La ronéo de pharmaco NUG 7 et 8 sera donnée la semaine prochaine

Il n'y a pas eu Semio TC jeudi matin

Sémiologie uro 4, 5 LAGUERRE Alexine14/03/11 8h- 9h DELRIEU Alix

Sémiologie des gros reinsI. Rappels anatomiques

Il est important de connaître les organes voisins du rein, afin d'établir les diagnostics différentiels possibles lors de l'examen.Voici les repères anatomiques:

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Le rein est situé dans le rétropéritoine.A l'examen, lors de la palpation antérieure, on va palper des organes qui sont dans le péritoine:

• le foie• le colon• l'estomac dans l'hypocondre gauche• la rate à la jonction entre hypocondre et flanc gauche• l'aorte dont la bifurcation se situe au niveau de l'ombilic

Les reins sont situés en postérieur, de part et d'autre du rachis lombaire, et les pédicules rénaux sont en regard de L1-L2.Le rein droit est un peu plus bas que le gauche à cause de la place que prend le foie au dessus de lui.

Sur cette coupe on voit uniquement le rétropéritoine. On voit la paroi antérieure musculaire coupée, le

muscle psoas iliaque, les reins, les glandes surrénales et les axes

vasculaires cave et aortique.

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On remarque que à gauche, la veine rénale est beaucoup plus longue que la droite (car la veine cave est à droite du rachis).On voit aussi l'artère mésentérique supérieure qui vient cravater la veine rénale gauche.La veine rénale à gauche reçoit comme affluences la veine génitale qui remonte le long du psaos, et la veine surrénalienne qui se jette sur le bord supérieur de la veine rénale. Par contre à droite, la veine génitale se jette directement dans la veine cave caudale.

Une douleur à ce niveau, si elle est antérieure, peut concerner tous les organes que l'on a vus, et si elle est postérieure elle peut venir du rein, du rachis, des dernières côtes (qui protègent le pôle supérieur du rein), des ligaments au niveau de chaque vertèbre lombaire (qui s'insèrent au niveau des apophyses transverses) ou des muscles.Avoir « mal aux reins » ne veut rien dire, car dans la grandes majorité des cas c'est une douleur qui vient d'un problème rhumatologique.En effet tout ce qui est voisin ou qui protège le rein peut être douloureux.

Les rapports des reins:

Les reins sont protégés dans leur partie supérieure par les dernières côtes.A droite, le rein est en rapport avec la glande surrénale, le foie, le duodénum et le côlon ascendant.A gauche, le rein est en rapport avec la glande surrénale, la rate, l'estomac, le pancréas, le jéjunum et l'angle colique gauche.Lors d'une chirurgie on peut aborder le rein par voie antérieure ou postérieure. Il faut alors récliner tous ces organes pour accéder au rein.

En postérieur on retrouve différentes épaisseurs musculaires qui peuvent être à l'origine de douleurs après un traumatisme ou un effort.

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II. Examen du rein1. Palpation

A l'état normal, le rein n'est pas palpable.Palpation bimanuelle:

Le patient est en décubitus dorsal. La main droite est en antérieur sur la paroi abdominale. Elle palpe dans l'hypocondre droit ou gauche sous les côtes.La main gauche est en postérieur et fait contre-appui.Le but est de bloquer le rein entre les deux mains. Si il est normal, on ne doit pas le sentir. Par contre si il est augmenté de taille on peut sentir un contact qu'on appelle « contact lombaire », (par exemple dans le cas d'une tumeur de gros volume) et qui peut être douloureux.

Éventuellement en décubitus ventral ou en position assise on peut palper la paroi dorsale et le rachis lombaire pour établir un diagnostic différentiel.

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2. Percussion

La percussion fait partie de tout examen physique, donc il faut ici aussi la réaliser, non

pas pour entendre le rein car c'est un organe plein donc il n'y a pas de raison d'avoir un tympanisme mais par contre la percussion est intéressante pour le colon qui est devant.

3. Auscultation

Elle est utile pour repérer un problème vasculaire au niveau du pédicule rénal, ou faire le diagnostic différentiel d'anévrysme aortique.

III. Étiologies des gros reins

Le rein est composé d'une voie excrétrice et du parenchyme avec le cortex et la médullaire (=pyramides).Au niveau du cortex on retrouve les branches de division vasculaire.Au niveau du cortex, l'appareil de filtration qui produit l'urine.Le rein est situé dans une loge délimitée par le fascia de Gerota. (ce fascia est très important dans le cas de cancer du rein, qui peut être limité au rein ou dépasser le fascia de Gerota).Entre la capsule et le fascia, on a un tissu graisseux, qui est plus ou moins important en fonction de la morphologie de chaque patient.

Donc un gros rein peut venir de chacun de ces secteurs:• On peut n'avoir qu'un seul rein (dès la naissance: « rein unique anatomique », ou parce-

qu'un des deux ne fonctionne pas ou dégénère: « rein unique fonctionnel »). Dans ce cas-là, on aura une hypertrophie compensatrice du rein fonctionnel, et on palpe un gros rein.

• Une tumeur (cancéreuse ou non) qui touche le parenchyme peut donner un gros rein. Elle peut être: - liquide: kyste simple (poche d'eau, plus ou moins multiple et bilatéral)

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ou kyste avec bourgeons, cloisons: cancer kystique. La différence ne se fait pas à la palpation mais avec des examens complémentaires.

Une tumeur kystique peut être bénigne ou maligne. La polykystose est une maladie héréditaire qui peut être rénale, hépatique ou hépato-rénale. Elle donne de nombreux kystes, généralement sur les deux reins et les détruit, aboutissant à une insuffisance rénale. Elle donne des reins très volumineux. - solide (tissulaire): bénigne ou maligne. Dans tous les cas elle fait grossir le rein. Elle peut donner une boule à l'extérieur du rein, ou à l'intérieur et le faire grossir dans sa totalité. En moyenne une tumeur solide mesure 3-4 cm mais elle peut atteindre jusqu'à 15-20 cm.

• Pour la voie excrétrice: un obstacle, où qu'il soit et quelle que soit sa nature (calcul, tumeur, sang...), entraîne une dilatation des voies excrétrices = Hydronéphrose, ou urétérohydronéphrose si l'obstacle est plus bas et entraîne aussi une dilatation de l'urétère.

• Pour le pédicule (1 artère, 1 veine): si la veine est bouchée, le sang arrive au rein mais ne peut pas en repartir, et donc le rein gonfle. Une thrombose de la veine entraîne donc: un gros rein douloureux et une hématurie macroscopique. C'est une pathologie très rare, qui touche souvent des gens jeunes dans le cadre d'une maladie auto-immune, ou de troubles de la coagulation. (Par contre un problème artériel n'entraîne pas de gros rein: une sténose, une dissection provoquent un problème d'afflux sanguin, donc le rein ne gonfle pas. Par contre cela provoque une hypertension car l'organisme essaie de compenser.)

• Entre la capsule et le fascia de Gerota :– Pathologie infectieuse: l'infection naît en fait du rein (infection du rein =

pyélonéphrite) et se propage autour. Une infection simple peut entraîner un gros rein douloureux et fébrile. Si elle se complique, l'infection peut entraîner la formation de un ou plusieurs abcès dans le parenchyme rénal qui font augmenter le volume du rein. L'infection peut aussi passer dans la graisse entre capsule et fascia: cela s'appelle un phlegmon périnéphrétique.

– Hématome: si il y a un traumatisme, une contusion, une fracture du rein, il y aura du sang dans toute la loge rénale (car le rein est un organe vasculaire) ce qui donne un gros rein.

Le rein peut être augmenté dans son ensemble, ou au contraire dans une partie et être alors déformé.– En cas d'hypertrophie compensatrice: le rein est augmenté dans son ensemble et n'est pas

déformé.– Une tumeur entraîne une déformation du contour du rein (dans de rares cas elle peut

provoquer l'augmentation du rein dans sa totalité).– Une hydronéphrose entraîne une dilatation de l'ensemble de la voie excrétrice donc pas

de déformation.– Thrombose veineuse: pas de déformation.– Problèmes septiques: - un abcès entraîne une déformation (c'est une tumeur purulente

localisée) - un phlegmon intéresse toute la loge rénale donc n'entraîne pas de déformation.

– Hématome: variable, un hématome sous-capsulaire forme une bosse sur le contour du rein, et si la capsule se rompt, le sang diffuse tout autour du rein donc on n'a plus de déformation.

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Ici l'image de reins normaux, en scanner injecté, au temps tardif ou temps d'uroscanner: c'est-à-dire lorsque le produit de contraste est dans l'urètre.

IV. Examens complémentaires

On peut réaliser des examens complémentaires pour confirmer le diagnostic de gros rein, et faire un diagnostic positif, étiologique et différentiel:

– Radio standard car la plupart du temps on veut voir un calcul standard, qui est radio-opaque ou radio-transparent. C'est un examen simple mais utile.

– Mais le premier examen reste l'échographie: c'est un examen rapide, non irradiant, qui 7/9

permet de voir les deux reins (nb: on examine TOUJOURS les deux reins). L'échographie donne les mensurations du rein, si il y a un problème ou pas et surtout elle permet de voir les voies excrétrices (au contraire sur une radio si on voit les voies excrétrices c'est qu'il y a un obstacle).

– Scanner: - sans injection: donne une idée de la forme du rein, de sa taille, de la présence de calcul. En effet un scanner voit le calcul dans 98% des cas. - avec injection: pour rechercher un problème vasculaire, tumoral, temps tardif pour étudier la voie excrétrice dans son ensemble.

– IRM: indications bien particulières, pas en urgence, assez peu utilisée.– Urographie intra-veineuse: examen de plus en plus rare (c'était avant l'examen de

référence). Injection d'iode dans une veine périphérique, puis ASP (cliché d'abdomen sans préparation) à plusieurs temps différents, pour voir la progression de l'iode, depuis sa filtration jusqu'à l'élimination dans la vessie. Aujourd'hui on fait des clichés à peu près équivalents avec le scanner.

Images:

Pour décrire une image: - nature de l'examen - où

- comment: injecté ou non

Ici on voit sur cette coupe de scanner que le

rein gauche (à droite sur l'image) est globuleux, épaissi, pas normal, avec des zones hypodenses. Cela peut correspondre à un problème septique ou vasculaire (infarctus). (nb: on voit aussi des calcifications au niveau de l'aorte).

Ici un scanner abdominal non injecté, où on voit une polykystose.

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Ici deux images de scanner abdominal injecté (en effet le rein est assez hyperdense) sur un temps tardif.En A: au niveau du rein droit on observe un syndrome de masse (dû à une tumeur) de la face antérieure du rein, au niveau de la partie médiane, déformant le contour du rein, et qui infiltre le sinus.

Nb: sinus du rein= le rein est entouré de sa capsule, et dans la capsule on a le parenchyme et le sinus, qui est la partie centrale, et qui contient toutes les branches de division des voies excrétrices, veineuses et artérielles, dans une ambiance graisseuse. Le sinus s'ouvre au niveau du hile avec l'artère et la veine rénales, et la voie excrétrice.

Entre l'aorte et la veine cave, on observe une adénopathie aortico-cave.

En B: scanner abdominal temps tardif. On voit un syndrome de masse au niveau de la face postérieure du rein droit. C'est hétérogène, avec des plages hypodenses, de la nécrose: fait évoquer un cancer du rein.

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Sémiologie urologique 4 et 5 Delrieu AlixLundi 14 mars Laguerre Alexine9h-10h

Coliques néphrétiques et lithiases urinaires

Le prof a précisé pour cette partie du cours que les diapo n'étaient pas toutes à savoir pour l'examen, nous avons donc inclu les points clé au cours et fourni les diapo à part.

Tout d'abord, afin d'éviter tout malentendu, le message clé de ce cours est de nous apprendre que la colique néphrétique n'est pas une étiologie en soit, mais bien un symptôme pouvant être causé par plusieurs mécanismes. En effet, dans 90% des cas elle est causée par un calcul mais pas toujours!!!La définition à retenir est la suivante:Une colique néphrétique est un symptôme traduisant la mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires.

Comme on parle beaucoup de calculs ici, il ne faut quand même pas faire d'amalgame, vu le nombre de fois où le beau blond (oui apparemment on peut faire de l'urologie et être beau gosse, je suis aussi surprise que vous) l'a répété, vous risqueriez de vous faire taper sur les doigts en cas de boulette...

1) Mécanismes de la formation et de la croissance des calculs

A l'état normal, il existe dans l'urine de très nombreux constituants cristallins qui sont maintenus à l'état soluble par une dilution suffisante et la présence de substances inhibant la cristallisation. Les calculs peuvent être formés par:

– Une augmentation de la concentration des sels lithogènes dans les urines, on peut avoir des urines concentrées dans deux cas:.avec des patients qui boivent peu chez lesquels on voit une diurèse insuffisante.ou bien par augmentation de l'excrétion urinaire de ces sels.

– Une modification de la composition de l'urine: Des pH plus ou moins acides formerons des calculs différents.

– Une anomalie des voies excrétrices qui peut entraîner stase et infections.– Des facteurs génétiques peuvent entrer en jeu (cystinurie congénitale)– Des facteurs environnementaux aussi (pays chauds par exemple)

2) Diagnostic

Un calcul peut être découvert par hasard, par échographie ou par le biais d'un autre examen, donc ce n'est pas toujours douloureux. En réalité, le calcul devient douloureux lorsqu'il passe par les calices. De plus, souvent il se bloque dans le groupe inférieur donc plus dur à évacuer de par la morphologie du rein. 1/5

Le plus souvent, les signes cliniques sont:– Douleurs typiques ou atypiques (douleurs chroniques, pesanteur abdominale...)– Hématurie micro ou macroscopique– Manifestations infectieuses (la colique néphrétique fébrile est une urgence

urologique)– Insuffisance rénale aigue ou bien chronique, en effet, une IR ne se met en place soit,

lorsque les deux reins sont touchés soit, lorsque le patient a un rein unique.Rq: Des fois on trouve une petite IR fonctionnelle due à la souffrance et non au calcul.

Ainsi, la colique néphrétique est un symptôme traduisant le mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires. Classiquement on trouve une douleur: - lombaire - unilatérale - intense - sans position antalgique - irradiant vers le flanc, la fosse iliaque ou les organes génitaux externes avec des signes digestifs plus ou moins associés (nausées, vomissements).En effet toute douleur intense peut provoquer des signes digestifs (attention au diagnostic différentiel) comme l'iléus: arrêt du transit intestinal entraînant une occlusion fonctionnelle.

Les différentes étiologies de la colique néphrétique se regroupent en trois types selon leurs localisation. Les voies urinaires sont une sorte de tuyau (on fait de la plomberie en urologie qu'il nous dit le beau blond...hmmmm, je n'en rajouterai pas plus).

On pourra donc trouver des causes intraluminales, pariétales ou bien extrinsèques:

– Causes intraluminales: - Calcul - Sang (forme des caillots) - Nécrose tubulaire aigue (pathologie peu fréquente, prédominance sur terrain diabétique)

– Causes pariétales: - Tumeur - Sténose > Il peut y avoir des causes congénitale: La malformation la plus fréquente est le syndrôme de la jonction pyélo-urétérale. Cette jonction se situe entre le bassinet, aussi appelé pyélon qui constitue la réunion des calices et l'uretère (le bassinet diminue de calibre pour progressivement devenir l'uretère). Ce syndrôme consiste donc en un rétrécissement ponctuel trop important provoquant une hydronéphrose. Le traitement est chirurgical et consiste en l'excision de la portion rétrécie et le raccord des bouts de calibre approprié. - Iatrogènes (en chirurgie) ou bien par un traumatisme, laissant une plaie qui en cicatrisant diminue le calibre des voies urinaires. - Problèmes infectieux (par exemple: la tuberculose à laquelle il faut penser d'autant plus si le patient est d'origine africaine)

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– Causes extrinsèques: - Grosse tumeur (du rein ou des organes environnants, la compression peut aussi être due à une adénopathie) - Hématome - Infection - On peut aussi avoir des causes vasculaires, plus rares, avec des compression des vaisseaux anormaux sur les voies urinaires, par exemple en cas d'anévrysme. L'anévrysme aortique peut rarement être embêtant mais lors d'un anévrysme iliaque on peut avoir un tableau clinique de colique néphrétique.

Le siège et l'irradiation de la douleur dépendent de l'obstacle qui peut être placé:

_En uretère lombaire haut: Dans ce cas, la douleur est lombaire et irradie les testicules._En uretère iliaque: On aura une douleur au flanc._En uretère juxtavésical: Il y aura une douleur pelvienne, irradiation scrotale ou vulvaire et des signes vésicaux.

3) Les différentes lithiases

Il existe différents types de calculs:

– Les lithiases calciques: Ils constituent 80% des calculs, ils sont radio-opaques donc visibles sur un ASP (abdomen sans préparation) classique, cet examen doit devenir réflexe en cas de colite néphrétique car il permet déjà de nous mettre sur la voie quant à la nature du calcul.

– Les lithiases d'acide urique: Constituent 10 à 15% des calculs restants, ils sont radio-transparents et arrivent plus aux personnes âgées. De plus ils sont de pH acide, donc on peut les traiter en alcalinisant les urines pour faire fondre le calcul.

