La trachéotomie en 2010

Journée Thématique

LA TRACHEOTOMIE EN 2010LA TRACHEOTOMIE EN 2010 Jeudi 9 décembre 2010Jeudi 9 décembre 2010

Hôtel National des Invalides Hôtel National des Invalides -- ParisParis

En février 1995, nous organisions avec la Commission Médico-Technique et Socia-

le de l’ANTADIR un premier symposium sur la Trachéotomie particulièrement chez

l’insuffisant respiratoire chronique grave. Il montrait déjà la défervescence des indica-

tions de la trachéotomie de 22% (1252 patients) en 1984 à 11% (3581) en 1994 parallèle-

ment à l’apparition de la ventilation non-invasive (VNI), mais confirmait le besoin d’in-

formation de ce moyen de raccordement pour la ventilation mécanique (VM) dont l’effi-

cacité n’est plus à démontrer.

Quinze ans après, la trachéotomie ne représente plus que 4,1% (700 patients échel-

le basse ANTADIR) à 22,7% (236 patients échelle haute ALLP de Lyon) et 19% (552 pa-

tients ADEP Assistance Paris) des IRCG parallèlement au développement des indica-

tions de VNI. Toutefois le besoin demeure en indication plutôt dans les pathologies res-

trictives mais surtout en information, les pratiques s’oubliant vite.

Le 9 décembre 2010 dans le cadre somptueux des Invalides nous avons donc refait

le point avec des exposés plus concis le matin et des ateliers plus pratiques l’après-midi.

La majorité des auteurs étaient déjà présents en 1995 en dehors du Docteur Aissam Bag-

dach décédé en octobre 2010 à qui nous rendons un profond hommage. Il a été remplacé

par le docteur Pierre Bonnette que nous remercions de sa spontanéité.

Dr Jean-Marie BEDICAM

Centre Médical Edouard Rist - Paris

Flash Info www.antadir.com

Dans ce numéro :

Flash Info

FÉDÉRATION ANTADIR—66 BD ST MICHEL—PARIS 6 - 01 56 81 40 60

Année 2011 - Numéro 29

Mars 2011

I - Trachéotomie : histoire et physiopathologie 2

Canules et soins de trachéotomie 20 Accessoires de la trachéotomie patient ventilé et non ventilé 22

Aspiration endo-trachéale : méthode, hygiène et utilisation des consommables et décret

18

II - La trachéotomie chirurgicale 4

Ateliers :

VI - Particularités de la trachéotomie chez l’enfant dans les maladies neuromus-culaires et de l’enfant

13

III - La trachéotomie percutanée : Pour !! 6 IV - Choix, adaptation et surveillance à long terme de la canule de trachéotomie 7 V - La trachéotomie en 2010 : choix des indications et résultats des différentes Etudes 10

LA TRACHEOTOMIE EN 2010

FLASH INFO

La Fédération ANTADIR, avec la partici-

pation de l’ADEP Assistance, a organisé le 9 Dé-

cembre 2010, une journée thématique intitulée

« La trachéotomie en 2010 ». Plus de 100 personnes

(techniciens, kinésithérapeutes, infirmières, mé-

decins...) ont assisté à sept conférences d’experts

et participé à différents ateliers organisés par le

groupe de travail des paramédicaux de l’Anta-

dir.

I : Trachéotomie : histoire et physiopathologie (Pr. Dominique ROBERT, Lyon).

Le Pr. D. Robert, pionnier dans la trachéoto-

mie, a tout d’abord rappelé les définitions des ter-

mes « trachéostomie » et « trachéotomie » qu’il ne

faut pas confondre. En effet, la trachéostomie se

définit comme « une

ouverture permanente,

la peau étant suturée à

la trachée avec ou sans

canule », alors que la

trachéotomie se définit

comme « une ouvertu-

re temporaire de la tra-

chée maintenue par un

tube. Elle se ferme au retrait du tube ».

La trachéotomie peut concerner aussi bien les en-

fants que les adultes. Elle peut être utilisée de fa-

çon transitoire ou pour une durée bien plus lon-

gue.

Le Pr. D. Robert a souligné que certains patients

pouvaient vivre plus de 50 ans avec une tra-

chéotomie.

L’utilisation de la trachéotomie répond de qua-

tre indications : 1- Pour maintenir la trachée ou-

verte en cas d’obstruction, 2- Pour pouvoir aspi-

rer en cas de déficit de la toux, 3- Pour protéger

des fausses routes, 4- Pour une ventilation mé-

canique « prolongée ».

Histoire de la trachéotomie : on peut dis-

tinguer deux périodes correspondant à deux

indications différentes de la trachéotomie. Sché-

matiquement, la première période correspond à

la trachéotomie en réponse à une obstruction

des voies aériennes supérieures (VAS), alors

que la seconde correspond davantage à la venti-

lation mécanique.

La première période remonte à l’Antiquité, lors-

qu’ Alexandre le Grand décrivit pour la premiè-

re fois la « bronchotomie de sauvetage », en 356

BC. La trachéotomie chirurgicale est apparue en

1718 et s’est développée vers 1850 pour le traite-

ment du croup (diphtérie) avec les professeurs

Bretonneau et Trousseau, faisant chuter la mor-

talité de 100% à 25%. En 1909, Chevalier Jackson

a décrit la procédure chirurgicale « réglée » de la

réalisation de la trachéotomie, réduisant ainsi la

mortalité de 25% à 1%.

FLASH INFO

Dans la seconde période, la trachéotomie

fut utilisée lors du traitement de la poliomyélite

antérieure aiguë (à Copenhague) en 1952. Elle fut

d’abord utilisée lors d’une ventilation manuelle

puis avec des respirateurs, ce qui a fait chuter la

mortalité de 80% à 20%. La trachéotomie s’est im-

posée rapidement et a permis le développement

de la réanimation « moderne » à partir des années

50-60. Elle a ainsi permis le retour à domicile avec

une ventilation mécanique définitive de patients

insuffisants respiratoires chroniques (polio, autre

maladie neuro-musculaire, scoliose, BPCO).

Enfin, précisons que la trachéotomie a été le seul

traitement du syndrome d’apnées obstructives du

sommeil (SAOS) dans les années 70. En outre, l’in-

troduction de la technique de réalisation de la tra-

chéotomie par voie percutanée, depuis les années

70, a simplifié sa réalisation soit pour une canula-

tion classique soit pour une petite canule (4 mm).

Physiopathologie de la trachéotomie : Dans

sa définition, la physiopathologie de la trachéoto-

mie ne concerne pas les complications mais les

modifications de la physiologie liées à la présence

d’une trachéotomie dans ses modalités diverses,

qui se combinent soit aux anomalies liées au

contexte pathologique ayant justifié la trachéoto-

mie soit parfois aux variations anatomiques. Dans

la physiopathologie de la trachéotomie, il est né-

cessaire de distinguer les points de la mécanique

ventilatoire, des effets sur la paroi trachéale, de la

phonation, de la déglutition, de l’humidification,

de l’orifice et de l’esthétique.

La trachéotomie a trois effets distincts sur la

ventilation : 1- une augmentation des résistances

(diamètre interne et longueur) qui entraîne une

augmentation du travail en ventilation sponta-

née avec une majoration de la pression expira-

toire de pointe, 2- une diminution de l’espace

mort anatomique de 150 ml à 20 ml, ce qui dimi-

nue la ventilation minute et 3 – une altération

d’un des temps de la toux (fermeture de la glot-

te) qui va imposer les aspirations trachéales.

Concernant ses effets sur la paroi trachéale, la

trachéotomie peut entraîner une altération de la

fonction « escalator » des sécrétions de la mu-

queuse (altération de la fonction ciliaire), une

ischémie par la pression du ballonnet, une sté-

nose cicatricielle et une remontée progressive

vers le haut de l’orifice du fait des pressions po-

sitives liées à la ventilation mécanique qui tend

à repousser en haut la canule.

Au niveau de la phonation, la trachéotomie ne

touche pas les cordes vocales ni le larynx

(appareil phonatoire). Toutefois, elle peut sup-

primer totalement ou partiellement le flux expi-

ratoire au travers de l’appareil phonatoire. C’est

pourquoi, de nombreuses « stratégies » existent

pour autoriser la parole malgré la canule mais

toutes doivent établir un flux au dessus de la

trachéotomie.

FLASH INFO

La fonction de déglutition n’est pas altérée

par la trachéotomie, ce qui peut être un argument

pour sa réalisation (vs intubation). Cependant, le

ballonnet peut comprimer l’œsophage et l’éléva-

tion du larynx nécessaire à la déglutition peut être

gênée (ce qui favorise les micro inhalations).

Concernant ses effets sur l’humidification de l’air,

la trachéotomie court-circuite le nez, le pharynx et

le larynx, ce qui empêche l’humidification de l’air

inspiré. Dans l’immense majorité des cas, une hu-

midification artificielle s’impose soit par un humi-

dificateur chauffant, soit par un échangeur de

température et d’humidité.

Au niveau de l’orifice cutané, il se développe une

fistule mature « permanente », en une semaine.

