PRISE EN CHARGE DE

L’INFECTION MATERNO-FŒTALE BACTÉRIENNE:

POUR UN USAGE RATIONNEL DES ATB

Amina BARKAT, MD, PhD,

Service de médecine et réanimation néonatale, Chis de Rabat

12/01/2019

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Introduction

L’infection : cause fréquente de morbidité et de mortalité chez le nouveau-né.

Antibiothérapie = urgence!

Protocoles adaptés

Protocoles à évaluer

Objectif: préserver la vie oui , mais la flore intestinale aussi et le capital santé le long du cycle de vie!

Infection = une des principales causes de décès NN

Causes de décès Effectif %

Prématurité 169 19,65%

DRNN: Maladies des membranes hyaline 174 20,23%

Inhalation méconiale 19 2,21%

Autres 61 7,09%

SS Total (DRNN) 254 29,53%

Infection: Infection materno-fœtale 90 10,47%

Infection nosocomiale 102 11,86%

Infection communautaire 23 2,67%

SS Total (Infection) 215 25,00%

Malformation congénitale 67 7,79%

Aberration chromosomique 3 0,35%

Asphyxie périnatale 84 9,77%

Syndrome hémorragique 68 7,91%

Source: audit multicentrique sur les causes des décès NN 2010

L’ATB peut être néfasteConséquences individuelles à court terme

courte cure d’ATB change rapidement le microbiome, parfois de façon définitive

Réduction de l’effet barrière sensibilité plus grande à certaines infections (d’autant plus que la flore est en cours d’installation)

Prolifération d’espèces (ou de souches) résistantes

Translocation

Robert Cohen SMURNEP 2018

L’ATB peut être néfasteConséquences individuelles à long terme

Madan et al. Curr Opin Pediatr. 2012

Allergie

Maladies auto-immunes

Susceptibilité aux

infections

Obésité

Cancers

PLAN

Quels germes chez nous?

Place de la CRP et sa valeur dans notre contexte?

Quelle RBP nationale?

Quels germes responsables de l’IMF bactérienne

au Maroc?

Etude multicentrique: 2013-2014

Maternité Souissi Rabat: 22 000 accouchements/an

CNSR: 13 000 accouchements/an

CNRNN: 3000 hospitalisations/ 15 000CS/ 5000 HJ

Laboratoire de recherche Chis de Rabat/FCE

Méthodologie

Recrutement sur 5 mois:

Femmes en consultation prénatale 3T: PV , ECBU

N-nés AT, in born, hospitalisés pour IMF, et symptomatiques

Résultats mamans

N = 500

Germes identifiés% PV U

SGB 22 0

E.coli 10 9

Klebsiella 1 1

10 ECBU positifs

Résultats n-né

N= 500

Germes identifiés

% H EA LG

SGB 80 40 35

E.coli 10 55 63

Klebsiella 10 5 2

20 % hémoc +

25 % PP +

Conclusions préliminaires

Portage strépto B : 22% (étude antérieure 20%)

IU surtout BGN

Chez les n-nés:

Prédominance strépto B sur les hémoc +

Place de la CRP et sa valeur dans notre contexte?

Contexte

Situations à risque infectieux : fréquentes (20% des

32 000 accouchements intra-chis)

Nécessité de protocoles pour :

Réduire l’utilisation abusive et prolongée d’ATB

Réduire la séparation mère-n-né

Matériel et méthodes :

Etude prospective à la maternité souissi de rabat

1er juin 2011 au 30 septembre 2011,

Critères d’inclusion:

nouveau nés symptomatiques ou non, nés dans un contexte infectieux

Matériel et méthodes :Définition d’un contexte infectieux

Une rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures

Une prématurité inexpliquée par une autre cause

Une fièvre maternelle> 38 C dans le 48 heures qui précédent

ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement

Une infection urinaire ou génitale documentée non traitée ou

traitée depuis moins de 72heures

Une souffrance fœtale inexpliquée

Un portage maternel de streptocoque B sans traitement per

partum ou TTT insuffisant

Matériel et méthodes :Deux groupes identifiés

Nouveau nés asymptomatiques:

Laissés auprès de leur mères en maternité,

un examen clinique est effectué par les pédiatres de la maternité le premier jour et le 2 ème jour de vie

