L’ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE 2013
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L’ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE 2013 Nom de la société à facturer :______________________________________________________ Adresse de facturation : __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________ _______ Nom du responsable du dossier ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE : ________________________________________________________________________ _______ Tél : ___________________________ Email : ______________________________@_________ Je souhaite présenter _____ dossier(s) dans la / les catégorie(s) : 1- ____________________________ 2- ____________________________ 3- ____________________________ 4- ____________________________ 5- ____________________________ J’effectue un règlement d’un montant de ________ x 890€ HT* (1064,44 € TTC) = ________ € TTC * Tarif unitaire par dossier présenté, par catégorie. par chèque à l’ordre de GISI par virement Domiciliation : Natexis Banques Populaires - Banque : 30 007 - Code guichet : 99999 - N° de compte : 04066398000- Clé RIB 43 - BIC : CCBPFRPPPAR IBAN : FR76 3000 7999 9904 0663 9800 043 Je déclare avoir pris connaissance du règlement et en accepter les termes. Date : …………………………………………………………… Lieu : ………………………………………………………….... Nom et signature Cachet de la société de la personne habilitée LES ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE A l’attention de Laetitia ZUNINO Antony Parc 2 – 10 place du Général De Gaulle 92160 - Antony Fax : +33 (0) 1 44 99 24 39 SAS au capital de 1 057 080 € - 309 395 820 RCS Nanterre – N° TVA FR01 309 395 820 Bon de commande
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L’ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE 2013
Nom de la société à facturer :______________________________________________________
Adresse de facturation : __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nom du responsable du dossier ARGUS D’OR DE L’ASSURANCE : _______________________________________________________________________________
Tél : ___________________________ Email : ______________________________@_________
Je souhaite présenter _____ dossier(s) dans la / les catégorie(s) : 1- ____________________________ 2- ____________________________ 3- ____________________________ 4- ____________________________ 5- ____________________________
J’effectue un règlement d’un montant de ________ x 890€ HT* (1064,44 € TTC) = ________ € TTC* Tarif unitaire par dossier présenté, par catégorie.
par chèque à l’ordre de GISI par virement Domiciliation : Natexis Banques Populaires - Banque : 30 007 - Code guichet : 99999 - N° de compte : 04066398000- Clé RIB 43 - BIC : CCBPFRPPPARIBAN : FR76 3000 7999 9904 0663 9800 043
Je déclare avoir pris connaissance du règlement et en accepter les termes.
Date : ……………………………………………………………Lieu : …………………………………………………………....
Nom et signature Cachet de la société de la personne habilitée
LES ARGUS D’OR DE L’ASSURANCEA l’attention de Laetitia ZUNINOAntony Parc 2 – 10 place du Général De Gaulle92160 - AntonyFax : +33 (0) 1 44 99 24 39SAS au capital de 1 057 080 € - 309 395 820 RCS Nanterre – N° TVA FR01 309 395 820
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