Cette fistule peut être sténosante ou permettre le

développement de granulomes rendant difficile

les recanulations.

Enfin, l’aspect esthétique est très important à

considérer pour les utilisations au long cours. Une

approche spécifique du choix de la canule doit

être envisagée.

Conclusion : Par ses effets propres, la tra-

chéotomie a été puissamment efficace dans le trai-

tement des cas de diphtérie, polio ou du SAOS.

Même si, de nos jours, les indications de la tra-

chéotomie se sont réduites, elles nécessitent tou-

jours la compréhension de ses effets physiopatho-

logiques.

II : La trachéotomie chirurgicale

(Dr. Pierre BONNETTE, Hôpital Foch, Sures-nes).

De façon traditionnelle, la trachéotomie

chirurgicale se réalise au bloc opératoire, avec

un bistouri électrique, sous anesthésie générale

avec intubation ou ventilation au masque

(vérification des paramètres de fréquence car-

diaque, tension artérielle et saturation en oxygè-

ne). Elle peut aussi parfois se réaliser sous anes-

thésie locale.

Dans l’acte lui-même, la trachéotomie chirurgi-

cale nécessite une incision cutanée horizontale

sur l’isthme à 1 cm

du cricoïde, une

section du peaucier

et un écartement

des berges. Dans

certains cas, quel-

ques hémostases des veines jugulaires antérieu-

res peuvent apparaître. Ensuite, il s’agit de faire

une ouverture de la ligne blanche, un écarte-

ment des sous hyoïdiens et de libérer l’isthme

thyroïdien. Deux pinces de Kelly sont alors pla-

cées sur l’isthme, ce dernier est sectionné et les

deux tranches sont suturées. Concernant l’ou-

verture de la trachée, elle doit se faire loin du

cricoïde et de façon horizontale entre deux an-

neaux. Le Dr. P. Bonnette a insisté sur le fait

qu’une ouverture verticale ou en volet est à

proscrire ! Enfin, un fil de rappel est posé sur le

bord inférieur.

FLASH INFO

Dans la technique chirurgicale traditionnel-

le, la canulation est faite avec la canule la plus

grosse, la sonde d’intubation est remontée, le chi-

rurgien vérifie le positionnement par le retour de

CO2, un ballonnet gonflé est placé pour quelques

jours, les angles de l’incision sont fermés (pour

éviter le passage d’air entre la trachée et la peau),

la canule est fixée par des fils et un cordon. Le

premier changement de canule se fait une semai-

ne après la trachéotomie. Il est alors important de

vérifier la présence éventuelle de caillots poussés

à la recanulation et s’aider, le cas échéant, d’un

guide.

Les complications possibles d’une trachéoto-

mie chirurgicale sont l’hémorragie veineuse ou

artérielle isthmique, la suppuration autour de la

canule, l’apparition d’un pneumomédiastin si la

peau a été trop refermée, une obstruction par du

mucus ou des caillots ou une sortie de la trachée.

A ce sujet, le Dr P. Bonnette a rappelé que la meil-

leure aide au bon positionnement ou reposition-

nement d’une canule était le repérage avec le

doigt. D’autres complications telles que les sténo-

ses et granulomes ou la fistule oesotrachéale sont

communes avec celles de la trachéotomie par voie

percutanée.

Fort de son expérience de chirurgien thoracique,

le Dr P. Bonnette a présenté sa technique person-

nelle de trachéotomie [1]. Il utilise toujours un

éclairage au casque, il repère et choisit l’entrée

idéale, réalise une résection cutanéo-graisseuse

circulaire du diamètre de la canule, un écartement

des sous hyoïdiens, une traction avec une pince

de Kelly sous l’isthme thyroïdien et enfin une

incision horizontale entre deux anneaux en sous

isthmique.

Certaines situations sont plus difficiles à gérer

par le chirurgien, notamment lorsque le patient

présente un cou large et court avec le cricoïde

près du manubrium. En plaçant le cou en exten-

sion, on peut tirer le larynx vers le haut et ne

pas ouvrir la trachée sous le cricoïde, mais plus

bas. De même, les patients présentant un goitre

(résection de l’isthme), les patients obèses ou

ceux présentant un TABC non latéralisé, c'est-à-

dire devant la trachée (lambeau entre lui et la

canule) ou enfin ceux présentant une trachée

calcifiée (souvent trachéotomie ancienne) néces-

sitent une attention particulière lors du geste

opératoire.

Conclusion : la trachéotomie chirurgicale

des malades de réanimation est un peu lourde

(transport et accès au bloc), réservée souvent

aux trachéotomies à problème (obèse, cou court,

goitre…). Au-delà du bloc opératoire, la tra-

chéotomie chirurgicale est réalisable en service

de réanimation. La trachéotomie chirurgicale

des insuffisants respiratoires chroniques est

mieux adaptée, sous anesthésie générale avec ou

sans intubation.

FLASH INFO

III : La trachéotomie percutanée : Pour !!

(Pr. Erwan L’HER, Hôpital de la Cavale Blanche,

Brest).

Un brin provocateur, le Pr. E. L’Her a d’a-

bord interrogé l’assistance sur le sens d’une dis-

cussion relative au choix d’une trachéotomie chi-

rurgicale ou percutanée ? En effet, il est tout à fait

favorable au recours préférentiel aux trachéoto-

mies percutanées ! Il faut « arrêter les trachéoto-

mies larges et très visibles ; cela provoque trop de

suppurations et des orifices trop larges et inesthé-

tiques ».

D’un point de vue esthétique, la cicatrice est bien

moins visible 24 h après une décanulation suite à

une trachéotomie percutanée que suite à une tra-

chéotomie chirurgicale ; elle ne l’est quasiment

plus après trois semaines de décanulation. Se ba-

sant sur l’étude française de JC. Raphael et al. [2],

il a rappelé que la trachéotomie était une cause

d’altération de l’estime de soi, de l’état physique.

L’un des premiers arguments objectifs en faveur

de la trachéotomie percutanée est la technique elle

-même. En effet, il faut rappeler que la trachéoto-

mie chirurgicale (décrite en 1909 par Chevalier-

Jackson) peut se faire en « pastille », « en flap en U

de Björk » ou encore en « Incision en I » ; il n’y a

donc pas de standardisation à cette technique ! Au

contraire, la trachéotomie percutanée (développée

depuis environ 1995) est sécuritaire et repose sur

la technique de « Seldinger »: palpation puis

contrôle endoscopique, ponction trachéale et in-

sertion du guide métallique.

La trachéotomie

percutanée néces-

site un orifice de

faible calibre. Il y

a moins de celluli-

te de stomie, ce

qui limite le préjudice esthétique et les risques

de complications inflammatoires. Par ailleurs, le

contrôle endoscopique du geste permet une vi-

sualisation du bon positionnement (être parfai-

tement médian et assurer un bon passage de la

canule). Concernant le lieu préférentiel de réali-

sation de la trachéotomie percutanée, l’étude de

Upadhyay. A et al. [3] montre que la prévalence

des saignements ou des décanulations était

identique pour des trachéotomies percutanées

réalisées en unité de soins intensifs ou en bloc

opératoire. L’a priori selon lequel la réalisation

des trachéotomies au bloc opératoire limiterait

les risques est une « fausse idée reçue ».

D’un point de vue économique, l’étude de Van

Natta TL et al. [4] montre que le coût total de

réalisation d’une trachéotomie percutanée au lit

est de $904 alors que celui d’une trachéotomie

chirurgicale au bloc est de $2134. De plus, la ré-

alisation d’une trachéotomie percutanée au lit

permet de diminuer de façon significative les

risques induits par le transport au bloc opératoi-

re de patients parfois instables [5]

FLASH INFO

L’étude de B. Hill et al. [6] montre que le

nombre de complications après la trachéotomie

est de 42% par voie chirurgicale alors qu’il est de

seulement 15% par voie percutanée. L’étude de

Holdgaard H et al. [7] indique que le nombre de

saignements mineurs pendant la trachéotomie et

le nombre d’infections post-opératoires sont très

largement diminués par la technique percutanée,

comparativement à la technique chirurgicale. Tou-

tefois, il existe des complications communes à

l’ensemble des techniques telles que la refermetu-

re rapide de la stomie, les difficultés de recanula-

tion, l’éversion des cartilages trachéaux et une lé-

sion du mur trachéal postérieur.

En conclusion, le Pr. E. L’Her insiste sur le fait que

la trachéotomie percutanée peut être pratiquée en

réanimation, au lit du malade et de ce fait, un

transfert au bloc opératoire n’est pas obligatoire

par cette technique. Il n’est pas non plus impératif

que cette trachéotomie soit réalisée uniquement

par un chirurgien ; il faut privilégier en effet

« l’opérateur le plus expérimenté ». Les techni-

ques percutanées semblent équivalentes (voire

supérieures) à la trachéotomie chirurgicale. Toute-

fois, une technique par rapport à une autre ne

peut pas être proposée de façon formelle. Néan-

moins, il reste important de garder à l’esprit les

moindres complications, la simplicité et le bénéfi-

ce économique entraînés par la trachéotomie per-

cutanée !