CRP de 24h demandée,

Si la CRP est >à 20 mg/l : hospitalisation

Si la CRP< 6 mg/l : nouveau-né non infecté

Si la CRP est comprise entre 6 et 20 : refaite 12 à24 heures après

Nouveau nés symptomatiques à la naissance

Hospitalisés immédiatement ,

un bilan est réalisé : NFS, CRP, hémoculture et des prélèvements périphériques

Chez tous les nouveau nés traités une CRP de 48h était réalisée après début du traitement

l’antibiotheraie est arrêtée si la CRP est <6 et l’hémoculture et le reste du bilan est négatif à H 48, avec clinique normale

Groupe 1 Groupe 2

Résultats

N=369

185184 Masculin

Féminin

94%

6%

à terme

prématuré

Résultats

N=369

Répartition

selon

Les critères de

l’anamnèse

Résultats

N=369

Contexte d’IMF Eléments anamnéstiques

Nouveau né asymptomatique n=337 (91%) Nouveau né symptomatique n=32 (9%)

Un seul élément anamnéstique ou plus

Nouveau né chez sa mère : surveillance + CRP à H24

CRP négative n= 283 CRP entre6 et 20 mg( n=16)

Contrôle CRP 12à 24H après

CRP>20mg /l ( n=38)

Hospitalisation Bilan ( NFS, HC, PL, Rx T ) Antibiothérapie CRP à H48 de traitement

n= 288 (85%)

Sortie et contrôle clinique proche

Négative n=5 Positive n=11

Contexte d’IMF

Eléments anamnestiques

Nouveau-né asymptomatique Nouveau-né symptomatique n=32

Hospitalisation

Bilan- CRP-NFS- PL-Rx Thorax

Traitement AB : Céfotaxime+gentamicine+/-Ampiciline selon la sévérité

CRP de 48H de traitement

CRP H48>20, IMF confirmée : continuer le traitement et CRP de fin

de traitement

n=17(85%)

CRP de 48H négative HC-Arrêt AB

explorer si symptomatologie résiduelle

n=5(15%)

Population N= 369

Symptomatique n=32 (9%) Asymptomatique n= 337 (91%)

Hospitalisés n= 32 Hospitalisation secondaire n=49

(15%)

Non hospitalisés n=288 (85%)

IMF -n=14 (29%)

IMF –n=16(50%)

IMF+ n=16(50%)

IMF + n=35 (71%)

IMF retenue n=51 (13.8% du total)

Résultats

Bactériologie (5%):

2 ECBU +: E-coli

1 PL : strept B

1 Hémoc : staph doré

Méningite néonatale: 6 cas

Conclusion

la CRP de 24 heures est :

• fiable chez les nouveau-nés asymptomatiques,

• permet d’éliminer les nouveau-nés non infectés et, par conséquent, ces nouveau-nés suspects n’ont pas besoin d’être séparés de leur mère

• Une surveillance clinique étroite à 1, 12 et 24 heures est indispensable.

RBP Marocaine 2013

CONDUITE A TENIR DEVANT UN

NOUVEAU-NE A RISQUE

D’INFECTION MATERNO-FŒTALE

BACTERIENNE

Quelles sont les définitions ?

Quels sont les germes les plus fréquents ?

Quand penser à une IMF bactérienne?

Quels sont les situations à risque ?

Quels sont les signes cliniques ?

Quelles attitudes en fonction des situations à risque ?

Quelles sont les définitions ?

Les infections materno-fœtales (IMF) bactériennes,

sont des infections à début précoce, contractées par

le fœtus suite à une contamination verticale

périnatale.

Le nouveau-né à risque infectieux englobe tout

nouveau-né exposé à un risque de contamination

verticale périnatale, qu’il soit asymptomatique ou

symptomatique.

Quels sont les germes les plus fréquents ?

L’épidémiologie bactérienne est variable en fonction des pays.

Les germes incriminés sont surtout l’Escherichia coli et le streptocoque B.

Mais, d'autres bactéries peuvent également jouer un rôle. .

Au Maroc, On ne connaît pas la prévalence du portage du streptocoque B mais les quelques études faites sont en faveur de la prédominance de ces deux germes.

Quand penser à une IMF Bactérienne ?

Quelles sont les situations à risque ?

Ces situations sont recherchées pendant la grossesse,

pendant l’accouchement et dans le post partum.

L’objectif de les rechercher est de dépister les

infections à temps et de les traiter.