– Les lithiases cystiniques: Arrivent plus aux enfants, sont peu radio-opaques, héréditaires, donc souvent récidivant et bilatéraux. Il existe des mesures de prévention basée sur le régime alimentaire. Il faut aussi savoir que ce sont des calculs très durs qui ne cèdent pas à la lithotrypsie (machine qui envoie des ondes de choc afin de briser les caillots et les éliminer par les voies naturelles...)

– Les lithiases phospho-amoniaco-magnésiennes: Souvent secondaires à une infection urinaire, qui va donc s'auto-entretenir et devenir chronique. Les bactéries en cause sont souvent à Gram – comme le Protéus Mirabilis. Les urines sont alors alcalines.

– Les lithiases médicamenteuses: Possibles avec certains médicaments dont le Bactrim, Diamox, Zyloric...(A ne pas connaître je vous rassure, c'est juste pour se la péter ^^)

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4) Bilan

- Interrogatoire et examen clinique: En tenant compte des antécédents personnels et familiaux, des habitudes alimentaires, ration hydrique et traitement en cours.

- Bandelette urinaire avec ou non ECBU: En effet, pour des coliques néphrétiques à calcul ce dernier peut être irritant et provoquer un hématurie microscopique. On trouvera aussi une leucocyturie due à l'inflammation des voies excrétrices. Le pH peut orienter sur la nature du calcul s'il y en a.De plus il faut aussi rechercher si les nitrites sont positifs auquel cas on a une infection urinaire et il faut donc faire un ECBU, le patient est donc en urgence thérapeutique.

Lors d'une infection urinaire sur obstacle, la priorité est de mettre le patient sous ATB et de dériver les urines.

- Bilan radiologique: - Abdomen sans préparation: recherche surtout les lithiases radio-opaques. - Echographie rénale: apprécie la dilatation des cavités excrétrices, recherche d'hydronéphrose.!Attention! Il peut ne pas y avoir de dilatation au début d'une colique néphrétique! Cet examen ne permet pas d'évaluer un obstacle urétéral!_ - Scanner abdo-pelvien spiralé SPC: examen de référence en cas de doute de diagnostic. Dans 90% des cas on le fait sans injection, on peut alors faire un diagnostic positif si les voies urinaires sont dilatées, un diagnostic étiologique si on voit le calcul ou bien différentiel (en observant les autres organes sur le cliché...). - Uroscanner: Lorsque l'on ne trouve rien (10% des cas), on fait un scanner injecté, on parle d'injection à temps retardé.

C'est dans cet ordre là que théoriquement il faut prescrire les examens (la pratique c'est une autre histoire).

Il existe des CN simples et compliquées:

>Pour une colique néphrétique typique: - Imagerie à réaliser dans les 12 à 24 heures suivant la CN (signes radio, dilatation des VU, infiltration périrénale) - Réalisée en ambulatoire - ASP-échographie en première intention - Scanner en deuxième intention.

>Pour une colique néphrétique compliquée: - Indication d'imagerie d'urgence devant une CN compliquée associée à (principalement): - IRA - Fièvre - Hyperalgie malgrè un traitement antalgique adapté (troisième pallier)Ou bien à une oligo anurie, un rein unique ou un rein greffé (fragile car sous immunosuppresseurs). - Scanner avec ou sans injection. 4/5

>La colique néphrétique chez la femme enceinte: - Que la CN soit typique ou compliquée, on garde la même attitude, mais pour l'imagerie, il faut privilégier les techniques non irradiantes (échographies pour lesquelles on ne voit pas l'uretère, ou IRM rares...de toute façon le diagnostic est souvent approximatif dans ces cas là). - Les deux grandes causes de CN chez la femme enceinte sont soit une compression des voies urinaires par le fœtus, soit l'augmentation de l'excrétion de calcium pendant la grossesse, ce qui favorise la formation de calculs, on parle d'hypercalciurie gravidique. - Il faut quand même savoir que pendant la grossesse, on a physiologiquement une dilatation des cavités pyélocaliciennes, donc les CN sont rares, mais le caillot peut se former avant la grossesse... - En ce qui concerne les traitements antalgiques...ils sont assez limités, on peut donner du paracétamol par exemple.

Sur une échographie rénale, on distingue des zones hypo-échogènes, comme la vessie, ou bien des zones hyper-échogènes qui traduisent l'hydronéphrose au niveau des voies urinaires avec un cône d'ombre descendant qui traduit la présence d'un calcul.

On peut aussi faire des analyses de sang et d'urine pour savoir si la patiente présente des facteurs favorisants.

>Prise en charge:_ Restriction hydrique (500 cc/j) tant que la douleur persiste_ Antalgiques (AINS, morphiniques) _ Eliminer une forme compliquée (anurie, hyperthermie et/ou hyperalgique) > Hospitalisation!

Bilan: ECBU, Créatinine, urée, uricémie, ionogramme, calcémie.

Parenthèse: Quand on parle de dérivation des urines des voies urinaires, on peut faire ça de deux façons: - Par voie rétrograde en utilisant une sonde double J souple qui remonte depuis la vessie dans l'uretère. Cette sonde ressemble à un spaghetti troué au milieu et se recourbe en haut et en bas pour se bloquer respectivement en haut et en bas de l'obstacle, en fonction de ce dernier la sonde est donc plus ou moins difficile à poser.... - On peut aussi faire une néphrostomie à travers la peau jusque dans le rein, donc par voie antérograde cette voie-ci.

En pratique:

- Importance de l'examen clinique et de l'examen des urines (labstix, culot) - Affirmer la distension de la voie excrétrice (échographie, UIV) Il est rare qu'elles ne le soient pas ou peu (au début) - Préciser le niveau et le type d'obstacle - Evaluer le retentissement rénal

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Sémio GÉNIT 7-8 Luce SABLAYROLLES15/03/11 Lucie ROSENTHAL8h-10h Pr?

TROUBLES DES RAPPORTS SEXUELSQuelques rappels de vocabulaire :

– Dyspareunie : douleur pendant les rapports sexuels– Aphrodisie : absence de désir dans un rapport normal– Frigidité : absence d'orgasme

On distingue plusieurs types de dyspareunies :

➢ Dyspareunie superficielle ou d'intromission : - Vaginisme : d'origine psychogène à 99%, cela correspond à une contraction involontaire des muscles releveurs de l'anus.- Vulvodynies : douleurs vulvaires, d'origine infectieuse (passagères) ou psychogène.

➢ Dyspareunie profonde :- Endométriose pouvant siéger à différents endroits :

Au niveau des ligaments utéro-sacrés, en arrière de l'utérus, par reflux tubaire. Nodule vaginal, envahissement du vagin par un nodule d'endométriose.Adénomyose.Endométriose de la cloison recto-vaginale en arrière du vagin.

- Tumeurs cervicales- Cervicites

On retiendra particulièrement que la majorité des dyspareunies d'intromission sont d'origine psychogène, tandis que les dyspareunies profondes sont souvent causées par une endométriose.

SIGNES FONCTIONNELS MAMMAIRES

➢ Douleur localisée ou diffuse : Mastodynie

On détermine la localisation en divisant le sein en 4 cadrans, de face et de profil : cadrans supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe, et inféro-interne. La douleur siège le plus souvent au cadran supéro-externe, typiquement dans le syndrome pré-menstruel. Majorité d'étiologies bénigne

– La première cause de mastodynie est la mastose fibrokystique. C'est une condensation fibro-glandulaire développée sous influence hormonale (oestrogènes) siégeant le plus souvent au cadran supéro-externe, accompagnée parfois de petits kystes ou de nodules.

– Un kyste mammaire en tension, causé par un bouchon dans un canal galactophore.– Une inflammation qui se développe en 3 différents stades:

– Lymphangite mammaire, à streptocoque ou à staphylocoque.– Abcès quand l'infection s'est collectée.– Galactophorite ectasiante, l'infection des canaux sous-cutanés laissant apparaître une

tracé rouge visible a l'examen. Celle-ci est accompagnée d'un fébricule à 38°.– Un cancer du sein peut exceptionnellement causer des douleurs mais de façon générale les

cancers ne sont pas douloureux. 1/3

➢ Écoulement mammaire

Galactorragie : écoulement sanglant unipore– Ectasie galactophorique, pathologie bénigne dans laquelle les fibres musculaires

lisses du canal se dilatent, l'étirement de la paroi provoque alors un écoulement de sang.

– Papillome siégeant dans un canal et causant une écoulement de sang par le même mécanisme en étirant la paroi.

– Mastose fibrokystique, condensation glandulaire qui peut également étirer la paroi.– Carcinome in situ, avec des cellules tumorales dans la paroi des canaux, aussi appelé

« carcinome intra-canalaire ». Ou carcinome infiltrant.Une galactorragie est systématiquement explorée par pyramidectomie (chir) pour rechercher d'éventuelles cellules cancéreuses.

Écoulement séreux– Unipore : pathologie canalaire : kyste, mastose, ectasie, papillome– Multipore : causé par une hyperprolactinémie dans le cadre du syndrome aménorhée

galactorrhée.

Écoulement pseudo-lactescent– Hyper prolactinémie– Écoulement séreux troublé : ectasie, mastose, kyste

➢ Tuméfaction mammaire « boule »

– Nodule mammaire : tuméfaction tissulaire– Benin : rénitent, souple, homogène– Malin : Pierreux, rétracté, induré

– Kyste mammaire : tuméfaction liquidienneQuasiment toujours bénin.

– Déformation mammaire– Placard mammaire : condensation d'un cadran de la glande

Benin: mastose fibro-kystique, ou induration du syndrome prémenstruelMalin : placard tumoral

– Signes cutanésLa tumeur rétracte le tissu sous-cutané. Le signe du capiton est quasiment pathognomonique du cancer du sein, c'est un méplat cutané apparaissant à jour frisant sous la forme d'un sillon lorsque l'on fait lever les bras à la patiente.Une invagination mamelonnaire récente est également un signe de malignité.

➢ Signes inflammatoires mammaires

– Ectasie canalaire surinfectée– Abcès mammaire– Lymphangite mammaire, avec une fièvre à 38°, survenant typiquement en post-partum ou

post-chirurgical.– Tumeur inflammatoire du sein : Mastite carcinomateuse. Elle se présente par un oedème

aigu du sein, avec un aspect en peau d'orange. De pronostic sévère, c'est une véritable URGENCE. Elle nécessite un prise en charge radiothérapeutique sous les 2 jours.

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MANIFESTATIONS EXTRA-GÉNITALES DES PATHOLOGIES GYNÉCOLOGIQUES

➢ Urinaires ▪ Dysurie et rétention urinaire :

Par un infection herpétique avec un oedème de l'urètrePar compression sous-urétrale dans un fibrome utérin ou une tumeur utérine

▪ Pollakurie sur compression vésicale : Par un fibrome, une masse ovarienne ou une endométriose.

▪ Colique néphrétique sur compression pelvienne utérine ou ovarienne : fibrome, tumeur.

➢ Vasculaires ▪ Phlébite avec oedème ( grosse jambe) sur compression pelvienne :

Par cancer gynéco : utérins et cervicauxPlus rarement par une syndrome de masse ovarien bénin

➢ Digestives ▪ Constipation terminale

◦ Dyschésie rectale (difficulté à l'évacuation rectale) : Sur prolapsus utérin ou rectal ou sur compression du rectum par une tumeur bénigne ou maligne

◦ Tenesme : douleur constrictive anale ou rectale, peut être causé par toutes les pathologies gynéco

◦ Faux besoins (toutes pathologies gynéco)▪ Colopathie fonctionnelle : météorisme abdominal, douleurs du cadre colique

associées à l'endométriose ou à d'autres pathologies gynéco.▪ Hépatalgies : Syndrome de Fitz Hugh Curtis

➢ Rhumatologiques▪ Syndrôme de Fiessinger Leroy Reiter : Uvéite antérieure, arthralgies, salpingite à

chlamydia ou gonocoque▪ Arthralgies sur gonocoque

➢ Neuropsychiques▪ Répercussions et phénomènes mémoriels des douleurs chroniques dans les

endométrioses entre autres.

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Luce SABLAYROLLES Semiologie génitale 7

Lucie ROSENTHAL

Le 15 mars 2011 de 9H à 10H

2. EXAMEN GYNECOLOGIQUE

Tout médecin doit savoir réaliser un examen gynécologique.

2.1. INSPECTION :

Il ne faut jamais négliger cette étape. Elle doit etre réalisée avec prudence, délicatesse et discrétion (pour éviter de passer pour un pervers). Il faut ritualiser cet acte, le médicaliser. Pour ce faire, il faut que la patiente se déshabille à l’écart et ne surtout pas la regarder. A son retour, on commence par lui inspecter les hanches, les seins les bras levés puis baissés, … ce qui participe à la ritualisation.

On observe ainsi le morphotype gynoïde ou androïde et la pilosité.

A° L’EXAMEN DU PERIMETRE ABDOMINAL

On fait ensuite l’examen du périmêtre abdominal est très important.

On pourra remarquer une ascite qui est le motif le plus fréquent de découverte d’un cancer ovarien.

B° L’EXAMEN MAMMAIRE

On fait ensuite l’examen mammaire en position assise. Dans un premier temps , on réalise l’inspection en position de « carmen » (les mains sur les hanches). Puis on fait lever les bras à la patiente.

On peut remarquer le signe du capiton (méplat cutané) qui est quasi pathognomique du cancer du sein.

C° L’EXAMEN VULVOVAGINAL

Il permet de repérer un érythème signe de vulvite ou une perte de relief des petites lèvres signe de lychen (maladie cutanée qu’on retrouve principalement chez la femme agée et qui s’accompagne souvent d’un prurit).

2.2. L’EXAMEN AU SPECULUM

Il existe differents types de speculums : le Jayle qui a la forme d’un bivalve dont les deux branches peuvent s’écarter(biopsie++), le Collin qui écarte les parois vaginales par un phénomène de rotation.

Pour réaliser cet examen, il faut écarter les lèvres avec le pouce et l’index de la main gauche. On introduit le speculum verticalement sur 1 ou 2 cm. Puis, on pivote pour l’introduire jusqu’au col qu’il faut centrer. On retire légèrement le speculum en l’ouvrant.

En fonction de l’examen, il faut se méfier du lubrifiant qui peut fosser les résultats. Pour un frottis on utilisera que de l’eau.

En retirant progressivement le speculum, on examine les parois vaginales.

De nos jours, à l’hopital, les speculum sont transparents et jetables.

2.3. LA PALPATION : A° LE TOUCHER VAGINAL

L’objectif est de trouver une masse dans l’utérus, tester la tonicité du périnée et rechercher une douleur à la mobilisation du col.

Les conditions sont identiques à celle de l’examen au speculum. La patiente est en décubitus dorsal, les jambes écartées et relevées.

On met du lubrifiant sur le doigtier ou les gants. (c’est donc un acte à réaliser après l’examen au speculum).

On écarte les petites lèvres et introduit d’abord verticalement puis on pivote pour crocheter le col utérin qu’on va palper centralement et latéralement on palpe les culs de sacs vaginaux. Avec la main controlatérale placée en sus pubien, on tente de sentir le fond utérin.

Une douleur à la mobilisation du col est un signe de salpingite ou d’endométrite.

On peut effectuer un testing des muscles releveurs en demandant à la patiente de contracter le vagin. Ce qui permet de rechercher un prolapsus utérin qu’on évalue par une échelle de 1 à 5 (1 périnée effondré et 5 rencontré chez les grandes sportives).

Le toucher vaginal peut etre associé à un toucher rectal ce qui permet d’observer correctement la paroi rectovaginale.

Par cet examen, on recherche une masse dans le pelvis qui sera utérine si elle est centrale ou annexielle si elle est plutot latérale.

Un masse utérine se caractérise par l’absence de sillon entre la masse et le corps utérin.

On peut également mobiliser le vagin avec le col et si ce dernier est mobile la masse est utérine alors que s’il est immobile la masse est annexielle.

Attention : les myomes d’origine utérine sont une exception. Ils sont sous séreux et présentent un sillon et ne sont pas mobiles.

Une masse ovarienne peut comprimer tout le bassin.

B° LE TOUCHER RECTAL

Il est majeur pour l’examen des parametres (bandes de tissus de part et d’autre du col de l’utérus) mais non systématique.

Si la patiente présente une extension du cancer du col, on aura une masse palpable dans les parametres.

On peut également mettre en évidence une infiltration de la paroi rectovaginale par une endométriose ou un cancer gynécologique quelconque par le biais du toucher rectal.

3. LES EXAMENS PARACLINIQUES

3.1. L’EXAMEN EXTEMPORRANE DES SECRETIONS VAGINALES

- On étudie les sécrétions vaginales : si le frottis est propre on recherchera une mycose (test à la potasse). Si le frottis est sale, on soupçonne une infection à trichomonas ou garderella (perte spumeuse nauséabonde, associée à un prurit modéré).

On réalise un diagnostic bactériologique si on ne retrouve ni mycose, ni trichomonas, ni garderella.

- On étudie ensuite l’acidité de la glaire cervicale et sa filance. La filance d’une glaire cervicale est fortement corrélée à la fécondité de la patiente. Si elle est abondante c’est signe d’une richesse en œstrogène lié à l’ovulation.

La méthode de Beling teste la filance entre pouce et index. Cette méthode n’est toutefois pas fiable.

- Le test de Hunher ou test post coïtal : 10 heures après un rapport sexuel, la patiente vient et on étudie la glaire cervicale dans laquelle sont encore enchassés les spermatozoïdes. On étudie l’interaction glaire/spermatozoïde, le nombre de spermatozoïde et le pH et la qualité de cette glaire.

