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l’EnassEcole nationale d’assurances

L’assurance maladie et les organismes complémentaires :vers une co-régulationdu système de santé ?

Johan KANCEL

L’assurance complémentaire

MBA Enass 2010-2012 | Johan Kancel 0

Santé

Remerciements

Je tiens à remercier tout d’abord mon tuteur, Mohamed Zaimi, responsable Produits, MOA et

Organisation pour les marchés des particuliers et des professionnels à Gan Eurocourtage, pour

le temps accordé et les éclaircissements apportés.

Je souhaite remercier les personnes suivantes pour leurs apports et leurs conseils :

Eric Petitier-Chomaille, Directeur Technique et Contrôle, GAN EUROCOURTAGE

Hervé Bourel, Head of Munich Health Development, MUNICH HEALTH

Jocelyne Philippe, Directrice du Développement et des Partenariats, SANTECLAIR

Julien Mousquès, Maître de recherche, IRDES

Mathias Hildebrand , Consultant Market Development, MERCER

Rabih Samaha, Consultant Manager, VERTONE

Merci à Clémence Leroy, Chargée d’Études Actuarielles, GAN EUROCOURTAGE pour les

précieuses heures passées à la relecture de ce document.

Merci au corps encadrant du MBA, Anne Ramin, Martine Maillard et Vincent Xavier.

Merci au corps professoral de l’ENASS pour la qualité de la formation prodiguée.

Merci à toutes les personnes qui m’ont soutenu de près ou de loin.

Et un grand merci à ma femme et à mon fils, qui m’ont autorisé à sacrifier quelques

moments pour travailler sur ce document.



Santé

Synthèse

Le système de santé français est considéré comme l’un des plus performants au monde, il

permet un accès aux soins à l'ensemble de la population, sans conditions de ressources.

Principe fort, qui tend à s’effiler avec l’augmentation des dépenses de santé, notamment liée à

une hausse des actes, biens et soins médicaux, mais également à cause du recul des

remboursements de la sécurité sociale créant des situations d’exclusion. Par ailleurs, la

participation des organismes complémentaires dans les dépenses de santé ne cesse de croître,

la couverture complémentaire devenant un pré-requis indispensable à l’accès aux soins et un

remède contre le renoncement.

Néanmoins, les organismes complémentaires ne sont tenus qu’au rang de « payeurs

aveugles » sur ce secteur, ne disposant que de très peu de moyens de régulation. Une politique

de santé dirigée par les pouvoirs publics et l’assurance-maladie obligatoire, fait apparaître

antinomique le principe de transférer des prises en charge de dépenses de santé aux

organismes complémentaires, sans donner d’instruments de contrôle. L’augmentation des

dépenses de santé montre la difficulté des pouvoirs publics à réguler le secteur. Pour pallier à

ce déficit de régulation, les organismes complémentaires développent des approches de

gestion des risques et de maîtrise des coûts, difficilement compatibles avec le rôle qu’ils

tiennent dans ce secteur.

Une coopération de l’assurance-maladie obligatoire et de l’assurance-maladie complémentaire

pourrait être bénéfique pour les deux parties. La mise en commun de moyens participerait à

considérer l’assurance-maladie dans sa globalité, mais encore faudrait-il définir les périmètres

de chacun. Ce dernier point se révèle un des facteurs clés de succès de l’efficience de la

coopération.

Mots-clés : Assurance, Santé, Complémentaire, Sécurité Sociale, Régulation, Accès, Soins



Santé

Abstract

The French health system is considered as one of the best in the world, it allows access to

health care for all people, without incomes condition. A strong principle, which tends to

disappear with increasing of health expenditures and a drop of public reimbursements. Health

insurance is divided into two parts: public part and complementary part (private).

Complementary insurance cover a growing portion of health expenditures and became an

essential element for access to health care.

However, health insurers are considered as "blind payers". Health policy led by the French

government aims to transfer health expenditures to private part without giving any means to

manage them. This situation is showing the difficulties of government to control this sector.

Therefore, health insurers try to develop risk management and cost management, as they do

on other products, but their status do not allow them to set up these skills efficiently.

A partnership between public and private part could be considered and could be interesting

for them. It is essential to do not split public and private in order to adopt a global way of

thinking regarding health system.

Keywords: Insurance, Health, Complementary, French, Complementary, Access, Care



Santé

Plan

Synthèse ........................................................................................................................... 1

Abstract ............................................................................................................................ 2

Lexique ............................................................................................................................. 4

Introduction ...................................................................................................................... 5

I La couverture complémentaire santé : un pré requis indispensable ................................ 10

1.1 L’assurance-maladie : valeurs, principes et fonctionnement ............................................... 11

1.1.1 Origine de la sécurité sociale : accès aux soins et solidarité .............................................................. 11

1.1.2 Mécanisme de prise en charge des actes, biens et soins médicaux ................................................... 13

1.1.3 Participation aux dépenses de santé ................................................................................................. 16

1.1.4 Dispositifs de maitrise des dépenses de santé ................................................................................... 21

1.2 Complémentarité de l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire .......................... 23

1.2.1 Déficit historique de la sécurité sociale croissant de la sécurité ........................................................ 23

1.2.2 Maintien des remboursements .......................................................................................................... 27

1.2.3 Maintien de l’accès aux soins ............................................................................................................. 30

1.2.4 Financement et mécanisme de redistribution de l’assurance-maladie ............................................. 31

Conclusion de la partie I ......................................................................................................... 37

II Assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire : un

rapprochement nécessaire .............................................................................................. 38

2.1 Rapport de force : Un déséquilibre affirmé ........................................................................ 39

2.1.1 Le marché de la santé ......................................................................................................................... 39

2.1.2 L’UNOCAM : une véritable union des organismes complémentaires ? .............................................. 43

2.2 Rapprochement AMO-AMC : vers une coopération, collaboration plus efficiente ............... 48

2.2.1 Différents scénarios possibles ............................................................................................................ 49

2.2.2 Redéfinition des curseurs ................................................................................................................... 52

2.2.3 Moyens d’action et apports des organismes complémentaires ......................................................... 58

Conclusion de la partie II ........................................................................................................ 66

Conclusion générale ........................................................................................................ 67

Table des matières .......................................................................................................... 69

Bibliographie .................................................................................................................. 72



Santé

Lexique

ACS : Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé

ACOSS : Agence centrale des organismes de sécurité sociale

ALD : Affection longue durée

AMC : Assurance-maladie complémentaire

AME : Aide Médicale d’État

AMO : Assurance-maladie obligatoire

BR : Base de remboursement

CMU : Couverture maladie universelle

CMU-C : Couverture maladie universelle

CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie

CSBM : Consommation de soins et de biens médicaux

CSG : Contribution sociale généralisée

DNS : Dépenses nationales de santé

HAS : Haute autorité de la santé

INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

LFSS : Loi de financement de la sécurité sociale

OCAM ou OC : Organismes complémentaires d’assurance maladie

ONDAM : Objectif National des dépenses de l’assurance maladie

PSC : Parcours de soins coordonnés

RAC : reste à charge

RO : Régime obligatoire

TC : Tarif de convention

TM : Ticket Modérateur

UNOCAM : Union nationale des organismes d’assurance maladie

UNCAM : Union des caisses d’assurance maladie

URSAFF : Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations



Santé

Introduction

Dans un rapport1 paru en 2000 sur la santé dans le monde, l’Organisation Mondiale de la

Santé (OMS) qualifie le système de santé français comme le plus performant en fourniture de

soins de santé. Six années plus tard, il est classé à la 7ème position. Ce système basé sur des

principes de solidarité, par le moyen de la sécurité sociale, couvre 87% de la population

française soit 57 millions2 de personnes. La loi CMU, pour Couverture Maladie Universelle,

votée en 1999 et permettant l’accès aux soins aux personnes ne bénéficiant pas de la sécurité

sociale corrobore avec ce principe de solidarité. Le déficit de la sécurité sociale, plus

communément appelé le « trou de la sécu », a atteint un niveau historique de 23,9 milliards3

d’euros en 2010 (+17,7%), dont 11,6 milliards imputés à la seule branche maladie. Ce déficit

a cru de 18,6 milliards d’euros en seulement 2 années notamment dû aux effets combinés de

la crise sur les sources de financement. Chaque année, la loi de financement adoptée par

l’assemblée nationale et le sénat, propose et met en œuvre des mesures pour contenir et

atténuer l’accroissement du déficit. Parmi ces mesures, se trouve l’ONDAM (Objectif

National de Dépenses d’Assurance Maladie) prévoyant les dépenses futures de santé et dans

un second volet, un désengagement de la sécurité sociale sur certains postes (ex :

désengagement quasi-total sur l’optique) prenant la forme d’un « déremboursement » (ex :

dé-vignettage de médicaments, hausse du tarif de la consultation des généralistes à 23 euros,

seuil d’application du forfait hospitalier rehaussé à 120 euros,…). Les dépenses de santé

représentaient en 2008, pas moins de 10%4 du PIB, dont 8% affectés aux seules dépenses

publiques.

Au final, ce sont les ménages qui ressentent le plus ces mesures avec d’une part, une

consommation de soins et de biens médicaux non négligeable de 2 724 € par habitant en 2009

(soit 175,7 milliards5 d’euros), d’autre part une augmentation de 40% des cotisations de

mutuelles complémentaires santé en 10 ans et dernièrement, une accentuation du reste à

charge due aux mesures de « déremboursements » de la sécurité sociale.

La branche maladie, qui pèse pour la moitié du déficit du régime général, souffre de la

recrudescence de personnes en affections de longue durée estimées à 9 millions en 2010,

1 Source : Communiquée de presse de l’OMS, du 21 Juin 2000 « L’OMS évalue les systèmes de santé dans le monde »

2 Chiffres du régime général, source : Résultats 2010/Prévisions 2011-Rapport de Juin 2011-Comptes de la sécurité sociale

3 Source : Résultats 2010/Prévisions 2011-Rapport de Juin 2011-Comptes de la sécurité sociale

4 Source : base de données de l’OMS et Eco-Santé, OCDE.

5 Source : Comptes Nationaux de la Santé 2009



Santé

bénéficiant d’une prise en charge à 100%. En moyenne, la sécurité sociale prend en charge

76% des dépenses totales de santé, le taux de prise en charge décline à 55% en retirant les

ALD.

Les dérives du système actuel

Le système actuel de santé est proie à de nombreuses dérives et fraudes, qu’il tente par

plusieurs mesures de réduire et de sanctionner. Ces fraudes et dérives touchent principalement

les branches famille (allocations perçues qui ne le devraient pas,…), arrêts de travail (arrêts de

travail abusifs,…) et maladie (manque de transparence des professionnels de santé,…).

Concernant la branche maladie, il réside une certaine opacité sur la composition du tarif des

actes/soins délivrés par les professionnels de santé, voire même, sur la provenance de certains

biens médicaux. Le « tact et mesure » déontologique, pour la fixation des honoraires est sujet

à discussion : en 2010, les dépassements d’honoraires sont évalués à 2,5 milliards d’euros

pour les médecins du secteur 2, dont les 2/3 restent à la charge des ménages… L’envolée des

honoraires se fait ressentir sur les actes chirurgicaux effectués dans les hôpitaux/cliniques

privés mais également dans les hôpitaux publics, qui tablent sur une hausse de 60% de leurs

tarifs pour honorer l’obligation de revenir à l’état d’équilibre financier ! La rentabilité est

devenue un critère pour les établissements publics et pas des moindres, compte tenu de la

fermeture de certains services pour cause de non rentabilité.

Malencontreusement, le tarif pratiqué n’est pas forcement corrélé à la qualité de l’acte ou du

soins médical : Pour les professionnels de santé, aucune évaluation de la qualité n’existe à ce

jour, les tarifs variant selon les régions. Concrètement pour les patients, se soigner peut coûter

du simple au double et par conséquent, les régions où l’accès aux soins est réduit sont 2 fois

plus défavorisées que les autres, une première fois de par la distance, une seconde de par les

pratiques tarifaires.

La prescription systématique de médicaments en France fait partie de « l’évaluation » du

médecin par le patient : 9 personnes sur 10 ressortent d’une consultation avec une

ordonnance. Un médecin qui ne délivre pas d’ordonnance à son patient peut être considéré

comme incompétent. Les médicaments prescrits et sans vignettes « bénéficient » de prix fixés

librement par les pharmaciens. Dans la même logique que pour les actes et soins médicaux, un

médicament non vignetté peut coûter du simple au double au patient selon la pharmacie !



Santé

Aujourd’hui, la rentabilité et la maîtrise des coûts et des dépenses sont au cœur des réflexions

sur le système de santé, pouvant aller jusqu’à programmer des accouchements par césariennes

pour optimiser la rotation des patients. La sécurité sociale peine à contrôler ces dérives. En se

situant entre les organismes complémentaires et les professionnels de santé, elle limite les

interactions entre ces derniers.

Les organismes complémentaires

Les instituts de prévoyance, les mutuelles et les sociétés d’assurance composent les

organismes complémentaires. Leurs périmètres d’intervention se situent en grande majorité

après la sécurité sociale, en tant que financeur de second ordre. Bien que très ancré dans ce

rôle, ils proposent des services supplémentaires sur des actes, biens ou soins médicaux non

pris en charge par la sécurité sociale, tels que la prise en charge de prestations sur facture (les

médecines naturelles). La constitution ou l’association des organismes complémentaires aux

réseaux de professionnels de santé ont pour but de négocier les tarifs mais surtout avoir la

maîtrise des coûts. Les organismes complémentaires s’adaptent aux modifications opérées

par la sécurité sociale, tout en s’adaptant à l’environnement avec l’apparition de nouvelles

pratiques (automédication,…) mais également par une politique de gestion des risques et

maîtrise des coûts (réseaux). Il n’est pas étonnant qu’ils aient su équiper 94% du marché

français en complémentaire santé, que ce soit par l’intermédiaire de contrats individuels ou de

contrats collectifs. Les entreprises, en tant que clients-partenaires, participent fortement à ce

taux d’équipement à travers leur politique de protection sociale envers leurs salariés.

La complémentarité des activités comme l’assistance (gestion de plateforme téléphonique),

les services à la personne (réseaux de prestataires), les réseaux de professionnels de

santé,…en plus des compétences intrinsèques des organismes complémentaires (gestion,

souscription, sélection du risque,…), démontre que la profession dans son ensemble peut

s’organiser pour supporter et maîtriser davantage de dépenses de santé (13,5% en 2010).

