L’ARTHROSCOPIE DU CARPE DE CHIEN - vetagro … · observer lors de l’arthroscopie d’un carpe...

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1 ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2007 - Thèse n° L’ARTHROSCOPIE DU CARPE DE CHIEN THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 18 janvier 2007 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par Pierre KUBAN Né le 16 novembre 1981 à THIONVILLE (57)

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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2007 - Thèse n°

L’ARTHROSCOPIE DU CARPE

DE CHIEN

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 18 janvier 2007 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

Pierre KUBAN Né le 16 novembre 1981

à THIONVILLE (57)

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RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS

A Monsieur le Professeur Jean-Alain CHAYVIALLE

De la Faculté de médecine de Lyon,

Qui m’a fait l’honneur d’accepter ce jury de thèse. Qu’il soit assuré de ma profonde reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Eric VIGUIER

De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,

Qui a su me guider dans la réalisation de cette thèse. Qu’il voit dans ce travail mes plus chaleureux remerciements.

A Monsieur le Professeur Didier FAU

De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,

Qui m’a fait l’honneur d’accepter l’évaluation et la critique de ce travail. Qu’il trouve ici ma reconnaissance pour cette participation.

A l’entreprise STORZ,

Qui nous a prêté leur matériel.

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…Et plus personnellement… A mes parents, pour leur soutien et leur confiance tout au long de ma vie. A mes frères, pour les grands (et moins grands) moments passés ensemble. A mes grands parents. A Pierre, Mathilde , Marie-Claude et Jean-Pierre, pour m’avoir accueilli dans leur famille. A mes potes from Nancy, et particulièrement Creust, pour les soirées et les vacances qu’on a passées et qu’on passera ensemble. Punkers un jour, Punkers toujours. A Furax II, parce que ça fait plaisir de toujours retrouver des amis quand on rentre chez soi. Et particulièrement à Francis qui m’a permis de continuer et de découvrir des nouveaux sports de glisse. Et un peu (beaucoup) pour la collaboration pour cette thèse. A Oph, Julie, Xavier, pour les petits plaisirs de la vie quotidienne. En espérant que ça dure le plus longtemps possible. A Séb et Amandine, pour notre année de coloc’ et les soirées ensemble. A tous mes amis vétos qui ont marqué mes 5 années et demi à l’ENVL, notamment : Toute ma famille de clinique : Francis, j’en ai tellement à dire encore…, Milou , Teddy et Séb pour le temps passé à la K’fet et ailleurs (en équine par exemple, vive la coinche), Pr Prorel pour les grandes booms, Aline et Claire. Mais également mes enfants de clinique, notamment ma fille Miko et ma nièce Aurore avec qui j’ai passé de très bons moments (un petit mot pour David). Et enfin mes petits-enfants qu’elles ont très bien choisis : Marjo (pour ses compliments) et Loulou. A Nico pour les grands matchs de tennis sur terre battue et les grands matchs de foot devant la télé et à Tiffany pour l’avoir motivé. A Simon aka « ma poule », pour tes blagues à deux balles qui me font toujours rire, pour les olives dont tu as le secret et pour m’avoir fait rêver sur les terrains de foot (notamment PES). A Catou qui a le courage de le supporter au quotidien. A ceux que j’aurai aimé connaître plus tôt : Garga, Lolo, Tiflette , Emilie, Lobster, Nouye, Jamy, Fanny, Jane, Piwi, Pi7, … A mes poulots, notamment ma poulotte Floriane, ma poulotte d’adoption Chloé qui a été délaissée par ses anciens (je déconne Milou et Teddy), Loïc, Iko ,… Aux aventurières Zabeth et Paupau. A l’équipe de foot, notamment CO qui fait ce qu’il peut, Fred aka Pape Diouf, Edouard, Baloche et Goupil pour leurs grands jubilées… A l’équipe réseaux : Fluff , Bart , Ped, Moucham,… pour m’offrir des points faciles. Aux pokermen A tous ceux que j’ai oubliés…

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A Marie,

Pour ces superbes années passées ensemble et celles qui vont suivre.

Pour tout le bonheur que tu m’as apporté.

J’espère pouvoir te faire rêver encore longtemps.

Je t’aime.

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Sommaire Introduction .............................................................................................................................. 11 Première partie : étude bibliographique ................................................................................... 13

I. Anatomie de la région carpienne ...................................................................................... 13 A. Os et articulations du carpe ......................................................................................... 13

1. Os ............................................................................................................................. 13 2. Articulations ............................................................................................................. 17

B. Muscles, vaisseaux et nerfs du carpe........................................................................... 21 1. Muscles..................................................................................................................... 21 2. Vaisseaux ................................................................................................................. 25 3. Nerfs ......................................................................................................................... 29

II. Données sur l’arthroscopie du carpe ............................................................................... 32 A. Rappel sur l’arthroscopie............................................................................................. 32

1. Organisation et matériel ........................................................................................... 32 2. Technique d’arthroscopie générale .......................................................................... 40

B. Voies d’abord utilisées pour l’arthroscopie du carpe .................................................. 43 1. Chez l’homme .......................................................................................................... 43 2. Chez le cheval .......................................................................................................... 45 3. Chez le chien ............................................................................................................ 46

C. Principales indications de l’arthroscopie du carpe ...................................................... 49 1. Indications de l’arthroscopie chez l’homme ............................................................ 49 2. Indications de l’arthroscopie chez le cheval ............................................................ 50 3. Indications de l’arthroscopie chez le chien .............................................................. 51

Deuxième partie : étude anatomique arthroscopique du carpe................................................. 53 I. Matériel et méthode .......................................................................................................... 53

A. Matériel ....................................................................................................................... 53 1. Arthroscope .............................................................................................................. 53 2. Autres matériels........................................................................................................ 54

B. Méthode ....................................................................................................................... 55 1. Principe..................................................................................................................... 55 2. Technique pratiquée ................................................................................................. 56

II. Résultats........................................................................................................................... 63 A. Quelques vues de l’abord latéral ................................................................................. 64 B. Quelques vues de l’abord médial................................................................................. 70

III. Discussion ...................................................................................................................... 76 A. Problèmes de visibilité ................................................................................................ 76 B. Rupture d’instrument ................................................................................................... 76 C. Lésions iatrogènes ....................................................................................................... 77 D. Complications post-opératoires................................................................................... 77 E. Faibles indications ....................................................................................................... 77 F. Expérience du chirurgien vétérinaire ........................................................................... 77

Conclusion................................................................................................................................ 79 Bibliographie............................................................................................................................ 80

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Figure 1 : Squelette d’une main gauche de chien................................................................. 13 Figure 2 : Vue distale d’un radius et d’un ulna gauche de chien ......................................... 15 Figure 3 : Os scapholunatum gauche d’un chien ................................................................. 16 Figure 4 : Os pyramidal gauche d’un chien ......................................................................... 16 Figure 5 : Os pisiforme gauche d’un chien........................................................................... 17 Figure 6 : Surfaces articulaires de l’articulation antébrachio-carpienne.............................. 18 Figure 7 : Ligaments du carpe gauche d’un chien, vue dorsale ........................................... 19 Figure 8 : Ligaments d’un carpe gauche fléchi de chien, vue dorsale ................................. 20 Figure 9 : Ligaments profonds d’un carpe gauche de chien, vue palmaire.......................... 21 Figure 10 : Muscle de l’avant-bras et de la main du chien................................................... 22 Figure 11 : Muscles profonds de l’avant-bras du chien ....................................................... 23 Figure 12 : Fascias et gaines, vue latérale ............................................................................ 24 Figure 13 : Fascias et gaines, vue dorsale ............................................................................ 25 Figure 14 : Artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale .................................................. 26 Figure 15 : Artères d’un carpe droit de chien, vue palmaire................................................ 27 Figure 16 : Veine céphalique d’un avant-bras droit de chien............................................... 28 Figure 17 : Veines d’un carpe droit de chien ....................................................................... 29 Figure 18 : Nerfs et artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale...................................... 30 Figure 19 : Nerfs d’un carpe droit de chien, vue palmaire................................................... 31 Figure 20 : Optique............................................................................................................... 32 Figure 21 : Balayage par rotation d’un optique à 30° .......................................................... 33 Figure 22 : Chemise d’arthroscope ...................................................................................... 33 Figure 23 : Trocart à pointe mousse..................................................................................... 34 Figure 24 : Source de lumière froide au Xénon avec un câble de lumière à fibres optiques34 Figure 25 : Caméra d’arthroscope avec son unité de commande......................................... 35 Figure 26 : Colonne d’arthroscopie...................................................................................... 36 Figure 27 : Crochet palpateur gradué ................................................................................... 36 Figure 28 : Pince à préhension droite................................................................................... 37 Figure 29 : Pince à biopsie ................................................................................................... 37 Figure 30 : Ostéotome droit.................................................................................................. 37 Figure 31 : Curette................................................................................................................ 37 Figure 32 : Ciseau à os pour micro-fracture......................................................................... 38 Figure 33 : Organisation du bloc opératoire lors d’une arthroscopie du carpe droit............ 39 Figure 34 : Positionnement du chien dans le cas d’une arthroscopie du carpe gauche........ 40 Figure 35 : Principe de triangulation.................................................................................... 42 Figure 36 : Voies d’abord chez l’homme ............................................................................ 44 Figure 37 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le cheval. ................................... 45 Figure 38 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le chien...................................... 46 Figure 39 : Abord dorso-latéral chez un chien ..................................................................... 47 Figure 40 : Abord dorso-médial chez un chien ................................................................... 48 Figure 41 : Medi pack .......................................................................................................... 53 Figure 42 : Tête de la caméra ............................................................................................... 54 Figure 43 : Arthroscope standard de 2,7mm pourvu d’un optique à 30° ............................ 54 Figure 44 : Chemise d’arthroscope à robinets rotatifs ......................................................... 54 Figure 45 : Mandrin à pointe courte et mousse ................................................................... 55 Figure 46 : Crochet palpateur ............................................................................................... 55 Figure 47 : Ponction de l’articulation du carpe ................................................................... 56 Figure 48 : Injection de Ringer Lactate dans l’articulation ................................................. 57 Figure 49 : Mise en place d’une seconde aiguille dans la voie opposée .............................. 58

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Figure 50 : Incision le long de l’aiguille pour faciliter la mise en place de l’arthroscope .. 59 Figure 51 : Mise en place de la chemise avec le mandrin à pointe mousse ........................ 60 Figure 52 : Mise en place de l’arthroscope à travers la chemise déjà introduite dans l’articulation ......................................................................................................................... 60 Figure 53 : Positionnement standard de l’arthroscope sur un carpe de chien ..................... 61 Figure 54 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue médiale .................................................................................................................................. 64 Figure 55 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue intermédiaire.......................................................................................................................... 66 Figure 56 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue latérale ................................................................................................................................... 68 Figure 57 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue latérale ................................................................................................................................... 70 Figure 58 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue intermédiaire.......................................................................................................................... 72 Figure 59 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue médiale .................................................................................................................................. 74

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Introduction L’endoscopie s’est développée de façon spectaculaire ces quinze dernières années en

chirurgie vétérinaire. D’abord l’endoscopie des cavités ouvertes puis l’endoscopie des cavités closes (articulation et abdomen). Les chirurgiens vétérinaires se sont très vite intéressés à l’arthroscopie des articulations de grande taille telles que l’épaule, le genou et le coude. En effet en arthrologie, l’arthroscopie est une technique de choix qui permet dans un premier temps de visualiser directement les éléments constitutifs de la cavité articulaire. Elle permet une exploration diagnostique plus fiable qu’une radiographie ou une échographie. Elle permet d’être suivie immédiatement par un geste thérapeutique efficace, tout en étant beaucoup moins traumatisante qu’une arthrotomie. Mais les petites articulations, parfois complexes comme le tarse ou le carpe, sont encore un peu délaissées du fait de la jeunesse de cette discipline. C’est pourquoi nous nous proposons de réaliser un atlas d’arthroscopie du carpe de chien sain tout en expliquant la procédure pour obtenir ces images, décrire ce qu’il faut observer lors de l’arthroscopie d’un carpe sain de chien pour permettre au chirurgien de repérer le cas échéant toute anomalie.