Beaucoup d’infertilités sont dues à des pathologies de la glaire cervicale touchant notamment la qualité et le pH de cette derniere.

3.2. LE FROTTIS CERVICO-VAGINAL

Le frottis permet un dépistage des lésions virales et précancereuses du col utérin.

Le virus incriminé est HPV (papilloma virus humain)qui siège à l’interieur des cellules du col utérin (tissu épithélial malpighien kératinisant ?). Le plus souvent au niveau de la jonction endocol/exocol, il est à l’origine d’une modification mytotique qui induit une destruction de l’architecture du tissu conduisant à une dysplasie.

On parle de dysplasie légère ou CMI 1 lorsque le 1/3 supérieur de l’épithélium est touché.

La dysplasie modérée ou CMI 2 concerne les 2/3 supérieurs de l’épithélium.

L’intégralité de l’épithélium est touché lorsqu’on est confronté à une dysplasie sévère (CMI 3 ou Carcinome in Situ).

HPV se transmet lors d’un rapport sexuel dans 98% des cas. Cette transmission est très très fréquente mais elle est pas toujours pathologique (44000 dysplasies par an).

Il faut environ 5 ans pour passer de la dysplasie légère à sévère. Si on laisse cette dysplasie évoluée, on aura une rupture de la membrane basale, atteinte du chorion et cancer vrai du col utérin.

Il existe un vaccin protégeant des cancers du col. Il doit etre réalisé chez la jeune fille encore vierge ou dans les deux ans suivant le premier rapport sexuel.

Quand : Le frotis cervicovaginal se réalise en dehors des règles, avant le toucher vaginal et en l’absence d’infection. Il doit etre fait tous les deux ans et ce en théorie, jusqu’à 80 ans.

Il ne faut pas utiliser de lubrifiant . on utilise une spatule d’ayre dont une extrémité est plate. Cette extrémité permet de faire le tour de l’exocol (2,5 tour de spire pour l’examen). Le frottis est étalé sur une lame et fixer avec de la laque.

Avec l’autre extrémité, plus effilée, on racle l’endocol.

Cet examen n’est pas douloureux normalement.

On peut aussi utiliser un cytobrush pour l’endocol et un cervexbrush pour l’endo et l’exocol.

Critère de qualité : Un bon frottis contient des cellules glandulaires et des cellules malpighiennes.

2 techniques : on peut réaliser un étalement sur lame avec fixation immédiate, réaliser une couche mince qui se fait en phase liquide.

4 résultats :

- examen normal

- lésion atypiques de signification indéterminée, sur des cellules malpighiennes (ASCUS) ou glandulaires (AGS).

Ces anomalies cellulaires peuvent etre d’origine inflammatoire, virale, tumorale, … Elles méritent un contrôle et un typage viral pour confirmer ou infirmer la filiation avec HPV.

- lésion de bas grade. Elles comprennent les lésions à HPV et les dysplasies légères, CMI 1.

- cancer du col qui se situera plutot sur le versant glandulaire ou malpighien.

En ce qui concerne HPV :

On recherche surtout les virus oncogènes : HPV 16, 18, 31 et 33.

On dispose de deux vaccins : le cervarix qui protège contre HPV 16 et 18 et le gardasyl qui protège indifferemment contre les quatre.

Le vaccin permet de développer une immunité cellulaire de bonne qualité alors que l’immunité acquise aux premiers rapports (qui sont fougueux et à partenaires multiples) peut disparaître 10 à 30 ans plus tard.

Le Koïlocyte est une cellule pathognomique d’une infection à HPV. Elle présente un gros noyau occupant presque tout le cytoplasme et une chormatine très épaisse.

4. LA COLPOSCOPIE

Il s’agit de l’examen du col de l’utérus et du vagin à la loupe binoculaire qui grossit de 12 fois.

Cet examen est réalisé devant tout frottis vaginal anormal. Il permet de réperer les zones suspectes pour guider une possible biopsie cervicale.

Il existe 3 temps pour cet examen :

- examen sans préparation : on recherche des zones rouges, erythémateuses témoignant plutot d’une dysplasie, des zones blanches leucoplasiques correspondant plutot à une atteinte virale.

- test de schiller qui nécessite l’application d’acide acétique à 3% resposable d’un blanchissement des zones virales ou dysplasiques. On parle de zones acidophiles.

- test au lugol réalisé à l’iode : inversement au précédent, les cellules matures captent le lugol et s’il y a métaplasie immature ou dysplasie on aura une modification de la captation de l’iode.

On décrit de façon détaillée l’examen du col. Puis on fait obligatoirement un schema explicatif qu’on légende.

Il s’agit d’un examen histologique, on analyse toute l’épaisseur de l’épithélium.

Il permet aussi de voir l’invasion du chorion et la rupture de la membrane basale.

Il existe 3 modes de traitement : lors d’une dysplasie de bas grade on utilise le laser, lors d’une dysplasie de haut grade on fait une RAD (résection à l’anse diathermique) ou conisation du col qu’on retire.

5. LES AUTRES BIOPSIES

- BIOPSIE DE L’ENDOMETRE : On ne réalise une biopsie de l’endometre qu’en cas de métrorrhagies (saignement entre les regles) et dans un bilan d’infertilité.

La canule de Novack était utilisée classiquement pour cette biopsie mais c’est un outil très barbare et plus utilisé aujourd’hui.

On a remplacé cette canule par la pipette de Cornier. Elle est en plastique, elle est munie d’une tige coulissante qui permet de faire le vide dans la pipette et d’aspirer des morceaux de muqueuse utérine.

- BIOPSIE VULVAIRECette biopsie se réalise sous anesthésie locale. Elle est indiqué en cas de suspicion de lychen ou de tumeur vulvaire.

6. LA COURBE MENOTHERMIQUE

La patiente doit prendre sa température rectale tous les matins, à la même heure et avant toute mobilisation ( avant de se lever car la température varie très vite au réveil).

On fait alors une courbe de J1 à J28.

En général, jusqu’à l’ovulation est de 36,8°C. A l’ovulation, on a la formation du corps jaune et la sécrétion de progestérone augmente, on va observer une augmentation de température d’environ 0,5°C ( ce qui nous amène à 37,2°C).

Il faut que la patiente soit assidue et note tous les saignements, pertes glaireuses, les médicaments, …

Le plateau de progestérone doit durer au moins 10 jours. Il fait généralement 12 à 14 jours.

La courbe restera plate si l’ovulation ne se fait pas (anovulation).

La courbe sera décalée si l’ovulation ne se fait pas au moment normal (dysovulation).

Par cette courbe, on va pouvoir observer la date de l’ovulation et sa variabilité au cours des différents cycles. (Lorsque l’ovulation esttrès variable en fonction des cycles on a souvent une difficulté à procréer).

Cette courbe peut présenter des anomalies : des vrais positifs et des faux positifs.

Les vrais positifs sont pas exemple dus à une insuffisance lutéale, un cycle anovulatoire, un cycle dysovulatoire.

Les faux positifs sont souvent liés à un épisode fébrile pendant le cycle, l’activité physique et un syndrome inflammatoire qui modifient la courbe de température.

Sémio NUG 3-4 CASSAN-ETIENNE15/03/2011 de 10h a 12h

ACIDE-BASE

Ce cours commence par un rappel physiologique concernant les notions d'acide et de base ainsi que le maintien du PH dans l'organisme. L'organisme est mieux armé pour répondre aux agressions de type acides (ex : métabolisme oxydatif, métabolisme intermédiaire, alimentation …) que pour répondre aux agressions de type basiques.

L'acidité

Il existe 3 armes pour combattre l'acidité : -Les tampons physico/chimiques qui correspondent aux acides faibles et aux sels basiques -Les poumons qui permettent une adaptation rapide de l'ordre de quelques minutes -Les reins qui permettent une adaptation lente de l'ordre de 2 a 3 jours

Les tampons physico/chimiques sont de type extracellulaire ( HCO3-/H2CO3, sulfate/acide phosphorique, phosphate/acide phosphorique) ou intracellulaire (le calcium...) et agissent en captant un ion H+ ou OH-. Parenthèse (toujours faire attention aux parenthèses) : les patients qui sont en acidose chronique utilisent le calcium intracellulaire et développent donc une ostéoporose.

Exemple d'une agression acide (voir diapo): HCl + Na + HCO3- > NaCl + H2CO3 > CO2 + H2O

D'un coté le rein se charge de la réabsorption et de la régénération des ions HCO3- et d'un autre coté le CO2 produit est éliminé par les poumons.

C'est un système ouvert et régulé par les poumons et les reins pour maintenir un PH autour de 7,4.(voir l'équation d'Henderson-Hasselbach sur les diapos)

En cas d'acidose ou d'alcalose, en fonction qu'elle soit métabolique ou respiratoire, le poumon ou le rein essaie de compenser afin de maintenir un pH normal.

Sur le schéma :

– si le pH < 7.4 on est en acidose, soit métabolique (la réserve alcaline en bicarbonates est diminuée) ou respiratoire (la pCO2 est élevée).

– A l'inverse quand le pH > 7.4 on est en alcalose, soit métabolique (la réserve alcaline en bicarbonates est augmentée) ou respiratoire ( la pCO2 est diminuée).

➔ La régulation respiratoire

La régulation respiratoire est un sytème d'adaptation rapide, elle est permise par les chémorecepteurs des glomi aortiques, carotidiens et bulbaires qui détectent les variations de pH et de pCO2 dans le LCR.

Lorque le pH diminue le poumon compense et hyperventile alors que lorsque le pH augmente le poumon hypoventile

➔ La régulation rénale

La régulation rénale est lente, dans un premier temps on a une réabsorption des bicarbonates filtrés au niveau du tube proximal sans excrétion d'ions H+ .Puis on a une régénération des bicarbonates avec cette fois excrétion d'ions H+ sous 3 formes :

– la forme majoritaire : NH4+ (ammoniurie)– l'acidité titrable (H2SO4 - H2PO4)– H+ libre (quasi négligeable)

➔ Tampon de H+ par HCO3-

On est au niveau du tube contourné proximal, HCO3- se retrouve dans les urines et se lie aux ions H+ qui sont sécrétés par 2 pompes : un échangeur Na+/H+ et une pompe H+ ATPase. Donc H+ est tamponné par HCO3- on obtient H2CO3 qui va se dissocier en H2O et CO2 et passer dans la cellule. L'anhydrase carbonique reconstitue du H2CO3, qui va se dissocier en ion H+ et des bicarbonates. Le proton va être renvoyé dans les urines par les 2 pompes actives et l'HCO3- dans le sang.

On remarque qu'à aucun moment l'ion H+ est libre dans les urines, sa sécrétion à ce niveau là ne sert qu'à réabsorber les bicarbonates, nous n'avons pas d'excrétion d'ions H+ ici.

On peut avoir une modification de la réabsorption de bicarbonates dans 3 cas :

– en cas d'acidose respiratoire le rein essaie de compenser et réabsorbe encore plus de bicarbonates pour tamponner

– en cas d'acidose métabolique, on peut avoir une mutation au niveau des pompes, on aura moins de réabsorption et le rein sera responsable du trouble

– en cas d'hypovolémie, le rein augmente sa réabsorption de sodium à l'échangeur Na+/H+ et donc parallèlement augmente sa sécrétion d'H+ dans les urines donc sa réabsorption de

bicarbonates ce qui va entrainer une alcalose métabolique. On parle d'alcalose de contraction.

➔ Excrétion d'AT

Au niveau du tube contourné distal , les ions H+ toujours sécrétés dans la lumière seront cette fois ci tamponnés par les phosphates pour donner H2PO4- qui sera éliminé dans les urines, c'est l'acidité titrable.

➔ Ammoniurie

3eme forme d'élimination : l'ammoniurie, le NH4+ vient du métabolisme de la glutamine qui va donner 2NH4+ qui va perdre un proton au niveau de l'anse de Henlé. Le NH4+ va etre réabsorbé et stocké dans la cellule sous forme de NH3 qui sera libéré plus tard au tube distal pour tamponner les ions H+ des urines ==> on obtient du NH4+ qui sera éliminé.

Bilan : les ions H+ sont tamponnés et éliminés par les urines grace à l'aciditité titrable (acide phosphorique) et par le NH4+ qui est la forme majoritaire d'élimination de la charge acide.

On peut mesurer l'ammoniurie notament en pédiatrie et ainsi apprécier l'élimination de la charge acide.

Fin des rappels de physio

En sémiologie il est important de savoir établir rapidement le diagnostic d'une alcalose ou d'une acidose. Celles-ci pouvant être métaboliques ou respiratoires, isolés ou mixtes, plus ou moins compensées.

Approche clinique :

➔ Acidose métabolique

La mesure du PH s’effectue par une gazométrie qui est un prélèvement de sang au niveau de l'artère radiale ou fémorale.Les normes sont les suivantes : PH= 7,38 a 7,42PCO2= 36 a 44 mm HgRA(HCO3-)= 22 a 26 mmol/L

En cas d'acidose métabolique : PH< 7,3HCO3-< 22mmol/L PCO2< 36mmhg suite à la compensation respiratoire

- Clinique de l'acidose : - Polypnée (de compensation, alcalose ventilatoire) - Troubles neurologiques selon la profondeur de l'acidose (obnubilations,convulsions..) - Troubles hémodynamiques (diminution de la contractilité du myocarde et augmentation de la vasodilatation systémique) -Troubles hydroélectrolytiques associés comme l'hyperkaliémie

Après la gazométrie on réalise un ionnogramme plasmatique afin de déterminer le trou anionique

TA = (Na+ + K+) – (Cl- + HC03-) = 16 +/- 5 mmol/l

Si le TA est augmenté on a des anions indosés.

L'acidose métabolique à trou anionique augmenté: C'est une acidose grave, le pronostic vital est engagé. La charge acide peut être de type exogène avec des substances telles que l'éthylène glycol, le méthanol, les salicylés ou d'origine endogène notamment par les lactates produits dans des situations de métabolisme anaérobie prolongés : tous les états de chocs , les décompensations DID, insuffisance rénale, insuffisance hépatique,...

L'acidose métabolique à trou anionique normal ou acidose hyperchlorémique:

C'est une acidose chronique de type fonctionnelle. Elle peut être due à une rétention nette d'un acide dont l'anion est le Cl- .Voir aussi à une perte de bicarbonates (cad de bases) ou alors une rétention d'ions H+ ( cette perte et cette rétention qui peuvent être rénale ou digestive). On peut apprécier le trou anionique urinaire par l'élimination rénale de NH4+. Si cette élimination est élevée c'est que le rein est capable d'excréter la charge acide excédentaire et qu'il n'est pas malade, on est dans une situation de pertes digestives.Le NH4+ est éliminé en association avec le Cl- ce qui va nous permettre de calculer ce TA urinaire :

TA urinaire = UNa + UK – UCl

Si le NH4+ dans les urines est normal donc que la [Cl-]u est normal et pas augmenté c'est que le rein ne fait pas face à l'excès d'acide et l'origine de l'acidose est rénale (par ex un trouble de la réabsorption des bicarbonates).

Quelque soit l'étiologie, rénale ou digestives, ces patients perdent des bicarbonates et retiennent trop les ions H+. Les traitements vont se concentrer sur la perte des bicarbonates (ex : eau de vichy)

Les acidoses tubulaires

– Acidose distale de type 1: troubles de l'excrétion des ions H+ (Phu>5,5 => urines basiques)

– Acidose proximale de type 2: troubles de la réabsorption des ions HCO3- (mais dans ce

cas le pH des urines reste <5 car lorsque la réserve alcaline diminue dans le sang on a une diminution de la sécrétion des bicarbonates au tube contourné proximal, les bicarbonates restent dans le sang )

Dans ces 2 premiers types d'acidose il existe des dysfonctionnements tubulaires complexes associés qui entraînent une Hypo K+

– Acidose mixte de type 3 (association des types 1 et 2)– Acidose distale de type 4 (PHu variable) : dysfonctionnement du système rénine

angiotensine et altération du gradient trans-tubulaire du K+

Dans ces 2 derniers type d'acidose on constate une Hyper K+

Traitements

Le traitement est étiologique avant tout ! Les étiologies sont nombreuses et dans chacune on peut ou non compenser l'acidose en ajoutant des ions bicarbonates :

– soit par voie orale (eau de Vichy)– ou par voie IV sous 3 formes : en solution isotonique a 14% (solution la plus utilisée),

hypertonique a 42% ou molaire a 84% en fonction des besoins.

On peut également réaliser des dialyses Étiologies Bicarbonates

Perte en ions bicarbonates ouiAcidose lactique / choc non, on traite le choc en priorité. Acidocétose diabétique non sauf si PH < 7,20Acidocétose alcoolique nonIntoxications non sauf hyper K+ *Acidose lactique / ACR (??) non sauf hyper K+Insuffisance Rénale Aigue (??) non sauf hyper K+

* le bicarbonate fait rentrer le K+ dans les cellules.

Alcalose métabolique

en cas d'alcalose métabolique la gazométrie révèle: PH > 7,42 HCO3- > 26 PCO2 > 44 (adaptation du poumon :hypoventilation)

Pour créer une alcalose métabolique il est nécessaire d'apporter des bases en diminuant l’excrétion tubulaire des HCO3- ou de perdre des acides en augmentant l'excrétion tubulaire des H+Ainsi 3 éléments s'intriquent et agissent sur cette excrétion tubulaire :

– L'hypovolémie (on en a parlé plus haut : augmentation fonctionnement de l'antiport Na+/H+)

– L'hypokaliémie

– Un taux sérique élevé en minéralocorticoides : l'hyperaldostéronisme (on le verra dans un prochain cours sur le K+ visiblement)

Approche clinique

différents systèmes, identiques a ceux concernés dans l'acidose vont être touchés :

– SNC : céphalées .. Convulsions– CV : arythmies supra ou ventriculaires, torsades de pointe..– Respiratoires : hypoventilation– Neuro-musculaires – Métaboliques : hypoK+ ..

