L’auto-sondage permet une évacuation, naturelle et...

L’auto-sondage permet une évacuation, naturelle et facile, des urines…

Publication mensuelle spécialisée / Editée par Media Pub Santé Mai 2018

l’utilisation de la sonde lubrifiée intermittente propre est une nécessité

Nous avons eu un accueil formidable des autorités algériennes.

S.E. Julie Elisabeth Pruzan-Jørgensen :

Pr Abderezak Dahdouh

Pr Hocine Cherid

C’est un crime de proposer, aux patients, une sonde à demeure

Pr Nourdine Toumi

Les sondes classiques sont dangereuses

Pr Samir Yebdri

L’octroi des sondes intermittentes propres règle, à la fois, un problème de coût et de souffrance

Atika El Mamri

Aidez-nous à vivre dans la dignité; l’accès aux soins est un droit fondamental !

Pr Kheir-Eddine Chettibi

Nous avons initié le traitement par la toxine botulique

SOMMAIRE

Recherches médicales

44464748

L'asthme en 10 questionsMort subite du nourrisson: l’hypothèse de possibles origines génétiques se confirmeManger moins, pour vivre vieux ?Ramadhan: comment bien s’alimenter ?

Dossier

235891011131416171820222526

Entretien avec l’ambassadrice du Danemark, en AlgérieMme Rym Naïli: Le projet Coloplast CARE consiste à suivre les personnes colostomisées, ...Pr Abderezak Dahdouh: ... l’utilisation de la sonde lubrifiée intermittente propre est une nécessitéPr Kheir-Eddine Chettibi: Dans le cadre de la recherche sur la vessie neurologique, ...Auto-sondage intermittent propre: Le comité des experts adopte le consensus nationalPr Hocine Cherid: C’est un crime de proposer, aux patients, une sonde à demeureDr Raouf Kouafi: En Lybie, la sonde intermittente propre est remboursable à 100%Dr Kamel Ben-Naoum: Je suis malheureux de constater qu’en 2018, mon pays n’a pas encore ...Pr Samir Yebdri: L’octroi des sondes intermittentes propres règle, à la fois, un problème de coût ...Pr Nourdine Toumi: Par faute de sondes intermittentes propres, le patient est contraint d’utiliser ...Pr Nourdine Hamza: L’utilisation de la sonde intermittente propre et stérile remonte à plus...Pre F. Z. Ben Salah: La sonde lubrifiante intermittente propre est proposée, à titre gracieux, ...Pourquoi la CNAS refuse-t-elle le remboursement des sondes ?Dr Zineb Sellami Masmoudi: La sonde intermittente propre fait partie des soins remboursables ...Pre F. Z. Ben Salah: Les personnes affiliées à la CNAM obtiennent gratuitement les sondes ...Atika El Mamri: Aidez-nous à vivre dans la dignité; l’accès aux soins est un droit fondamental !

2832

M. A. Boubchir: Les thrombopénies héréditairesPre Aziza Fissah: Le chemin est encore long, dans la lutte contre le tabac, ...

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Les fistules d’origine dentaire18ème Congrès Panarabe de Cancérologie

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Comité scientifique et de lecture

ISSN

2253

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6118

8-20

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Mai 2018 N° 73

Santé-Mag: Magazine mensuel de la santé �Edité par Media Pub SantéAdresse: Cité des 36 logts, les Bananiers, Blida.Tél./Fax: +213 (0) 25 35 01 37Mob.: +213 (0) 550 95 46 53 / +213 (0) 661 49 57 23Site web: www.santemag-dz.comEmail: [email protected]

Pre Soraya Mouaki-BenaniPre Louiza ChachouaPr Smaïl BenkaidaliPr Habib DouaguiPr Messaoud SaïdaniPr Tahar RayanePr Farid KachaPr Abdelkader NebabPre Faiza TalbiDr Nabil Beramtane Raaf

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Santé Mag: Le Danemark a fermé son ambassade, en Algérie, en 2010. Il l’a rouverte il y a, environ, un mois. Pen-dant ces années, de quelle manière étaient gérées les relations diploma-tiques entre les deux pays ?

Mme l’ambassadrice: Tout d’abord, je dirai que les autorités danoises ont, vraiment, regretté d’avoir fermé cette ambassade. C’était une décision dic-tée par des raisons financières. C’était une erreur. Nous avons œuvré, entre-temps, à entretenir les relations entre les deux Etats. Dès que c’était possible, le Danemark a rouvert son ambassade, en Algérie. Je suis à Alger depuis le mois de sep-tembre; mais, l’ambassade a été rou-verte officiellement au mois de mars dernier. Pendant les sept ans d’absence, une ambassade itinérante couvrait le pays, à partir de Copenhague. Nous avons, ainsi, gardé les liens. En 2016, notre ministre des Affaires étrangères a effectué une visite en Algérie. Evi-demment, fonctionner de cette manière n’est pas aussi efficace qu’avoir une représentation ici et être sur le terrain. Il fallait, absolument, revenir en Algérie. A l’inauguration de notre ambassade, nous avons eu un accueil formidable des autorités algériennes. Le ministre des Affaires étrangères danois a rencontré neuf ministres.

••• Nous avons senti, des deux cô-tés, une forte volonté de collaborer étroitement ensemble et d’œuvrer

pour nos intérêts communs, dans les domaines politique, commercial et économique, notamment •••

Les échanges commerciaux, entre l’Al-gérie et le Danemark, ont avoisiné, en 2017, les 215 millions de dollars, n’est-ce-pas ?Nous n’avons pas les statistiques exactes, mais la valeur des échanges commerciaux est supérieure au chiffre que vous avez avancé. Ça tourne, plu-tôt, autour de 300 millions de dollars. Au mois de mars, le MAE était accom-pagné d’une forte délégation de chefs d’entreprises. Certains sont déjà instal-lés en Algérie; d’autres sont venus en prospection.

••• La rencontre avec le Forum des chefs d’entreprises a ouvert la voie aux grandes potentialités de colla-boration •••

Quels sont les segments d’activités qui intéressent les hommes d’affaires danois ?Plein de domaines d’activités inté-ressent nos chefs d’entreprises: les énergies renouvelables, la gestion des déchets, le transport maritime et les infrastructures, la construction…. Et bien sûr, la santé et le pharmaceutique. NovoNordisk et Coloplast, que vous connaissez certainement, consentent un grand engagement sur le terrain. Deux autres entreprises danoises, spé-cialisées dans les prothèses auditives,

sont, également, présentes en Algérie.

Combien d’entreprises danoises sont déjà implantées en Algérie et combien sont susceptibles de s’y installer ?Il est difficile de répondre à la dernière partie de la question. Vingt-cinq entre-prises sont, déjà, installées en Algérie. Autant pourraient y investir, dans un proche avenir.

Sous quels aspects l’Algérie est-elle attractive, pour les entreprises da-noises; quelles sont, éventuellement, les contraintes ?Le marché algérien présente de grandes potentialités. Pour les entreprises da-noises, c’est vraiment le bon moment de venir, si elles veulent lier des partenariats sur la longue durée. Bien-sûr, certains chefs d’entreprises considèrent la dispo-sition de 49/51 comme une contrainte. Pour nous, c’est, plutôt, un avantage. Nous ne sommes pas forcément fran-cophones, surtout pas arabophones. Le Danemark est très loin du Maghreb. C’est, donc, un atout d’avoir des parte-naires locaux, qui connaissent bien le marché.

Quelle est votre feuille de route, pour redynamiser les relations entre l’Algé-rie et le Danemark, dans leurs diffé-rentes formes ?Pour être franche avec vous, la tâche est énorme. Nous n’avons pas une feuille de route particulière; mais, depuis le mois de sep-tembre, nous y travaillons nuit et jour

S.E. Julie Elisabeth Pruzan-Jørgensen:Nous avons eu un accueil formidable des autorités algériennes

Propos recueillis par Tanina Ait

Santé-MAG

DOSSIER

2 N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Mme Rym Naïli, voudriez- vous vous présenter à nos lecteurs ?

Mme Rym Naïli: Je suis directrice-gé-nérale des laboratoires Coloplast, pour l’Afrique du Nord et de l’Ouest. Nous sommes présents dans le monde entier et employons plus de 11 000 personnes.

Quelles sont vos missions et projets, en Algérie ?Coloplast est un laboratoire danois, qui a été créé il y a 60 ans et nous sommes leaders dans les produits de traitement de la stomie et des incontinences, pour les personnes paraplégiques, tétraplé-giques, les blessés médullaires et de celles atteintes de spinabifida. Un autre domaine, dans lequel notre laboratoire intervient, est la prise en charge du pied diabétique. A l’occasion de la Journée mondiale des personnes en situation d’handi-cap, nous avons, conjointement, avec l’Office national d’appareillage et ac-cessoires des personnes handicapées (Onaaph) et sous le haut patronage du ministère du Travail et des Affaires sociales, organisé une rencontre dans ce cadre et présenter, par la même,les produits de traitement de stomie, comme les sondes pré-lubrifiées et avons saisi, également, cette occasion, pour parler des mesures d’accompa-gnement de ces patients colostomisés et souffrant de la vessie neurologique, qui est, du reste, une épreuve physique et psychologique difficile, à travers laquelle le malade subit, en outre, des problèmes d’adaptation sociale.

Justement, à ce propos, il a été mis en place des centres pour personnes colostomisées; pouvez-vous nous en dire plus ?Effectivement et comme je vous le disais tantôt, nous avons mis en place,

avec l’Onaaph et sous l’égide du MTAS, trois centres de prise en charge de sto-misés, dans la région d’Alger et récem-ment, nous en avons inauguré un à Oran et incessamment, le prochain sera établi à Tizi-Ouzou. Ces centres ont pour vocation l’ac-cueil et l’accompagnement de per-sonnes stomisées, par prise en charge, en termes de consommables et de conseils. Je vous rappelle, à cet effet, que jusqu’au 31 janvier passé, la maison des stomisés a traité 539 dossiers.

Par ailleurs, en quoi consiste, alors, le projet Coloplast CARE ?Le projet Coloplast CARE s’inscrit dans la continuité de la prise en charge des patients stomisés hospitalisés. En effet, nous avons constaté, une fois terminée leur hospitalisation, les patients sto-misés sont livrés à eux-mêmes. Aussi, avons-nous créé un call-center, dont les missions sont le suivi des patients à distance. A partir du call-center, des méde-cins-conseil sont à la disposition des

malades auxquels ils fournissent des conseils; notamment, en cas de dif-ficultés, dans l’utilisation des sondes intermittentes. Ces praticiens sont, donc, en contact avec les malades, par téléphone, au quotidien. Ainsi, des paraplégiques, des tétraplégique, des blessés médullaires et personnes at-teintes de spinabifida adhérent à notre programme.

••• Ce projet consiste, également, à accompagner les patients, dans le cadre de l’éducation thérapeutique, pour les règles d’hygiène intime et l’auto sondage à la sonde pré-lubri-fiée •••

La personne, ainsi devenue autonome, pourrait reprendre une vie familiale, personnelle, professionnelle et sociale normale ______________________________

* Madame Rym Naïli, directrice-générale de Coloplast, pour larégion de l’Afrique du nord et de l’ouest.

Le projet Coloplast CARE consiste à suivre les personnes colostomisées, après leur hospitalisation

Mme Rym Naïli * Propos recueillis par Tanina Ait

Santé-MAG

DOSSIER

3N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Quelles sont les causes dela vessie neurologique ?

Pr Abderezak Dahdouh: Différentes causes sont à l’origine de la vessie neurologie. Ces causes peuvent être congénitales telles que la maladie deGuillem-Baret, le spina bifida, le myélo- méningocèle; autrement dit, ces enfants sont porteurs de ces pathologies à la naissance. Par ailleurs, des maladies chroniques, comme le diabète, en l’occurrence, peuvent entraîner cette pathologie, ainsi qu’un accident vasculaire cérébral(AVC). De même que les troubles neu-rologiques, telles que la sclérose, éga- lement. Enfin, un accident de la route,une chute d’une certaine hauteur, pourraient causer cette pathologie. C’est dire si les causes à cette pathologie sont nombreuses.

Quel est, alors, l’état de ces patients ? Le nombre de ces patients ne cesse d’augmenter, alors que leur prise en charge n’est pas optimale; ceci, par insuffisance de gestion rationnelle y afférente et le manque de moyens, à l’instar de consommables, nonobstant la faiblesse de formation du personnel médical et paramédical affecté au suivide cette maladie.

••• Ces personnes, souffrant de la vessie neurologique, ne savent plus àqui s’adresser, car délaissées •••

Peut-on diagnostiquer précocementcette pathologie, lorsqu’elle est d’ori-gine congénitale ?Encore une fois, je dirai que si le per-

sonnel soignant est bien formé on peut, en effet, diagnostiquer la maladie dès la naissance, ou même en prénatal, pour

une prise en charge thérapeutique im- médiate. J’insiste pour dire que si ces patients sont bien suivis, ils peuventévoluer normalement au sein de la so- ciété; d’ailleurs, de par le monde, des exemples de personnes célèbres ont réussi leur vie, bien qu’atteintes de cettemaladie.

Quel est le coût de la prise en charge de la vessie neurologie?Une gestion rationnelle des frais pro-curerait un confort de vie et une adaptation dans la société à ces patients, comme je viens de le dire.En effet, une sonde lubrifiante intermittente, que le patient peut utiliser, luifaciliterait énormément la vie et le ren-drait autonome des autres, tout en sau- vegardant sa fierté et sa dignité, étant entendu que son intimité serait, ainsi, protégée.

De l’avis unanime des experts, nationaux et internationaux, l’utilisation de la sonde lubrifiée intermittente propre est une nécessité

Pr Abderezak Dahdouh * Propos recueillis par Tanina Ait

Santé-MAG

DOSSIER

5N°73 - Mai 2018

Au demeurant, si ce patient fait 5 sondes par jour, pour vider sa vessie, le coût y afférent s’élèverait à 4000 Euros et s’il en fait quatre, le coût baisserait à 3.500 Euros, par an et par patient. Toujoursest–il qu’une gestion rigoureuse fait évi- ter des dépenses; c’est pourquoi nous parlons de coût évité.En raisonnant par analogie et en prenant l’exemple du coût de la vaccination: lorsqu’on vaccine, on évite la maladielaquelle aurait eu, par défaut de préven-tion, des répercussions néfastes à diffé-rents niveaux: médical, financier, social… Aussi, il est d’une première importance de doter ces malades, atteints de vessie neurologique, de sonde, pour leur éviter des complications, par négligence, qui généreront la destruction des vessies, des lithiases vésicales, des infections vésicales et prostatiques graves, dont les prises en charge sont très onéreuses,nonobstant les souffrances vécues. Par ailleurs, les complications vont, encore, vers un reflux vésico-rénal quiva endommager les reins, une infection rénale, des lithiases rénales… et là, le coût de leur traitement sera encore plus élevé et si la négligence perdure, la conséquence serait inévitablement une insuffisance rénale chronique terminale(IRCT) et le coût de la dialyse sera encore plus élevé. A la lumière de ce qui précède, on voit bien l’importance des sondes lubrifiées intermittentes, de surcroît propres et stériles, permettant aux patients d’avoir une vie normale sans être une charge, ni pour la famille, ni pour la nation. En effet, ce serait bien dommage qu’un jeune d’une trentaine d’années, frappé par cette maladie suite à un accident, puisse être handicapé, souffrir et voir sa vie partir en lambeaux, faute de simples sondes à mettre à sa disposition.

Quelles sont, en l’occurrence, les recommandations à l’issue de ces deuxjournées scientifiques ? De l’avis unanime des experts nationaux et internationaux ayant participé à ce congrès international, l’utilisation de la sonde lubrifiée intermittente propre estune nécessité. Il s’agit d’un soin fondamental et non pas d’un luxe, afin de permettre aux patients de vivre dans la dignité. Sur ce plan, malheureusement, notre pays est très en retard.

Est-ce que cela nécessite une forma-tion médicale et paramédicale spéci-

fique? En effet, les médecins connaissent, déjà, la pathologie à travers leur cursus, ou durant leur pratique médicale; mais, il s’agit de leur faire faire des mises à jour.

••• Quant aux patients, il leur faut une éducation thérapeutique, pour leur expliquer les avantages de cettesonde et comment l’utiliser •••

La formation du personnel médical et paramédical, ainsi que l’éducation thérapeutique des patients, font parties des recommandations. Concernant les enfants souffrants duspina bifida, ou d’un trouble vésico-

sphinctérien, ce sont les parents qui doivent être, d’abord, sensibilisés en ce sens; puis, eux-mêmes, vont apprendre à l’enfant comment être autonome, grâce à cette sonde.

Maintenant que les avantages de lasonde ne sont plus à prouver, quel se-

rait, alors, votre appel ? Mon appel s’adresse à la CNAS pour lui dire que la prise en charge d’une vessie neurologique à ses débuts est beaucoupmoins élevée que lorsque les complica-

tions de la maladie apparaissent; de ce fait, j’insisterai pour l’octroi des sondes intermittentes propres et stériles aux malades.

Pourquoi selon vous la CNAS ne rembourse pas les sondes intermittentes propres ? Peut-être, par ignorance de la chose, faute d’études, en l’occurrence.

Avez-vous invité la CNAS à ce congrès ?Oui, nous leur avons adressé une invi-

tation, ils seront toujours les bienvenus.

Peut-on avoir le chiffre concernant lesmalades atteints de la vessie neurolo-gique ?

Au nombre de bébés qui naissentavec le spina bifida, il faudrait ajou-ter les blessés médullaires et les per-

sonnes qui développent une sclérose en plaques, ou toutes autres pathologies neurologiques.

••• Au demeurant, il ya lieu, obligatoirement, de prendre en charge précocement ces malades et ceci est leur droit •••

Enfin, je dirai, à ce sujet, qu’aux USA si le budget relatif aux dépenses de la santé est de 2 trillions de dollars; c'est-à-dire, 2.000 milliards de dollars, le coût évité, selon la définition que je donnais tantôt, s’élèverait à 5 trillions de dollars.

Par conséquent, tout est dit… ______________________________

* Professeur Abderezak Dahdouh, président de la Société algérienne de chirurgie urologique "SACU" et de la Société algérienne de l’uro-dynamiqueet de pelvi-péri-néologie "SALUDPP".

Santé-MAG

DOSSIER

6 N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Comment a évolué la tech-nique de vidange de la vessie neurolo-gique ?

Pr Kheir-Eddine Chettibi: Si on veut succinctement rappeler l’historique de la vidange de la vessie neurologique, ilimporte de dire que les choses ont com- mencé d’une manière simple.A l’origine, on a conçu un tuyau lubri- fié, à placer dans la vessie; puis, dans un deuxième temps, Foley, en 1929, a eu l’idée géniale de fabriquer un ballon qui arrête la sonde au niveau de la vessie, au lieu de la fixer par un fil, très utile pour les personnes souffrant de pathologieprostatique.

