La Vie après un cancer chez une jeune femme: quelle sexualité?

Dr Marie Chevret-Méasson Psychiatre Sexologue, directeur

d’enseignement de sexologie, Lyon 1

Les Journées SEXOGYN, World Trade Center , Marseille, 23,24 &25 mai 2013

Les croyances

!   Reproduction !   Plaisir !   Relation !   VIE

!   Destruction !   Perte !   Tristesse !  MORT

Sexualité CANCER

BITZER Johan

La sexualité devient plus simple quand on comprend qu’elle est très complexe

La réaction sexuelle: Excitation Orgasme

La fertilité: Désir d’enfant

Puissance

Identité Sexuelle être un homme être une femme

L’image du corps Être bien avec

son corps Séduction

Beauté

L’intimité émotionnelle Être proche

Se sentir compris Capacité imaginative

Affirmation communication

Diapo d’après BITZER J. La maladie peut retentir sur 1,2 ou l’ensemble de ses dimensions

La santé sexuelle : définition de l’ OMS (2000) “La santé sexuelle est l’ expérience de bien-être

physique , psychologique et socioculturel relatif à la sexualité.

La santé sexuelle est naturellement dans l’expression libre et responsable de ses capacités sexuelles encourageant le bien-être personnel et social et enrichissant la vie individuelle et sociale…

Pour que la santé sexuelle soit atteinte et maintenue, il est nécessaire que les droits sexuels de chacun soient reconnus et maintenus…”

Les droits sexuels font directement allusion aux

droits des personnes âgées, des malades chroniques et des handicapés.

Trouble sexuel et altération de la qualité de vie Association significative entre Trouble Sexuel

et: •  satisfaction physique et émotionnelle •  sentiment de bonheur individuel et

relationnel* •  Une onco-sexologie pour " Accroître les

possibilités pour les patients de bénéficier de soins de support adaptés"

*****National Health and Social Life Survey.Laumann et coll (1999)

Femmes à risque grande détresse Schover, 1987, citée par Taquet A. Rev Francoph Psycho-Oncologie (2005) Numéro 3 : 170-174 !   les jeunes femmes !   être célibataire : la sexualité perçue

comme un handicap pour trouver un nouveau partenaire

!   moins confiance dans l’amour de "l’amant " face à l’impact du cancer

!   durée de la relation :plus de détresse chez les nouveaux couples

Outils pour la détresse

!   Female Sexual Distress Scale (FSDS) Questionnaire validée sur 12-items échelle unidimensionelle1998

!   Conférence de consensus FSD-AFUD.

Basson et al 2000 Food and Drug Administration 2000)

cancer du sein ou de l’uterus !   atteinte de l’image corporelle (image de soi) !   et par conséquent de l’estime de soi !   et de la relation avec le(la) partenaire par non-

communication des difficultés réciproques dans le couple

!   dysfonctionnements sexuels liés aux traitements 64% d’absence de désir

38% de dyspareunie 42% de problèmes de lubrification 30% d’anorgasmie courante après une

chimiothérapie, !   perte de satisfaction sexuelle et conjugale

Barni S., Mondin R. (2001) Sexual dysfunction in treated breast cancer patients. J Clin Oncol 23:2456 Kaiser

Enquête : Intimité et sexualité après un cancer du sein !   Plus de 40 % des femmes interrogées

rencontrent des difficultés dans leur vie intime

!   + de 50% souffrance psychologique !   26% pbs d’image du corps et de séduction !   20,5% désir diminué ou disparu !   La définition actuelle d’une Dysfonction

Sexuelle est un problème dans la fonction + souffrance personnelle liée à ce problème

I.Curie, S.Pérele, This P., Copel L.

Intimité et sexualité après un cancer du sein !   24 % des patientes traitées pour un cancer

du sein et ayant répondu à cette enquête estiment que leur vie sexuelle n’est pas vraiment satisfaisante

!   20 % qu’elle n’est pas du tout satisfaisante.

!   Et un grand nombre de ces femmes perçoivent rétrospectivement un manque d’information quant à l’impact du cancer du sein et de ses traitements sur la sexualité. I.Curie, S.Pérele, This P., Copel L.

Pourquoi une oncosexologie? Pourquoi rapide? !   50% post cancer du sein et gynécologique

problèmes sexuels sévères et de longue durée * !   90% des femmes post diagnostic de cancer ont

des difficultés sexuelles** !   Seule la reconnaissance des effets délétères

des traitements sur la sexualité peut permettre de développer des thérapeutiques moins destructrices

!   Information nécessaire et psychoéducation en phase diagnostique et pré-thérapeutique

!   car: la sexualité future dépend de la durée de l’abstinence

!   car vous allez dépister femmes ou couples pour lesquels la sexualité est importante

*Robinson, 1998. ** Anderson, 1999

Conséquences sur l’Erotisme •  une perte de sensations de plaisir des seins

après chirurgie qui peuvent réduire l’excitation sexuelle

•  une ménopause iatrogène chimiothérapique •  dépression et anxiété, réactionnelles au

cancer ou réveillées (traumatismes anciens) et augmentant les perturbations de l’image de soi et le désir sexuel

•  le rôle social peut représenter un domaine relativement peu affecté , particulièrement chez les femmes qui ont un bon niveau d’éducation ou qui occupent un rôle social important, sauf dans la phase aiguë ou dans les cas les plus graves et agressifs.