Dans une première partie, une étude bibliographique portant sur l’anatomie du carpe, le matériel d’arthroscopie, les principales indications ainsi que les différentes voies d’abord utilisées chez l’homme, le cheval et le chien a été réalisée.

Cette étude bibliographique nous a permis de poser les bases de la deuxième partie : une étude expérimentale sur cadavre permettant de réaliser un atlas d’images arthroscopiques du carpe du chien, en établissant les voies d’abord à réaliser et les images à retenir.

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Première partie : étude bibliographique

I. Anatomie de la région carpienne

A. Os et articulations du carpe

1. Os Le carpe est une articulation complexe composée de 14 os et de 3 articulations. On peut

diviser l’articulation en quatre rangées d’os : • une rangée proximale avec les os de l’avant-bras : le radius et l’ulna • une rangée carpienne proximale avec l’os scapholunatum, l’os pyramidal et l’os

pisiforme • une rangée carpienne distale avec les os carpal I, II, III et IV • une rangée distale avec les os métacarpiens I, II, III, IV et V.[6]

Figure 1 : Squelette d’une main gauche de chien (d’après Barone[6])

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Chez le chien, l’arthroscopie du carpe permet pour l’instant d’observer l’espace articulaire proximal du carpe, c’est-à-dire celui situé entre les os de l’avant-bras et la rangée carpienne proximale. Ainsi, nous nous intéresserons à cette articulation nommée antébrachio-carpienne qui est une jointure condylienne ou charnière imparfaite, qui unit le carpe aux os de l’avant-bras et principalement au radius.

Le radius[6] C’est l’os dorsal de l’avant-bras. Il est long et situé entre l’humérus et la rangée

proximale des os du carpe. On reconnaît à cet os une partie moyenne et deux extrémités. Nous nous intéresserons à l’extrémité distale. Cette extrémité, très improprement qualifiée de trochlée du radius, porte une surface articulaire pour l’ulna et une surface articulaire pour le carpe.

La surface articulaire pour l’ulna est concave transversalement et revêtue de cartilage. Elle constitue l’incisure ulnaire du radius.

La surface articulaire pour le carpe est formée par une cavité articulaire allongée transversalement. Elle est surmontée du côté palmaire par une très forte crête transverse destinée à une attache ligamentaire.

Du côté médial, la surface articulaire est bordée par une forte saillie qui constitue le processus styloïde du radius, destiné à une puissante insertion ligamentaire. Enfin la face dorsale de l’extrémité distale présente des sillons tendineux séparés par des crêtes peu élevées et surplombant le rebord articulaire. Ces sillons sont en principe au nombre de trois. Un, faible et oblique, est voisin du processus styloïde. Les deux autres sont verticaux et franchement dorsaux : le plus médial dans la pronation est le plus large et répond aux tendons des muscles extenseurs radiaux du carpe ; l’autre, plus étroit donne passage au tendon de l’extenseur commun des doigts.

L’ulna[6] Anciennement « cubitus », c’est l’os palmaire de l’avant-bras. C’est un os long situé

caudalement et latéralement au radius. Il s’articule avec l’humérus, le radius et le carpe. L’ulna possède une partie moyenne et deux extrémités. Nous nous intéresserons à l’extrémité distale.

Cette extrémité, fort mal nommée « tête de l’ulna », est cylindroïde ou prismatique, un peu aplatie dans le sens dorso-palmaire.

Elle répond au carpe par une surface articulaire beaucoup plus petite que celle du radius, formant une sorte de condyle convexe dans le sens dorso-palmaire. Cette surface est bordée latéralement par une saillie : le processus styloïde de l’ulna, qui fait pendant à celui du radius.

Enfin l’extrémité distale de l’ulna répond au radius par une surface destinée à une articulation synoviale. Convexe d’un côté à l’autre, elle forme une circonférence articulaire.

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Figure 2 : Vue distale d’un radius et d’un ulna gauche de chien (d’après Barone[6])

L’os scapholunatum[1] C’est le plus gros des os carpiens. Il présente un tubercule médio-palmaire qui se dirige

distalement et se termine en dessous du niveau de sa face distale. Sa face proximale répond à la surface articulaire radiale distale ; elle présente une double convexité, médio-latérale à grand rayon de courbure et dorso-palmaire à petit rayon de courbure. Cette surface se prolonge sur la base du tubercule en une petite facette, concave dans le sens dorso-palmaire, qui répond à la face articulaire du processus styloïde radial.

Sa face latérale porte deux petites surfaces articulaires qui répondent à l’os pyramidal. Sa face distale est excavée en trois cavités glénoïdales inégales, que délimitent deux

reliefs dorso-palmaires. Ces cavités répondent à la face proximale des os de la rangée carpienne distale.

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Figure 3 : Os scapholunatum gauche d’un chien (d’après Allard[1])

1 : tubercule médio-palmaire ; 2 : petite facette ; 3 : cavité glénoïde médiale ; 4 : petite surface articulaire ; 5 : deux petites surfaces articulaires

L’os pyramidal[1] Il est aplati dorso-palmairement et se prolonge distalement en chevauchant la face

proximo-latérale de l’os carpal IV pour s’articuler avec le métacarpien 5. Comme l’os scapholunatum, sa face proximale présente une double convexité, médio-

latérale à grand rayon de courbure et dorso-palmaire à petit rayon de courbure. Elle est néanmoins déprimée dorso-latéralement et forme une petite surface concave.

Sa face palmaire porte une large surface articulaire plane répondant à la face dorsale de l’os pisiforme, en continuité avec une facette articulaire latérale concave, portée par son prolongement distal et qui répond à la surface articulaire ulnaire distale.

Sa face médiale porte deux petites surfaces articulaires pour l’os scapholunatum. Sa face distale est excavée en une cavité glénoïde large et peu profonde qui répond à la

face proximo-latérale de l’os carpal IV.

Figure 4 : Os pyramidal gauche d’un chien (d’après Allard[1])

6 : surface articulaire ; 7 : surface articulaire concave ; 8 : cavité glénoïdale ; 9 : surface articulaire plane ; 10 : surface articulaire ulnaire distale ; 11 : deux petites surfaces

articulaires

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L’os pisiforme[1] Il est allongé, cylindroïde, rétréci dans sa partie moyenne et renflé à ses deux extrémités.

Sa face dorsale, qui répond à la face palmaire de l’os pyramidal, porte une large surface articulaire plane en continuité avec une facette articulaire concave, plus petite et située latéralement, qui répond à la surface articulaire ulnaire distale.

Figure 5 : Os pisiforme gauche d’un chien (d’après Allard[1])

12 : surface articulaire plane ; 13 : facette articulaire concave

2. Articulations [16; 7] Chez le chien, l’arthroscopie du carpe permet pour l’instant d’observer l’espace

articulaire proximal du carpe, c’est-à-dire celui situé entre les os de l’avant-bras et la rangée carpienne proximale. Ainsi, nous nous intéresserons à cette articulation nommée antébrachio-carpienne qui est une jointure condylienne ou charnière imparfaite, qui unit le carpe aux os de l’avant-bras et principalement au radius. Les autres articulations du carpe sortent de cette étude.

Surfaces articulaires La surface articulaire antébrachio-carpienne proximale est constituée en grande partie

(60%) par la surface articulaire radiale distale et, de façon moins importante (20%), par la surface articulaire ulnaire distale. Le pourcentage de surface articulaire restant est comblé par une formation fibro-cartilagineuse. Observée sur sa face carpienne, cette structure a la forme d’un triangle. La surface articulaire formée par le radius, la jonction fibreuse et l’ulna forme une cavité glénoïde large et peu profonde à double concavité : une concavité médio-latérale à grand rayon de courbure et une concavité dorso-palmaire à petit rayon de courbure. Un très faible relief dorso-palmaire est porté par la surface articulaire radiale latérale. La cavité glénoïde s’évase sur le revers palmaire du processus styloïde radial pour former une convexité dorso-palmaire, donnant à cette région une forme de selle. Le revers palmaire du processus styloïde ulnaire forme une surface convexe.

La surface articulaire carpienne de l’articulation antébrachio-carpienne est formée médialement par l’os scapholunatum et latéralement par l’os pyramidal. Les deux os s’articulent par l’intermédiaire de deux petites surfaces articulaires. L’os pisiforme s’articule à la face palmaire de l’os pyramidal. La surface formée par l’os scapholunatum et l’os pyramidal est convexe médio-latéralement et dorso-palmairement. La partie médiale qui répond au processus styloïde radial forme avec celui-ci une articulation en selle.

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Figure 6 : Surfaces articulaires de l’articulation antébrachio-carpienne (carpe gauche) (d’après Allard[1])

R : radius ; da : jonction fibreuse ; U : ulna ; CIR : os scapholunatum ; CU : os pyramidal

Moyens d’union[7] L’articulation antébrachio-carpienne est maintenue par la présence d’une vaste capsule

articulaire renforcée par de nombreux et puissants ligaments.

La capsule articulaire

La capsule articulaire de l’articulation antébrachio-carpienne s’attache sur les os près de leurs surfaces cartilagineuses.

La capsule est renforcée en de nombreux points par des ligaments qui lui sont le plus souvent intimement mêlés.

Plusieurs récessus synoviaux sont identifiables : • sous le processus styloïde radial • sous le processus styloïde ulnaire • au dessus de l’os pisiforme, médialement à l’ulna • derrière la partie latérale du radius et la face palmaire de l’os scapholunatum,

autour du ligament ulno-carpien palmaire • en regard de la face dorsale de l’os scapholunatum.

Les ligaments extra-articulaires

Le ligament collatéral médial du carpe

Il est constitué de deux faisceaux distincts et croisés. Le faisceau superficiel, le plus long, prend son origine sur le processus styloïde du radius, juste au dessus du sillon du muscle extenseur oblique du carpe. Il descend verticalement pour s’insérer sur la face médiale de l’os scapholunatum. Le faisceau profond, plus court et beaucoup plus épais s’étend du processus styloïde radial au revers palmaire du tubercule de l’os scapholunatum. Son trajet est oblique dans le sens dorso-palmaire.

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Le tendon du muscle extenseur oblique du carpe passe entre ces deux faisceaux.

Le ligament collatéral latéral du carpe

Il est court et faible. Il s’étend de la face latérale du processus styloïde de l’ulna au bord latéral de l’os pyramidal. Son trajet est vertical.

Figure 7 : Ligaments du carpe gauche d’un chien, vue dorsale (d‘après Evans[14])

CR : os scapholunatum ; CU : os pyramidal ; C1 à C4 : os carpal I à IV ; I à V : os métacarpiens I à V

Les ligaments intra-articulaires

Le ligament radio-carpien dorsal

C’est une courte et forte lame fibreuse. Son attache radiale se situe sur la marge articulaire dorsale du radius, entre les sillons des muscles extenseurs radiaux du carpe et extenseur commun des doigts. Il s’insère sur la face dorsale de l’os scapholunatum. Son trajet est oblique dans le sens médio-latéral.

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Figure 8 : Ligaments d’un carpe gauche fléchi de chien, vue dorsale (d’après Evans[14])

Le ligament radio-carpien palmaire

Il prend son origine sur la moitié latérale de la crête transverse palmaire du radius. Il descend obliquement, médio-latéralement, dans l’espace intercarpien proximal entre l’os scapholunatum et l’os pyramidal, pour s’insérer sur l’os scapholunatum, et, par quelques faisceaux de fibres, sur l’os pyramidal. Son insertion sur l’os scapholunatum est en partie masquée par celle du ligament ulno-carpien palmaire.

