La vaccination de la femme âgée

Julie Bestman-Smith, MD., Ph.D. FRCP

Microbiologiste-infectiologue, HEJ CHU de QuébecMembre active du Comité d’immunisation du Québec (CIQ)18 Février 2017

Divulgation des conflits d’intérêt possibleDre Julie Bestman-Smith n’a pas reçu d’honoraires personnels par les

compagnies pharmaceutiques. Les honoraires sont versés au groupe des infectiologues de l’hôpital Enfant-Jésus.

Relations avec des intérêts commerciaux :▫ Subventions/soutien à la recherche : S.O.▫ Mandats de conférencier/honoraire : Pfizer Canada inc.

Janssen Canada inc., Merck Canada inc.,AstraZeneca Canada inc.▫ Frais de consultation : Comité aviseur pour Pfizer

Canada inc.▫ Autres : S.O.

Objectifs• Réviser la mise à jour du carnet vaccinal• Assimiler le guide canadien d’immunisation

pour la femme de plus de 50 ans▫ Programme d’immunisation du Québec (PIQ)

• Discuter du risque de zona et de l’efficacité de la vaccination en ménopause

• Résumer le risque de pneumonie chez la femme âgée et le bénéfice de la vaccination

Vaccination chez l’adulte: Est-ce important?• Sénescence du système immunitaire avec l’âge▫ Perte de l’immunité conférée par les infections

antérieures et par la vaccination▫ Fragilité cumulée avec les comorbidités

• Moins bonne défense contre les infections à venir▫ Risque de complications

• Moins bonne défense contre les infections latentes▫ VZV

Hormones sexuelles, âge et influence sur le système immunitaire

↓Estrogène,↑cytokinesproi-nflammatoires

↑l’immunosénescence↓effetprotecteurreliéauxhormones↓réponsevaccinaleHormonothérapie?

↑Progestérone,Th1→Th2↑susceptibilitécertainesinfectionsRémissiontemporairemaladieauto-immune

EstrogèneStimulationSI↓incidenceinfections↑maladieauto-immune↑réponsevaccinale↑effetssecondaires

Femme adulte Grossesse Ménopause

(Giefing-Kröll et al., Aging cell 2015 review, Ghosh et al., 2014 J. Steroid Biochem Mol Biol, Weinberger B. et al., CMI 2012)

Facteurs environnementaux

Calendrier vaccinal adulte

Influenza

• Risque de complication et d’hospitalisation chez les plus vulnérables

• Absentéisme• ♀préménopausée plus à risque lors des

pandémie? Serfung et al., 1967; Klein et al., 2010b,c; Klein et al., 2012)

Pourquoi la vaccination annuelle?• 5-10% de la population contracte l’influenza/année▫ Hospitalisation>20000/année

� Facteurs de risques: maladie chronique, obésité, extrême d’âge, femmes enceintes

▫ 4000-8000 mortalités attribuable ▫ ↑ significative de l’utilisation des antibiotiques et du

C.difficile• Variations antigéniques HA et NA (Influenza A)▫ Antigenic drift: changements minimes, HA, NA▫ Antigenic shift: HA▫ Réassortant: souches aviaires, humaine, porcine

� Associé à des pandémies• Faible durée de l’immunité vaccinale 4 à 6m

RMTC 2011

Efficacité des vaccins

• Généralement 51-67% (T. osterholm 2002) et dépend de:▫ Concordance des souches incluses dans le vaccin et type d’influenza▫ Immunogénicité du vaccin▫ « Arrivée de la grippe » et début de la vaccination▫ Hôtes vaccinés: Femmes semblent avoir une meilleure réponse (Wang et

al., 2002; Cook et al., 2006; Hui et al., 2006; Couch et al., 2007; Nichol et al., 2007; Engler et al., 2008; Falsey et al., 2009; Klein et al., 2010c, 2012; Talaat et al., 2010; Khurana et al., 2012; Furman et al., 2014),

▫ Taux de vaccination de la population ciblée?