Encore faudrait-il lui en donner les moyens.

Dans un système de santé qui pousse à l’hospitalisation et à la consommation de soins

ambulatoires, les organismes complémentaires pourraient, aux côtés des pouvoirs publics,

mettre en place des moyens pour endiguer les dérives. Les réseaux de professionnels de santé

ont déjà entamé des négociations auprès de certains professionnels de santé (dentiste,

opticien, …).



Santé

L’intérêt pour les organismes complémentaires est clair : la gestion des risques et de maîtrise

des coûts. Pour les patients également en réduisant le montant du reste à charge. Par contre,

pour les professionnels de santé qui jouissent d’un cadre libéral, l’intérêt est moins palpable.

Poids des lobbies des professionnels de santé

Le système de santé actuel compte 4 parties prenantes : la sécurité sociale, les ménages, les

organismes complémentaires et les professionnels de santé. On peut regrouper les trois

premiers dans la catégorie des payeurs et le dernier dans la catégorie des fournisseurs de

santé.

Un problème récurrent dans la conduite du changement est la présence de réfractaires au

changement, surtout si ce dernier n’est pas dans son intérêt. Les lobbies ou groupes de

pression des professionnels de santé sont très influents de par leurs rôles essentiels dans la

santé publique. Ils incluent notamment le lobby médical (présence de nombreux médecins

dans l’hémicycle), le lobby pharmaceutique (le précèdent ministre de la santé est un docteur

en pharmacie) et les conseils des différents ordres.

Face à ces groupes de pression, la sécurité sociale peine à réguler les professionnels de santé,

malgré un soutien des associations de consommateurs. Les organismes complémentaires,

démunis dans ces aspects de régulation, semblent de plus en plus préoccupés par la question

en raison de l’accroissement des prises en charge des dépenses de santé.

Ces préoccupations grandissantes, la conjoncture économique et démographique actuelle, les

vagues successives de déremboursement, poussent les organismes complémentaires à se

pencher sur le sujet et à mettre en place des dispositifs pour éviter et contenir les dérives.

Problématiques

Comment les vagues successives de déremboursement modifient-elles la place des

organismes complémentaires ? Quels sont les impacts sur la prise en charge des dépenses de

santé ? Sur le reste à charge des ménages?

Un retrait de la sécurité sociale permettrait-il aux organismes complémentaires de mieux

réguler le secteur de la santé ? En ont-ils la légitimité ? Sur quels postes ? Dans quels buts ?

Quelle est la meilleure combinaison pour réguler le secteur?



Santé

Quels peuvent être les apports des organismes complémentaires dans la régulation ? Comment

s’inscrire dans un processus global de régulation comprenant l’assurance-maladie obligatoire

et complémentaire ?

Se dirige-t-on vers une co-régulation du système de santé ? Cette dernière question sera le fil

conducteur de cette thèse, qui s’articulera autour de 2 parties. Dans un premier temps, nous

ferons un diagnostic du fonctionnement du système de santé actuel et expliquerons en quoi

l’assurance-maladie complémentaire est légitime dans la prise en charge des dépenses de

santé. Dans un second temps, nous montrerons sous quels aspects un rapprochement

assurance-maladie obligatoire et complémentaire s’avérerait utile.



Santé

I La couverture complémentaire santé : un pré requi s indispensable

La santé et l’éducation font partie des priorités des pays aspirant à combler un retard sur les

pays développés. Investir dans une politique de santé efficace pour un état est un paramètre

primordial pour son développement. Économiquement, le rôle de la santé dans le capital

humain, de même que celui du capital humain dans la croissance6 démontrent l’intérêt qui doit

être porté sur les problématiques de santé : La politique de santé publique fait partie intégrante

de la politique générale.

L’assurance-maladie en France, composée d’une partie obligatoire et d’une partie

complémentaire, est soumise depuis de nombreuses années à un retrait progressif mais certain

de la partie obligatoire. L’accroissement des dépenses de santé ainsi que le facteur « crise »

n’ont pas amélioré le déficit de la sécurité sociale. Les mesures prises dans le cadre des lois de

financement de la sécurité sociale (LFSS) pour réduire le déficit de l’assurance-maladie

obligatoire se répercutent directement ou indirectement sur l’assurance-maladie

complémentaire, les ménages et les entreprises.

6 Théorie de la croissance endogène de Paul Romer prenant en compte quatre facteurs : le progrès technique,

les rendements d’échelle, le capital humain et l’action publique.



Santé

1.1 L’assurance-maladie : valeurs, principes et fon ctionnement

1.1.1 Origine de la sécurité sociale : accès aux soins et solidarité

Assurance-maladie obligatoire, régime obligatoire, sécurité sociale (par abus) sont autant de

termes pour qualifier la partie « publique » de l’assurance-maladie. La volonté de la sécurité

sociale, dès 19457, est de proposer l’égalité d’accès aux soins à tous, des personnes les plus

démunies aux plus riches et des plus malades aux bien-portants (notion de « justice sociale »).

Cette volonté d’ « universalisation » de la protection sociale s’est traduite par la mise en place

d’un système de santé basé sur la solidarité. Un mécanisme de redistribution indexe les

cotisations des ménages en fonction des revenus de chacun, permettant ainsi un accès aux

soins équivalent pour tous. La prise en compte des revenus implique une compensation

« riches-pauvres », les premiers cotiseront plus que les derniers pour bénéficier du même

accès aux soins, à la base. A la base uniquement, les riches et très riches pouvant accéder à

des soins supérieurs.

1.1.1.1 Comment se matérialise l’accès aux soins « universel » ?

Par le fait de rendre solvables les ménages auprès des professionnels de santé, sans tenir

compte des conditions de ressources. La sécurité sociale, et donc l’État, sont les seuls garants

de l’équité de l’accès aux soins. Dans d’autres pays, l’accès aux soins est plus ou moins

corrélé à la capacité individuelle à se payer des soins, ce qui a pour conséquences de créer et

de rendre visibles des phénomènes d’exclusions. Les systèmes dits « à deux vitesses » ou « à

plusieurs vitesses » mettent en avant la capacité financière personnelle à accéder aux soins,

créant par conséquent des injustices sociales : les plus riches peuvent se payer des soins et

rester en bonne santé, à l’opposé, les moins riches ont un accès aux soins restreint, ne leur

permettant probablement pas de se soigner comme ils devraient.

Qualifié à la base de « Bismarckien », en offrant une protection sociale financée par le travail,

le système de sécurité sociale tend à adopter des codes d’universalité « Beveridgien » en

donnant l’accès aux soins aux non travailleurs. La compensation « riches-pauvres » évolue en

« actifs-non actifs ». Les actifs cotisent également pour les non-actifs.

7 Ordonnances du 4 et du 19 octobre 1945 régissant l’organisation de la sécurité sociale



Santé

1.1.1.2 Principaux régimes de protection

Malgré une volonté d'harmonisation des différents régimes de sécurité sociale avec

l'ordonnance du 4 octobre 1945, certains régimes spéciaux ont été maintenus tels que le

régime des fonctionnaires, le régime des militaires, mais on compte principalement 3

régimes :

• Le régime général de la sécurité sociale: couvre 87 %8 de la population soit 57

millions de personnes et représente 86 % des dépenses.

Produits et charges de la branche maladie en 20109

• Le régime agricole géré par la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) : couvre 5,5%9 de la

population, toutes branches confondues. La branche maladie du régime agricole

comptabilise 3,5 millions de bénéficiaires.

Produits Charges Solde 10,4 milliards d’€ 11,1 milliards d’€ - 639 millions d'€

Produits et charges de la branche maladie de la MSA en 201010

8 Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale 2010

9 Source : Rapport d’activité MSA 2010

Produits = 153,7 milliards d’euros Charges = 142,1 milliards d’euros



Santé

• Le Régime Sociale des indépendants (RSI) couvre 3,510 millions de personnes en

prestations maladie dont des artisans, des commerçants et des professions libérales.

Produits Charges Solde 4,7 milliards d’€ 6,6 milliards d’€ - 1,8 millions d'€

Produits et charges de la branche maladie du RSI en 201011

• Les autres régimes spéciaux: sont regroupés dans l’Union Nationale des Régimes

Spéciaux (UNRS) et représentent pas moins de 5 millions de personnes.

1.1.2 Mécanisme de prise en charge des actes, biens et soins médicaux

1.1.2.1 Qu’est-il pris en charge ?

Le panier de soins est l’ensemble des postes pris en charge par le régime obligatoire. Le détail

des actes, soins et biens médicaux se retrouve dans deux classifications :

• La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) comprenant les actes

médicaux des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

• Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) comprenant les actes

techniques. Cette classification sert de référentiel pour rémunérer un acte en fonction

des spécialités.

Le mécanisme de prise en charge décompose le tarif de l’acte médical en plusieurs parties. Le

tarif de convention (TC) correspond au tarif de référence fixé pour chaque acte médical. Le

ticket modérateur (TM) correspond à la différence entre le tarif de convention et le

remboursement du régime obligatoire. Le reste à charge « global » (RAC) correspond à la

partie de l’acte médical non pris en charge par le régime obligatoire et restant à la charge du

patient. Le reste à charge « final » du patient correspond au reste à charge « global » soustrait

de l’intervention d’une complémentaire santé dans le remboursement.

10

Source : Rapport d’activité RSI 2010



Santé

1.1.2.2 Exemple de prise en charge

Dans l’exemple ci-dessus, le reste à charge « final » pour le patient pourrait correspondre à :

•••• 13,90 € si le patient ne possède pas de couverture complémentaire (ou possède une

couverture complémentaire ne prenant pas en charge l’acte)

•••• Un montant inférieur à 13,90 € si le patient possède une couverture complémentaire.

En général, le ticket modérateur est au moins pris en charge par la couverture

complémentaire soit un reste à charge « final » de 7 euros.

Tarif de convention

TC

Ex : TC = 23 €

Remboursement du régime obligatoire

(% du TC)

Ex : 70 % du TC – 1 €* = 15,10 €

Ticket Modérateur

TM

Ex : TM = 6,90 €

Dépassement d’honoraires

Ex : 7 €

Dépassement d’honoraires

Ex : 7 €

Reste à charge

Ex : R.A.C. : 6,90 + 7 =13,90 €

Exemple pour une consultation d’un médecin générali ste à 30 €

* Participation forfaitaire de 1 € par consultation à la charge du patient. (Dans la limite de 50€ par an)



Santé

Le tableau ci-après reprend, les taux de prise en charge au 1er juillet 2010.

Source : AMELI, Assurance-maladie

Les taux de remboursement ci-dessus n’ont que très peu de sens, sans les montants des tarifs

de convention de chaque acte. En effet, une consultation d’un médecin généraliste de secteur

1 est remboursée à 70 % du tarif de convention soit 15,10 € (23€ * 0,7-1€) avec un reste à

charge de 7,90 €. Le reste à charge représente 35% du prix total de la prestation.

En optique, le calcul se complique :

•••• Les verres : le tarif de convention pour des verres blancs simple foyer sphère de -6,00

à + 6,00 est de 2,29 € par verre soit 4,58 €.

•••• La monture : le tarif de convention est de 2,84 € pour une monture.

Le remboursement du régime obligatoire sur une paire de lunette équivaut à 60 % du tarif de

convention soit 4,45 €. En rapportant le montant du remboursement au prix d’une paire de

lunette, par exemple 110 € pour une monture et des verres simples, le reste à charge est de

105,55 € soit 95% du prix.



Santé

Dans le cas de la consultation, le taux de prise en charge effectif est de 65% tandis que pour

l’optique, il n’est que de 5% du prix. Historiquement, la sécurité sociale est peu présente sur

l’optique et le dentaire, la politique de santé déterminant les priorités de prise en charge.

Néanmoins, par compensation, les organismes complémentaires couvrent en grande partie ces

dépenses de santé, réduisant le reste à charge des ménages sur l’acte ou le bien médical.

1.1.3 Participation aux dépenses de santé

Entre 2005 et 2010, les dépenses de santé ont cru fortement d’environ 16%. Les dépenses de

santé sont composées de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM),

comprenant les soins hospitaliers, les soins de ville, la médecine préventive, les transports

sanitaires, les médicaments et les autres biens médicaux. En 2010, la CSBM est évaluée à

174,9 milliards d’euros11 .

Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010

La dépense courante de santé (DCS) correspond à la CSBM complétée des dépenses de

prévention, de recherche et de formation, des indemnités journalières, des coûts de gestion et

des subventions. En 2010, la DCS est évaluée à 234 milliards d’euros soit 12,1% du PIB12

(+17% par rapport à 2005)

Les dépenses totales de santé représentent 11% du produit intérieur brut13.

11

Source : Comptes nationaux de la santé de 2010 12

Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale 2010 13

(S-L.GERBER, 2010)

Structure de la CSBM en 2010



Santé

Le financement des dépenses de santé est partagé entre trois acteurs majoritairement : la

sécurité sociale, l’assurance-maladie complémentaire et les ménages. Le financement est

mixte, la sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé, la partie restante

pouvant être complétée par l’assurance-maladie complémentaire et/ou rester à la charge des

ménages.

Pour chaque poste, la sécurité sociale définit la base de remboursements déterminant le seuil

au-delà duquel, l’assurance maladie complémentaire et/ou les ménages interviennent. Les

taux de remboursement des actes, des soins et des biens médicaux sont définis dans la

classification commune des actes médicaux (CCAM).

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2010

En moyenne, la sécurité sociale possède un taux de prise en charge de 75,8 % en 2010.

Cependant, en observant les taux de remboursement poste par poste, une distorsion

significative est perceptible. Les soins hospitaliers sont les actes les mieux remboursés en

valeur et en volume, représentant au global 45 % des dépenses de santé et concentrant 53 %

des remboursements totaux de sécurité sociale.

Part dans les dépenses de santé en 2010 (en %)



Santé

1.1.3.1 Garanties complémentaires (après la sécurité sociale)

Les organismes complémentaires complètent les remboursements du régime obligatoire, dans

des proportions plus ou moins importantes selon les postes.