Qu’appelle-t-on la vessie neurologique ? La vessie neurologique est une vessie qui ne se vide pas naturellement, car le muscle vésical ne joue plus son rôle; il retient les urines, mais ne les dégage pas. A cet effet, nous devons dire qu’en vidant la vessie, le muscle, appelé le detrusor, est le seul muscle lisse del’organisme qui se commande volon- tairement, contrairement aux musclesstriés, dont la commande est involon- taire. Le detrusor devient, en quelque sorte, incompétent et il n’arrive plus à secontracter, pour vider la vessie. Autre- ment dit, lorsqu’on veut vider la vessie, ceci devient impossible, car ce qui ensort n’est qu’un surplus, qui déborde.

Quelles sont donc les conséquencesd’une vessie qui ne se vide pas ?

••• Le danger est justement là, étant donné qu’une vessie qui ne se vide pas exerce une pression sur les reins,lesquels, à la longue, se détruisent •••

En outre, des infections surviennent,avec des écoulements urinaires invo- lontaires et c’est toute la problématique de la vessie neurologique. Pour mieux

apprécier les choses, je reprendrai l’historique de la vidange en disant, donc, que ces malades pourraient drainer leur vessie à l’aide de sonde, à vider tous les 15 jours; voire, tous les mois, selon la matière utilisée: soit, le latex, dans lepremier cas, ou le silicone, dans le deu- xième cas. Mais, à l’évidence, ceci n’est, tout de même, pas confortable, puisquele patient se voit branché, en perma- nence, à une sonde. Heureusement, les choses n’en sont pas restées là et unjour, une infirmière d’un service d’urologie a eu la brillante idée, qui consiste à vider la vessie dès qu’elle se remplit; d’où, le principe de l’auto-sondage par intermittence propre. Cela consiste à utiliser un consommable lubrifié, pour ne pas blesser l’organe. De plus, ce consommable est adapté àl’autonomie de l’individu et pour diffé- rentes tailles aussi; c’est, pour ainsi dire, comme pour les vêtements, il y a des tailles adultes, qui différent, déjà, selon le sexe et celles des enfants. Aujourd’hui, de par le monde, c’est cetype de sonde qui est utilisé. Concer- nant, maintenant, son utilisation, untemps relatif d’apprentissage est néces- saire. On apprend, donc, aux patients

l’utilisation de la sonde, pour plus de sé-curité; c’est pourquoi, l’expression auto-

sondage est usitée, puisque le patient apprend, lui-même, à utiliser la sonde. Néanmoins, pour l’enfant en bas âge, ou lorsqu’il s’agit d’un tétraplégique,l’auto-sondage n’est pas possible, l’in-

tervention d’une tierce personne, la maman, par exemple, pour son enfant,est nécessaire; d’où, l’expression de l’hé-

téro-sondage. Enfin, il importe de dire que, chez nous, la sonde intermittente n’est utilisée qu’en milieu hospitalier; ce qui fait que, lorsque le patient quitte l’hôpital, après la prise en charge, il seretrouve démuni, car la sonde intermit-

tente propre coûte excessivement cher et n’est pas remboursée par la sécuritésociale.

••• Nous ne comprenons pas pourquoi ce problème, d’autant que lavessie neurologique est une patholo-gie chronique •••

Aussi, en tant que praticiens, nous lan-çons un appel aux autorités compé-

tentes, pour trouver une solution et mettre fin, ainsi, au calvaire que viventnos patients.

Dans le cadre de la recherche sur la vessie neurologique, nous avons initié le traitement par la toxine botulique

Pr Kheir-Eddine Chettibi* Propos recueillis par Tanina Ait

Santé-MAG

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8 N°73 - Mai 2018

Auto-sondage intermittent propre: Le Comité des Experts adopte le consensus national

Le Comité des Experts, qui regroupe des professeurs en méde-cine physique et réadaptation, ainsi que des urologues, a adop-té le consensus national médical et scientifique sur l’auto-son-dage intermittent propre, à l’issue des travaux du 18ème Congrès

de la Société algérienne de chirurgie urologique (SACU), qui ont eu lieu, récemment, à Alger.

Ce document a été élaboré suite à l’évaluation de la prise en chargede la vessie neurologique et des dysfonctionnements vésico-sphincté-riens, dans leur versant thérapeutique et des recommandations inter-nationales et nationales des Sociétés savantes, qui préconisent l’auto-

sondage intermittent propre. Ce collège de médecins-spécialistes a mis en valeur, aussi, le rapport coût/efficacité, pour la Sécurité sociale, ainsi que la réinsertion socioprofessionnelle des patients. Le Pr Dahdouh, président de la SACU dira que la sonde hydrophileauto-lubrifiée est a-traumatique et évite, ainsi, les complications infec-tieuses et mécaniques provoquées par les sondes à demeure. Elle per-

met une manipulation plus facile.De son côté, le Pr Cherid, chef de service à l’EHS d’Azur Plage, affirme-

ra que les sondes à demeure ont des conséquences désastreuses sur les malades et un impact financier plus lourd, sur les caisses de l’Etat. Abordant le volet de la formation médicale et paramédicale, les experts estiment que l’éducation étant le facteur-clé pour une prise en charge optimale, il y a lieu de poursuivre la formation du personnel médical et paramédical, pour l’éducation thérapeutique des patients souffrant des vessies neurologiques.La fréquence des sondages, l’évaluation de la prescription et le dia-

gnostic ont été, aussi, au centre de l’intérêt de la réunion des experts, qui comptent déposer le document, dans les prochains jours, au niveau des autorités concernées; à savoir, les ministères du Travail et de laSanté

La résolution de ce problème viendra-t-elle incessamment ? Normalement, toutes les parties prenantes de la problématique doivent agir, quant à trouver la solution. Nous, en tant qu’experts, comme je vous le disais tantôt, nous n’avons de cesse d’appeler à la levée de cet obstacle, tout comme d’ailleurs les sociétés civiles concernées. Nous avons, encore une fois, profités de l’opportunité de ce congrès de chirurgie urologique, qui se tient, d’ailleurs, pour la première fois, à Alger, pour replacer au centre de nos débats la problématique, dont il est question. Ceci étant, nous avonsvoulu donner à notre rencontre une dimen- sion spécifique, par rapport à la réalité de notre situation, en Algérie, pour rattraper, enquelque sorte, le terrain perdu.

La vessie neurologique est-elle enseignée ? La vessie neurologique est peu enseignée, que ce soit en graduation, ou en spécialité; aussi, notre rôle est de renforcer le cursus,par l’étude de cette pathologie.

Professeur, vous êtes, également, directeur du laboratoire de recherche concernant, précisément, la vessie neurologique ? Au plan de la recherche, le CHU d’Annaba a crée un laboratoire, ce qui permet de bonne perspectives; notamment, en terme d’échange avec l’étranger.A ce niveau, également, nous sommes initia- teurs de l’utilisation de la toxine botulique, pour le traitement de la vessie neurologie; ceci demeure, bien entendu, au plan de larecherche, car il n y a pas encore d’Autori- sation de mise sur le marché de la toxine botulique, qui est, par ailleurs, utilisée parles dermatologues contre les rides.

Comment utilisez-vous la toxine botulique ?Nous l’injectons dans la vessie sous anes- thésie locale, pour, justement, freiner un tant soit peu une activité exagérée, qui échappeau contrôle neurologique. Il s’agit d’un traitement injecté dans la vessie, en 10 minutes, au bloc opératoire, sous anesthésie locale. Nous sommes, donc, les premiers dans le domaine et avons réalisé la toxine botulique sur une vingtaine de malades.

En outre, J’ai un assistant qui va faire son sujet de thèse sur la toxine botulique et il vafaire, donc, son doctorat sur ça ______________________________* Professeur Kheir-Eddine Chettibi, - Urologue, chef de service d’urologie au CHU d’Annaba. - Directeur de laboratoire de recherche neuro-urologie, agréé par le ministère de l’Enseignement supérieur et la recherche scientifique.

Santé-MAG

DOSSIER

9

Santé Mag: Vous nous recevez dansvotre Etablissement hospitalier spé- cialisé en médecine physique et de réadaptation fonctionnelle d’Azur Plage; depuis quand cet EHS a-t-il été créé ?

Pr Hocine Cherid: L’Etablissement hospitalier spécialisé en médecinephysique et réadaptation fonctionnelle a été crée récemment, à ne pas confondre, toutefois, avec les centres de réadaptation sociale des jeunes délinquants. Notre EHS est autonome,tout comme celui de Tixeraïne, d’Anna- ba et de Sétif. Par ailleurs, il se trouveque des services de réadaptation fonctionnelle soient implantés au sein des CHU; c’est le cas à Mustapha Bacha, ou à Bouira, par exemple.

Est-ce qu’il ya suffisamment de services de réadaptation fonctionnelle, à travers le territoire ? Dans toutes les grandes villes, on a des services de réadaptation et dans lesautres localités, il y a une unité de réa-daptation rattachée au service d’ortho-

pédie, ou à la médecine physique spé- cialisée. Néanmoins et globalement, on note un certain déficit; aussi, il serait intéressant d’y affecter des médecins résidant dans les régions qui ont enbesoin. Cependant, cela exige, égale-ment, la présence d’un plateau technique; sinon ces résidents ne pourront qu’assurer les consultations, comme c’est souvent le cas, actuellement. De surcroît et de manière générale, il importe de constater que la médecine

physique demeure le parent pauvre de la médecine. En effet, la grosse part dubudget y afférent est dédié aux spécia-lités d’urgences, telles que la gynécolo-gie, la chirurgie, l’ophtalmologie…

Comment se passe la prise en charge,dans votre établissement ?Nous disposons d’une unité d’explora-tion et de traitement du handicap urologique (spina bifida, traumatisme du rachis...). Néanmoins, il faut savoir que l’handicap physique n’est que la face visible du problème, la face caché étant plus vaste. Le patient en fauteuil roulant vit de nombreux problèmes, aussi bien au plan médical, que social.En effet, il ne contrôle plus sa vessie et ne maîtrisepas les sphincters et en plus, le patient connaît des problèmes dans son couple; ce qui l’atteint dans son amourpropre. Il aura recours à des médica- ments, pour avoir des rapports sexuels,médicaments qui ne sont pas disponibles, en Algérie. Tous ces facteurs font qu’un problème d’insertion sociale se pose. Enfin, je dirai que la prise en charge de cettepathologie est forcément pluridisciplinaire, de par ces différents aspects.

C’est un crime de proposer, aux patients, une sonde à demeure

Pr Hocine Cherid * Propos recueillis par Tanina Ait

Santé-MAG

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10 N°73 - Mai 2018

La mise à disposition des patients, à titre gracieux, de sonde intermittente propre tarde à venir, pour prévenir des complications de la pathologie et permettre une réinsertion sociale denos patients. Or, il est plus que néces-

saire que la CNAS rembourse l’achat des sondes. Nonobstant les coûts évités, car un patient dialysé revient beaucoup plus cher que l’octroi des sondes, voire 10 fois plus. La situation est urgente et il faut régler ce problème. Le patient, à sa sortie del’hôpital, est livré à lui-même et uti-

lise, malgré lui, des sondes classiques, à l’origine des infections, comme j’ai pu le constater à Bejaïa. C’est une situation pour le moins malheureuse.

••• Je le répète, encore une fois,la seule solution c’est la sonde intermittente propre; hors de cette situation, point de salut. En outre,je dirai que c’est un crime de pro-

poser aux patients une sonde àdemeure •••

Quelle est l’espérance de vie de vied’un patient utilisant la sonde inter-

mittente propre ? Leur espérance de vie se rapprochede celle de la personne normale.

Vos impressions, sur le congrès…Un congrès est toujours instruc-

tif par nature, puisque c’est un lieu d’échanges par excellence; cela nous permet d’être au diapason avec lesavancées de la science ______________________________

* Professeur Hocine Cherid, chef de service de l’Etablissement hospitalier spécialisé en médecine physique et de réadaptationfonctionnelle d’Azur-Plage – Alger.

Santé Mag: Avez-vous des statiques,quant au nombre de personnes tou-

chées par la vessie neurologique,dans votre pays?

Dr Raouf Kouafi: En Lybie, nousn’avons pas encore de données pré-cises; mais, dans notre activité quo-

tidienne, nous recevons entre 5 et 10patients par jour, souffrant de ves-

sie neurologique; en particulier, des femmes. Par ailleurs, ces chiffres ont tendance à augmenter, à cause de la guerre. Ainsi, beaucoup de personnes font des traumatismes au niveau de la colonne vertébrale; c'est-à-dire, des accidents médullaires, qui génèrentcette pathologie.

Pourquoi cette prédominance de la pathologie, chez les femmes ? En fait, ce problème existe, aussi, chez les hommes, mais il y a une légère prédominance chez les femmes, dans

le service dans lequel je travaille. Enrevanche, nous n’avons pas de statistiques nationales, en l’occurrence.

Comment se passe la prise en charge thérapeutique des patients atteints de vessie neurologique ? Nous suivons les recommandations internationales; aussi, nous menons d’abord des investigations, afin de déterminer les causes liées à ces troubles.Une fois l’origine de la maladie iden- tifiée, nous prenons en charge ces patients, selon les recommandations dont il est question.

Est ce que tous les patients sont bien pris en charge ? En général, oui, tous les patients ontaccès aux soins _____________________________* Dr Rouf Kouafi,Médical center Bengazi – Lybie.

En Lybie, la sonde intermittente propre est remboursable à 100%


Dr Raouf Kouafi *

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11N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Peut-on rencontrer des contre-indications à l’utilisation de lasonde intermittente propre ?

Dr Kamel Ben-Naoum: Il n’y a pas de contre-indications à la l’utilisation de la sonde intermittente propre, si ce n’est des difficultés physiques qu’éprouverait le patient à s’auto-sonder, dans le cas d’une sclérose en plaques par, exemple; d’où, le rôle important du personnel infirmier, dans la transmission du mode de fonctionnement de ce consommable et l’aide apportée à son utilisation, en situation d’handicap.Par ailleurs et néanmoins, demeure-raient des obstacles d’ordre psychologique, lorsque des patientes seraient réticentes à introduire un objet matérieldans le vagin, protocole qu’elles assimi- leraient à une forme d’auto-érotisme;obstacle qui peut être levé, ici, égale- ment, eu égard aux compétences de l’infirmière, de par sa présence active rassurante, dans une relation féminine détendue, qui ferait, en sorte, de baisser le poids du tabou; phénomène, du reste, pas exclusif à l’Algérie, puisqu’il en est fait mention à l’étranger.

Comment déterminer le nombre desondes à utiliser par jour ? Le nombre varie entre 3 et 5; c’est, donc,un nombre variable, puisqu’il est fonction de l’état du patient: de ses reins et de sa vessie.

Quel praticien pourra donner l’indication d’utilisation de la SIP ?Ce n’est pas un seul praticien qui pren-dra la décision, mais celle-ci sera arrê- tée en RCP, où l’on notera la présence de l‘urologue, du clinicien, du médecinrééducateur; toutefois, en dernier ins- tance et après analyse interdisciplinaire, l’urologue aura à trancher, en raison de

ses compétences particulières du fonctionnement vessico-sphinctérien.

Vous avez évoqué le problème relatifau fait que la vessie ne se vide pas en-

tièrement; comment, alors, remédier à cette difficulté ? En effet, lorsque la vessie ne se vide pas complètement, par voie naturelle, il vaen résulter des résidus, qui entraine- raient des infections; ce qui est grave, d’autant que le patient verra, certes, lors de la miction, un écoulement urinaire s’effectuer et penserait, à tort, qu’il peut se dispenser de la sonde. Ce qui est une grave erreur. Aussi, on procédera à des échographies, pour constater le volume résiduel au niveaude la vessie et on en informera le patient, sur la nécessité de s’auto-sonder;faute de quoi, il s’exposerait à des complications graves.

Existe-t-il des signes cliniques, qui montreraient que la vessie ne s’est pas vidée entièrement ? Non, il n y a aucun signe clinique; d’où, le recours à l’échographie pré et postmictionnelle.

Pour conclure, pouvez-vous nous don-ner vos impressions, quant au déroule-ment des travaux de la SACU ?

De prime abord, je vous dirais que monbonheur est de constater les compé-

tences de mes confrères; mais, je suis malheureux de voir qu’en 2018, mon pays n’a pas encore réglé le problème de la sonde intermittente propre, pour nos malades, qui sont, ainsi, en détresse ______________________________

* Dr Kamel Ben-Naoum, chirurgien urologue, sexologue, praticien hospitalier, CHU de Nimes – France.

Je suis malheureux de constater qu’en 2018, mon pays n’a pas encore réglé le problème de la SIP

Dr Kamel Ben-Naoum * Propos recueillis par Tanina Ait

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13N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Quel est l’état des lieux,concernant la prise en charge théra- peutique des patients souffrant de la vessie neurologique, à Tizi-Ouzou ?

Pr Yebdri Samir: au niveau de notre CHU Nedir Mohamed de Tizi-Ouzou, deux services sont dédiés à la prise en chargedes patients atteints de la vessie neuro-logique; ce sont les services de rééduca-tion fonctionnelle et de médecine physique, d’une part et d’urologie d’autre part. Malheureusement, nous recevons, au sein de notre service d’urologie, des malades faisant des complications liées à cette pathologie, comme l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), faute de soins adéquat, auparavant. En effet, l’absence de sondes aura été déplorée,lors de notre congrès de la Société Algé- rienne de Chirurgie Urologique (SACU). Ce jour, tous les experts sont unanimes pour dire: hors de ces sondes, point de salut. Aussi, nous ne comprenons pascet état de fait, la CNAS ne rembour- sant pas ces consommables, qui coûtent cher aux patients; ce qui pousse ces derniers à utiliser les sondes classiques,non adaptées à leur cas. Ainsi, des complications apparaissent, dont la prise en charge revient encore plus cher au pays, nonobstant la souffrance endurée, par ces malades. Par conséquent et encore une fois, nous en appelons aux autorités concernées, pour qu’une solution soittrouvée, pour le bien de tous.

Professeur, il est urgent, donc, que ce type d’obstacle soit levé ? Bien entendu, pour toutes les raisons que j’évoquais tantôt et comme l’a rappeléMme Atika El Amri, présidente de la Fédé-ration algérienne des personne handica- pées, la mise à disposition de ces sondes à usage unique, pour les patients souffrant de la vessie neurologique, permettra une vie décente et digne à ces derniers.

••• L’utilisation de ces sondes n’est pas un luxe; mais, tout simplement,une nécessité •••

Il s’agit d’un acte de soin et les soins relèvent d’un droit fondamental, garanti par notre constitution. Il importe, donc, que la CNAS résolve cette question, pourque le patient soit autonome et vive correctement, une fois hors de l’hôpital. L’octroi de ces sondes règle, à la fois, unproblème de coût et de souffrance mo-

rale et physique, pour le patient. Je viens de vous parler des patients que nous recevons, dans notre service d’urologie, au sein du CHU de Tizi-Ouzou; mais, il faut dire que cette situation est vécue auniveau de tous les autres services d’uro-logie des CHU.

En fait, pourquoi y a-t-il ce problème ? Le problème est encore plus grave, car ces sondes ne sont même pas inscrites comme étant un acte de soin; c'est dire si la question se complique.Pour mieux encore étayer cette problé-

matique, je vous dirai que lorsqu’on veut tuer un médicament, on ne le rembourseplus. En France, par exemple les labo-

ratoires luttent afin que leurs produits soient remboursés et dès qu’ils ne le sont plus, c’est la panique, car on cessera

de les fabriquer. Aussi, tout le monde se mobilise pour lever cette contrainte, eu égard à la sensibilité de la question.