Il existe différents types d'alcalose métabolique:

– Alcalose métabolique par contraction volémique : entrainent une diminution de la PA

Elle peut correspondre a une perte d'acide causée par des vomissements, des aspirations gastriques, des diarrhées chlorées congénitales ou encore des tumeurs villeuses. On retrouve une chlorurie effondrée a moins de 20mmol/L

L'on peut également retrouver un tel type d'alcalose a la suite d'une prise de diurétiques de l'anse (ou tiazidiques), cette fois-ci la chlorurie est augmentée.

Enfin, une hypercalcémie, une hypomagnésémie, ou encore des tubulopathies congénitales favorisent l'apparition de ce type d'alcalose.

– Alcalose métabolique par expansion volémique : entrainent une augmentation de la PA

Dans ce cas l'alcalose peut être causée par un hyperaldostéronisme primaire, on assiste a une diminution des taux de rénine et une augmentation de l'aldostérone, suite a un adénome surrénalien ou une hyperplasie des surrénales.

L'yperaldostéronisme secondaire peut aussi être mis en cause avec une augmentation conjointe des taux de rénine et d'aldostérone suite a des maladies vasculaires et rénales.

Un pseudo hyperaldostéronisme causé par une intoxication a la réglisse entraîne une diminution conjuguée des taux de rénine et d'aldostérone.

Enfin on retrouve ce type d'alcalose dans le syndrome du Cushing.

Traitements

Encore une fois il est important de traiter l'étiologie de l'alcalose dans un premier temps.

– Pour l'alcalose métabolique par contraction volémique :

On réhydrate le patient avec du NaCl et KCl (si hypoK+) Du sulfate de magnésium dans les cas d'hypo Mg2+Des solutés acidifiants comme le chlorhydrate d'arginine (n'existe presque plus)

– Pour l'alcalose métabolique par expansion volémique :

Des diurétiques épargneurs de K+ comme la spironolactone, dans le but de controler l'hypersécrétion d'aldostérone et la volémie.

Diurétiques et PH (voir tableau)

L'on retrouve a droite les diurétiques provoquant une sécrétion de Na+ en grande quantité au niveau du tube et à chaque Na+ délivré on a une sécrétion d'H+ voltage dépendant qui va provoquer une alcalose métabolique (surajouté à l'alcalose métabolique du à l'hypovolémie).

A gauche les diurétiques proximaux qui sont les seuls ne provoquant pas d'alcalose métabolique car ils empêchent la réabsorption de bicarbonates en bloquant l'anhydrase carbonique.

Donc lorque on reçoit un patient souffrant d'alcalose métabolique il est nécessaire de regarder quels genres de traitements il prend, parfois il suffit juste de l'arrêter et l'on stoppe le désordre métabolique.

Sémio NUG 3-4 ETIENNE/CASSAN 11h à 12h

Les Etats de choc

Absolument tout ce qu'a dit la prof se trouve dans les diapos, il n'y avait rien a rajouter

Bactério 16 Camille PESTRE16/03/2011 Clémentine GARIN9h-10h

BASES MICROBIOLOGIQUES DU CHOIX ET DU SUIVI DE L’ANTIBIOTHERAPIE

I- Critères de choix d’une antibiothérapieEfficacité : bactériologique et pharmacocinétique

Conséquences écologiques :- sur l’évolution des flores bactériennes au niveau individuel et collectif . Il faut donc privilégier les antibiotiques à spectre étroit

- prévenir l’émergence de mutants résistants par utilisation de combinaisons d'antibiotiques.

Toxicité : - Molécule - Terrain

Critères économiques : - Coût direct

- Coût indirect: voie d’administration, examens complémentaires...

II-Arguments du choix d’une antibiothérapie efficace sur le plan bactériologique

Résultats de l’analyse bactériologique : Antibiothérapie adaptée à la nature du germe responsable de l’infection sa sensibilité aux antibiotiques

Connaissances épidémiologiques : les antibiothérapies probabilistes selon le spectre des germes impliqués dans un type donné d’infection et leur leur sensibilité habituelle aux antibiotiques font l’objet de recommandations d’experts

A) L’analyse bactériologique est-elle nécessaire?NON SI OUI SI

Clinique Diagnostic évident Tableau non spécifique

Infection Peu sévèreCommunautaire

GraveCommunautaire ou nosocomiale

Spectre des germes impliqués

Étroit Large

Sensibilité de ces germes aux ATB

Constante Inconstante

Terrain particulier Non Oui : grossesse, immunodépression…

Antibiothérapie ProbabilisteCiblée, spectre étroit

Probabiliste en cas d’infection grave (ATB à spectre large ou association d’ATB), puis adaptée aux résultats bactériologiques 1/8

B) Antibiothérapie probabiliste sans analyse bactériologiqueDans le cas de situations cliniques bien définies

(Tests de dépistage rapide)

Attitude thérapeutique conforme aux recommandations d’experts

Evaluation clinique de l’efficacité thérapeutique

Exemples : a) Angine aiguë à streptocoque du groupe A (SGA)

50 à 90% des angines sont d’origine virales.

25 à 40% des angines de l’enfant et 10 à 25% des angines de l’adulte sont d’origine streptococcique (Streptocoque groupe A : SGA)

Risques de complication des angines à SGA: RAA (Rhumatisme Articulaire Aiguë)

pas de signe spécifique d’étiologie streptococciqueSoit confirmation microbiologiqueSoit traitement antibiotique systématique : sur 9 millions de traitements antibiotiques, seuls 2 sont justifiés!! Conséquences écologiques et économiquesGénéralisation d’un doctor-test : test de diagnostic rapide (TDR) de l’angine à SGA

Recommandations AFSSAPS 27/01/03

« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : angine »En cas d’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, pratiquer un TDRSi TDR+, prescrire une β-lactamine en 1ère intention ou si allergie aux béta-lactamines on prescrit un macrolide en 2ème intention. Les traitements antibiotiques courts sont à privilégier.

b) Infection urinaire (iu) simpleRecommandations AFSSAPS juin 2008

Définition IU sans facteur de risque de complication : cystites simples et pyélonéphrites simples, qui ne concernent que la femme jeune sans facteur de risque et la femme de plus de 65 ans sans comorbidité.

Conduite à tenirExamen recommandé : bandelette urinaire (BU) qui détecte les leucocytes et les bactéries réductrices de nitrate.Traitement probabiliste :- en 1ère intention : fosfomycine trométamol, en dose unique

- en 2ème intention :nitrofurantoïne, pendant 5 jours,ou fluoroquinolone en dose unique ou pendant 3 jours. 2/8

II-Antibiothérapie probabiliste et analyse bactériologique

La gravité de l’infection peut justifier une antibiothérapie probabiliste de première intention qui sera réévaluée dès les résultats de l’analyse bactériologique

A) Choix de l’antibiothérapie probabiliste selon :- Type d’infection- Caractère communautaire/nosocomial- Terrain: Immunodépression

Matériel étrangerMaladie respiratoire chroniqueAntécédents infectieux

- Recommandations d’experts

Suivi : évaluation clinique et éventuellement bactériologique de l’efficacité thérapeutique

B) Infection urinaire compliquée

Recommandations AFSSAPS juin 2008Définition

IU avec un ou plusieurs facteur(s) de risque de complication : cystites compliquées, pyélonéphrites compliquées et prostatites. La cystite de l’homme est à considérer et à traiter (sauf exception) comme une prostatite aiguë.

Conduite à tenirExamens recommandés : ECBU après BU d’orientationTraitement probabiliste, s’il ne peut être différé dans l’attente de l’antibiogramme :- en 1ère intention : nitrofurantoïne ;

- en 2ème intention : céfixime, ou fluoroquinolone

Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la nitrofurantoïne (> 7 jours). Selon les situations, le traitement peut être prolongé.

C) Méningite primitive de l’adulte « L’antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital… »

Etiologies principales

N. meningitidis (NM) : début brutal, purpura

S. pneumoniae (SP) : début brutal, terrain, pathologie ORL, problème des PSDP (pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline)

L.monocytogenes (LM) : terrain (adulte >50 ans), apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique (atteinte des paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux). 3/8

a) Recommandations des conférences de consensus

7 février 1996 19 novembre 2008

C3G (NM, SP)

+ vancomycine (PSDP)

+amoxicilline(LM)

C3G (NM, SP)

Suppression de la vancomycine (diminution de la fréquence des PSDP dans les méningites)amoxicilline+gentamicine si arguments en faveur d’une listeriose

b) Tests d’orientation (J0)« Les résultats cytologiques et biochimiques, ainsi que la coloration de Gram, doivent être communiqués à l’équipe en charge du patient dans l’heure qui suit la ponction lombaire »

Objectifs :- Confirmer le diagnostic de méningite

- Différencier une étiologie bactérienne et une étiologie virale (poursuivre ou non l’antibiothérapie)

- Eliminer ou non l’hypothèse d’une listériose (poursuivre ou non l’amoxicilline+gentamicine si administrée en 1ère intention)

c)Premiers résultats de l’analyse cytobactériologique du LCR (J0)Cytologie : orientation diagnostique

PNN : N. meningitidis, S. pneumoniae

PNN + lympho : L. monocytogenes

lympho : tuberculose, virus

Biochimie : glucose, protéin

Gram :

Examen direct positif orientation diagnostique

Examen direct négatif ou douteuxtests complémentaires

cocci à Gram négatif : N. meningitidiscocci à Gram positif : S. pneumoniaebacilles à Gram positif : L. monocytogenes

Antigènes solubles : N. meningitidisS. pneumoniaePCREntérovirusN. meningitidisS. pneumoniae 4/8

III-Adaptation de l’antibiothérapie en fonction des résultats de la culture bactériologique (J1-2)

Nature du germe responsableInterprétation des résultats de l’analyse bactériologiqueDonnées épidémiologiques

Sensibilité aux antibiotiquesCatégorisation SIRMécanismes de résistancePhénotypes de résistanceDétection de gènes de résistanceCMI

A) Interpréter les résultats de l’analyse bactériologique

Les interprétations des résultats ne sont pas toujours évidente. L'interprétation est plus facile sur des sites stériles comme le LCR bien qu' il existe toujours des problèmes de contamination des prélèvement.

La bactérie isolée est-elle responsable de l’infection?

Pathogène obligatoire (Legionella): l'interprétation est facile, il faut traiter.Pathogène potentiel impliqué dans un type donné d’infection : S. aureus dans un abcès

Présent dans un site stérile (problème des contaminants au moment du prélèvement) : S. epidermidis dans une hémoculture: c'est un prélèvement effectué dans de mauvaises condition? Ou c'est une athentique septicémie sur cathétère. Il faut donc répéter les hémocultures et obtenir le même antibiotype sur chacune pour considérer cette bactérie comme à l'origine de la pathologie.Dominant ou présent en quantité significative : il faut effectuer une numération pour distinguer la colonisation de l'infection. E coli > 105 dans une urine; H. influenzae 10 7dans une expectoration. Dans ce cas il faut ce méfier du temps de transport durant laquel les bactéries peuvent se multiplier et donner une numération significative alors qu'elle n'est qu'en quantité infime au départ.

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B) Tenir compte des données épidémiologiques

Toutes les bactéries impliquées ont-elles été isolées?Attention aux bactéries fragiles ou difficilement cultivables (exemple anaérobies)Infection décapitée par un traitement antibiotique

Cibler éventuellement des bactéries non isolées lors de l’examen bactériologique, mais fréquemment impliquées dans un type donné d’infection, par exemple des anaérobies dans une pleurésie ou une infection abdominale

C) Choix de l’antibiothérapie fonction de la seule nature de la bactérie isoléeLe recours à l’antibiogramme est inutile lorsque la sensibilité est constante par rapport aux traitements de référence et/ou en l’absence de corrélation in vivo/in vitroLegionella : macrolide ou fluoroquinoloneChlamydia trachomatis : macrolide ou fluoroquinolone ou cyclineDans ces deux cas, les bactéries sont intra-cellulaires et nécessitent l’utilisation de molécules pénétrant dans les cellules. Donc l'antibiogramme n'est pas significatif.

IV-L’antibiogramme Catégorisation SIR

Est indispensable lorsque la sensibilité aux antibiotiques est inconstante et s’il y a une bonne corrélation in vivo / in vitro

Test de prédiction de succès ou d’échec thérapeutique : classification des isolats dans les catégories cliniques S/I/RS = forte probabilité de succès thérapeutique dans le cas d’un traitement systémique avec la posologie recommandée (RCP)R = forte probabilité d’échec thérapeutique quel que soit le type de traitementI = succès thérapeutique imprévisible

A) Détection de gènes de résistance (quand les ATS ne sont pas suffisant)Gène mecA : résistance à la méticilline des staphylocoques

Gène rpoB et résistance à la rifampicine chez Mycobacterium tuberculosis

B) La CMIDéfinitionLa plus petite concentration (mg/l) d’ATB inhibant toute culture visible après 18h à 37° . Elle traduit l'EFFET BACTERIOSTATIQUE.

Désormais on dispose d'automate qui mesure la CMI qui remplace l'antibiogramme par diffusion qui devait être fait par des bandelettes, molécules par molécules. Ces antibiogrammes donnaient des résultats approximatif.

ObjectifsDéterminer la sensibilité de la bactérie quand la méthode de l’antibiogramme est insuffisante (pneumocoque). 6/8

Choisir la molécule dont l’ index inhibiteur sera le meilleur:

Conc. de l’ATB in situ

CMI

Doit 10 dans le LCR pour une méningite bactérienne

Adapter au mieux la posologie (+ dosage d’antibiotiques)

C) Monothérapie ou association?Intérêt des associations

Elargir le spectre : infections plurimicrobiennes péritonites (germes aéro- et anaérobies)

Synergie : infections graves (endocardites)

Streptocoque ou Entérocoque (bêta-lactamine+aminoside) S aureus : oxacilline (métiS) ou vancomycine (métiR) + gentamicine

Diminuer l’émergence de mutants résistants

D) Emergence de mutants résistants

Au sein d’une population bactérienne, la proportion de mutants résistants varie selon l’espèce et l’antibiotique (taux de mutation 10-5 à 10-10)

Le nombre absolu de mutants est lié à la proportion de mutants et à la taille de l’inoculum

La sélection se produit si la concentration de l’antibiotique au site de l’infection est:> CMI/population sensible<CMI/population résistante

E) Facteurs de risque de sélection de mutants résistants

Proportion de mutants élevéeCertains antibiotiques :

Rifampicine, fluoroquinolones, acide fusidique, fosfomycine

Ne pas utiliser en monothérapie (sauf FQ et infections urinaires)Certaines bactéries

Bacilles à gram négatif producteurs de céphalosporinase chromosomique Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa Ne pas utiliser C3G en monothérapie ( elles sont trop souvent utilisé en monothérapie).

Bacille tuberculeux : association de 4 antituberculeux

Taille de la population bactérienne :Intérêt de sa réduction (chirurgie, drainage)

Mauvaise pénétration d’un des 2 ATB d’une association au site de l’infection

F) Importance du mode d’administration

Posologies suffisantes

Rythme d’administration tenant compte des données pharmacodynamiques:ATB temps ou concentration-dépendantsDemi-vie d’élimination. 7/8

V-Suivi de l’antibiothérapieEvaluation clinique

Evaluation microbiologique

Réalisation d’un prélèvement de contrôle (méningites)en cas de souche de sensibilité diminuée aux antibiotiques : ex. méningite à pneumocoque si CMI C3G >0.5 mg/Lsi évolution clinique non favorabledosage de le LCR de la C3G et confrontation avec CMIRenforcement du traitement antibiotiqueRecherche d’un foyer infectieux non drainé

CONCLUSIONL’examen bactériologique est un des éléments intervenant dans le choix de l’antibiothérapie, qui doit aussi tenir compte de critères cliniques (terrain), pharmacologiques, toxicologiques, écologiques, économiques;

La prise en charge du patient infecté nécessite une collaboration étroite entre le clinicien (informations cliniques) et le microbiologiste (interprétation des résultats biologiques).

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Biophy TC 9 et10 Desvaux Edouard10-12H Simon ThomasPr. Bessou

L'audition

Cours 3.Vibrations de la membrane basilaire(mb), Analyse fréquentielle et transduction(suite)

Rôle des deux types de cellules ciliées: Les cellules ciliées internes(cci) sont responsables du message sonore(transduction sensorielle).Les cellules ciliées externes(cce)régulent la sensibilité de l'organe sensoriel. Elles présentent la possibilité de se contracter, de modifier leur longueur et d'amplifier le mouvement de la membrane basilaire.Ainsi les cci qui sont moins sensibles à ces mouvements vont pouvoir à leur tour se dépolariser et envoyer un message sonore. Ceci est efficace pour les sons de faible intensité, moins pour ceux de forte intensité. Il y a une protéine musculaire dans la paroi des cce: la prestine, qui est responsable de ce comportement.La réponse des cce est centrée de part et d'autre d'une fréquence étroite: ainsi la réponse est très sélective. Pour que cela fonctionne bien, il faut une bonne rigidité des cellules de soutien.Si il y a un traumatisme, on peut avoir un descellement de ces cellules.Les cce sont fragiles d'un point de vue fonctionnel et mécanique.Par exemple, les aminoglycosides sont toxiques pour ces cellules.