IV : Choix, adaptation et surveillance à long terme de la canule de trachéotomie.

(Dr. Jean-Marie BEDICAM, Hôpital Edouard RIST – Paris).

La trachéotomie chez l’insuffisant respi-

ratoire chronique grave (IRCG) est un court cir-

cuit réalisé sur les voies aériennes au niveau de

la face antérieure du cou. Elle conserve l’activité

des cordes vocales, donc la voix, et doit permet-

tre la déglutition et la toux. Elle constitue un ex-

cellent moyen de raccordement pour la ventila-

tion mécanique. Elle est cependant le plus sou-

vent définitive.

L’efficacité d’une trachéotomie dépend de l’ac-

ceptation du traitement par le patient et son en-

tourage, de l’éducation, de la surveillance, de la

bonne collaboration entre médecins et interve-

nants, mais aussi de l’âge du patient, de son état

psychique, de ses conditions de vie et de sa pré-

paration à cette intervention invasive

(trachéotomie en urgence ou programmée).

Le patient trachéotomisé doit faire face à diffé-

rentes contraintes, notamment les difficultés

psychologiques liées à la peur du regard des au-

tres et à la crainte de ne pas savoir se prendre en

charge de façon autonome. Le patient doit aussi

respecter des mesures d’hygiène, savoir réaliser

les aspirations endo-trachéales, gérer les problè-

mes liés à la perte des moyens de filtration et

d’humidification naturels (dessèchement des

sécrétions), et d’éventuels problèmes de lieux de

vie en fonction de l’âge.

FLASH INFO

La trachéotomie peut entrainer des problèmes

de déglutition notamment par la perturbation du

réflexe de fermeture glottique, le détournement

du flux aérien transglottique, l’affaiblissement de

la toux glottique, la baisse de la pression sous-

glottique, l’atrophie musculaire par non utilisa-

tion, la perte de la sensibilité du larynx et de l’hy-

popharynx, les troubles de la coordination dans

l’ouverture et fermeture glottique, la compression

oesophagienne par le ballonnet, la restriction de la

mobilité du larynx et le réflexe d’inhibition respi-

ratoire avec apnée plus ou moins bien supportée.

La canule de trachéotomie est un tube courbe avec

un angle d’environ 110 à 130° dont la partie infé-

rieure pénètre dans la trachée au travers de l’orifi-

ce de trachéotomie, l’autre partie est extérieure.

Elle peut disposer d’un ballonnet pour réalier l’é-

tanchéité entre la canule et la paroi interne de la

trachée ou pas pour permettre une ventilation

sans ou avec fuites. Concernant les ballonnets, le

Dr J.M. Bedicam précise que l’idéal est l’utilisation

d’un ballonnet à basse pression, bien cylindrique

qui ne laisse pas d’aspérité. Une chemise interne

(qui peut facilement être enlevée, nettoyée et re-

mise en place) peut être utilisée, de même qu’une

collerette mobile.

Au niveau des matériaux, la canule initialement

en latex (c’est le matériau le plus ancien pour les

canules à ballonnet mais très traumatisant et plus

utilisé), peut être en argent (non allergisante, avec

trois courbures et pas de limitation de durée d’uti-

lisation mais rigide et coûteuse), en acrylique

(moins coûteuse que l’argent, avec trois courbu-

res et un bon drainage car les parois sont lisses,

mais rigide et fragile), en PVC (souple avec

deux courbures, mais aussi rigide), en silicone

(non allergisant, très souple et facile à utiliser

mais ballonnet perméable à l’air), en polyuré-

thane (nouveau matériau transparent dont la

rigidité doit encore être appréciée).

Le praticien peut choisir selon différents types

de canules : rigides ou souples, avec ou sans

chemise interne, avec collerette fixe ou mobile,

avec ou sans ballonnet (standard ou basse pres-

sion < 25 mmHg). La calibration n’est pas nor-

malisée (courbes, longueurs, diamètre). Le choix

doit aussi être fait sur la présence d’un bouchon,

d’une valve de phonation ou d’un nez artificiel,

et sur la nécessité ou non d’un raccordement en

oxygène. L’aspect esthétique est un point très

important pour la qualité de vie du patient et

doit être pris en compte dans le choix de la ca-

nule.

Le choix de la canule doit ensuite optimiser la

phonation. Pour cela il faut rétablir un passage

d’air vers les voies aériennes supérieures, avec

un gradient de pression > 2 cm H20. Le ballon-

net doit être dégonflé. Sous ventilation mécani-

que (VM) on peut utiliser une valve unidirec-

tionnelle de phonation pendant l’expiration, ré-

glage d’une pression expiratoire positive et

maintenir une pression et d’un débit minimum

le plus longtemps possible sur les cordes voca-

les, plus facilement en mode pressionnel que

volumétrique.

FLASH INFO

En ventilation spontanée (VS) avec une valve de phonation, la fenêtre laryngée (quand elle est

justifiée) permet à l’air expiré de passer plus facilement vers les cordes vocales et au patient de parler.

La présence de fuites trop importantes, une compliance insuffisante ou l’existence d’un syndrome

bulbaire ne permettent pas de retrouver une phonation.

Dans le choix d’une canule de trachéotomie, il faut aussi distinguer les cas particuliers tels que les pa-

tients sous VM permanente, l’existence d’un poumon unique, les laryngéctomisés, la nécessité d’une

canule spécifique (Montandon, tube en T de Montgoméry, prothèse silicone en Y ou de type stent),

ou avec possibilité d’aspiration au dessus du ballonnet pour prévenir les écoulements dans les voies

respiratoires des paralysies oropharyngées. Enfin une canule sur mesure pourra être nécessaire. Les

canules Hyperflex ™ par exemple à collerette réglable peuvent être choisies lorsqu’une canule stan-

dard ne convient pas à l’anatomie du patient (patients au « cou de taureau » et « sans cou », ou cy-

phoscoliose) ou ayant des complications trachéale telles que trachéomalacie ou sténose trachéale.

Cette canule permet de moduler la longueur du tube et sa texture (souple ou armé) et de s’adapter

parfaitement aux contours anatomiques de la trachée. Elle permet également de choisir la collerette,

le tube à courbure préformée ou rectiligne armée ; le type, l’emplacement et même le nombre de

ballonnets (distal pour la VM sans fuite et /ou proximal pour limiter les fuites au niveau de l’orifice

de trachéotomie).

FLASH INFO

Le suivi au long cours est également primor-

dial. Il repose sur la gestion du retour à domicile,

l’éducation du patient, la fréquence, le rôle des

contrôles et l’entretien de la canule. Il faut notam-

ment veiller aux moyens de fixation, à la bonne

utilisation des compresses de trachéotomie, à une

réalisation correcte des soins locaux, respecter la

fréquence des changements et le renouvellement à

domicile. Les incidents et complications éventuel-

les sont de plus en plus rares et peuvent être pré-

venues par une surveillance endoscopique régu-

lière et au moindre signe d’appel. Il s’agit essen-

tiellement de la décanulation accidentelle avec

une fermeture partielle de l’orifice, de douleurs,

d’hémoptysies, l’apparition d’un granulome, l’

obstruction de la canule, intolérance au matériau,

colonisation par des bactéries, inflammation cuta-

née péri-orificielle, pathologie d’inhalation, voire

sténose trachéale.

Si toutes les conditions sont réunies le sevrage de

la trachéotomie peut s’envisager en différentes

étapes : d’abord sevrage partiel ou total de la VM

et en VS canule fermée par valve mobile ou bou-

chon (il n’est pas admissible de maintenir la canu-

le ouverte), puis modification de la canule qui de-

vient plus courte, (dite « laryngée ») arrivant à la

limite de l’orifice laryngé et éventuellement dimi-

nution du calibre tout en maintenant l’étanchéité

au niveau de l’orifice de trachéotomie. Ensuite au

cours d’une endoscopie bronchique, on adaptera

un « bouton de trachéotomie » , permettant de ré-

aliser un bilan complet (explorations fonctionnel-

les respiratoires, test de marche, SaO2 nocturne ou

mieux polygraphie ventilatoire…).

Enfin en toute objectivité on pourra décider du

retrait de la canule avec relais par une ventila-

tion non invasive en maintenant le bouton ou

du maintien de la canule de trachéotomie

V : La trachéotomie en 2010 : Choix des indica-

tions et résultats des différentes Etudes

(Pr. Jean Francois MUIR, Hôpital de Bois Guil-

laume, Rouen).

La trachéotomie est actuellement utilisée

essentiellement dans la prise en charge d’une

insuffisance respiratoire aigue (IRA) et dans le

traitement au long cours d’une insuffisance res-

piratoire chronique (IRC). Depuis que la ventila-

tion non invasive (VNI) est pratiquée, la tra-

chéotomie est généralement proposée en cas

d’échec de la VNI.