••• En tout état de causes, nous, en tant qu’experts, nous joignons nos efforts à ceux de la société civile, afin de résoudre ce problème crucial, s’ilen est •••

Le consensus obtenu, aujourd’hui, va faire, certainement, bouger leschoses…

En marge du Congrès, nous sommes revenus un peu en arrière et nous avons évoqué l’utilisation, par les patients atteints de vessie neurologique, de la sonde à demeure. Celle-ci, aujourd’hui,ne peut plus être utilisée, car elle pro-

voque des infections, des calculs et en tant que professionnels de la santé, on ne doit pas la prescrire; d’autant qu’on ne peut priver nos patients des avancées scientifiques et techniques, sinon quel serait notre rôle ? Encore une fois, nous n’aurons de cesse d’appeler à la mise à disposition de sonde intermittentepropre ______________________________

* Professeur Samir Yebdri, chef de service d’urologie, CHU Nedir Mohamed - Tizi-Ouzou (ville des genêts).

L’octroi des sondes intermittentes propres règle, à la fois, un problème de coût et de souffrance morale et physique, pour le patient

Pr Samir Yebdri * Propos recueillis par Tanina Ait

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14 N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Pourriez-vous, professeur,nous présenter l’Etablissement Hospi- talier Spécialisé de Seraïdi, d’Annaba ?

Pr Nourdine Toumi: L’EHS de Seraïdi, d’Annaba, se compose de 2 services, àsavoir: le service (A) dédié à la réédu- cation fonctionnelle, à la tête duquel est le Pr Meniche et le service de médecine physique et réadaptation, dont je suis responsable. L’EHS prend en charge, avec une capacité de 130 lits, différentes pathologies, que sont l’orthopédie, larhumatologie, la neurologique. Au demeurant, on s’occupe aussi bien des enfants que des adultes. Ceci étant, différentes causes peuvent entraîner destroubles sphinctériens, qu’il s’agit d’ex-plorer pathologies et de traiter. Comment se présente la prise en charge ?La prise en charge est polyvalente, à par-tir du moment où on parle de réadapta- tion fonctionnelle; aussi, nous agissons à plusieurs niveaux, à savoir: la fonction neuro-pédiatrique, l’ortho-pédiatrie, la rééducation périnéale, la scoliose…

••• En conséquence et en collaboration avec l’équipe du Pr Menadi, nous mettons en place des réseaux tels que demandés par le ministère de la Santé •••

Nous avons commencé, à cet effet, par la willaya de Skikda, où un comité active,déjà, depuis une semaine, en l’occurrence. D’autres wilayate suivront, tellesque Guelma, Tarf, Souk Ahras…

Quelles sont, précisément, les missions de ce Comité ? Le Comité a pour objectif le dépistage dela scoliose et pour ce faire, nous l’accom- pagnons par des formations spécifiques aux personnels médical et paramédical,

quant à l’objet; tout en restant à leur écoute et dans un avenir très proche, ils seront autonomes, pour prendre encharge leur propre population.

Où en est–on, en ce qui concerne l’exploration et le traitement de la vessie neurologique ? Dans notre établissement spécialisé de Seraïdi, justement, cela fait, quand même, quelques années déjà que nous explorons cette pathologie. Cela consiste, précisément, à établir des bilans urodynamiques et pour ce faire, deux médecins y sont affectés. Nousrecevons, dans notre structure, de nom-breux blessés médullaires devenus pa-

raplégiques et des enfants atteints de Spina Bifida.

Que deviennent ces patients une fois qu’ils ont quitté l’hôpital ?

••• Nos patients connaissent de véri- tables difficultés, une fois rentrés chez eux, en raison du coût onéreuxde ces sondes et de plus, non rem- boursées par la CNAS•••

Vous pouvez imaginer, aisément, ce coût très élevé, à partir du moment où l’auto-sondage nécessite 4 à 6 sondes, par jour, puisqu’elles sont à usage unique; ce qui revient au patient, donc, à 6.000 DA à débourser quotidien- nement; c’est exorbitant. Aussi, à sa sortie de l’hôpital, le patient est livré à lui-même; il est contraint à utiliser les sondes classiques, en les trempant dans du Dakin, pour, soit disant, les stériliser; mais, ces sondes sont dangereuses et provoquent des infections graves. C’est bien dommage que le patient soit, ainsi, sujet à des complications de la maladie, faute de sondes intermittentes

Par faute de sondes intermittentes propres, le patient est contraint d’utiliser les sondes classiques, qui sont dangereuses

Pr Nourdine Toumi * Propos recueillis par Tanina Ait

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16 N°73 - Mai 2018

propres, alors que, lors de son hospitalisation, il a été bien pris en charge et à cause d’une simple sonde, sa vie sedégradera; ce qui est encore incompré- hensible. D’autres moyens de vidange sont, en revanche, remboursés.

Peut-il y avoir une alternative à l’auto- sondage intermittent propre ?Pour certains patients, nous leur pres- crivons des médicaments, selon l’état de chacun et le type de problèmes posé et pour d’autres, ils relèvent de la chirurgie. On essaie, donc, de travailler avec l’équipe d’urologie. Actuellement,on a lancé, également, la toxine botulique. En outre, on doit, même, monterune consultation spécialisée en uro-ré-éducation. Qu’on est–il, en l’occurrence, de la for-mation des médecins ?

Nous formons nos résidents, une fois le cursus terminé; soit, ils restent avecnous, soit ils rejoignent le secteur li- béral, peut importe leur destination, l’essentiel est de travailler en réseaux et d’optimiser toutes les compétences, pour l’intérêt du patient.

Quelles sont vos impressions, quant à ce congrès ? Notre but est, comme tout congrès, est d’échanger les expériences, de parlerde nos difficultés en essayant de trouver des solutions, partager notre savoir,présenter certains cas et d’agir de ma- nière harmonieuse et coordonnée. Mon objectif et celui de tous les praticiens, est d’aller de l’avant, pour travaillerdans les systèmes de réseaux; car, au-jourd’hui, il n’est plus possible de travailler en individuel. Ce temps est révoluà tout jamais. Toute prise en charge mé- dicale est dorénavant pluridisciplinaire. Voilà, pour ainsi dire, les objectifs d’un congrès et c’est tant mieux qu’on soit au même diapason. Cela est d’autant plus nécessaire que, par exemple, pourprendre en charge un patient en réédu- cation fonctionnelle, il faut la présence du médecin, de l’infirmière, de la femmede salle, du psychomoteur, ergothé-rapeute, kinésithérapeute, du psycho-logue, de l’orthophoniste et de l’appa-reilleur, pour un meilleur résultat ______________________________* Professeur Nourdine Toumi, chef de service (B) de rééducation fonctionnelle et médecine physique, Etablissement Hospitalier Spécialisé (EHS) Seraïdi d’Annaba.

Santé Mag: Que dictent les recommandations européennes, quant à la prise en charge thérapeutique despatients souffrant de la vessie neuro-logique ?

Pr Nourdine Hamza: Elles préco-nisent d’utiliser les sondes intermit-

tentes propres et stériles, lesquelles apportent un confort de vie, surtout pour les patients faisant une vessie neurologique suite à un traumatisme, ou due à une pathologie sous-jacente, en oncologie ou autres. C’est, en effet, ce type de patients que je reçois, dans mon service.

Depuis combien de temps utilisez-vous les sondes lubrifiées intermit-

tentes propres et stériles? Nous les utilisons depuis plus d’une vingtaine d’années, car elles facilitent la vie aux personnes souffrant de la vessie neurologique; notamment, les femmes et les enfants. En effet, ce type de sondes n’engendre pas d’infections, ou autres complications,

comme celles provoquées par l’utilisa-tion de sondes classiques.

Est ce que l’Etat prend en charge les frais des sondes intermittentes ? Tout à fait, ces consommables sont à 100% pris en charge par l’Etat et données aux patients à titre gracieux; mais, le plus difficile reste l’éducationthérapeutique du patient, pour lui ap-

prendre à s’auto-sonder.

Comment se passe, à cet effet, l’édu- cation thérapeutique du patient ? Elle se fait au niveau des structures de santé. Durant 2 jours, le personnel médical apprend aux patients ce qu’est leurmaladie, théoriquement et le deu- xième jour, on passe à la pratique,pour apprendre aux patients comment s’auto-sonder. Concernant les femmes, c’est une infirmière qui estchargée de le faire _____________________________* Professeur Nourdine Hamza,Centre hospitalier de Tripoli - Lybie.

L’utilisation de la sonde intermittente propre et stérile remonte à plus d’une vingtaine d’années, en Lybie


Pr Nourdine Hamza *

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17N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Avez-vous le nombre depersonnes atteintes de vessie neuro-logique, en Tunisie?

Pre Fatma-Zohra Ben Salah: Toutes causes confondues, c’est, environ, 4 à 5 individus qui sont atteints de vessie urologique, pour 1.000 habitants.

Quel est le niveau de prise en chargede ces patients ?Depuis, maintenant, une dizaine d’an- nées, la prise en charge thérapeutique de ces patients est intégrale, même parrapport à l’acquisition des sondes lubri- fiantes intermittentes propres.En effet, ces consommables sont rem-boursés à 100% par les caisses de sécu-

rité, nonobstant leur coût élevé; en toutétat de cause, cette pratique thérapeu- tique est passée dans l’ordre normaldes choses.

Est-ce que, dans votre pays, tout le monde a accès aux soins ? Aussi bien ceux qui ont un emploi dans le secteur public, que privé, sont tous

affiliés à la CNAM, système unique, audemeurant, de sécurité sociale. Concer-nant les personnes sans emploi, celles- ci sont prises en charge par un système particulier relevant du ministère desAffaires sociales. Est-ce que l’éducation thérapeutique,relative à l’utilisation de la sonde in-

termittente propre, est effective chez vous ?Oui, tout à fait, car c’est un volet in- contournable de la prise en charge du patient.

••• À cet effet, on lui explique ce qu’est la pathologie dont il souffre et les mesures de précaution àprendre, pour éviter des complica-tions •••

Au demeurant, il faut rappeler qu’une vessie neurologique, prise en charge à ses débuts, en mettant à disposition du patient la sonde intermittente, ne fera pas de complications telle que l’IRCT, pathologie très lourde; que ce soit pour

le patient, à travers les souffrances qu’il endure au quotidien, que pour l’Etat, dont elle grève fortement le budget. Par ailleurs, je dirais que nous sommes au XXI siècle; il faut vivre, donc, avec sontemps et profiter des avancées scien-

tifiques et techniques qui améliorent notre qualité de vie, au quotidien.

Quelles sont vos impressions concernant le déroulement du congrès tenu les 13 et 14 avril 2018, de la Société algérienne de chirurgie urologie (SACU), conjointement avec la Sociétéalgérienne d’urodynamique et de Pel-vi-Périnéologie (SLUDPP) ?J’ai été tout autant agréablement sur-

prise par la nature et la profondeur des sujets scientifiques abordés, que par l’implication des membres de la sociétécivile présents, pour défendre les inté-rêts matériels et moraux ______________________________* Professeure Fatma-Zohra Ben Salah, service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle à l’Institut d’orthopédie Kassab –Tunis.

La sonde lubrifiante intermittente propre est proposée, à titre gracieux, aux patients, depuis une dizaine d’années

Pre F. Z. Ben Salah * Propos recueillis par Tanina Ait

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18 N°73 - Mai 2018

L’accès à l’auto-sondage, par des sondes lubrifiées, destinées gé-néralement aux blessés médul-laires, dont le nombre avoisine

les 19 000 cas et à des enfants atteints de Spina Bifida, ainsi que des personnes ayant un mauvais fonctionnement de la vessie, n’est pas garantie à l’ensemble des patients. Si certains ont les moyens de payer leurs sondes, ce n’est, pour-tant, pas le cas, pour tout le monde. La question qui se pose est pourquoi les services de la sécurité sociale (CNAS) refusent, malgré l’appel incessant des urologues et médecins rééducateurs, le remboursement de cet objet médical ? C’est d’ailleurs, ce qu’a soulevé, avec "regret", le Dr Bennamoune Kamel, exer-çant dans un hôpital du rein à Constan- tine, en marge de la tenue du congrès commun de la Société Algérienne de Chirurgie Urologique "SACU" et la Société Algérienne d’Urodynamique et de Pelvi-Périnéologie "SALUDPP", durant deux journées consécutives, les 13 et le 14 Avril derniers, à l’Hôtel El Aurassi. Le Dr Bennamoune a tenté de décrire la souffrance de ces personnes, qui ont besoin de cet objet pour vider correctement leur vessie, notamment ceux qui n’ont pas les moyens; et ce,en connaissance de cause, puisque lui- même est confronté à cette méthoded’auto-sondage, en raison de sa mala-

die. Il faut savoir, dit-il, que les blessés médullaires et les enfants atteints despina bifida ont une fréquence de sondage de 4 à 6 fois, par jour. Sachant qu’une sonde lubrifiée est cédée entre 250 à 300 DA, ceci contraint le patient à débourser une moyenne de 40.000 DA,par mois. Le spécialiste a tenu à affir- mer qu’à l’époque les malades n’avaient pas le choix, il n’y avait que des sondes collées au corps du malade pour une durée de 15 jours, en les vidant chaque fois qu’elles se remplissent. Et ce, avec toutes les complications qu’on peut avoir, car le risque de développer une infection est étroitement lié à la durée du sondage et à l’utilisation fréquente

d’une seule sonde, pour une longue durée. Aujourd’hui, témoigne-t-il, "il y a des sondes qui permettent aux maladesd’effectuer un auto-sondage intermit-tent propre (des sondes jetables), permettant à la personne d’avoir une vie normale, avec une possible intégration sociale et professionnelle". Le spécialiste affirme qu’avec ces moyens "j’ai pu avoir une vie normale,je me déplace partout sans aucun pro- blème, je voyage et je mène une vie familiale et professionnelle sans grande difficulté". Le Dr Bennamoune lance un appel aux services de Sécurité sociale, pour le remboursement des sondes lubrifiées, pour auto-vidange de la vessie, en précisant que "ces sondes ne sont pas«un luxe". Il souligne que "l’auto-son-

dage préserve le patient de toutes les complications de la rétention urinaire, notamment les complications liées à des infections urinaires récidivantes, reflux vésico-rénal, prostatite". Autrement dit, l’auto-sondage intermittent propre peut préserver la fonction rénale et même le pronostic vital des patients. Notre interlocuteur prévient, en affirmant que certains paraplégiques, par manque de moyens, recourent à des moyens moins coûteux pour la vidange de leur vessie,avec le risque d’avoir de graves compli-cations, qui mènent, parfois, à la mort

Pourquoi la CNAS refuse-t-elle le remboursement des sondes ?

Dr Bennamoune

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Santé Mag: Vous êtes un médecin qui pratique la neuro-dynamique; en quoi consiste cette spécialité?

Dr Zineb Sellami Masmoudi: Il s’agit de l’exploration fonctionnelle de l’appareil urinaire et c’est grâce à ces explorations qu’on a pu comprendre les problèmes de la neuro-vessie, ainsi que les pro-blèmes fonctionnels urinaires, lesquels n’étaient pas du tout compris aupara-vant et c’est ainsi que, maintenant, on a pu prendre correctement en charge les pathologies de la neuro-vessie, l’incon-tinence urinaire chez la femme, l’énuré-sie nocturne chez l’enfant. C’est, donc, cette discipline qui a pu expliquer tous ces problèmes fonction-nels et personnellement, je suis formée dans le service d’urologie de l’hôpi-tal Charles Nicole, à Tunis, où notre Pr Saadine Zemirli a créé la première unité, dans ce pays, en 1979. Je suis, également, membre de la Société fran-çaise de l’urodynamique, depuis 1988. Nous travaillons, de concert, avec nos confrères médecins physiques, avec lesquels nous avons mis en place des équipes, au sein du service urologie de notre établissement, où j’ai pratiqué pendant 10 ans. J’ai travaillé dans un service de médecine physique et insti-tué, en outre, la rééducation de la neu-ro-vessie.

Est-ce que, justement, vous êtes équi-pés du matériel adéquat, pour dia-gnostiquer les problèmes fonction-nels de la neuro-vessie ? Biens-sûr, nous avons tous ce qu’il faut; en l’occurrence, les matériels d’explora-tion et de prise en charge des patients. C'est-à-dire que nous avons des uni-tés spécialisées d’urodynamique, pour faire ce travail; aussi bien dans le sec-teur public que libéral. Nous disposons, également, des sondes intermittentes propres, pour le traitement de ces ma-

lades. Nous pratiquons, aussi, la réédu-cation périnéale, dans le cas d’un relâ-chement de muscles.

••• Toutes ces disciplines se déve-loppent, de plus en plus, en Tunisie •••

Est-ce que les examens d’exploration sont remboursables, en Tunisie ? A cet effet, je vous dirais que les équipes hospitalo-universitaires n’ont ménagé aucun effort, pour que la prise en charge des patients soit totale; aussi bien en matière d’exploration, que pour la mise à disposition de sonde intermit-tentes propres.

Justement, depuis quelle date est uti-lisée la sonde intermittente propre, en

Tunisie ? Disons, depuis 1985 et en arrivant à l’hôpital, j’ai institué la rééducation de la vessie neurologique; puis, l’auto- sondage.

Quelles sont vos impressions sur le congrès ? Sans exagérer, ma satisfaction est to-tale. Les travaux se sont déroulés de manière extraordinaire; d’ailleurs, je n’en suis pas à ma première participa-tion et c’est pourquoi j’y reviens ______________________________

* Dr Zineb Sellami Masmoudi,- Centre médical privé urodynamique-

neurologique El Farabi , El Menzah 6 Tunis,

- Présidente de la Société tunisienne d’urodynamique.

La sonde intermittente propre fait partie des soins remboursables,en Tunisie

Dr Z. Sellami Masmoudi * Propos recueillis par Tanina Ait

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22 N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Vous êtes spécialiste en médecine physique; en quoi consiste, exactement, cette discipline ?

Pre Fatma-Zohra Ben Salah: La méde-cine physique prend en charge toutes les pathologies pouvant entraîner une vésico-sphinctérienne,que ce soit les pathologies acquises, dont l’exemple-type des blessés médullaires, ou les pathologies de malformation chez l’en-fant, surtout comme le spina bifida et chez l’adulte, la sclérose en plaque et la maladie de Parkinson.

Quels sont les spécialistes qui prennent en charge ce type de pa-thologie ?La prise en charge de la vessie neurologique est pluridisciplinaire, maisc’est le médecin physique qui coor- donne cette prise en charge; en fait,il est le chef de file.

Les sondes intermittentes propres sont-elles disponibles chez vous ?Oui, les personnes qui sont affiliées

à une caisse sécurité sociale les ob-tiennent gratuitement et bien-sûr, les patients indigents sont pris en charge par le ministère des Affaires sociales et l’hôpital les leur délivre à titre gracieux, également.