Conséquences des propriétés des cce:-On peut enregistrer les potentiels d'action qui sont complexes: c'est de la microphonique cochléaire.

-Quand la cochlée reçoit de l'energie, elle n'absorbe pas tout et renvoie un peu d'énergie vers l'oreille externe: ce sont les otoémissions acoustiques. Ceci est intéressant car on peut les détecter et ainsi dépister d'éventuelles surdités chez l'enfant.On peut auusi en entendre des spontanés, mais elles sont aléatoires et sans signification pathologique.

-Le comportement de la membrane basilaire n'est pas linéaire. Par exemple un son f1 a une bande de vibration N1, un son f2 une bande N2.Si ces sons sont simultanés on entend faiblement d'autres sons, qui sont les produits des 2, d'intensité faible: ce sont les produits de distorsion.

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Innervation:

Les efférences reçues par le système sont surtout de régulation de fonctionnement par les cce.Il faut retenir que les cci sont responsables du message.Il y a aussi une régulation directement sur la fibre nerveuse de sortie, dès la sortie du message. Ainsi il peut y avoir une inhibition si le son est trop fort(action immédiate). Ceci se fait par le système éfférent latéral.Il y a un autre système: le système éfférent médial qui régule la force de contraction des cce.Il y a une boucle vers la membrane puis la cci(action plus longue).Les centres régulateurs sont dans le troc cérébral: ce sont le corps trapézoide et l'olive supérieure latérale.

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Cours 4. Le message sonore.

Il y a plusieurs fibres afférentes pour une cci; et cela donne plusieurs voies en parallèle.Il y a 3 noyaux cochléaires qui n'ont pas la même fonction. Le noyau cochléaire ventral antérieur fait relais dans les noyaux olivaires, puis vers le ménisque conto-latéral et le colliculus inférieur.Dès le tronc cérébral il y a une convergence des informations provenant des deux oreilles( contrairement à la vision où il faut attendre d'être au cortex).Certaines voies passent directement du noyau cochléaire au lemnisque contro-latéral. Puis l'information va au colliculus, puis au thalamus et au cortex auditif.Il y a des voies croisées, d'autres non. Les informations sont réparties bilatéralement, ains une lésion du cortex auditif primaire n'entraine pas de surdité.

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Un son correspond à une intensité et à une fréquence.Sur le shéma de gauche les traits rapprochés du milieu correspondent à la membrane basilaire.Pour un son faible, dans la région de déplacement de la membrane basilaire on a une série de potentiels d'action dont la durée coincide avec celle du son.Si on augmente l'intensité, pour un son moyen, le nombre de potentiels d'action augmente à la membrane mais aussi dans les régions voisines. Il y a un recrutement des fibres provenant des régions voisines. Si il y a un son très fort, il y a une saturation de la région principale et une augmentation des potentiels d'action sur toute une zone qui s'élargit.Si il y a une sélectivité de la membrane basilaire pour un son faible, pour un son fort on a une sélectivité beaucoup plus faible. On est moins discriminant.

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Pour une faible intensité la fibre nerveuse répond à une fréquence caractéristique.Quand on augmente l'intensité du son on augmente le nombre de fréquences passant par la fibre. La fibre décharge pour plus de fréquences si on augmente le son.On a une intrication du codage de l'intensité et de la fréquence. Le codage de la fréquence est le codage de la place.C'est le codage de l'endroit sur la membrane basilaire.

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L'émission des potentiels d'action se fait toujours avec un certain délai ; cette émission est séparée par un intervalle qui correspond à la période du son.Le codage temporel du son correpond au verrouillage de phase. Cela signifie que la distance entre deux pics est toujours la même pour une fréquence donnée. La notion de temps est sauvegardée dans le message du nerf auditif.

Quand il y a une fréquence plus grande, le temps est trop court par rapport au cycle de repolarisation d'une cci. Donc chacune des fibres n'émet pas un potentiel d'action à chaque fois, mais à elles toutes elles reconstituent un message électrique de salves de potentiels d'action, reproduisant la période du son.Ceci est la théorie de la volée.

Ceci est important: on ne peut reproduire la théorie de la place mais on peut envoyer des messages qui ressemblent à la théorie de la volée, le codage temporel.Ce codage temporel ne marche que pour les basses et moyennes fréquences, car à très haute fréquence il ne peut plus y avoir tous les cycles donc le message n'est plus valable.Il n' y a alors plus que la théorie de la place.

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III Traitement au niveau des noyaux du tronc cérébral

A partir de ce niveau un certain nombre de fibres sont binaurales. Elles transportent ds messages qui résultent de la compraraison des informations provenant des deux oreilles pour un meme son. Le message informe sur la localisation de la source sonore. C'est donc le début de la constitution de l'espace sonore.

A Critères binauraux de la localisation d'un source sonore.

On distingue les sons qui diffractent de ceux qui ne diffractent pas.Les sons de hautes fréquences ont une petite longueur d'onde, la tete faisant obstacle le son ne diffractera pas. Le son arrive aux deux oreilles avec deux intensités différentes.Les sons de basses fréquences ont une grande longueur d'onde, le son contournera la tete (il diffracte) et arrivera aux oreilles en différé.

Dans les sons de basses fréquences la différence de temps dépend de l'angle d'arrivé du son par rapport aux oreilles. Si le son arrive de face le laps de temps entre l'arrivé aux deux oreilles est nul, si le son arrive d'un coté alors le laps de temps sera maximal (0,6ms). Pour calculer le temps de retard on utilise les formules suivantes : ΔS = d sin α et Δt = ΔS/cLe retard acoustique est donc compris entre 0 et 0,6ms.

Pour les sons de hautes fréquences il existe un risque d'erreur d'interprétation avec les différences d'arrivées: la longueur d'onde étant courte l'oreille opposé au son peut percevoir un maximum avant l'oreille du coté du son. Dans ce cas l'interprétation sera erronnée

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Pour les fréquences moyennes il n'y a pas de système préférentiel, les sons n'étant jamais purs les harmoniques supérieurs ou inférieurs fonctionneront avec un des systèmes.

B Bases neurophysiologiques

1) Olive Supérieure Médiane (code la différence de temps d'arrivée)

Un neuronne de l'OSM reçoit des afférences excitatrices provenant des noyaux cochléaires antéro-ventraux droit et gauche. Il envoie un message aux centres supérieurs seulement quand les deux messages arrivent en meme temps. La différence structurale compense la différence de temps d'arrivée. Une fois la coincidence d'arrivée des messages droit et gauche faite, le neuronne de l'OSM envoit le message vers les noyaux du leminisque.

Pour les sons complexes (plusieurs fréquences) le son est codé par plusieurs fibres faisant le meme travail.

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2) Olive Supérieure Latérale (code la différence d'intensité)

Les fibres droites et gauches aboutissent sur les noyaux OSL, la fibre homolatérale sera excitatrice tandis que la fibre controlatérale fera un relai dans le corps trapézoide et sera inhibitrice au niveau de l'OSL.Si l'excitation est supérieure à l'inhibition alors l'OSL enverra un signal, si l'inhibition est supérieure à l'excitation alors il n'y a pas de signal.Dans le cas d'un son venant de la gauche l'intensité sera supérieure dans l'oreille gauche. Au niveau de l'OSL gauche: la fibre gauche (excitatrice) aura une intensité supérieure à la fibre droite (inhibitrice) il y aura donc un message issu de l'OSL gauche.

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IV traitement au niveau du colliculus inférieur.

Le traitement binaurale se fait au niveau de la moelle, les informations convergent ensuite vers les colliculli inférieurs. On assiste au premier regroupement d'information avec la représentation spatiale: « carte spatiale auditive ».

V Thalamus (CGM)

Après les colliculi inférieurs les informations remontent vers le thalamus. Il y a une convergence multi sensorielle.

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VI Cortex

Le cortex auditif primaire se situe dans la scissure de Sylvius.Il existe une répartition dans les deux cortex des informations auditives (malgrè une prédominance controlatérale). Une lésion unilatérale n'affecte pas la perception d'une fréquence.Au niveau du cortex on retrouve une tonotopie et une carte fréquentielle (répartition des différentes fréquences sonores au niveau du cortex).Il y a quatre niveaux de traitement des sons :

-le coeur: possède la tonotopie avec des colonnes de fréquences-1ere et 2eme ceinture: tonotopie moins marquée

On distingue les colonnes de sommation qui fonctionnent mieux lorsque l'information vient des deux oreille des colonnes de suppression qui fonctionnent mieux lorsque l'information vient d'une seule oreille.

Dans les centres supérieurs on retrouve : -la détection de combinaisons spatiales et temporelles

-les cartes de localisation des sons dans l'espace controlatéral

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Cours 5. Perceptions auditivesI Champ auditif

Le seuil de perception des fréquences moyennes est loin du seuil douloureux. Pour les hautes et basses fréquences les seuils de perception et de douleur sont très proches.

II Sonie et isosonie d'un son pur

A Sonie

1) Defintion

Sonie: Caractère subjectif d'un son apprécié comme son fort, son faible. La sensation est liée à l'intensité physique mais dépend également de la fréquence.

2) Seuils d'audition

Le seuil d'intensité est minimal pour une fréquence de 1000Hz; cette valeur sert de référence pour la définition du dB standart.

B Niveaux d'isosonie

L'isosonie est la qualité de deux sons de fréquences différentes ayant meme sonie. On définit pour quelle intensité un son de fréquence f a la meme sonie qu'un son de 1000Hz, puis 10dB au dessus du seuil, puis 20dB etc... On obtient ainsi des courbes de niveaux d'isosonie.Un son de 10 phones a la meme sonie qu'un son de fréquence 1000Hz à 10dB au dessus du seuil.

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III Audition de sons simultanés

A Effet masque

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Si l'on superpose deux sons de fréquence différentes, l'un peut masquer l'autre : c'est l'effet masque.Pour un son pur l'effet de masque est mésuré par l'élévation du seuil qu'il subit en rpésence du son masquant. Cette élévation dépend de la fréquence et de l'intensité du son masquant.

Les courbes sont superposables mais pour les fortes intensités les courbes s'aplatissent, cela est du à la plus faible discrimination des hautes fréquences.L'effet touchera un plus grand nombre de fréquence avec un son masquant d'intensité plus forte.

L'effet masque est maximum entre deux sons de fréquences voisines, le plus grave masquant le plus aigu.

B Battements

Lorsqu'on fait entendre deux sons purs de fréquences très voisines f1 et f2 de meme intensité, la perception est celle d'un son unique dont la sonie varie périodiquement à la fréquence f1-f2.

Perceptions auditives :Tous les sons ont une hauteur et un timbre composé de différentes fréquences.Les gens qui sont capables d'entendre des intervalles sont “des octaves”, ceux qui reconnaisent chaque fréquence ont une oreille dite “absolue”.Nous sommes capables de créer des objets sonores et les placer dans un espace sonore (stéréophonie).Des indices visuels peuvent annuler les critères annuler les critèrs auditifs de localisation spatiale des sons (effet Mac Gurk), c'est l'intégration visuo-auditive.

Cours 6. Audiométrie

Definition : ensemble des méthodes employées pour diagnostiquer la surdité et mesurer l'audition.

On différencie la conduction aérienne qui utilise l'oreille moyenne et l'oreille interne de la conduction osseuse qui va directement faire vibrer les cochlées (explore seulement l'oreille interne).

On va enregistrer les seuils auditifs en décibels et les comparer à la normal.

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Test de Rinne: On place sur une mastoide un diapason mis en vibration. Une fois que le son n'est plus entendu par conduction osseuse on le décolle et mesure le temps pendant lequel le son sera audible par conduction aérienne. Si le temps est raccourci ou nul cela indique une surdité de conduction.(L'oreille moyenne a un role d'amplification, la conduction aérienne est donc plus sensible que la conduction osseuse)

Test de Weber: On place sur le vertex un diapason, on perçoit un son au milieu de la tete. En cas de surdité droite on localisera le son dans la tete mais un peu à gauche, pour une surdité gauche on localisera le son un peu à droite.

Audiométrie vocale: mesure les conséquences des surdités sur l'intelligibilité des éléments du langage. Une consonne est composé d'un bande au sonogramme tandis que les voyelles ont plusieurs bandes au sonogramme (plusieurs formants). En fonction des fréquences des lettres on explorera l'audition avec des mots tests.

Le résultat se mesure en pourcentage de mots compris. Une personne normale a un pourcentage qui augmente rapidement vers 100% pour une petite augmentation d'intensité.

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Physio NUG 9-10 RIVOIRE PaulineJeudi 17 mars ESTEVE ClémentinePr Tack

HOMEOSTASIE DU NA + ET REGULATION DU VOLUME EXTRA-CELLULAIRE (suite)

Les diapos se trouvent dans le poly de physio distribué aux amphis. Celles concernant le cours sont intégrées dans celui-ci.

III - Facteurs intrarénaux modulant la réabsorption du sodium

Innervation sympathique rénaleL'innervation est β adrénergique : artérioles afférentes, efférentes, appareil juxtaglomérulaire, tubule proximal, BALAH (branche ascendante large de l'anse de Henlé), tube contourné distal, canal collecteur. Elle vient interférer avec la sécrétion de rénine et sur la réabsorption du sodium.Importance en pratique : les βbloquants vont inhiber en partie la sécrétion de rénine → l'association diurétiques (fuite du sodium et de l'eau) et βB (diminue l'activation du SRAA) peut mener à une hypovolémie progressive en bloquant la réponse orthosympathique. Ce phénomène est important chez la personne âgée : hypotension orthostatique médicamenteuse, déshydratation.L'augmentation du stock de Na vient inhiber le système orthosympathique. A l'inverse, une diminution du stock sodé (et donc une hypovolémie : diminution du VEC) va activer le sympathique : stimulation directe de la sécrétion de rénine, stimulation directe de la réabsorption du sodium au niveau de la BALAH et du tube contourné proximal, enfin en cas d'hypovolémie sévère, vasoconstriction afférente → diminue la charge filtrée, donc diminue le débit sanguin rénal et le DFG. Attention, cette fonction d'épargne ne peut être que temporaire !! la diminution du débit sanguin va, à long terme, nuire au rein, il y a une diminution de la fonction.La dénervation chirurgicale (ou médicamenteuse, mais est moins pure) vient effectivement augmenter la natriurèse, principalement en diminuant la réabsorption tubulaire proximale.

IV – Sodium, régulation du VEC et de la pression artérielle

Homéostasie hydrosodée, , VEC et pression artérielleATTENTION : ici il faut distinguer quantité de sodium (stock sodé) qui est le régulateur du VEC et donc de la PSA et natrémie, qui est la quantité d'eau autour du Na et détermine la pression osmotique, mais qui est la seule grandeur mesurable en biologie.Le VEC correspond à 20% du poids du corps. Il dépend du contenu total en sodium, en considérant que les sécrétions d'ADH et la soif fonctionnent normalement (pas dans le diabète insipide), soit chez toute personne capable de maintenir une pression osmotique normale. Ainsi si le stock de sodium augmente, le VEC va augmenter pour maintenir une osmolalité normale.

Expérience chez l'Homme : on va mesurer les apports en sodium ainsi que leur excrétion, et en parallèle le VEC chez un groupe de volontaires. Ceux-ci vont consommer pendant 5 jours 2g de Na (5g de sel), puis 5g/j de sodium pendant 10 jours , enfin retour au 2g/j. Le VEC va augmenter progressivement d'environ 1L lorsque la consommation de sel augmente, puis revient progressivement à sa valeur normale lorsqu'on revient à une consommation sodée normale. L'excrétion sodée elle, va aussi augmenter puis redescendre progressivement : l'adaptation du rein à l'apport sodé est PROGRESSIVE ! C'est ce décalage qui provoque la prise d'eau : pendant environ 5j, les apports en sel sont supérieurs (ou inférieurs lorsque la consommation sodée revient à 2g/j) à l'excrétion : il y a un bilan positif d'environ 9g (négatif de 9g ensuite) qui induit l'augmentation (puis le retour à la normale) du VEC. La prise de poids est due au décalage de la régulation entre augmentation des apports et augmentation de l'excrétion : le rein à donc une action sur le VEC.

