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Évaluation du test sanguin «Tetanos Quick Stick» (TQS) en situation d’urgence. Pr Patrick GERBEAUX 1 Dr Julien MANCINI 2 [email protected] [email protected] 1 Service des urgences, Hôpital de la Conception 2 Laboratoire d'Enseignement et de Recherche sur le Traitement de l'Information Médicale (LERTIM) / Service de Santé Publique et d’Information Médicale (SSPIM) LECTURE CRITIQUE & ANALYSE D’ARTICLES MEDICAUX DCEM3 2008/2009 SEANCE 3 : EVALUATION D’UN TEST DIAGNOSTIQUE, D’UN TEST DE DEPISTAGE P GERBEAUX, J MANCINI - Lecture Critique & Analyse d'Articles Médicaux - DCEM3 2008/2009 Plan I) Lecture rapide / sans résumé II) Méthodologie – À utiliser – Utilisée III) Réponse aux questions P GERBEAUX, J MANCINI - Lecture Critique & Analyse d'Articles Médicaux - DCEM3 2008/2009 I) Lecture rapide • Titre • Forme • Objectif • Réponse à l’objectif – Résultat principal – Conclusion • Références

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Évaluation du test sanguin «Tetanos Quick Stick» (TQS)

en situation d’urgence.

Pr Patrick GERBEAUX 1 Dr Julien MANCINI 2

[email protected] [email protected] Service des urgences, Hôpital de la Conception2 Laboratoire d'Enseignement et de Recherche sur le Traitement de l'Information Médicale (LERTIM) / Service de Santé Publique et d’Information Médicale (SSPIM)

LECTURE CRITIQUE & ANALYSE D’ARTICLES MEDICAUX

DCEM3 2008/2009

SEANCE 3 : EVALUATION D’UN TEST DIAGNOSTIQUE, D’UN TEST DE DEPISTAGE

P GERBEAUX, J MANCINI - Lecture Critique & Analyse d'Articles Médicaux - DCEM3 2008/2009

Plan

I) Lecture rapide / sans résumé

II) Méthodologie– À utiliser– Utilisée

III) Réponse aux questions

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I) Lecture rapide

• Titre

• Forme

• Objectif

• Réponse à l’objectif– Résultat principal

– Conclusion

• Références

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TitreInformatif / objectif ☺☺☺☺ :

Évaluation d’un test diagnostique

Pathologie, population

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Forme

Forme : IMRD ����

Techniques de dosage + Méthodologie = Méthodes ?

Etat actuel des connaissances = Introduction ?

Résultats et discussion + Conclusion = Résultats et Discussion ?

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Objectif

• Où ?– Fin de l’«introduction»

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Objectif

Objectif : ☺☺☺☺

� Diagnostic objectif du statut vaccinal

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Objectif

Objectif : ☺☺☺☺

� évaluation comparative d’un test diagnostique !!!

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Objectif

Objectifs secondaires : ☺☺☺☺

� Fiabilité

� Sang total/sérum

� Urgences/laboratoire

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Réponse à l’objectif

Résultat principal– Début de la

discussion

?????

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Réponse à l’objectif

Conclusion– Fin de la discussion

longue ?????

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Réponse à l’objectif

Conclusion :

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Réponse à l’objectif

Conclusion :

Résultats ☺☺☺☺

� Aide au diagnostic

� Ouverture vers utilisation clinique

Objectif 2 ? : pratique

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Références

���� Journaux scientifiques , du champ, +/- internationaux

���� +/- récentes (1967-2001)

Bull EpidemHebd2001

Revue Praticien 96

J Clin Microbiol 83

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Lecture rapide

• Dans cette étude évaluant le test TQS pour diagnostiquer l’immunité antitétanique des patients aux urgences,

• le test s’est montré facile et rapide à utiliser, aussi bien aux urgences qu’au laboratoire,

• son utilisation pourrait permettre d’améliorer la prise en charge des patients en évitant des erreurs thérapeutiques

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Lecture rapide

• Titre : informatif ☺☺☺☺ état de santé à diagnostiquer inconnu ����

• Forme : inappropriée ����

• Objectif :

– Où : fin d’introduction ☺☺☺☺

– Quoi : Évaluation comparative d’un test diagnostique

• Réponse à l’objectif– Où : +/- conclusion ����

– Quoi : aide au diagnostic ?