Ces patients bénéficient-ils d’un ac-compagnement psychologique pour accepter ce type de soins, qui est, en fait, un corps étranger à placer dans leurs parties intimes?Oui, bien évidemment, car les premiers temps, ils sont réticents à l’usage de la sonde, étant donné que ce consom-

mable est à placer dans les parties in-times du corps; néanmoins, à force de persuasion sur les avantages de cette technique et d’apprentissage à son utilisation, on finit par les convaincre. Chez les petits, c’est la maman qui est sensibilisée à cette méthode et à son tour, elle initie son enfant; lequel, rapidement, apprendra à s’auto-sonder et même, il saura retarder, ou avancer le moment de la vidange, selon les situations.

Quelles sont vos impressions sur ce congrès ?

Je retiendrai que ces journées ont été très bénéfiques, en ce sens que la problématique a été débattue par des experts de différentes disciplines, car c’est la prise en charge de cette pathologie qui le nécessite

_____________________________

* Professeure Fatma-Zohra Ben Salah,docteur en médecine physique, Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir – Tunisie.

Les personnes affiliées à la CNAM obtiennent gratuitement les sondes intermittentes propres

Pre F. Z. Ben Salah * Propos recueillis par Tanina Ait

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25N°73 - Mai 2018

Santé Mag: Avez-vous le nombre depersonnes atteintes de vessie neurolo-gique ?

Atika El Mamri: Je n’ai pas de chiffre exact, mais ce que je pourrais dire, c’est que, chaque année, nous recensons, environ, 1 000 paraplégiques dus à des accidents de la route et des accidents de travail. Je dois préciser, à cet effet, que lorsqu’un accidenté est touché auniveau du cou, cela engendre une paralysie des membres inférieurs, voire des 4 membres.

••• De nombreux organes peuvent être atteints, dont la vessie, qui ne peut plus se vider naturellement •••

C’est en ce sens, donc, qu’on parle de vessie neurologique. En conséquence,aucun autre traitement n’est envisageable, dans ces cas de figure, si cen’est l’utilisation d’une sonde lubrifié intermittente propre, pour vider la vessie manuellement; et ce, 4 à 6 fois par jour.Cependant, et pour revenir à votre question, plus précisément, je dirais qu’aux accidents diverses, il importe d’ajouter le nombre d’enfants qui naissent avec le spina-bifida; autrement dit, une cause congénitale, qui engendrera une vessie neurologique.

Quelles sont, pour les patients, lesconséquences d’une vessie neurologique mal prise en charge, faute de consommables, par exemple ?

Eh bien, les patients se retrouvent avecde graves complications. Certains enfants, comme une fillette de dix ans que je connais, sont en dialyse, parce qu’ilsn’ont pas été pris en charge correctement et précocement.Ces patients utilisent des sondes à demeure, celles-ci sont nuisibles pour la santé. Les sondes urinaires à demeure, comme leur nom l’indique, demeurentdans le corps pendant une période pro- longée. Elles sont introduites dans la vessie par l'urètre et ne sont changéesque tous les 15 jours. Résultats, elles gé-nèrent des infections urinaires et beau-coup d’autres complications.

Quelle sonde est indiquée, dans le cas de vessie neurologique ? Bien évidemment, sont indiquées les sondes lubrifiées intermittentes propres. Malheureusement, elles sont très onéreuses, on les trouve rarement et ne sont pas remboursables par la Sécurité sociale, alors que les poches de colostomie sont remboursées par la CNAS; ce qui est paradoxal, d’ailleurs,car s’agissant toute les deux de dispo-sitifs de vidange. Que font les patients, dans une telle situation ? Un nombre important de malades partent en Tunisie, ou en Turquie, aprèsavoir vendu leurs biens. C’est scanda- leux pour notre pays, alors que, comme je le disais lors de mon intervention ce matin, nous avons des compétences

humaines, en l’occurrence, reconnues mondialement. Aussi, il est aberrant, encore une fois, de ne pouvoir prendre en charge correctement les malades, en Algérie, par faute de consommables, ouautres matériels nécessaires.

Quel est votre appel, justement ?Mon appel va vers les médecins spécia-

listes de la question, pour faire en sorte qu’on agisse de concert, afin de réitérer notre demande, auprès des autorités concernées, afin que, dorénavant, les patients puissent obtenir ces sondes intermittentes propres à titre gracieux, comme ce la se fait dans les autres pays. ••• L’accès aux soins est un droit fondamental et les sondes lubrifiées intermittentes propres relèvent d’un soin qui sauvegardera notre dignité •••

Ce n’est pas, donc, un luxe. Vos sentiments, sur ce congrès… L’impression que je retiens, c’est la modestie de nos éminents médecins,dont la compétence est reconnue mondialement. Il importe de tout faire pour leur assurer des conditions normales, pour l’exercice de leur métier; sinon, par dépit, ils risquent de partir et ce seraitmalheureux ______________________________

* Mme Atika El Mamri, présidente de la Fédération algérienne des personnes handicapées.

Aidez-nous à vivre dans la dignité; l’accès aux soins est un droit fondamental !

Atika El Mamri * Propos recueillis par Tanina Ait

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DOSSIER

26 N°73 - Mai 2018

Les thrombopénies héréditaires Par M. A. Boubchir *

I. NTRODUCTION

La découverte d’une thrombopénie isolée évoque, le plus sou-vent, chez l’enfant, le diagnostic de purpura thrombopénique immunologique (PTI). Dans certains cas, cependant, il faut évoquer d’autres diagnostics tels qu’une hypoplasie médul-laire, une myélodysplasie, ou une thrombopénie d’origine génétique [1].

II. CLINIQUE

Les manifestations cliniques dues aux thrombopénies appa-raissent, généralement, au-dessous de 50 000 /mm3. Le plus souvent, elles s'expriment sous forme d'un purpura. Lorsque la thrombopénie est sévère (< 20 000/mm3), le risque est important de voir apparaître des hémorragies muqueuses (épistaxis, gingivorragies…), des ménorragies, des hémorra-gies rétiniennes et viscérales (hématuries, hémorragies diges-tives…). L’hémorragie cérébro-méningée représente le danger principal des thrombopénies sévères, car elle peut être rapi-dement mortelle.

III. BIOLOGIE

1. Hémogramme: peut à lui seul orienter vers l’étiologie et le mécanisme central, ou périphérique, de la thrombopénie.

2. Myélogramme: En dehors d’un contexte clinique évident (CIVD, lupus, thrombopénie de dilution après transfusions massives), le myélogramme est systématique: il distingue l’origine centrale (absence de mégacaryocytes) et l’origine périphérique (présence de mégacaryocytes),

3. Le bilan d’hémostase: Une thrombopénie isolée est en faveur d’un PTI, une pancytopénie a régénérative est en faveur d’une origine centrale (aplasie, ou leucémie aiguë), une anémie régénérative avec signes d’hémolyse plaide pour une destruction d’origine immunologique, mécanique, ou par coagulopathie de consommation. Une hypo-fibrino-génémie, avec élévation des PDF et baisse du facteur V, est en faveur d’une CIVD (expliquant, à elle seule, la throm-bopénie, sauf dans le cas de la leucémie promyélocytaire). Une baisse des facteurs du complexe pro-thrombinique, avec hypo-fibrinogénémie modérée, est en faveur d’une atteinte hépatique (cirrhose, hépatite), la thrombopénie étant expliquée par un hypersplénisme. Dans le cas des cirrhoses éthyliques, on peut, aussi, évoquer la toxicité mé-dullaire directe de l’alcool, la carence en folates, l’atteinte hépatique elle-même, ou, le plus souvent, plusieurs de ces mécanismes.

IV. ETIOLOGIES

Les signes cliniques orientant le diagnostic étiologique: - signes infectieux, en particulier de septicémie, - consommation médicamenteuse: Bactrim®..., - adénopathies, hépato-splénomégalie, évoquant une hémo-

pathie,

- syndrome anémique et infectieux, suggérant l'insuffisance médullaire,

- splénomégalie, en faveur d’un hypersplénisme.

A- Mécanisme central: insuffisance de production.1. Insuffisance médullaire globale acquise (bi, ou pan-cytopénie)

Anémie mégaloblastique (déficit en vit. B 12, par maladie de Biermer, ou autre, déficit en folates), myélodysplasie, myélofibrose, aplasie médullaire idiopathique, ou toxique (médicamenteuse), leucémie aiguë, lymphome, myélome, leucémie myéloïde, ou lymphoïde chronique à un stade avancé, cancer.

2. Atteinte sélective des mégacaryocytes - Médicaments: chlorothiazide, bactrim, phénylbutazone,

œstrogènes, sels d’or… La guérison se produit en une à deux semaines, après l’arrêt du toxique;

- Intoxication alcoolique aiguë (à différencier de la throm-bopénie modérée de la cirrhose éthylique)

- Infections virales: rubéole, oreillons, rougeole, varicelle, hépatite, MNI, CMV, …

3. Thrombopénies héréditaires (rares)

B- Mécanisme périphérique: destruction accrue. 1. Thrombopénies immunologiques (production d'Ac anti-pla-

quettes) - Purpura thrombopénique idiopathique (PTI), - Infectieuses: HIV, hépatites (B, C), MNI, rubéole, varicelle,

rougeole. La thrombopénie peut, également, être obser-vée à l’occasion de vaccinations.

- Associées à une autre affection auto-immune: anémie hémolytique (syndrome d’Evans), lupus érythémateux disséminé, syndrome de Sjögren, syndrome des anti-phospholipides.

- Secondaires au dysfonctionnement immunitaire: LLC, lymphome.

- Médicamenteuses: quinidine, digitoxine, sulfamides, rifampicine, héparine, aspirine: la thrombopénie est bru-tale, profonde, à la reprise du médicament. Les accidents sont rares et peu graves, sauf dans le cas de thrombopé-nie à l’héparine, en raison du risque de thrombose, par agrégation plaquettaire massive.

2. Thrombopénies allo-immunes: syndrome rare, survenant après des transfusions abondantes.

3. Thrombopénies par consommation excessive: - CIVD: liée à "l’utilisation" des plaquettes dans les micro-

thrombi. - Hémangiome géant, ou syndrome de Kasabach-Meritt:

coagulation intravasculaire localisée (séquestration pla-quettaire, dans l’angiome),

- MAT: purpura thrombotique thrombocytopénique (mala-die de Moschowitz), SHU: hémolyse à Coombs négatif, schizocytose, insuffisance rénale aigue, signes neurolo-giques,

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- Infections bactériennes, ou parasitaires: septicémies, méningococcies, typhoïde, tuberculose,

- Prothèse cardiaque, circulation extracorporelle, - Causes obstétricales, ou chirurgicales, - Cancers profonds ou métastatiques, - Leucémies aiguës pro-myélocytaires.

4. Thrombopénies par anomalie de distribution plaquettaire:Séquestration des plaquettes, dans la pulpe rouge des rates volumineuses. Le pool plaquettaire splénique repré-sente, normalement, 30% environ des plaquettes; il peut être considérablement augmenté, en cas de splénoméga-lie.Dans les cas de splénomégalie avec hypersplénisme, la thrombopénie est rarement profonde (> 50000/mm3), et n'entraîne pas de syndrome hémorragique. L’association splénomégalie + leucopénie à formule conservée + throm-bopénie modérée est évocatrice.

5. Thrombopénies par pertes et dilution:la perte abondante de sang avec ses plaquettes, si elle est uniquement compensée par des concentrés érythro-cytaires, voire du sang total, entraîne très rapidement une thrombopénie.

V. THROMBOPÉNIES HÉRÉDITAIRES

Il s’agit d’un ensemble hétérogène de maladies héréditaires rares ayant, en commun, un risque de saignement dû à une anomalie des plaquettes. Une thrombopénie constitutionnelle doit être envisagée, devant un ou plusieurs éléments parmi les suivants:

• la présence de la thrombopénie depuis l’enfance, surtout s’il existe une histoire familiale de thrombopénie, ou de syndrome hémorragique;

• l’absence de réponse aux traitements classiques des thrombopénies auto-immunes (corticoïdes, immunoglo-bulines intraveineuses);

• la présence d’anomalies morphologiques des plaquettes; • la présence de corps de Döhle, dans les polynucléaires; • l’association avec des signes extra-hématologiques (sur-

dité, néphropathie, cataracte, retard mental, malforma-tions osseuses, eczéma, etc…).

On peut proposer une classification en fonction de la taille des plaquettes et du caractère syndromique, ou non, associé à la thrombopénie (tableau I) et une classification en fonc-tion de l’anomalie génétique [2]. À ce jour, l’anomalie génique est retrouvée dans 50 % des cas [3]. Néanmoins, de nouveaux gènes impliqués sont régulièrement rapportés, depuis ces dernières années.

La classification la plus répandue des thrombopénies consti-tutionnelles est celle basée sur la taille plaquettaire évaluée par la mesure du volume plaquettaire moyen (VPM), par les automates, ou la mesure de la taille des plaquettes en

microscopie sur frottis sanguin coloré au May-Grünwald-Giemsa. On distingue trois groupes:

- le groupe 1, avec des macro-plaquettes, ou des pla-quettes géantes (taille entre 4 et 8 m ou > 8 m respec-tivement),

- le groupe 2, avec des plaquettes de taille normale (entre 4 et 8 m)

- et le groupe 3 avec des plaquettes de petite taille (< 4 m).

D’autres classifications prennent en considération la présence, ou non, de manifestations extra-hématologiques (thrombo-pénies syndromiques). On distingue:

- amégacaryocytose, avec aplasie radiale: syndrome de Fanconi-Zinsser;

- maladie de Wiskott-Aldrich (récessif, lié au sexe): throm-bopénie, eczéma, infections répétées par déficit immuni-taire; l'évolution est rapidement mortelle;

- thrombopathie de Bernard-Soulier: anomalies quantita-tives, ou qualitatives, du complexe GpIb-IX-V (membrane plaquettaire);

- une forme de maladie de Willebrand1 (IIb) s’accompagne d’une thrombopénie;

- maladie de May-Hegglin (autosomique dominante): pauci-symptomatique, souvent révélée chez l’adulte, la thrombopénie est modérée avec des plaquettes géantes et des inclusions basophiles, dans les polynucléaires (corps de Döhle);

- maladie de Fanconi (autosomique récessive): il s'agit, en fait, d'une aplasie médullaire avec poly-malformations congénitales et anomalies chromosomiques.

Figure 1: De gauche à droite: érythrocyte, thrombocyte activé (noter les spiculations) et leucocyte.

Figure 2: Maladie de May Hegglin (pseudo-corps de Dohle, dans les polynucléaires neutrophiles)

1�Le facteur Willebrand est une glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes, puis stockée dans les granules alpha pla-quettaires et sécrétée dans la circulation, au cours de l’activation plaquettaire. Il est composé de 15 à 20 multimères dont le PM total varie de 500 000 à 20 000 000 Da. Les multimères de haut PM sont indispensables à l’activité biologique. Le dosage spécifique du facteur Willebrand fait appel à deux types d’analyse: dosage de l’antigène et dosage de l’activité. Il doit être associé au dosage du facteur VIII coagulant, dont la diminution peut indirectement refléter une anomalie du facteur Willebrand. Rôle dans l’hémostase est double: d’une part, il permet le transport du facteur VIII de la coagulation, dans la circulation et assure la stabilité de son activité co-agulante, très labile; d’autre part, il participe à l’adhésion et à l’agrégation plaquettaires. Il existe, dans le plasma normal, de très faibles concentrations de facteur VIII non lié au vWF, dont la durée de vie est très courte.

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VI. THROMBOPÉNIES ISOLÉES À MACRO-PLAQUETTES (SYNDROME MYH9)

Le syndrome MYH9 est une des formes les plus fréquentes de thrombopénies constitutionnelles. Ce groupe de macro-thrombopénie2 avec inclusions leucocytaires (corps de Döhle) comprend les syndromes de May-Hegglin (MHA), de Fechtner3 (FTNS), d’Epstein, de Sebastian (SBS) et le syn-drome "Alport-like avec macro-thrombocytopénie (APSM)".Le syndrome de Sebastian et la maladie de May-Hegglin désignent les anomalies hématologiques, lorsqu’elles sont isolées.

Historique: En 1909, May décrivait, chez une femme présen-tant des œdèmes des membres inférieurs, la présence d'in-clusions bleutées dans le cytoplasme de certains leucocytes, associée à des plaquettes de grande taille. En 1945, Hegglin rapportait une observation familiale, concernant un homme et ses deux fils, présentant des manifestations hémorragiques modérées, à type purpura. Ces trois sujets avaient une throm-bopénie avec plaquettes géantes et inclusions basophiles dans certains leucocytes. L'anomalie est rare, puisqu'une cin-quantaine de familles sont décrites dans la littérature [3, 4].

Clinique: L'anomalie peut se révéler à tout âge, du nouveau-né à l'adulte. Sa découverte est, le plus souvent, fortuite au moment d'un hémogramme [5]. Elle se révèle, rarement, par des manifestations hémorragiques, celles-ci étant, le plus souvent, modérées (épistaxis, ecchymoses). Il n'existe pas de manifestations cliniques associées, en particulier, témoignant d'un trouble fonctionnel des leucocytes.

Biologie: Le nombre des plaquettes est variable chez un même malade, mais cela est, peut-être, à rapporter à la diffi-culté de numération des plaquettes [6]. Ce nombre est important à considérer, car le syndrome hé-morragique est lié, classiquement, au degré de la thrombo-pénie [7].

Le plus souvent, le temps de saignement n'est pas allongé. L'examen du frottis est un temps capital, puisqu'il permet de définir l'anomalie et d'éviter au patient des explorations complémentaires inutiles (myélogramme), et par la suite, une escalade thérapeutique inefficace [8]. L'anomalie plaquettaire serait liée à un trouble de maturation de la lignée méga-caryocytaire, ou à un défaut de fragmenta-tion des mégacaryocytes, sans anomalie de nombre. Les rela-tions entre les anomalies leucocytaire et plaquettaire ne sont pas élucidées. La durée de vie des plaquettes est normale. Des anomalies des tubulines, au niveau de la membrane, pour-raient, également, expliquer le gigantisme des plaquettes [9].

Modes de transmission: Leur mode de transmission est auto-somique dominant. Cependant, 40 % des cas sont dus à des mutations de novo [10]. Il suffit que l’un des parents soit atteint, pour que les enfants le soient. Les sujets atteints sont hétérozygotes, pour l’anomalie. Dans certaines familles, l’anomalie n’est pas retrouvée chez les parents et l’enfant est, alors, le premier membre atteint de la famille. Ces maladies peuvent atteindre les deux sexes et sont observées dans des populations d’origine géographique différente.