En % AMO État AMC Ménages

Soins hospitaliers 90,9 1,1 4,9 3,2

dont Public 92,2 1,3 3,9 2,6

dont Privé 86,5 0,4 7,9 5,2

Soins de ville (ambulatoire) 63,2 1,8 22,3 12,7

Médecins 68,4 1,7 19,1 10,8

Auxiliaires 78,7 0,8 13,1 7,4

Dentistes 33 3 40,8 23,2

Laboratoires d'analyses 69,7 1,8 18,2 10,3


Les postes optique, dentaire (remboursé à 40,8%14 par la couverture complémentaire),

appareillage et autres biens médicaux (28,6%) font partie des postes les plus remboursés par

l’assurance-maladie complémentaire. La participation des organismes complémentaires tend à

s’accroître sur les soins de villes, notamment avec les dépassements d’honoraires, évalués à

2,5 milliards d’euros en 2010.

Historiquement, le régime obligatoire est très peu présent sur les postes optique et dentaire. La

forte volatilité des prix des verres, des montures et des prothèses dentaires, aurait eu un

impact important sur le solde de la sécurité sociale, si elle les avait pris en charge.

14

Source : Comptes nationaux de la santé 2010

Focus sur les soins hospitaliers et ambulatoires (e n %)



Santé

1.1.3.2 Qui rembourse quoi ?

La structure de rembourserment de l’assurance-maladie complémentaire est plus diversifiée

que celle de l’assurance-maladie obligatoire, qui fait part belle aux soins hospitaliers.

Structures des postes de remboursement en 2010 (en %)

Les ménages ont une structure

équivalente de celle des

organismes complémentaires,

avec un remboursement plus

marqué sur les médicaments

Outre la prise en charge des

médicaments, les autres postes se

partagent la structure avec des

remboursements quasi-équivalents.



Santé

1.1.3.3 Garanties supplémentaires

L’assurance-maladie complémentaire propose également des prestations hors cadre de

remboursement de la sécurité sociale. Sur ces prestations, les organismes complémentaires

jouissent d’un rôle de premier financeur sur des prestations telles que :

• Garantie prévoyance/obsèques en inclusion

• Prévention

• Hospitalisation confort : forfait hospitalier, chambre particulière, frais de télévision,…

• Médicaments, vaccins non remboursés

• Médecines naturelles : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, kinésithérapie,…

• Services supplémentaires : Prime maternité, forfait naissance, contraception,

amniocentèse

• Assistance élargie : analyse de devis, orientation du patient, …

• Accès aux réseaux de santé

• Tiers payants

Les organismes complémentaires sont obligés de se différencier par l’offre pour conquérir de

nouveaux clients. La capacité à sortir du cadre défini par la sécurité sociale, renforce le

dilemme de l’assurance-complémentaire : entre aléas et consommation de service.

Par exemple, pour bénéficier de la prestation « frais de télévision », l’élément déclencheur

principal est une hospitalisation. Pour bénéficier du remboursement de la consultation d’un

ostéopathe ou d’un chiropracteur (non inclus dans le parcours de soins), la notion d’aléas est

plus incertaine.

La proposition de garanties non prises en charge par le régime obligatoire, permet une

certaine indépendance des organismes complémentaire quant aux conditions de prises en

charge de ces garanties et à la segmentation des actes (séparation des dépenses liées aux

examens, à la prévention et au curatif,…).



Santé

1.1.4 Dispositifs de maitrise des dépenses de santé

1.1.4.1 Responsabilité individuelle du patient

Si les entreprises et les organismes complémentaires sont généralement impactés chaque

année par les mesures contenues dans les lois de financement de la sécurité sociale, plusieurs

mesures ont été mises en place pour responsabiliser davantage le patient :

• Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés mis en place depuis le 1er

janvier 2005 : une déclaration doit être remplie, le médecin coordonne le parcours de

soin. En cas de non-respect du parcours, les remboursements peuvent être diminués de

40 %.

• La participation forfaitaire de 1 euro par consultation, mise en place le 1er janvier

2005.

• La participation forfaitaire « de 18 euros » (par consultation) a été mise en place le

1er septembre 2006 pour les consultations ayant un tarif égal ou supérieur à 91 €.

• Le forfait journalier pendant une hospitalisation qui reste à la charge du patient avec

un tarif fixé au 1er janvier 2010 à 18 € par jour.

• Les franchises médicalisées depuis janvier 2008 ont rapporté un peu moins de 1

milliard d’euros15. Elles concernent les médicaments (0,50 € par boite), les actes

paramédicaux (0,50 € par acte) et les frais de transport (2 € par transport).

• Le bouclier sanitaire16 , encore à l’état de projet, est un plafonnement du reste à

charge des patients en ALD (entre 500 et 800 euros). Au-delà, la prise en charge par

l’assurance-maladie serait totale. En deçà, le patient prendrait en charge ses dépenses

de santé avec un ticket modérateur à 35%. Ce projet n’est pas sans rappeler les

mécanismes de réassurance. Le bouclier sanitaire fait front à de nombreuses réactions

et critiques des politiques de tous bords.

15 Source : GIPSPSI, Organisation et système de santé en France, 2010

16 Source : Rapport Briet et Fragonard de la mission bouclier sanitaire, 28/09/2007



Santé

1.1.4.2 Réseaux de santé

Mis en place par les organismes complémentaires, les réseaux de santé permettent, sur des

postes tels que l’optique, l’appareillage et le dentaire de maîtriser les coûts.

Dans la mesure où 94% des personnes sont équipées en couverture complémentaire, les

organismes complémentaires représentent les ménages (demande) auprès des professionnels

de santé (offreurs). Les réseaux de santé sont considérés comme des apporteurs, et c’est dans

ce rôle qu’ils négocient des tarifs préférentiels, en échange desquels la clientèle des

organismes complémentaires est orientée vers les professionnels de santé partenaires. Ce

dispositif présente un double avantage, le premier étant d’augmenter le chiffre d’affaires du

point de vue du professionnel de santé. Le second, du point du vue des ménages, est de

bénéficier de tarifs négociés et transparents. Par ce biais, les organismes complémentaires

peuvent maîtriser leurs coûts.

Pour le moment l’expérience des réseaux de santé n’est concentrée que sur les postes optique,

dentaire et autres appareillages. Peut-on l’envisager sur d’autres postes ? Pour les actes

médicaux « classiques » comme une consultation chez le médecin, l’apport du réseau n’est

pas évident, la maîtrise des honoraires des médecins n’étant pas acquise par les pouvoirs

publics. Le point commun des postes optique, dentaire et appareillage, est la présence d’un

matériel tangible. On va chez l’opticien pour acheter des lunettes, chez le dentiste pour placer

une couronne, chez le prothésiste pour acheter un appareil auditif. Les négociations peuvent

tourner autour d’un volume, comme le fonctionnement des centrales d’achat.

1.1.4.3 Franchise cautionnée

La franchise cautionnée, non adoptée par tous les organismes complémentaires, permet de

maîtriser les dépenses de santé en faisant payer à l’assuré une cotisation globale comprenant

le coût de la franchise. En fonction de la consommation du bénéficiaire, soit il récupère un

pourcentage de la cotisation non utilisée, soit il ne récupère rien s’il dépasse un certain

plafond. Les cotisations des contrats avec franchise cautionnée sont supérieures à une

protection équivalente sans franchise cautionnée.



Santé

1.2 Complémentarité de l’assurance-maladie obligato ire et

complémentaire

1.2.1 Déficit historique de la sécurité sociale croissant de la sécurité

1.2.1.1 Composition de la sécurité sociale

Quatre branches autonomes composent la sécurité sociale depuis 1967, la branche

maladie gérée par la CNAMTS (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie) s’occupe de la

prise en charge des dépenses de santé du régime obligatoire. La branche retraite gérée par la

CNAV (Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse) est en charge du calcul et du paiement des

retraites du régime général. La branche accidents du travail et maladies professionnelles

(AT-MP) gérée par la CNAMTS (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie) est en charge du

calcul, de la prise en charge et du versement des indemnités. La branche famille gérée par la

CNAF (Caisse Nationale des l’Allocations Familiales) est en charge calcul et du versement

des prestations familiales et sociales.

Depuis 2008, la situation financière de chaque branche est clairement déficitaire (voir

graphique ci-après). L’accumulation de soldes négatifs ne permet aucune compensation d’une

branche sur l’autre afin de rééquilibrer les comptes de la sécurité sociale, qui comptent en

2010, un déficit record de 23,9 milliards d’euros17.

La branche maladie comptabilise à elle toute seule un peu moins de 49% du déficit total avec

11,6 milliards d’euros en 2010.

Le poids de chaque branche dans les dépenses du régime général est différent : la branche

maladie et la branche vieillesse sont les plus déficitaires, mais également celles qui

comptabilisent le plus de dépenses, respectivement 49 % et 32 % en 2010.

Outre les prestations liées au domaine de la santé, le secteur de l’assurance est également

présent sur des problématiques de retraite (assurance vie), d’accidents de la vie (garantie des

accidents de la vie), d’interruption d’activité professionnelle (garantie perte d’emploi).

17 Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2010



Santé

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2010

Le principe fondateur du système de sécurité sociale français est de permettre un accès aux

soins pour tous en rendant solvable les ménages auprès des offreurs de soins. Le modèle

économique de la sécurité sociale n’a pas pour but d’être bénéficiaire, mais de récupérer cet

investissement par le travail et la production fournie par tous (Système Bismarckien).

Les causes du déficit sont notamment liées à une partie structurelle (augmentation des

dépenses de santé, fraude à la sécurité sociale) et une partie conjoncturelle (facteur crise).

Source : UFC QUE CHOISIR, Le coût de la couverture santé des ménages, Septembre 2010

Evolutions des primes et remboursements des complém entaires santé par personne



Santé

Tandis que le régime obligatoire accumule des années de déficit, le chiffre d’affaires des

organismes complémentaires s’accroît. Ce qui démontre une meilleure maîtrise des risques en

couvrant largement les besoins par les cotisations des bénéficiaires.

1.2.1.2 Augmentation des dépenses de santé

L’augmentation des dépenses de santé peut avoir plusieurs raisons (D.RAYNAUD, 2007) :

Macro-économique : L’évolution des techniques de soins implique de supporter le coût de

l’innovation et impacte directement le coût de la santé pour les ménages.

Démographique : Le vieillissement de la population à de multiples impacts. Le premier étant

que les dépenses de santé pour les personnes âgées sont globalement supérieures à celles des

plus jeunes. Le second impact est la transformation de la pyramide des âges : en 2040, la

population des « + de 60 ans » progressera de 30% à 50%. Le nombre d’actifs (de cotisants)

va progressivement diminuer et de même que pour le système de retraite, le système de

« redistribution intergénérationnelle » est en péril. Le financement de l'assurance-maladie

obligatoire s’effectue à 90% par les actifs contre 10% pour les retraités, tandis que les

prestations concernent à 60% les actifs et 40% les retraités.


L'offre de santé : La diminution du nombre de médecins généralistes aura certainement pour

incidence d’amplifier le phénomène de disparité de l’offre de soins sur l’ensemble du

territoire. Certaines zones subissent déjà une « désertification » palliée par exemple, par des

professionnels de santé étrangers. De plus, avec les nouvelles règles de rentabilité des

hôpitaux publics, certains ont été laissés à l'abandon pour créer des pôles régionaux afin de

Dépenses moyennes par classe d’âge



Santé

mutualiser les ressources. Dernier point de l’offre de santé, les dépassements d’honoraires

des professionnels de santé ont atteint un pic sans précédent en 2010 culminant à 2,5 milliards

d’euros.

La demande de santé : Les effets de la surconsommation de prestations, du non-respect du

parcours de soins et de la recrudescence des affections longues durées (pris en charge à 100%)

ont un impact sur les dépenses de santé.

1.2.1.3 Augmentation de la fraude sociale

La fraude sociale est évaluée à 20 milliards d'euros par an18, selon un rapport parlementaire de

la mission d’évaluation des comptes de la sécurité sociale (MECSS). La fraude sociale est

composée de la fraude aux prélèvements (travail au noir : cotisations non reversées) évaluée

entre 8 et 15,8 milliards d’euros et la fraude aux prestations avec notamment les arrêts

maladies, évaluée entre 2 et 3 milliards d’euros. Depuis 2006 la lutte contre la fraude a permis

de récupérer 1,7 milliards d'euros. En 2008, la maîtrise médicalisée a permis de réaliser 495

millions d'euros d'économie et les contrôles des arrêts de travail ont permis de réaliser 458

milliards d’euros d’économie en 2010.

Les prévisions de redressement de la branche maladie prévoient un retour à une situation

maîtrisable aux horizons 2014-2016, si le facteur crise, lié à la conjoncture actuelle, tend à

s’estomper.

Source : Loi de financement de la sécurité sociale 2012 en chiffres 18

Source : Article de Le Monde.fr du 22 Juin 2011

Prévisions à horiz on 2015 du solde de la branche maladie



Santé

Dans les périodes de crise, l’activité d’assurance dans son ensemble a un rôle de stabilisateur

de l’économie. Les conséquences de la mauvaise santé financière du régime obligatoire sur la

prise en charge des dépenses de santé sont en partie comblées par les organismes

complémentaires.

1.2.2 Maintien des remboursements

Le déficit de la sécurité sociale a conduit les pouvoirs publics à mener des actions ayant pour

objectif de réduire le montant de la dette. Les mesures prises se sont déclinées sur trois

dimensions, impactant les fondements de la sécurité sociale.

1.2.2.1 Augmentation des prélèvements obligatoires

L’augmentation des prélèvements obligatoires pour financer les dépenses de santé s’effectue

soit au détriment d’autres dépenses publiques, soit par un ajout d’un prélèvement

supplémentaire.

Parmi les mesures de la loi de financement de la sécurité sociale 2011, on retrouve la

transformation de la contribution CMU en taxe de solidarité. Initialement, la contribution

s’élevait à 1,75% pour atteindre 6,27% au 1er Janvier 2011. Jusqu’alors exonérés de la taxe

sur les conventions d’assurances (TCA), les organismes complémentaires ont vu la taxe

portée successivement à 3,5% en 2011, puis à 7% en 2012 pour les contrats dits

« responsables » et de 7% à 9% pour les contrats dits « non responsables ». Bien entendu,

toutes ces mesures se répercutent sur les ménages avec un surcoût estimé à 26 € par an et par

personne.19

Les entreprises subissent également des augmentations. Les accumulations de taxes, de

cotisations et de prélèvements obligatoires, ont atteint des seuils qu’il ne faudrait pas franchir,

dans un environnement concurrentiel où le montant des charges sociales se révèle être un

handicap pour le développement de l’économie.

