L’ANGIOGRAPHIE L’ANGIOGRAPHIE RÉTINIENNERÉTINIENNE

IntroductionIntroduction

L'angiographie en fluorescence est utilisée L'angiographie en fluorescence est utilisée depuis plus de 30 ans en ophtalmologie. Les depuis plus de 30 ans en ophtalmologie. Les progrès dans l'interprétation des résultats de progrès dans l'interprétation des résultats de l'angiographie, après injection de l'angiographie, après injection de fluorescéine, sont allés de pair avec les fluorescéine, sont allés de pair avec les progrès dans la connaissance des maladies progrès dans la connaissance des maladies rétiniennes, à tel point que le diagnostic de rétiniennes, à tel point que le diagnostic de nombreuses affections repose sur les nombreuses affections repose sur les résultats de cet examen. résultats de cet examen.

PRINCIPEPRINCIPEL'angiographie à la fluorescéine est un examen permettant L'angiographie à la fluorescéine est un examen permettant d'exploiter les capacités de fluorescence d'un colorant qui d'exploiter les capacités de fluorescence d'un colorant qui est le est le fluorescéinate de sodium. fluorescéinate de sodium. Il est excité par une Il est excité par une énergie de longueur d'onde se situant entre 465 et 470 nm énergie de longueur d'onde se situant entre 465 et 470 nm ((longueur d'onde bleuelongueur d'onde bleue), et émet à une longueur d'onde ), et émet à une longueur d'onde supérieure, comprise entre 520 et 530 nm (supérieure, comprise entre 520 et 530 nm (jaune-vertjaune-vert).).

Il est à signaler que la fluorescéine libre, non liée aux Il est à signaler que la fluorescéine libre, non liée aux protéines plasmatiques, a un rendement de fluorescence protéines plasmatiques, a un rendement de fluorescence supérieur à celui de la fluorescéine liée. Après injection supérieur à celui de la fluorescéine liée. Après injection intraveineuse de fluorescéinate de sodium, 80 % se lient intraveineuse de fluorescéinate de sodium, 80 % se lient aux protéines plasmatiques, mais 20 % restent libres. Cette aux protéines plasmatiques, mais 20 % restent libres. Cette fluorescéine libre est excitée, qu'elle se trouve dans les fluorescéine libre est excitée, qu'elle se trouve dans les vaisseaux rétiniens, ou dans les tissus où elle est vaisseaux rétiniens, ou dans les tissus où elle est susceptible de diffuser.susceptible de diffuser.

MATERIEL UTILISÉMATERIEL UTILISÉ

La fluorescéine pour injection intraveineuse qui La fluorescéine pour injection intraveineuse qui se présente sous forme d'ampoules de 5 mL de se présente sous forme d'ampoules de 5 mL de fluorescéinate de sodium à 10 % (500 mg).fluorescéinate de sodium à 10 % (500 mg).

Le rétinographe qui doit être équipé de deux Le rétinographe qui doit être équipé de deux sorties permettant le branchement simultané de sorties permettant le branchement simultané de deux appareils photographiques. Sinon, il faudra deux appareils photographiques. Sinon, il faudra changer les appareils en cours de séquence. changer les appareils en cours de séquence.

TECHNIQUE ET DÉROULEMENT TECHNIQUE ET DÉROULEMENT DE L'EXAMENDE L'EXAMEN

Nettoyage de l'optique Nettoyage de l'optique Installation du patient Installation du patient

Le patient doit être installé Le patient doit être installé confortablement en face du rétinographe confortablement en face du rétinographe

Les pupilles du patient doivent être Les pupilles du patient doivent être dilatées. Il est utile d'instiller les dilatées. Il est utile d'instiller les mydriatiques à plusieurs reprises (le plus mydriatiques à plusieurs reprises (le plus souvent trois fois). souvent trois fois).

DÉROULEMENT DE L'EXAMEN DÉROULEMENT DE L'EXAMEN

Une information succincte doit être Une information succincte doit être délivrée au patient avant réalisation de délivrée au patient avant réalisation de l'angiographie afin de détendre les l'angiographie afin de détendre les patients anxieux, et ainsi de les rendre patients anxieux, et ainsi de les rendre plus coopérants.plus coopérants.