Anomalie responsable: Ces syndromes ont été, récemment, regroupés dans une même entité clinique, en raison de la mise en évidence de mutations localisées au niveau d’un même gène, localisé sur le chromosome 22q [11]: le gène MYH9 (pour Myosine Heavy Chain 9) [12]. L’anomalie génétique est un déficit génétique de la chaîne lourde de la myosine, non musculaire, protéine essentielle pour assurer, en association avec l’actine, les fonctions contractiles et sécrétoires de la plaquette. Une mutation faux sens de MYH9 a, également, été mise en évidence, dans des cas de surdité isolée [13].En cas d’anomalie de la myosine, les plaquettes sont en nombre diminué et leur taille augmente.MYH9 est exprimé dans le rein fœtal humain au niveau des podocytes; mais, aussi, dans les cellules endothéliales des ca-pillaires péri-tubulaires et les cellules tubulaires. Dans le rein adulte, l’expression de MYH9 est restreinte aux podocytes [14]. Au niveau de l’oreille interne, chez la souris et le chien sa-moyède, la myosine IIA est présente dans la région du liga-ment spiral de la cochlée, confirmant l’idée que cette région joue un rôle important dans l’audition à haute fréquence [15].

Tableau 1: Classification des thrombopénies constitutionnelles en fonction de la taille des plaquettes et du caractère isolé, ou syndromique.*Thrombopathie associée.

Thrombopénie ISOLÉE Thrombopénie SYNDROMIQUE

Microplaquettes · • Thrombopénie liée à l’X · Wiskott-Aldrich

Normoplaquettes · Amégacaryocytose congénitale · Thrombopénie familiale autosomique dominante liée au chromosome 10 · Thrombopénie familiale et prédisposition aux leucémies aiguës par mutation du gène AML1*

· Thrombopénie ANKRD26 · Thrombopénie Québec · Thrombopénie avec mutation du cytochrome C

· Thrombopénie avec absence de radius · Syndrome IVIC · Amégacaryocytose avec synostose radio-ulnaire

Macroplaquettes · Syndrome de Bernard-Soulier* · Syndrome des plaquettes grises* · Pseudo-Willebrand plaquettaire · Thrombopénie liée à l’X et GATA1 · Thrombopénie méditerranéenne · Syndrome MYH9

· Thrombopénie Paris-Trousseau · Syndrome de Di George

2�La durée de vie est d'environ 7 à 10 jours. Le lieu de dégradation des thrombocytes est la rate. Elles sont indispensables à l'hémostase primaire.3�Appartient au syndrome MYH9 (décrit en 2000)

MYH9

Prévalence: 1-9 / 1 000 000

Âge d'apparition: Néonatal, petite enfance, enfance, adolescence, adulte.

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Tableau clinique et biologique:Les signes hémorragiques sont inconstants et habituellement modérés. Les saignements sont spontanés parfois; mais, sur-tout, provoqués lors de traumatisme, ou d’intervention chirur-gicale. Les hémorragies peuvent, aussi, être sévères. La sévé-rité des manifestations hémorragiques ne varie pas avec l’âge. Les localisations spontanées les plus communes sont les épis-taxis, le purpura et les ménorragies.

Les syndromes FTNS, EPTS et APSM comportent, de plus, une atteinte rénale - simple protéinurie et hématurie, pouvant évoluer vers une insuffisance rénale - et une surdité. Une cata-racte bilatérale est, parfois, présente chez les patients atteints de FTNS, ou d’APSM. Les atteintes rénales et oculaires, ainsi que la surdité, peuvent apparaître précocement, pendant l’enfance, ou plus tard, à l’âge adulte seulement; mais, le plus souvent, avant 40 ans.

Les principales complications, liées au Syndrome MYH9, sont de deux ordres:1. hémorragies exposant aux risques transfusionnels; 2. développement d’une insuffisance rénale terminale.

L’aggravation progressive d’une surdité, et plus rarement, d’une cataracte, doit, également, être surveillée régulière-ment.

Les corps de Döhle: Ils correspondent à une plage baso-phile, dans le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Ils peuvent, néanmoins, être observés dans l'ensemble des cellules (monocytes, en particulier); mais, sont masqués par les constituants du cytoplasme (grains éosinophiles...). En ultrastructure, on décrit une zone amorphe dépourvue d'organites, entourée par du réticulum endoplasmique et des ribosomes [16].

Les corps de Döhle peuvent passer inaperçus et ceci justifie l’analyse éventuelle par immunofluorescence de la myosine intra-leucocytaire et plaquettaire. Ces dernières années, plu-sieurs nouvelles mutations du gène MYH9 ont été décrites. Le diagnostic de certitude repose sur l’analyse génétique. Cependant, le séquençage de ce gène étant long (40 exons), la recherche d’agrégats protéiques, dans les polynucléaires neutrophiles, en immunofluorescence, permet un diagnostic plus rapide.

VII. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DES MACRO-THROMBO-CYTOPÉNIES

Le contexte différent permet de les exclure rapidement. - Le syndrome de Bernard Soulier est responsable d'un

syndrome hémorragique. La thrombopénie s'accentue,

souvent, avec l'âge. Morphologiquement, on retrouve des plaquettes géantes, arrondies, granulaires. L'agglu-tination à la ristocétine est nulle. Des techniques de cy-tométrie en flux permettent de quantifier le déficit en protéine Ib IX.

- La maladie de Willebrand type IIb est, aussi, hémorra-gique. La morphologie des plaquettes est plus hétéro-gène. Il existe une agglutination, avec de faibles concen-trations de ristocétine.

- La macro-thrombopénie familiale est découverte en l'absence de signes cliniques. Les fonctions plaquettaires sont normales, la répartition log-normale de la courbe de distribution de l'automate est respectée. L'origine géographique peut orienter (bassin méditerranéen).

VIII. CONCLUSION

L’exploration d’une thrombopénie est une situation clas-sique, en pédiatrie. La cause la plus fréquente reste le pur-pura thrombopénique immunologique. Cependant, il est important de savoir remettre en cause ce diagnostic en cas d’atypie, d’association syndromique, d’antécédents fami-liaux de thrombopénie ou d’hémopathie myéloïde maligne, ou d’évolution inhabituelle, et d’évoquer l’hypothèse d’une thrombopénie constitutionnelle. Les différentes étapes de la prise en charge doivent permettre de préciser:

• la réalité de la thrombopénie; • l’appréciation du risque hémorragique immédiat; • la conduite diagnostique étiologique à envisager; • les mesures à adopter.

Les thrombopénies constitutionnelles sont des maladies souvent méconnues et probablement, sous-diagnostiquées. Leur diagnostic doit être évoqué, devant un faisceau d’argu-ments cliniques et hématologiques. Il est important de rai-sonner avec des critères clinico-biologiques simples, tels que le caractère isolé, ou syndromique et la taille des plaquettes, ou le volume plaquettaire moyen. Ceci permet de réaliser les explorations de seconde ligne adaptées aux diagnostics envisagés. Il s’agit d’un vaste groupe de pathologies, qui a bénéficié, ces dernières années, des avancées de la génétique et de la biologie moléculaire.

Ceci a permis la description d’un grand nombre d’entités clinico-biologiques formant un large spectre de pathologies aux pronostics et aux profils évolutifs diverses. Améliorer les connaissances sur ces pathologies, pour certaines de des-cription récente, a pour but d’adapter, au mieux, la prise en charge et la surveillance des patients _______________________________________________

* M.A. Boubchir,Faculté de médecine de Béjaïa.

Références

Tableau 2: Manifestations cliniques du syndrome MYH 9

May Hegglin Sébastian Fetchner Epstein Alport like

Macro-thrombopénie + + + + +

Corps de Dohle + + + - -

Glomérulonéphrite - - + + +

Surdité - - + + +

Cataracte - - + - +


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Santé Mag: En votre qualité de membre du Comité national scientifique d’ex-perts, dans la lutte contre le taba-gisme, pouvez-vous nous dire quelles sont, précisément, les missions de ce comité ?

Pre Aziza Fissah: L’action de notre comité, lequel est placé sous l’autorité du MSPRH, est à caractère scientifique. Ce comité a été créé il y a 10 ans et a vu sa composante renouvelée en 2014, si bien que, parmi nous, on retrouve, grosso-modo, autant de nouveaux que d’anciens. Aussi, diverses spécialités sont repré-sentées, à savoir: des cardiologues, des pneumologues, des épidémiologistes, des oncologues médicaux, des psycho-logues, ainsi qu’un spécialiste en gyné-cologie. Plus précisément, notre rôle est de formuler des recomandations pour, à la fois, la prévention contre le tabagisme et pour le sevrage. Concernant ce der-

nier volet, nous formons des médecins, dans les techniques de sevrage et à cet effet, nous sommes en voie de finaliser un guide national d’aide au sevrage et bien entendu, ce manuel repose sur une base méthodologique scientifique.

Vous êtes, également, membre du Co-mité intersectoriel de sensibilisation et de prévention contre le tabagisme; quel est le rôle de ce comité ? C’est un comité plus élargi, puisqu’il relève de l’autorité du gouvernement. ce Comité est présidé par le Pr Nou-reddine Zidouni, chef de service de ser-vice de pneumologie, au CHU de Beni Messous et regroupe, donc, plusieurs représentants de différents ministères; à savoir, les ministères de l’Enseignement supérieur et de la recherche scienti-fique, de l’Intérieur, de l’Environnement, de la Jeunesse et des sports, du Travail et de la sécurité sociale, du Commerce, de la Communication, des Affaires reli-gieuses, car les mosquées ont, aussi,

leur rôle a jouer dans la sensibilisation, comme l’Education nationale.

••• A cet effet, il faut, surtout, pro- téger les enfants, car, dans leurinnocence, ils sont, souvent, victimes d’individus sans scrupules, quicherchent, par cynisme, à les entraî-ner vers le tabagisme •••

Ainsi, le premier rôle de ce comité, c’est la sensibilisation, par rapport aux effets néfastes, sur la santé, de l’addiction au tabac. Par conséquent, au niveau de chaque ministère, des mesures de dis-suasion sont prises.

Par conséquent, au niveau de chaque ministère seront prises des mesures de dissuasion ? Effectivement, chaque ministère, membre de ce comité, édicte des mesures relevant de ses prérogatives, pour sensibiliser la population sur les dangers du tabagisme et les bienfaits de cesser de fumer.

1. Biino G, Santimone I, Minelli C et al. Age and sex-related variations in platelet count in Italy: a proposal of reference ranges based on 40987 subjects’ data. PlosOne, 2013; 8:e54289.

2. Greinacher A. May-Hegglin anomaly: a rare cause of thrombocytopenia. Eur J Pediatr 1992; 151: 668-71. 3. Fujita Y, Fujii T, Nishio A, Tuboi K, Tsuji K, Nakamura M. Familial case of May-Hegglin anomaly associated with familial spastic paraplegia. Am J Hematol 1990; 35: 219-21. 4. Nel N, Van Rensburg BWJ, Du Plessis L, Potgieter CD, Stevens K. Coincidental finding of May-Hegglin anomaly in a patient with end-stage renal failure. Am J Hematol 1992; 40: 316-21.

5. Noris P, Spedini P, Belleti S, Magrini U, Balduini CL. Thrombocytopenia, giant platelets, and leucocyte inclusion bodies (May-Hegglin anomaly): clinical and laboratory findings. Am J Medecine 1998; 104: 355-60.

6. Beris P, Close P, Landis JR, Morabia A. Post-infection transitory partial correction of thrombocytopenia in May-Hegglin anomaly. Am J Hematol 1994; 46: 60. 7. Nelson LH. Obstetric and anesthetic considerations in the May-Hegglin anomaly: a case report. J Reprod Med 1993; 38: 311-3. 8. DiMichele DM. Use of DDAVP in inherited and acquired platelet dysfunction. Am J Hematol 1990; 33: 39-45. 9. Burns ER. Platelet studies in the pathogenesis of thrombocytopenia in May-Hegglin anomaly. Am J Pediatr Hematol Oncol 1991; 13: 431-6. 10. Balduini CL, Savoia A. Genetics of familial forms of thrombo-cytopenia. Hum Genet 2012; 131(12):1821—32. 11. Seri M, Pecc i A, Di Bari F et al. MYH9-related disease May-Hegglin anomaly, Sebastian syndrome, Fechtner syndrome, and Epstein syndrome are not distinct entities but represent a variable expression of a single illness. Medicine, 2003; 82:203-215.

12. Seri M, Pecci A, Di Bari F, Cusano R, Savino M, Panza E, et al. MYH9-related disease: May-Hegglin anomaly, Sebastian syn-drome, Fechtner syndrome, and Epstein syn-drome are not distinct entities but represent a variable expression of a single illness. Medicine (Baltimore) 2003; 82(3):203—15.

13. Lalwani AK et al. Human nonsyndromic hereditary deafness DFNA17 is due to a mutation in non-muscle myosin MYH9. Am J Hum Genet, 2000, 67, 1121-1128. 14. Arrondel C et al. Expression of the non-muscle myosin heavy chain IIA in the human kidney and screening for MYH9 mutations in Epstein and Fechtner syndromes. J Am Soc Nephrol, 2001, 13, 65-74.

15. Harvey SJ et al. The inner ear of dogs with X-linked nephritis provides clues to the pathogenesis of hearing loss in X-linked Alport syndrome. Am J Pathol, 2001, 159, 1097-1104.

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Références

Pre Aziza Fissah *

Le chemin est encore long, dans la lutte contre le tabac, pour voir aboutir nos efforts


Santé-MAG N°73 - Mai 2018

ACTUALITÉ

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Ainsi, par exemple le ministère de com-merce prendra des textes qui prévoient des sanctions pour tout individu qui vendrait du tabac à un mineur, comme le MESRS interdira toute consommation de tabac dans l’enceinte des universités et Instituts d’enseignements supérieur… néanmoins, ce qui importe, d’abord, c’est la sensibilisation et la prévention, la sanction ensuite, s’il y a lieu. En conséquence, quels sont les moyens matériels mis en œuvre, pour les ac-tions de sevrage tabagique? Avec l’aide de l’OMS, nous avons créé 53 unités, à travers le territoire national, d’aide au sevrage tabagique et nous sommes en attente de recevoir le per-

sonnel médical, dont je vous parlais tan-tôt. Ce personnel interviendra aussi bien au plan psychologique qu’au moyen de patchs nicotiniques, lesquels vont agir sur des récepteurs qui captent la nico-tine, au niveau du cerveau. Toujours est-il que chaque fumeur est un cas particu-lier; d’où, la difficulté de traitement.

Est-ce que les patchs nicotiniques se-ront délivrés à titre gracieux ? Pour l’heure, aucune décision n’a été prise à ce sujet, laquelle demeure des prérogatives du MSPRH.

S’agissant de la loi sanitaire, que pré-voit-elle en matière de sanctions, en l’occurrence?

La loi sanitaire, comme toute la loi, fixe les grandes lignes et des textes d’ap-plications, tels que décrets et arrêtés, seront pris en conséquence. Au demeu-rant, les sanctions seront à caractère monétaire et modulées selon le degré de gravité.

Connaît-on le nombre de fumeurs en Algérie ?Des enquêtes ont été menées, sous le patronage de l’OMS et l’on peu dire que 15% de la population adulte est consom-matrice de tabac. Pour le sexe féminin, l’approche est plus complexe, eu égard au caractère tabou que revêt cette question; aussi, l’estima-tion de la prévalence, en l’occurrence, est de l’ordre de 2 à 5%. Des enquêtes sont menées, également, auprès des enfants et adolescents.

Pouvons-nous dire que compte-tenu de tous ces efforts, en matière de pré-vention et de sensibilisation, les algé-riens fument moins ? Je ne saurai vous le dire; car, en tant que scientifique, je me dois d’être prudente. Mais, toujours est-il que, dans le monde occidental, où la lutte anti-tabac a com-mencé dans les années 60, les résultats obtenus ne sont pas toujours mirobo-lants; ceci, eu égard au fait que les as-sociations de lutte contre le tabagisme se heurtent aux intérêts de lobbies des compagnies de production du tabac.

••• Pour revenir à la situation de notre pays, nous avons signé toutes toute le les conventions OMS, en la matière, déjà depuis 2006; mais, le chemin est encore long, pour voir aboutir nos efforts •••

Ceci, d’autant qu’il est difficile de faire changer les comportements et atti-tudes. Cependant, nous restons optimistes ______________________________

* Professeure Aziza Fissah,- Chef de service de pneumologie au

CHU Lamine Debaghine (ex-Maillot), Bab El Oued – Alger.

- Membre du Comité national d’experts de lutte contre le tabagisme, du minis-tère de la Santé.

- Membre du comité intersectoriel, re-

présentant l’Enseignement supérieur, sur la prévention et la sensibilisation au tabagisme.


ACTUALITÉ

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1. INTRODUCTION

Les complications infectieuses locales, régionales et même à distance, d’origine dentaire, sont très fréquentes. Elles font suite à une mortification pulpaire, ou à des infections paro-dontales. La fistule dentaire fait partie de ces principales com-plications. C’est un orifice qui met en communication la poche de collection de pus, avec un autre milieu. On parle de fistule interne, ou muqueuse, quand l’orifice se localise au niveau de la muqueuse buccale, ou de la gencive et en revanche, de fistule externe, ou cutanée, quand la communication se fait vers la peau (menton, ou joue). Cette dernière pose, généra-lement, un problème de diagnostic. La dent causale est, habi-tuellement, asymptomatique, incitant le patient à se rendre en consultation de dermatologie, pour résoudre un problème esthétique facial, tout en niant le problème dentaire; ce qui aboutit à un échec thérapeutique.

Le traitement d’une fistule d’origine dentaire doit prendre en compte, obligatoirement, le traitement de l’origine dentaire. Une prise en charge adaptée à la cause permet de réduire les désagréments esthétiques et des destructions tissulaires irré-versibles.Nous allons expliquer comment, à partir d'une lésion dentaire, ou péri-dentaire, une fistule s'extériorisera à la peau, ou à la muqueuse. En outre, nous soulignons l’intérêt de la conduite à tenir, face à une fistule d’origine dentaire.

2. DÉFINITION

La fistule dentaire du latin "fistula" (tube) est un conduit met-tant en communication une lésion péro-dentaire profonde, avec un orifice de sortie[1] .DELIBEROS[2] affine la définition: c’est un trajet, ou un orifice d’évacuation, d’une collection suppurée située dans l’os alvéo-laire et venant s’ouvrir directement, soit:

• A la muqueuse gingivale (intra-orale) (Fig.1). • A la peau (extra-orale, ou cutanée) (Fig.2). • Dans une cavité naturelle de la face (sinus, plancher des

fosses nasales, orbite).

Ces conduits livrent passage, de façon permanente, ou épi-sodique, à de la salive ou, plus fréquemment, du pus lié à une lésion dentaire plus ou moins profonde.Elle est le témoignage, relativement discret, d’une infection "bloquée" au stade chronique. Il peut, donc, s’écouler des mois, voire des années, avant que l’infection, en lien avec la fistule, soit diagnostiquée et enfin, soignée.

Les publications anglophones, décrivant les trajets fistu-leux, utilisent soit le nom de sinus tract, soit celui de fistula. SAUNDERS [3] définit le sinus comme étant un "canal anor-mal, ou une fistule laissant sourdre du pus". La fistule, est "un

trajet anormal, ou une communication, habituellement entre deux organes internes, ou entre un organe interne et la peau. Chaque orifice d’une fistule complète aboutit à la surface de la muqueuse, ou à la surface cutanée du corps". HARRISON et LARSON [4] pointent, encore, du doigt, cette confusion dans la nomenclature.Dans An annotated Glossary of Terms in Endodontics 1981 [5], c’est le terme de sinus tract qui est mis en avant. Il est préco-nisé d’abandonner l’emploi du terme de dental fistula !