A : La trachéotomie dans la prise en charge

d’une IRA

Une étude réalisée par Esteban A et al. [8] mon-

tre qu’à travers différents pays, la ventilation

mécanique est délivrée, en unité de soins inten-

sifs, soit via un tube endotrachéal (75%), soit via

une trachéostomie (24%), soit via un masque

facial (1%) chez des patients en insuffisance res-

piratoire aigue (66%), en exacerbation de BPCO

(13%), dans le coma (10%) ou chez des patients

atteints de pathologies neuromusculaires (10%).

En théorie, la trachéotomie permet d’aug-

menter le confort du patient, d’augmenter sa

mobilité, de lui permettre de parler et de s’ali-

menter par la bouche, d’améliorer la mécanique

respiratoire (diminution des résistances des

voies aériennes et du travail respiratoire), de di-

minuer la fréquence des pneumopathies acquises

sous ventilation mécanique, d’accélérer le sevra-

ge et probablement d’augmenter l’efficacité des

aspirations. Ceci a été confirmé par différents

travaux de la littérature. En effet, des études ran-

domisées portant sur des patients polytraumati-

sés ont montré que la trachéotomie précoce

(entre 3 et 7 jours) permettait d’accélérer le se-

vrage et de diminuer de façon significative la du-

rée de la ventilation mécanique comparative-

ment à la trachéotomie tardive (> 7 jours) [9-11].

Ces trois mêmes études ont également montré

que les risques relatifs de pneumopathies acqui-

ses sous ventilation mécanique étaient de 56%,

78% et 49% avec la trachéotomie précoce alors

qu’ils étaient respectivement de 53%, 96% et 57%

avec la trachéotomie tardive.

La ventilation non invasive peut –elle être pro-

posée en alternative à la trachéotomie ?

A ce sujet, l’étude multicentrique randomi-

sée de Nava S et al. [12] a mis en évidence que la

VNI augmentait de façon significative la proba-

bilité de sevrage (88% vs 68%) et la survie des

patients à 60 jours (92% vs 72%), diminuait la

durée de séjour en unité de soins intensifs (10,2

jours vs 16,6) et les risques de pneumopathies

nosocomiales, comparativement à la ventilation

mécanique (1/25 vs 7/25) chez des patients

FLASH INFO

BPCO exacerbés. Ces résultats ont été confirmés

l’année suivante par l’étude randomisée de Gi-

rault C et al. [13].

Alors, pour qui et quand faut-il envisager une tra-

chéotomie ? La conférence de consensus de la

SRLF, en 2001, a indiqué que la trachéotomie de-

vait être envisagée pour des patients avec trou-

bles de la déglutition, des patients comateux, ou

ceux présentant une obstruction des voies aé-

riennes supérieures, des critères de réintubation

difficile, ou des patients « insevrables » du respi-

rateur (> 30 jours). Il faut également prendre en

compte l’existence d’une IRC sous jacente.

Concernant l’aspect temporel, on peut probable-

ment se baser sur une approche anticipatoire

(mais pas de critères prédictifs de la durée de

ventilation invasive) ou sur la notion de ventila-

tion prolongée (> 30 jours). Toutefois, le Pr. J.F.

Muir a rappelé que l’on pouvait s’abstenir de la

trachéotomie dans le cas de certaines insuffisan-

ces respiratoires chroniques responsables d’une

insuffisance respiratoire aigue (fibrose pulmo-

naire évoluée, dilatation des bronches, maladie

neuro-musculaire rapidement progressive de

type SLA), ou chez des sujets âgés, ou immuno-

déprimés ou en cas de refus du patient ou de sa

famille, ou enfin dans le cadre d’un environne-

ment social déficient au sortir de l’hospitalisa-

tion (pas de structure d’accueil). Les données de

l’Observatoire de la Fédération ANTADIR

confirment la diminution du nombre de patients

trachéotomisés à domicile qui est passé de 1068 à

700 entre 1995 et 2009.

FLASH INFO

B : La trachéotomie dans le traitement au

long cours d’une IRC

Différentes études ont montré que l’espéran-

ce de vie dans l’insuffisance respiratoire était amé-

liorée après une trachéotomie, quelle que soit la

pathologie chronique : cyphoscoliose, myopathie

de Duchenne, postpolio, séquelles de tuberculose,

sclérose latérale amyotrophique. [14-16]. L’étude

Française du Pr JF Muir portant sur plus de 250

patients [17] a confirmé ces bénéfices de la ventila-

tion à domicile par trachéotomie, notamment chez

les patients BPCO sévères. Concernant la VNI,

McEvoy et al. [18] ont montré en 2009 que la VNI

associée à l’oxygénothérapie était significative-

ment plus efficace sur la survie à 5 ans des pa-

tients BPCO stables et sévères, que l’oxygénothé-

rapie isolée. Toutefois, ces bénéfices sur la survie

semblaient avoir un prix sur la qualité de vie des

patients. Dans une étude randomisée, Bourke et

al. [19] ont montré que la VNI améliorait de façon

significative la survie et la qualité de vie des pa-

tients atteints d’une sclérose latérale amyotrophi-

que (SLA) sans dysfonction bulbaire. En revanche,

chez les patients présentant une SLA avec une

dysfonction bulbaire, la VNI améliore les troubles

du sommeil mais n’améliore pas la survie compa-

rativement aux soins conventionnels.

La décanulation doit être envisagée d’un point

de vue clinique pour un patient peu ou pas sé-

crétant, sans granulome endotrachéal et capable

de déglutir et de passer en ventilation sponta-

née. Il faut que l’étiologie soit peu évolutive et à

prédominance restrictive. Enfin, le patient doit

être volontaire et entouré ; des essais de canule

bouchée doivent être probants (Algorithme du

Dr. Jesus Gonzalez). L’étude de J.R. Bach et al.

[20] portant sur 62 essais de décanulation chez

des patients IRC neuromusculaires, a montré

que la valeur du débit expiratoire de pointe

(DEP) était un critère déterminant de la réussite

de la décanulation. Ainsi, les patients présentant

un DEP < 160 l/min ont eu un échec de décanu-

lation (n= 15), les patients présentant un DEP

=160 l/min ont eu soit un échec (n= 2) soit une

réussite (n= 2), alors que ceux présentant un

DEP > 160 L/min ont eu une décanulation réus-

sie (n= 43).

La trachéotomie en 2010 chez les insuffisants

respiratoires chroniques graves doit concerner

des patients insevrables de la ventilation endo-

trachéale, des patients parvenus à l’extrême de

la VNI (24h/24), des patients pour qui la VNI

est impossible, inefficace ou contre-indiquée,

des patients avec des troubles de la déglutition ;

elle doit également se décider en fonction de l’é-

tiologie sous-jacente et du contexte d’aval. En-

fin, le choix d’une VNI ou d’une trachéotomie

peut aussi être influencé par les systèmes de

remboursement !

FLASH INFO

VI : Particularités de la trachéotomie

chez l’enfant dans les maladies neuro-

musculaires et de l’enfant.

(Pr. Brigitte Estournet, Hôpital Raymond Poinca-

ré, Garches).

On constate que la trachéotomie est de

moins en moins pratiquée de nos jours. En effet,

l’utilisation de la ventilation non invasive (VNI) et

l’efficacité des appareils d’aide à la toux ont réduit

les indications de la trachéotomie chez l’enfant

comme chez l’adulte.

Le rapport de la conférence de consensus de

« the American College of Chest Physicians » [21]

stipule que les indications de la ventilation invasi-

ve concernent les patients ayant une indication de

VNI mais des problèmes tels qu’un encombre-

ment bronchique incontrôlable malgré l’utilisation

de moyens d’aide à la toux ou des troubles de la

déglutition avec des fausses routes chroniques et

des pneumonies à répétition ; les patients ayant

une insuffisance respiratoire symptomatique ne

tolérant pas ou n’étant pas améliorés par la VNI ;

les patients nécessitant une ventilation continue

(>20 heures) à cause d’une faiblesse extrême ou

d’une paralysie totale des muscles respiratoires ;

ou enfin les patients et soignants préférant la ven-

tilation invasive.

La trachéotomie peut être proposée même si la

VNI est efficace ; notamment quand la ventilation

est nécessaire la majorité du temps. On peut pro-

poser une ventilation buccale, mais il faut pouvoir

désencombrer le patient en urgence.

Le Pr. B. Estournet a analysé l’évolution des tra-

chéotomies réalisées dans son service en 30 ans.

Elle constate que le nombre annuel de trachéoto-

mies n’a pas changé (15 par an en 1973 ; 10 par

an en 1981, 14 par an en 1990 et 11 par an en

2002). De même, les pathologies concernées ont

peu changé entre 1973 et 2001, avec le même

nombre de patients atteints d’un syndrome de

détresse respiratoire aigue, tétraplégiques, pré-

sentant des maladies neuromusculaires, neuro-

logiques ou des patients dans le coma.