L'examen débute ensuite par des L'examen débute ensuite par des photographies en lumière verte, rouge et photographies en lumière verte, rouge et bleue du fond d'oeil, ainsi que d'éventuels bleue du fond d'oeil, ainsi que d'éventuels clichés en autofluorescence. clichés en autofluorescence.

Dès la fin de l'injection du colorant , le noir doit être fait Dès la fin de l'injection du colorant , le noir doit être fait dans la pièce. Cela permet à l'opérateur de surveiller, dans la pièce. Cela permet à l'opérateur de surveiller, de visu, l'apparition du colorant. de visu, l'apparition du colorant.

Dès l'apparition du colorant, plusieurs photographies Dès l'apparition du colorant, plusieurs photographies sont prises à un intervalle de 1,5 à 2 secondes. Une sont prises à un intervalle de 1,5 à 2 secondes. Une injection rapide en 2 à 3 secondes permet d'avoir une injection rapide en 2 à 3 secondes permet d'avoir une forte concentration et probablement de meilleures forte concentration et probablement de meilleures images. Cinq à six clichés précoces sont donc pris sur images. Cinq à six clichés précoces sont donc pris sur l'oeil initial, des clichés précoces de l'autre oeil sont l'oeil initial, des clichés précoces de l'autre oeil sont pris immédiatement après. pris immédiatement après.

Après cette phase initiale, qui dure en règle 1 à 2 Après cette phase initiale, qui dure en règle 1 à 2 minutes, il est possible de prendre les rétinographies minutes, il est possible de prendre les rétinographies en couleurs. Des clichés tardifs seront pris plus tard, en couleurs. Des clichés tardifs seront pris plus tard, en règle 5 minutes après l'injection. Des circonstances en règle 5 minutes après l'injection. Des circonstances particulières peuvent amener à prendre des clichés particulières peuvent amener à prendre des clichés plus tardifs à 10, 15, voire 30 minutes après l'injection. plus tardifs à 10, 15, voire 30 minutes après l'injection.

INCIDENTS ET ACCIDENTS DE INCIDENTS ET ACCIDENTS DE L’ANGIOGRAPHIE RÉTINIENNEL’ANGIOGRAPHIE RÉTINIENNE

Incidents mineurs Incidents mineurs • Nausées : Elles sont l'incident mineur le plus Nausées : Elles sont l'incident mineur le plus fréquent, survenant chez environ 5 % des patients. fréquent, survenant chez environ 5 % des patients. Il est nécessaire d'informer le patient, dès Il est nécessaire d'informer le patient, dès l'apparition des nausées, de leur caractère l'apparition des nausées, de leur caractère transitoire transitoire

• Vomissements : Ils sont moins fréquents, survenant Vomissements : Ils sont moins fréquents, survenant dans 0,3 à 0,4 % des cas. Ils surviennent en dans 0,3 à 0,4 % des cas. Ils surviennent en général à la fin de la première minute après général à la fin de la première minute après l'injection. une injection lente de colorant permet l'injection. une injection lente de colorant permet souvent d'éviter, ou de limiter, l'importance des souvent d'éviter, ou de limiter, l'importance des symptômes. symptômes.

• Extravasation du colorant : Elle est liée à une injection Extravasation du colorant : Elle est liée à une injection paraveineuse. Cette extravasation entraîne paraveineuse. Cette extravasation entraîne habituellement des douleurs liées à l'hypertonie relative habituellement des douleurs liées à l'hypertonie relative du colorant. Quelques cas de nécrose cutanée ont été du colorant. Quelques cas de nécrose cutanée ont été décrits. décrits.

• Injection intra-artérielle :Cette injection intra-artérielle Injection intra-artérielle :Cette injection intra-artérielle entraîne une certaine douleur dans la partie distale du entraîne une certaine douleur dans la partie distale du membre, associée à une coloration extrêmement forte membre, associée à une coloration extrêmement forte de la main et de l'avant-bras. Le colorant parvient alors de la main et de l'avant-bras. Le colorant parvient alors à la rétine, avec un petit délai. Dans le cas d'injection à la rétine, avec un petit délai. Dans le cas d'injection intra-artérielle, un accident pourrait être lié à l'injection intra-artérielle, un accident pourrait être lié à l'injection accidentelle d'une bulle d'air, capable d'entraîner une accidentelle d'une bulle d'air, capable d'entraîner une embolie artérielle gazeuse. embolie artérielle gazeuse.