Le ligament ulno-carpien palmaire

C’est le plus long des ligaments antébrachio-carpiens. Il est intra-articulaire et s’étend de la face radiale de l’extrémité distale de l’ulna, juste derrière le disque articulaire, aux faces palmaires de l’os scapholunatum et de l’os pyramidal et à la face médiale de l’os pisiforme. Il renforce la capsule palmaire en y mêlant une partie importante de ses fibres. Il recouvre les fibres d’insertion du ligament radio-carpien palmaire. Son trajet est fortement oblique dans le sens médio-latéral.

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Figure 9 : Ligaments profonds d’un carpe gauche de chien, vue palmaire (d’après Evans[14])

CA : os pisiforme ; I à V : os métacarpiens I à V

Le ligament pisi-ulnaire

Peu développé et parfois absent, il s’étend de la face palmaire du processus styloïde ulnaire à la partie dorsale de la face proximale de l’os pisiforme.

B. Muscles, vaisseaux et nerfs du carpe

1. Muscles [7] Au niveau du carpe, ils correspondent aux muscles antébrachiaux, résumés à leur

portion tendineuse, et aux muscles propres de la main. Tous ces muscles sont entourés de fascias, et parfois contenus par des gaines.

Les tendons des muscles antébrachiaux Prenant origine sur l’extrémité distale de l’humérus ou sur les os de l’avant-bras, ils se

terminent sur le métacarpe ou les phalanges, et provoquent les mouvements de flexion-extension, d’abduction-adduction et de rotation.

Ils sont divisés en deux groupes bien distincts :

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• les muscles dorsaux extenseurs, ainsi que les muscles supinateurs avec : o dans le plan superficiel, l’extenseur radial du carpe, l’extenseur commun

des doigts, l’extenseur latéral des doigts et l’ulnaire latéral o dans le plan profond, l’extenseur oblique du carpe et l’extenseur du

pouce et de l’index. • les muscles palmaires fléchisseurs, ainsi que les muscles pronateurs

avec l’ulnaire médial, le fléchisseur radial du carpe, le fléchisseur superficiel des doigts (ou perforé) et le fléchisseur profond des doigts (ou perforant).

Les muscles propres de la main Ils vont compléter l’action des muscles antébrachiaux. Tous situés palmairement, on

trouve au niveau du carpe les muscles du pouce, de l’index, et du doigt V.

Figure 10 : Muscle de l’avant-bras et de la main du chien (membre gauche. Vues médiale et palmaire) (d’après Barone[7])

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Figure 11 : Muscles profonds de l’avant-bras du chien (Membre gauche. On a conservé tous les muscles pronateurs et supinateurs) (d’après Barone[7])

Les fascias et gaines Les fascias du carpe prolongent les fascias antébrachiaux et se renforcent en certains

endroits pour donner des systèmes contentifs aux tendons des muscles antébrachiaux destinés aux doigts : les gaines du carpe.

En face dorsale, le fascia, fixé à l’appareil ligamentaire médial et latéral, se divise en deux feuillets :

• un feuillet profond confondu avec la capsule articulaire • un feuillet superficiel qui recouvre l’ensemble des extenseurs et participe à la

constitution des gaines.

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En face palmaire, le fascia se divise en trois feuillets : • Un feuillet superficiel très mince recouvrant les tendons des muscles fléchisseurs

superficiels des doigts. Il se poursuit distalement donnant naissance aux gaines digitales.

• Un feuillet moyen s’insinuant entre les tendons du muscle perforé et du muscle perforant et constituant le rétinaculum de perforant.

• Un feuillet profond confondu avec la capsule.

Figure 12 : Fascias et gaines, vue latérale (membre gauche) (d’après Done, Evans, Gody et Stickland[13])

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Figure 13 : Fascias et gaines, vue dorsale (membre gauche) (d’après Done, Evans, Gody et Stickland[13])

2. Vaisseaux [5]

Les artères En face dorsale, l’artère collatérale radiale, qui suit la veine céphalique, s’associe avec

l’artère interosseuse dorsale distale pour constituer un réseau dorsal superficiel.

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Figure 14 : Artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale (d’après Evans[14])

A : artères superficielles B : artères profondes

En face palmaire, il se forme deux arcades, d’où partiront les artères digitales :

• l’arcade superficielle résulte de l’anastomose de l’artère interosseuse palmaire et d’une branche de la radio-palmaire (terminaison de l’artère médiane).

• l’arcade profonde résulte de l’anastomose de l’artère interosseuse palmaire et d’une branche de la radio-palmaire. Elle passe entre le perforant et le perforé, dans la gaine carpienne.

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Figure 15 : Artères d’un carpe droit de chien, vue palmaire (d’après Evans[14])

A : artères superficielles B : artères profondes

Les veines Elles constituent également deux systèmes :

• en face dorsale, un système veineux faible, représenté par les veines métacarpiennes dorsales et les veines digitales communes dorsales, donnant la veine céphalique accessoire qui rejoint la veine céphalique.

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Figure 16 : Veine céphalique d’un avant-bras droit de chien (d’après Evans[14])

• en face palmaire, on observe une arcade superficielle due à la confluence des

veines digitales communes palmaires et donnant la veine céphalique. On observe également une arcade profonde due à la confluence des veines métacarpiennes palmaires et d’où sont issues les veines profondes de l’avant-bras (interosseuse, radiale, ulnaire).

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Figure 17 : Veines d’un carpe droit de chien (d’après Evans[14])

3. Nerfs [8] Issus des trois nerfs antébrachiaux (radial, ulnaire, médian), les nerfs cheminent

généralement le long des vaisseaux.

Face dorsale La peau est innervée par la branche superficielle du nerf radial qui donnera les nerfs

collatéraux dorsaux des doigts et par la terminaison du nerf musculo-cutané, les nerfs qui suivent la veine céphalique.

Tous les extenseurs sont innervés par la branche profonde du nerf radial.

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Figure 18 : Nerfs et artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale (d’après Evans[14])

Face palmaire

Le nerf médian, qui suit l’artère médiane le long du perforant, innerve le grand palmaire, le perforé, et une partie du perforant. Il va donner avec le nerf ulnaire les nerfs collatéraux palmaires.

Le nerf ulnaire se divise en deux branches : • l’une dorsale innerve le cinquième doigt • l’autre palmaire innerve l’ulnaire médial, les muscles intrinsèques de la main et

une partie du perforant.

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Figure 19 : Nerfs d’un carpe droit de chien, vue palmaire (d’après Evans[14])

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II. Données sur l’arthroscopie du carpe L’arthroscopie du carpe est une nouvelle modalité d’exploration et de traitement chez

les animaux de compagnie. Les principales indications de l’arthroscopie du carpe sont des dommages ligamentaires, des fractures intra-articulaires, des arthrites septiques et le retrait d’esquilles osseuses ou de corps étrangers. Techniquement, l’arthroscopie du carpe est relativement facile à réaliser, et peu d’instruments spécifiques au carpe sont nécessaires. L’exploration de l’articulation du carpe permet une évaluation complète de l’articulation antébrachio-carpienne comprenant le radius distal, l’ulna distal, l’os scapholunatum, l’os pyramidal et l’os pisiforme. Les structures ligamentaires sont également évaluées. Enfin, on peut réaliser des biopsies synoviales. [9]

A. Rappel sur l’arthroscopie

1. Organisation et matériel

Description du matériel[12] L’équipement d’arthroscopie est constitué de plusieurs éléments :

• l’optique : l’arthroscope au sens strict • le dispositif d’éclairage : source lumineuse et fibre optique • le matériel à visée diagnostique et chirurgicale : crochets palpateurs, pinces

préhensives, pinces à biopsie… • le matériel destiné à la saisie et au traitement numérique des images.

L’optique, la chemise et les mandrins

L’arthroscope est constitué d’un oculaire prolongé par un long tube. On y observe un système de lentilles collées. De plus, la lumière y est transmise par un faisceau de fibres de verre. L’extrémité présente un optique autorisant une vision grand angle. Ainsi, par ce système, on peut visualiser une image nette dont le grossissement est fonction de la distance entre l’objet et l’objectif.

Les optiques peuvent être de différents diamètres : 1,9 – 2,7 – 4 mm. En arthroscopie canine, l’optique de 2,7 mm de diamètre est le plus utilisé, notamment pour les articulations de l’épaule, du grasset et du coude. Les optiques de plus faible diamètre, c’est-à-dire de 1,9 mm, servent à l’exploration des petites articulations, mais ils présentent deux inconvénients : le champ visuel et la luminosité sont faibles.

Figure 20 : Optique (d’après Karl Storz®)

Les optiques sont présentés avec des angles différents. Les plus couramment utilisés

sont ceux à 0 degré et à 30 degrés. Cet angle correspond à l’angle entre l’axe optique, c’est-à-dire la direction donnée par le corps de l’arthroscope, et l’axe du faisceau lumineux. De manière générale, le faisceau lumineux est toujours orienté du côté opposé à celui de l’arrivée du câble lumineux. L’angle de l’optique a une conséquence directe sur le champ de vision.

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Ainsi, avec un optique à 30 degrés, le champ de vision balayé par une simple rotation de l’instrument est trois fois supérieur à celui d’un arthroscope à 0 degré (ou arthroscope à vision directe). On obtient ainsi un effet de balayage de l’espace articulaire avec un champ de vision étendu à 85 degrés. Cet optique est recommandé en arthroscopie canine.

Figure 21 : Balayage par rotation d’un optique à 30° (d’après Deneuche [12])

L’optique est introduit dans une chemise. La chemise est constituée d’un fourreau

pourvu de deux robinets et d’une bague d’adaptation avec système de verrouillage.

Figure 22 : Chemise d’arthroscope (d’après Karl Storz®)

On peut y introduire deux types de mandrins :

• l’un à pointe mousse, systématiquement utilisé • l’autre à pointe courte triangulaire ; mais celui-ci est déconseillé en raison des

risques de lésions iatrogènes lors de l’introduction.

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Figure 23 : Trocart à pointe mousse (photographie par P. Kuban, ENVL)

Le diamètre de la chemise est directement dépendant du diamètre de l’optique. Ainsi un

optique de 2,7 mm s’introduit dans une chemise de 4 mm de diamètre, alors qu’un optique de 1,9 mm s’introduit dans une chemise de 2,8 mm.

La source lumineuse

Elle est reliée à l’optique par un câble constitué d’un faisceau de fibres optiques qui conduit la lumière au travers du système optique de l’arthroscope. Il existe deux types de lumières : halogène ou au xénon. Leur puissance varie entre 150 et 250 W en moyenne. Cela dépend des équipements. Si on fait de la vidéo-arthroscopie, c’est-à-dire qu’on visualise les images sur un moniteur et non pas dans l’œilleton de l’optique, alors il faut une source lumineuse suffisamment puissante (250 W).

Figure 24 : Source de lumière froide au Xénon avec un câble de lumière à fibres optiques (d’après Karl Storz®)

Le système d’irrigation

Une tubulure de perfusion relie la chemise de l’arthroscope à une poche de Ringer Lactate®. En ce qui concerne le choix du soluté d’irrigation, on choisit celui qui perturbe le moins la synthèse chondrocytaire et de protéoglycanes in vitro. Or le chlorure de sodium isotonique affecte davantage ces synthèses par rapport au Ringer Lactate®. L’évacuation des fluides d’irrigation est permise par une canule de sortie ou une aiguille placée dans l’articulation.

