SYSTEMATISATION ENDOSCOPIQUE DU LARYNX ET

DES BRONCHES

• I/ GENERALITES:

La connaissance et la pratique de l’anatomie endoscopique du larynx se sont considérablement développées avec l’amélioration des techniques d’endoscopie et d’imagerie.

l’anatomie endoscopique se contente d’une vue de surface de la cavité laryngée.

la connaissance de l’endoscopie laryngée est indispensable pour réalisée correctement:

-le bilan d’extension d’une tumeur ; sténose; malformation.

-TRT endoscopique des pathologies accessible a cette méthode thérapeutique.

II /METHODES D’EXAMEN DU LARYNX:

-Examen laryngoscopiqueindirect :

* réalisé au miroir laryngé

* examen a l’optique grossissante rigide a 90°

* nasofibroscopie.

l’enorme avantage de l’examen LI est d’obtenir des renseignements sur la dynamique de l’ensemble du larynx (CV et aryténoïdes)

-Examen endoscopique s/AG: complément a la LI

indispensable au DC+ et au bilan d’extension des tumeurs.

On peut réaliser un examen a l’aide d’optiques grossissante a 30° et a 70°ou bien faire une laryngoscopie en suspension en immobilisant l’endoscope dans la cavité laryngée

• III/RESULTATS :

1 bases de langue et vallécules:

Il s’agit d’une région très importante frontière avec le larynx. Lors de l’examen endoscopique, l’introduction de l’endoscope débute par l’analyse minutieuse de ces structures.

On retrouve donc les papilles gustatives dessinant le« V » lingual, et parfois des reliquats d’amygdale linguale. aspect est parfois polylobé, cryptique, et leur hypertrophie constitue un motif de consultation (épisodes inflammatoires et infectieux).

la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx (jonction entre l’épiglotte en arrière et la langue en avant).

Les vallécules sont séparées par le repli glossoépiglottique médian. Latéralement,

limitées par les replis glossoépiglottique latéraux leur fond est occupé par le ligament hyoépiglottique qui est en rapport avec loge HTE.

Le bombement d’une ou des deux

vallécules, parfois même une ulcération, traduisent un envahissement tumoral massif à ce niveau à partir d’une tumeur de

l’étage supraglottique et infiltrant la loge HTE.

2 Margelle laryngée ou épilarynx : structure anatomique faisant partie de l’étage sus-

glottique (zone frontière entre le larynx et l’hypopharynx). Sur un plan carcinologique, elle s’apparente plutôt aux tumeurs de l’hypopharynx . C’est un rebord qui a une forme ovale et oblique d’avant en arrière.Elle est formée en avant du bord libre de l’épiglotte qui vient

• latéralement rejoindre le repli aryépiglottique. À ce niveau, le repli glossoépiglottique latéral et le repli pharyngoépiglottique convergent et constituent la région des trois replis(un point de départ fréquent des tumeurs malignes).

• En arrière, le repli aryépiglottique se poursuit pour constituer la margelle postérieure jusqu’au niveau du sommet de l’aryténoïde

3 ETAGE SUSGLOTTIQUE:*Epiglotte: c’est une structure cartilagineuse recouverte d’une muqueuse fine. Sa face laryngée est bien lisse dans ses deux tiers supérieurs. Vers le bas, l’examinateur retrouve une tuméfaction correspondant au tubercule de Czermak, et en dessous de cette région se situe le pied de l’épiglotte qui vient s’insérer juste au-dessus de la commissure antérieure de l’étage glottique.*Bande ventriculaire: structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Vers l’avant, elles se confondent avec la muqueuse de la face laryngée de l’épiglotte, et vers l’arrière s’étendent jusqu’à la partie moyenne de l’aryténoïde. Latéralement, la muqueuse s’étend jusqu’au niveau du repli aryépiglottique en arrière et vers la face laryngée de l’épiglotte en avant.

*Ventricule laryngé :

cavité située entre la bande ventriculaire en haut et le plan de la corde vocale en bas. Son examen est difficile lors de la laryngoscopie indirecte, puisqu’il est caché par le relief de la bande ventriculaire. Il s’explore en endoscopie, sous anesthésie générale, grâce à la suspension et grâce à l’examen à l’optique qui procure une vue latérale à 30° ou à 70°.

• En dehors, la cavité ventriculaire est proche du périchondre interne du cartilage thyroïde(risque rapide de propagation des cancers nés à partir du ventricule de Morgagni).

* Région interarytenoidienne :

partie postérieure de l’étage sus-glottique. La muqueuse, à ce niveau, recouvre les fibres musculaires du muscle interaryténoïdien. Cette région est bien visible lors de l’abduction des cordes vocales pendant la respiration.