3. EPIDÉMIOLOGIE

Nous avons analysé la littérature récente, relative aux fistules infectieuses d’origine dentaire. Selon les études de SADEGHI [6], il n’y a aucune différence significative d’apparition des fistules d’origine dentaire, selon le sexe, ni l’âge. Cependant, cette étude montre une plus forte prévalence chez des populations jeunes. Les dents les plus touchées par le phénomène de fis-tulisation sont celles nécrosées, puis celles déjà traitées endo-dontiquement [6] [7].

D’après les études de GUYOT[8],les fistules muqueuses sont tres largement majoritaires, par rapport à celles qui percent dans la peau. Les études estiment que les fistules muqueuses appa-raissent plutôt au maxillaire et ce sont les incisives qui sont les plus concernées, par les phénomènes de fistulisation [7]. A la mandibule, ce sont les molaires qui sont les plus touchées [7] [9]. Les fistules cutanées sont rares; en effet, seule une fistule ren-contrée d’origine dentaire, sur 20, est cutanée [10]. Cependant, en présence d’une fistule cutanée cervico-faciale, c’est l’origine dentaire qui prédomine [11]. Toutes les études concordent pour démontrer une prédominance de fistulisation cutanée qui se situe à la mandibule; environ, 80% des fistules cutanées. [12]

Le bloc incisivo-canin mandibulaire génère la moitié des fis-tules cutanées. Concernant la fréquence des fistules, selon la taille de la lésion radiologique, les résultats des études sont contradictoires (MORTENSEN et BAUGMARTER) [10] [13], ont observé que plus la lésion était volumineuse, plus il y avait de chance d’observer une fistule associée.

SLUTZKY, quant à lui, a obtenu des résultats qui vont, stricte-ment, à l’inverse de ceux de MORTENSEN [9].

Fig.1: Fistulisation muqueuse Fig.2: Fistulisation extra-orale

Les fistules d’origine dentaire Par L. Harfouche, M. Chettouf, Y. Houali, S. Benamara, Y. Zitouni, H. Khorsi, R. Lattafi *

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ÉVÈNEMENT

4. PHYSIOPATHOLOGIE

Bactériologie:Les germes, habituellement impliqués dans les infections oro-faciales, d'origine dentaire, sont multiples et reflètent, généra-lement, la flore orale en présence, à l'état physiologique, chez l'adulte.La flore commensale est composée, en moyenne, par 70% de bactéries aérobies ou aéro-anaérobies strictes. On y trouve, également, des champignons (candida et divers protozoaires).Dans un processus fistuleux, on observe, alors, une majorité de bactéries anaérobies strictes et parmi les germes aérobies, il existe une prédominance des streptocoques. Sassone et coll. ont trouvé une présence élevée des: Efaecalis, Streptococcus anginosus, Capnocytophagasputigena et Capnocytophaga-gingivalis [14].La flore responsable du processus fistuleux est donc poly-mi-crobienne et le plus souvent, mixte, aéro-anaérobie; bien que, parfois, il ne soit mis en évidence que des bactéries anaérobies strictes, ou uniquement des bactéries aérobies [15].

Susceptibilité de l’hôte:La susceptibilité de l'hôte peut être liée au terrain défavorable, qui peut être un facteur aggravant, ou déclenchant la fistuli-sation.

- Négligence: absence de soins dentaires. - Facteurs physiologiques: l’âge, la grossesse (dernier tri-

mestre), la nutrition (carence protéique et vitaminique). - Facteurs environnementaux: traumatismes physiques et/

ou psychiques. - Facteurs immunitaires: congénitaux, ou acquis (le syn-

drome de l’immunodéficience acquise, traitements immu-nosuppresseurs, diabète et sa micro angiopathie, l’obésité, insuffisance hépatocellulaire virale, ou alcoolique).

Il a été rapporté une corrélation possible entre l'application de chaleur sur le visage, pour soulager la douleur et les fistules cutanées d'origine dentaire. La chaleur entraîne une vasodila-tation et une augmentation du flux sanguin vers la zone locale. L’utilisation des cataplasmes ou une fomentation à chaud pour réduire la douleur et l'enflure peut encourager la libération ex-tra-orale de l’infection.[14] [16] [17]

Mécanisme de la fistulisation et conséquences:La fistulisation est influencée par la position relative de la dent, avec son procès alvéolaire et également, par la disposition des muscles et des aponévroses de la face et du cou. Ce trajet est, en général, rectiligne; mais, peut parfaitement être sinueux, en raison des obstacles anato-miques que rencontre le pus, au cours de sa migration [18] (Fig.3).

Apex et tables osseuses:L’infection se localise au voisinage de la zone d’implantation de la dent causale. Elle peut, cependant, diffuser à partir de ce site. La diffusion de l’infection se fait concentriquement, à par-tir du foyer apical; c’est, tout d’abord, l’os trabéculaire qui est traversé, puis l’os cortical. La perforation survient couramment sur la table osseuse la plus proche [19] (Fig.4).

Muscles et aponévroses:L’infection perce le périoste et progresse, alors, dans les tissus mous, en direction de loges anatomiques prévisibles. Le che-min emprunté par le pus est conditionné par deux contraintes: les muscles et les aponévroses [19] (Fig.5).

Au maxillaire, selon KAMINA [20], les muscles concernés sont les suivants:

• le muscle élévateur de l’angle de la bouche: il s’étend de la fosse canine du maxillaire à l’angle de la bouche;

• le muscle abaisseur du septum nasal: quadrilatère, il naît du maxillaire au-dessus des incisives et de la canine, et se termine sur la face profonde des téguments de la cloison du nez (Fig. 6).

• le muscle buccinateur: il s’étend du corps de la mandibule au-dessus de la ligne oblique, de l’extrémité postérieure du processus alvéolaire et du raphé ptérygo-mandibulaire à l’angle de la bouche (Fig.7).

A la mandibule, selon KAMINA, les muscles concernés sont les suivants: • le muscle abaisseur de la lèvre inférieure: il s’étend de

la partie antérieure de la ligne oblique de la mandibule à la peau et muqueuse de la lèvre inférieure;

• le muscle mentonnier: situé de chaque côté du frein de la lèvre inférieure, il s’étend des saillies alvéolaires des incisives et canine à la peau de la région mentonnière;

• le muscle abaisseur de l’angle de la bouche: il s’étend de la partie antérieure de la ligne oblique de la mandi-bule et se termine sur la commissure labiale et la lèvre inférieure;

• le muscle mylo-hyoïdien: pair et aplati, les deux muscles sont unis sur la ligne médiane par un raphé,

Fig.3: Schéma montrant les trajets de fistulisation

Fig.4: Influence de la position de l’apex, par rapport aux corticales, dans la progression fistulaire, d’après KABAN 1980: a). Apex plus proche de la table externe (perforation vestibulaire), b). Apex plus proche de la table interne (perforation palatine).

Fig.5: Influence des insertions musculaires et aponévrotiques, dans la progression du pus, d’après KABAN 1980: a). Perforation inférieure à l’attachement du buccinateur. b). Même situation; mais, cette fois, la perforation est supérieure: espace jugale.

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ÉVÈNEMENT

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pour former le plancher de la bouche. Celui-ci s’étend de la ligne mylo-hyoïdienne de la mandibule au bord supé-rieur du corps de l’os hyoïde (Fig. 9).

5. HISTOLOGIE

Les publications antérieures aux années quatre-vingt ne concordent pas sur la nature du tissu bordant des fistules. Cer-tains auteurs prétendent que les fistules sont bordées par un tissu de granulation et d’autres, par de l’épithélium et d’autres, encore, ont observé les deux histologies. Ce n’est qu’en 1984 que BAUMGUARTNER[13], a permis d’iden-tifier la nature et la structure des fistules, par un examen mi-croscopique de 30 fistules et il a pu tirer les enseignements suivants (Fig10) (Fig11):

- 100% sont bordées d’épithélium stratifié squameux, au niveau de l’orifice jusqu’à la bordure en brosse. Clinique-ment, il est impossible de savoir si la bordure épithéliale s’étend jusqu’au foyer inflammatoire;

- 67% ne présentent pas d’épithélium au-delà de la bordure en brosse. Le restant étant bordé de tissu de granulation;

- 33% possèdent une extension d’épithélium jusqu’à la lésion péri-apicale. Celle-ci peut être complète, ou inter-rompue;

- Quel que soit le statut histologique de la lésion, la bor-dure épithéliale ne se forme jamais à partir du foyer infec-tieux. La prolifération épithéliale semble avoir, pour point de départ, uniquement le pore muqueux;

- Une fistule peut se développer à partir d’une lésion mi-croscopique, diagnostiquée comme étant un abcès, un kyste, ou un granulome;

- Seulement 2 fistules, sur les 15 étudiées, avaient des ra-dio-clartés apicales <5mm de diamètre, mais >3mm.

- STOLL, en 1963 [21], décrit l’orifice fistuleux cutané par une acanthose et une élongation de la bordure en brosse épithéliale.

6. ETIOLOGIES

Les étiologies dentaires Les complications infectieuses, dues à la mortification de la pulpe dentaire, ou aux infections péri-dontales, sont très fré-quentes et à l’origine des fistules muqueuses et cutanées (Fig. 12).

Lésions dentaires et parodontales:C’est la cause principale des lésions radiculo-dentaires.

La nécrose pulpaire survient, généralement, à la suite d'une carie dentaire, ou d'une lésion traumatique (Fig. 13).

Le processus inflammatoire, qui débute dans la pulpe dentaire, se propage au ligament parodonte et à l'os environnant, pour initier un abcès dentaire péri-apical. Un lent processus inflam-matoire entraîne une résorption de l'os et s'étend vers la corti-cale, en empruntant le chemin de moindre résistance.

Laissé à lui-même, il peut se manifester de diverses manières, - Soit, au niveau de la muqueuse, par des orifices fistuleux

vestibulaires; c’est le site le plus fréquent; - - Soit, à travers les tissus mous, et s’éclate à la peau, à tra-

vers un trajet fistuleux. Lorsque le muscle présente une certaine résistance, le trajet fistuleux sera dévié; ce qui explique la présence d’une fistule à distance de la dent causale [9] [22] [23] (Fig. 14).

Fig.6: Trajet fistuleux, sur incisive centrale

Fig.10: Différentes coupes d’une fistule bordée par de l’épithélium, d’après BAUGMERTER – 1984

Fig.11: Aspect histologique d’une fistule, d’après BAUGMERTER - 1984.

Fig.12: Fistulisation, après mortification dentaire

a). Vue endo-buccale: fistule en regard de la 21 (incisive centrale supérieure droite) mortifiée.

b). Image rétro-alvéolaire: élargissement du ligament alvéolo-dentaire de la 21.

Fig.8: Trajet fistuleux, sur incisivo-canin mandibulaire

Fig.7: Trajet fistuleux, sur prémolaire

Fig.9: Trajet fistuleux première prémolaire mandibulaire

A: Fistule avec bordure épithéliale au niveau de l’orifice 67% des cas

B: Fistule avec bordure épithéliale s’étendant jusqu’à la lésion péri-apicale 33% des cas

C: Fistule avec bordure épithéliale se mêlant à l’épithélium kystique (2 sur 4 kystes observés)

D: Fistule avec bordure épithéliale à l’orifice et prolifération épithéliale à partir d’un kyste péri-apical (non observé)

Niveau A: épithélium squameux stratifié au niveau du pore Niveau B: interface bordure en brosse muqueuse-épithélium Niveau C: près de la lésion

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ÉVÈNEMENT

Dents enclavées:Ce sont les dents présentant une communication avec la mu-queuses orale (enclavées), qui présentent un risque élevé de contamination et donc, de se fistuliser secondairement. C’est la localisation de la dent, ainsi que sa relation avec les struc-tures environnantes, qui influencent la voie de contamination, puis de la diffusion de l’infection. (Fig.15).D’après ALLING [24], une troisième molaire enclavée présente 3 voies d’invasion infectieuse: tissu péri-coronaire, pulpe den-taire et tissu parodontal. De ce fait, elle présente, aussi, différentes voies de diffusion.

Post-extractions:L’apparition d’une fistule, suite à l’avulsion dentaire, peut être attribuée à une stérilisation inadéquate, utilisation inappro-priée d'antibiotiques, technique d’extraction inadéquate, ou tentative d'extraction en présence d'une infection [12] (Fig.16).

Les étiologies péri-dentaires Les cellulites:

C’est l’évolution spontanée de la cellulite suppurée; le plus sou-vent, la collection se fistulise à la peau et/ou à la muqueuse (Fig.17). En effet, cette "soupape de sécurité" permet un soulage-ment transitoire [15].

Ostéites:L’extension locale de l’ostéite par contiguïté, crée des zones d’hypo-vascularisation et par conséquent, des séquestres osseux. Si le phénomène infectieux persiste, l’infection peut traverser la corticale osseuse et s’étendre aux partie molles, déterminant, ainsi, des cellulites d’origine ostéitique, avec, éventuellement, des fistulisations cutanées au point déclive [26].

Ostéite suppurée:Elles sont devenues rares, actuellement et ne s’observent que lors de formes non traitées, ou avec des traitements inadéquats dans le choix de l’antibiothérapie, ou bien sur des terrains particulièrement fragiles. La fistulisation per-met l’évacuation de la suppuration et par là, une améliora-tion des signes cliniques. En l’absence de traitement, le tra-jet fistuleux persiste avec un écoulement quasi-permanent, qui renforce lors des poussées inflammatoires [26].

Ostéites diffuses, ou ostéomyélites:

Ce sont des affections inflammatoires des os de la face, d’origine diverses, souvent infectieuses. Les complications peuvent survenir lorsque le diagnostic et le traitement sont tardifs. L’infection diffuse de proche en proche, en conta-minent l’os sain et les parties molles pouvant se fistuliser au niveau des muqueuses, ou en cutanées [25].

Ostéo radionécrose (ostéite post-radique):Décrite, la première fois, par Regaud, en 1922. C’est une complication des radiations ionisantes utilisées dans le trai-tement des cancers de la région cervico-faciale. Il s’ensuit une altération des capacités de défense et de cicatrisation du tissu osseux [27]. Sans traitement approprié, l’évolution se fait vers la surin-fection bactérienne de l’os exposé dans la cavité buccale, notamment par l’Actinomyces [28] [29].

Ostéonécrose d’origine médicamenteuse:L’ostéo-chimio-nécrose des maxillaires, due aux biphos-phates (BP), décrite par Marx, en 2003 [30], définie comme étant une exposition osseuse dans la région cervico-faciale, qui ne cicatrise pas après 8 semaines d’évolution, chez un patient traité, ou ayant déjà été traité par BP, sans anté-cédent d’irradiation au niveau de la région cervico-faciale. Selon Marx [31], on observe une apparition de fistules mu-queuses, ou cutanées, avec suppuration (Fig.18) (Fig.19).

Les péri-implantites:Maladie infectieuse qui entraîne un processus inflammatoire, dans les tissus mous et durs entourant un implant ostéo-intégré et qui résulte en une perte d'os de soutien. Elle se traduit par une lésion muqueuse, accompagnée d’une poche profonde: la suppuration et la perte de l’os marginal sont toujours présentes. Parfois, asymptomatique, goût désagréable

Fig.13: Fistulisation cutanée, après traumatisme

Fig.15: Fistule cutanée sous-mandibulaire gauche, en rapport avec un accident de désinclusion de la 35.

Fig.14: Fistulisation cutanée, après traumatisme.

Fig.16: Fistulisation, après extraction dentaire.

a). Fistule cutanée, après traumatisme mandibulaire gauche.

a). Fistule cutanée génienne basse gauche.

a). Fistule cutanée sous-mandibulaire

a). Fistule muqueuse en regard de la 21 (incisive centrale supérieure droite) absente sur l’arcade.

b). Radiographie panoramique montre le trait de fracture au niveau de la région de l’angle mandibulaire.

b).Vue endo-buccale: la face occlusale de la 35 2e prémolaire inférieure gauche) apparaît sur l’arcade.

b). Radiographie panoramique objective la 35 en désinclusion.

b). Radiographie panoramique montre une fracture para-symphysaire gauche

b). Rétro-alvéolaire confirme que la fistule est en rapport avec la 21 extraite

Fig.17: Cellulite circonscrite aiguë, suppurée génienne basse-gauche fistulisée.

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en bouche: s’il y a un exsudat purulent, mobilité accrue s’il y a échec de l’implant, avec, des fois, association d’adénopathies. Le diagnostic repose sur les évaluations clinique et radiogra-phique. L’étiologie est l’association entre une infection bacté-rienne et une force biomécanique [32]. L'alliage de cobalt, uti-lisé, autrefois, dans la fabrication d'implants sous-périostés, est associé à un taux de corrosion plus élevé, dans la cavité buccale; ce qui pouvait entraîner des fistules [33].

7. CONDUITE À TENIR, FACE À UNE FISTULE D’ORIGINE DENTAIRE

Examen clinique:L’examen clinique doit être rigoureux. Il a pour objectif de dé-terminer l’étiologie de la fistule.

Interrogatoire:Il porte sur l’état-civil du patient, les antécédents médicaux et chirurgicaux, ainsi que sur l’anamnèse concernant la fistule.

Celle-ci doit préciser: - la date d’apparition; - les circonstances d’apparition; - l’évolution; - les éventuelles thérapeutiques déjà mises en œuvre.

La fistule est un passage à la chronicité d’un épisode aigue initial. Il peut s’écouler des semaines avant que l’infection soit diagnostiquée et traitée.

Examen exo-buccal:L’inspection permet d’apprécier:

- La symétrie faciale; - La coloration des téguments de la face et du cou; - Le nombre d’orifices fistuleux; - La nature de l’écoulement fistuleux.

La palpation quant à elle, permet de repérer un cordon reliant la mâchoire à la peau molle. Elle est, en général, non doulou-reuse.

Examen endo-buccal:Il permet de retrouver l’origine dentaire de la fistule. La pério-dontite apicale chronique est généralement retrouvée; parfois, c’est une décoloration suspecte de la couronne dentaire qui est mise en exergue.Le patient peut relater un antécédent de douleur (pulpite ai-guë), qui s’est guérie spontanément, ou un antécédent de trau-ma; mais, il peut, également, présenter un passé complètement asymptomatique. Parfois, une fistule peut être présente, par laquelle les patients ont signalé une purulence intermittente.

Examens complémentaires: La radiographie:

Examens radiographiques de première intention: • Le cliché rétro-alvéolaire:

Il apporte des renseignements sur l’anatomie des ra-cines, des canaux et des apex, ainsi que sur l’os alvéo-laire, la lamina dura et l’espace desmodontal.

• La fistulographie:Elle permet d’objectiver le trajet fistuleux. Elle consiste à placer un cône de gutta au niveau de la fistule et de prendre une radiographie rétro-alvéolaire et ainsi, per-mettre un diagnostic étiologique (Fig.20).

• Laradiographie panoramique:Elle offre plusieurs avantages; elle donne une image d’en-semble des maxillaires, incluant les articulations tempo-ro-mandibulaires et les sinus maxillaires.

