La santé pour tous : plus que jamais un enjeu territorial

Atelier « Précarité et difficultés d’accès à la santé des étrangers »

« L’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière précarisé »

Nancy 25-26 juin 2007

Christel Cournilchristelcournil@yahoo.fr

Maître de conférences en droit public

Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (Iris)Unité mixte de recherche CNRS-Inserm-EHESS-Université Paris 13

• Populations exilées vulnérables – Motifs d’exil (tortures, traumatismes, conflits armés, etc.)

– Conditions difficiles de migration (famine, pauvreté, etc.)

• Étrangers particulièrement exposés (études COMEDE)– Affections graves (psycho-traumatismes, maladies

infectieuses et chroniques)

– Sous dépistés

– Attente des manifestations cliniques pour consulter

Contexte

Accès aux soins des étrangers dans le pays d’accueil est un enjeu crucial de politique de

santé publique

Le droit à la santé des étrangers est-il à la hauteur de cet enjeu ?

- Influence “ larvée ” des contrôles migratoires dans

l’accès aux soins des étrangers

- Réformes justifiées par la rationalisation des flux

migratoires et la lutte contre l’immigration clandestine

- « Fantasme » de l’appel d’air et des détournements des

procédures d’accès aux soins gratuits - Économies budgétaires de santé publique

1) De l’universalité des droits sociaux aux restrictions apportées par les politiques

migratoires

2) La lente dégradation de l’accès à l’aide médicale d’État pour les étrangers en situation

irrégulière

3) Un accès aux soins limité, partiellement condamné par les juges

De l’universalisme des droits sociaux...

• L’accès aux soins fait partie des droits sociaux – Droits dits « de la 2ème génération » (après la 2GM)

– Loi 1945 sur la sécurité sociale et Décret 1953 portant reforme de l’assistance : intègrent les étrangers

• L’accès aux soins est un droit fondamental qui découle du droit à la santé– Constitution 1958 (alinéa 11 du Préambule de Constitution 46)

– Principes universalistes d’après guerre

– Multiples engagements internationaux

...à la remise en cause de l’égal accès aux soins de tous les étrangers

Lecture systémique des textes : égalité des droits sociaux

Pourtant:

• La loi 1993 « Pasqua » : généralise la condition de régularité de séjour pour l’octroi de certains droits sociaux

• Loi 1999 CMU : confirme la différence de traitement entre les étrangers en situation régulière et irrégulière en matière d’accès aux soins

Tendance générale en Europe

Étude de législation comparée du Sénat

mars 2006

L'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière dans les pays membres

• Angleterre : Depuis 2004, les soins hospitaliers gratuits sont réservés aux résidents « habituels »

• Danemark & Pays Bas : Le dispositif d’accès aux soins est exceptionnel pour les étrangers en situation irrégulière

• Allemagne: Loi 2004 : une obligation de signalement de la présence d’étrangers en situation irrégulière & politique de santé publique

2) La lente dégradation de l’accès à l’aide médicale d’État (AME) pour les

étrangers en situation irrégulière

Successives réformes de l’AME

Précarité de l’accès à l’AME

Triple niveau d’accès aux soins

Loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU

Création de la CMU Modification de l’Aide médicale d’État (AME)

(art. L. 251-1 du Code de l'action sociale)

Exclus de la CMU

Étrangers qui n’obtiennent pas leurs titres de séjour : Basculent vers l’AME car il ne peuvent plus montrer la régularité du séjour

Bénéficiaires de la CMU

Les étrangers qui prouvent :

La résidence régulière (titre de séjour)+

La résidence stable depuis plus de 3 mois

Les bénéficiaires de l’AME

Les étrangers en situation irrégulière :

•Résidence habituelle en France depuis plus de 3 mois de manière ininterrompue

•Les étrangers  ne remplissant pas les conditions ci-dessus mais qui nécessitant des soins urgents dispensés par les établissements de santé :

-dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou

-pourrait conduire à une altération grave et durable de la santé de la personne, d’un enfant à naître

Les Exclus de l’AME

Les étrangers en situation irrégulière :

qui n’ont pas rempli la condition de résidence de 3 mois ininterrompuequi ne nécessitent pas de soins urgents

Ils ont toutefois accès :

au centre de lutte contre la tuberculose, au centre de dépistage, au centre planning et éducation familiale, au centre de protection

maternelle et infantile, au centre de vaccination pour les enfants, aux permanences d’accès aux soins de certains hôpitaux.