Elle est rarement le siège de localisation tumorale, mais le plus souvent de phénomènes inflammatoires et de séquelles d’intubation prolongée. On y rencontre des synéchies, des granulomes.

4 ETAGE GLOTTIQUE: *Cordes vocales :elles prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde. Leur face supérieure est bien visible en laryngoscopie indirecte, alors que les régions plus difficiles d’accès sont la commissure antérieure et la face inférieure de chaque corde vocale.Au cours de l’examen endoscopique sous anesthésie générale l’utilisation des optiques à 30° permet de visualiser toute la face supérieure de la corde vocale vers le plancher du ventricule de Morgagni.L’utilisation des optiques à 70° est particulièrement adaptée à l’examen de la face inférieure des cordes vocales, mais surtout de la commissure antérieure.

*Commissure antérieure :

idéalement examinée à l’optique à 30° et à 70°. Elle peut présenter une micropalmure, et dans ce cas est souvent associée à une dysphonie fonctionnelle.

*Commissure post :

glotte cartilagineuse représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes. La muqueuse qui la recouvre est fine, directement appliquée sur le cartilage avec une vascularisation riche. Ceci explique d’une part la fragilité muqueuse, et d’autre part le fait que ceci développe des granulomes postintubation, mais aussi des ulcères de Jackson, conséquences d’un malmenage vocal et/ou d’un reflux gastro-oesophagien

• 5 ETAGE SOUS-GLOTTIQUE :

Il s’agit de la continuité de la muqueuse à la face inférieure de la corde vocale qui s’étend jusqu’au bord supérieur du cartilage cricoïde. Ses reliefs sont peu visibles en arrière, mais bien visibles en avant.

Au cours de l’examen endoscopique, la mise en place d’une optique à 30° dans la région sous-glottique permet de bien visualiser les structures anatomiques.

Il s’agit d’une région importante à examiner chez l’adulte présentant un carcinome des cordes vocales.Une extension est suspectée devant une ulcération, mais surtout devant une asymétrie et un épaississement jusqu’au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde.

Video S troboscopy of the Vocal C ords.flv

Trachéobronchoscopie

I/GENERALITES:

Depuis la première trachéoscopie en 1895, et la première bronchoscopie en 1897, l’exploration trachéobronchique est réalisée au tube rigide par les ORL avec l’aide, en 1957, de l’anesthésie générale pour les bronchoscopies.

L’apparition des fibres optiques en 1950 permit l’exploration trachéobronchique par fibroscope souple. Cette technique fut alors utilisée très largement, le tube rigide ne conservant pour indication principale que l’extraction des corps étrangers. Cependant, il apparut que le fibroscope avait ses limites et ce d’autant plus que la lumière froide et l’utilisation d’optique ont permis d’améliorer la qualité de la trachéobronchoscopie au tube rigide.

Le bilan des carcinomes des voies aérodigestives supérieures par panendoscopie et la prise en charge thérapeutique de différentes pathologies trachéobronchiques, sténotiques, tumorales ou non, ont réactualisé l’utilisation de ce dernier.

L’attitude depuis 1978 est représentée par l’utilisation complémentaire et orientée du fibroscope et de l’endoscope rigide, tant au niveau diagnostique que thérapeutique, chez l’adulte et chez l’enfant.

II/MATERIEL:

1/bronchoscope rigide:

tube métallique de diamètre et de longueur variables : 2,5 à 9 mm et 20 à 40 cm. L’éclairage est fourni par une lumière froide, conduite soit par une baguette de fibre de verre jusqu’à l’extrémité distale, soit par un miroir prismatique situé à l’extrémité proximale du tube et projetant la lumière à l’extrémité distale. L’orifice supérieur du bronchoscope peut être obstrué par un bouchon vitré

permettant de continuer à visualiser l’arbre trachéobronchique tout en assurant une ventilation par un orifice latéral situé à l’extrémité proximale.

2/FIBROSCOPE:

tube cylindrique souple de 65 CM de long et 3a6 mm de diamètre portant l’oculaire et le palonnier permettant d’orienter les 5 derniers CM mobiles et articulés(amplitude de 310°).

le fibroscope peut contenir 1 ou 2 canaux operateurs.

3/SOURCE DE LUMIERE FROIDE :

raccordée par un câble a l’endoscope ou au tube rigide.

III/REALISATION DE L’EXAMEN:

Sujet à jeun sous AL pour le fibroscope souple introduit par voie nasale en position semi-assise et on réalise un examen de la trachée et des bronches des 2 cotés jusqu’aux limites de calibre des bronches segmentaires et sous segmentaires en appréciant les caractères de la muqueuse, les remaniements pariétaux ,les modifications d’orientation ,l’aspect des secrétions …

• -l’examen au bronchoscope rigide necessite une AG sur Une table d’examen à têtière mobile permet de mobiliser la tête du patient pour atteindre les bronches souches.