19 Source : UFC UFC QUE CHOISIR,Le coût de la couverture santé des ménages, .Septembre 2010



Santé

1.2.2.2 Réduction du périmètre de prise en charge du régime obligatoire

Les politiques de déremboursements pratiquées sur les dépenses de santé sont synonymes de

restriction de l'accès des soins (injustices sociales) voire même de dégradation de l'état de

santé général. De 2005 à 2010, le régime obligatoire à diminuer sa participations 1,2 points

dans les soins hospitaliers et de 1,8 points dans les médicaments.


La loi de financement 2012 prévoit encore des diminutions de remboursements sur des

médicaments, qui feront économiser 650 millions d’euros20 à la sécurité sociale après la mise

en place des génériques qui représentent plus d’1 milliard d'euros d’économie.

Source : GIPSPSI, Organisation et système de santé en France, 2010

La principale problématique de la réduction du périmètre de prise en charge est qu’il implique

obligatoirement un transfert de cette prise en charge, le prix des actes et biens médicaux

restant inchangé. Les ménages sur la période 2005-2010, ont vu croître de 3,3 points la prise

en charge des médicaments suite au déremboursements successifs. Pour un médicament à

17,50 € remboursé initialement à 35%, puis à 15%, le reste à charge croit de prés de 30%.

20

Source : Loi de financement de la sécurité sociale 2012 en chiffres

Évolution des taux de remboursement entre 2005 et 2 010 (en %)

Exemple de déremboursements



Santé

Dans cette politique de déremboursement, qui permet des économies réelles pour la sécurité

sociale, on pourrait y voir une certaine forme de responsabilisation du patient.

Les organismes complémentaires voient également évoluer leur taux de remboursement sur la

même période, en moyenne de 0,4 points. La compensation des couvertures complémentaires

permet aux ménages d’avoir un niveau équivalent de remboursement, rendant quasiment

transparentes, certaines opérations de déremboursements du régime obligatoire.


Les ressources des ménages et leurs besoins croissants ne sont plus en adéquation avec les

remboursements du régime obligatoire : la seule prise en charge du régime obligatoire n’est

plus suffisante. La couverture complémentaire devient plus que légitime dans les dépenses de

santé, elle devient indispensable de par sa participation dans les recettes du régime obligatoire

et par la prise en charge des actes déremboursés.

Évolution du montant des dépenses qui ne sont pas p rises en charge par l’Assurance maladie



Santé

1.2.3 Maintien de l’accès aux soins

1.2.3.1 Renoncement aux soins

« Le concept de renoncement vise à identifier des besoins de soins non satisfaits. On parle de

besoin de soins non satisfait lorsqu’une personne ne reçoit pas un soin que son état de santé

aurait justifié, c'est-à-dire qui aurait amélioré sa santé. » (Caroline Després, 2010)

En 2008, 15,4%21 de la population ont renoncé aux soins pour raisons financières notamment

sur les postes dentaire (10% de la population), optique (4,1%) et consultation (3,4 %). Ce

renoncement aux soins diminue fortement avec la présence d’une complémentaire santé : plus

les garanties sont élevées moins le renoncement aux soins est prononcé. Les personnes qui

entrent dans les conditions de la CMU sont 22 % à renoncer : la capacité d’accéder aux soins

conférée par la CMU aux plus démunis, n’exclut pas le renoncement.

Les principaux facteurs associés au renoncement :

• Le pouvoir d’achat : la capacité des ménages à allouer une partie des ressources pour

les besoins de santé.

• La présence d’une couverture complémentaire santé : Les personnes ne bénéficiant pas

d’une couverture complémentaire renoncent deux fois plus.

• Le niveau de couverture de la complémentaire santé : les taux de remboursement

déterminent le reste à charge des ménages. Plus le reste à charge est élevé, plus le

risque de renoncement est prononcé.

• Le tarif des actes médicaux : ce facteur est corrélé au pouvoir d’achat. Dans les zones

où les soins dentaires sont les plus élevés, le renoncement aux soins l’est également.

Le régime obligatoire et la CMU couvrent 99,2% de la population. 0,8% de la population est

exclue du système de santé (personnes qui auraient pu être couvertes mais ne le sont pas)22.

Une nouvelle forme d’exclusion se crée, basée sur le montant du reste à charge (7 % de la

population n’a pas de couverture complémentaire), remettant en question les principes de

solidarité et d’accès aux soins de la sécurité sociale.

21

Source : Dépense de santé et accès financier aux services de santé, Comptes nationaux de la santé 2010 22

Interview de J.Mousques, IRDES, le 22 Septembre 2011



Santé

1.2.3.2 L’assurance-maladie complémentaire : moyen de lutte contre le renoncement aux

soins

Aujourd’hui, l’assurance-maladie complémentaire vient systématiquement en complément de

l’assurance-maladie. L'assurance-maladie obligatoire couvre 99,2 % de la population et

l'assurance-maladie complémentaire en couvre 94%23.

L’absence de couverture complémentaire est un facteur de renoncement aux soins : 32 %24

des personnes sans couvertures complémentaires, ont déclaré renoncer à des soins. Ce taux est

de 13% pour les bénéficiaires d’une couverture complémentaire (19% pour la CMU-C).

Source : La régulation de la demande de soins (L.Caussat,D.Raynaud 2004)

Les primes des complémentaires sont supportées à 76%25 par les ménages et 24% par les

entreprises. Les mesures de déremboursement qui transfèrent 500 millions d’euros aux

complémentaires représenteraient un surcoût annuel de 22 euros par personne. En 2008, 9

millions de personnes ont déclaré renoncer à des soins pour raisons budgétaires (+20% par

rapport à 2004).

1.2.4 Financement et mécanisme de redistribution de l’assurance-maladie

1.2.4.1 Fonction de redistribution

« [..] redistribuer, c’est, dans le cadre d’un collectif, organiser un transfert de ressources

monétaires d’une groupe A vers un groupe B. » (Gadrey, 2005)

23

Source : Enquête santé et protection IRDES, 2008 24

Source : UFC QUE CHOISIR, Le coût de la couverture santé pour les ménages ,Septembre 2010 25

Intervention de Jean-François DESERSON, Directeur Commercial et Marketing de Vauban Humanis, salon du

courtage, 20 et 21 septembre 2011.

Incidence de la couverture complémentaire sur la co nsommation de soins de ville



Santé

Selon l’INSEE en 2001, la proportion de ménages qualifiés de « pauvres » était de 6,2 %.

Selon une étude menée par l’observatoire national de la pauvreté en 2004, cette proportion

aurait doublée si les prestations sociales avaient été inexistantes. Les prestations sociales ont

ainsi contribué à réduire les écarts de richesse en compensant les revenus les plus faibles.

L’intervention de l’état réduit les inégalités (Gadrey, 2005)

Avec le mécanisme de redistribution, ce n’est pas forcément celui qui cotise le plus qui

consomme le plus. La redistribution permet aux plus démunis d’accéder aux soins. Des

mesures comme la Couverture Maladie Universelle (CMU) et les Affections Longues Durées

(ALD) ont permis de rendre solvable les personnes les plus démunies (CMU) et les

personnes les plus malades (ALD). En 2009, les ALD représentaient 17% des assurés et

concentraient 65 % des dépenses. En 2015, la CNAM26 considère que 19% des assurés seront

en ALD et concentreront 70 % des dépenses, ils sont d’ailleurs pris en charge à 100% du TC

et donc bénéficient d’une exonération totale du TM Le financement des dépenses santé des

ALD repose en grande partie sur une cotisation des actifs/bien portants, le taux d’individus en

ALD étant croissant avec l’âge : 50 % des plus de 75 ans sont concernés.


26

Dans son rapport sur les dépenses de santé à l’horizon 2015, 5 juillet 2007

Recette publique en 2011 et inégalités de revenus

Taux d’individus en ALD par classe d’âge



Santé

La Haute Autorité de Santé (HAS) est chargée d’émettre des recommandations sur la liste des

400 pathologies regroupées en 30 affections.

La loi du 27 juillet 1999 a permis la création de la couverture maladie universelle, permettant

un accès aux soins plus généralisé et d'éviter l'exclusion des plus démunis. Toutes les

personnes n'appartenant à aucun régime d'assurance-maladie peuvent en bénéficier. La

perception de la cotisation de 8 % se réalise uniquement si le revenu est supérieur au plafond

défini chaque année. Le bénéficiaire de la couverture maladie universelle n'est exonéré ni du

ticket modérateur, ni du forfait journalier, ni des autres franchises. Même si l’accès aux soins

est facilité par ces dispositifs, les cas d’exclusions et/ou de renoncement existent. La

couverture offerte par la partie publique de l’assurance-maladie se révèle insuffisante dans

certains cas.

Si le financement de l’assurance-maladie obligatoire se base sur la solidarité et l’accès aux

soins pour tous avec une redistribution intergénérationnelle, l’assurance-maladie

complémentaire n’adopte pas le même mécanisme. Les organismes complémentaires, bien

que contributeurs dans la politique de santé globale, sont des acteurs privés. Le coût de la

couverture complémentaire suit une logique différente sauf pour certains contrats collectifs ou

mutuelles de fonctionnaires.

1.2.4.2 Couvertures individuelles

Le coût des couvertures complémentaires individuelles est corrélé au(x) profil(s) de risque.

Plus le profil est dit « risqué » et/ou plus le nombre d’ayants-droit est élevé, plus le coût de la

complémentaire sera élevé. De ce fait, d’un ménage à l’autre, la proportion du revenu

consacrée à la santé peut-être multipliée par 1127. Les modélisations tiennent compte des

comportements, des consommations des différents segments de population, afin de délivrer un

tarif le plus proche de la consommation réelle. Bien entendu, des écarts vont apparaître mais

ils seront compensés par la mutualisation.

Le caractère « risqué » est notamment rattaché à l’âge du bénéficiaire. Les dépenses des plus

de 75 ans sont 4 fois supérieures aux 26-35 ans.

27

Source : Enquête sur le coût de la couverture santé pour les ménages, UFC que choisir, Septembre 2010



Santé


La mécanique de redistribution ne tient pas compte du paramètre « riches-pauvres » mais plus

du paramètre « biens portants-malades ». Si l’on suit cette logique, les personnes ‘cotisant’ le

plus sont les personnes âgées qui sont également celles qui consomment le plus. Le graphique

ci-dessous, résume les logiques de redistribution de l’assurance-maladie obligatoire et

complémentaire. On peut noter que la partie complémentaire a un solde plus régulier, toutes

tranches d’âges confondues, du fait que chacun paie sa prime en fonction de son profil de

risque.


Le budget santé, et par conséquent le « sous-budget » consacré à la couverture

complémentaire, est fortement lié à la capacité d’allouer une partie de ses revenus. Revenus

qui sont déjà greffés par d’autres postes (habitation,…).

Remboursements annuels moyens par les assurances ob ligatoire et complémentaire

Solde des remboursements des assurances maladie obl igatoire et complémentaire



Santé


Pour les personnes ayant un faible revenu, un profil « risqué » et ne rentrant pas dans les

conditions de la CMU-C, le coût de la couverture complémentaire peut devenir un poste de

dépense aussi important que la nourriture.

1.2.4.3 Couvertures collectives

Les couvertures complémentaires collectives font partie du système de rémunération des

salariés. Une entreprise contracte pour ses salariés un contrat cadre leur permettant de

bénéficier d’une couverture complémentaire. Cette couverture est financée par l’employeur et

par l’employé. Ces contrats groupes ont la particularité de lisser une cotisation globale sur

l’ensemble des salariés, sans distinction de profils de risque. Parfois, le rattachement d’un

ayant droit n’a pas de répercussion sur la cotisation du salarié. La logique de redistribution se

rapproche de l’assurance-maladie obligatoire.

Le taux d’équipement en couverture collective en 2010 était de 79%28 pour les entreprises de

plus de 50 salariés. Ce taux avoisinait les 91% pour les entreprises de plus de 250 salariés.

Depuis le 1er Juillet 2009, les salariés dont les contrats sont arrivés à terme ont la possibilité

de conserver les contrats santé et prévoyance de l’entreprise.

Au final, une augmentation du reste à charge global conduit à une exclusion du système de

soins aux personnes n’ayant pas de couverture complémentaire

28

Enquête sur le taux d’équipement en dispositifs collectifs d’assurances de personnes auprès des entreprises

de 10 salariés et plus, CSA/FFSA/GEMA, 2010

Taux d’effort pour l’achat d’une complémentaire san té selon les revenus (2006)



Santé

1.2.4.4 Dispositifs d’aide au financement de la couverture complémentaire

Les pouvoirs publics ont bien compris la nécessité pour les ménages de disposer d’une

couverture complémentaire, l’accès aux soins étant maintenant conditionné à un bon niveau

de remboursement, ce que la sécurité sociale peut assurer principalement sur les soins

hospitaliers. La mise en place des ces dispositifs et notamment la CMU-C en est l’exemple.

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est accordée en fonction des

ressources perçues par le bénéficiaire et est totalement gratuite. La CMU-C compte en 2010,

4,3 millions de bénéficiaires (+3 % par rapport à 2009). Les bénéficiaires choisissent d’être

remboursés soit par le régime obligatoire soit par les organismes complémentaires (15,1 %

des cas). Si le bénéficiaire choisit un organisme complémentaire, il pourra bénéficier d'un tarif

privilégié lorsqu’il ne bénéficiera plus de la CMU-C.

Le fond CMU est alimenté essentiellement par les organismes complémentaires par une taxe

de 6,27%, 1,9 Milliards ont été collectés en 2010. 68 % des organismes complémentaires sont

engagés dans la gestion de la CMU et ils représentent 87% des cotisations. Le fond rembourse

le coût des prestations aux organismes de santé à hauteur de 370 euros par an et par

bénéficiaire, le surcoût étant pris en charge par l’organisme complémentaire. Les dépenses

moyennes s’élevant à 430 € par bénéficiaire et par an, la compensation des organismes

complémentaires devient systématique, sur un dispositif mis en place par les pouvoirs publics

dans le but de permettre un accès aux soins aux plus démunis. La participation des organismes

complémentaires dans la politique de santé ne fait aucun doute.

L'aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS): votée avec la loi du 13 août

2004, elle prenait partiellement en charge les cotisations dans la limite de 20 %. Le montant

de l'aide variait en fonction des ressources mais également de l’âge. L’ACS est remplacée en

2008 par le chèque santé et comptabilise fin 2010, 633 000 bénéficiaires (+5%).