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Conséquence : une erreur alimentaire sur le sodium nécessitera plusieurs jours pour une adaptation !! (repas avec huître plus eau → 24h après, on observera une prise de poids, qui reviendra à la normale un peu plus tard si l'on revient à une prise de sel normale).Application : REGIME « SANS SEL » = DESODE à 1, 2 ou 4g Na/j (2,5g/j de sel soit restriction ++, 5g/j régime modéré, 10g/j environ régime normal). Ce régime prescrit pour l'HTA marche aussi longtemps que le régime continue, une réaugmentation de l'apport sodé fera réaugmenter le VEC. C'est la même chose pour les DIURETIQUES : ils augmentent l'excrétion sodée pendant quelques jours (balance négative), puis leur effet est contré par l'activation du SRAA, on arrive à un équilibre (déshydratation de la personne âgée car le SRAA ne marche plus aussi bien, l'équilibre ne se fait plus aussi bien). Les diurétiques maintiennent la pression sur le SRAA, si on les arrête, le VEC va réaugmenter, sauf si on commence alors un régime sans sel.En pharmaco, on nous apprend qu'on peut prescrire des antidiurétiques + antialdostérone : ce dernier vise à éviter la déplétion en K+. Effet inverse pour le K+, effet additif pour le Na+ mais c'est un hypovolémiant peu puissant, pas de risque d'hypovolémie.L'HTA des gros mangeurs de sel est aussi une conséquence de ce phénomène physiologique. L'homéostasie du Na n'est pas parfaite car l'Homme est plus adapté à la lutte contre la déplétion sodée et l'hypovolémie !! L'inverse n'est pas une situation physiologique.Personnes âgées arrivent aux Urgences en état comateux : avec un VEC quasi normal mais en déshydratation intracellulaire → apports sodés +/- normaux mais n'a pas bu depuis 3 jours … = Hyperosmolalité ++

Suite de l'expérience : on a aussi comparé l'augmentation du VEC et l'augmentation de la PSA lors de l'augmentation de l'apport sodé. En résumant : l'augmentation des apports de Na va augmenter les stock extra-cellulaire de Na, augmentation du VEC par ajustement de la pression osmotique, et donc augmentation du volume plasmatique, ce qui tend à augmenter la PSA. MAIS la variation de VEC induite (environ 18%) est très inférieure à la variation de PSA moyenne qui en résulte (à peine 1% !!). Ainsi, la régulation de la PSA est beaucoup plus sensible que celle du VEC (une variation d'à peine 1% déclenche tous les mécanismes de compensation). L'organisme est capable de compenser les variations de VEC : une partie part dans l'interstitium (il peut y avoir un « oedème » provisoire au début ; un oedème généralisé n'apparait que s'il y a une prise de VEC tous les jours), une autre partie reste dans le secteur plasmatique → augmentation du volume du réseau vasculaire par relaxation des vaisseaux. Le contenant est adapté au contenu : vasodilatation et vasoperméation parallèles (certaines personnes sont plus « relaxantes », donc leur PSA augmente plus vite, elles deviendront surement hypertendues par la suite ; d'autres plus « perméables » donc auront un peu d'oedèmes mais sont plus adaptés aux variations du VEC).

Détection du capital sodéLe capital sodé varie en même temps que le volume extra-cellulaire : le volume interstitiel ne peut pas être détecté par l'organisme, donc la détection sera celle du volume plasmatique. Ce volume est « mobile », il varie tout le temps : on a alors la notion de volume sanguin efficace (VSE), c'est une grandeur non mesurable, équilibre entre le débit cardiaque, le volume sanguin et les résistances vasculaires périphériques. Si un de ces paramètres varie, l'organisme va le détecter et réajuster les autres pour maintenir un VSE adapté. Cette détection se fait sur les tensions pariétales (artères) ou pressions transmurales (veines) : mécanorécepteurs vasculaires qui viennent informer le cerveau de toutes les déformations qu'il subissent, permettant des réajustements (organes effecteurs : coeur, rein, sécrétions hormonales).Deux sortes de mécanorécepteurs : ceux haute pression, dans les artères, mesurent le débit : crosse aortique et sinus carotidien (juste à la sortie du coeur : la pression y est maximale), paroi du ventricule gauche (fonction directement influencée par une augmentation du débit sanguin → régulation locale), appareil juxtaglomérulaire (idem, adaptation locale du VEC).

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Mécanorécepteurs de basse pression (tensions veines), qui mesure plutôt la quantité de remplissage, notion de cinétique du VEC : dans l'oreillette droite, les veines pulmonaires, paroi du ventricule droite, interstitium pulmonaire, foie (circulation connexe très important en terme de débit).Le signal dominant est celui des mécanorécepteurs haute pression car ils sont plus importants pour le maintien de la perfusion tissulaire, malgré que les veineux soient plus sensibles.Mise en défaut : insuffisance cardiaque gauche. Le coeur pousse moins le sang, les barorécepteurs de haute pression envoient un signal de pas assez plein, il y a donc correction, remplissage, augmentation du VEC. Adaptation cardiaque avec distension progressive, à force diminution de l'efficacité, apparition d'oedème. Hors, les mécanorécepteurs veineux de basse pression avaient détectés dès le début que le volume sanguin était normal, mais leur signal est moindre.

Schéma intégré de la régulation du capital sodé Voir schéma du poly :

Détection, intégration locale et centrale. Le seul effecteur régulateur de la VEC est le rein !!!

Voir schéma dans le poly.La régulation de la PSA se fait en plusieurs étapes, par le système nerveux, rapide (correction du débit cardiaque et des résistances périphériques vasculaires) ; et par le système hormonal SRAA plus lent (correction du débit cardiaque, des résistances vasculaires périphériques, et du VEC = contenu → rôle du rein !!).APPLICATIONS :Lorsque l'on soupçonne un dérèglement du SNOV chez un patient, on va tester sa capacité de régulation de la PSA : épreuve d'hypotension.De même, chez une personne âgée qui fait une chute (hypotension orthostatique), toujours rechercher la prise de βB ou de neuroleptiques.

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Physio NUG 9-10 RIVOIRE PaulineJeudi 17 mars ESTEVE ClémentinePr Tack

HOMEOSTASIE DU K +

5 messages à retenir :I- Le potassium permet le maintien de la polarité cellulaire (grâce aux pompes Na+/K+ notamment) : les dyskaliémies entrainent donc des troubles du rythme car elles ont un impact immédiat sur le coeur (et un impact plus tardif sur le système nerveux).

II- La pondération des variations de kaliémie repose sur son transfert transcellulaire mais son bilan net dépend de son excrétion rénale. Le K+ est principalement intracellulaire donc les variations dans le VEC sont minimes et se compensent bien.

III- L'humain est plus adapté à l'excrétion du potassium qu'à son épargne ! (contraire du Na+)

IV- L'homéostasie du K+ interfère avec celle du sodium mais en sens opposé.

V- L'investigation d'une dyskaliémie impose d'évaluer en parallèle l'homéostasie du sodium.La priorité est le maintien de la natrémie, l'organisme sacrifie le potassium pour maintenir le sodium.Ex : hyperaldostéronisme secondaire : hypokaliémie et hypernatrémie

I ] Distribution et bilanLe potassium

Le potassium est le second composant minéral de l'organisme, et le principal cation soluble (le 1er cation est le Ca++ mais il est séquestré dans l'os et non circulant).Fonctions :

• Maintien de la polarité cellulaire• Croissance. En effet un déficit en K+ chez un enfant entraîne un retard de croissance, et les

cultures de cellules avec déficit en K+ croient moins vite, et les cellules sont moins grosses.• De plus comme déjà vu, son homéostasie est couplée à celle du sodium.• Enfin, un apport suffisant limite le risque d'HTA et les complications vasculaires. Dans

les années 80, une étude aux États Unis a montré un lien entre le comportement alimentaire et l'HTA, la 1ère cible étant le sodium, et ils ont ensuite étudié les cofacteurs : le potassium --> les gros mangeurs de K+ sont des petits mangeurs de Na+ et ont moins d'AVC et d'HTA : protection vasculaire ! Ainsi, à la fin des années 90 sort une recommandation de la FDA pour le programme sanitaire : Il faudrait que la population augmente son apport de K+ de 1g par jour car on diminuerait les AVC et l'HTA.

Les variations extrêmes de K+ sont mortelles par troubles du rythme cardiaque. Donc on doit avoir le réflexe devant toute dyskaliémie de faire un ECG car c'est très dangereux.

Distribution du potassiumA retenir (pas les autres chiffres) : plus de 95% du K+ est contenu dans le secteur intracellulaire et moins de 5% en extra-cellulaire (plus en proportion que le Na+ extra-cellulaire qui est de 85% et 15% en intracellulaire).

1/3

• Les ¾ du potassium sont dans le muscle (2700 mEq) : tout dommage musculaire libère donc du K+.

ex : Le Crush syndrom, ou syndrome des membres écrasés quand on désencombre la personne, les muscles qui étaient écrasés libèrent du potassium (un garrot trop prolongé et trop serré peut faire pareil à cause de l'hypoxie tissulaire, surtout sur les membres inférieurs).

Dans ces cas là, il faut alcaliniser le patient, donner des ß-mimétiques, parfois de l'insuline et du glucose pour augmenter la pénétration cellulaire, des diurétiques... voire la dialyse (pas important)

• On trouve un peu de potassium dans le foie (250 mEq)• On trouve aussi du potassium dans les érythrocytes (250 mEq). Cela pose parfois problème

lors des prélèvements sanguins (la moitié des dyskaliémies proviennent d'un problème de prélèvements !) car si on attend trop longtemps entre le prélèvement et l'analyse, les érythrocytes souffrent car ils n'ont plus assez de sucre et vont mourir donc relarguer du potassium. A l'inverse, si on attend un temps intermédiaire et que la glycémie du patient est normale, les cellules mangent le sucre et vont faire rentrer du potassium. Si le prélèvement est difficile, l'érythrocyte éclate et libère du K+ donc il ne faut pas mettre de garrot (sinon, préciser qu'on a prélevé avec garrot), au pire on peut faire un prélèvement artériel, et surtout faire un ECG pour vérifier qu'il n'y a pas de problème majeur (s'il est normal cela ne signifie pas que la kaliémie est normale, mais qu'on a le temps de refaire un prélèvement etc...)

Bilan du potassium et apport alimentaire

L'apport est d'environ de 100 mEq de potassium par jour, on absorbe environ 90mmol qui sera distribué dans le VEC et tamponné par le VIC et le rein éliminera les 90mEq, et les 10mEq sont éliminés dans les selles (+sudation). Donc les entrées sont égales aux sorties.Dans l'alimentation, il y a du K+ partout, pour être carencé il faut être anorexique...

• Aliments avec beaucoup de K+ : végétaux (abricot sec et dattes +++), amandes, banane, lentilles,vin,champignons,pommes de terre, chou, jambon fumé, conserves de poisson.Ces aliments sont interdits pour les insuffisants rénaux (IR) dialysés

• Source inopinée de K+ : le sel de régime. Il ne faut pas en manger non plus en IR sévère !• Aliments pauvres en K+ : porc, riz, pain, haricots verts, œuf.

Les végétariens ont donc un apport important de K+ et cela peut expliquer en partie l'effet protecteur cardiovasculaire de ce régime.

II] Homéostasie et maintien de [Ki]/[Ke]Objectif de l'homéostasie du K : maintenir [Ki]/[Ke]

La priorité est de maintenir constant le ratio [Ki]/[Ke] ( Ki=kalicytie, K+ intracellulaire)Le potassium détermine l'excitabilité neuromusculaire et cardiaque car le ratio [Ki]/[Ke] = 140/4 = 35 et le potentiel électrique Em = -60 x [Ki]/[Ke] ≈ - 90mV (potentiel de repos).

Figure : un stimulus a ne déclenche aucune réponse car inférieur au seuil de dépolarisation, un stimulus b supraluminaire dépasse le seuil et déclenche une dépolarisation.Avec une hypokaliémie, le ratio Ki/Ke diminue (c'est Ke qui augmente). Donc le potentiel de repos augmente. Un stimulus mineur ne fait toujours rien mais le même stimulus dépolarisant en conditions physiologiques n'induit plus de dépolarisation ici car la seuil a augmenté, les cellules sont hypoexcitables.

Quand l'osmolalité du plasma varie, pour éviter une variation de VIC il y a un flux de potassium qui est la principale osmole soluble.

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Si l'osmolalité du plasma diminue, la cellule relargue donc du K+ et ainsi l'osmolalité cellulaire va diminuer et la cellule va moins gonfler.

Si l'osmolalité du plasma diminue et qu'en plus il y a une hypokaliémie, la capacité à laisser partir du K+ de la cellule est diminuée donc la déplétion de sodium tue plus vite et fait des accidents plus graves.Ex : vomissements +++, on augmente la sécrétion d'ADH, si on continue à boire que de l'eau on va être en hypo-osmolalité et on ne peut plus réguler avec la fuite de K+ depuis les cellules donc les cellules vont gonfler et éclater. DONC il faut apporter du Na+ et du K+ sinon il y a choc osmotique !

La kalicytie diminue moins vite que la kaliémie

Expérience sur un sujet de 70kg : on fait varier son apport en potassium et on mesure les variations de kaliémie et de stock de potassium (kalicytie). Par exemple selon la courbe, quand on perd 0,3 mmol plasmatique, on ne perd que 100 mmol du stockQuand on passe de 4 à 3, on diminue de 25% la kaliémie, on perd 350 mmol de stock (10% de kalicytie).Donc le ratio Ki/Ke augmente lors d'une hypokaliémie, donc la cellule est hyperpolarisée et :

• Les cellules musculaires nerveuses sont moins excitables • Le système cardiaque est paradoxalement plus excitable car cela entraine un retard de la

fermeture des canaux sodés donc favorise les foyers ectopiques de dépolarisation pour les cellules à dépolarisation spontanée.

• Cela entraine donc une fatigabilité musculaire à l'effort, des crampes ( par défaut de relaxation) jusqu'à la rhabdomyolyse (destruction des cellules musculaires) si l'hypokaliémie est sévère

• Et un retard de repolarisation ventriculaire (surtout pour le faisceau de Purkinje). Sur l'ECG on verra donc une onde U visible (elle existe physiologiquement mais est englobée dans l'onde T donc on ne la voit pas normalement), une onde T plus basse puis une extrasystole spontanée ou à l'effort.

• L'hypokaliémie a aussi un impact sur le SN périphérique : diminution de la motricité du tube digestif entrainant une constipation tenace. Le problème est que les gens prennent des laxatifs qui vont aggraver l'hypokaliémie ! Cette diminution peut aller jusqu'à la paralysie intestinale complète (iléus) et la paralysie périphérique ascendante tétraparétique. Le diagnostic différentiel est le syndrome de Guillain Barré qui entraine aussi une paralysie ascendante.

Critères de gravité impliquant un traitement rapide

Hypokaliémie légère >3 – 3,5 mmol/L ECG : onde T plus basseHypokaliémie modérée >2,5 – 3mmol/L ECG : onde T plus basse, apparition onde U plus hauteHypokaliémie sévère ≤ 2,5 mmol/L ECG : pareil + sous-décalage ST

Généralement l'hypokaliémie n'est pas menaçante quand elle est légère ou modérée chez une personne normale. Quand elle est sévère, elle est toujours menaçante, sauf quand c'est la kaliémie normale, dans certaines maladies génétiques comme le syndrome de Barrter et Gitelman où les gens se baladent toujours avec une hypokaliémie mais l'ECG est normal.Les signes de gravité sont : la tétraparésie ascendante et il va alors vite mourir d'un trouble du rythme. Si le patient arrive à marcher et bouger, on a le temps de faire un ECG.Rechercher l'onde U à l'ECG !!!

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Physio NUG 10 RIVOIRE PaulineJeudi 17 mars ESTEVE ClémentinePr Tack

HOMEOSTASIE DU K +

5 messages à retenir :I- Le potassium permet le maintien de la polarité cellulaire (grâce aux pompes Na+/K+ notamment) : les dyskaliémies entrainent donc des troubles du rythme car elles ont un impact immédiat sur le coeur (et un impact plus tardif sur le système nerveux).

II- La pondération des variations de kaliémie repose sur son transfert transcellulaire mais son bilan net dépend de son excrétion rénale. Le K+ est principalement intracellulaire donc les variations dans le VEC sont minimes et se compensent bien.

III- L'humain est plus adapté à l'excrétion du potassium qu'à son épargne ! (contraire du Na+)

IV- L'homéostasie du K+ interfère avec celle du sodium mais en sens opposé.

V- L'investigation d'une dyskaliémie impose d'évaluer en parallèle l'homéostasie du sodium.La priorité est le maintien de la natrémie, l'organisme sacrifie le potassium pour maintenir le sodium.Ex : hyperaldostéronisme secondaire : hypokaliémie et hypernatrémie

I ] Distribution et bilanLe potassium

Le potassium est le second composant minéral de l'organisme, et le principal cation soluble (le 1er cation est le Ca++ mais il est séquestré dans l'os et non circulant).Fonctions :

• Maintien de la polarité cellulaire• Croissance. En effet un déficit en K+ chez un enfant entraîne un retard de croissance, et les

cultures de cellules avec déficit en K+ croient moins vite, et les cellules sont moins grosses.• De plus comme déjà vu, son homéostasie est couplée à celle du sodium.• Enfin, un apport suffisant limite le risque d'HTA et les complications vasculaires. Dans

les années 80, une étude aux États Unis a montré un lien entre le comportement alimentaire et l'HTA, la 1ère cible étant le sodium, et ils ont ensuite étudié les cofacteurs : le potassium --> les gros mangeurs de K+ sont des petits mangeurs de Na+ et ont moins d'AVC et d'HTA : protection vasculaire ! Ainsi, à la fin des années 90 sort une recommandation de la FDA pour le programme sanitaire : Il faudrait que la population augmente son apport de K+ de 1g par jour car on diminuerait les AVC et l'HTA.

Les variations extrêmes de K+ sont mortelles par troubles du rythme cardiaque. Donc on doit avoir le réflexe devant toute dyskaliémie de faire un ECG car c'est très dangereux.

Distribution du potassium

A retenir (pas les autres chiffres) : plus de 95% du K+ est contenu dans le secteur intracellulaire et moins de 5% en extracellulaire (plus en proportion que le Na+ extracellulaire qui est de 85% et 15% en intracellulaire).