Elles sont recherchées par l’anamnèse et par

l’examen clinique.

Quels sont les données à rechercher à

l’anamnèse pour identifier les situations à risque?

1. Pendant la grossesse (Facteurs maternels)

Infection urinaire maternelle confirmée au 3ème trimestre.

Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant

l’accouchement.

Leucorrhées fétides et/ou purulentes.

Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans

les 15 jours précédant l’accouchement.

Atcd d’infections à SGB

Quels sont les données à rechercher à

l’anamnèse pour identifier les situations à risque?

2. Lors de l’accouchement

Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures.

Fièvre maternelle > 38°C en début de travail et sup à 38.5 durant le travail.

Tableau de chorioamniotite (voir définition dans la question RBP infection maternelle )

Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance fœtale.

Anomalies du monitoring fœtal sans cause obstétricale (tachycardie, …)

Liquide amniotique fétide.

Placenta avec des microabcès.

Prématurité sans cause évidente.

Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l’un des jumeaux.

Quels sont les données à rechercher à l’examen

clinique pour identifier les situations à risque d’une

infection bactérienne grave?

Il faut rechercher les signes d’une infection bactérienne grave à chaque contact avec le nouveau-né :

Fièvre (sup à 37,8°C) ou hypothermie (< à 35°C)

Signes hémodynamiques : teint gris, marbrures, tachycardie (sup 170 b/min), bradycardie (inf 100 b/min), augmentation du (temps de recoloration)TR au niveau du troc sup à 3 sec, Hypotension artérielle.

Signes respiratoires : détresse respiratoire, tachypnée, geignement, apnées et pauses respiratoires

Signes neurologiques : somnolence, troubles de conscience, troubles de tonus, (reflexes archaïques diminués), fontanelle tendue, convulsions

Signes cutanées : purpura, ictère précoce (avant 48h), pustules cutanées nombreuses (sup à 10) ou sévères

Signes digestifs : diarrhées, refus de tétée, ballonnement abdominal

Hépato-splénomégalie

Rougeur ombilicale gagnant la peau (omphalite)

Ecoulement de pus de l’oreille

Conjonctivite purulente

Intérêt de la surveillance clinique (appareil) post accouchement

RBP Françaises

Attention

Un examen clinique normal ne permet pas à lui

seul d’éliminer une infection MF

chez un nouveau-né à risque

Tout nouveau-né qui va mal sans raison apparente

est suspect d’infection

L’IMF n’a pas de signes spécifiques

QUELLES ATTITUDES EN

FONCTION DES SITUATIONS

À RISQUE ?

Quelles attitudes en fonction des

situations à risque ?

Comment classer les situations à risque ?

les facteurs de risque d’IMf sont classés en

Critères majeurs et critères mineurs :

Critères Majeurs :

Tableau de chorioamniotite

Rupture de la poche des eaux de plus de 18 heures.

Fièvre maternelle > 38°C en début de travail et sup à 38.5°C durant le travail.

Liquide amniotique fétide.

Placenta avec des microabcès.

Un signe d’infection bactérienne grave

Grossesse gémellaire avec infection de l’un des jumeaux

Comment classer les situations à risque ? les facteurs de risque d’IMf sont classés

en Critères majeurs et critères mineurs :

Critères Mineurs :

Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures, mais inf à 18h

Leucorrhées fétides et/ou purulentes, prurit vaginal

Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant l’accouchement.

Accouchement à domicile.

Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l’un des jumeaux.

Prématurité sans cause évidente

Anomalies du monitoring fœtal sans cause obstétricale (tachycardie, …)

Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance fœtale.

Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans les 15 jours précédant l’accouchement.

Quelles attitudes en fonction des

situations à risque ?

Classification Traitement

UN critère majeur

OU

UN critère mineur ou

plus Et examen

clinique anormal

POSSIBILITE

D’NFECTION

MATERNO-FŒTALE

Prévenir l’hypoglycémie.

Donner la première dose d’antibiotique.

Expliquer à la mère comment tenir au

chaud le nouveau-né durant le trajet à

l’hôpital.

Transfert d’urgence au service de

pédiatrie pour hospitalisation et prise en

charge

UN critère mineur ou

plus Et examen

clinique normalINFECTION

MATERNO-FŒTALE

PEU PROBABLE

Revoir après 2 jours.

Expliquer à la mère comment prendre

soin du nouveau-né à domicile.