Accompagner une femme ou un couple ?

!  Préserver l’image du conjoint malade !  Préserver des temps d’intimité !  Préserver le contact physique (la douleur de ne

plus être touchée) !  Des séances "pédagogiques “ pour les 2 membres

du couple ensemble et souvent en groupe sur la sexualité, sensualité, adaptation , aspect multifacette de la sexualité ont montré des résultats prometteurs

!  La question est qui va les faire, avec quelle formation? Avec quel budget ?

Lewis FM et al .Helping Her Heal: a pilot study of an educational counseling intervention for spouses of women with breast cancer . Psychooncology. 2008

Informer et soutenir (1) !   Comment :

!   Démarche volontaire des soignants car seulement 20% des patients parlent de leur troubles de la sexualité (1)

!   Démarche systématique !   Avec des brochures : 50 à 65% des patients se

disent sous-informés (2)(3) !   Avec des entretiens : l’information est plus

efficace selon Capone 57% versus 16% (4)

(1) Moreira ED : Int J Clin Pract 2005;(2) Jonker-Pool G : Patient Educ Counse 2004;(3) Caffo O : B.J.U. int 1999;4) Capone M Arch Phys Med Rehab 1980

Informer et soutenir (2)

!  Quand: !   Lors de l ’annonce du cancer et des traitements

possibles pour que la patient hiérarchise ses priorités (Survie/Qualité de vie)

!   Pendant et après le traitement : !   Car avant, le problème de la mort phagocyte

toute possibilité de penser (1)(2) !   Car selon les études de qualité de vie, les

différents scores récupèrent dans les 2 premières années sauf la sexualité (3)

!   Car la durée d’abstinence est tres déletère (1) Katz A J Clin Oncol 2005;(2) Jonker-Pool G. Patient Educ 2004; (3) Schmidt CE Annals Surg Oncol 2005; 12 : 110-23

Informer et soutenir (3)

!  Qui : !   La malade bien sûr !   Le partenaire aussi :

!  Désamorcer les craintes !  C’est un souhait des patientes (1) !  Facteur prédictif du succès des traitements (2)

!   Par Qui : !   Tous les soignants, au moins un

minimum, mais cela pose le problème de la formation (médecin, psycho, inf...)

!   Sexologue et thérapeutes du stress Capone M Arch Phys Med Rehab 1980;(2) Schover ,2002

En médecine sexuelle nous faisons depuis la révolution VIAGRA, des traitements combinés !   Pédagogie + thérapeutiques !   Je milite * pour des recherches sur des produits comme le

sildénafil post cancer du sein, sur les androgènes et œstrogènes

* pour les lubrifiants systématique dès que sensations de sécheresse, avec des explications précises aux 2 membres du couple

!   Pour que vous soyez convaincus que la sexualité bien que facultative peut être pour certaines un booster de vie et que vous essayerez ce convaincre d’autres soignants

!   Pour que les formations au conseil à la sexualité et à l’oncosexologie se devellopent permettant une écoute sur yout le territoire

Les Dyspareunies Le cas spécifique des dyspareunies suite aux traitements des cancers pelviens : Taux de prévalence : 20% La sténose peut rendre les rapports douloureux et peut retarder la détection précoce d’une rechute (le col n’est plus visible). La rééducation naturelle est encore largement préconisée en France . Si on prescrit l’utilisation de dilatateurs vaginaux, le taux de sténose tombe à 11% contre 57% pour la préconisation des rapports sexuels seuls Intérêt d’une prise en charge globale avant, pendant et après le traitement des cancers pelviens .

Les dilatateurs vaginaux Bougies de Hégar Dilatateurs vaginaux

Réflexions et pratiques du thérapeute

!  Responsabilisation des femmes dans le choix de leurs dilatateurs vaginaux.

!  Explications aux partenaires : 1/3 des abandons toutes thérapeutiques confondues vient d’une mauvaise acceptation des partenaires.

!  L’acceptation des aides « mécaniques » dépend également du caractère transitoire ou définitif de l’aide.

Sex Steroids and Libido: Estrogens !  Low estrogens ð vulvar and

vaginal atrophy !  ERT = ñ vulvar sensation !  ERT = ò dyspareunia

Transdermal Testosterone Therapy: Sexual Function

Shifren JL, et al, 2000

*P=0.03 vs placebo

405060708090

100110120

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Baseline Placebo ug 150 ug 300

Réflexions et pratiques du thérapeute

!   Intégrer ces aides « mécaniques » dans une approche globale des patient(e)s donc des couples.