Le système d’irrigation permet une distension de l’articulation et, ainsi, une bonne visualisation intra-articulaire. De plus, il permet de nettoyer l’optique, de chasser le sang, les débris, les cristaux intra-articulaires et d’identifier nettement les villosités et les fongosités de la membrane synoviale qui flottent dans le liquide d’irrigation.

L’irrigation articulaire peut s’effectuer par gravité uniquement. Si le débit doit être augmenté, dans le cas de saignement par exemple, alors on peut exercer une pression manuelle sur la poche. Mais il existe également d’autres techniques. Ainsi on peut utiliser un robinet à trois voies et une seringue ou une poche de contre-pression ou une pompe. Il existe

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enfin les systèmes à haut-basse pression, notamment les systèmes à contrôle séparé flux-pression, qui facilitent l’examen mais demeurent onéreux. De plus, par rapport à une irrigation par gravité, ces techniques augmentent les risques d’extravasation péri-articulaire en cas d’obstruction de la canule d’évacuation des fluides. En effet, il faut faire attention à bien contrôler le degré de distension de la capsule articulaire et la vitesse d’irrigation pour éviter toute extravasation du liquide d’irrigation dans les tissus péri-articulaires. Ainsi une augmentation de la pression d’irrigation au-delà de 50 mmHg entraîne une extravasation du liquide d’irrigation, ce qui complique l’exploration en réduisant l’espace articulaire et nuit à la période post-opératoire. On peut utiliser des systèmes d’aspiration, mais ceux-ci risquent de créer une pression négative qui vide l’espace articulaire, ainsi que de favoriser les entrées d’air tout en gênant la visualisation.

L’équipement vidéoscopique et photographique

Cet équipement rassemble une caméra et un moniteur. Il présente de nombreux avantages par rapport à l’observation directe au travers de l’optique :

• une participation des aides • une suppression des accidents septiques liés à l’observation à travers l’optique

La caméra de petite taille se fixe à l’oculaire de l’arthroscope. Par sa résolution d’environ 450 lignes par écran, elle permet une bonne reproduction des images même si la luminosité est faible.

Figure 25 : Caméra d’arthroscope avec son unité de commande (photographie par P. Kuban, ENVL) (d’après Karl Storz®)

Une vidéocomposeuse numérique imprime l’image perçue par la caméra sur film

photographique en quelques secondes. On peut également connecter un magnétoscope à la caméra de façon à enregistrer les examens arthroscopiques.

L’ensemble de ce matériel est regroupé sur une colonne : c’est la colonne d’arthroscopie.

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Figure 26 : Colonne d’arthroscopie (d’après Deneuche [12])

Le matériel diagnostique et opératoire

Le matériel minimum requis comprend un crochet palpateur et des pinces. Le crochet palpateur est l’outil indispensable pour le diagnostic des affections

articulaires. En effet, il permet la palpation des surfaces cartilagineuses ainsi que des structures intra-articulaires. Il permet d’apprécier la résistance et la consistance du cartilage articulaire, permettant de détecter les chondromalacies et les ostéochondroses débutants. Afin d’améliorer la visualisation, les éléments mobiles peuvent être déplacés. Le crochet palpateur est donc l’outil qui permet d’évaluer l’étendue des lésions, leur profondeur, leur accessibilité et la qualité du traitement chirurgical. Il existe des crochets palpateurs gradués qui présentent l’avantage de pouvoir déterminer précisément la profondeur des structures palpées.

Figure 27 : Crochet palpateur gradué (d’après Karl Storz®)

Les pinces « emporte-pièce », les pinces à préhension ou pinces « basket » permettent la

préhension, la section et l’exérèse des fragments lésés. On peut ainsi préserver la visualisation intra-articulaire. Il existe différents modèles de pinces : droites ou angulées à droite ou à gauche.

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Figure 28 : Pince à préhension droite (d’après Karl Storz®)

Enfin les pinces à biopsie sont des pinces spécialement conçues pour la réalisation de

biopsies. Elles permettent une évacuation du prélèvement par le corps de la pince.

Figure 29 : Pince à biopsie (d’après Karl Storz®)

Du matériel de débridement est également disponible en arthroscopie. Un petit

ostéotome de 4 mm peut être utile pour détacher des fragments encore adhérents.

Figure 30 : Ostéotome droit (d’après Karl Storz®)

Une curette de Volkmann de petite taille est parfois utilisée pour débrider certaines

lésions articulaires.

Figure 31 : Curette (d’après Karl Storz®)

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Il existe également de nombreux instruments à main disponibles. Ce sont des couteaux de différentes formes et des méniscotomes. Le choix de l’instrument, c’est-à-dire de la forme de la lame, dépend de la lésion à traiter.

Figure 32 : Ciseau à os pour micro-fracture (d’après Karl Storz®)

Enfin on peut utiliser le bistouri, l’aiguille de gros diamètre ou encore un paire de

ciseaux, mais avec précaution. Les instruments motorisés peuvent faciliter le geste arthroscopique. C’est le cas du

« shaver » qui est un appareil équipé de différents types de couteaux ou fraises, rotatif ou semi- rotatif. Très performant, cet instrument est destiné à traiter les lésions osseuses ou synoviales. Par contre ces outils sont à manipuler avec une extrême prudence car les lésions iatrogènes et les ruptures de l’extrémité de l’optique sont fréquentes. C’est pourquoi certains auteurs déconseillent l’utilisation de cet instrument avant d’avoir réalisé au moins une centaine d’arthroscopies. Il existe également des lasers spécialement destinés aux procédures intra-articulaires, tels que le laser au dioxyde de carbone utilisé dans un milieu de type hélium, réservés pour le moment à l’arthroscopie équine.

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Organisation de la salle opératoire La table chirurgicale doit pouvoir être descendue, élevée et inclinée au moins dans une

direction. Pour l’arthroscopie du carpe, la table de chirurgie doit être ajustée dans une position qui permette aux chirurgiens et assistants de garder leur bras le plus près possible du corps. Le chirurgien doit être dans la position la plus confortable possible. Ainsi, il est préférable d’avoir les épaules dans une position neutre et les coudes pliés avec un angle de 120°. Cette position est la moins fatigante.

La colonne d’arthroscopie est placée à l’opposé du chirurgien par rapport au carpe à opérer. Le système d’irrigation dans l’articulation est assuré par une poche de perfusion placée en hauteur ou par une pompe. Le liquide est alors évacué en coulant à travers une aiguille ou à travers une canule prévue à cet effet ; l’évacuation des fluides peut être assistée par un système permettant une succion à travers l’aiguille ou la canule. Si un tel système de succion est utilisé, il doit être programmé à un faible niveau sinon des bulles risquent d’être produites, ce qui obstruerait la vue du chirurgien. [9]

Figure 33 : Organisation du bloc opératoire lors d’une arthroscopie du carpe droit (d’après Beale [9])

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2. Technique d’arthroscopie générale [9]

Préparation du patient et positionnement Le patient est attaché et préparé pour une éventuelle arthrotomie dans le cas où

l’arthroscopie doit être abandonnée pour une raison technique et donc l’opération doit se terminer par une arthrotomie. Cette situation est particulièrement courante lorsque le chirurgien est peu expérimenté. Le chirurgien doit précisément identifier la région de la surface articulaire qui est atteinte. Pour cela, il doit réaliser une radiographie de l’articulation (plusieurs incidences). L’articulation antébrachio-carpienne est la seule articulation du carpe qui peut être évaluée, dans le cas du chien, avec l’arthroscope.

Le patient est positionné en décubitus ventral, avec l’articulation placée en dehors de la table. Cette position permet l’ajustement de la position du carpe au cours de l’arthroscopie ; de plus la manipulation est facilitée en évitant les interférences des canules avec la table. Un nettoyage chirurgical (sur une peau tondue) est alors pratiqué. Le carpe peut alors être recouvert d’un champ en tissu, comme pour les chirurgies ouvertes. D’autres chirurgiens préfèrent des champs translucides du fait de leur imperméabilité.

Figure 34 : Positionnement du chien dans le cas d’une arthroscopie du carpe gauche (d’après Beale[9])

Procédure chirurgicale générale

Positionnement de la voie d’évacuation des fluides

Une aiguille de 18 à 20 gauges est insérée dans l’articulation pour la gonfler avec une solution saline (de Ringer lactate de préférence), ainsi que pour servir de voie d’évacuation des fluides de rinçage. La voie d’abord utilisée pour l’aiguille est celle opposée à la voie prévue pour l’arthroscope. Par exemple, si la voie pour l’arthroscope est la voie dorso-médiale, alors la voie pour l’évacuation des fluides est dorso-latérale. Si on sait à l’avance qu’il y aura besoin d’une voie pour instruments, alors la voie d’évacuation des fluides sera

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localisée dans une position alternative pour permettre d’avoir trois voies fonctionnelles. Dans ce cas, la voie d’évacuation des fluides est située à proximité de la voie pour instruments.

Le chirurgien palpe l’articulation en repérant les surfaces osseuses et introduit l’aiguille dans l’articulation. Elle doit pénétrer la surface de la peau avec un angle de 75 à 90°. Le chirurgien ressent souvent un sursaut lorsqu’il entre dans l’articulation. Pour s’assurer du bon positionnement de l’aiguille, le chirurgien peut fixer une seringue et aspirer. Dans la plupart des cas, si l’aiguille est bien placée, alors du liquide synovial est facilement aspiré. Si aucun liquide synovial n’est aspiré mais que le chirurgien pense que l’aiguille est bien placée, alors il peut injecter une solution du Ringer lactate. Si l’aiguille est bien placée dans l’articulation, la solution sera facilement injectée. De plus, au fur et à mesure que la cavité articulaire se remplisse, on peut ressentir la pression du liquide augmentée par l’intermédiaire du piston. Cette sensation assure que l’aiguille est placée correctement dans l’articulation. Dans le cas du carpe, la cavité articulaire est distendue avec 3 à 6 mL d’une solution de Ringer lactate. La distension de l’articulation est maintenue en laissant la seringue montée sur l'aiguille (l’assistant doit alors maintenir la pression sur le piston). La voie d’entrée pour la solution peut être temporairement placée sur l’aiguille pour l’évacuation des fluides (en remplacement de la seringue) afin de maintenir la pression pendant que le chirurgien insert la canule pour l’arthroscope. On ne peut par contre pas garder la voie d’entrée de la solution sur l’aiguille. En effet, il faut une évacuation des fluides par l’aiguille afin de maintenir un courant dans l’articulation. Ceci permet de chasser les débris et donc d’améliorer la visibilité. Une tubulure peut être branchée sur l’aiguille pour récolter les fluides évacués par l’irrigation de l’articulation.

Positionnement de la voie pour l’arthroscope

Une aiguille guide (de 18 à 20 gauges) est insérée à l’endroit prévu pour la voie pour l’arthroscope. Si l’aiguille est placée correctement, on pourra observer un écoulement de fluides. On incise alors, avec une lame de Bard Parker n°11, la peau et les tissus adjacents le long de l’aiguille. Il n’est pas conseillé d’entrer dans l’articulation avec la lame. En effet cette méthode peut causer une extravasation de liquide en dehors de la cavité articulaire, voire des lésions iatrogènes. La lame est enlevée, et la chemise de l’arthroscope est insérée à sa place avec le mandrin à pointe mousse dans la même direction que l’aiguille. Lorsque le chirurgien utilise un mandrin à pointe mousse, il faut exercer une certaine pression pour pénétrer la capsule articulaire. Avec l’expérience, le chirurgien saura quand il aura pénétrer l’articulation. Après être entré dans l’articulation, le mandrin est retiré de la chemise. Du fluide coule de la chemise, confirmant ainsi son placement correct. La voie d’entrée de la solution est branchée sur la chemise, et l’arthroscope est inséré dans la chemise.