Art. 57 de la loi de finances rectificative pour 2002

Instaure un ticket modérateur à la charge du bénéficiaire de l’AME

Supprime l’accès « privilégié » à la CMU des enfants mineurs isolés ou à la charge de ressortissants étrangers en situation irrégulière

Successives réformes de l’AME 

Art. 97 de la loi de finances rectificative pour 2003

Condition de résidence ininterrompue d'au moins trois mois en France (Nouvelle condition d’ancienneté de la résidence)

Suppression de l’admission immédiate ou accélérée des étrangers en situation irrégulière qui ont rapidement besoin de soins alors qu’ils n’ont pas déposé leur demande d’AME

Remplacement par un dispositif de prise en charge des seuls soins urgents

Deux décrets d’application du 28 juillet 2005

Mettent fin au système déclaratif de la preuve de la résidence sur le territoire:

 

-Les étrangers devant désormais produire un ensemble de pièces justifiant leur présence ininterrompue

-Difficulté pour certains étrangers de prouver leur présence

Le bénéfice de l'AME :

• N'est pas automatique

• Attribué pour une période d'un an

• Peut être reconduit chaque année sur demande.

Précarité de l’accès à l’AME

Triple niveau d’accès aux soins pour 3 « catégories » d’étrangers 

Étrangers irréguliers ne prouvant pas de

résidence ininterrompue de plus

de 3 mois

= Accès aux seuls soins urgents et

vitaux

Étrangers irréguliers prouvant leur

résidence ininterrompue de

plus de 3 mois

= AME

Étrangers réguliers =

CMU

3) Un accès aux soins limité, partiellement condamné par les juges

•Juge constitutionnel

•Justice européenne

•Juge administratif

Juge constitutionnel

• Réforme approuvée dans son ensemble par la jurisprudence du Conseil Constitutionnel

• Loi de finances rectificative de 2003 jugée constitutionnelle

Justice européenne2003

• Saisine du Comité européen des droits sociaux (CEDS) par la FIDH

• Conteste la réforme des lois rectificatives de 2002 et 2003

• Porte atteinte à la Charte sociale Européenne (CSE) (art. 13 et 17)

2004-2005

• Le CEDS montre la violation art. 17 CSE (art. inspiré de la Convention internationale relative au droit des enfants (CIDE))

• Dispositif de l’AME porte atteinte aux droits des enfants

• Les enfants étrangers ne bénéficiant que des seuls soins urgents = contraire à la CSE

• Impact politique fort et influence juridique

Juge administratif

Conseil d’État 7 juin 2006:• Estime que le dispositif CMU-AME mettait en place une différence

de traitement fondée entre les étrangers en situation régulière et irrégulière

• Valide et cautionne la différence de traitement dans l’accès aux soins entre les étrangers réguliers et irréguliers

• La logique d’universalité des droits sociaux est neutralisée avec la condition de régularité de séjour.

Mais

Estime que le nouveau dispositif de l’AME à l’égard des enfants étrangers est incompatible avec les

exigences posées par l’article 3 de la CIDE “ l’intérêt supérieur de l’enfant ”

Impact de cette décision du CE

• Dialogue des « juges » administratif et européen

– Le CE fait écho à la constatation du CEDS

– Conflit entre la jurisprudence constitutionnelle et administrative

• Consécration d’un droit d’accès aux soins aux mineurs étrangers indépendamment de la régularité de leur situation ou de celle des personnes qui en ont la charge.

– Retour au point de départ pour les mineurs étrangers et l’AME

– Obligation de réécrire la loi pour les mineurs étrangers !!

Triple niveau d’accès aux soins pour 3 catégories d’étrangers 

Étrangers irréguliers ne prouvant pas de

résidence ininterrompue de plus

de 3 mois

= Accès aux seuls soins urgents et

vitaux

Étrangers irréguliers prouvant leur

résidence ininterrompue de

plus de 3 mois

= AME

Étrangers réguliers =

CMU

Cas particuliers des mineurs dont les ayant-droits ne peuvent pas prouver 3 mois de résidenceAttente d’un nouveau régime

• 192 000 bénéficiaires AME en 2006 malgré les divers durcissements.

• Depuis 2002, crédits budgétaires ont été de 220 millions d’€/ an en moyenne pour une dépense de 326 millions d’€

• Dette cumulée de l’État envers l’assurance maladie d’1 milliard d’€, car sous-budgétisé par les gouvernements successifs !

• Rapport IGAS sur l’AME mai 2007 • Dépenses santé par bénéficiaire étrangers sont proches de la moyenne

générale malgré la sur-représentation de certaines maladies (VIH, hépatite C)

• Les dépenses correspondent à de véritables soins avec des risques de fraude limités

• Dépenses AME parfaitement justifiées en termes de santé publique.

• Plus de 40% des praticiens consultés refusent de soigner les bénéficiaires de l’AME … (pratiques dénoncées par la HALDE)