Quand la ventilation devient nécessaire, on es-

saie en première intention la ventilation non in-

vasive sauf si les troubles de la déglutition sont

importants, si l’encombrement trachéobronchi-

que domine le tableau clinique, s’il existe des

anomalies maxillo faciales empêchant une venti-

lation efficace, et/ou s’il existe des anomalies

pulmonaires obstructives avec oxygénodépen-

dance.

Les différents travaux de la littérature [22-24]

montrent que les principales causes sont les ma-

ladies chroniques nécessitant une assistance

ventilatoire (55% des cas) ou une obstruction

des voies respiratoires (45% des cas). Dans 70%

des cas, les patients ont moins de 3 ans ; voire

souvent moins de 1 an dans le cas d’une obs-

truction des voies respiratoires ou d’une ventila-

tion prolongée. La mortalité est de 10 à 30%

dans 0 à 4% des cas liée à la trachéotomie. Enfin,

la décanulation est réussie dans 30 à 70% des

cas, après 4 à 40 mois. Dans 25% des cas, les cau-

ses sont neurologiques (maladies neuromuscu-

laires et lésions du tronc cérébral),

FLASH INFO

ou neuromusculaires avec des atteintes restricti-

ves telles que les pathologies sévères néonatales

ou précoces avec troubles de la déglutition, les

formes sévères du jeune enfant où le désencom-

brement est problématique, les formes progressi-

ves aboutissant à une dépendance respiratoire

majeure, les pathologies avec troubles de la déglu-

tition majeurs, telles les myasthénies congénitales

ou auto-immunes, ou encore l’insuffisance respi-

ratoire chronique telles les malformations costo-

vertébrales et les traitements orthopédiques

lourds. Chez le petit enfant où l’utilisation de la

VNI est difficile, certains traitements par plâtres et

halo justifient la mise en place préalable d’une tra-

chéotomie. De plus, l’arthrodèse vertébrale

peut être faite quelle que soit la capacité vitale

mais, dans la période post opératoire, une ventila-

tion invasive est nécessaire jusqu’au retour de la

capacité vitale antérieure : précisons que la tra-

chéotomie n’est pratiquement jamais faite si elle

n’a pas été programmée en préopératoire.

Concernant la technique de trachéotomie par voie

chirurgicale ou tanscutanée, il existe peu de don-

nées dans la littérature pour l’enfant. Par voie

chirurgicale sans résection du mur trachéal ; des

fils d’attente doivent être passés dans le mur tra-

chéal pour permettre une recanulation facile les

premiers jours. Chez l’adulte, la voie percutanée

paraît plus sure mais dépend de l’expérience des

équipes [25].

Les conditions de la réussite de la trachéotomie

sont basées sur un dialogue préalable avec la

famille et l’enfant, le bon choix d’une canule

adaptée à chaque patient (morphologie, âge, dé-

pendance, esthétique), un matériel complet réglé

en milieu hospitalier, l’éducation de la famille

avant le retour à domicile, un retour envisagé

seulement si l’enfant est stable et pas trop jeune.

Comment choisir la canule de trachéoto-

mie ? Le Pr. B. Estournet a expliqué que s’il exis-

te des fausses routes itératives, il faut utiliser

une canule non fenêtrée et à ballonnet. Toute-

fois, le ballonnet ne permet pas d’empêcher

complètement les fausses routes. C’est pour-

quoi, des canules sans ballonnet sont souvent

utilisées, associées à une gastrostomie, un traite-

ment antireflux et des patchs de Scopoderm.

Dans les autres cas, il est préférable d’utiliser

une canule sans ballonnet permettant les fuites,

associée à une valve de phonation ou une canule

fenêtrée. Il faut aussi garder à l’esprit que la ca-

nule idéale n’existe pas !

Elle devrait être : assez souple pour se mouler

sur la courbure trachéale, faite d’un matériau

causant le minimum de réaction tissulaire, être

disponible en plusieurs tailles et longueurs et

avoir un tube interne amovible pouvant être

nettoyé. En pratique, la position de la canule

dans la trachée doit être vérifiée en position as-

sise et couchée soit par radio ou fibroscopie. De

même, il faut régulièrement vérifier l’absence de

complication par fibroscopie : granulomes sus

stomie, intra-trachéaux ou lésions ulcèrantes au

bec de la canule ou sténose.

FLASH INFO

Les recommandations de la conférence de

consensus précisent que si une ventilation invasi-

ve est nécessaire, il faut préférer un mode de ven-

tilation volumétrique en mode assisté contrôlé.

Les modes barométriques de type BPAP nécessi-

tent des évaluations complémentaires. De plus, il

est recommandé de fournir aux patients des

moyens de ventilation avec batteries pour favori-

ser leur mobilité. Enfin, une humidification par

réservoir d’eau chauffée doit être préférée aux fil-

tres.

Concernant le matériel, le Pr. B. Estournet rappel-

le qu’il s’est nettement amélioré. Toutefois, le pro-

blème d’un autre ventilateur sur le lieu de scolari-

té se pose encore pour l’enfant. De l’enfance à l’â-

ge adulte, chaque âge pose des problèmes diffé-

rents du fait des causes de la dépendance ventila-

toire mais surtout de l’environnement social.

Concernant les nourrissons, c’est la période à ris-

ques où la morbidité et la mortalité sont les plus

hautes. En effet, le risque de décanulation et de

débranchement du ventilateur est très élevé chez

les bébés peu paralysés (2%), ils sont souvent ins-

tables avec reflux gastro-oesophagien, vagotonie,

bronchospasmes (Syndromes myasthéniques

congénitaux) et une surveillance particulière à la

maison (SpO2) est nécessaire car les alarmes des

ventilateurs sont souvent insuffisantes.

Chez les jeunes enfants, la trachéotomie peut

avoir des répercussions sur le langage : une tra-

chéotomie précoce retarde l’acquisition de la pa-

role. Cependant, si les enfants ont une canule sans

ballonnet, un langage normal apparaît vers l’âge

de trois ans quand l’enfant peut coordonner les

mots avec l’insufflation du ventilateur. Dans le

cadre de l’utilisation d’une canule à ballonnet, il

faut proposer dès que possible une synthèse vo-

cale.

Chez le nourrisson, l’évolution est souvent fa-

vorable et permet une décanulation ultérieure.

Chez les enfants, les principales causes de tra-

chéotomie sont neurologiques. Ils sont souvent

stables et faciles à ventiler, les complications

sont rares (obstructive, granulation...) mais la

dépendance respiratoire en France gène souvent

la scolarité puisque peu d’assistants scolaires

sont spécifiquement formés pour les prendre en

charge. L’adolescence est l’âge le plus difficile

pour accepter la ventilation qui signe souvent

l’aggravation de la maladie et accroît le senti-

ment de dépendance.

De l’encombrement ou de la trachéotomie, qui

est la poule et qui est l’œuf ? A l’époque de la

VNI, de l’assistant à la toux et du percussionai-

re, seuls les patient totalement dépendants ou

chroniquement encombrés sont trachéotomisés !

La trachéotomie dans le cadre d’un encombre-

ment bronchique nécessite un interrogatoire cli-

nique soigneux. Le praticien doit déterminer si

l’encombrement existait avant la trachéotomie,

sa période de survenue (nuit, au fauteuil, après

une infection…) ainsi que le type de sécrétions

(claires, purulentes, bouchons etc...). Il faut aussi

réaliser un bilan complémentaire en fonction de

l’orientation diagnostique (radio du thorax, bi-

lan ORL, fibroscopie avec ou sans canule, bilan

digestif, bilan d’atopie) et étudier la canule.

FLASH INFO

En présence de stase salivaire et de trou-

bles de la déglutition, l’encombrement est clair et

permanent, souvent sus canulaire. Le diagnostic

clinique repose sur les troubles de la déglutition et

la réalisation d’une fibroscopie via le trachéosto-

me sans canule. Le traitement se fait par Patch de

Scopoderm, par le choix de la bonne canule

(petite, souple et bien placée) ou discussion de la

possibilité d’une canule avec ballonnet.

L’encombrement respiratoire nécessitant une tra-

chéotomie peut être d’origine ORL : telles les in-

fections ORL hautes (sinusites), basses

(végétations adénoïdes hypertrophiques ou hy-

pertrophies amygdaliennes). Dans ce cadre, il faut

envisager un bilan ORL complet et traiter la cause.

Une autre cause possible est l’existence d’une in-

flammation trachéale, d’origine allergique

(recherche d’un terrain atopique, analyse de la

périodicité des encombrements et traitement par

antihistaminiques, corticoïdes inhalés ou salbuta-

mol) ou post-infectieux (fréquent après certaines

viroses, pouvant durer plusieurs semaines, amé-

lioré par les corticoïdes oraux). Les foyers de fi-

brose organisés avec dilatation des bronches sont,

de même, des sources d’infections chroniques (sur

atélectasies infectieuses non diagnostiquées, sur

compressions bronchiques par le rachis). La prise

en charge repose sur la prévention par le traite-

ment des atélectasies (Percussionaire, fibroscopie)

et des lordoses. Il faut aussi traiter la rétention pu-

rulente chronique par antibiotiques alternés, Per-

cussionnaire quotidien ou drainage et, enfin, dis-

cuter d’une chirurgie après évaluation pluridisci-

plinaire.