!  La planche anatomique : 1er outil oublié. !  En parler aux 2 ex lubrifiant

Poursuivre sa vie sexuelle après un cancer s’adapter

!   L'entourage et le ou la partenaire joueront un rôle prépondérant dans la poursuite d'une sexualité normale. Surmonter cette épreuve ne sera possible qu'en :

!   Acceptant les changements physiques qu'ont entraîné le cancer et son traitement, et en regagnant une assurance quant à son pouvoir de séduction ;

!   Dissimulant les effets secondaires de la chimiothérapie (perte de cheveux et de poids) grâce à une perruque et des vêtements adaptés ;

!   Restant toujours actif, consultez votre médecin pour savoir quels types d'exercices vous pouvez pratiquer ;

!   Reconstruisant une bonne estime de soi. L'aspect physique n'est pas le seul élément pouvant rehausser l'image que vous vous faites de vous-même ; considérez les aspects sociaux, spirituels et vos réalisations tant scolaires, professionnelles que familiales ;

!   Communiquant de manière efficace et permanente avec votre partenaire et votre entourage. Ne vous isolez pas, c'est la pire des chose à faire ;

!   Redéfinissant le cadre de vos relations sexuelles avec votre partenaire, poursuivre la sexualité en l'aménageant si besoin.

Ligue contre le cancer

On ne trouve que ce que l’on cherche! !  L’évaluation périodique de la fonction

sexuelle des femmes à risque de troubles sexuels doit devenir une pratique médicale et paramédicale courante.

!  Nous sommes tous concernés et nous devons sans cesse créer et/ou activer nos réseaux ou rejoindre des réseaux

!  Des formations de formateurs sont programmés des la rentrée par l’

En Parler c’est ouvrir une porte

!  Permission !  Déculpabilisation !  Quand vous tenez le symptôme sexuel ne le

lâchez pas … un effort dont il faut la féliciter. !  Repérer les idées reçues et les fausses

croyances sur la sexualité pour les corriger: le désir c’est l’Amour, la sexualité c’est naturelle, le plaisir clitoridien n’est pas du plaisir

!  Montrer votre empathie par votre attitude

Restaurer une sexualité durablement satisfaisante

Prendre en compte : Ø  tous les facteurs impliqués dans la genèse et/ou

le maintien du trouble Ø  et toutes les possibilités thérapeutiques et

thérapiques éprouvées et publiées Pour choisir et proposer sur 1,2 ou + de

facteurs afin de "rebasculer" dans une fonction sexuelle satisfaisante

Keller M. B.,(2002) Les effets synergiques de l’utilisation conjointe d’interventions psychologiques et de traitements médicamenteux sont reconnus comme plus efficace que la psychothérapie

seule,dans de nombreux champs de la psychiatrie :Dépression, Stress post tramatique, Keller M. B.,(2002)

Restaurer une sexualité durablement satisfaisante est aisé, si

!   Le désir de l’un et de l’autre sont encore adéquats, "l’envie d’avoir envie"

!   La motivation au changement est présente et les attentes réalistes

!   L’abstinence due à la Dysfonction n’est pas trop ancienne, donc nous devons proposer aux femmes des prises en charge combinés sans attendre qu’elles se chronicisent

• Teplin V. Obstet Gynecol. 2007 Oophorectomy in premenopausal women: health-related quality of life and sexual functioning."Des différences 6 mois après l’intervention , pas après 2 ans entre les H avec Ovariectomie et sans Ovariectomie. • Guthrie JR Climacteric. 2007 A prospective study of outcomes after hysterectomy in mid-aged Australian-born women. “Pas d’associations significatives entre sexualité et hystérectomie quelques années après.”

Multifactorielles toujours? Souvent!

!   Jouons sur les facteurs sur lesquels nous pouvons jouer

!   Un lubrifiant oui va t’elle l’utiliser? !   Nécessité d’écouter ses questions,

résistances (romantisme, etc) !   Et d’informer à partir de ces angoisses et

des réactions supposées du partenaire !   La nécessité d’études sur les traitements

combinés dans toutes dysfonctions

Les uns et les autres pourraient

!  Savoir entendre la sexualité dans sa diversité, pouvoir l’accompagner sans norme ni obligation, participe à la globalité de l’accompagnement psychologique des patients.

!   Parler avec l’équipe médicale

!   Parler avec votre partenaire

!   Explorer d’autres chemins de plaisir

!   Parler avec d’autres femmes ayant vécu la même chose

Ne pas oublier

!   . L’essentiel est de leur permettre de faire le moins mauvais ajustement libidinal possible face à cette situation pénible (Gorins, 1992)

!  Facteurs biologiques venant des manipulations hormonales et des effets secondaires des traitements déletères même si le désir est normal

Efficace F. Bottomley A.,2005.J Clin Oncol

Sortir du comme avant

un « travail » de sensualité progressive : le couple doit fractionner ses buts rapprochement plus sensuel que sexuel, sexualiser très progressivement en fonction de la réceptivité de l’un et de l’autre. Cette réceptivité avec abord gratuit et ludique pour remettre en marche un circuit d’anticipation du plaisir.

Savoir l’entendre, pouvoir l’accompagner sans norme ni obligation, être disponible participe à la globalité de l’accompagnement psychologique des patients.

La sexualité peut être un élément de réhabilitation, de réintégration dans l’univers des sujets « sains ».Elle participe pour certains à la qualité de vie. Elle est pour beaucoup un appel vers le vivant.