• Les ¾ du potassium sont dans le muscle (2700 mEq) : tout dommage musculaire libère donc du K+.

ex : Le Crush syndrom, ou syndrome des membres écrasés quand on désencombre la personne, les muscles qui étaient écrasés libèrent du potassium (un garrot trop prolongé et trop serré peut faire pareil à cause de l'hypoxie tissulaire, surtout sur les membres inférieurs).

Dans ces cas là, il faut alcaliniser le patient, donner des ß-mimétiques, parfois de l'insuline et du glucose pour augmenter la pénétration cellulaire, des diurétiques... voire la dialyse (pas important)

• On trouve un peu de potassium dans le foie (250 mEq)• On trouve aussi du potassium dans les érythrocytes (250 mEq). Cela pose parfois problème

lors des prélèvements sanguins (la moitié des dyskaliémies proviennent d'un problème de prélèvements !) car si on attend trop longtemps entre le prélèvement et l'analyse, les érythrocytes souffrent car ils n'ont plus assez de sucre et vont mourir donc relarguer du potassium. A l'inverse, si on attend un temps intermédiaire et que la glycémie du patient est normale, les cellules mangent le sucre et vont faire rentrer du potassium. Si le prélèvement est difficile, l'érythrocyte éclate et libère du K+ donc il ne faut pas mettre de garrot (sinon, préciser qu'on a prélevé avec garrot), au pire on peut faire un prélèvement artériel, et surtout faire un ECG pour vérifier qu'il n'y a pas de problème majeur (s'il est normal cela ne signifie pas que la kaliémie est normale, mais qu'on a le temps de refaire un prélèvement etc...)

Bilan du potassium et apport alimentaire

L'apport est d'environ de 100 mEq de potassium par jour, on absorbe environ 90mmol qui sera distribué dans le VEC et tamponné par le VIC et le rein éliminera les 90mEq, et les 10mEq sont éliminés dans les selles (+sudation). Donc les entrées sont égales aux sorties.Dans l'alimentation, il y a du K+ partout, pour être carencé il faut être anorexique...

• Aliments avec beaucoup de K+ : végétaux (abricot sec et dattes +++), amandes, banane, lentilles,vin,champignons,pommes de terre, chou, jambon fumé, conserves de poisson.Ces aliments sont interdits pour les insuffisants rénaux (IR) dialysés

• Source inopinée de K+ : le sel de régime. Il ne faut pas en manger non plus en IR sévère !• Aliments pauvres en K+ : porc, riz, pain, haricots verts, œuf.

Les végétariens ont donc un apport important de K+ et cela peut expliquer en partie l'effet protecteur cardiovasculaire de ce régime.

II] Homéostasie et maintien de [Ki]/[Ke]Objectif de l'homéostasie du K : maintenir [Ki]/[Ke]

La priorité est de maintenir constant le ratio [Ki]/[Ke] ( Ki=kalicytie, K+ intracellulaire)Le potassium détermine l'excitabilité neuromusculaire et cardiaque car le ratio [Ki]/[Ke] = 140/4 = 35 et le potentiel électrique Em = -60 x [Ki]/[Ke] ≈ - 90mV (potentiel de repos).

Figure : un stimulus a ne déclenche aucune réponse car inférieur au seuil de dépolarisation, un stimulus b supraluminaire dépasse le seuil et déclenche une dépolarisation.Avec une hypokaliémie, le ratio Ki/Ke diminue (c'est Ke qui augmente). Donc le potentiel de repos augmente. Un stimulus mineur ne fait toujours rien mais le même stimulus dépolarisant en conditions physiologiques n'induit plus de dépolarisation ici car la seuil a augmenté, les cellules sont hypoexcitables.

Quand l'osmolalité du plasma varie, pour éviter une variation de VIC il y a un flux de potassium qui est la principale osmole soluble.

Si l'osmolalité du plasma diminue, la cellule relargue donc du K+ et ainsi l'osmolalité cellulaire va diminuer et la cellule va moins gonfler.Si l'osmolalité du plasma diminue et qu'en plus il y a une hypokaliémie, la capacité à laisser partir du K+ de la cellule est diminuée donc la déplétion de sodium tue plus vite et fait des accidents plus graves.Ex : vomissements +++, on augmente la sécrétion d'ADH, si on continue à boire que de l'eau on va être en hypo-osmolalité et on ne peut plus réguler avec la fuite de K+ depuis les cellules donc les cellules vont gonfler et éclater. DONC il faut apporter du Na+ et du K+ sinon il y a choc osmotique !

La kalicytie diminue moins vite que la kaliémie

Expérience sur un sujet de 70kg : on fait varier son apport en potassium et on mesure les variations de kaliémie et de stock de potassium (kalicytie). Par exemple selon la courbe, quand on perd 0,3 mmol plasmatique, on ne perd que 100 mmol du stockQuand on passe de 4 à 3, on diminue de 25% la kaliémie, on perd 350 mmol de stock (10% de kalicytie).Donc le ratio Ki/Ke augmente lors d'une hypokaliémie, donc la cellule est hyperpolarisée et :

• Les cellules musculaires nerveuses sont moins excitables • Le système cardiaque est paradoxalement plus excitable car cela entraine un retard de la

fermeture des canaux sodés donc favorise les foyers ectopiques de dépolarisation pour les cellules à dépolarisation spontanée.

• Cela entraine donc une fatigabilité musculaire à l'effort, des crampes ( par défaut de relaxation) jusqu'à la rhabdomyolyse (destruction des cellules musculaires) si l'hypokaliémie est sévère

• Et un retard de repolarisation ventriculaire (surtout pour le faisceau de Purkinje). Sur l'ECG on verra donc une onde U visible (elle existe physiologiquement mais est englobée dans l'onde T donc on ne la voit pas normalement), une onde T plus basse puis une extrasystole spontanée ou à l'effort.

• L'hypokaliémie a aussi un impact sur le SN périphérique : diminution de la motricité du tube digestif entrainant une constipation tenace. Le problème est que les gens prennent des laxatifs qui vont aggraver l'hypokaliémie ! Cette diminution peut aller jusqu'à la paralysie intestinale complète (iléus) et la paralysie périphérique ascendante tétraparétique. Le diagnostic différentiel est le syndrome de Guillain Barré qui entraine aussi une paralysie ascendante.

Critères de gravité impliquant un traitement rapide

Hypokaliémie légère >3 – 3,5 mmol/L ECG : onde T plus basseHypokaliémie modérée >2,5 – 3mmol/L ECG : onde T plus basse, apparition onde U plus hauteHypokaliémie sévère ≤ 2,5 mmol/L ECG : pareil + sous-décalage ST

Généralement l'hypokaliémie n'est pas menaçante quand elle est légère ou modérée chez une personne normale. Quand elle est sévère, elle est toujours menaçante, sauf quand c'est la kaliémie normale, dans certaines maladies génétiques comme le syndrome de Barrter et Gitelman où les gens se baladent toujours avec une hypokaliémie mais l'ECG est normal.Les signes de gravité sont : la tétraparésie ascendante et il va alors vite mourir d'un trouble du rythme. Si le patient arrive à marcher et bouger, on a le temps de faire un ECG.

Rechercher l'onde U à l'ECG !!!

Génétique 9-10 Camille BACQUÉ16/03/2011 BENSIMON10h-12h

RÉSOLUTIONS DE SITUATIONS PRATIQUES

Rappel:Diagnostic direct: le gène et la mutation en cause sont connus.Diagnostic indirect: la mutation en cause n'est pas connue, mais le gène responsable est connu.

Il se fait par restriction. Cependant cette technique a des limites, il faut etre sur du diagnostic, et qu'il n'y ait pas de hétérogénicité (plusieurs gènes entrainant une même pathologie)

Ici on a fait un diagnostic indirect par restriction:Les différents allèles seront coupés ou non par l'enzyme de restriction en fonction de leur séquence.

Père: - 1 allèle non coupé par l'enzyme - 1 allèle coupé (2 petits morceaux)

Il est donc hétérozygote

Mère: idem

L'enfant malade est homozygote (il ne possède pas la mutation qui permet la digestion par l'enzyme, attention la mutation responsable de la maladie n'est pas connue, ce sont deux mutations différentes!!)

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Observation N°5

• Un enfant est né porteur d ’une maladie autosomique et récessive dans cette famille. La mutation causale de la maladie n ’a pas étéidentifiée. La situation permet malgr é tout un diagnostic indirect de l ’affection. Les résultats obtenus dans un premier temps sont les suivants :

RFLP : PCR/digestionPstI

Commentaires et conclusions

Le fœtus est hétérozygote (tout comme les parents): il ne sera donc pas malade.Le frère le plus à droite est homozygote pour l'allèle sain.

Ici la situation n'est pas assez informative car on ne peut pas différencier dans les allèles de la mère celle qui porte la mutation de la maladie car aucune ne permet la restriction. En effet le gène n'a aucune variation qui permet à l'enzyme de couper. Mais une de ses allèles porte la mutation de la maladie car son enfant est homozygote il a donc forcement hérité d'un allèle pathologique de sa mère.

Mère: Père: Enfant malade:

Mutation de la maladie Site de restrictionOn ne fera donc pas de diagnostic pré-natal car les marqueurs ne permettent pas de conclure.

4 Possibilités pour les frères et sœurs:

2 allèles sains hétérozygotes 2 allèles malades

Analyse par microsattellites:

C'est une méthode de diagnostic indirect différente de la restriction.Si on fait une amplification par PCR, la taille de l'amplifié dépend du nombre de CA. Exemple:ATC...CACACACACA.....CTAC. ( amorce de PCR). 2/19

M ême situation : Comm entaires et conclusions

Diagnostic/PCR Microsatellite (CA) n

Commentez

On différencie les allèles selon leur taille qui dépend du nombre de CA.Père: 2 allèles de taille différentes: (allèle 1 et allèle 3).Mère: 2 allèles de taille différentes: (allèle 1 et 2).Enfant malade: allèle 1 et 1. Il est homozygote pour le 1 donc la mutation est portée par cet allèle.La sœur: 1 et 2= hétérozygote.Le frère: 1 et 3= hétérozygote.Le fœtus: 1 et 1 = homozygote donc sera malade.Rappel, dans le diagnostic indirect, il faut être sur qu'il n'y ait pas plusieurs gènes qui donnent la maladie.

On fait un caryotype car patient symptomatique pour connaître l'étiologie.

C'est un 46 XY .On observe une anomalie de structure avec du matériel supplémentaire sur le bras long du chromosome 12.

On fait donc un caryotype parental:

3/19

Observation N°6 :

• Une jeune femme vient de faire une fausse -couche spontanée précoce (13ème semaine d ’aménorrhée gravidique). L ’examen anatomo-pathologique du fœtus a montré de multiples anomalies visc érales. La précocité de la mort fœtale rend difficile un examen plus précis. Un caryotype f œtal est pratiqué dont voici les résultats :

Caryotype fœtal :

Commentez la réalisation et le résultat de cet examen

Le père a une translocation entre le chromosome 1 et le 12 probablement équilibré puisque asymptomatique. (S'il avait eu le même caryotype que l'enfant malade, on aurait conclu que l'anomalie génétique de l'enfant n'était pas responsable de la maladie). Caryotype du père est: 46XY t(1,12) (p11, q23).11 et 23 correspond au nom des bandes (exemple).

Enfant: trisomie 1 et monosomie 12 partielles:

Père Enfant malade

chr 12

chr 1

On fait une hybridation in situ (FISH) pour être sur. Quelles autre anomalies aurait on pu constater chez l'enfant?– une monosomie 1p avec trisomie 12q partielles.– Translocation équilibré comme son père.– Caryotype normal– Un enfant normal est donc possible. 4/19

Ces caryotypes parentaux sont-ils compatibles avec l ’anomalie constatée chez l ’enfant ?

Quelle est l ’anomalie retrouvée chez l ’enfant ?Quelle(s) autre(s) anomalie(s) aurait -on pu constater chez l ’enfant ?Ce couple peut-il espérer avoir un enfant chromosomiquement normal ?

On leur proposera un diagnostique pré-natal pour les futures grossesses.Prélèvement fœtaux possibles:– choriocentèse (ponction de trophoblaste) dès la 12ème semaine.– Amniocentèse dès la 15ème semaine jusqu'à la 27ème semaine.– Sang fœtal encore plus tardivement et il y a plus de risque. Il est donc réservé pour les

prélèvements tardifs quand l'échographie est anormale.

De plus, on propose également une enquête familiale (parents, frère et sœur) pour pouvoir proposer les mêmes conseils aux apparentés.Cependant, le médecin n'a pas le droit de prévenir la famille, c'est la personne concerné qui doit informer.

C'est une translocation Robertsonienne ( fusion de chromosomes acrocentriques; ici, 14 et 15).caryotype: 45XY t(14,15) (q10,q10).C'est une anomalie équilibré qui peut favoriser les anomalies de nombre 14 et 15 qui peuvent expliquer les fausses couches.On fait donc une enquête familiale.

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Observation N° 7

• Un couple jeune, non apparenté et en bonne santé, a été exploré pour la survenue de 3 fausses-couchessuccessives sans cause hormonale ou immunitaire retrouvée. Elles sont survenue 6 ans après la naissance d ’un premier enfant de sexe masculin. L ’analyse chromosomique a révélé chez l ’homme la présence d ’une anomalie.

Commentez cet examen, écrivez en le r ésultat selon la nomenclature

Chez cet enfant, on observe: – front haut– strabisme– applatissement de la racine du nez– philtrum grand et aplati– lèvre supérieure fine en chapeau de gendarme.– Obésité gynoide.– Micropierrelaboudy ou micro pénis.– Gynécomastie.– Anomalie cutanée. On fait donc un caryotype de cet enfant.

Le caryotype de l’enfant est numériquement normal (46,XY) et ne présente pas de remaniement apparent de la structure des paires chromosomiques 14 et 15 .

• L ’enfant du couple a un développement staturo-pondéral et psychomoteur anormal. Il présente de plus des anomalies morphologiques remarquables.

Décrivez ces anomalies

• On décide d ’aller plus loin dans l’exploration de ce trouble car, les signes collectés orientent vers une maladie reconnaissable. L’enfant et ses parents sont alors génotypés par la technique de PCR pour des microsatellites localisés sur le chromosome 15.

• (les allèles de chacun de s marqueurs m icrosatellites sont désignés par un numéro arbitraire du plus grand au plus petit en taille )

• Interprétez ces résultats :

P ère M èr e E nfant M a rque ur m ic rosa te ll ite

D 15S 11 1//2 3 //5 5//5 D 1 5S 113 4//5 1//2 2//2 G A B R B 3 3//7 5 //4 4//4

On observe qu'il n'y a pas de contribution paternel. L'enfant possède deux fois l'allèle maternel.

•Quel sont vos hypothèses sur la lésion?-dysomie uni-parentale ( 2 fois le chromosome du père ou de la mère).-délétion aux zones de fixation des amorces de PCR. Hémizygote ( il paraît homozygote mais en réalité n'a qu'une seul copie).

•En admettant que l’enfant soit réellement homozygote pour chacun des marqueurs, quel mécanisme pathogène évoquez-vous ? Une dysomie uni-parentale.Il existe 2 sortes de dysomie: – Isodysomie: 2 fois le même chromosome d'un parent transmis (notre cas).– Heterodysomie: enfant 3/5, ½, 5/4 .

•Qu’en concluez vous quant aux modalités d’expression de certains des gènes contenus dans la région incriminée ? Il n'y a pas de perte ni de gain de chromosome. Les gènes sont soumis à empreintes parentales différentielles (il ne s'exprime que si ils viennent de la mère (ou du père pour d'autres))

Schéma:

normal = une seule copie du gène est dysomie uniparentale = des gènes sont exprimés en exprimé, la 2ème copie réprimée double et d'autres se sont pas exprimés du tout

gènes exprimés gènes réprimés

Il existe plusieurs syndromes:-Syndrome de Prader Wili : il manque la copie paternelle.-Syndrome de Angelman : il manque la copie maternelle.Les signes cliniques de ces deux syndromes sont totalement différents car ce ne sont pas les mêmes gènes qui sont exprimés et réprimés...

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A l'échographie, la clarté nucale est augmenté de volume (>3mm).

Quels sont les éléments que vous souhaitez collecter avant d’aller plus loin dans les explorations de ce fœtus ?– Y a t'il eu des ATCD de fausse couche? De retard mental?– Age des parents (maternelle+++)– Histoire de la grossesse (grossesse in vitro, trouble de la fertilité), prise de toxique..

•La grossesse fait suite à une conception naturelle •il n’y a pas d’épisode marquant (pas de fièvre, pas de prise de médicament, pas de prise de toxique…) •la mère est âgée de 23 ans, le père de 24 ans. •Il n’y a pas d’antécédent de fausse-couches spontanées chez la proposante ni à sa connaissance chez ses ascendantes ou collatérales •On note un retard mental léger chez une cousine paternelle le père au 2nd degré du père de l’enfant

•Si vous aviez des propositions d’exploration à faire à la femme enceinte, quelles seraient-elles ? – amniocentèse– ponction de trophoblaste.En effet, la clarté nuchal >3mm est une indication pour un caryotype ( diagnostic de trisomie 21).

•Quelles précautions préalables prendriez-vous avant et afin de pouvoir faire cet examen ? Il faut demander le consentement car c'est une analyse génétique et qu'il y a des risques de fausse couche.

•Citez les principales informations qui doivent être remises à la partiente à propos du prélèvement.