Positionnement de la voie pour instruments

Une voie pour instruments est établie si une biopsie de tissus intra-articulaires est nécessaire ou s’il faut traiter une pathologie de l’articulation. Comme pour la voie d’évacuation des fluides, la voie pour instruments est placée à l’opposé de la voie pour l’arthroscope (par exemple, dans le cas du carpe, une voie pour instruments sur la voie dorso-médiale est utilisée dans le cas où l’arthroscope est sur la voie dorso-latérale). La voie pour instruments peut également être placée directement adjacente à la voie pour l’arthroscope si cette localisation peut faciliter les manipulations. Si trois voies sont utilisées, alors la position de la voie pour l’arthroscope, d’une part, et pour les instruments, d’autre part, doit être établie afin de permettre la visualisation et le traitement de la lésion. La position de la voie d’évacuation des fluides peut être modifiée pour une localisation plus convenable qui permettrait toujours l’évacuation des fluides mais qui n’interférerait pas avec les deux autres voies. La voie d’évacuation des fluides peut également fonctionner comme une voie pour

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instruments. Cette approche peut être plus facile à gérer chez un chien de petit format ; en effet, sa petite taille est très contraignante lorsqu’on choisit de placer et de maintenir trois voies fonctionnelles. Un système de canule permet une bonne évacuation des fluides ainsi que l’introduction d’instruments dans l’articulation. Il est plus facile d’utiliser une aiguille hypodermique de 20 gauges comme guide pour localiser le site approprié pour la voie pour instruments. L’aiguille guide doit pénétrer la surface de la peau avec un angle de 75 à 90° et maintenir cette orientation à travers les tissus mous. Lorsque l’aiguille pénètre l’articulation et est ainsi vue sur le moniteur, elle paraît rentrer dans l’articulation avec un angle très oblique. Pourtant, ce n’est qu’une illusion créée par l’arthroscope à optique à 30° et cela ne représente pas le réel angle de pénétration. La cause la plus fréquente lors d’échec pour localiser correctement la voie d’instruments appropriée est de pénétrer la peau avec un angle trop oblique. Lorsque l’angle est trop oblique, l’aiguille utilisée pour localiser la voie pour instruments traverse le champ de vue de l’arthroscope et ne peut être visualisée sur le moniteur. Si l’aiguille ne peut être vue, il vaut mieux la réinsérer à un endroit différent en faisant attention à bien faire un angle de 75 à 90° avec la surface de la peau.

Principe de triangulation La mise en place de deux voies d’abord opposées dans l’articulation permet d’agir selon

la technique en triangulation, décrite en arthroscopie humaine. Cette technique consiste à disposer l’arthroscope et l’instrument de telle façon que leur corps décrit un triangle dont le sommet est le point d’action du chirurgien qui sous le contrôle de l’optique peut manipuler son instrument. Cela facilite le repérage dans l’espace et donc diminue les lésions iatrogènes.

Figure 35 : Principe de triangulation (d’après Beale[9])

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B. Voies d’abord utilisées pour l’arthroscopie du c arpe

1. Chez l’homme [20] Chez l’homme, les chirurgiens peuvent explorer trois articulations par arthroscopie. Il

s’agit des articulations antébrachio-carpiennes, médio-carpiennes et radio-ulnaires distales. Pour l’étude nous nous limiterons à l’articulation antébrachio-carpienne.

Les voies d’abord sont dorsales. Les voies antébrachio-carpiennes sont situées dans les espaces séparés par les différents tendons extenseurs. Il existe 3 voies principales :

• Une première voie se situe entre l’abductor pollicis longus et l’extensor pollicis longus.

• Une deuxième est située entre l’extensor pollicis longus et l’extensor digitorum communis, distale d’exactement 1 cm par rapport au tubercule de Lister. C’est la voie la plus facile pour commencer.

• Une troisième voie se situe entre l’extensor digitorum communis et l’extensor digiti mini. Elle est située au même niveau que la seconde voie.

Les deux dernières permettent une exploration complète de l’articulation et la plupart des gestes thérapeutiques.

Enfin, deux autres voies existent en région ulnaire. Il s’agit de la voie située entre l’extensor digiti mini et l’extensor carpi ulnaris et de la voie située ulnairement à l’extensor carpi ulnaris. Mais ce sont surtout des voies instrumentales pour une aiguille d’insufflation ou de drainage ou pour des brochages.

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Figure 36 : Voies d’abord chez l’homme (d’après la Société Française d’Arthroscopie[20])

Il s’agit d’un poignet droit en vue dorsale, les doigts en haut, l’avant-bras en bas. Les tendons extenseurs sont numérotés de 1 (extensor pollicis brevis) à 6 (extensor carpi ulnaris, ECU), de radial en ulnaire. Les différentes voies d’abord sont nommées par les numéros des extenseurs qui les bordent : Photo en haut à gauche : la voie 1-2 est située dans la tabatière

anatomique et met en danger l’artère radiale ; Photo en bas à gauche : les voies radio-carpiennes les plus utilisées sont les voies 3-4 et 4-5, cerclées en bas et les voies MCR (voie

médio-carpienne radiale) et MCU (médio-carpienne ulnaire) en haut sur la dissection ; Photo à droite : les voies 6R et 6U sont situées de part et d’autre du tendon de l’ECU. Les voies

d’abord de l’articulation radio-ulnaire distale sont centrées sur le cul-de-sac proximal (RUP) et distal (RUD).

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2. Chez le cheval [18] Chez le cheval, les chirurgiens peuvent explorer deux articulations par arthroscopie. Il

s’agit des articulations antébrachio-carpiennes et médio-carpiennes. Pour l’étude nous nous limiterons à l’articulation antébrachio-carpienne.

Les voies d’abord de routine sont toutes dorsales. Les voies antébrachio-carpiennes sont situées de part et d’autre de l’extenseur radial du carpe. Il existe 2 voies principales :

• Une première voie se situe sur le côté latéral de l’articulation : à mi-chemin entre les rebords dorsaux des surfaces articulaires du radius et du semi-lunaire et à mi-chemin entre les tendons de l’extenseur radial du carpe médialement et de l’extenseur dorsal du doigt latéralement ;

• Une deuxième est située médialement : au centre du triangle formé par le bord médial de l’extenseur radial du carpe et les bords dorsaux du radius et du semi-lunaire.

Figure 37 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le cheval (d’après Mc Ilwraith[18]) Photo de gauche : voie latérale ; Photo de droite : voie médiale.

Ra : radius distal ; R : os radial du carpe ; I : os intermédiaire du carpe ; U : os ulnaire du carpe ; ECR : extenseur radial du carpe ; CD : extenseur dorsal du doigt

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3. Chez le chien [9]

Voies d’abord Deux voies d’abord sont principalement utilisées pour l’articulation du carpe, mais si le

chirurgien préfère, il peut en utiliser trois. Si on veut seulement explorer l’articulation du carpe, une voie d’évacuation des fluides et une voie pour l’arthroscope sont nécessaires. Mais si on veut réaliser une biopsie ou traiter une pathologie de l’articulation, alors une voie supplémentaire est nécessaire. Une technique alternative utilise la voie d’évacuation des fluides en voie pour les instruments. En effet, l’évacuation des fluides et l’introduction d’instruments peuvent être réalisés à travers une canule.

La voie pour l’évacuation des fluides est normalement la première à être réalisée, suivie de la voie pour l’arthroscope. Les deux voies utilisées pour l’arthroscope sont les voies dorso-latérale et dorso-médiale. La voie pour l’arthroscope est le plus souvent localisée latéralement si on désire explorer la partie latérale de l’articulation. Alors que si on désire explorer la partie médiale de l’articulation, l’arthroscope est placé au niveau de la voie d’abord médiale.

Il faut faire attention à éviter les tendons des extenseurs ; en effet ils passent en position dorsale au niveau du carpe. On note également la présence de la veine céphalique, de l’artère antébrachiale superficielle craniale et du nerf radial superficiel.

Figure 38 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le chien (carpe gauche) (d’après Beale [9] modifié) (photographie par P. Kuban, ENVL)

1 : voie dorso-latérale ; 2 : voie dorso-médiale

De nombreux chirurgiens commencent avec une voie pour l’arthroscope ; ils changent ensuite de voies pour évaluer l’ensemble de la cavité articulaire antébrachio-carpienne. Dans ce cas, l’arthroscope et le système d'évacuation des fluides sont interchangés.

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Voie d’abord dorso-latérale La canule de l’arthroscope munie du mandrin à pointe mousse est introduite

latéralement par rapport aux tendons de l’extenseur commun des doigts et médialement par rapport aux tendons de l’extenseur latéral des doigts. La canule est dirigée vers l’articulation antébrachio-carpienne avec une direction médio-palmaire.

Figure 39 : Abord dorso-latéral chez un chien (d’après Beale[9]) (photographie par P. Kuban, ENVL)

1 : voie dorso-latérale pour l’arthroscope ; 2 : voie dorso-médiale pour les instruments

La voie d’abord dorso-latérale est couramment utilisée pour explorer le compartiment dorso-latéral de l’articulation : la membrane synoviale, l’ulna, l’os pyramidal, l’os pisiforme, une partie de l’os scapholunatum, les ligaments qui prennent origine sur l’os pisiforme, le ligament radio-carpien palmaire et le ligament ulno-carpien palmaire. La membrane synoviale au niveau de l’articulation intercarpienne proximale peut également être observée.

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Voie d’abord dorso-médiale La canule de l’arthroscope munie du mandrin à pointe mousse est introduite

médialement par rapport aux tendons de l’extenseur commun des doigts et latéralement par rapport aux tendons de l’extenseur radial du carpe. La canule est dirigée vers l’articulation antébrachio-carpienne avec une direction latéro-palmaire.

Figure 40 : Abord dorso-médial chez un chien (d’après Beale[9]) (photographie par P. Kuban, ENVL)

1 : voie dorso-médiale pour l’arthroscope ; 2 : voie dorso-latérale pour les instruments

La voie d’abord dorso-médiale est couramment utilisée pour explorer le compartiment dorso-médial de l’articulation : la membrane synoviale, le radius, l’os scapholunatum, une partie de l’os pyramidal, l’os pisiforme, le ligament radio-carpien palmaire et le ligament ulno-carpien palmaire.

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C. Principales indications de l’arthroscopie du car pe

1. Indications de l’arthroscopie chez l’homme [20]

Arthroscopie diagnostique L’intérêt diagnostique de l’arthroscopie du poignet est à mettre en balance avec celui de

l’IRM ou de l’arthroscanner. C’est en effet ce dernier examen qui a le plus progressé récemment, et il fait perdre à l’arthroscopie du poignet un certain nombre d’indications diagnostiques. Il permet en effet de mesurer précisément l’étendue des ruptures des ligaments intrinsèques et souvent d’apprécier les lésions cartilagineuses. L’arthroscopie du poignet garde cependant un avantage indéniable : celui de la palpation per-opératoire. En effet, la palpation des structures couplée à leur observation ajoute un effet dynamique et augmente la fiabilité de l’exploration.

Instabilités scapho-lunaires et lésions ligamentaires scapho-lunaires et périscaphoïdiennes

On observe toute une gamme de lésions de gravité croissante. Or l’arthroscopie n’est pas toujours indiquée. Ainsi, pour des cas d’instabilité pré-radiologique, à la limite entre le physiologique et le pathologique, l’arthroscopie trouve tout son intérêt diagnostique.

Par contre pour des cas d’instabilité constituée, le diagnostic étant facilement posé, l’intérêt diagnostique de l’arthroscopie du poignet est limitée.