Incidents modérés Incidents modérés • Prurit et urticaire: Prurit et urticaire: Ce sont les incidents allergiques Ce sont les incidents allergiques

les plus fréquents. Ils surviennent entre 2 et 15 les plus fréquents. Ils surviennent entre 2 et 15 minutes après l'injection. L'utilisation minutes après l'injection. L'utilisation d'antihistaminiques par voie orale est utile à la fin de d'antihistaminiques par voie orale est utile à la fin de l'examen, dès l'apparition des symptômes. l'examen, dès l'apparition des symptômes.

• Syncopes : Elles peuvent compliquer l'examen. Elles Syncopes : Elles peuvent compliquer l'examen. Elles sont plus fréquentes chez les patients anxieux et sont plus fréquentes chez les patients anxieux et jeunes. Ces malaises vagaux entraînent une pâleur, jeunes. Ces malaises vagaux entraînent une pâleur, une bradycardie. Il convient d'allonger le patient avec une bradycardie. Il convient d'allonger le patient avec les pieds surélevés, et il est nécessaire de mesurer, les pieds surélevés, et il est nécessaire de mesurer, et de surveiller, la tension artérielle et le pouls.et de surveiller, la tension artérielle et le pouls.

Accidents sévèresAccidents sévères• des accidents allergiques : Tels qu’un oedème de Quincke des accidents allergiques : Tels qu’un oedème de Quincke

avec un gonflement aigu du cou, et des difficultés avec un gonflement aigu du cou, et des difficultés respiratoires. respiratoires. Il est capital de maintenir un bon abord veineux et de faire Il est capital de maintenir un bon abord veineux et de faire appel d'emblée à une réanimation d'urgence. appel d'emblée à une réanimation d'urgence. Il est nécessaire d'injecter rapidement des corticoïdes et de Il est nécessaire d'injecter rapidement des corticoïdes et de l’adrénaline à 1%. Un accident plus sévère encore est l’adrénaline à 1%. Un accident plus sévère encore est constitué par le choc anaphylactique qui survient environ 1 à constitué par le choc anaphylactique qui survient environ 1 à 2 minutes après l'injection. Ce choc entraîne une perte de 2 minutes après l'injection. Ce choc entraîne une perte de connaissance rapide avec une tension imprenable. Il est connaissance rapide avec une tension imprenable. Il est capital de maintenir un abord veineux et d'injecter capital de maintenir un abord veineux et d'injecter rapidement des corticoïdes et de l'adrénaline par voie sous-rapidement des corticoïdes et de l'adrénaline par voie sous-cutanée ou intraveineuse. cutanée ou intraveineuse. La survenue d'un choc anaphylactique est une contre-La survenue d'un choc anaphylactique est une contre-indication définitive à l'utilisation de fluorescéinate de sodium. indication définitive à l'utilisation de fluorescéinate de sodium.

des accidents cardiaques il s’agit de conséquences des accidents cardiaques il s’agit de conséquences cardiaques d'un choc vagal avec survenue d'infarctus cardiaques d'un choc vagal avec survenue d'infarctus du myocarde en cours d'examen. L'anxiété du patient du myocarde en cours d'examen. L'anxiété du patient joue sans doute un rôle dans la pathogénie de cette joue sans doute un rôle dans la pathogénie de cette complication. Des cas de décès ont été rapportés complication. Des cas de décès ont été rapportés après injection intraveineuse de fluorescéine. Ils sont après injection intraveineuse de fluorescéine. Ils sont secondaires à un choc anaphylactique ou à un secondaires à un choc anaphylactique ou à un infarctus du myocarde.infarctus du myocarde.