Le reflux gastro-oesophagien est aussi très fré-

quent et doit être évoqué devant des encombre-

ments nocturnes brutaux. Le bilan repose sur

une évaluation clinique avec une pHmétrie et

une fibroscopie. Le traitement est classique avec

Motilium, Prépulsid et Débridat ou Urécholine.

Dans le cas d’une majoration sous traitement, il

faut faire une manométrie oesophagienne pour

éliminer une achalasie et un méga œsophage.

Une mauvaise canule peut être une cause d’en-

combrement bronchique, notamment en raison

de sa forme, du matériau et des produits de net-

toyage ou décontamination de la canule. Il faut

vérifier la place de la canule par radio et/ou fi-

broscopie transcanulaire. Ne pas oublier de

choisir le modèle de canule le plus adapté, par-

mi les nombreux modèles proposés. Le Pr. B.

Estournet précise que l’encombrement bronchi-

que n’est pas une fatalité ; il faut en chercher la

cause. On peut le plus souvent améliorer la si-

tuation… mais pas toujours.

Quels impacts de la trachéotomie sur l’enfant,

ses parents ? Une étude [26], réalisée auprès de

26 parents dont 7 d’enfants décanulés, à Lon-

dres, a rapporté des effets négatifs sur tous les

aspects étudiés : sommeil, relations, vie sociale

et possibilité de travailler. Les auteurs insistent

sur la nécessité d’une meilleure préparation pré-

opératoire et d’un meilleur soutien pour de tel-

les familles.

FLASH INFO

Les études sur la qualité de vie des parents d’enfants trachéotomisés montrent dans tous les

pays que les parents passent en moyenne 8 heures par jour à effectuer des soins. Leur responsabilité

est décrite comme stressante et parfois écrasante.

Ils recherchent la normalité mais rapportent un sentiment profond d’isolement et sont blessés par les

réactions qu’ils rencontrent dans leur environnement quotidien. Cependant, ils disent aussi

« ressentir des choses positives » [27;28]. Une étude prospective s’est intéressée à la qualité de vie

chez des patients Duchenne ventilés au long cours [2]. Au total, 52 patients, d’âge moyen 25 ans +/-5

dont 16 en VNI et 36 avec trachéotomie ont été inclus.

Les résultats montrent que la qualité de vie ne dépend pas du type de ventilation. Leur indice de qua-

lité de vie est aussi bon que celui des étudiants sans problèmes, du même âge. En revanche, leur plus

grand problème est en rapport avec leur vie sexuelle (70%) et leur état physique (40 %). Toutefois, ces

patients passent plus de la moitié de leur temps avec des pensées positives (92%).

1.Bonnette. D, J Chir 1999;136:208-209.

2.Raphael. JC et al. Rev Neurol 2002;158:453-460

3.Upadhyay. A et al. J Am Coll Surg 1996;182:51-55

4.Van Natta. TL et al. Ann Surg 1998;227:618-626

5.Indeck. M et al. J Trauma 1988;28:1020-1025

6.Hill. B et al. J Trauma 1996;40:238-244

7.Holdgaard. H et al. Acta Anesth Scand 1998;42:545-550

8.Esteban. A et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-1458

9.Dunham. CM et al. J Trauma 1984;24:120-124

10.Rodriguez. et al. Surgery 1990;108:655-659

11.Sugerman. HJ et al. J Trauma 1997;43:741-747

12.Nava. S et al. Ann Intern Med 1998;128:721-728

13.Girault. C et al. Am J Respir Crit Care Med,1999;160:86-92.

14.Janssens. JP et al. Chest 2003;123:67-79

15.Laub. M et al. Respir Med 2007;101:1074-1078

16.Robert. D et al. Rev Mal Respir,1983;11:923-936.

17.Muir. JF et al. Chest 1994;106:201-209

18.McEvoy. RD et al. Thorax 2009;64:561-566

19.Bourke. et al. Lancet Neurol 2006;5:140-147

20.Bach. JR et al. Chest 1996;110:1566-1571

21.Consensus de « the American College of Chest Phy-sicians » Chest 1998 Sup. Vol 13

22.Fraga. JC et al. J Pediatr 2009;85:97-103

23.Caron. JD et al. Laryngoscope 2000;110:1099-1104

24.Graf. JM et al. Pediatr Pulmonol 2008;43 :788-794

25.Freeman. BD et al. Chest 2000;118:1412-8

26.Hopkins. C et al, Int.J.Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73:15-20

27.Carneval. FA et al. Pediatrics 2006;117:48-60,

28.Sevick. MA et al. Heart Lung 1994, 23:269-78

Références bibliographiques :

FLASH INFO

L’aspiration endo-trachéale permet de libérer les voies respiratoires d’une personne trachéotomisée, lors d’un encombrement. Plus ou moins fréquentes par nycthémère, ces aspirations ne sont pas plani-fiées ; elles doivent toujours être effectuées rapide-ment, dans des conditions d’asepsie rigoureuse et de façon atraumatique. Au cours de cet atelier, trois points ont été abordés : le matériel (sondes, aspirateurs de mucosités), l’as-piration du patient et l’entretien du matériel.

Le matériel : Trois types de sondes, de longueur variant entre 30 et

50 cm, sont disponibles sur le marché : sondes extra sou-ples en latex, sondes souples ou rigides en silicone, PVC ou polyuréthane. Le choix d’une sonde est fonction de son diamètre (6 à 20 Ch) qui doit être adapté au diamètre in-terne de la canule. L’embout terminal peut être biseauté, avec un rebord arrondi ou avec un ou plusieurs œillets latéraux.

Selon la LPP, une personne trachéotomisée doit disposer à domicile d’un aspirateur sur secteur et d’un aspirateur sur batterie. Ce dernier sert de matériel de secours en cas de panne ; plus petit et maniable, il est pratique à empor-ter lors des déplacements. Un filtre anti reflux équipe certains aspirateurs, permet-tant d’éviter le passage d’eau dans la machine.

L’aspiration du patient : Tout d’abord, le patient doit être installé confortable-

ment, dans la mesure du possible en position demi assise de façon à dégager le cou. Le geste qui va être pratiqué doit lui être expliqué et dans le cas d’une assistance venti-latoire, il faut le prévenir que l’appareil va être débranché en fin d’inspiration ; en effet, il faut éviter de pratiquer l’aspiration au travers du raccord de ventilation, de façon à éviter tout risque infectieux.

Les étapes du geste d’aspiration sont décrites, en insis-tant tout particulièrement sur la longueur de la sonde à introduire ; elle doit être sensiblement équivalente à la longueur de la canule. Une sonde trop profondément in-troduite peut entraîner des lésions de la trachée et fait tousser le patient.

Lorsque l’on rencontre des difficultés pour introduire la sonde, il ne faut pas forcer ; cela signifie la présence d’un bouchon muqueux qui, en retirant la chemise interne, va être évacué.

Lorsque la canule ne possède pas de chemise interne et que le patient est en souffrance, il convient de faire un échange de canule. Dans tous les cas, il faut veiller à ne pas pousser le bouchon ; on peut instiller du sérum physiologique (environ 2 ml). Pour éviter la formation de bouchons, il faut fluidifier les sécrétions : il faut inci-ter le patient à beaucoup boire, humidifier la pièce et, sur prescription médicale, un humidificateur peut être placé sur le ventilateur ou mis à la disposition du pa-tient (nez artificiel, humidificateur ultrasonique).

La présence de sang dans les mucosités aspirées signifie, le plus souvent, un geste traumatique lors des aspira-tions précédentes mais nécessite une surveillance ac-crue voire, si saignement trop important, le recours à l’équipe médicale.

Dans le cas d’une aspiration non productive, il faut vérifier que l’aspirateur de mucosités est en état de fonctionnement, que le bouchon du bocal est bien fermé et qu’il n’y a pas de fuites au niveau du tuyau.

L’entretien du matériel : Après chaque aspiration, la sonde et le tuyau doivent

être largement rincés en faisant des aspirations d’eau. Si la prescription médicale indique une sonde par jour, la faire tremper dans une bouteille d’eau bouillie et re-froidie jusqu’à la prochaine utilisation. Il est précisé que la LPP ne stipule pas si l’on doit utiliser une sonde par aspiration ou une sonde par jour.

Tous les jours, le bocal des aspirations est vidé dans les toilettes puis lavé à l’eau savonneuse, rincé et séché. Dans le cas de bocaux à usage unique, il est interdit de les jeter dans une poubelle ordinaire ; un système de containers est mis en place au domicile du patient et ils sont collectés périodiquement par le prestataire de santé à domicile ou un sous-traitant.

Les tuyaux sont également nettoyés quotidiennement à l’eau tiède savonneuse. Avant de les remettre en place, il faut vérifier leur intégrité.

Lorsque l’aspirateur de mucosités est muni d’un filtre anti reflux, il faut surveiller la saturation de façon à maintenir une bonne dépression et le changer selon le besoin. A l’issue de cet atelier, les participants ont souhaité un document spécifique sur le déroulement du geste d’aspi-ration.