Enfin, pour des cas de poignet dégénératif, c’est-à-dire le stade ultime, il est fondamental sur le plan de l’indication thérapeutique et du pronostic d’apprécier les interlignes sains restants. Or dans ces cas, les radiographies sont difficilement interprétables et l’arthroscanner rarement formel. Par contre, l’arthroscopie du poignet permet une bonne exploration des interlignes et présente l’avantage par rapport à l’arthrotomie exploratrice de ne jamais aggraver les douleurs ou l’enraidissement du poignet.

Douleurs du versant ulno-carpien du poignet

Elles sont de diagnostic difficile. Le diagnostic repose sur l’utilisation de l’imagerie. En cas d’échec ou de doute, l’arthroscopie permettra le plus souvent de poser le diagnostic avec certitude.

Arthroscopie thérapeutique par débridement et résection : indications et techniques Il s’agit du domaine privilégié de l’arthroscopie du poignet. Dans ces indications,

l’absence d’immobilisation post-opératoire et le respect des parties molles du poignet autorisent une mobilisation précoce, gage de respect de la mobilité du poignet. Plusieurs pathologies peuvent être traitées ainsi :

• Régularisation et débridement des lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire

• Syndrome d’hyperpression interne • Kyste synovial du poignet • Poignets douloureux dits « de la jeune fille » • Synovectomie du poignet • Débridements articulaires • Résections osseuses

50

Arthroscopie thérapeutique de reconstruction : indications et techniques Ce ne sont pas les indications principales de l’arthroscopie du poignet. On retiendra

deux indications que sont : • Les fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius où le contrôle

arthroscopique permet, à l’aide de broches ou de spatules passées dans le foyer de fracture, de réduire et de remonter les fragments centraux impactés

• Les réinsertions du ligament triangulaire uniquement dans les cas de désinsertions très périphériques au niveau de la zone vascularisée périphérique du complexe triangulaire.

Conclusion Il n’est pas possible de codifier de façon très rigide l’indication de l’arthroscopie du

poignet. Elle garde des indications du fait de l’insuffisance des examens complémentaires, notamment l’arthroscanner. L’arthroscopie du poignet trouve ses meilleures indications dans les lésions récentes et discrètes du poignet. C’est dans ces cas, où les données des examens complémentaires sont pauvres et insuffisantes, où la symptomatologie est modérée, que l’on hésite à proposer une intervention chirurgicale. L’arthrotomie est en effet malheureusement souvent génératrice de raideur articulaire, et le résultat escompté moins satisfaisant que l’état initial. Ces poignets aux lésions cartilagineuses ou ligamentaires discrètes sont également les meilleures indications d’arthroscopie du poignet thérapeutique.

2. Indications de l’arthroscopie chez le cheval [17; 18]

Indications thérapeutiques L’arthroscopie du carpe chez le cheval est très souvent réalisée. En plus de ses

possibilités diagnostiques, les traitements par arthroscopie sont très nombreux : • Exérèse des fragments d'ostéochondrose ou de fragments osseux intra-

articulaires lors de dégénérescence du cartilage articulaire • Traitement de fracture: Animal de sport par excellence, le cheval souffre d'une

pathologie fracturaire tout à fait particulière au niveau du carpe. Ces fractures du genou, dites parcellaires sont dans cette espèce, à l'instar de la pathologie méniscale chez l'homme, le domaine thérapeutique où l'arthroscopie a trouvé sa meilleure application. L'approche rapide, les temps d'intervention minimaux et les résultats satisfaisants font actuellement de cette méthode le traitement de choix face à de tels problèmes

• Déchirure du ligament intercarpien palmaire • Ostéochondrite dissécante

Intérêts de l'arthroscopie dans le traitement des fractures articulaires du carpe Lors d’une étude sur les traitements des fractures articulaires du carpe [19], McIllwraith

a clairement défini les avantages de l’arthroscopie : • La visualisation de l’articulation est meilleure que celle obtenue par arthrotomie,

ce qui permet d’affiner la précision du diagnostic et par conséquent de donner un traitement définitif à la pathologie.

• Les tissus péri-articulaires et la membrane synoviale sont préservés au maximum ce qui diminue la tuméfaction post opératoire et la douleur. La convalescence est raccourcie et un exercice plus précoce est facilité. Cette préservation des tissus mous retentit sur toute la mécanique articulaire. En effet, moindre est le

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traumatisme des tissus mous, meilleure est la préservation du cartilage articulaire dont la détérioration progressive peut être secondaire à une détérioration des structures tissulaires environnantes.

• Un meilleur rinçage de l’articulation et ainsi une meilleure élimination des déchets est obtenue.

• Des opérations sur plusieurs articulations peuvent être réalisées sous bénéfice de la même anesthésie.

• Une bonne proportion de patients peut revenir à la compétition après une chirurgie et courir dans la même, voire dans une meilleure catégorie alors qu’une chute de performances est classique suite à une arthrotomie.

• Un consensus général est obtenu sur le fait que les chevaux peuvent revenir plus tôt à l’entraînement et que moins d’aptitude musculaire est perdue : cela contribue à un retour plus rapide à la compétition.

• Le retour rapide à la compétition aussi bien qu’une amélioration des performances sont un bénéfice significatif pour le propriétaire.

3. Indications de l’arthroscopie chez le chien [16; 21; 15; 3; 22; 4; 10; 11; 23; 2]

Diagnostic L’arthroscopie était une technique à visée surtout diagnostique. Grâce au développement

de la technologie et à l’expérience des chirurgiens, elle a conquis sa place de technique chirurgicale. Les méthodes de diagnostic conventionnel des affections articulaires (examen clinique et orthopédique, radiographies standard et avec contraste, analyse du liquide synovial) sont particulièrement limitées lorsqu’il s’agit d’évaluer les surfaces du cartilage articulaire.

Evaluation de la membrane synoviale

L’arthroscopie permet l’évaluation de la membrane synoviale. La morphologie des villosités synoviales est caractéristique : elles apparaissent très nettement par opposition à l’exploration chirurgicale par arthrotomie. Lorsque l’arthrotomie est pratiquée, les membranes synoviales sont collabées et ne peuvent pas être observées. Pendant l’arthroscopie, l’observation et la visualisation ont lieu sous irrigation en milieu liquide et la forme des villosités apparaît très distinctement. L’agrandissement apporté par la technologie (caméra et zoom) permet d’améliorer la définition.

Les caractéristiques des villosités synoviales ont été classées. La distribution des villosités normales et leurs caractéristiques doivent être connues avant de conclure à un aspect anormal. Les changements observés lors de synovite sont des anomalies de la vascularisation (hyperhémie et pétéchies), une prolifération et une localisation anormales. En cas d’inflammation importante, les villosités peuvent avoir l’apparence de bandes fibrinoïdes. Lors de synovite, on observe une capsule fibreuse épaissie et des villosités anormales. Des biopsies synoviales peuvent être réalisées sous guidage endoscopique. Elles permettent ainsi de diagnostiquer l’origine d’arthrites infectieuses ou immunes.

Evaluation des ligaments

L’exploration arthroscopique permet d’observer les ligaments collatéraux et les ligaments intra-articulaires. Les ligaments lésés sont ainsi facilement identifiés et la lésion caractérisée. Le chirurgien vétérinaire peut alors donner un pronostic.

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Evaluation du cartilage articulaire

Un des apports majeurs de l’arthroscopie est l’évaluation directe du cartilage articulaire. L’évaluation radiologique et les changements articulaires du cartilage sont reconnus, notamment lorsqu’il existe des modifications sévères de l’os sous-chondral sur une surface importante. Souvent, le cartilage est endommagé bien avant que les lésions apparaissent sur les radiographies. Les fibrillations du cartilage articulaire sont reconnues sous arthroscopie et une classification des lésions cartilagineuses a été décrite.

Thérapeutique Aucune publication n’est parue concernant l’utilisation de l’arthroscopie dans

l’articulation antébrachio-carpienne chez le chien. Toutefois, il s’agit d’un siège de prédilection de l’utilisation de l’arthroscope en chirurgie équine et chez l’homme. L’arthroscopie intercarpienne et carpo-métacarpienne ainsi que l’arthroscopie des articulations antébrachio-carpiennes sont utilisées à la fois dans un but diagnostique et thérapeutique.

La réputation de l’arthroscopie en médecine équine est associée au traitement des fractures parcellaires. Les premières descriptions remontent à 1978.

Actuellement, chez le chien, l’articulation antébrachio-carpienne est l’articulation la moins fréquemment explorée par voie arthroscopique. Le traitement des fractures du radius distal sans déplacement et de celles de l’os scapholunatum ainsi que l’évaluation des traumatismes articulaires sont les indications principales de l’arthroscopie du carpe chez le chien. On peut également indiquer l’exploration sous arthroscopie lors de fracture du cartilage, d’arthrite septique, de présence d’esquilles osseuses ou de corps étranger ou afin de réaliser une biopsie synoviale.

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Deuxième partie : étude anatomique arthroscopique d u carpe

Une bonne connaissance de la technique et des voies d’abord de l’arthroscopie du carpe du chien est indispensable à l’exploration de la cavité articulaire. Mais pour que l’exploration soit efficace, il faut également reconnaître les éléments constitutifs de la cavité. Le but de cette étude était donc de présenter la méthode d’arthroscopie du carpe du chien et de réaliser un atlas d’images arthroscopiques de carpe sain de chiens.

I. Matériel et méthode

A. Matériel Le matériel nous a été prêté par l’entreprise Storz. Il se composait de l’arthroscope et du

matériel diagnostique et opératoire spécifique à l’arthroscopie. Le matériel chirurgical classique était constitué d’une trousse de chirurgie pour opérations courantes.

1. Arthroscope L’arthroscope prêté était un Medi Pack. C’est un système portatif composé d’une source

de lumière, d’une caméra et d’un moniteur.

Figure 41 : Medi pack (photographie par P. Kuban, ENVL)

Il permet l’enregistrement des images sur carte PCMCIA. La caméra est directement

branchée par une fiche en façade. La tête de la caméra est reliée à un arthroscope standard de

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2,7 mm. La tête de caméra (TELECAM® à filet C) présente un réglage de netteté et un zoom. Sa sensibilité est de 3 lux.

Figure 42 : Tête de la caméra (photographie par P. Kuban, ENVL)

Il est pourvu d’un optique grand champ à vision oblique de 30°.

Figure 43 : Arthroscope standard de 2,7mm pourvu d’un optique à 30° (photographie par P. Kuban, ENVL)

Une chemise d’arthroscopie est utilisée. C’est une chemise avec robinets rotatifs qui

permettent de contrôler l’irrigation.

Figure 44 : Chemise d’arthroscope à robinets rotatifs (photographie par P. Kuban, ENVL)

2. Autres matériels Le système d’irrigation est réalisé avec une poche de Ringer lactate de 500 mL posée en

hauteur sur un pied de perfusion. Une tubulure de perfusion permet de relier la poche de Ringer lactate à la chemise de l’arthroscope. Aucun système de succion n’est utilisé. Le débit est donc assuré uniquement par la différence de hauteur entre la poche de perfusion et l’articulation explorée. Il est ainsi conseillé de placer la poche de perfusion la plus haute possible par rapport à l’articulation. L’évacuation des fluides est permis par une aiguille de 18 gauges.

Pour la mise en place de l’arthroscope, une aiguille de 18 gauges montée sur une seringue de 10 mL permet de dilater la capsule articulaire. Une lame de Bard Parker n°11

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permet l’incision. Un mandrin à pointe courte et mousse permet la mise en place de la chemise dans l’articulation.

Figure 45 : Mandrin à pointe courte et mousse (photographie par P. Kuban, ENVL)

Lors de l’exploration, un crochet palpateur est utilisé afin de tester la consistance des

surfaces cartilagineuses.