• Réduction des complications et de la sévérité associées à l’influenza (Grijalva CG, JAMA 2015, Castilla J et al., Clin Infect Dis. 2013 )

• Réduction du risque d’évènement cardiovasculaire attribuable à l’influenza (Nichol KL et al., NEJM 2003)

• Réduction de la prescription antibiotiques durant la saison grippale (Kwong JC, et al., Clin Infect Dis. 2009)

Ø Saison modérée-faible jusqu’à maintenant…Ø Sous type AH3N2 majoritaire, peu de B.

Surveillance de l’influenza: INSPQ

Le vaccin n’est pas efficace contre le rhume!!!

Je recommande annuellement le vaccin contre l’Influenza:

• Toutes personnes ≥ 60 ans• À tous les patients à risque de maladie sévère

et/ou les personnes à risque de transmettrel’infection

• Efficace contre la Grippe saisonnière• Diminue la sévérité de l’infection• Je ME fais vacciner annuellement, donc je sais

que c’est un vaccin sécuritaire

Pneumocoque

• Hospitalisation• Incapacités secondaires• Mortalité • ♀ménopausées perdent leur « avantage

protecteur »(Gutierrez F., et al, J. Infect. 2006)

Utdol.com

• Le sérotype (> 90) détermine la virulence et le degré d’invasion de l’infection.

• Incidence plus élevée des infections invasives et des complications chez les patients immunosupprimés

ansen AG et al. Clin Infect Dis. 2009;49:e23-e29.

Pneumocoque

Méningite

Invasive

Bactériémie

Non invasive(muqueuse)

Pneumonie SinusiteOtitemoyenne aiguë

Infection à Streptococccus.pneumoniae

Les affections concomitantes peuvent accroître le risque d’infection à S.pneumoniae chez l’adulte

Rates of Pneumococcal Pneumonia, by Age and Comorbidity(United States Health Care Claims Data, 2007–2010, N>26 Million)1

25

103 11696

123

231

5469

121102 101

67

273

354

222256

466

114

167

276

219 231

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Inci

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par

100

000

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s)

Groupe de risque en fonction des affections concomitantes

50–64 ans ≥65 years

Aucune Alcoolisme Asthme Cardiopathiechronique

Hépato-pathie

chronique

Pneumopathiechronique

Diabète Troubles neuro-

musculaires/convulsifs

TabagismePolyarthriterhumatoïdemaladie de Crohn/lupus

Corticothérapie prolongée par

voie orale

1. Shea KM, Edelsberg J, Weycker D, et al. Open Forum Infect Dis 2014;1(1):ofu024. doi: 10.1093/ofid/ofu024.

Taux de pneumonie à pneumocoque, selon l’âge et les affections concomitantes(Données de demandes de remboursement de soins de santé, États-Unis, 2007-2010, n > 26 millions)1

Vaccins disponibles contre le pneumocoque

17

Vaccins polysaccharidiques1-3

Pneumovax 23Vaccins conjugués1-4

Prevnar 13

• Réponse immunitaire dépendante des lymphocytes T

• Réponse immunitaire indépendante des lymphocytes T

• Contiennent des antigènes polysaccharidiques

• Contiennent des antigènes polysaccharidiques liés de manière covalente à une protéine vectrice

• Stimulent la production d’anticorps par les lymphocytes B

• Stimulent les lymphocytes T qui, à leur tour, entraînent les lymphocytes B à produire des anticorps et à générer une mémoire immunitaire

1. Siegrist CA. In: Plotkin et al., eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:17-36. 2. de Roux A, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:1015-1023. 3. Clutterbuck EA, et al. Immunology. 2006;119:328-337. 4. Pollard AJ, et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.

Présentation

♀âgées moins bonne réponse que les ♂ (Sankilampi et al., 1996; Brandao et al., 2004; Goldblatt et al., 2009)

Efficacité du vaccin antipneumococcique polysaccharidique chez l’adulte : une méta-analyse

• Pneumonie à pneumocoque présumée

Tous les essaisDouble insu

AutreRépartition aléatoire bien dissimulée

Autre

•Pneumonie de toutes causesTous les essais

Double insuAutre

Répartition aléatoire bien dissimulée Autre

• Décès de toutes causesTous les essais

Double insuAutre

Répartition aléatoire bien dissimulée Autre

Augmentation du risque de manifestations cliniques

Diminution du risque de manifestations cliniques

0,25 0,5 1 2Risque relatif

(IC à 95 %)

Les points orange montrent le sommaire des estimations provenant des essais dont la qualité méthodologique

est élevée.

