Chapitre 4 L’aire des figures Les polygones, le périmètre ...
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Mars 2012
Amlioration des pratiques et scurit des soins
La scurit des patientsMettre en uvre la gestion des risques associs aux soins en tablissement de santDes concepts la pratique
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Haute Autorit de Sant 2012
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Sommaire
Liste des abrviations 4
Prface 5
Comment utiliser ce guide 7
Introduction. Dfinitions, enjeux et primtre de la gestion des risques associs aux soins 9
Partie 1. Quelques donnes sur le contexte 17
Partie 2. La gouvernance de la gestion des risques associs aux soins 23
Partie 3. La coordination de la gestion des risques associs aux soins 41
Partie 4. Les dmarches oprationnelles au seindes units et groupes de travail 61
Partie 5. Des fiches techniques pour faciliter la mise en uvre 67
Partie 6. Annexes 205
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AHRQ agency for healthcare research and quality (USA)
ALARM association of litigation and risk management
AMDE analyse des modes de dfaillance et de leurs effets
AMDEC analyse des modes de dfaillance, de leurs effets et de leur criticit
ANAP agence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux
ARS agence rgionale de sant
ASN agence de sret nuclaire
BDSP base de donnes en sant publique
CCECQA comit de coordination de lvaluation clinique et de la qualit en Aquitaine
CCLIN coordination des comits de lutte contre les infections nosocomiales
CGR concentr de globules rouges
CHSCT comit dhygine, de scurit et des conditions de travail
CHU centre hospitalier universitaire
CISS comit inter associatif sur la sant
CLIN comit de lutte contre les infections nosocomiales
CLUD comit de lutte contre la douleur
CME commission mdicale dtablissement (tablissements publics de sant)
confrence mdicale dtablissement (tablissements de sant privs)
COMEDIMS commission du mdicament et des dispositifs mdicaux striles
COMPAQH coordination de la mesure de la performance et amlioration de la qualit
CPOM contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens
CREX comit de retour dexprience
CRUQPC commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge
CSIRMT commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-technique
CTE commission technique dtablissement
CSTH comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance
DGOS direction gnrale de loffre de soins (ministre de la sant)
DIM dpartement de linformation mdicale
DPC dveloppement professionnel continu
DREES direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (ministre de la sant)
DSI direction des soins infirmiers
EIG vnement indsirable grave
ENEIS enqute nationale sur les vnements indsirables associs aux soins
EOH quipe oprationnelle dhygine
EPP valuation des pratiques professionnelles
EPR vnement porteur de risque
ES tablissement de sant
ESR vnement significatif de radioprotection
ETP quivalent temps plein
ETS tablissement de transfusion sanguine
GBEA guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale
GDR gestion des risques
HACCP hazard analysis control critical point (identification des risques pour la matrise des points critiques)
HAD hospitalisation domicile
HAS haute autorit de sant
HCSP haut comit de la sant publique
HPST (loi) hpital, patients, sant et territoires
IADE infirmire anesthsiste diplme dEtat
ICALIN indice composite des activits de lutte contre les infections nosocomiales
ICSHA indice de consommation de solutions hydro-alcooliques
ICSI institut pour une culture de scurit industrielle
ICATB indice composite du bon usage des antibiotiques
IDE infirmier(e) diplm(e) dtat
IPAQH indicateurs de performance pour lamlioration de la qualit hospitalire
IPAQSS indicateurs pour lamlioration de la qualit et de la scurit des soins
IRDES institut de recherche et de documentation en conomie de la sant
ISO infection du site opratoire
JO journal officiel
MAR mdecin anesthsiste ranimateur
MCO mdecine, chirurgie, obsttrique
NA non applicable
NRBC nuclaire, radiologique, bactriologique et chimique
OA-A organisme agr pour laccrditation des mdecins
OMS organisation mondiale de la sant
PDCA to plan, to do, to check, to act (planifier, faire ou agir, vrifier, ragir et dcider)
PEP pratique exigible prioritaire
PSL produit sanguin labile
PSY psychiatrie
QQOQCP quoi, qui, avec qui, o, quand, comment, combien, pourquoi
QUALHAS indicateurs qualit HAS
RCP runion de concertation pluridisciplinaire responsabilit civile professionnelle
REMED revue des erreurs mdicamenteuses
REX retour dexprience
RMM revue de morbidit-mortalit
SAR situation risque
SARM staphylococcus aureus rsistant la mticilline
SLD soins de longue dure
SSR soins de suite et de rducation
SSPI soins de suite post-interventionnels
SURVISO surveillance du taux dinfections du site opratoire
USLD unit de soins de longue dure
Liste des abrviations
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Prface
Ce guide sinscrit dans une orientation gnrale de la Haute Autorit de Sant consistant renforcer les dispositifs concrets damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins au bnfice des patients pris en charge par les tablissements de sant et les professionnels exerant en ville.