AAATELIERTELIERTELIER « Aspiration endo-trachéale : méthode, hygiène et utilisation

des consommables » Michèle Paget, Reims, et Gilbert Dragar - Fouquières-les-Lens

FLASH INFO

Décret

VII : Les aspirations endo-trachéales : concordance entre la législation et la réalité du terrain en 2010 (Michèle Paget, Reims, et Gilbert Dragar - Fouquières-lez-Lens)

Dans un premier temps, les intervenants ont rappelé le cadre juridique concernant la pratique des aspirations endo-

trachéales. Le décret n° 99-427 du 27 mai 1999 stipule en particulier que « les aspirations endo-trachéales ne peuvent être

pratiquées … que sur prescription médicale …. par des personnes ayant validé une formation spécifique définie par arrê-

té du ministre chargé de la santé. »

L’arrêté du 27 mai 1999 précise la durée de formation (5 jours dont 2 pour l’enseignement théorique et 3 pour l’enseigne-

ment clinique et pratique), le mode opératoire (les Instituts de Formation en Soins Infirmiers -IFSI) en collaboration avec

les directeurs des soins ont en charge la formation des personnes aux aspirations endo-trachéales) et qu’une attestation

doit être délivrée au candidat par l’IFSI. Toujours dans cet arrêté, l’article 4 concerne les membres des familles des per-

sonnes trachéotomisées qui peuvent également être formées aux aspirations endo-trachéales, dans le service où est prise

en charge la personne trachéotomisée ; « le chef de service évalue les connaissances théoriques et cliniques des intéressés

et leur délivre en conséquence une attestation. »

En novembre 1999, la circulaire DPS/PS 3 n° 99-642 conforte le rôle des IFSI dans la formation mais indique que ces insti-

tuts « pourront faire appel le cas échéant à des intervenants extérieurs ».

Après ce rapide rappel des textes législatifs, les intervenants ont présenté le constat sur le terrain. Certes, la très grande

majorité des personnes trachéotomisées effectuent elles-mêmes les aspirations (environ 80% des personnes ne présentant

aucune atteinte neuromusculaire des membres supérieurs) et des familles formées effectuent également les aspirations

endo-trachéales. Cependant, des personnes trachéotomisées ne sachant pas s’aspirer et dont les familles ne sont pas for-

mées ne sont pas exception.

Concernant l’attestation délivrée par le chef de service aux membres des familles ayant suivi une formation dans le servi-

ce, elle n’est que très rarement rédigée. De même, dans la plupart des cas, il n’y a pas de prescription médicale au domici-

le pour les intervenants extérieurs pratiquant des aspirations endo-trachéales.

Les intervenants ont également souligné que, compte tenu de la prise en charge de plus en plus fréquente de ces person-

nes par des organismes de maintien à domicile (SSIAD, ADMR, ADAP …), les besoins de formation des personnels sont

croissants et que les IFSI peuvent difficilement voire pas du tout répondre aux demandes.

Pour pallier ces insuffisances et eu égard aux prestations générales relatives à la trachéotomie et définies dans la LPP,

deux questions sont posées : comment optimiser l’application du décret (multiplication des formations, délivrance de

l’attestation de formation par le chef de service). Quelle est la position des SARD vis-à-vis du décret ?

De la discussion qui a suivi cette présentation, il convient de retenir que l’implication des SARD dans les programmes de

formation, élaborés par les IFSI, est disparate d’une région à une autre : certains sont sollicités pour assurer la formation

théorique au sein des IFSI, d’autres non.

Au domicile, les infirmiers prestataires de santé à domicile ne sont pas légalement habilités à faire la formation aux aspi-

rations, tant auprès des personnes trachéotomisées que de leur entourage. Pourtant, de part leur diplôme, ils en ont la

compétence et, d’après la LPP, « conseil, éducation, fourniture de matériel et formation à leur utilisation » font partie de

leurs missions : comment éduquer sans effectuer le geste ?

FLASH INFO

Une canule de trachéotomie est un tube courbe, avec un angle d’environ 110° à 130° dont une partie pénètre dans la trachée au travers de l’orifice de trachéotomie, et dont l’autre partie est extérieure. Elle doit être choisie selon la morphologie du sujet, c'est-à-dire selon :

- Le diamètre et longueur de la trachée : une canule trop étroite risque d’induire des résistances et être source de gêne lors des aspirations endo-trachéales. Une canule trop large risque de léser les parois tra-chéales et le change de canule peut être rendu plus dif-ficile. - La courbure et forme de la trachée : en effet, la forme de la canule doit respecter les éventuelles déviations trachéales comme en cas de cyphoscoliose par exemple.

Une canule doit donc être non gênante, centrée dans la trachée, et son extrémité à distance de la carène. La prescription médicale doit préciser la référence complè-te du modèle choisi et indiquer ainsi : Longueur, courbure, diamètre interne, diamètre externe, matériau, présence ou non d’une fenêtre, type de fenêtre, présence ou non d’un ballonnet, type de ballonnet, type de collerette. De nombreuses courbures sont disponibles (dénommées Hautant, Krishaber, Portmann).

La longueur de la canule est calculée de la collerette à l’extrémité de la canule. Certaines canules sont de lon-gueur fixe et d’autres, grâce à leur collerette réglable, permettent d’atteindre la longueur interne souhaitée. Le diamètre interne est référencé par la mesure « ID » et le diamètre externe par la mesure « OD ». Attention aux équivalences : à ce jour en effet, il n’existe pas de nomenclature commune pour les fabricants. Une canule dite « 8 » n’aura pas les mêmes caractéristiques de dia-mètre interne, externe et de longueur selon le fabricant, d’où l’importance d’une prescription médicale précisant la référence exacte du modèle choisi. Historiquement réalisées en argent, les matériaux des canules ont évolué. L’acrylique, certes rigide, est moins coûteux que l’argent et ses parois lisses permettent un bon drainage des sécrétions. L’utilisation du PVC a permis de concevoir des canules moins rigides, sa souplesse améliorant le confort du patient. Le silicone est un matériau non allergisant mais les bal-lonnets se révèlent souvent poreux. De nouveaux maté-riaux sont à l’étude, comme le téflon par exemple. Le moyen de fixation de la canule est un élément impor-tant pour le patient. Chez l’enfant, on préférera le cor-don noué, assurant un maintien efficace. Chez l’adulte, de nombreux modèles en mousse ou tissu avec crochets ou Velcro permettent un maintien fiable tout en amélio-rant le confort. La canule dite « externe » est celle en contact avec la paroi trachéale. La canule dite « interne » se glisse à l’intérieur de l’externe et permet différentes fonctions selon les besoins du patient (canule interne à collerette plate, canule interne parlante, canule interne avec rac-cord de ventilation). Les canules sans ballonnet sont utilisées pour les tra-chéotomies sans ventilation ou avec ventilation dite « à fuite », c’est-à-dire tolérant le passage d’un petit pour-centage d’air entre le corps de la canule et la trachée vers les voies aériennes supérieures. Les paramètres et alarmes de ventilation sont ajustés et validés dans ces circonstances. Chez l’enfant, les canules à ballonnet sont à proscrire car le ballonnet risque de déformer la paroi trachéale, encore en cours de croissance.

AAATELIERTELIERTELIER « Canules et soins de trachéotomie »

Valérie GAËREL, Suresnes, Marie-Thérèse DANIEL, Paris, et Isabelle DUPIRE - Fouquières-les-Lens

FLASH INFO

Les canules avec ballonnet sont utilisées chez les patients plus particulièrement difficiles à ventiler. Le ballonnet gonflé, remplissant la lumière trachéale, empêche ainsi toute fuite vers les voies aériennes supérieures et garantit ainsi le volume insufflé par le respirateur. Le ballonnet n’est en aucun cas une sécurité de maintien en place de la canule. Dans certains cas, il peut être pres-crit de le gonfler pendant les repas, afin de minimiser les risques d’inondation bronchique lors de trouble de la dé-glutition et de fausse route. Le ballonnet à basse pression permet une meilleure répar-tition des pressions sur les muqueuses trachéales mais la proéminence du ballonnet dégonflé peut gêner lors du change de la canule. Le ballonnet à haute pression peut altérer la circulation sanguine dans le tissu trachéal par sa forte pression sur les muqueuses mais la mise en place de la canule est facili-tée grâce au ballonnet collabé sur le corps de la canule, une fois dégonflé. Quel que soit le modèle de ballonnet, il est important de ne pas trop le gonfler. La quantité d’air injectée doit être nécessaire et suffisante. En effet, le ballonnet doit assurer une bonne étanchéité et ne pas être traumatisant pour les parois de la trachée. Une petite astuce : faire parler le patient lorsque l’on gon-fle progressivement le ballonnet. Dès qu’il ne peut plus émettre de sons, noter alors la quantité d’air injectée qui correspond ainsi à un gonflage suffisant et sans excès. Pour les patients ventilés sous respirateur, lors du gonfla-ge progressif du ballonnet, stopper le gonflage lorsque le volume courant expiré égale le volume courant insufflé. Tout patient trachéotomisé peut parler. Différents dispo-sitifs peuvent aider et faciliter la phonation. Quel que soit le système utilisé (doigt, valve parlante, bouchon,..) l’air suit la filière normale pour remonter par les voies aérien-nes supérieures et donc vers les cordes vocales. Bien en-tendu, dégonfler le ballonnet le cas échéant. En cas de dif-ficulté de phonation, la canule peut être fenêtrée (orifice unique ou perforations multiples) afin de favoriser le pas-sage de l’air vers les cordes vocales et améliorer ainsi l’élo-cution. En supprimant les rôles du nez (humidificateur- filtre- réchauffeur), les sécrétions d’un patient trachéotomisé peuvent devenir sèches ou collantes. Les dispositifs appe-lés « nez artificiels », mis en place sur prescription, résol-vent ces problèmes en récupérant l’humidité naturelle-ment expirée et en la restituant à l’inspiration suivante. Il existe des moyens simples de fluidifier les sécrétions et de minimiser les risques de bouchons muqueux. Par exem-ple : apports hydriques suffisants, hygrométrie correcte de la pièce, humidificateur d’ambiance, appareil d’humidifi-cation par aérosol.