Examens radiographiques de seconde intention: • Cone beam:

C’est un examen de deuxième intention. C’est l’imagerie tomographique volumique à faisceau conique. Elle pré-sente l’avantage d’être beaucoup moins irradiante que le scanner.

La biopsie:Elle n’et indiquée que lorsqu’il persiste un doute, sur le dia-gnostic d’une fistule cutanée:

• Persistance de fistule malgré des traitements classiques de longues durées;

• Antécédent de cancer oral squameux, afin d’éliminer le diagnostic de récidive;

• Pour distinguer une ONM d’un cancer invasif local.

Fig.18: Fistulisation cutanée, secondaire à une ostéonécrose médicamenteuse.

Fig.19: Fistulisation cutanée, secondaire à une ostéonécrose d’origine médicamenteuse.

a). Fistule cutanée mandibulaire gauche à un traitement par BP

a). Plusieurs fistules cutanées mandibulaires, secondaires à un traitement par BP

c). Radiographie panoramique montre une image de lyse osseuse importante du côté gauche et présence d’une racine de la 3e molaire inférieure gauche.

c). Radiographie panoramique objective une image de lyse osseuse importante du côté droit.

b). Vue endo-buccale: exposi-tion osseuse secondaire de l’os mandibulaire

b). Vue endo-buccale: importante exposi-tion droite osseuse mandibulaire surinfec-tée, avec droite des dents mobiles.


ÉVÈNEMENT

• •

La bactériologie:C’est un examen non systématique, dont on peut avoir recours en cas de résistance aux antibiotiques. Ils a pour but de mettre en évidence le ou les germes responsables, afin de poser le diagnostic différentiel avec une tuberculose, la syphilis, ou l’actinomycose; et de réaliser un antibiogramme approprié [35]. Démarche diagnostique: Diagnostic positif:

Etant donné le caractère souvent chronique de ces affections, surtout si la fistule est de siège cutané, avec l’épisode aigu qui a été calmé par des antibiotiques, le diagnostic étiologique est, de ce fait, retardé. Au niveau muqueux, la fistule est facile à mettre en évidence cliniquement. Elle siège, pratiquement, toujours au centre d’une saillie bourgeonnante plus rouge que la muqueuse envi-ronnante. Au niveau du revêtement cutané, l’aspect clinique est celui d’une pustule centrée par un orifice fistuleux inflammatoire, d’où peut sourdre un peu de sérosité.La topographie de ces fistules est la même que les cellulites d’origine dentaire; ce qui permet, dans une certaine mesure, d’incriminer un tel ou un tel groupe dentaire.Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique qui retrouve un cordon joignant la fistule au foyer causal, confirmé par la radiographie [15].

Diagnostic différentiel:Les fistules cutanées d’origine dentaire doivent être distinguées des fistules congénitales du cou. Ce sont des malformations d’origine embryologique peu fréquentes et mal connues. On distingue des malformations médianes et des malformations latérales, qui peuvent être, ou non, d’origine branchiale [35]. Le diagnostic différentiel doit éliminer ce qui suit: des infec-tions cutanées localisées, telle la pyodermie, les boutons, les poils incarnés, l’obstruction des glandes sudoripares; des lé-sions traumatiques, ou iatrogènes (réaction à un corps étran-ger); l’ostéomyélite; les néoplasies (carcinome épidermoïde, carcinome baso-cellulaire, tumeur métastatique; les infections spécifiques (la tuberculose; l’actinomycose, gomme de la sy-philis tertiaire); fistule salivaire; lymphadénite. [6] [36]

8. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement des fistules exige, simplement, l’identification de la dent malade, dont le canal radiculaire doit être instrumenté et désinfecté. Si la dent présente un obstacle au traitement, ou au retraitement non chirurgical, l’avulsion de la dent est indiqué. Il est clair que la fistule ne soit rien d’autre qu’une évo-lution d’une atteinte pulpaire, dans les tissus péri-radiculaires.

Essayer de traiter de telles lésions avec une découpe circulaire de l’orifice fistulaire et de l’exérèse de son volume entier, avec toutes les conséquences, particulièrement esthétiques d’une telle intervention, n’est pas compatible avec les normes théra-peutiques actuelles.

Le traitement de la fistule d’origine dentaire comprend:

Traitement symptomatique:Le traitement des infections de la sphère oro-faciale repose sur un traitement médical et chirurgical. Le traitement médical a pour but de traiter l’infection et de réduire les symptômes (douleur, fièvre, asthénie), par la prescription d’antibiotiques et d’antalgiques.

Traitement médical: Antibiotiques:

La prescription antibiotique constitue l’essentiel du traitement. Elle pour but de diminuer, ou de stopper, temporairement, la sécrétion purulente, sans pouvoir empêcher la récidive fistu-leuse, si celle-ci n’est pas accompagnée d’un traitement de la dent causale.

Dans un premier temps l’antibiothérapie doit être à large spectre, probabiliste, secondairement adaptée à l’antibio-gramme, quand le prélèvement bactériologique est réalisé.La prescription doit couvrir les germes susceptibles d’être en cause des infections à point de départ bucco-dentaire: Pénicillines, macrolides associés, ou non, aux dérivés de l’imidazole. Elle doit se faire à dose curative, que ça soit pour l’enfant ou pour l’adulte et la durée doit être suffisante (en moyenne 08 jours).

Antalgiques:Ils ont pour rôle de calmer la douleur et de soulager le malade. La stratégie de prescription est basée sur l’intensité de la dou-leur; en général, des antalgiques de palier 1, ou 2.

- Antalgiques de palier 1: Non morphinique, non opioïdesL’antalgique le plus prescrit est le paracétamol: 1g toutes les 06 heures, pour l’adulte et 15mg/kg, pour l’enfant.

- Antalgiques de palier 2, dits opiacés faibles:Ils sont administrés dans les douleurs moyennes à in-tenses. Il s’agit de: · Codéine: elle est, toujours, associée au paracétamol; · Dextropropoxyphène; · Tramadol seul, ou associé avec le paracétamol.

Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS):Peuvent être envisagés pour des raisons de confort. Ils sont à visée antalgique, en présence de signes fonctionnels asso-ciés (trismus); mais, uniquement, à condition de contrôler le malade aux délais courts et seulement dans le cas où on a l’assurance de l’efficacité antibiotique.

Traitement chirurgical:Le temps chirurgical est représenté par le traitement d’ur-gence (en présence d’une collection purulente), ainsi que le traitement chirurgical proprement dit: la fistulectomie.

Le drainage: le traitement d’urgence Il ne doit pas être retardé et doit être fait sans délais, pour éliminer les conditions d’anaérobioses et de faire un éventuel antibiogramme, afin de guider l’antibiothérapie.

Fig.20: La fistulographie.

a). Un cône de gutta, au niveau de la fistule muqueuse de la 22 (incisive latérale supérieure gauche)

b). Rétro-alvéolaire: le cône de gutta, au niveau de l’image radio-claire de la 22.

Santé-MAG 39

ÉVÈNEMENT

N°73 - Mai 2018

Les principes généraux du drainage: • Anesthésie: soit de contact, ou par infiltration des tissus

à inciser, • Incision de la partie la plus déclive, en tenant compte des

repaires anatomiques et des impératifs esthétiques: - Distension et ablation de l’ensemble des tissus nécro-

sés, - Lavage et rinçage, à l’aide d’une solution antiseptique,

comme la Bétadine, - Mise en place d’un drain, pour permettre un éven-

tuel écoulement purulent et supprimer les conditions d’anaérobioses,

- Mise en place d’un pansement, pour couvrir la plaie, - La surveillance est de règle.

La fistulectomie:Dite syringectomie, qui consiste en l’exérèse de la fistule, à travers un orifice muqueux, ou cutané, en réalisant une inci-sion elliptique, qui a pour effet de minimiser la formation de cicatrice disgracieuse.

Selon VIRE 1982, l’exérèse de la fistule ne se fait que dans la seule condition ou celle-ci est ancienne (remonte à plus de 10 ans), sans que l’agent causal ne soit retrouvé.La majorité des auteurs s’accordent que, le traitement étio-logique, à lui seul, permet d’apporter la guérison, en suppri-mant le cordon fistuleux.Actuellement, la fistulectomie n’est indiquée qu’en 2ème inten-tion, lors de la persistance d’une cicatrise disgracieuse, par mauvaise cicatrisation, ou lorsque l’origine n’a pas été éluci-dée, malgré les investigations cliniques et radiologiques.

Traitement étiologique:Il s’adresse à la cause dentaire, ou péri-dentaire. Le traite-ment étiologique permet d’éradiquer le foyer infectieux et d’éviter, ainsi, la récidive. Il constitue un temps d’une extrême importance, sans lequel la guérison ne peut être obtenue. Il peut être:

Conservateur:La décision de conservation de la dent est en fonction:

- Des conditions générales: la gravité du tableau clinique, une pathologie associée peuvent contre-indiquer for-mellement, laisser, plus longtemps, un foyer infectieux patent;

- Les conditions locales: la dent ne peut être récupérable, du fait de l’ampleur de la destruction carieuse, de l’exten-sion de l’alvéolyse péri-apicale et du fait de la parodon-tolyse. La conservation peut être difficile, au cas où une reprise de traitement canalaire est indispensable, notam-ment sur les pluri-radiculées.

Radical, ou non conservateur:Lorsque la conservation de la dent causale est impossible, son extraction sera réalisée (Fig. 21). Ce traitement est diffé-rent, il dépend de l’étiologie elle-même.

• Etiologies dentaires:L’indication étiologique est, le plus souvent, simple. L’avulsion de la dent causale, ou le traitement endo-dontique ramène, généralement, la guérison (Fig. 22) (Fig. 23). Toutefois, il est, parfois, nécessaire de pro-céder à l’exérèse du trajet fistuleux, pour les fistules anciennes.

Fig.21: Traitement radical des dents causales d’une fistule cutanée..

Fig.22: Le traitement conservateur de la dent causale (15) amène la guérison de la fistule.

Fig.23: Traitement conservateur des dents, à l’origine d’une fistule cutanée.

a). Fistule exo-buccale

b). Image endo-buccale 36 et 37 cariées

d). Les dents, après extraction

c). Rétro-alvéolaire objective les deux dents causales

a). Fistule, au niveau du vestibule

c). Traitement endodontique de la 15

a). Vue exo-buccale d’une fistule mentonnière

c). Rétro-alvéolaire: traitement endodon-tique et calcification du ⅓ apical de la 31 et 32, avec élargissement desmodontal.

e). Vue exo-buccale, après guérison de la fistule.desmodontal.

b). Carie sur la 2e prémolaire supérieure (15)

d). Guérison de la fistule.

b). Vue endo-buccale: 31 et 32 (les deux incisives inférieures gauches) traitées.

d). Chirurgie endodontique des deux dents causales


ÉVÈNEMENT

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15. Peron J.-M., Mangez J.-F.Cellulites et fistules d'origine dentaire.EMC, 2008.

Références bibliographiques

• Etiologies parodontales:Plusieurs études montrent que le traitement endo-dontique permet la guérison de ce type de lésion. Le recours à l’antibiothérapie n’est pas nécessaire.

• Etiologies post-extractions:Un traitement local: curetage associé à une antibiothé-rapie ramène, généralement, la guérison [12].

• Cellulites:Le traitement des cellulites est symptomatique et étio-logique. Le traitement symptomatique médical et/ou chirurgical est fonction du stade évolutif de la cellulite et de l’état général du malade. Le traitement étiologique peut être conservateur, ou radical, en prenant en considération plusieurs facteurs, à savoir: l’état de général du patient, l’état de la dent elle-même et l’architecture canalaire [15].

• Ostéites:On recommande une antibiothérapie appropriée, avec excision de l’os infecté [12]. D’autres traitements adju-vants peuvent être entrepris: oxygénation hyperbare, pentoxifylline-tocophérol, platelet-richfibrin (PRF) et l’ozonothérapie [37].

• Ostéochimionécrose:Il n’existe pas de consensus, sur la prise en charge de l’ONM due aux biphosphates. Outre l’arrêt des Bps et la chirurgie, il existe des traitements adjuvants, comme l’oxygénation hyperbare, la thérapie à l’ozone, le téri-paratide, l’association pentoxifylline-tocophérol et les membranes platelet-richfibrin (PRF) [37].

• Ostéoradionécroses:Différents traitements médicamenteux peuvent être préconisés: antibiothérapie, anti-inflammatoires, antal-giques, pentoxifylline et biphosphates [27].En deuxième intention, le recours à des techniques chirurgicales est envisageable.

• Etiologies implantaires:La prise en charge consiste soit en la dépose de l’im-plant, soit en sa conservation. Cela dépend de plusieurs facteurs: la position de l’implant, le statut des dents adjacentes, ostéo-intégration, taille de la lésion, profon-deur de la poche, etc…

Suivi et complications:L’évolution des fistules est, souvent, favorable, après le traite-ment étiologique. La fistule se ferme, avec un aspect presque similaire aux tissus adjacents, dans 1 à 2 semaines. Une com-préhension du mécanisme de fistulisation conduira à un trai-tement plus approprié. La plupart des cas répondent à un trai-tement radiculaire conservateur. Un traitement endodontique est recommandé. L'extraction peut être nécessaire, dans le cas où la dent est irrécupérable, ou lorsque la perte de l’os alvéo-laire est étendue. Néanmoins, l’évolution de la fistule peut être défavorable: soit la fistule peut persister, ou mal cicatriser, laissant une cicatrise disgracieuse.Dans le cas de la persistance de la fistule, d'autres étiologies sont à rechercher, comme les fractures, les canaux non-ob-

turés et les corps étrangers d’origine iatrogène (amalgame, pâte d’obturation canalaire…), ou suite à un traumatisme. Une exploration chirurgicale de la fistule permettra de mettre en évidence le corps étranger et l’éliminer, si ce dernier n’est pas décelable à la radiographie.Les fistules peuvent, aussi, mal cicatriser, laissant, alors, des cicatrices disgracieuses très gênantes, pour le patient. Il peut s’agir: d’un tissu cicatriciel, une hyperpigmentation et une rétraction cutanée qui peuvent, parfois, persister, pour les lésions anciennes. La chirurgie peut réparer cette séquelle, par différents procé-dés: lambeaux de rotation, transposés, ou pédiculés.[38]

9. CONCLUSION

Une fistule représente une voie de drainage d’une infection chronique. Qu’elle soit muqueuse, ou cutanée, l’origine den-taire doit être recherchée. Les fistules muqueuses sont fré-quentes et de diagnostic aisé. A l’inverse, les fistules cutanées, nécessitent une recherche plus appropriée de la cause. Cette recherche fait appel, parfois, à des investigations complémen-taires. En effet, le seul traitement étiologique de la dent cau-sale est suffisant, pour une bonne évolution des fistules d’ori-gine dentaire. Au final, la fistule est une "soupape d’évacuation" à une infec-tion préexistante

_______________________________________________

* L. Harfouche, M. Chettouf, Y. Houali, S. Benamara, Y. Zitouni, H. Khorsi, R. Lattafi, service de pathologie et chirurgie buccales,CHU de Béni-Messous.

Santé-MAG 41

ÉVÈNEMENT

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Références bibliographiques

Cette manifestation, de haute valeur scientifique, a regroupé plus de 700 participants ori-ginaires de 15 nations arabes

(Algérie, Arabie Saoudite, Egypte, Emi-rats Arabe Unis, Iraq, Jordanie, Mau-ritanie, Liban, Libye, Maroc, Palestine, Qatar, Soudan, Syrie, Tunisie), ainsi que d’autres pays tels que l’Angleterre, la Belgique, France et la Serbie.Lors de la cérémonie d’ouverture, une conférence sur "Genèse de l'identité tunisienne au cours des siècles" a été présentée, par le Pr. Najib Belazreg.Parmi les thèmes développés au cours de ce congrès, le cancer du sein, de par sa fréquence, a eu la part du lion, puisque 3 sessions lui ont été consa-

crées, avec les guidelines, les aspects immunologiques et le management du cancer du sein métastatique Her2 hor-mono-résistant.Les autres sessions ont été consacrées aux cancers gynécologiques, cancers urologiques, cancers du poumon, aux cancers digestifs, aux soins de support, ainsi qu’une séance dédiée à l’immuno-thérapie.A signaler que chacune des 10 séances de cette manifestation était clôturée par une, ou deux présentations de jeunes oncologistes. Ces présentations ont été évaluées par le comité scientifique du congrès et des prix d’encouragement ont été décernés, lors de la séance de clôture du congrès.De même, près de 220 communica-tions affichées provenant de Tunisie (138), d’Algérie (46), du Maroc (25), de Libye (04), d’Egypte (03), du Royaume Uni (01) et de Finlande (01), ont été retenues. Pour ce qui est des commu-nications affichées provenant d’Algérie, nous relevons avec plaisir, que ce ne sont pas seulement les services hospi-talouniversitaires qui sont les auteurs de ces communications; mais, également, des oncologues de services non uni-versitaires des hôpitaux de Bordj Bou Arreridj, Jijel, Médéa et Mostaganem.

18ème Congrès Panarabe de Cancérologie

Le 18ème Congrès Panarabe de Cancérologie organisé par l’Association Médicale Arabe contre le Cancer (AMAAC), en collaboration avec l’Association de Formation et de Sensibilisation en Oncologie Multidisciplinaire de l’Ariana (AFSOMA), s’est tenu du 19 au 21 avril 2018 à Gammarth, Tunisie, sous le thème: "le Monde Arabe contre le Cancer".


ÉVÈNEMENT

Les travaux présentés, dans ces posters, ont concerné la localisation néoplasique la plus fréquente, le cancer du sein (près de 50 travaux); les cancers digestifs, plus de 50 travaux intéressant, essen-tiellement, le cancer colorectal (17 tra-vaux), le cancer gastrique (15 travaux), les tumeurs stromales, les tumeurs du pancréas et des voies biliaires, plus rare-ment le carcinome hépatocellulaire et le mélanome anorectal.

Les cancers gynécologiques (col utérin, ovaire, endomètre et vagin) ont égale-ment fait l’objet de près de 30 travaux.Les cancers de la sphère uro-génitale (cancer du rein, tumeur de Wilms, tu-meurs du tractus urothélial, cancer de la prostate et de la vessie) ont, égale-ment, été abordés, dans une trentaine de communications.Par contre, le cancer du poumon, ainsi que les cancers de la sphère ORL n’ont été abordé, respectivement, que dans dix travaux. Les tumeurs du système nerveux (7 travaux), les tumeurs os-seuses (5 travaux), les cancers des par-ties molles (3 travaux) et le cancer de la

thyroïde (un seul travail) ont été les lo-calisations les moins souvent abordées.L’épidémiologie des cancers a été abor-dée dans deux travaux. D’autres tra-vaux ont traité des effets adverses du traitement médical du cancer tels que l’hypercalcémie, la pancytopénie les neuropathies périphériques, les facteurs de risque de thrombose, la toxicité de la thérapie ciblée, ou les cancers induits par le Tamoxifène.

A noter, également, un travail d’évalua-tion du coût de la thérapie ciblée.