Le patient est en décubitus dorsal, le cou légèrement fléchi sur le tronc, la tête à peine en hyperextension. Le passage laryngé se fait, soit à glotte béante, soit lors d’une reprise inspiratoire, le biseau du tube dans le sens de la

fente glottique pour ne pas traumatiser les cordes vocales.

Ce passage est souvent plus simple après anesthésie locale. Une

exposition préalable du larynx doit souvent précéder l’introduction du tube chez l’enfant. Le tube va progresser sous contrôle permanent de la vue jusqu’à la carène, après l’instillation d’anesthésique local pour ne pas traumatiser les parois.

Le tube est introduit ensuite dans chaque bronche souche pour l’exploration systématique de tous les orifices lobaires.

III.CADRE DE REALISATION :

• A l’etat normal :la trachée a la forme d’un tube cylindrique aplati sur sa face postérieure,de 12 cm de long et de 2,5 cm de large environ chez l’adulte comprend 20 à 26 anneaux superposés ouverts en arrière.

• L’arbre bronchique droit donne3 branches principales qui correspondent à chaque lobe.

La lobaire supérieure se détache très rapidement sur le versant antéroexterne de la bronche souche, environ à 1 à 2 cm de la carène.

La bronche souche devient alors le tronc intermédiaire sur environ 3 cm et donne naissance à la lobaire moyenne sur sa face antérointerne, et à la lobaire inférieure qui continue son axe

• L’arbre bronchique gauche est constitué de la bronche souche sur 4 à 5 cm qui se divise en lobaire supérieure et lobaire inférieure qui poursuit son axe.

• L’arbre trachéobronchique est revêtue d’une muqueuse pale et nacrée discrètement colorée vers le rose.

• La trachéobronchoscopie et la fibroscopie sont réalisées dans 2 buts: diagnostic et thérapeutique

• Fibroscopie diagnostic:*pathologie tumorale : Tm bénigne ou maligne évoquée devant un aspect plus ou moins bourgeonnant, plus ou moins lisse en surface, de taille variable, parfois à type d’ulcération avec Une biopsie systématique, complétée par des brossages d’une zone suspecte, par une aspiration localisée pour étude cytologique, et enfin par un lavage bronchoalvéolaire au sérum physiologique.*Stenoses:liées aux gestes d’intubation et/ou de trachéotomie.La trachéobronchoscopie au tube rigide tient une place essentielle pour en faire le diagnostic, mais surtout pour permettre une classification correcte de ces sténoses et de e pratiquer en même temps un premiergeste thérapeutique.

*corps étranger: Très souvent suspectés sur les éléments cliniques et paracliniques, la trachéobronchoscopie permet d’en faire le diagnostic et le traitement.

*Pathologies inflammatoires.

*Avantages et inconvénients: la fibroscopie reste essentielle pour le dépistage des lésions trachéobronchiques du fait de son utilisation plus simple et pour des lésions très périphérique.

la trachéobronchoscopie reste indispensable, soit pour confirmer, soit pour affirmer un diagnostic et pour pratiquer les premiers gestes du traitement.

Les avantages du tube rigide par rapport à la fibroscopie sont essentiellement représentés par :

– une meilleure vision ;

– son utilisation préférentielle chez le petit enfant jusqu’à 6-7 ans ;

– l’emploi possible de plus gros instruments ;

– son apport indispensable dans le bilan des cancers des voies aérodigestives supérieures ou organes de voisinage ;

– surtout, par le fait qu’il permet un acte thérapeutique, dès le temps diagnostique

• Fibroscopie thérapeutique:

L’apport conjoint des sources de lumière froide et du laser a permis d’élargir considérablement le champ d’action de l’endoscopie trachéobronchique à visée thérapeutique.

*bronchoaspirations.

*Application et injection locale de produit thérapeutique.

*Extraction de corps étrangers.

*Dilatations :représentent encore actuellement le premier geste d’urgence pour toute la pathologie sténosante.

*Procédés de calibrage :par differentes protheses.

Schématiquement, deux types de prothèses existent:

celles nécessitant une trachéotomie (tube d’Aboulker et de Montgomery) et celles ne nécessitant pas de trachéotomie, dites prothèses largables.

*Microchirurgie : ouverture aux ciseaux ou à la pince de la coque d’un abcès faisant saillie dans la lumière trachéobronchique .

l’exérèse des fils de suture.

Les lésions hémorragiques peuvent elles aussi bénéficier des thérapeutiques endoscopiques : surtout le laser.

bronchoscopie.flv