Afin d’éviter au maximum tout risque d’infection, il est impératif de maintenir l’orifice de trachéotomie très propre. Le soin d’orifice (soin non stérile) doit être réali-sé tous les jours, voire plusieurs fois par jour si le pa-tient est très sécrétant, avec une compresse imbibée de sérum physiologique ou d’eau bouillie puis assécher soigneusement par tamponnement avec une compresse afin d’éviter la macération, source d’altération cutanée et d’infection. Nettoyer également la canule interne le cas échéant. Renouveler la compresse ou la compresse hypoallergéni-que placée autour de la canule. Il est important de sur-veiller l’état cutané du pourtour de l’orifice afin de si-gnaler toute anomalie au médecin. Selon l’état des ber-ges de l’orifice (irritation, inflammation..) et sur pres-cription, appliquer avec une compresse un produit anti-septique. La périodicité du changement de la canule, définie par le prescripteur, varie en fonction du patient, de sa pa-thologie, de l’abondance des secrétions et du type de canule. Une fréquence de changement minimum d’une fois par semaine est recommandée, sauf cas particulier. Si présence d’une canule interne, celle-ci doit être net-toyée aussi souvent que nécessaire et au minimum deux fois par jour. Il est primordial de préparer tout le maté-riel et de vérifier son intégrité avant le change afin que le soin soit rapide pour éviter le rétrécissement de l’ori-fice trachéal. S’il s’agit d’une canule à ballonnet, véri-fier le bon état de celui-ci en le gonflant à l’aide d’une seringue. Bien le dégonfler ensuite, mais pas trop pour éviter les arêtes vives qui gêneront au passage de l’orifice tra-chéal. Le mandrin (canule interne avec extrémité en forme d’olive) facilite le passage de la canule par l’orifice tra-chéal lors du change de canule et se retire immédiate-ment après la pose. Le change de canule est très souvent un moment appré-hendé par le patient et son entourage. Le changement de canule est un geste de soin qui doit, au regard de la loi, être réalisé par des personnes qualifiées. Néanmoins, d’après la loi également, ce geste peut être confié à des personnes de l’entourage qui ont été formées lors de l’hospitalisation du patient. Quelle que soit la nature du soin, il est primordial de se laver les mains avant et après chaque soin. Dans le contexte du domicile, il ne s’agit pas d’un geste stérile mais d’un geste propre. Sauf en pédiatrie où les diamètres des canules sont très petits, les canules se nettoient et se réutilisent, à condi-tion d’être en bon état bien sûr.

FLASH INFO

Laisser tremper la canule dans un récipient d’eau addi-tionnée de savon liquide neutre au maximum 10 minutes. Nettoyer l’intérieur et l’extérieur de la canule à l’aide d’un écouvillon de diamètre adapté. Rincer abondamment à l’eau courante. Sécher avec une compresse et stocker la canule dans une boîte hermétique réservée à cet usage, elle-même nettoyée régulièrement. Il est important de ne jamais dissocier un jeu de canule. L’étiquette de l’emballage initial et la date d’ouverture de la canule sont conservées dans cette boîte. La durée d’uti-lisation d’une canule est à compter à partir de la première ouverture de son emballage. Le numéro de lot inscrit sur l’emballage est à conserver afin de pouvoir le fournir en cas de défectuosité. La durée d’utilisation maximum après ouverture dépend du type de canule : se référer aux noti-ces des fabricants.

Par ailleurs, les patients trachéotomisés nécessitent

souvent des traitements type aérosolthérapie, oxygéno-

thérapie. Les appareils de nébulisation (pneumatiques

ou ultrasoniques) sont soit installés aux côtés du pa-

tient non ventilé et reliés à lui via un masque adapté

sur l’orifice de trachéotomie, soit insérés directement au

circuit de ventilation afin de permettre l’inhalation des

médicaments prescrits (fluidifiants, broncho-

dilatateurs, anti-inflammatoires, antibiotiques, anti-

fongiques …). Les générateurs d’aérosol pneumatiques

conviennent à tous les traitements sauf recommanda-

tions des laboratoires. Les générateurs d’aérosol ultra-

soniques ne sont pas compatibles avec les suspensions.

De même, l’oxygène est distribué au patient par bran-

chement direct, soit sur la trachéotomie via un disposi-

tif (valve de phonation et nez artificiel avec site O2)

muni d’un raccord à oxygène ou positionnement d’un

masque sur l’orifice de trachéotomie, soit sur le circuit

de ventilation (raccord intégré au ventilateur ou à

adapter au circuit de ventilation, ce qui évite de décon-

necter les circuits de ventilation des patients ventilés 24

heures sur 24).

A noter que les installations d’oxygène (liquide ou

concentrateur) et d’aérosols sont cumulables aussi bien

en ventilation artificielle qu’en respiration spontanée.

En plus de ces accessoires, il existe des valves de phona-

tion permettant au patient non ventilé de communi-

quer, malgré sa trachéotomie. Cette possibilité est égale-

ment offerte aux patients ventilés, malgré une ventila-

tion continue limitée chez les patients atteints de BPCO

et nécessitant des volumes respiratoires plus stricts que

chez les patients présentant une maladie neuro-

musculaire et pour lesquels la ventilation avec fuites est

possible. Le constat montre cependant que les pneumo-

logues experts en ce domaine manquent, autant que les

orthophonistes, pour des séances de rééducation phona-

toire. Malgré tout, ces dispositifs variés permettent aux

patients trachéotomisés d’assurer leur traitement et

l’entretien de leur trachéotomie, tout en poursuivant

leur vie sociale dans les meilleures conditions possibles,

avec l’aide de leur prestataire de santé.

Les intervenantes rappellent tout d’abord la prise en

charge LPP allouée au patient porteur d’une trachéoto-

mie et permettant une prestation complète : éducation

technique, fourniture de matériels (consommables et

appareils assurant l’humidification, les aides aux traite-

ments et la phonation), les prestations générales

(livraison, astreintes …).

L’humidification est indispensable, voire prioritaire,

pour éviter l’obstruction des voies respiratoires ; les

accessoires dédiés à l’humidification sont multiples et

utilisables tant pour les patients ventilés (nez artificiel,

filtre) que pour les patients respirant spontanément

(humidificateur, nez artificiel). A noter qu’un mar-

queur de saturation manque sur ces dispositifs ; il per-

mettrait d’indiquer la durée d’utilisation en cas de prise

en charge par plusieurs personnes. Actuellement, les

intervenants notent sur le matériel la date du change-

ment, à l’aide d’un feutre.

AAATELIERTELIERTELIER « Accessoires de la trachéotomie :

patient ventilé et non ventilé » Dr Hélène Prigent - Garches,

Henriette Letellier - Caen, Françoise Jeanne - Toulouse et Séverine Hermier - Rouen

FLASH INFO

Flash Info est publié par la Fédération ANTADIR - 66 Bd St Michel - 75006 Paris

Site internet : www.antadir.com

Directeur de la Publication : Pr Jean-François Muir

Comité de rédaction : Dr. J.M. Bédicam, Dr. P. Bonnette, A. Couillard, M.Th. Daniel, G. Dragar,

I. Dupire, Pr. B. Estournet, V. Gaërel, S. Hermier, F. Jeanne, H. Letellier,

Pr. E. L’Her, L. Mounier, Pr. J.F. Muir, M. Paget, Dr. H. Prigent, Pr. D. Robert.

Réalisation : Fédération ANTADIR

Coordination : Annie Combal, Sylvie Niay.

« Ce document est la propriété intellectuelle de l’Antadir qui en est l’auteur : toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement préalable de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite » (Article L122-4 du Code de la Propriété intellectuelle).

La trachéotomie en 2010

Documents

Transcript of La trachéotomie en 2010