Représentation graphique sommaire des méta-analyses de 22 essais cliniques portant sur les VPP, lesquels ont englobé 101 507 sujets

VPP - vaccins antipneumococcique polysaccharidique; IC = intervalle de confianceHuss A, et al. CMAJ. 2009;180:48-58.

Vaccin pneumocoque: indications

• Pneumovax (polysaccharidique 23)▫ ≥65 ans▫ Patients à risque d’infection invasive

• Prevnar 13 (conjugué 13)

Je recommande le vaccin contre le pneumocoque:• Chez tous les ≥65 ans (Pneumovax 23)• Chez tous les patients ≥18 ans à risque de

complication (similaire à influenza) (Pneumovax 23)

• Chez tous les immunosupprimés et aspléniques▫ (Prevnar 13 et Pneumovax)

vJe cible les patients avec facteurs de risque et j’offre ($) le vaccin Prevnar 13

Zona

FréquentDouloureuxComplications

chez les femmes

Au Québec

• Pas une MADO donc probablement sous-estimée

• 20-30% de la population, 50% à 85 ans• Annuellement:▫ 42,305 consultations médicales▫ Ad 2 consultations/cas▫ 593 hospitalisations▫ 7 décès

Fardeau de la varicelle et du zona au Québec, 1990-2008 : impact du programme universel de vaccination. INSPQ

MADO: maladie à déclaration obligatoire

Incidence du zona augmente avec l’âge

RCGP = Royal College of General PractitionersJohnson R et al. Int J Infect Dis 2007;11 Suppl 2:S43-S48.

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80Âge

Fréq

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r 10

00

0pe

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anné

es) Canada (Manitoba) – Brisson

Royaume-Uni – Hope-Simpson

Royaume-Uni (RCGP) – Brisson

Pays-Bas – de Melker

États-Unis (Olmstead) – Yagwn

États-Unis (Medstat) – Insinga

120

Physiopathologie de l’infection

VZV : Physiopathologie de la réactivationCorne postérieure

de la moelle épinière

Ganglionspinal Site de

réplication virale

Arvin AM. Dans : Knipe DM, et al., éd. Fields Virology. 4th ed.Vol 2. New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins; 2001;p.2731-2767; Straus SE et al. Dans : Freedberg IM et al.,éd. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. Vol 2.New York, NY: McGraw-Hill; 1999, p. 2427-2450

Facteurs de risque du zona• Vieillissement (Arvin A. et al., 2005)

• Immunosuppression (Gnann JW et al. New Engl J Med 2002)

• Les conditions médicales chroniques (Esteban-Vasallo MD, Human Vaccines and Immunotherapeutics 2014)

▫ MPOC: RR 1.68 (Yang Y.W. et al., 2011)

▫ DB-2 (≥65 ans): RR 3.12 (Guignard A.P. et al, 2014)

▫ Asthme (Young J. J Allergy clin immunol 2014)

• Femme (RR 1,2-1,4) (Marra et coll. BMC Infect Dis 2016, Kawai et coll. CID 2016)

• Dépression RR: 4.15 (Lasserre A. et al., JCV 2012)

• Histoire familiale: RR 3.69 (Lasserre A. et al., JCV 2012)

Le Zona: complications possibles

• Névralgie post Zona (NPZ): 8-20% (Gauthier A, EpidemiolInfect 2009 )▫ ↑Femmes (Marra et coll. BMC Infect Dis 2016, Yawn et Gilden. Neurology 2013)

• Atteinte oculaire, paralysie de Bell• Dissémination: hépatite, encéphalite, pneumonie• Facteur de risque de maladie vasculaire incluant

l’AVC (J. Breuer et al., AAN, 2014, N. Sreenivasan PLOS One 2013,)