Santé

Conclusion de la partie I

Le système de sécurité sociale prônant par la solidarité, l’accès aux soins pour tous, est en

déficit depuis de nombreuses années. Trois types de mesures ont été prises pour réduire le

déficit : l’augmentation des prélèvements, la baisse des remboursements et l’endettement de la

sécurité sociale. (S-L.GERBER, 2010)

Les mesures successives de déremboursements de certains postes, montrent les priorités de la

sécurité sociale : les soins hospitaliers et le traitement des maladies graves (ALD). Cependant,

ces mesures transfèrent les prises en charge de l’assurance-maladie obligatoire à l’assurance-

maladie complémentaire et ce sont les entreprises et les ménages qui au final en ressentent les

répercussions. Cette politique de santé remet en question l’accès aux soins pour tous,

fondement de la sécurité sociale, le reste à charge des ménages augmentant et créant ainsi des

situations de renoncement aux soins. Aujourd’hui, il est nécessaire de disposer d’une

couverture complémentaire pour se voir garantir l’accès aux soins. La légitimité des

organismes complémentaires permet de compenser le positionnement du régime obligatoire

essentiellement axé sur l’hospitalisation et la prise en charge des ALD, en maintenant des

niveaux de remboursement et un accès aux soins aux ménages dont les classes moyennes ont

des revenus juste au-dessus du plafond de la CMU-C.

D’ailleurs, le budget santé devient un budget à part entière chez les ménages, en raison de la

hausse des dépenses de santé, des prix des actes et des biens médicaux (dépassement

d’honoraires : 2,5 milliards d’euros en 2010) et surtout de l’augmentation reste à charge.

La compensation des mesures du régime obligatoire par l’assurance-maladie complémentaire

devrait permettre à cette dernière, d’occuper un rôle plus important dans la politique de santé.

La légitimité des organismes complémentaires sur les dépenses de santé s’accroît avec le recul

de prise en charge de la sécurité sociale et l’accroissement de leurs participations dans le

système de santé.



Santé

II Assurance-maladie obligatoire et assurance-malad ie

complémentaire : un rapprochement nécessaire

L’assurance-maladie complémentaire, bien que participant en moyenne à 13,5% de la

consommation de soins et de biens médicaux, ne joue qu’un rôle de financeur de second plan.

Mieux, dans le processus de décision, les organismes complémentaires n’ont qu’un rôle de

consultant. Ils peuvent être amenés à émettre des avis et à réagir lorsqu’ils ne sont pas

consultés sur des sujets les impactant, mais leur impact est limité.

En effet, seuls les pouvoirs publics via les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS),

déterminent et mettent en place les paramètres structurant le secteur de la santé. Les

organismes complémentaires les adoptent et financent les dépenses de santé en conséquence.

Le marché de la santé est composé de différentes parties prenantes, qui sont plus ou moins

influentes les unes par rapport aux autres. Ces différentes parties prenantes dont notamment

les offreurs (professionnels de santé), les demandeurs (les patients) et les payeurs

(l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire), n’ont pas les mêmes intérêts, ni les

mêmes stratégies.

Les dérives actuelles du système de sécurité sociale mettent en évidence une difficulté à

réguler le secteur. Les organismes complémentaires devraient disposer d’un pouvoir de

négociation/décision plus affirmé, dans la mesure où leur poids dans les dépenses de santé

s’accroît et que 94%29 de la population en est équipée.

29

Source : Enquête santé et protection IRDES, 2008



Santé

2.1 Rapport de force : Un déséquilibre affirmé

2.1.1 Le marché de la santé

La protection sociale, et plus particulièrement le système de santé en France, est une affaire

d’état. L’état au travers du Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, est le garant de la

qualité des soins et de l’équité dans l’accès aux soins.

Le marché français de la santé est caractérisé par une omniprésence des pouvoirs publics dans

un rôle de régulation entre l’offre et la demande. Les pouvoirs publics déterminent les

conditions d’accès au marché, autant du coté des offreurs (formations,…), du coté des

demandeurs (conditions de ressource,…), que de celui des financeurs (détermination des actes

pris en charge, des taux, …)

L’assurance-maladie est positionnée aux cotés de l’état, du moins pour la partie obligatoire et

prend part aux nombreuses décisions sur le sujet. L’assurance-maladie complémentaire est

reléguée à un simple rôle de financeur, rôle qui tend à être bouleversé avec l’impact croissant

des couvertures complémentaires dans l’accès au système de santé.

2.1.1.1 Rôle et relations

Source : GIPSPSI, Organisation et système de santé en France

Le système de santé en France



Santé

Régulation : L’état par l’intermédiaire du parlement (sénat, assemblée nationale) et du

conseil constitutionnel adopte les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS). Ces lois

définissent les objectifs nationaux de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) à atteindre

par la sécurité sociale.

Le ministère du travail, de l'emploi et de la santé, intervient dans la régulation globale du

secteur de la santé en :

• Définissant les politiques générales de santé publique,

• Organisant et supervisant le système de santé ainsi que l’organisation des soins sur l’ensemble du territoire,

• Définissant, contrôlant et régulant les pratiques médicales (le mode d’exercice, la rémunération des actes30,…),

• Formant les professionnels de santé et délivrant les autorisations aux établissements de santé (la reconnaissance des professionnels de santé, la limitation du nombre de diplômés « numerus clausus »,…),

• Assurant un soutien financier des établissements de soins et d’autres acteurs (vie des subventions, des allocations,…)

Dans le rôle de régulation, on compte également les acteurs suivants agissant pour le compte

de l’état :

• Le comité économique des produits de santé (CEPS) qui définit les politiques du

médicament,

• L'institut des données de santé qui se focalise sur les systèmes d'information,

• La haute autorité de la santé qui évalue la qualité des soins,

• Le comité d'alerte des dépenses de santé qui avertit le parlement en cas de

dépassement du budget défini par l’ONDAM,

• Le conseil de l'hospitalisation qui définit les procédures de financement des

établissements de soins.

30

La classification commune des actes médicaux (CCAM) répertorie le barème de remboursement de 7500 actes.



Santé

Financement :

UNCAM : L’union nationale des caisses d’assurances maladie regroupe les trois régimes, à

savoir le régime général, le régime agricole et le régime des indépendants. Cette union est au

centre des négociations aux cotés de l’État en :

• Négociant les accords conventionnels nationaux avec les professionnels de santé,

• Classant les médicaments selon les recommandations de la haute autorité de santé

(HAS),

• Fixant les actes/prestations pris en charge par le régime obligatoire,

• Définissant les taux de prises en charge des actes, soins et biens médicaux,

• Émettant un avis sur les projets de lois.

UNOCAM : L’Union nationale des organismes d’assurance maladie est la structure

regroupant les trois organismes complémentaires, les mutuelles, les institutions de prévoyance

et les sociétés d’assurance. L’UNOCAM peut être consultée et/ou émettre des avis sur des

décisions de l’UNCAM ou sur d’autres questions impactant l’activité d’un des trois

organismes. Ce rôle a été défini « par défaut », laissant à l’UNCAM et à l’état les décisions.

Offre :

UNPS : L’union nationale des professionnels de santé négocie les accords conventionnels

avec l’état et l’UNCAM. Les tarifs des actes et biens médicaux sont le résultat de

négociations entre les syndicats de médecins et les pouvoirs publics, sauf pour les médecins

du secteur 2 qui bénéficient d’une tarification libre. Les ordres de chaque profession sont par

ailleurs chargés du respect du code déontologique et des rapports entre professionnels.

L’ensemble des disciplines médicales réunies représente près de 8%31 de la population active

soit 1,8 millions de personnes en 2005.

Demande : La demande représente l’ensemble de la population, la sécurité sociale

permettant un accès aux soins pour tous.

La position des autres acteurs, notamment l’UNPS (pouvoir de négociation), désavantage les

organismes complémentaires, qui prennent très peu part aux décisions alors qu’ils en

subissent les conséquences.

31 Source : Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médico-social publics impactant les ressources humaines et les organisations, Ministère de la santé, mars 2007



Santé

2.1.1.2 Rapport de force entre acteurs : Relations, vases communicants et lobbies

La multiplication des acteurs, la segmentation des périmètres d’intervention de chacun, font

du système de la santé, un système où la régulation, la synergie et la coordination des acteurs

sont primordiales. En plus des interactions classiques entre acteurs d’un même marché, la

présence de groupes de lobbying, d’ordres et de syndicats professionnels permet à certaines

parties prenantes de défendre au mieux leurs intérêts, parfois au détriment des autres. Au sein

du parlement, on peut retrouver un bon nombre de professionnels de santé de formation

susceptibles de défendre les intérêts des professionnels de santé. Les laboratoires ne sont pas

en reste en menant des actions auprès des professionnels de santé (subvention de

formation,…) pour inciter à la prescription de médicaments.

« Nous ne devons mettre sur le marché et rembourser un médicament que s’il en vaut

vraiment la peine » considère Xavier Bertrand32, ministre du travail, de l’emploi et de la

santé. Les médecins sont libres dans le choix de prescrire des médicaments, donc un

médicament référant sur le traitement d’une pathologie peut ne pas être prescrit pour un

médicament similaire mais concurrent. Le marketing de la santé prend tous son ampleur sur

un marché où le client final (le ménage), suit les prescriptions des professionnels de santé sans

réellement de moyens de les contrôler (à moins de comparer les diagnostics).

Concernant les dépassements d’honoraires, l’assurance-maladie obligatoire n’en prend que

très peu en charge. La facture se répercute directement sur les organismes complémentaires et

les ménages. Le maintien de ces niveaux de dépassements d’honoraires pourrait être

préjudiciable pour le système de la santé tout entière en renforçant les cas de renoncement aux

soins. Surtout que certaines pratiques n’arrangent en rien ce bilan, comme le fait d’interroger

l’organisme complémentaire du bénéficiaire sur les droits maximums ouverts, avant

facturation. L’opacité des tarifications de certains professionnels de santé est également mise

au fait. Une même intervention pratiquée dans deux hôpitaux différents et par deux

chirurgiens différents, peut avoir un coût variant du double au triple.

La banalisation des dépassements d’honoraires pourrait avoir une double répercussion pour

les ménages, avec l’augmentation des primes pour des garanties quasi-équivalentes et un reste

à charge s’accroissant inévitablement. Les offreurs ont un réel poids sur ce marché. Ils

dispensent les soins aux patients, et à l’image des médecins généralistes, leur nombre décroît

32

Source : propos tenus lors de l’annonce de la réforme de la pharmacovigilance, le 23 juin 2010



Santé

d’année en année (-20% d’ici 2020-2025). La raréfaction de certaines disciplines bénéficiera

vraisemblablement aux professionnels à l’instar des ménages, qui verront les tarifs augmenter

et les distances s’allonger pour aller se faire soigner.

Pour pallier à certains abus, les organismes complémentaires ont formé des réseaux de

prestataires, proposé des services d’analyse de devis leur permettant d’avoir une meilleure

connaissance et maîtrise des coûts, à défaut de pouvoir disposer d’informations concernant le

patient.

Devant la difficulté du régulateur à contrôler la hausse des dépenses de santé, une association

assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire, permettrait d’avoir un

poids plus conséquent et une représentativité des ménages plus importante dans le processus

de décision.

2.1.2 L’UNOCAM : une véritable union des organismes complémentaires ?

2.1.2.1 Ménage à trois

Seconde composante du système de santé, l’assurance-maladie complémentaire est elle-même

composée de plusieurs organismes : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les

sociétés d’assurance, chaque entité possédant ses spécificités (structures juridiques,

population ciblée, …).

Au total, pas moins de 713 organismes complémentaires sont recensés en 2010. Parmi eux, on

retrouve les mutuelles qui constituent une grande majorité, malgré le mouvement de

concentration qui touche le secteur de l’assurance depuis une quinzaine d’années (déclin de

27% du nombre de mutuelles entre 2007 et 2010).

Dans cet univers très morcelé, le poids des acteurs à l’intérieur de chaque entité est disparate :

Dans le cas des mutuelles, les 100 premières représentent 83%33 des parts de marché des

mutuelles, et par conséquent, 46 % des parts de marché globales des organismes

complémentaires. Pour rappel, les organismes complémentaires prennent en charges 13,5% de

la consommation de soins et de biens médicaux.

33

Source : Rapport sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé

2011 du ministère du travail, de l'emploi et de la santé.



Santé

2010 (2007) Nombre %

CA (en millions d’euros)

Parts de marché

Mutuelles 587 (811)

82 % (86 %)

17 665 (15 952)

56,3 % (58,3 %)

Sociétés d’assurance

92 (93)

13 % (10 %)

8 469 (6 736)

27,0 % (24,6 %)

Institutions de prévoyance

34 (38)

5 % (4 %)

5 257 (4 695)

16.7 % (17,1 %)

Total 713 (942)

100 % 31 391 (27 383)

100 %

Source : Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, 2011

La répartition des parts de marchés n’est équitable, ni entre les entités, ni entre les acteurs

d’une même entité, et encore moins entre acteurs d’entités différentes : Le marché de la santé

est un marché concurrentiel atomisé avec un nombre d’acteurs considérable.

Comme tout marché, le poids des acteurs détermine sa structure : en considérant le régime

obligatoire comme « législateur » et non comme concurrent, on retrouve des leaders, des

challengers, des suiveurs et des spécialistes,… Pour se différencier, chaque acteur développe

et entretient ses spécificités, ce qui implique des stratégies relativement différentes.

Situation financière différente

Le résultat global des organismes complémentaires s’est amélioré en s’établissant à 9,4

milliards d’euros en 2010 (progression de 14%). Ce résultat est néanmoins contrasté en

fonction des différentes entités: Les sociétés d’assurances (3,2 milliards d’euros soit +28%) et

les mutuelles (500 millions d’euros soit +66%) tablent sur une augmentation, tandis que les

institutions de prévoyance (400 millions d’euros soit -50%) ont subi une dégradation du

résultat net.

2010 (en milliards d’euros) Chiffre d'Affaires Résultat net Ratio : Résultat net /

primes

Institutions de prévoyance 5 257 0,210 4%

Mutuelles 17 665 0,406 2%

Sociétés d’assurance 8 469 0,279 3%

TOTAL 31 391 0,896 3%

Source : Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, 2011

Nombre d’organismes complémentaires et parts de mar ché en 2010

Chiffes d’affaires et résultats nets des organismes complémentaires



Santé

2.1.2.2 Des modes de fonctionnement, des spécialités et des intérêts divergents

A l’origine facultatives, les couvertures complémentaires tendent à se démocratiser

notamment à l’aide des contrats groupes négociés par les entreprises pour leurs salariés.