Lors de la clôture du Congrès, le Pr Sami Khatib, président de l’AMAAC, au nom du Conseil de l'AMAAC, pré-senta ses remerciements aux partici-pants et aux conférenciers, pour leur contribution et annoncera que le 19ème PACC se tiendra au Soudan, à Khar-toum, du 28 février au 2 mars 2019 , et sera présidé par le Dr Kamal Hamad, qui sera le président du comité scien-tifique et le Dr Hussein Awad Elkarim Maki, qui sera le président du comité d'organisation

Des membres du bureau de l’AMAAC

Entame de la marche contre le cancer

Santé-MAG 43

ÉVÈNEMENT

N°73 - Mai 2018

Qu'est-ce que l'asthme ? L'asthme est une maladie chronique qui se manifeste, le plus souvent, par des crises. La maladie se caractérise par une inflammation des bronches. Cette inflammation et la contractions des muscles entraînent une réduc-tion du diamètre des bronches. L'air passe, alors, difficilement.

L'asthme est-il fréquent ? L'asthme touche, actuellement, 4 millions de personnes, en France. On estime qu'un futur asthmatique naît, en France, toutes les dix minutes.

L'asthme en 10 questions

Santé-MAG

RECHERCHES MÉDICALES

44 N°73 - Ma M i 2018

Quels en sont les symptômes ? Les symptômes généraux L'asthme se manifeste, généralement, sous différentes formes:

• La toux, généralement sèche et survenant par quinte. Elle peut annoncer le début d'une crise, ou en être la principale manifestation;

• Les sifflements, dans la poitrine, est, certainement, le symptôme le plus courant de l'asthme;

• La gêne respiratoire, associée au sifflement, peut, également, prendre des formes différentes. Une op-pression (ou sensation de thorax bloqué) pourra être prise pour une alerte cardiaque, chez les seniors. Ces signes peuvent survenir la nuit, ou à l'effort, souvent entrecoupées de longues périodes d'accalmie.

Les symptômes de la crise d'asthme Le symptôme le plus connu de l'asthme est la crise, qui entraîne une difficulté à inspirer et surtout, à expirer l'air des poumons. Ces "bronchospasmes" peuvent être dé-clenchés par différents facteurs tels que l'effort, l'humi-dité, la poussière, la fumée de cigarette, les pollens, etc. On distingue, aisément, un sifflement, lors de l'expiration, attestant du rétrécissement des bronches. L'air est, alors, emprisonné dans la poitrine, le thorax bloqué. Par la toux, l'organisme cherche à rejeter les mucosités qui s'accu-mulent, dans les bronches. La crise peut s'expliquer par trois phénomènes:

• Le muscle bronchique se contracte (bronchoconstric-tion);

• La paroi de la bronche s'épaissit (œdème); • La paroi interne secrète d'importantes mucosités (hy-

persécrétion).

Quelle est la cause de l'asthme ? Il existe une part d’hérédité. En effet, le risque d'avoir de l'asthme est plus important, si des personnes de votre famille ont, déjà, de l'asthme. D'autres facteurs, notam-ment environnementaux jouent un rôle dans l'apparition de l'asthme.

Quels sont les facteurs capables de déclencher une crise ? Plusieurs facteurs peuvent déclencher une crise d'asthme:

• Allergènes; • Tabac; • Virus respiratoires; • Certains médicaments; • Certains aliments; • Stress et anxiété; • Activité physique; • Substances polluantes, ou irritantes.

Asthme: quand doit-on consulter ? Il est conseillé de consulter en cas de crise, bien entendu; mais, également, en cas de survenue d'un des symp-tômes caractéristiques (toux, ou bronchites fréquentes, essoufflement, sifflement dans la poitrine, etc…). Les risques d'asthme sont augmentés, si vous présentez ces symptômes et que votre famille compte d'autres asthma-

tiques, ou des victimes d'allergies, ou, si vous-même avez été victimes de bronchiolites en série, durant votre petite enfance. Seul votre médecin pourra poser le diagnostic.

Comment diagnostiquer l'asthme ? Devant des symptômes respiratoires évocateurs, le mé-decin devra rechercher:

• Des antécédents familiaux d'allergie, d'asthme, d'eczé-ma...

• L'existence et la durée de l'allaitement maternel; • Des troubles digestifs, lors du sevrage et de l'introduc-

tion du lait de vache; • Des épisodes infectieux ORL, à répétition, ayant entraîné

des prescriptions d'antibiotiques, des paracentèses et l'ablation des végétations adénoïdes;

• La répétition d'épisodes respiratoires, selon un mode stéréotypé;

• La survenue des crises, lors d'exposition aux allergènes; • L'amélioration des symptômes, par les médicaments

actifs: corticoïdes, béta-stimulants; • Le peu d'efficacité des antibiotiques et des antitussifs; • Des signes évocateurs d'allergie: pli de la paupière

inférieure, folliculose, conjonctivite œdémateuse, muqueuse nasale pâle, rougeur du pharynx, otite mu-queuse, peau sèche, accentuation des plis palmaires etc…

La mesure du souffle Le diagnostic de l'asthme repose, donc, sur l'examen cli-nique du médecin et sur les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), qui permettront de confirmer la pré-sence de la maladie. "D'une durée d'environ 20 minutes, ces examens non invasifs permettent d'évaluerl'importance du déficit de la fonction respiratoire, de rechercher d'éventuelles anomalies fonctionnelles asso-ciées, d'évaluer la réversibilité de l'obstruction et de suivre l'évolution de la maladie" nous précise le Dr Hordé.

Quels sont les traitements de l'asthme ? Il existe deux types de traitement de l'asthme:

• Le traitement des crises que l'on prend en cas de crise d'asthme et qui soulage les symptômes;

• Le traitement de fond, qui soigne l'inflammation des bronches et doit être pris tous les jours. Peut-on gué-rir l'asthme ?

On ne sait pas encore guérir de l'asthme, mais on sait en diminuer; voire, en supprimer les symptômes. En sui-vant correctement son traitement, l'asthmatique peut, aujourd'hui, mener une vie normale. La susceptibilité des bronches nécessitera le respect de quelques précautions, comme celui de ne pas fumer.

Peut-on vivre normalement avec de l'asthme ? En écoutant les conseils de son médecin et en suivant correctement son traitement, il est, désormais, possible de mener une vie normale, tant sur le plan personnel que professionnel. La pratique sportive, ou les voyages, ne sont pas à proscrire

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45N°73 - Mai 2018

UNE ÉTUDE SUR PRÈS DE 2,5 MILLIONS DE NOURRISSONS DANOIS La première, une vaste étude danoise, présentée au congrès de l’EHRA (Eu-ropean Heart Rythm Association) fin mars, à Barcelone, a montré que les frères et sœurs d’enfants, décédés de mort inattendue du nourrisson (MIN), ont 3 à 4 fois plus de risque de décéder de la même manière que leurs aînés. Et, ce, même après ajustement sur l’âge et le niveau d’éducation de la mère, deux critères associés à l’incidence de la MIN. L’étude, réalisée à partir de registres nationaux danois, a porté sur près de 2,5 millions d’enfants de moins d’un an, entre 1978 et 2015.Parmi eux, 1535 ont été victimes d’une MIN, 1455 ont été victimes d’une MIN et avaient des frères et sœurs et 2373 étaient des frères/ou sœurs de victimes de MIN. Les données montrent que les frères et sœurs d’enfants décédés de MIN vivaient, plus souvent, dans des foyers aux faibles revenus (35% vs 23%) et avaient, plus souvent, des mères avec

un faible niveau d’éducation (51% vs 22%). Concernant l’incidence de la MIN, elle a touché 8 des 2373 frères et sœurs d’en-fants décédés de MIN versus 1535 des 2,5 millions de sujets-témoins. Globalement, 90% des décès sont sur-venus dans les 9 premiers mois de vie (moyenne, 3 mois). Les frères et sœurs de victimes de MIN avaient 4,06 fois plus de risque d’être victimes de MIN eux aussi, après ajus-tement pour le sexe, l’âge et la saison (IC 95%, 2,08 à 8,11) et 3,51 fois plus de risque, après un ajustement supplémen-taire sur l’âge de la mère et le niveau d’éducation (IC 95%, 1,75 à 7,01).

«Bien qu’il ne soit pas possible de distin-guer, dans cette étude, les facteurs de risque environnementaux et les facteurs de risque génétique, le fait que nous voyons, toujours, une agrégation fami-liale, dans les familles, alors que, dans un pays comme le Danemark, nous avons travaillé dur, pour réduire l’incidence des MIN, en réalisant de vastes campagnes de santé publique, laisse penser qu’il y a une composante génétique de la MIN», a commenté l’auteur principal de l’étude, le Dr Charlotte Glinge (Centre du cœur CHU de Copenhague, Danemark). « En outre, nous savons que, dans 5 à 15% des cas de MIN, nous pouvons iden-tifier une mutation génétique, associée

à des dysfonctions cardiaques hérédi-taires, qui pourraient avoir contribué à une mort subite, par arythmie », sou-ligne-t-elle. La chercheuse recommande, donc, de réaliser un suivi génétique, électro-car-diologique et écho-cardiographique, dans les familles victimes d’une MIN. Des dysfonctions cardiaques hérédi-taires, qui pourraient avoir contribué à une mort subite, par arythmie. UNE MUTATION RARE, LIÉE À UN DYS-FONCTIONNEMENT DES MUSCLES RES-PIRATOIRES. En parallèle de cette étude de popu-lation, des travaux, publiés dans la revue The Lancet, ont montré, pour la première fois, que de rares mutations génétiques, associées à un dysfonction-nement des muscles respiratoires, sont plus fréquents, chez les enfants qui sont décédés d’une MIN, que chez des sujets "témoins", suggérant, là-encore, une possible origine génétique à certains cas de MIN. L’étude a recherché la prévalence des mutations du gène SCN4A, qui code pour un récepteur cellulaire important, le canal sodium Nav1.4, situé sur les muscles. L’expression de ce récepteur cellulaire, au niveau des muscles res-piratoires, est faible à la naissance et augmente au cours des deux premières années de vie. Les mutations de ce gène

Mort subite du nourrisson: l’hypothèse de possibles origines génétiques se confirme

Deux nouvelles études sont venues conforter, coup sur coup, l’hypothèse d’origines génétiques, pour un certain nombre de cas de mort subite du nourrisson.

Par Aude Lecrubier

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46 N°73 - Mai 2018

VIT-ON PLUS VIEUX, SI L’ON MANGE MOINS ? Chez l’Homme, à ce jour, aucune étude ne le confirme. Mais, chez le lémurien, dont la phy-siologie est proche de la nôtre, une réduction des apports nutritionnels, pendant la vie adulte, permettrait de vivre plus longtemps. Pendant 10 ans, des chercheurs du CNRS et du Museum national d’Histoire naturelle* ont éva-lué l’impact de l’alimentation (quantité et qua-lité), sur la longévité des lémuriens; primates, dont la physiologie présente des similitudes avec l’espèce humaine. Chez ce primate, ré-duire les apports alimentaires de 30% (en pré-servant l’équilibre nutritionnel), à l’âge adulte, augmente de près de 50% la durée de vie. "La survie médiane est de 9,6 ans, contre 6,4 ans pour les animaux contrôles".

MOINS DE DIABÈTE, MOINS DE CANCERSAutres bénéfices repérés, chez les lémuriens soumis à la restriction calorique: "une préserva-tion des capacités motrices, sans modification des performances cognitives, et une réduction de l’incidence des pathologies habituellement associées au vieillissement, comme le cancer et le diabète". Prochainement, les scientifiques comptent "associer la restriction calorique à un autre paramètre, l’exercice physique, afin de tenter de repousser, encore plus loin, les limites de la longévité". A quand des études menées chez l’Homme ? Affaire à suivre !

* en partenariat avec l’Ecole nationale vétéri-naire d’Alfort, l’Institut pluridisciplinaire Hubert Curien (CNRS/Université de Strasbourg), le Centre de psychiatrie et neurosciences (Inserm/Université Paris Descartes), le Laboratoire de psychopathologie et de neuropsychologie de l’Université Paris 8, le Laboratoire de maladies neuro-dégénératives: mécanismes, thérapies, imagerie (CNRS/CEA/Université Paris-Sud).

Manger moins, pour vivre vieux ?

sont associées à des troubles neuro-musculaires comme la myotonie, la paralysie périodique, la myopathie et le syndrome myasthénique et à des pauses respiratoires engageant le pronostic vital; mais, aussi, à des spasmes des cordes vocales, qui rendent la respiration et la parole temporairement difficile. L’étude a inclus deux cohortes d’enfants, d’origine caucasienne, décédés de MIN, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis (n=278, 84 au RU et 194 aux EU). Tous les décès res-taient inexpliqués, après des investi-gations post-mortem approfondies. En parallèle, un groupe d’adultes-témoins, sans antécédents de mala-die cardiovasculaire, respiratoire et neurologique, a été constitué. Après analyse des tissus des victimes et des témoins, des mutations du gène SCN4A ont été retrouvées chez 6 des 284 enfants et chez 9 des 729 contrôles. Ces mutations étaient, effectivement, associées à un dys-fonctionnement du récepteur cellu-laire, dans 4 cas, chez les enfants et dans aucun cas, chez les témoins. Pour les chercheurs, ces variants gé-nétiques sont surreprésentés, dans ce groupe d’enfants décédés de MIN; ce qui étaye l’hypothèse d’une composante génétique, à la surve-nue de la mort subite du nourrisson. Ils expliquent que ces mutations pourraient rendre les muscles respi-ratoires plus faibles; ce qui, associé à des facteurs environnementaux, comme la fumée du tabac, être trop couverts dans le lit, des maladies bénignes, ou un encombrement res-piratoire, pourrait mener à la MIN.

«Notre étude est la première à établir un lien entre une cause génétique de faiblesse musculaire respiratoire et la mort subite du nourrisson […] Tou-tefois, d’autres recherches devront être menées, pour confirmer et bien comprendre ce lien», a indiqué le Pr Michael Hanna (Centre MRC des maladies neuromusculaires, Institut de neurologie UCL et Hôpital natio-nal de neurologie et de neurochirur-gie, RU), co-auteur de l’étude.

«Bien qu’il existe des médicaments, pour les enfants et les adultes at-teints de troubles neuromusculaires liés à des mutations du gène SCN4A, il n’est pas établi que ces traitements pourraient diminuer le risque de

MIN et d’autres recherches seront nécessaires, avant que cette décou-verte puisse mener à un traitement», ajoute-t-il. Notre étude est la première à établir un lien entre une cause génétique de faiblesse musculaire respiratoire et la mort subite du nourrisson - Pr Michael Hanna.

CONSEILS POUR RÉDUIRE LE RISQUE DE MORT INATTENDUE DU NOURRIS-SON (CARNET DE SANTÉ 2018):

Coucher le bébé sur le dos, dans son propre lit, dans une turbu-lette, ou gigoteuse, adaptée à sa taille. Ne jamais le coucher sur le ventre, ni sur le côté, même s’il régurgite.

Il est préférable, si cela est pos-sible, de placer le lit du bébé dans la chambre parentale, pour les 6 premiers mois, au minimum.

Utiliser un lit à barreaux, sans tour de lit, avec un matelas ferme re-couvert d’un drap-housse bien fixé. Ne pas utiliser d’oreiller, de couverture, ni de couette. Les ob-jets mous qui risquent de couvrir sa tête, ou son visage sont dange-reux (oreiller, cale-bébé, cale-tête, coussin d’allaitement, etc...).

Dans un lit-parapluie, il est dange-reux d’ajouter un matelas.

Les lits d’adultes, fauteuils, cana-pés, poufs ne sont pas adaptés, pour le sommeil des nourrissons, y compris pour une courte sieste.

Ne jamais donner de médica-ments, pour dormir.

Ne pas s’endormir avec le bébé dans les bras.

La température de la chambre doit être comprise entre 18 °C et 20 °C.

Les auteurs de l’étude danoise n’ont pas de liens d’intérêt, en rapport avec le sujet.

L’étude du Lancet a été financée par le UK Medical Research Council, la Wellcome Trust, le National Institute for Health Research, la British Heart Foundation, Biotronik, Cardiac Risk in the Young, Higher Education Funding Council for England, Dravet Syndrome UK, l’Epilepsy Society, le Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health & Human Development des National Institutes of Health, et le Mayo Clinic Windland Smith Rice Comprehensive Sudden Cardiac Death Program.

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47N°73 - Mai 2018

Ramadhan: comment bien s’alimenter ?

À partir de ce soir, 16 mai, et jusqu’au 14 juin, vous respec-terez, peut-être, le jeûne du Ramadhan. Si c’est le cas, vos

habitudes alimentaires vont, bien enten-du, changer, puisque vous ne devrez pas manger, ou boire, tant que le soleil bril-lera. De plus, la rupture quotidienne du jeûne est, souvent, l’occasion de repas de fête, durant lesquels la nourriture, riche en sucre et en graisse, est, sou-vent, privilégiée.

Afin de continuer à travailler sans ris-quer l’hypoglycémie et conserver un équilibre alimentaire pendant ces se-maines, quelques conseils peuvent être utiles. Tout d’abord, "il faut veiller à structurer les prises alimentaires autour de 3 repas et éviter de grignoter continuellement, tout au long de la soirée", recommande l’Association française des diabétiques. "Un petit déjeuner pris très tôt, un déjeu-

ner – à la rupture du jeûne- et un dîner, dans la nuit, sont idéaux. L’hydratation – eau, thé, café – doit être suffisante et régulière…".

Dans le détail, voici que consommer et comment: Au moment de rompre le jeûne, com-mencez par boire, pour vous réhydrater. De l’eau idéalement, ou, pourquoi, pas du thé, ou une infusion. Ensuite, ne sur-chargez pas votre estomac, en voulant rattraper le retard. Débutez, par exemple, par une soupe et attendez une heure, ou deux, avant de faire un repas plus conséquent. Pour ce repas, donc, pensez aux vitamines et aux minéraux. Vous devrez le composer de sucres lents (riz, pâtes, semoule…), pour l’énergie; de viande, poisson, œuf, fromage, ou lentilles, pour les protéines; de légumes et fruits frais, pour les vitamines et les fibres.

Pensez, aussi, aux oléagineux (noix, noisettes…) et aux fruits secs, comme les dattes, qui permettent de fournir de l’énergie tout au long de la journée.

Concernant les délicieuses pâtisseries du dessert, aussi bonnes soient-elles, elles ne combleront pas votre faim et ne seront d’aucune aide, pour tenir le cap.

••• Alors, soyez raisonnables et n’en mangez pas trop •••

Enfin, évitez de consommer trop d’épices, d’aliments frits et/ou trop gras, trop sucrés, trop salés, car ils pourraient provoquer des irritations de l’estomac, des douleurs, ou des ballon-nements.

N’hésitez pas à rompre le jeûne, si vous êtes victime d’un malaise. Et consultez, rapidement, un médecin

Cette année, le Ramadhan débutera ce soir, 16 mai et s’achèvera le 14 juin. Le jeûne induit, nécessairement, un changement de régime alimentaire, pas toujours facile à vivre, pour tous. Afin de conserver une alimentation équilibrée et poursuivre ses activités quotidiennes sans frein, voici quelques conseils pratiques.

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48 N°73 - Mai 2018

L’auto-sondage permet une évacuation, naturelle et...

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