Mastectomie et reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal

Dr. Marian Gutowski CRLC Val d’Aurelle - Montpellier

• Indications : – TTT initial : pas de RT adjuvante prévisible

• Possibilité de conserver l’étui cutané

• Ptose modérée

– Récidives

– Déformations majeures de traitement conservateur (Clough 3)

• Installation – 2 installations

• Décubitus latéral (Mastectomie / GS – levée lambeau)

• Position semi-assise (Reconstruction)

• Association à un implant ou pas

• Étendue de la levée entre LGD et LGD autologue : identique ! Compensation volumique secondaire par lipomodelage.

• Sécurité : nécrose totale << 1 %

Généralités

Vascularisation / Innervation

• modèle vasculaire retrouvé dans grande majorité des cas : 94,5%* et 86%**

Innervation : Nerf thoraco-dorsal, moteur issu tronc secondaire postérieur, surtout C7 (C6 à 8) Satellite des vaisseaux , se divise dans le muscle (+/-)

Les temps opératoires

• Mastectomie + GS • LGD +/- autologue • Dissection superficielle • Mise en évidence des limites

latérales et section inférieure – Limite scapulaire – Limite antérieure – Section inférieure – Limite vertébrale

• Levée du lambeau – Section des perforantes – Décollement du grand dentellé

• Section de l’insertion humérale • Section du N. thoraco-dorsal • Tunnélisation axillaire et passage

du lambeau • Fixation du lambeau +/- PRM • Reconstruction de la PAM

Mathes SJ, Nahai F, Plast Reconstr Surg.1981 Feb;67(2):177-87.

Iginio Tansini (1855-1943)

Repères et dessin de la palette cutanée

Repères cutanés Choix d’une palette

Lignes de

Langer

3 – 5 cm sous la pointe de l’omoplate

Longueur – largeur

Orientation de la palette

Dissection superficielle

Exposition : traction

avec compresse

sèche

Base de la palette

large

La dissection sous la

palette va

représenter la portion

musculaire du

segment II du sein (8

à 9 cm suffisent

souvent…)

Dissection superficielle (autologue)

Option : instillation de

sérum +/- adrénaliné

en SC

Passer dessus ou

dessous le Fascia ?

La portion au-dessus

de la palette en avant

de l’omoplate est

levée sans la graisse

Option : Harmonic

Les limites latérales : bord scapulaire

De la pointe de

l’omoplate au bord du

trapèze

Les limites latérales : bord antérieur

Le bord antérieur est

souvent plus

antérieur que sur le

dessin préop

Rejoindre les fibres

obliques du dentelé

Traction à la

compresse sèche

pour s’exposer

Section inférieure

Où ?

Attention au risque

de pneumothorax !

Débuter en appui sur

insertion costale

Partie interne devient

aponévrotique

Les limites latérales : bord vertébral

Remonter de bas en

haut, depuis la

section inférieure

jusqu’à la dissection

du bord scapulaire

Perforantes

vertébrales

Attention à la portion

inférieure du trapèze

qui peut être

confondue avec le

dorsal

Levée du lambeau

Contrôle des

perforantes

intercostales

Attention à ne pas

passer sous le bord

inférieur du grand

dentelé

Section du nerf thoraco-dorsal

Traction avec les

farabeufs sur le bord

antérieur puis

dissection prudente

Attention si nerf isolé

trop bas : risque de

division extra-

musculaire

Section du nerf thoraco-dorsal

Savoir laisser tomber

si fibrose post-curage

ou radique trop

importante !

Section de l’insertion humérale

Dissection

postérieure entre

LGD et grand rond :

aucun danger

Danger : dissection

antérieure et

profonde

Section complète du

tendon le plus haut

possible

Tunnélisation axillaire et passage du lambeau

Tunnel de 6 – 7 cm

de large, dissection

menée avec la

main secondaire

en contre-appui

dans le creux

axillaire

Tunnel axillaire

bas… mais pas

trop ! Risque de

luxation d’implant

vers le tunnel…

Passage du

lambeau sans

forcer…

Fixation du lambeau + PRM

Positionnement

« retourné » du

lambeau

Fixation sup, interne et

inférieure (++ inféro-

interne)

Possible fixation au

bord inférieur du grand

pectoral qui est décollé

si ptose et

reconstruction du

volume par PRM

Fixation du lambeau autologue

Positionnement

« retourné » du

lambeau

Fixation sup, interne et

inférieure (++ inféro-

interne)

Possible fixation au

bord inférieur du grand

pectoral qui est décollé

si ptose et

reconstruction du

volume par PRM

Reconstruction de la PAM

Lambeau CV : Pas

de nécrose,

excellente stabilité de

volume dans le temps

Peau dorsale

désépidermisée pour

conserver un disque

aréolaire