Chaque organisme possède une nature juridique différente mais la législation actuelle tend à

les faire converger (loi Evin, loi du 13 août 2004). Les mutuelles et les institutions de

prévoyance bénéficient d’avantages fiscaux tels que les exonérations de taxe professionnelle.

Les mutuelles, qui représentent 7,5% des remboursements de la consommation de soins et de

biens médicaux, sont juridiquement des personnes morales à but non lucratif régies par le

code de la mutualité. Leurs principes sont de reverser les excédents aux membres, de

permettre à chaque membre de disposer d’une voix dans les délibérations et d’émettre des

cotisations égales pour tous ou proportionnelles aux revenus. Ce dernier principe se rapproche

du mécanisme de redistribution utilisé par le régime obligatoire, la cotisation n’est pas

déterminée par le profil de risque individuel, la solidarité entre en compte. Notamment la

solidarité intergénérationnelle (les jeunes paient pour les moins jeunes) qui commence à faire

défaut aux mutuelles. Dans un environnement concurrentiel, un jeune membre d’une mutuelle

peut-être amené à payer sa couverture plus cher que s’il l’avait souscrite auprès d’une société

d’assurance. Pour éviter la fuite des plus jeunes, certaines mutuelles se sont mises à

différencier les cotisations en fonction de la tranche d’âge.

Le périmètre des mutuelles est essentiellement défini sur les contrats individuels (75%).

Néanmoins, les contrats collectifs des mutuelles comptent plusieurs corps de métiers

représentatifs (MGEN pour l’éducation nationale, MGP pour les policiers, MNT, MNH,…),

des contrats que les institutions de prévoyance n’ont pas. D’ailleurs, les mutuelles gèrent

depuis 1947, les prestations du régime obligatoire pour les salariés et les fonctionnaires,

représentant pas moins de 1 00034 personnes.

Les sociétés d'assurance représentant 3,6% des remboursements la consommation de soins et

de biens médicaux, sont régies par le code des assurances et le code civil et peuvent être sous

la forme de sociétés anonymes (à but lucratif) ou de sociétés d'assurance mutuelle (à but non

lucratif). La prise en compte du profil de risque individuel est la base de la tarification.

34

Source : PLFSS 2012 : le secteur optionnel adopté au Parlement, Argus de l’assurance, 28 octobre 2011



Santé

Le périmètre des sociétés d’assurance varie en fonction de l’activité : les mixtes sont

majoritairement sur des contrats collectifs, à l’inverse les « non vie » sont majoritairement sur

les contrats individuels.

Les institutions de prévoyance représentant 2,5% des remboursements de la consommation

de soins et de biens médicaux, sont régies par le code de la sécurité sociale. Elles proposent

majoritairement des contrats collectifs, dont ils avaient un monopole théorique avant 1985. Le

nouveau code de la mutualité y a mis un terme et permet aux mutuelles d’intervenir sur la

protection collective. Les institutions de prévoyance sont aujourd’hui incitées à accepter des

risques individuels.

Source : La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, 2011

Les organismes complémentaires sont loin de créer une entité homogène : au moins trois

codes différents les régissent, des différences fiscales sont perceptibles et la répartition de

l’activité est fondamentalement différente.

Stratégie et politique de santé différente

La composition de l'activité des organismes complémentaires est également sujette à des

différences notables : pour les mutuelles, 90% du chiffre d'affaires concerne l'activité santé

alors qu'il n'est que de 48% pour les institutions de prévoyance et de seulement 10% pour les

sociétés d’assurance.

Le poids des contrats collectifs et individuels dan s l’ensemble des primes « santé » en 2010



Santé

Source : La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, Ministère du travail, de l'emploi et de la santé, 2011

Pour les mutuelles et les institutions de prévoyances, il est évident que la santé représente un

enjeu majeur de développement voire d’existence. Les sociétés d’assurance sont plus

diversifiées et ne dépendent pas uniquement de l’activité santé. Ces différences démontrent

des orientations stratégiques opposées des acteurs, l’activité santé pour certains étant annexe

alors que pour d’autres, l’activité santé est vitale.


Poids de la santé et des autres dommages corporels dans l’activité des organismes

d’assurance en 2010

Ratio remboursements sur primes en santé selon le t ype d’organisme



Santé

Les sociétés d’assurance bénéficient d’un ratio sinistre sur prime moins élevé grâce à la

politique de tarification basée sur le profil de risque, plus juste par rapport à la consommation

réelle.

Pour les ménages, que la couverture soit distribuée par l’intermédiaire des employeurs ou en

direct par un organisme complémentaire, les ménages qualifient de « mutuelle » la couverture

complémentaire dont ils disposent. Pour le patient, la nature de l’organisme complémentaire

qui se dissimule derrière ses remboursements n’est peut-être pas un élément déterminant dans

le processus d’achat, en tout cas, pas autant que le prix. Justement, le mode de fonctionnement

des différents organismes a un impact sur la politique tarifaire appliquée, ce dont les ménages

n’ont pas forcément conscience.

Il est vrai que les différences sont nombreuses : entités juridiques, codes législatifs, politique

de tarification, stratégies, produits, segmentations. Néanmoins, l’UNOCAM tente de faire

converger les avis pour ne parler que d’une seule et unique voix, chose peu aisée, les

différents organismes ayant leurs instances représentatives : la FFSA pour les assureurs, la

FNMF et le GEMA pour les mutuelles, le CTIP pour les institutions de prévoyance.

2.2 Rapprochement AMO-AMC : vers une coopération, c ollaboration plus

efficiente

L'assurance-maladie joue un rôle essentiel dans la politique de santé publique. L’État via

l’assurance-maladie obligatoire, prend en charge en moyenne 75,8%35 de la consommation de

soins et de biens médicaux. Comme explicité dans la partie I, les remboursements du régime

obligatoire sont très concentrés sur les soins hospitaliers.

L’assurance-maladie complémentaire, prend en charge 13,5%27 en moyenne de la

consommation de soins et de biens médicaux. Elle dispose d’une légitimité sur les postes mal

remboursés par le régime obligatoire, tels que l’optique, le dentaire et les appareillages.

La baisse des remboursements sur les médicaments et l’augmentation des dépassements

d’honoraires permettent aux organismes complémentaires de récupérer une partie de

l’ambulatoire et du médicament.

35




Santé

Des postes suscitant de plus en plus de demande et non pris en charge par le régime

obligatoire commencent à faire partie de l’éventail de garanties proposé par les organismes

complémentaires, c’est le cas des médecines douces (ou naturelles).

Bien que sur certains postes l’assurance-maladie complémentaire soit totalement légitime, la

régulation des professionnels de santé sur ces postes, mais également en général, incombe

exclusivement aux pouvoirs publics. La gestion des remboursements des dépenses de santé,

quant à elle, est mixte avec la présence du public et du privé. Les décisions prises par le

régulateur impactent directement les gestionnaires dont font partie les organismes

complémentaires.

2.2.1 Différents scénarios possibles

À partir de cet état des lieux, plusieurs scénarios peuvent être envisagés :

i. Régulation au « public » et gestion au « public »

ii. Régulation au « public » et gestion mixte « public-privé » (système actuel)

iii. Régulation au « public » et gestion au « privé »

iv. Régulation mixte « public-privé » et gestion au « public »

v. Régulation mixte au « public-privé » et gestion mixte au « public-privé »

vi. Régulation mixte « public-privé » et gestion au « privé »

vii. Régulation au « privé » et gestion au « public»

viii. Régulation au « privé » et gestion mixte au « public-privé »

ix. Régulation au « privé » et gestion au « privé »

L’association du privé et du public sur les problématiques de santé est-elle plus efficace que le

privé ou le public séparément ?

Les scénarios (vii, viii, ix) de privatisation totale de la régulation et les scénarios (iii, vi, ix) de

privatisation de la gestion sont très difficilement envisageables. Le système de santé français

est considéré comme le plus performant en fourniture de soins de santé36 notamment grâce au

36

Source : Communiquée de presse de l’OMS, du 21 Juin 2000 « L’OMS évalue les systèmes de santé dans le

monde »



Santé

principe de solidarité instauré dès 1945. Culturellement, ce système est un acquis et seul l’état

peut ainsi garantir ses principes dans le temps. Économiquement, l’état n’a aucun intérêt à

laisser la politique de santé à des acteurs privés, étant donné que les impacts du facteur santé

sur la croissance.

D’autre part, la densité des organismes complémentaires impose une organisation (pool

d’assureurs sélectionnés par un appel d’offre, durée des mandats,…), des mécanismes de

prises en charge (dès le premier euro, franchises,…) et des conséquences sociales importantes

pour l’actuel régime obligatoire.

Dernier point, le financement et le contrôle des organismes de santé sont des éléments qui

devront faire l’objet d’une allocation des recettes publiques, surtout pour les scénarios de

privatisation de la gestion (iii, vi, ix). Actuellement, le financement de la sécurité sociale se

base sur 3 sources37 : Les cotisations (taux à 12,8 % pour les employeurs et 0,75 % pour les

salariés), la CSG (impôt spécifique pour la sécurité sociale, taux à 7,5 %) et les recettes

fiscales (impôts et taxes sur le tabac, l'alcool,…).

La collecte et la répartition des recettes pour toutes les branches sont gérées par l’agence

centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et l'union de recouvrement des

cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSAAF).

Source : GIPSPSI, Organisation et système de santé en France, 2010

37

Source : Organisation du système de santé en France,GIPSPSI, 2010

Structure de financement de la branche maladie



Santé

Dans le cas d’une privatisation, les fonds destinés au fonctionnement de la branche maladie

devraient alors revenir aux organismes complémentaires. Il resterait à définir les modalités

selon lesquelles les fonds sont attribués aux organismes : avant (enveloppe budgétaire) ou

après prestation ? En fonction de quels critères ? Comment contrôler ces critères ?

Les scénarios (i, iv, vii) rendant totalement publique la gestion sont en contradiction avec les

indicateurs (déficit historique, accroissement des dépenses de santé,…) et l’orientation

actuelle de la politique de santé (déremboursement progressif, augmentation des taxes,…).

Les impacts sociaux envers les organismes complémentaires seraient importants, surtout pour

les mutuelles où le poids de la santé est non négligeable38.

Les scénarios restants (ii et v) présentent un point commun : proposer une gestion mixte

faisant intervenir le public et le privé.

ii Régulation au « public » et gestion mixte « public-privé »

v Régulation mixte au « public-privé » et gestion mixte au « public-privé »

* taux de prise en charge de la CSBM en 2010 sur une base 100, en supprimant la participation des ménages.

38

« plus de 1000 salariés » sont en charge de la gestion du régime obligatoire au sein des mutuelles. Source :

PLFSS 2012 : le secteur optionnel adopté au Parlement, Argus de l’assurance, 28 octobre 2011

Régulation

Gestion

Scénario v Scénario ii

Public Privé

Public

Public Privé

Public Privé

Curs eur /seuil

85%* 15%* 85%* 15%*

A définir



Santé

Le scénario v, propose à l’instar du scénario ii, une régulation mixte entre le public et le

privé. Reste maintenant à définir les périmètres d’intervention de chacun, sachant que

l’assurance-maladie complémentaire est plus ou moins légitime sur la prise en charge de

certains postes.

Le scénario ii, qui est la configuration actuelle du « curseur » entre les pouvoirs publics et les

organismes complémentaires, impose une régulation unilatérale. Cependant, les organismes

complémentaires commencent à mettre en place des dispositifs pour mieux gérer les risques et

maîtriser les coûts (réseaux, analyse de devis,…).

L’enjeu de la régulation est de maîtriser les dépenses de santé. Sur cet objectif, une

coopération public-privé peut être envisagée, notamment sur certains postes où l’impact des

acteurs est commun.

2.2.2 Redéfinition des curseurs

2.2.2.1 Définition des curseurs/périmètres

Les niveaux de transfert entre l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire n’ont jamais

été revus en profondeur, les lois de financement de la sécurité sociale faisant office de

« patch ». En prenant en compte l’implication du régime obligatoire et des organismes

complémentaires sur chaque poste, on peut définir les postes où l’assurance-maladie

complémentaire devrait intervenir dans la régulation.

Soins hospitaliers :

Pourcentage de prise en charge des soins hospitaliers en 201039 sur une base 100, en supprimant la participation

des ménages.

39

Source : DREES, Comptes nationaux de la santé 2010, 2010



Santé

Sur les soins hospitaliers, le régime obligatoire est volontairement très présent afin de

permettre un accès aux soins pour tous, quelque soit la pathologie. L’état est également très

impliqué dans la gestion des hôpitaux, les dirigeants sont même nommés par le ministère.

La partie des remboursements imputable à l’assurance-maladie complémentaire concerne les

honoraires chirurgicaux et les frais de séjours.

Les apports des organismes complémentaires sur ces postes consistent en la prise en charge

du forfait journalier et prestations de « confort » telles que la chambre particulière, le lit

d’accompagnant et le forfait téléphone/télévision.

Soins Ambulatoires :

Taux de prise en charge des soins ambulatoires en 201040 sur une base 100, en supprimant la participation des

ménages.

Au global, 26% se révèlent être la part de l’assurance-maladie obligatoire sur les soins

ambulatoires. Sur le poste dentaire, on perçoit très bien l’implication des organismes

complémentaires dans les remboursements, d’où la nécessité d’avoir des moyens de

régulation sur ces actes. La mise en place de services d’analyse de devis dentaires et la

constitution de réseaux de santé vont dans ce sens.

40




Santé

Néanmoins, on peut noter que les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins sont

en partie pris en charge par l’assurance-maladie complémentaire, bien malgré elle. D’autant

plus que le projet du secteur optionnel, visant notamment à encadrer les dépassements

d’honoraires, impose une prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins en

secteur 2 par les organismes complémentaires.

La FNMF, Fédération Nationale des Mutuelles Françaises, a déclaré s’opposer «à une

obligation de prise en charge des dépassements qui ne répond aux enjeux de l’accès à des

soins» et que les pouvoirs publics souhaitent « imposer aux mutuelles et aux autres

organismes d’assurance-maladie complémentaire la prise en charge des dépassements

d’honoraires du secteur 2 sans qu’aucune action pour réguler le niveau des dépassements ne

soit proposée » 41.