En cas d’apparition de signes d’infection

MF rejoindre prise en charge au dessus

Pas d’éléments en

faveur d’une infection

materno-foetale

PAS D’INFECTION

MATERNO-FŒTALE

Expliquer à la mère comment prendre

soin du nouveau-né à domicile.

Quelle attitude en cas de possibilité

d’infection bactérienne ?

Comment Prévenir l’hypoglycémie ?

En mettant le nouveau-né au sein, précocement, si le reflexe de succion est conservé et en dehors de toute contre indication

Dans le cas contraire, une alimentation par gavage doit être mise en place par le lait maternel en cas d’absence de contre indication à l’alimentation

En cas de contre indication à l’alimentation orale, une perfusion par du sérum glucosé 10% doit être mise en place.

Comment tenir au chaud le nouveau-né durant le trajet à l’hôpital ?

En le portant dans les bras de la mère et en le nourrissant au sein si la succion et conservée et l’alimentation n’est pas contre indiquée

Les nouveau-nés en détresse vitale, nécessite un transfert médicalisé, en incubateur

Si un incubateur de transport n’est pas disponible, le bébé doit être correctement couvert, avec un bonnet et enveloppé dans un sac en plastique, à fin d’éviter les déperditions thermiques.

Quelle attitude en cas de possibilité

d’infection bactérienne ?

Quelles recommandations pour transférer d’urgence le nouveau-né au service de pédiatrie pour hospitalisation et prise en charge ?

Après mise en condition et prévention de l’hypoglycémie et de l’hypothermie, le nouveau –né est transféré au niveau du service de pédiatrie, avec une fiche de transfert dûment renseignée, expliquant les données périnatales et les gestes faits, ainsi qu’un relevé de l’état de l’enfant depuis sa naissance.

Quelle antibiothérapie( ATB) donner et à quelle dose ?

Administrer une première dose d’antibiotique à base d'ampicilline avant le transfert, par voie intraveineuse ou intramusculaire, à la dose de 200 mg/kg.

Quelle attitude en cas d’hospitalisation pour

infection materno-fœtale bactérienne?

Dès hospitalisation, le nouveau-né doit bénéficier d’une prise en charge adaptée, comportant :

Une évaluation des constantes vitales (Température, FC, TA, Score de Silverman) et une mise en condition en fonction de son état ;

Un bilan urgent doit être mis en place, comportant :

Des prélèvements périphériques, si le nouveau-né est âgé de moins de 6h. Ils comportent un prélèvement gastrique et l’écouvillonnage des orifices (anus /oreille/ ombilic), deux orifices différents

Une hémoculture : Gold standard

Une ponction lombaire est réalisée en cas de signes neurologiques et si le bilan infectieux est positif

Une NFS

Une CRP à 24 h de vie

Un traitement est démarré en urgence :

Traitement symptomatique :

Une ATBthérapie probabiliste, intraveineuse, est engagée sans délais.

Quelle antibiothérapie ?

L’ampicilline est démarrée en première intention à dose méningée, associée à un aminoside

Les C3G sont indiquées si :

On isole un germe résistant à l’ampicilline

Le nouveau-né ne s’améliore pas cliniquement et/ou biologiquement

Si méningite

Quelle est la durée d’ATB?

Si à 48 h de traitement, le bilan bactériologique - , le bilan

inflammatoire - et le nouveau-né asymptomatique :

l’antibiothérapie est arrêtée

Si à 48h la bactériologie (hémoculture) est positive, l’infection

est certaine, la durée de l’antibiothérapie est de 7 j minimum

Si la PL est positive, l’infection est certaine, la durée de l’ATB

est de 15 à 21j en dehors de complications,

Si la bactériologie est négative et le bilan inflammatoire

positif et/ ou le nouveau-né symptomatique, la durée de l’ATB

est de 7 j

Si la bactériologie est négative, le bilan inflammatoire positif

et le nouveau-né asymptomatique, la durée de l’ATB dépend

de la clinique et la biologie, elle varie de 5 à 7j

En conclusion

Pathologie fréquente

Exemple de travail multidisciplinaire périnatal

Mise en place de protocoles, les réévaluer: meilleur garant pour préserver notre écologie bactérienne

Limiter l’usage des CG3 aux indications

Attention aux durées : savoir arrêter..

Nécessité de travaux nationaux à large échelle

Septembre 2010- Barcelone