Il vient en appui de toutes les personnes en situation de responsabilit pour comprendre et faire partager autour delles les objectifs et les mthodes de la gestion des risques associs aux soins.
La scurit des patients est en effet un enjeu dquipe mobilisant la fois les comptences de chacun et les capacits dappropriation collective. Chaque entit de terrain doit se sentir concerne et tre appuye par un management impliquant toutes les activits, y compris celles dites de soutien, concourant la bonne prise en charge des patients.
Ce guide, qui sinscrit dans le cadre dune politique publique de lutte contre les vnements indsirables associs aux soins, prend en compte les attentes des usagers et les volutions rglementaires les plus rcentes. Adoss une vision systmique (gouvernance, coordination, mise en uvre oprationnelle), il vise une convergence mthodologique des divers dispositifs existants contribuant la gestion des risques associs aux soins. Il sarticule galement avec dautres documents de rfrence diffuss par la Haute Autorit de Sant tels que manuel de certification V2010 (version davril 2011), ceux relatifs ladministration des mdicaments, la bonne utilisation de la check-list en secteur interventionnel ou lannonce dun dommage associ aux soins.
Jinvite tous les professionnels de sant et leur management consacrer le temps ncessaire en formation, en analyse de situations et de dossiers, en pratique de simulation de prise en charge, pour constituer progressivement des quipes les mieux entraines possibles. La Haute Autorit de Sant entend valoriser dans un proche avenir, notamment par le biais de la certification des tablissements de sant, les quipes les plus entraines dans le domaine de la qualit et de la scurit des soins afin de constituer un rseau dexpriences et une capitalisation des meilleures mthodes de travail.
Nos remerciements vont aux divers professionnels de sant ayant contribu la ralisation de ce guide, tant dans le cadre des groupes de travail interne et externe que dans celui des tablissements de sant sollicits.
Pr Jean-Luc Harousseau
Prsident du Collgede la Haute Autorit de Sant
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Comment utiliser ce guide
La gestion des risques associs aux soins en tablissement de sant relve dune dmarche collective. Lenjeu est la scurit des patients pris en charge au sein dorganisations marques par des succs locaux indniables, mais aussi par la survenue dvnements indsirables susceptibles de compromettre la performance collective. Des enqutes montrent que ceux-ci sont frquents, parfois graves, souvent vitables.
Une mobilisation gnrale sur cette problmatique explique les volutions rcentes en termes de politique publique, de rglementation et de procdure de certification des tablissements de sant. Ce guide, qui ne peut se substituer aux actions de formation ncessaires tous les niveaux concerns (gouvernance, coordination, mise en uvre oprationnelle), constitue lun des moyens daccompagnement de cette dmarche.
Ce document mthodologique na pas vocation tre opposable. Il appartient en effet chaque tablissement de sant de sapproprier les diffrentes prconisations proposes et de les adapter sa propre organisation. Ceci avec lobjectif essentiel de rduire le risque de survenue dvnements indsirables graves vitables.
Conu sur un principe modulaire pour aider des non spcialistes de la gestion des risques associs aux soins, ce guide est structur selon trois niveaux :
par grandes fonctions (gouvernance, coordination, mise en uvre oprationnelle), par axes dactions thmatiques identifis au sein de chacune de ces fonctions, en mthodes et outils proposs au moyen de fiches techniques illustres destines faciliter la
dmarche au sein des axes dactions concerns.
Cette approche favorise une lecture thmatique, mais aussi des actions cibles (en rflexion stratgique, en mise en uvre oprationnelle, en communication, en formation, en applications document