Médecine naturelle / douce

La médecine naturelle ou douce, n’est pas prise en compte dans les soins ambulatoires. Elle

commence à être prise en charge par l’ensemble des organismes complémentaires pour les

actes d’ostéopathie, de chiropractie, d’étiopathie, de réflexologie, d’acupuncture, de

kinésithérapie, d’osteodensitométrie et de podologie. Ce sont pourtant des professions

reconnues par l’état, mais les remboursements du régime obligatoire sont soit très faibles,

inexistants ou soumis à conditions.

Pour le moment, ces garanties sont assez encadrées (80€ par bénéficiaire et par an ou 5

consultations prises en charge par bénéficiaire et par an,…), les dérapages sont ainsi limités.

Néanmoins, la demande grandissante sur ces types de soins mérite un suivi rapproché. Les

tarifications des actes de médecines douces subissent la même volatilité que les autres

professionnels de santé, les tarifs peuvent tous simplement passer du simple au double selon

la zone géographique.

41

Source : PLFSS 2012 : le secteur optionnel adopté au parlement, article du 28/10/11, argus de l’assurance



Santé

Médicaments et pharmacie

Taux de prise en charge des médicaments en 201031 sur une base 100, en supprimant la participation des

ménages.

Le taux de remboursement des médicaments par le régime obligatoire est revu régulièrement

(à la baisse) via les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS). La part des organismes

est faible sur les médicaments pris en charge. Les médicaments et vaccins non pris en charge

peuvent être remboursés par les organismes complémentaires. De même que pour les

médecines naturelles, des plafonds ont été imposés, notons néanmoins que le prix des

médicaments est susceptible de varier considérablement d’une pharmacie à l’autre.

Ni les prescripteurs ni les consommateurs ne sont sensibles aux prix des médicaments,

généralement couverts par l'assurance-maladie. Les prescripteurs n'ont donc aucune incitation

à prescrire en tenant compte des rapports qualité prix. Ce qui implique une croissance rapide

des ventes de médicaments les plus récents, à l’instar de la prescription sur les médicaments

les plus efficaces. (D.RAYNAUD, 2007)

Il est important de rappeler que dans le cadre des médicaments, le client final n’est

qu’utilisateur. Le choix du médicament est réalisé principalement et dans la majorité des cas

par le prescripteur, c'est-à-dire le médecin. Le pharmacien, quant à lui, peut décider de

substituer le médicament prescrit par un générique.



Santé

Autres biens médicaux

Taux de prise en charge des soins ambulatoires en 201042 sur une base 100, en supprimant la participation des

ménages.

L’apport des organismes complémentaires est palpable sur les autres biens médicaux,

notamment sur l’optique et sur les prothèses. De même que pour le poste dentaire, les réseaux

de santé sont une forme de régulation, permettant de maîtriser les coûts, en négociant des

tarifs pour leurs bénéficiaires.

Au final, les organismes complémentaires ont su s’organiser sur les postes où la prise en

charge est claire (optique et dentaire). Pour les autres postes, notamment l’ambulatoire, la

mise en place des mêmes mesures serait plus compliquée : plafonner les honoraires

transférerait aux ménages une partie des dépenses, établir un réseau de médecins créerait de la

concurrence et au final, l’assureur le plus offrant bénéficierait du réseau. Sur ce poste, une

régulation de type mixte est à envisager pour endiguer l’escalade des dépassements

d’honoraires.

Au-delà des postes pris en charge, le périmètre d’intervention entre l’assurance-maladie

obligatoire et l’assurance-maladie complémentaire peut être établi d’une part sur la catégorie

de population prise en charge, d’autre part sur le rôle curatif et le rôle préventif de chaque

acteur. La sécurité sociale permet l’accès aux soins pour tous, surtout aux plus démunis mais

pas uniquement, son positionnement prenant en compte les plus malades.

42




Santé

2.2.2.2 Segmentation de la population

Si à l’origine de la sécurité sociale, la solidarité portait sur une redistribution « riches-

pauvres », l’orientation actuelle contredit en partie ce principe. Si la redistribution est toujours

« riches-pauvres », l’accès aux soins est désormais plus compliqué pour les personnes

démunies que les personnes atteintes d’une pathologie grave (ex : ALD).

Comment la sécurité sociale peut-elle permettre l’accès aux soins à tous, sans désavantager

une population par rapport à l’autre ?

La segmentation « biens portants-malades » compte déjà la participation des organismes

complémentaires. La moyenne des dépenses des ALD est quasiment 10 fois supérieure à celle

des non ALD. Il n’est pas étonnant qu’ils concentrent 65% des dépenses avec 17% des

assurés.

Source : Chiffres et repères de l’assurance-maladie, edition 2008

Moyennes des montants de remboursement en 2007



Santé

La croissance du nombre de personnes en ALD et leur poids dans les dépenses de santé

expliquent en partie la hausse de ces dernières. Si l’on en croit les prévisions (voir la page 20),

les dépenses de santé ne risquent pas de diminuer.

Rappelons que les ALD sont de « mauvais risques » au sens de l’assurance pour leurs

consommations hors des moyennes. L’assurance santé se rapprochant parfois plus de la

consommation que de l’événement aléatoire, les organismes complémentaires peuvent être

freinés à aller plus loin dans la gestion des ALD, du moins sur la partie « curative ».

2.2.3 Moyens d’action et apports des organismes complémentaires

2.2.3.1 Capacité d’organisation du secteur

L’assurance-maladie obligatoire est une entreprise dans le fonctionnement mais n’est pas

tenue aux mêmes contraintes que les acteurs privés, qui font qu’ils existent encore ou

disparaissent : la concurrence, les objectifs de rentabilité, l’innovation,…En s’inscrivant

comme partenaire du regime obligatoire, les organismes complémentaires peuvent apporter

« leurs méthodes avancées » de gestion des risques et de maitrise des coûts.

La capacité du secteur de l’assurance en général à s’organiser n’est plus à prouver :

les plateformes d’assistances orientent et organisent des prestations, les réseaux de soins

mettent en concurrence et négocient des prix, les assureurs coordonnent l’ensemble des

acteurs et proposent des garanties adéquates.

La diffusion de contrats collectifs auprès des entreprises et de leurs salariés participe à la

démocratisation de la couverture complémentaire, et par conséquent lutte contre le

renoncement aux soins.

L’assurance-maladie complémentaire a un rôle essentiel de régulation par :

• La capacité à contractualiser avec des tiers (professionnels de santé, entreprises,

particuliers, …)

• La capacité à investir pour le futur et innover : développement du « care » (prévention,

dépistage, suivi), automédication, médecine naturelle, télémédecine, …



Santé

• La maîtrise des coûts et la gestion des risques : par le jeu de la concurrence, la mise en

place de réseaux, l’utilisation des services d’assistance, …

• La capacité à absorber les baisses de remboursements du régime obligatoire, qui ne

conduisent pas forcément une baisse de prise en charge des organismes

complémentaires. Ce qui rend cette opération transparente pour les ménages (pas de

dégradation) mais pas pour les organismes complémentaires.

Les actions de régulation peuvent s’effectuer à deux niveaux :

2.2.3.2 Régulation de la demande

Il s'agit de mettre en place des dispositifs pour davantage responsabiliser les assurés et

augmenter leur contribution aux dépenses de santé, impliquant de définir ce qui relève du

régime obligatoire, des organismes complémentaires ou des ménages.

Cela a normalement pour effet de réguler la consommation d’actes, de soins et de biens

médicaux mais également limiter l’exposition des organismes complémentaires via des

dispositifs tels que les franchises (classiques et cautionnées), délais de carence et les plafonds

des garanties (en nombre et en valeur, reportables ou non).

Les organismes complémentaires ne peuvent pas réguler directement les médecins, qui sont

rémunérés à l’acte. Le paiement à l'acte est très inflationniste et incite à enchaîner les

consultations, il résulte d'une négociation entre le syndicat des médecins, l'assurance-maladie

et les pouvoirs publics. Le fait de récompenser les personnes responsables, ne consultant pas

systématiquement un médecin avec dépassement d’honoraires, peut être un moyen de faire

diminuer la facture.

2.2.3.3 Régulation de l'offre

Il s'agit de la maîtrise des dépenses de soins au travers de dispositifs comme le médecin

traitant, le parcours de soins coordonnés, la prescription de médicaments

génériques,…permettant de déterminer des règles de prise en charge.

Les réseaux de santé mis en place par les organismes complémentaires, ont un périmètre

d’action limité à l’optique, le dentaire et les appareillages. Les prix négociés auprès des

praticiens permettent une meilleure maîtrise des coûts et permettent de sortir du rôle du



Santé

« payeur aveugle » sur certains actes. Extension de cette pratique aux médecins semble plus

compliquée à mettre en œuvre, ce qui reviendrait à redéfinir la tarification des actes

médicaux.

L’analyse de devis est un service de plus en plus courant, comparant les tarifs du devis et au

prix moyen d’une prestation équivalente dans la même zone géographique.

Le tourisme médical peut se révéler comme une alternative à certains actes médicaux devenus

onéreux ou tout simplement devenus plus du tout compétitif sur le rapport prix/qualité.

L’activité d’assurance comporte en son sein, une activité d’assistance possédant une

connaissance des infrastructures hospitalières internationales. En capitalisant sur leurs

connaissances, les organismes complémentaires devraient être capables de proposer des

prestations. Pour le moment, le tourisme médical en France est très porté sur la chirurgie

esthétique et quelques actes médicaux.

2.2.3.4 Prévention

L'objectif général des actions de prévention est de limiter l’accroissement des maladies

comportementales (obésité, diabète, …) et de réduire les cas de mortalité évitable (alcool,…).

Trois niveaux de prévention43 :

• La prévention individuelle primaire permet d’éviter l’apparition de maladies, la

réapparition de maladies traitées (cas de rechutes) et les complications de maladies

déjà développées.

• La prévention individuelle secondaire met en place des dépistages de maladies graves

pour les détecter et les traiter précocement (avant l’atteinte d’un stade de

développement critique, par exemple le SIDA).

• La prévention collective correspond à l’ensemble des actions évitant l’apparition de

maladies ou de séquelles liées à des comportements à risques. La prévention est dite

« collective » car elle touche aux comportements généraux des individus.

43

Source : Comptes nationaux de la santé 2010



Santé

L’état de santé n’est donc pas discriminant dans la prévention : les personnes bien-portantes

sont « prises en charge » pour qu’elles le restent. Quant aux personnes les plus malades, la

prévention permettrait d’améliorer leur état de santé.

La prévention (« care »), opposée aux soins curatifs (« cure »), s’inscrit dans le prolongement

de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui a permis une

intensification des actions de prévention dont notamment :

• des mesures pour lutter contre le tabagisme avec une augmentation du prix des

paquets, l’alcoolisme avec augmentation des taxes (seconde cause de mortalité

évitable avec environ 37 000 décès par an) et l’obésité avec une création d’une taxe

sur les boissons sucrées

• des campagnes de prévention de l’assurance-maladie sur le dentaire avec M’T dents,

sur le dépistage du cancer du sein, ou encore sur le dépistage du diabète avec

SOPHIA.

• des sites Internet dédiés, des spots publicitaires, …

L'éducation thérapeutique44 du patient (ETP) est une priorité de la convention d'objectifs et de

gestion (COG) signée entre l'État et la caisse nationale d'assurance-maladie).

Les répercussions de la prévention peuvent être multiples. Agir sur le diabète revient à agir

sur une partie des ALD. En 2007, environ 2,2% de la population était diabétique, ce qui

représentait 33% des ALD.

En 2010, les dépenses en prévention représentaient 5,945 Milliards d’euros dont 2,8 milliards

pour la prévention primaire, 600 millions pour la prévention secondaire et 2,5 milliards pour

la prévention collective.

44

ETP définie par l’OMS (2008) comme un « processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient ». 45

Source : INSEE, 2010



Santé


Passage du « cure » au « care » :

Les effets du « care » ne sont pas visibles sur le court terme, comme peut l’être le « cure »,

mais plutôt à long terme. En effet, les impacts sur les comportements (nutrition,

consommation de médicaments,…) ne seront perceptibles que plusieurs années plus tard, de

ce fait, l’évaluation du gain de la prévention est difficilement palpable. Comme pour les

problématiques de perception de la qualité ou du risk management dans les entreprises, une

implication de toutes les parties prenantes est nécessaire.

Qui doit réaliser la prévention ?

En premier lieu, les professionnels de santé …si la rémunération les en incite. Ils sont

directement en contact avec les patients et les connaissent. Ils sont donc les plus à même de

détecter des habitudes comportementales ou des pathologies à « risques » pour le patient.

Le mode de rémunération des médecins, paiement à l’acte, n’encourage pas les professionnels

à effectuer des actes de prévention. Il est nécessaire de trouver un autre moyen pour inciter les

professionnels et les patients à adopter cette démarche.

Enjeu pour les organismes complémentaires:

Le bon état de santé de la population, détermine la consommation de soins et de biens

médicaux. La consommation d’actes lourds impacte directement le ratio sinistre sur prime (ou

cotisation) des organismes complémentaires. Proposer des prestations de prévention pour

Répartitions des dépenses de prévention en 2010



Santé

maintenir en bonne santé, les aiderait à améliorer ce ratio. Certains organismes, notamment

via l’assistance (Filassistance Internationale, filiale de CNP Assurances) proposent des bilans

comme le bilan prévention autonomie pour les personnes en perte d’autonomie et le bilan de

prévention mémoire pour les personnes susceptibles de développer la maladie d’Alzheimer

(exercices d’entraînement de la mémoire,…). Des services de coaching (nutritionnel,

médical,…) peuvent également être proposés.


L’assurance-maladie complémentaire peut inciter via les contrats collectifs et de nouvelles

garanties, les entreprises à s’inscrire dans une démarche de prévention médicale. D’ailleurs

certaines entreprises développent déjà une démarche de « bien-être » au travail où la

prévention pourrait trouver sa place.

La prévention individuelle secondaire incombe en grande partie aux professionnels de santé et

au régime obligatoire. Ce dernier doit inciter les patients et les professionnels de santé à

pratiquer la prévention. Les préventions primaire et collective peuvent, dès lors que le

diagnostic a été établi, être complétées par les moyens des organismes complémentaires.