▫ Post varicelle chez l’enfant (RR: 3,0) (Askalan R., 2001)

▫ Zona ophtalmique (RR: 4,52, à 1 ans) (Hering-Ching Lin, Neurology 2010)

• Artérite granulomateuse et temporale (Gilden D et al., JID 2016, Nagel et al., Neurology 2013, J Neurol Sci 2013)

• Atteintes abdominales (Edelman DA., et al JEmergMed 2009, Holland-Dunz S et al., Jpediatr Surg 2006)

Prévention

Vaccin contre le Zona• La vaccination est actuellement le seul moyen de

prévention• Vaccin disponible:▫ Zostavax® (2009)▫ ZOSTAVAX® II (Juin 2014)� Stable au réfrigérateur

• Calendrier: 1 dose SC deltoïde ou IM• Non couvert par le MSSS (180-200$)

Efficacité du vaccin contre le zonaRésumé

14Schmader CID 201262Oxman et coll. NEJM 2005

(M.Drolet et coll. Human Vaccines & Immunotherapeutics)

Réduction significative de la Dlre associée au Zona• Tseng HF et al., JID 2015• Marin M et al., Human Vaccines and Immunotherapeutics 2015• Langan S et al., 2013

Indications du vaccin contre le zona

PIQ, Nov 2014Contre-indications

• Anaphylaxie avec dose antérieur ou compostant

• États d’immunosuppression*• Grossesse• Tuberculose active non traitée

Indications: Rx immunosuppresseurs*

• Prednisone systémique, <20mg/j, ≤2 sem,• méthotrexate ≤ 0,4 mg/kg/semaine,• azathioprine ≤ 3,0 mg/kg/jour• mercaptopurine ≤ 1,5 mg/kg/jour,• sulfasalazine,• hydroxychloroquine ou des agents biologiques

Zona: vaccin à venir?Études de phase 3• Vaccin inactivé (glycoprotéine E) + adjuvent (ASO1b)

de GSK (HZ/su)• ≥50 ans, 2 doses IM: 0 et 2 mois (Himal Lal et al., NEJM avril 2015)

• ≥70 ans (Cunningham A.L. et al., NEJM sept 2016)

• Objectif: efficacité du vaccin vs placébo pour réduire les risques de zona

• Résultats:▫ ≥50 ans : Efficacité vaccinale: 97,2% (95% [CI], 93.7 to 99.0;

P<0.001). Aucune diminution à l’âge avancé▫ ≥70 ans: 89.8% (95% [CI], 84.2 to 93.7; P<0.001)▫ Sécuritaire, mais plus d’effets secondaires grade 3

• Étude comparative des deux vaccins en cours (ClinicalTrials.govNCT02114333)

Je recommande le vaccin contre le Zona:• Chez les patients ≥60 ans• Efficace ~65% à prévenir le Zona et les

complications qui en découle• Insister chez les patients avec facteurs de

risque (≥50 ans)• Peut-être contre indiqué ou suggéré si

immunosupprimé (se référer au PIQ)• Attendre 6 mois post épisode de zona

VPH

• Infection ubiquitaire• Associée à des néoplasies• Peu de traitements• Pic d’incidence du VPH chez les femmes

ménopausées (Smith et al., J.Adolesc Health 2008, FranceschiS., et al., Int J Cancer 2006)▫ Diminution de la réponse immune contre le VPH

• Aucune limite d’âge dans les recommandations vaccinales, mais peu/pas d’étude chez les ≥45 ans

Conclusions

• La femme âgée devient plus vulnérable aux infections

• Il est nécessaire de déployer une stratégie pour systématiser la vaccination de ces femmes

• Saisir toutes les occasions pour mettre le calendrier vaccinal à jour

Références• Protocole d’Immunisation du Québec (PIQ) • Comité Consultatif National de l’Immunisation

(CCNI)• Advisory Committee on Immunization Practices

(ACIP) • Sites internet: Santé Canada, MSSS• Association des Médecins Microbiologistes-

Infectiologue du Québec (AMMIQ)• Autres: spécifiées ponctuellement