ÉTAPES DE L’ANGIOGRAPHIEÉTAPES DE L’ANGIOGRAPHIEAvant injection de colorant, des clichés en lumière Avant injection de colorant, des clichés en lumière monochromatique sont réalisés de façon systématique monochromatique sont réalisés de façon systématique

Cliché anérythre (en lumière verte ): est celui qui permet la Cliché anérythre (en lumière verte ): est celui qui permet la meilleure analyse des structures vasculaires du fond d'oeil et des meilleure analyse des structures vasculaires du fond d'oeil et des hémorragies. La différence de coloration entre les vaisseaux et le hémorragies. La différence de coloration entre les vaisseaux et le fond rétinien est la plus apparente. En revanche, la lumière verte fond rétinien est la plus apparente. En revanche, la lumière verte est bloquée, en quasi-totalité, par l'épithélium pigmentaire; ainsi est bloquée, en quasi-totalité, par l'épithélium pigmentaire; ainsi les structures rétroépithéliales seront mal explorées par ce cliché. les structures rétroépithéliales seront mal explorées par ce cliché. C'est le cas des tumeurs pigmentées de la choroïdeC'est le cas des tumeurs pigmentées de la choroïde

Cliché en lumière rouge : dans ce cas les structures Cliché en lumière rouge : dans ce cas les structures rétroépithéliales, et les anomalies de la pigmentation sont rétroépithéliales, et les anomalies de la pigmentation sont analysées au mieux : tumeurs choroïdiennes, tumeurs analysées au mieux : tumeurs choroïdiennes, tumeurs épithéliales pigmentées et anomalies pigmentaires périphériques, épithéliales pigmentées et anomalies pigmentaires périphériques, mais également formes atrophiques de dégénérescence mais également formes atrophiques de dégénérescence maculaire liée à l'âge et décollements de l'épithélium pigmentaire. maculaire liée à l'âge et décollements de l'épithélium pigmentaire.

Cliché en lumière bleue : Il est, à l'inverse, très Cliché en lumière bleue : Il est, à l'inverse, très dépendant de la clarté des milieux, devenant dépendant de la clarté des milieux, devenant ininterprétable en cas de milieux troubles. L'une ininterprétable en cas de milieux troubles. L'une de ses qualités est la visualisation aisée du de ses qualités est la visualisation aisée du pigment xanthophylle. Cela est particulièrement pigment xanthophylle. Cela est particulièrement utile avant photocoagulation des néovaisseaux utile avant photocoagulation des néovaisseaux choroïdiens proches de la macula.choroïdiens proches de la macula.

Clichés en autofluorescence : Les structures Clichés en autofluorescence : Les structures autofluorescentes sont : la lipofuchsine, d'où autofluorescentes sont : la lipofuchsine, d'où l'intérêt dans l'étude de la maladie de Best ou de l'intérêt dans l'étude de la maladie de Best ou de la maladie de Stargardt, et toutes les structures la maladie de Stargardt, et toutes les structures calcifiées. Ces clichés sont donc réalisés en cas calcifiées. Ces clichés sont donc réalisés en cas de suspicion de drusen papillaires, d'ostéome de suspicion de drusen papillaires, d'ostéome choroïdien ou de phakome rétinien choroïdien ou de phakome rétinien

ANGIOGRAPHIE NORMALEANGIOGRAPHIE NORMALE Après injection intraveineuse rapide de fluorescéine, la Après injection intraveineuse rapide de fluorescéine, la

fluorescence commence à apparaître dans la choroïde fluorescence commence à apparaître dans la choroïde après 8 à 15 secondes. La fluorescence choroïdienne après 8 à 15 secondes. La fluorescence choroïdienne précoce est extrêmement discrète et irrégulière. Il est précoce est extrêmement discrète et irrégulière. Il est fréquent d'observer certains territoires remplis par le fréquent d'observer certains territoires remplis par le colorant, alors que d'autres situés à côté demeurent colorant, alors que d'autres situés à côté demeurent sombres. La fluorescence choroïdienne est maximale sombres. La fluorescence choroïdienne est maximale entre 20 à 30 secondes après l'injection.entre 20 à 30 secondes après l'injection.

Le colorant apparaît, dans l'artère centrale de la rétine, Le colorant apparaît, dans l'artère centrale de la rétine, une douzaine de secondes en moyenne après l'injection. une douzaine de secondes en moyenne après l'injection. Ensuite apparaissent les artérioles précapillaires, les Ensuite apparaissent les artérioles précapillaires, les capillaires, puis les veinules postcapillaires et finalement capillaires, puis les veinules postcapillaires et finalement les veines rétiniennes. les veines rétiniennes.