Financement de la prévention en 2010



Santé

2.2.3.5 Information : La clé de voûte de la co-opération

L’assurance-maladie complémentaire est considérée comme un « payeur aveugle » : les

organismes complémentaires remboursent des prestations sans en connaître précisément la

substance. Pour exemple, seuls les taux de remboursements appliqués aux médicaments sont

portés à la connaissance des organismes complémentaires. De ce fait, un déséquilibre

s’installe entre l’assurance-maladie obligatoire et les organismes complémentaires. La

première définit la liste des médicaments remboursables, la seconde rembourse sans pouvoir

en contrôler l’exactitude. L’impact sur les garanties proposées est également très concret, sous

le poste « médicaments non remboursés par le régime obligatoire » se trouvent tous les

médicaments « exclus » par le régime obligatoire. Au final, cela peut être une facilité de

gestion pour les organismes complémentaires (pas de ressources à allouer au contrôle,…)

mais ne permet pas d’instaurer une politique saine de gestion des risques.

La carte vitale contient l’ensemble des droits du patient, d’une manière dématérialisée, évitant

la circulation de feuilles de soins papier. Le dossier médical personnel dématérialisé (DMP)

lancé en 2011, permettra également de centraliser les informations concernant le patient. Ces

informations ne peuvent être connues que de certains professionnels de santé, nommés

expressément par le patient (comme le médecin traitant). On peut imaginer l’ouverture de ce

dispositif aux organismes complémentaires, par le fait du patient.

Ces deux dispositifs permettent une meilleure coordination des soins en évitant notamment la

multiplication des examens et des diagnostics.

Un dispositif de partage d’informations avait été initié mais finalement avorté. La carte DUO-

FFSA était une carte vitale spécifique à l’assurance-maladie complémentaire, qui avait été

testée durant plusieurs années par environ 200 000 assurés46. La CNIL avait même autorisé

les organismes complémentaires à accéder aux données de soins, ce qui leur manque

cruellement aujourd’hui. L’accès aux données était conditionné à la mise en place d’un

« filtre », ce dernier pouvait être soit une entité juridique distincte ou une « boite noire » du

système informatique garantissant la confidentialité des informations. La conclusion des tests

fut positive, mais le projet fut finalement avorté par décision du Conseil d’État.

46

Source : FFSA, les assureurs testeurs : Aviva, Axa, Groupama, MMA et Novalis



Santé

Au final, les organismes complémentaires ne connaissent pas réellement ce qu’ils assurent. La

gestion des risques s’effectue « à vue », l’accès aux données du patient étant restreint, en plus

d’une utilisation des questionnaires médicaux moins courante (et même proscrite pour les

mutuelles).

Même si le chantier prioritaire pour les pouvoirs publics est la coordination des soins et des

professionnels de santé, la coordination du régime obligatoire et de l’assurance-maladie

complémentaire ne doit pas être négligée, d’autant plus que les organismes complémentaires

peuvent avoir une influence sur les dépenses de santé.



Santé

Conclusion de la partie II

Les pouvoirs publics régulent le secteur de la santé. Les mesures adoptées afin de contrôler le

déficit de la sécurité sociale se sont répercutées sur les autres acteurs via des taxes et des

prélèvements. Si la contribution aux dépenses de santé augmente pour ces acteurs, dont les

organismes complémentaires, la faculté de réguler ces dépenses est plus que limitée. Les

organismes complémentaires sont cantonnés au rôle « payeurs aveugles » et ne bénéficient

pas réellement de pouvoir d’incitation, ni auprès du régulateur, ni auprès des professionnels

de santé qui en possèdent.

Dans cet environnement, la démocratisation des couvertures complémentaires devrait

normalement permettre aux assureurs complémentaires de disposer d’une légitimité plus

importante, surtout sur les postes pour lesquels ils remboursent le plus.

Le régime obligatoire et les organismes complémentaires devraient unir leurs forces dans le

but commun de l’amélioration du niveau de santé global, tout en conservant les valeurs et

principes de la sécurité sociale.

Il est important de mettre en place une vision globale du système de santé : ne plus penser

assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire mais assurance-maladie

dans son ensemble.



Santé

Conclusion générale

La conjoncture actuelle bouscule l’ensemble des agents économiques : les administrations, les

sociétés et les ménages. Dans ce contexte de crise, la sécurité sociale connaît un déficit

historique de sources multiples, (envol des dépenses de santé, population vieillissante,

réduction du nombre d’actifs, dépassements d’honoraires conséquents) qui rendent les recettes

de la sécurité sociale insuffisantes pour maintenir un état d’équilibre.

Devenues indissociables du régime obligatoire, les couvertures complémentaires couvrent

94% de la population et deviennent un élément nécessaire pour accéder aux soins. Les

organismes complémentaires se voient régulièrement transférer la prise en charge d’une partie

du panier de soins, dans un but d’économie pour la sécurité sociale, sans compter une

participation financière au système de santé plus importante (augmentation des taxes).

Le rôle des organismes complémentaires ne doit pas être uniquement de financer les dépenses

de santé « à l’aveugle » au bon vouloir des pouvoirs publics, mais de proposer une réelle

valeur ajoutée. Il ne faut pas oublier que les organismes complémentaires évoluent dans un

environnement concurrentiel et, le fait de ne pas pouvoir piloter, maîtriser les coûts, gérer les

risques, se révèle handicapant pour le développement de la profession sur ce secteur.

La politique de déremboursement, initiée pour réaliser des économies, doit s’accompagner de

moyens de régulation, au minimum sur les actes, soins et bien médicaux transférés. Le panier

de soins tel qu’on le connaît aujourd’hui, n’a pas été revu en profondeur, seuls quelques

ajustements ont été apportés par les lois de financement de la sécurité sociale.

Quelle relation entre l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire?

L’assurance-maladie obligatoire et l’assurance-maladie complémentaire ne doivent pas avoir

une relation de concurrence. Si, il y a 20 ans les deux parties de l’assurance auraient pu se

considérer comme rivales, dans les faits, l’assurance-maladie complémentaire remplit bien

son rôle : venir en complément du régime obligatoire, voire le dépasse en proposant des

garanties supplémentaires.

De ce fait, il serait intéressant pour les pouvoirs publics de penser assurance-maladie dans sa

globalité, les organismes complémentaires s’inscrivant totalement dans les démarches du

régime obligatoire : améliorer l’état de santé, maîtriser les dépenses de santé, responsabiliser

le patient et fédérer autour de la prévention. D’autres préoccupations, comme la rémunération



Santé

des médecins, la formation des professionnels de santé, peuvent tout à fait rester sous la

régulation des pouvoirs publics, maîtrise d’ouvrage du système de santé.

Une association public-privé sur la régulation bénéficierait aux deux parties, à condition de

sortir les organismes complémentaires de leur aveuglement, et de revisiter le panier de soins.

La définition des périmètres de chacun est un des facteurs clés de succès de cette association.

Le « 5e risque » qui aurait pu faire l’objet de la création d’une 5e branche de la sécurité

sociale, devrait adopter les mêmes principes de coordination entre les acteurs privés dont les

assureurs et les pouvoirs publics. Les pouvoirs publics ont plusieurs dilemmes concernant la

dépendance : Comment financer la dépendance, sachant que toutes les branches de

l’assurance-maladie sont déficitaires ? Dans ces conditions économiques faut-il privilégier la

santé à la dépendance ? À savoir faut-il maintenir en bonne santé les actifs ou s’occuper des

moins actifs ? Les assureurs auront vraisemblablement une carte à jouer sur ce risque dans un

avenir proche.



Santé

Table des matières

Remerciements _____________________________________________________________ 0

Synthèse __________________________________________________________________ 1

Abstract ___________________________________________________________________ 2

Plan ______________________________________________________________________ 3

Lexique ___________________________________________________________________ 4

Introduction _______________________________________________________________ 5

Les dérives du système actuel _____________________________________________________________ 6

Les organismes complémentaires __________________________________________________________ 7

Poids des lobbies des professionnels de santé ________________________________________________ 8

Problématiques ________________________________________________________________________ 8

I La couverture complémentaire santé : un pré requis indispensable _________________ 10

1.1 L’assurance-maladie : valeurs, principes et fonctionnement _________________________ 11

1.1.1 Origine de la sécurité sociale : accès aux soins et solidarité ________________________________ 11

1.1.1.1 Comment se matérialise l’accès aux soins « universel » ? _____________________________ 11

1.1.1.2 Principaux régimes de protection _________________________________________________ 12

1.1.2 Mécanisme de prise en charge des actes, biens et soins médicaux __________________________ 13

1.1.2.1 Qu’est-il pris en charge ? _______________________________________________________ 13

1.1.2.2 Exemple de prise en charge _____________________________________________________ 14

1.1.3 Participation aux dépenses de santé _________________________________________________ 16

1.1.3.1 Garanties complémentaires (après la sécurité sociale) ________________________________ 18

1.1.3.2 Qui rembourse quoi ? __________________________________________________________ 19

1.1.3.3 Garanties supplémentaires ______________________________________________________ 20

1.1.4 Dispositifs de maitrise des dépenses de santé __________________________________________ 21

1.1.4.1 Responsabilité individuelle du patient _____________________________________________ 21

1.1.4.2 Réseaux de santé ______________________________________________________________ 22

1.1.4.3 Franchise cautionnée __________________________________________________________ 22

1.2 Complémentarité de l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire ______________ 23

1.2.1 Déficit historique de la sécurité sociale croissant de la sécurité ____________________________ 23

1.2.1.1 Composition de la sécurité sociale ________________________________________________ 23

1.2.1.2 Augmentation des dépenses de santé ______________________________________________ 25

1.2.1.3 Augmentation de la fraude sociale ________________________________________________ 26

1.2.2 Maintien des remboursements ______________________________________________________ 27



Santé

1.2.2.1 Augmentation des prélèvements obligatoires _______________________________________ 27

1.2.2.2 Réduction du périmètre de prise en charge du régime obligatoire _______________________ 28

1.2.3 Maintien de l’accès aux soins ________________________________________________________ 30

1.2.3.1 Renoncement aux soins ________________________________________________________ 30

1.2.3.2 L’assurance-maladie complémentaire : moyen de lutte contre le renoncement aux soins _____ 31

1.2.4 Financement et mécanisme de redistribution de l’assurance-maladie _______________________ 31

1.2.4.1 Fonction de redistribution _______________________________________________________ 31

1.2.4.2 Couvertures individuelles _______________________________________________________ 33

1.2.4.3 Couvertures collectives _________________________________________________________ 35

1.2.4.4 Dispositifs d’aide au financement de la couverture complémentaire _____________________ 36

Conclusion de la partie I _________________________________________________________ 37

II Assurance-maladie obligatoire et assurance-maladie complémentaire : un

rapprochement nécessaire ___________________________________________________ 38

2.1 Rapport de force : Un déséquilibre affirmé ______________________________________ 39

2.1.1 Le marché de la santé ______________________________________________________________ 39

2.1.1.1 Rôle et relations ______________________________________________________________ 39

Régulation : _____________________________________________________________________ 40

Financement : ____________________________________________________________________ 41

Offre : __________________________________________________________________________ 41

Demande : ______________________________________________________________________ 41

2.1.1.2 Rapport de force entre acteurs : Relations, vases communicants et lobbies ________________ 42

2.1.2 L’UNOCAM : une véritable union des organismes complémentaires ? _______________________ 43

2.1.2.1 Ménage à trois ________________________________________________________________ 43

Situation financière différente _______________________________________________________ 44

2.1.2.2 Des modes de fonctionnement, des spécialités et des intérêts divergents __________________ 45

Stratégie et politique de santé différente _______________________________________________ 46

2.2 Rapprochement AMO-AMC : vers une coopération, collaboration plus efficiente ________ 48

2.2.1 Différents scénarios possibles _______________________________________________________ 49

2.2.2 Redéfinition des curseurs ___________________________________________________________ 52

2.2.2.1 Définition des curseurs/périmètres ________________________________________________ 52

Soins Ambulatoires : ______________________________________________________________ 53

Médecine naturelle / douce _________________________________________________________ 54

Médicaments et pharmacie _________________________________________________________ 55

Autres biens médicaux _____________________________________________________________ 56

2.2.2.2 Segmentation de la population ___________________________________________________ 57

2.2.3 Moyens d’action et apports des organismes complémentaires _____________________________ 58



Santé

2.2.3.1 Capacité d’organisation du secteur________________________________________________ 58

2.2.3.2 Régulation de la demande_______________________________________________________ 59

2.2.3.3 Régulation de l'offre ___________________________________________________________ 59

2.2.3.4 Prévention ___________________________________________________________________ 60

Trois niveaux de prévention : _______________________________________________________ 60

Passage du « cure » au « care » : _____________________________________________________ 62

Qui doit réaliser la prévention ? ______________________________________________________ 62

Enjeu pour les organismes complémentaires: ___________________________________________ 62

2.2.3.5 Information : La clé de voûte de la co-opération _____________________________________ 64

Conclusion de la partie II ________________________________________________________ 66

Conclusion générale ________________________________________________________ 67

Table des matières _________________________________________________________ 69

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Y.BOURGUEIL, J.MOUSQUES, A.TAJAHMADI. (Juin 2006). Comment améliorer la

répartition géographique des professionnels de santé ? IRDES N°1635.

Thèse soutenue en 2012

pour l’obtention du diplôme du MBA Manager d’entreprisespécialisation Assurance

Sous la direction de :Mohamed ZAIMI

Président du Jury : François EWALD

Une école est un lieu de production et de diffusion de connaissances.

L’Ecole nationale d’assurances s’organise pour répondre le mieux possible à cette mission en direction de ses élèves d’abord, mais aussi de la profession de l’assurance et de ses partenaires :

• les « séminaires innovation » animés par les auditeurs du Centre des Hautes Etudes d’Assurance (CHEA), permettent aux professionnels de suivre les grandes innovations en assurance telles qu’on peut les observer à l’étranger ;

• « les travaux de l’Enass » sont destinés à faire bénéficier la profession des travaux menés au sein de l’Enass par ses professeurs et ses élèves, à tous les niveaux, dans la mesure où les jurys qui les ont évalués ont noté leur qualité et leur originalité. Ces travaux vous seront adressés par Internet, certains d’entre eux pouvant faire l’objet d’un tirage sur papier ou même, être édités.

Nous souhaitons que toutes ces initiatives vous soient profitables.

François Ewald Directeur de l’Ecole nationale d’assurances

L’assurance maladie et les organismes … · ... l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)...

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