• Références : +/- internationales, parfois datées ����

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II) Méthodologie

• À utiliser :– Quelle méthodologie choisir à priori (avant de

lire le paragraphe Méthodes) pour répondre àl’objectif des auteurs ?

• Utilisée :– Quelle méthodologie les auteurs ont

effectivement utilisée ?– (permet-elle de répondre à la question ?)

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Méthodologie à utiliser

• Test diagnostique :– est-ce que le TQS permet le diagnostic d’immunité

antitétanique aux urgences ?• Idéal :

– Étude comparative• « Gold-standard » : Ac-Antitétaniques / ELISA ☺☺☺☺

• Test habituel : Interrogatoire ☺☺☺☺

– Expérimentale (en aveugle)• TQS-ELISA : OK ☺☺☺☺ / et Interrogatoire : OK ☺☺☺☺

→ Évaluation de la validité d’un test diagnostique

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Classification

Et. de Fiabilité

Et. de Validité

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Méthode utilisée

Gold Standard

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Méthode utilisée

= Étude de validité comparative, +/- expérimentale

Insu ???

Examen habituel

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Méthodologie

☺☺☺☺

Et. de Fiabilité

Et. de Validité

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III) Questions1) Rédiger le résumé de cet article (250 mots maximum)2) Critiquer la forme de l’article et réattribuer les 5 sections numérotées à la structuration IMRD

habituelle. 3) A partir des incidences rapportées, on peut calculer les nombres absolus de cas de tétanos pour

une population constante de 60 millions d’habitant : 53 cas (60 multiplié par 0,88) en 1993 et 17 (60 multiplié par 0,29) en1999 et un risque relatif de 0,33 (=0,29/0,88) pour 1999 par rapport à 1993. Commenter.

4) Quel est le gold standard utilisé pour diagnostiquer l’immunité antitétanique et quel(s) argument(s) externe(s) fournis par les auteurs justifie(nt) son utilisation ?

5) Sachant que le taux de non protégés est de 29,6 %, commenter dans l’extrait de l’article ci-dessous, les pourcentages présentés et leur interprétation : « les femmes sont moins protégées que les hommes avec un pourcentage de 19 % versus 10,7 % pour les hommes » (section 4. Résultats et discussion, 2ème phrase, page 333).

6) Donner à partir des résultats d’une étude de 1995 (cf. avant-dernier paragraphe de la page 331) les valeurs prédictives de l’interrogatoire des patients pour diagnostiquer la protection antitétanique.

7) Commenter le recrutement des patients planifié et réalisé pour répondre aux objectifs 2 et 3.8) Quel est le risque induit par l’estimation de l’hématocrite à 50% (avant-dernier paragraphe de

la sous-section 3.1.2 page 333) lorsque le test TQS est réalisé à partir d’un prélèvement capillaire ?

9) Parmi les 3 tableaux comparant les résultats TQS et Elisa (tableaux 3, 4, 5), lequel fournit les résultats les plus pertinents pour évaluer d’un point de vue clinique la validité du test TQS ?

10) Comment les auteurs expliquent-ils la différence de résultats entre les objectifs 2 et 3 ?11) La sensibilité et la spécificité du test TQS réalisé sur sang total aux urgences valent

respectivement 68% et 100%. Dans ce même contexte, préféreriez-vous un autre test avec des capacités diagnostiques inversées (Se=100% ; Sp=68%) ?

• Justification :

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1) Le résumé – élément I

� La prévention chez une personne présentant une plaie exposant au risque d’infection tétanique est définie par un algorithme basé sur une anamnèse des vaccinations difficile à obtenir.

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• Objectif :

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1) Le résumé – élément II

� Evaluer le test « tétanos quick stick » (TQS) pour mesurer le statut vaccinal de patients en situation d’urgence.

• Schéma d’étude :

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1) Le résumé – élément III

� Les résultats du test TQS ont été comparés à un dosage des anticorps antitétaniques IgG …

[…]

• La population prévue :1) Le résumé – élément IV

� …dans deux situations : à partir de 300 sérums prélevés aux urgences chez des patients de tout âge puis chez 100 patients de plus de 20 ans consultant aux urgences pour une plaie de moins de 24h entre le 15 décembre 2000 et 30 juin 2001.

[…]

[…]

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1) Le résumé – élément V

• Les mesures principales :

� Chez ces derniers, le test TQS était réalisé aux urgences sur sang total et au laboratoire sur sérum.