Cinq à 10 secondes après l'apparition de la Cinq à 10 secondes après l'apparition de la fluorescence, celle-ci va progressivement diminuer au fluorescence, celle-ci va progressivement diminuer au niveau des vaisseaux rétiniens. Ainsi qu’au fond niveau des vaisseaux rétiniens. Ainsi qu’au fond choroïdien. La fluorescence cesse d'être perceptible choroïdien. La fluorescence cesse d'être perceptible dans les vaisseaux choroïdiens vers 10 minutes. La dans les vaisseaux choroïdiens vers 10 minutes. La décroissance de la fluorescence du fond choroïdien est décroissance de la fluorescence du fond choroïdien est compensée partiellement par l'imprégnation progressive compensée partiellement par l'imprégnation progressive de la sclère, du tissu interstitiel choroïdien et de la de la sclère, du tissu interstitiel choroïdien et de la membrane de Bruch. membrane de Bruch.

La papille s'imprègne progressivement au cours de La papille s'imprègne progressivement au cours de l'examen. Il s'agit d'une simple rétention du colorant, l'examen. Il s'agit d'une simple rétention du colorant, sans diffusion. On note fréquemment une fluorescence sans diffusion. On note fréquemment une fluorescence un peu plus marquée au niveau des berges de la papille.un peu plus marquée au niveau des berges de la papille.

Bases de l'interprétation de Bases de l'interprétation de l'angiographie à la fluorescéine l'angiographie à la fluorescéine

Hypofluorescences: C’est la diminution ou l'absence d'une Hypofluorescences: C’est la diminution ou l'absence d'une fluorescence. Il faut garder à l'esprit l'existence de zones fluorescence. Il faut garder à l'esprit l'existence de zones hypofluorescentes physiologiques, en particulier la région hypofluorescentes physiologiques, en particulier la région maculaire. Devant une zone hypofluorescente anormale au maculaire. Devant une zone hypofluorescente anormale au cours de la séquence angiographique il faut différencier un cours de la séquence angiographique il faut différencier un masquage d'une anomalie de perfusion.masquage d'une anomalie de perfusion.

Le masquage correspond à une diminution ou une absence Le masquage correspond à une diminution ou une absence de fluorescence normale, liée à un trouble des milieux ou à de fluorescence normale, liée à un trouble des milieux ou à l'accumulation d'un matériel d'un dépôt opaque entre la l'accumulation d'un matériel d'un dépôt opaque entre la fluorescence et le rétinographe. fluorescence et le rétinographe.

La deuxième cause d'hypofluorescence est la diminution et/ou La deuxième cause d'hypofluorescence est la diminution et/ou l’absence de perfusion vasculaire. La non-perfusion ou l’absence de perfusion vasculaire. La non-perfusion ou hypoperfusion peut être d'origine choroïdienne ou rétinienne. hypoperfusion peut être d'origine choroïdienne ou rétinienne.

Hyperfluorescences : Elle correspond à Hyperfluorescences : Elle correspond à toute fluorescence anormale observée sur toute fluorescence anormale observée sur les clichés angiographiques. Les les clichés angiographiques. Les hyperfluorescences peuvent être classées hyperfluorescences peuvent être classées en différentes catégories :en différentes catégories :

Anomalies des vaisseaux Anomalies des vaisseaux Transmissions de la fluorescence Transmissions de la fluorescence

choroïdienne choroïdienne Fuites du colorant Fuites du colorant

Au totalAu totall'angiographie à la fluorescéine reste, au l'angiographie à la fluorescéine reste, au total, un examen plutôt bien toléré dans la total, un examen plutôt bien toléré dans la très grande majorité des cas. Il n'est pas très grande majorité des cas. Il n'est pas contre-indiqué en cas de grossesse ni en contre-indiqué en cas de grossesse ni en cas d'antécédents cardiaques ou cas d'antécédents cardiaques ou pulmonaires. Il convient simplement d'être pulmonaires. Il convient simplement d'être prudents en cas d'antécédents d'accidents prudents en cas d'antécédents d'accidents allergiques sévères, type choc allergiques sévères, type choc anaphylactique ou bronchospasme anaphylactique ou bronchospasme laryngé.laryngé.