Figure 46 : Crochet palpateur (photographie par P. Kuban, ENVL)

B. Méthode

1. Principe L’étude expérimentale porte sur l’exploration arthroscopique de carpes sains. Nous

avons donc choisi d’explorer les deux carpes de plusieurs animaux morts. L’exploration a été réalisée dans les conditions chirurgicales. Les précautions d’asepsie étaient prises. La peau du carpe a été tondue, puis lavée avec de la Bétadine®. Le carpe a été recouvert d’un champ. Le chirurgien et l’aide portaient des gants. Le matériel a été stérilisé après chaque utilisation. L’exploration de la cavité articulaire a été réalisée de la manière la moins traumatique possible.

Dans un second temps, nous avons réalisé la dissection des carpes pour obtenir les images anatomiques correspondantes aux images arthroscopiques.

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2. Technique pratiquée L’animal est positionné en décubitus sternal avec le carpe à explorer en dehors de la

table d’opération.

Mise en place de l’arthroscope Une palpation préalable du carpe permet de repérer les structures osseuses. On place le

carpe en position fléchie. On ponctionne alors l’articulation avec une aiguille de 18 gauges montée sur une seringue de 10 mL.

Figure 47 : Ponction de l’articulation du carpe (photographie par P. Kuban, ENVL)

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On vérifie alors que l’aiguille est correctement placée dans la capsule articulaire en réalisant une aspiration. Si l’aiguille est correctement placée, on aspire alors du liquide synovial : c’est un liquide translucide et filant. Pour vérifier l’aspect du liquide, on retire la seringue, l’aiguille restant en place, et on observe le liquide contenu dans la seringue.

Ensuite, on injecte par la même aiguille, avec une seringue de 10 mL, 10 mL de Ringer Lactate ; c’est une quantité suffisante dans le cas d’un carpe. Lors de l’injection du Ringer Lactate, il faut faire attention à ne pas injecter de bulle d’air dans l’articulation car elles gêneraient l’exploration. On observe alors un gonflement de l’articulation.

Figure 48 : Injection de Ringer Lactate dans l’articulation (photographie par P. Kuban, ENVL)

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On branche alors une tubulure de perfusion, avec du Ringer Lactate, sur l’aiguille à la place de la seringue. Cela permet de maintenir la pression dans l’articulation.

On ponctionne alors l’articulation au niveau de la voie controlatérale. La ponction est effectuée avec une aiguille de 18 gauges. Elle est facilitée par le gonflement de l’articulation. Si l’aiguille est correctement placée dans l’articulation, on observe un écoulement de fluide correspondant à du liquide synovial et du Ringer Lactate. Cette aiguille sert de repère pour la mise en place de l’arthroscope.

Figure 49 : Mise en place d’une seconde aiguille dans la voie opposée (photographie par P. Kuban, ENVL)

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Dans un premier temps, on réalise une ponction avec une lame de Bard Parker n°11 montée sur un bistouri. La ponction est réalisée le long de l’aiguille. Ainsi, il est très facile de ponctionner l’articulation. Si la ponction est correctement réalisée, on observe un écoulement de fluide par la ponction.

Figure 50 : Incision le long de l’aiguille pour faciliter la mise en place de l’arthroscope (photographie par P. Kuban, ENVL)

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On prépare alors la mise en place de l’arthroscope en verrouillant le mandrin sur la chemise. Puis on introduit l’ensemble dans l’articulation selon l’incision réalisée avec la lame de Bard Parker n°11.

Figure 51 : Mise en place de la chemise avec le mandrin à pointe mousse (photographie par P. Kuban, ENVL)

On déconnecte le mandrin et on introduit l’optique dans la chemise restée en place. On

branche alors la caméra sur l’optique puis la lumière froide. On branche ensuite sur la chemise la tubulure de perfusion qui était placée sur l’aiguille.

Figure 52 : Mise en place de l’arthroscope à travers la chemise déjà introduite dans l’articulation (photographie par P. Kuban, ENVL)

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La première aiguille placée est laissée en place. Elle permet l’évacuation des fluides. Le

flux généré permet de rincer l’articulation. La seconde aiguille mise en place est retirée. En effet, elle gène le rinçage de l’articulation en créant des courants qui ne passent pas dans la région de la caméra. Lorsque la cavité articulaire est bien rincée, on peut passer à l’exploration de celle-ci.

Exploration de l’articulation

Positionnement de l’arthroscope

Il faut toujours, avant de commencer l’exploration, placer et orienter l’arthroscope afin de pouvoir se repérer dans l’articulation. Ainsi il faut que le haut de l’image corresponde à la partie proximale de la région de l’articulation observée. Pour se faire, un positionnement standard de l’arthroscope est utilisé. Il faut positionner le repère de la caméra vers la partie proximale du membre. Dans cette position, l’image de la partie proximale de l’articulation est en haut sur le moniteur et l’image de la partie distale de l’articulation est en bas sur le moniteur. Il faut noter qu’il n’y a pas d’inversion gauche-droite sur l’image observée.

Avec un arthroscope à optique à 30°, pour savoir quelle région de l’articulation on observe, il faut repérer l’entrée de la lumière dans la chemise. En effet la lumière est orientée à 30° du côté opposé à son entrée dans la chemise. C’est donc en réalisant des mouvements de rotation de l’entrée de la lumière par rapport à la chemise que l’on pourra explorer une plus grande partie de l’articulation sans bouger l’arthroscope.

Enfin, on règle la netteté et on vide le contenu articulaire d’éventuelles bulles grâce à l’aiguille d’évacuation des fluides. On peut alors commencer l’exploration proprement dite.

Figure 53 : Positionnement standard de l’arthroscope sur un carpe de chien (photographie par P. Kuban, ENVL)

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Exploration par l’abord médial

Les premières images à observer lors de cet abord sont celles de la membrane synoviale latérale. Elle servira de repère pour le début de l’exploration. Pour l’observer, il faut avancer l’arthroscope latéralement dans l’articulation. On peut également analyser les villosités présentes à ce niveau. En le retirant légèrement, on peut observer les cartilages de l’ulna et de l’os pyramidal. Pour explorer un maximum de la surface articulaire, il est recommandé de mettre l’articulation en flexion et en extension.

En retirant encore l’arthroscope, on observe les ligaments intra-articulaires, notamment le ligament radio-carpien palmaire et le ligament ulno-carpien palmaire. En plongeant l’arthroscope entre l’ulna et l’os pyramidal, on peut observer l’os pisiforme. On observe également la partie médiale du radius et de l’os scapholunatum. L’exploration de la cavité articulaire se termine par l’observation des cartilages du radius et de l’os scapholunatum jusqu’à la membrane synoviale médiale.

Exploration par l’abord latéral

Les premières images à analyser de cet abord sont celles de la membrane synoviale médiale. Elle servira de repère pour le début de l’exploration. Pour l’observer, il faut avancer l’arthroscope médialement dans l’articulation. On peut également analyser les villosités présentes à ce niveau. En le retirant légèrement, on peut observer les cartilages du radius et de l’os scapholunatum. Pour explorer un maximum de la surface articulaire, il est recommandé de mettre l’articulation en flexion et en extension.

En retirant encore l’arthroscope, on observe les ligaments intra-articulaires, notamment le ligament radio-carpien palmaire et le ligament ulno-carpien palmaire. On observe également la partie latérale de l’ulna et de l’os pyramidal. En plongeant l’arthroscope entre l’ulna et l’os pyramidal, on peut observer l’os pisiforme. L’exploration de la cavité articulaire se termine par l’observation des cartilages de l’ulna et de l’os pyramidal jusqu’à la membrane synoviale latérale.

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II. Résultats Lors de l’exploration des carpes de chien, nous avons réalisé des photographies avec la

caméra de l’arthroscope. Nous allons, grâce à celles-ci, réaliser un atlas des vues arthroscopiques clés lors de l’exploration du carpe du chien. Ces vues seront mises en rapport avec des photographies de dissection de carpe ainsi que des montages photographiques représentant la position de l’arthroscope nécessaire à l’obtention de ces vues arthroscopiques.

Les photographies observées ont été réalisées sur un carpe droit. L’exploration commence par l’abord latéral pour finir par l’abord médial.

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A. Quelques vues de l’abord latéral

Figure 54 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue médiale

En haut : Schéma de la position de l’arthroscope (d’après Barone[7] modifié) En bas : Dissection d’un carpe (photographie par P. Kuban ENVL) En face : Images arthroscopiques obtenues avec cette position (photographie par E. Viguier, ENVL) Légende : R : radius U : ulna Rc : scapholunatum Uc : pyramidal P : pisiforme Syn : membrane synoviale Vill : villosité Lrc : ligament radio-carpien

palmaire Luc : ligament ulno-carpien

palmaire Jf : jonction fibreuse

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Figure 55 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue intermédiaire

En haut : Schéma de la position de l’arthroscope (d’après Barone[7] modifié) En bas : Dissection d’un carpe (photographie par P. Kuban ENVL) En face : Images arthroscopiques obtenues avec cette position (photographie par E. Viguier, ENVL) Légende : R : radius U : ulna Rc : scapholunatum Uc : pyramidal P : pisiforme Syn : membrane synoviale Vill : villosité Lrc : ligament radio-carpien

palmaire Luc : ligament ulno-carpien

palmaire Jf : jonction fibreuse

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Figure 56 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue latérale

En haut : Schéma de la position de l’arthroscope (d’après Barone [7] modifié) En bas : Dissection d’un carpe (photographie par P. Kuban ENVL) En face : Images arthroscopiques obtenues avec cette position (photographie par E. Viguier, ENVL) Légende : R : radius U : ulna Rc : scapholunatum Uc : pyramidal P : pisiforme Syn : membrane synoviale Vill : villosité Lrc : ligament radio-carpien

palmaire Luc : ligament ulno-carpien

palmaire Jf : jonction fibreuse

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B. Quelques vues de l’abord médial

Figure 57 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue latérale

En haut : Schéma de la position de l’arthroscope (d’après Barone [7]modifié) En bas : Dissection d’un carpe (photographie par P. Kuban ENVL) En face : Images arthroscopiques obtenues avec cette position (photographie par E. Viguier, ENVL) Légende : R : radius U : ulna Rc : scapholunatum Uc : pyramidal P : pisiforme Syn : membrane synoviale Vill : villosité Lrc : ligament radio-carpien

palmaire Luc : ligament ulno-carpien

palmaire Jf : jonction fibreuse

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Figure 58 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue intermédiaire

En haut : Schéma de la position de l’arthroscope (d’après Barone [7]modifié) En bas : Dissection d’un carpe (photographie par P. Kuban ENVL) En face : Images arthroscopiques obtenues avec cette position (photographie par E. Viguier, ENVL) Légende : R : radius U : ulna Rc : scapholunatum Uc : pyramidal P : pisiforme Syn : membrane synoviale Vill : villosité Lrc : ligament radio-carpien

palmaire Luc : ligament ulno-carpien

palmaire Jf : jonction fibreuse

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Figure 59 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue médiale

En haut : Schéma de la position de l’arthroscope (d’après Barone[7] modifié) En bas : Dissection d’un carpe (photographie par P. Kuban ENVL) En face : Images arthroscopiques obtenues avec cette position (photographie par E. Viguier, ENVL) Légende : R : radius U : ulna Rc : scapholunatum Uc : pyramidal P : pisiforme Syn : membrane synoviale Vill : villosité Lrc : ligament radio-carpien

palmaire Luc : ligament ulno-carpien

palmaire Jf : jonction fibreuse

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III. Discussion Lors de nos manipulations, nous avons réussi à observer la totalité des éléments

constitutifs de la cavité articulaire du carpe avec les deux voies d’abord décrites. L’utilisation de deux voies d’abord permettait entre autre d’explorer la cavité articulaire sous deux angles de vue. L’exploration était ainsi plus complète.