• La population sélectionnée :

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1) Le résumé – élément VI

� Chez les 100 patients soignés pour une plaie ou une brûlure, aucun n’a pu fournir des documents concernant son statut vaccinal antitétanique.

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1) Le résumé – élément VII

• Les résultats principaux :

� Pour les 300 sérums, la concordance entre TQS et Elisa était de 91% avec une spécificité et une sensibilité de 100% et 87,1%, respectivement. Aucun faux positif n’a été observé dans notre étude.

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1) Le résumé – élément VII

• Les résultats principaux :

� La concordance entre TQS et Elisa était de 91% pour le test sérique et de 77% pour le test sur sang total.

• Les résultats principaux :

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1) Le résumé – élément VII

� Les tests étaient satisfaisants en termes de faisabilité et de lecture mais la pipette utilisée ne permet pas une bonne standardisation de la goutte de sang capillaire prélevée au bout du doigt.

• La conclusion :

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1) Le résumé – élément VIII

� Le test TQS rapide et fiable permet de détecter tous les sujets non protégés. Il pourra être utilisé en condition d’urgence, après une enquête multicentrique, pour déterminer le statut réel du patient afin d’éviter un excès ou une insuffisance de prophylaxie antitétanique.

[…]

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2) La forme

• La structure IMRD n’est pas respectée :1. État actuel des connaissances2. Techniques de dosage des anticorps

antitétaniques3. Méthodologie4. Résultats et discussion5. Conclusion

Introduction

Résultats +++ avec quelques phrases de discussion

Discussion +++ même si aucune référence bibliographique

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3) Réduction relative et absolue du risque

0,29

0,88

incidence

171999

531993

cas

risque de développer un tétanos divisé

par trois (RR=0,33)

faible diminution du nombre absolu de cas (- 36 cas)

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4) gold-standard et argument externe

Seuil protecteur à 0,1 UI/ml de sérum selon les recommandations OMS (23)

Gold standard = IgG antitétaniques mesurées par ELISA

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5) « les femmes sont moins protégées

que les hommes (19 % vs 10,7 % »

• Calculs faux : impossible d’avoir 2 taux dans 2 sous-groupes complémentaires inférieurs au taux total

• Manque test statistique

[…]

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6) Valeurs prédictives / interrogatoire

54 10046

100892

VPN = VN/Négatifs = 54%

VPP = VP/Positifs = 92%

Vaccination absente ou douteuse

Vaccination complète

Interrogatoire : NonOui

Protection

(VP) (FP)

(VN)(FN)

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7) Recrutement planifié et réalisé

• Monocentrique• Sujets effectivement concernés par une

prophylaxie antitétanique (plaie<24h) • Etude n’interfère pas sur leur prise en charge

(consentement, après prise en charge de la plaie).• Nombre de sujets planifié et limite d’âge à 20 ans

non justifiés

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7) Recrutement planifié et réalisé

• Brûlures ?• N= 100 mais taux de consentement ?• Patients consécutifs peu probable ou taux de

consentement faible (≈ 1 plaie ou brûlure / 2 jours)

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8) Hématocrite estimé à 50%

• Attention aux erreurs de classement des sujets !!!

• Ex : plaie hémorragique � Ht = 20% �vrai seuil devient 0,5 UI/ml– Tous les sujets entre 0,1-0,5 classés protégés à

tort

9) Tableau le plus pertinent

� 300 tests au laboratoire sur des

sérums «tout-venant»

� 100 tests aux urgences sur des

sérums prélevés pour plaie

� 100 tests au laboratoire sur des

sérums prélevés pour plaie

� Conditions d’utilisation «réelle» +++

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10) différence entre objectifs 2 et 3

� Concordance = 77%

� Concordance = 91%

(↓ FN, significative ?)

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10) différence entre objectifs 2 et 3

� Mise en évidence d’une limite technique en situation « réelle »� piste d’amélioration

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11) {Se=100% ; Sp=68%}> {Se=68% ; Sp=100%} ?

• Non !!!↓ Sp � ↑ FP, non traités pour une maladie

potentiellement létale↑ Se � ↓ FN, traités à tort avec un traitement bien

toléré (=situation actuelle)

Négatif

Positif

Test : NonOui

Immunité antitétanique

(VP) (FP)

(VN)(FN)

Se Sp

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Pour plus d’informations et un forum de questions :

eCUMEhttp://ent.univmed.fr/

Pr Patrick GERBEAUX Dr Julien MANCINI

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