ANGIOGRAPHIE DU SEGMENT ANGIOGRAPHIE DU SEGMENT ANTÉRIEURANTÉRIEUR

Des clichés du segment antérieur peuvent être Des clichés du segment antérieur peuvent être effectués facilement au rétinographe, en utilisant effectués facilement au rétinographe, en utilisant une lentille additionnelle (+ 10 dioptries). Le une lentille additionnelle (+ 10 dioptries). Le rétinographe doit parfois être éloigné du visage du rétinographe doit parfois être éloigné du visage du patient pour permettre la mise au point. Les patient pour permettre la mise au point. Les principales indications sont : l'exploration des principales indications sont : l'exploration des tumeurs conjonctivales, des tumeurs iriennes, la tumeurs conjonctivales, des tumeurs iriennes, la recherche d'une rubéose irienne. Il est possible recherche d'une rubéose irienne. Il est possible également de documenter une opacification également de documenter une opacification capsulaire, ou un orifice de capsulotomie, au cours capsulaire, ou un orifice de capsulotomie, au cours de l'angiographie. de l'angiographie.

Angiographie infrarouge au vert Angiographie infrarouge au vert d'indocyanined'indocyanine

Le vert d'indocyanine posséde des propriétés Le vert d'indocyanine posséde des propriétés d'absorption et de fluorescence dans l'infrarouge. Après d'absorption et de fluorescence dans l'infrarouge. Après injection intraveineuse, le colorant se fixe totalement aux injection intraveineuse, le colorant se fixe totalement aux protéines plasmatiques et devient fluorescent à une protéines plasmatiques et devient fluorescent à une longueur d'onde voisine de 805 nm (infrarouges). Il longueur d'onde voisine de 805 nm (infrarouges). Il demeure, en règle générale, dans le compartiment demeure, en règle générale, dans le compartiment intravasculaire. intravasculaire. l'injection de 1 mL de la solution pour 10 kg de poids l'injection de 1 mL de la solution pour 10 kg de poids corporel est suffisante. corporel est suffisante. L'angiographie infrarouge au vert d'indocyanine est une L'angiographie infrarouge au vert d'indocyanine est une technique qui nécessite non seulement un rétinographe technique qui nécessite non seulement un rétinographe possédant des filtres infrarouges mais aussi toute une possédant des filtres infrarouges mais aussi toute une chaîne d'acquisition et d'amélioration des images chaîne d'acquisition et d'amélioration des images complexe et coûteuse.complexe et coûteuse.

Indications de l’angiographie au Indications de l’angiographie au vert d'indocyaninevert d'indocyanine

La principale indication de l'ICG est le diagnostic La principale indication de l'ICG est le diagnostic de la néovascularisation choroïdienne occulte de la néovascularisation choroïdienne occulte compliquant la dégénérescence maculaire liée à compliquant la dégénérescence maculaire liée à l'âge ou masqués par une hemorragie l'âge ou masqués par une hemorragie retinienne.retinienne.

L'exploration des tumeurs choroïdiennes est un L'exploration des tumeurs choroïdiennes est un autre champ d'application de l'ICG. Elle apparaît autre champ d'application de l'ICG. Elle apparaît extrêmement utile au diagnostic des extrêmement utile au diagnostic des hémangiomes choroïdiens juxtapapillaires.hémangiomes choroïdiens juxtapapillaires.

Il faut rappeler que l'angiographie au vert Il faut rappeler que l'angiographie au vert d'indocyanine est une angiographie de d'indocyanine est une angiographie de seconde intention, effectuée toujours seconde intention, effectuée toujours après angiographie à la fluorescéine. Son après angiographie à la fluorescéine. Son utilité provient des propriétés spécifiques utilité provient des propriétés spécifiques du colorant, mais son interprétation ne se du colorant, mais son interprétation ne se conçoit qu'en comparaison avec les conçoit qu'en comparaison avec les clichés d'angiographie à la fluorescéine clichés d'angiographie à la fluorescéine