Les voies d’abord utilisées chez l’homme et le cheval sont très similaires à celles utilisées chez le chien. Elles sont toutes dorsales et permettent de ne pas léser les structures extra-articulaires (tendon, vaisseau ou nerf).

Lors de nos manipulations, nous avons été confrontés à plusieurs problèmes, souvent rencontrés par les autres auteurs.

A. Problèmes de visibilité Lors des différentes explorations que nous avons réalisées, nous avons rencontré

plusieurs fois des problèmes de visibilité. Toutefois, du fait de la technologie du matériel prêté, nous n’avons pas eu de problème lié à la mise au point de la caméra. La mise au point était réalisée de manière automatique par l’appareil. Il suffisait que l’optique ne soit pas collée à une surface.

Nous n’avons pu eu affaire à des saignements qui auraient pu obstruer la vue. En effet, certains auteurs rapportent des saignements tellement importants qu’ils ont du interrompre l’exploration par défaut de visibilité. De même, nous avons eu peu de problèmes liés aux villosités synoviales ou aux dépôts fibrineux. Ceci est à mettre en relation avec le choix des articulations : les cadavres ne présentaient aucune lésion articulaire. Une augmentation de l’irrigation par pression sur la poche de perfusion suffisait à régler le problème.

Des bulles étaient présentes au début de la plupart des arthroscopies. Celles-ci étaient ponctionnées à l’aiguille.

Enfin, à la fin d’une exploration, l’extravasation péri-articulaire de fluide d’irrigation a eu pour conséquence de comprimer la capsule articulaire. Cette compression a été responsable d’une diminution du champ de vision et d’une mobilisation plus difficile de l’arthroscope et des instruments. Ainsi il faut éviter une pression intra-articulaire trop élevée. Si une extravasation est gênante, certains auteurs conseillent une incision des tissus superficiels permettant de libérer les fluides accumulés.

B. Rupture d’instrument La complication la plus préjudiciable est la rupture du matériel. En effet, tout corps

étranger dans une articulation doit être retiré. De plus, ce matériel est très cher. Du fait de la petitesse du matériel utilisé, cette complication n’est pas rare. La magnétisation du matériel permet de les récupérer assez facilement, mais il faut souvent réaliser une mini voie d’abord pour extraire ces fragments. Pour réduire ce risque et puisque la taille des chiens examinés nous le permettait, nous avons utilisé un arthroscope de 2,7 mm de diamètre plutôt que 1,9 mm conseillé pour cette articulation [9]. Un arthroscope plus gros est moins fragile et présente aussi l’avantage d’être plus lumineux et d’avoir un champ de vision plus étendu. Bien qu’il soit moins maniable, cette taille ne nous a pas dérangés pour réaliser l’exploration complète de la cavité articulaire.

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C. Lésions iatrogènes Elles ont surtout lieu lors de l’introduction du trocart qui vient piquer le cartilage. C’est

pour cela qu’il est préférable d’utiliser un trocart mousse pour pénétrer la capsule articulaire et de laisser le robinet de la chemise ouvert : on se rend compte immédiatement, grâce au reflux de liquide synovial, que l’on est dans la capsule articulaire. Même si on sent que l’on bute sur le cartilage lors de l’introduction du trocart, en général, on ne crée pas de lésions. Sur la trentaine de voies d’abord réalisées, une seule lésion de ce type a été observée. Ce type de problème se rencontre lorsqu’il est difficile de pénétrer, particulièrement si la capsule articulaire est inflammée ou chez les chiens qui ont une capsule articulaire épaissie et moins élastique. Nous n’avons pas observé de lésions que nous aurions créées en explorant la cavité articulaire, en effet à ce stade la vision en directe et des manœuvres précautionneuses permettent d’éviter ces accidents. De même pour la pénétration de la capsule, en agissant avec précaution et dextérité, on peut grandement limiter ce risque.

D. Complications post-opératoires Beale constate que les chiens sont ambulatoires le soir même d’une intervention

pratiquée le matin. Les patients peuvent être ramenés chez leur propriétaire le soir même. Les complications infectieuses ou dues à la cicatrisation sont très faibles du fait de la petitesse des voies d’abord utilisées. La récupération fonctionnelle est elle maximum en très peu de temps.[9]

E. Faibles indications Il y a peu de publication sur l’arthroscopie du carpe. En effet, les chirurgiens

vétérinaires canins ne s’intéressent à l’arthroscopie de cette articulation que depuis très peu de temps. Donc peu d’indications sont décrites pour cette articulation. Il faut espérer qu’avec le temps et l’expérience, de nouvelles pathologies seront diagnostiquées grâce à l’arthroscopie et de nouvelles techniques opératoires seront décrites.

F. Expérience du chirurgien vétérinaire L’arthroscopie est décrite comme une des techniques endoscopiques rigides les plus

difficiles : elle concerne de petites cavités articulaires avec des limites inextensibles et de forme complexe. Elle impose par ailleurs dextérité, délicatesse et rapidité [21]. Ainsi, la phase d’apprentissage est plus longue qu’en chirurgie conventionnelle. En médecine humaine, il est conseillé de réaliser un minimum de 150 heures d’entraînement avant de réaliser une arthroscopie sur consultation [20]. Pratique, patience et persévérance sont donc nécessaires.

Enfin, l’arthroscopie qu’elle soit à visée diagnostique ou thérapeutique donne une image bidimensionnelle et fait donc appel à une bonne représentation mentale de l’espace articulaire en trois dimensions.

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Conclusion L’arthroscopie du carpe est une technique récente de diagnostic et d’aide au traitement.

Elle permet une exploration efficace de la cavité articulaire. La technique d’examen est relativement facile. Elle nécessite une bonne connaissance des deux voies d’abord, la dorso-latérale et la dorso-médiale, suffisantes à l’exploration complète de l’articulation.

Afin d’aider le chirurgien à reconnaître les structures anatomiques, nous avons réalisé un atlas d’images arthroscopiques de carpe sain. Ces images ont été mises en relation avec des photographies de la dissection du carpe, ainsi que des schémas décrivant la position de l’arthroscope. Cet atlas permettra donc d’aider le chirurgien à se repérer lors de l’exploration de l’articulation et à identifier les structures anatomiques.

Devant l’insuffisance des examens complémentaires, notamment de la radiographie, l’exploration de la cavité articulaire reste indispensable. Or l’arthroscopie permet de limiter les lésions iatrogènes par rapport à l’arthrotomie. Mais l’arthroscopie du carpe rencontre des difficultés à une utilisation en routine en clientèle vétérinaire. Ceci est en partie dû au matériel onéreux et à l’apprentissage de la technique. Les indications de l’arthroscopie du carpe chez le chien sont encore trop restreintes comparées aux autres articulations.

Les chirurgiens trouveront dans ce guide les outils pour réaliser et améliorer les voies d’exploration du carpe chez le chien.

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Bibliographie

1 ALLARD, F. (2003) Etude anatomique descriptive et fonctionnelle du carpe des carnivores domestiques. ENVN: 99.

2 ARNAULT, F. (2005)

Arthroscopie du genou: étude sur 21 chiens de petite taille 1 mois post rupture du ligament croisé crânial. ENVL: 195.

3 BARDET, J. F. (1995)

L'arthroscopie diagnostique et thérapeutique chez le chien. CNVSPA. Congrès annuel 1995. Paris, 24-26 novembre 1995.

4 BARDET, J. F. (1999)

Arthroscopie. Encyclopédie Vétérinaire - Orthopédie. Elsevier. Paris.

5 BARONE, R. (1996)

Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 5. Angiologie. Vigot Frères.

6 BARONE, R. (1999)

Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 1. Ostéologie. 4ème édition. Vigot Frères.

7 BARONE, R. (2000)

Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 2. Arthrologie et myologie. 4ème édition. Vigot Frères.

8 BARONE, R.; BORTOLAMI, R. (2004)

Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 6. Neurologie I. Système nerveux central. Vigot Frères.

9 BEALE, B. S.; HULSE, D.A.; SCHULZ, K.R.; WHITNEY, W.O. (2003) Small animal arthroscopy. Philadelphia, Saunders.

10 DENEUCHE, A. (2000)

Etude arthroscopique des affections de l'épaule chez le chien. A propos de 34 cas. ENVA: 86.

11 DENEUCHE, A.; VIGUIER, E. (2001) Fractures parcellaires articulaires chez le chien. Point Vétérinaire 32(213): 4.

81

12 DENEUCHE, A.; VIGUIER, E. (2002)

Le matériel en arthroscopie. Action Vétérinaire(1585): 7.

13 DONE, S. H.; GOODY, P.C.; EVANS, S.A.; STICKLAND, N.C. (1996)

Color atlas of veterinary anatomy. Volume 3. The dog and cat. London, Mosby Wolfe Publishing.

14 EVANS, H. E. (1993)

Miller's anatomy of the dog. 3rd edition. Philadelphia, W.B. Saunders Company.

15 FONTAINE, D.; VIGUIER, E. (1994)

Arthroscopie. Encyclopédie Vétérinaire - Orthopédie. Elsevier. Paris. 0500: 6.

16 GENEVOIS, J. P. (1992)

Anatomie et physiologie articulaires. Encyclopédie vétérinaire - Orthopédie. Elsevier. Paris: 6.

17 LE GRESSUS, J. C. (1994)

L'arthroscopie chez le cheval, matériels, techniques, résultats. Applications au carpe. ENVT: 140.

18 MCILWRAITH, C. W.; NIXON, A.J.; WRIGHT, I.M.; BO ENING, K.J. (2005)

Diagnostic and surgical arthroscopy in the horse. Third edition. Edinburgh, Elsevier Mosby.

19 MCILWRAITH, C. W.; TURNER, A.S. (1987)

Equine surgery. Advanced techniques. Philadelphia, Lea & Febiger.

20 Société française d'arthroscopie (2006)

Arthroscopie. Paris, Elsevier.

21 VIGUIER, E. (1992)

L'arthroscopie en médecine vétérinaire: matériels et indications. Recueil de Médecine Vétérinaire(168): 2.

22 VIGUIER, E. (1995)

L'arthroscopie en chirurgie vétérinaire. Bulletin de l'Académique Vétérinaire de France(68): 8.

23 VIGUIER, E. (2001)

La chirurgie articulaire assistée sous arthroscopie chez les carnivores domestiques. Bulletin de l'Académie Vétérinaire de France 154(2): 6.

82

KUBAN Pierre L’arthroscopie du carpe de chien Thèse Vétérinaire : Lyon, le 18 janvier 2007

RESUME :

La première partie de cette thèse, concernant l’arthroscopie du carpe chez le chien, s’est attachée à décrire les structures anatomiques. Cette étude nous a révélé deux zones privilégiées pour les voies d’abord arthroscopiques. La revue bibliographique du matériel, des différentes voies d’abord et techniques opératoires utilisées chez le chien et chez le cheval et chez l’homme nous a permis d’envisager la seconde partie. Elle consiste en la réalisation et la constitution d’un recueil de vues arthroscopiques du carpe normal chez le chien, présenté sous la forme d’un atlas. Chaque image est accompagnée d’un schéma décrivant la position du matériel, ainsi que d’une photographie de dissection de carpe présentant les principaux repères et structures intra articulaires. Le but de ce document est d’offrir un protocole de réalisation de cette technique encore peu utilisée en chirurgie vétérinaire chez le chien afin d’en faciliter l’apprentissage. MOTS CLES :

- Chien - Arthroscopie - Vidéo-assistée - Carpe

JURY :

Président : Monsieur le Professeur CHAYVIALLE 1er Assesseur : Monsieur le Professeur VIGUIER 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur FAU

DATE DE SOUTENANCE : 18 janvier 2007

ADRESSE DE L’AUTEUR :

7 rue Ludovic Beauchet 54000 NANCY