- Les résultats sont plus rapide et le risque est plus important avec la ponction trophoblastique.

- Les résultats sont plus tardif( 3 semaines) mais le risque est moins élevé avec l'amniocentèse.

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Observation N°8• L’ échographie de la 12ème semaine d’amménorhée gravidique chez un

fœtus montre l’image suivante (anormale) :

•La proposante ne souhaite pas réaliser de caryotype fœtal si tôt. Avez vous une proposition d’examen complémentaire à lui faire dans les semaines qui suivent et qui pourrait l’aider à prendre une décision ?On lui propose de faire des marqueurs sériques.

•Les marqueurs sériques maternels sont dosés à 16 SAG –alphafoeto-protéine : 0,65 MoM –f-Béta-hCG : 1,70 MoM –Risque T21 (âge + marqueurs) : 1/170 –Risque combiné T21 (âge+marqueur+clarté nucale) : 1/100

Ils sont modérément augmentés. Le risque de trisomie 21 est de 1% si on combine tous les marqueurs.

•Quel examen proposez-vous à son consentement ? Pourquoi lui est-il proposé ? On lui propose une amniocentèse pour chercher la présence d'une anomalie (trisomie 21) sur le caryotype.

•Le résultat de l’examen interviendra à 18 SAG. Sera-t-il possible de pratiquer une interruption volontaire de la grossesse pour motif médical à ce terme ? Oui, on peut le faire jusqu'à la fin de la grosesse si la maladie est incurable à l'état actuel de nos connaissance et s'il y a une forte probabilité de gravité. On passe tout de même devant un comité qui analyse cas par cas.

Observation N°10

• Un jeune garçon âgé de 4 ans est envoy é par le pédopsychiatre à la consultation de g énétique pour une hyperactivité un trouble des relations avec l ’entourage un trouble du langage mais aucun retard moteur (station assise à 6 mois, marche à 14 mois)

• Supporte très mal les frustrations

• Ne supporte pas les contacts physiques

• N’associe pas deux mots à 4 ans

• semble très anxieux malgré son agitation permanente quand il est en présence d’inconnus

• L’examen somatique du cas index révèle :

• Terme 39 S + 2 j• APGAR 10/10• Poids naissance 3350 g• taille 51 cm• périmètre crânien 35 cm

• faciès allongé triangulaire• front haut• orientation en bas et en

dehors des fentes palpébrales

• hypertélorisme• nez proéminent et tubulaire• grandes oreilles décollées• collumelle saillante• Philtrum plat et allongé• lèvres épaisses• prognathisme

Validez la liste des caractères dysmorphiques

APGAR= score sur la vitalité de l'enfant.Les mensurations sont normales.L'enfant a le faciès allongé triangulaire, le front haut, de grandes oreilles décollées, un prognatisme, les fentes palpébrales horizontale.

L'histoire familiale révèle qu'il y a plusieurs retards mentaux.

Quelles sont les hypothèses de mode de transmission?

– Transmission recessive lié à l'X (femme hétérozygotes asymptomatiques) mais, ici on voit qu'un homme transmet et qu'il y a une femme atteinte donc FAUX!

Une femme peut etre atteinte d'une maladie lié a l'X dans 2 cas: si elle est porteuse d'un syndrome de TURNER (un seul X), ou si elle a un biais d'inactivation du X(95%, 5%).En général, une cellule inactive un chromosome X au hasard donc 50% des cellules inactive un X et les autre 50% inactive le deuxième. Voilà pourquoi, en général dans une maladie lié à l'X chez la femme, celle ci est asymptomatique car une cellule sur 2 possède un chromosome X normal.

– Autosomique recessive: peu probable pourrait se voir dans des familles très consanguines.

_ Autosomique dominant: peu probable car les parents seraient atteint. Une hypothèse plausible serait une pénétrance incomplète asymptomatique.

– Translocation équilibrée qui se déséquilibre au hasard (Ce n'est pas le cas ici car le caryotype est normal).

10/19

• L’histoire familiale est résumée par cet arbregénéalogique :

Retard mental et/ ou troubles du comportement

ICI, nous avons affaire a un syndrome du X fragile!!!

Syndrome du X fragile: C'est une mutation dynamique qui change au fil des générations. On a une amplification de « CGG »n fois en amont d'un gène sur le chromosome X. Si n reste inférieur à 50 c'est une mutation stable. Entre 50 et 200 on parle de pré-mutation; on observe aucun retard mental mais quelques petits signes cliniques qui apparaissent parfois avec l'age.Le nombre s'expend à la génération d'en dessous et passe à 500. On observe à ce moment une methylation du gène du au nombre de CGG qui entraine une repression du gène et un retard mental.(On peut expliquer que le monsieur sois porteur d'une pré-mutation qui se déséquilibre en mutation complète pendant la grossesse).C'est une maladie semi-dominante lié à l'X. Le risque de transmission de la pré-mutation à la fille par le père est de 100%.Si c'est la mère qui transmet, il y'a ½ chance de transmettre le mauvais X.

11/19

Examens complémentaires

• Il n’y a pas d’anomalie de l’électroencéphalogramme• L’imagerie cérébrale est normale• Le caryotype sanguin est normal (550 bandes, RHG)

• Le tableau clinique et, l’histoire familialeévoquent une affection liée au chromosome X en rapport avec l’anomalie d’un gène localisé et identifié. En l’absence de prélèvementsfamiliaux, les analyses sont faites chez le casindex et sa mère.

• Une PCR de la région promotricedu gène, destin ée à mesurer la taille d’un motif répété (CGG) ndonne les résultats suivants :

• Le nombre normal de CGG est de moins de 35 (50) triplets répétés

30/7

830

/78

Mar

queu

rM

arqu

eur

CI

MCI

On fait l'histoire clinique et familiale. Tous les retards ne sont pas génétiques (problèmes grossesses: medocs, toxiques..)

• On souhaite affiner ces résultats et, on pratique uen analyse du gènepar la technique de Southern blot en utilisant une double digestion enzymatique, l’une des enzymes étant sensible à la méthylation de l’ADN

5.2 kbEcoRI normal

2.8 kbEcoRI+EagI

normal

• Interprétez les résultats chez les sujets normaux

• Interprétez les résultats chez l’enfant

• Le gène étudié peut-il êtreraisonnablement incriminé ?

Observation N °11

• J… est âg ée de 7 ans. Elle pr ésente un retard de croissance avec un tr ès important retard de l ’âge osseux. Elle a un retard de d éveloppement mod éré, a parl é autour de 26 mois, conserve aujourd ’hui un retard de langage.

• Elle pr ésente ces caract éristiques morphologiques:

• Anamn èse– Grossesse normale

• Pas de prise m édicamenteuse, d ’exposition toxique

• Pas de maladie infectieuse

• Surveillance échographique sans particularit é

– Accouchement eutocique à 40 SAG

• Histoire familiale– Négative

• 2ème enfant d ’un fratrie de 5 en bonne sant é

• Parents jeunes en bonne sant é et non apparent és

On fait des explorations complémentaires:

On aimerait avoir en plus une échographie du coeur et du rein pour voir si il y a des malformations, et un bilan psycho moteur fin avec aptitude. 13/19

• Front haut•Nez large

•Columelle proéminente et grosse•Yeux enfoncés, normalement placés

• grande bouche

•Columelle proéminente•Yeux enfoncés

• oreilles basses en rotation postérieure

• Explorations complémentaires– Radiographies du squelette (retard majeur de maturation)– IRM cérébrale normale– Évaluation biologique normale

• Bilan phospho-calcique, endocrinien…• et … (que souhaiteriez vous avoir comme examen complémentaire)

• Exploration chromosomique• 2n = 46, XX : caryotype normal (450 bandes) dans les

limites de la résolution de l’analyse• Caryotype 850 bandes considéré comme normal• On programme une analyse pangénomique par CGH-

array• En voici les résultats :

450 bandes correspond à la résolution du caryotype. Plus il y a de bandes plus le chromosome est étiré et plus on verra des mutations petites. Un caryotype normal = entre 400 et 500 bandes. Le CGH array est un caryotype informatisé plus précis.

Entre la ligne supérieur et inférieur ==>normal.Chaque point correspond a une région chromosomique particulière.Si deletion chromosomique: moins de fluorescenceSi duplication: plus de fluorescence.Ici, on peut voir qu'il y'a une deletion sur le chromosome 7 et une duplication sur le chromosome 22

CHR 7 CHR 22

On fait une validation des résultats par FISH:

On fait donc un complément d'enquète chez les parents: on retrouve une deletion sur le chromosome7 chez la mère et un duplication du chromosome 22 chez le père

• Validation des r ésultats– Chromosome 22

dup22q11.2 de 850kb

• Validation des résu ltats– Chromosome 7

del7p22 de 416kb

• Quel complément d’enquête souhaiteriez vous pratiquer ?

Mère

Fish: On utilise une sonde témoin pour localiser le chromosome plus une sonde pour localiser la zone qui nous interesse. Chez le père on aura 3 spot qui signale la zone d'interêt prouvant la duplication sur le chromosome 22. Chez la mère, il n'y aura qu'un seul spot qui montre la déletion sur le chromosome 7.Les parents sont sains; les resultats sont donc difficile à interpréter.Il faut vérifier que ces anomalies génétiques ne font pas partie d'un polymorphysme connu (une liste existe) ainsi elles n'auraient pas de lien avec la pathologie.Si un lien existe, on peut supposer que la pénétrance est incomplète ou bien que l'association des deux anomalies des 2 anomalies à provoquer la pathologie.C'est un cas compliqué où on ne sait pas conclure...

16/19

Père

Observation N° 11• Un couple jeune, non apparenté et, en bonne

santé vous consulte car le neveu de monsieur est atteint de mucoviscidose.– Affection récessive autosomique relativement

fréquente, la fréquence des porteurs hétérozygotes dans la population générale étant environ de 1/30

• Voici la structure familiale :

-Les hétérozygotes obligatoires = parents (II 2 et II 3)-II 4 a 1chance sur 2 d'être hétérozygote car un des ses parents (I 1 et I 2) porte forcément la mutation, et a 1 possibilité sur 2 de transmettre le mauvais allèle.-II 4 a 1 chance sur 2 (1/2) d'être hétérozygote.II 5 a 1 chance sur 30 (1/30) d'être hétérozygote (comme le reste de la population)L'enfant a 1 chance sur 4 (¼) d'être homozygote pour la mucoviscidose (si ses parents sont hétérozygotes).Le risque est donc de ½ * 1/30 * ¼ = 1/240

On cherche si le père est hétérozygote:Si non le risque est identique au reste de la population donc on ne fait rien.Si oui on passe à un risque de 1/120 pour le futur enfant (car son ½ devient 1), on cherche alors si la conjointe est hétérozygote.Si on ne trouve rien chez la conjointe(II 5) (la recherche ne permet que de trouver 80% des mutations connues causant la maladie, le risque ne sera jamais de 0) Le risque pour l'enfant passe a 1/300.Si on trouve quelque chose chez II 5 le risque pour leur enfant sera de ¼ (car ses deux parents sont hétérozygotes) on leur propose alors un diagnostic pré natal.

-III 1 : risque d'être hétérozygote : 2/3 car on sait qu'il est pas malade cela enlève donc la possibilité qu'il soit homozygote pour la mutation. (cela devient 2/3 au lieu de 2/4)

5I

II

III

1 2 3 4 5-10

1 2 3 4 5 6

1

• Qui sont les hétérozygotes obligatoires ?

• Quel risque a II-4 d’être hétérozygote ? 1/2

½ x 1/30 x ¼ = 1/240• Quel risque a le couple II -4, II-

5 d’avoir un enfant atteint de mucoviscidose ?

2

• Quel risque a III -1 d’être hétérozygote? 2/3

Il ne faut pas oublier de dire au couple qui consulte de prévenir la famille pour une enquète familiale.

Le risque global est de 1/1200 pour la population.On peut regarder l'activité enzymatique qui diminue de moitié chez les hétérozygotes. (On regarde ça avant de faire une analyse génétique) En effet l'analyse des gènes pose problème car on ne peut pas savoir si les personnes sont hétérozygotes ou pas.

18/19

• Qu’allez vous proposer et expliquer au couple II -4 et II-5 en vue de la prévention de la récidive chez leurs propres enfants ?

• Cette maladie est grave et à ce jour incurable (il n’existe que des traitements symptomatiques)

• Quelles sont les modalit és pratique de cette démarche ?

• Diagnostic génétique d’hétérozygotie• Sujets asymptomatiques

• Prise en charge pluridisciplinaire incluant un généticien

• Obtention du consentement éclairé de l’individu :• Analyse limitée• Laboratoire autorisé• Délais et objectifs• Caractère facultatif du

résultat• consultation de rendu• ….

1- Maladie de Hurler

1/150

Activit é α-L-iduronidase : 40 % compatible avec statut d ’hétérozygote (X2)

Analyse mol éculaire IDUA (séquençage complet, sensibilit é 99 %): - absence de mutation- absence de variation pouvant expliquer un pseudo-déficit

???

Sachant que le père est porteur, le risque pour le foetus est 1/600 (le double par rapport au reste de la population)

On ne pourra pas faire de diagnostic direct ou indirect chez le foetus car on ne connait pas la profil de la mère (dosage des enzymes non concluants). Par contre on peut doser l'activité enzymatique chez l'enfant si elle est diminué il est hétérozygotes, si elle est éffondrée il est homozygote et donc malade.

-Si il fallait « colorier » une case (rendre une personne de cet arbre malade) pour qu'une transmission récessive autosomique soit crédible, quelle case coloreriez vous?1 frère -Pour une transmission autosomique dominante?Un des 2 parents-Pour une transmission récessive lié à l'X :

Une homme lié à la mère, son frère par exemples (soit un oncle) 19/19

1- Maladie de Hurler

???

• Orientation sur un DPN sur LA– Dosage activité α -L-iduronidase– Dosage mucopolysaccharides dans le LA

Retard mental et/ou troubles du comportement

18.03.11 de 9h à 10h Morgane DevillePr. Pradère Bunichon Héléna

Explorations isotopiques en psychiatrie

En principe il n'y a rien à dire sur ce sujet donc peu de proffesseurs font ce cours.

Le problème en psychiatrie c'est qu'il n'y a pas de lésion, sinon ce serait de la neurologie. Les démences (par exemple dans Alzheimer) ne font donc pas partie de la psychiatrie car il y a dépôt de protéines.

Que va-t-on explorer s'il n'y a pas de lésions organiques ? Il y a donc 2 problèmes : l'abscence de lésion et le fait qu'il y ait autant de psychiatries différentes qu'il y a de psychiatres. Il y a 2 approches de la psychiatrie :– science des maladies merntales : aspect biologique, majoritaire dans les pays anglo-saxons, ceux

qui font de la neuro-imagerie.– Medecine du sujet souffrant: aspect psychologique, majoritaire en France, la détection et le

traitement des troubles se fait par la parole. La psychanalyse n'appartient pas à la psychiatrie ni à la médecine et a été abandonnée sauf en France et en Argentine.

Pour l'OMS, 4 maladies parmi les 10 premières mortelles sont psychiatriques : trouble dépressif unipolaire, alcoolisme, schizophrénie, et troubles affectifs bipolaires.

Problèmes des systèmes cérébrauxOn ne sait pas bien ce qu'il faut explorer. – interactions génotype / phénotype : Le génotype n'explique pas la structure et le fonctionnement

du cerveau. Or ce qui est important ce sont les synapses entre les neurones qui se font largement après la naissance, lorsque le cerveau réagit au milieu exterieur : c'est la notion d'épigénétique.

– dualisme / matérialisme : on distingue l'esprit ou l'âme du corps depuis 5000 ans. Ces mots sont encore utilisés aujourd'hui alors que la distinction n'est plus pertinente. Maintenant on est dans une situation de monisme où l'organisme est une unité.

– Problème de l'émergence– Sensations, émotions, jugement, comportement (langage), conscience, culture : On a du mal à

situer les émotions et les sensations dans le cerveau.– Systèmes : ensemble de relation entre neurones. Il y a différents systèmes cérébraux en

interaction et sans hiérarchie entre eux. La notion de systèmes cérébraux s'est beaucoup développée à partir des années 80 ( livre à lire pour les intéréssés : L'homme neuronal de Jean Pierre Changeux). La réforme de médecine a pour but d'introduire la description de la médecine sous la forme d'un système.

Cerveau en fonctionnementL'activité neuronale se déroule comme des petites vagues à la surface du cortex : ruban cortical replié de quelques millimètres. 70% des activations se font au fond des sillons. Chaque tâche dans le cerveau induit une représentation qui est une configuration des synapses qui permet d'appréhender un signal, d'interagir, de communiquer et de gérer ses émotions.Lors d'une activation, les milliards de neurones visualisés montrent un embrasement progressif et mobile d'un point à l'autre, en quelques fractions de secondes. Le processus de la pensée, des émotions ou du langage est comme une succession de représentations c'est à dire comme une succession d'images : c'est un film. Et inversement tout film peut repésenter une pensée.

Exemple de la lectureL'embrasement c'est à dire l'activation des neurones part de l'arrière du cerveau (aire visuelle 17) vers l'avant (aires motrices) pour prononcer le mot. Cela traduit le processus de perception du mot jusqu'à l'articulation à haute voix. Tout ceci dure 200ms chez la femme et 400ms chez l'homme. Ceci est dû à une adaptation après la naissance qui date de la préhistoire : les femmes avec moins de force physiques se sont regroupées et donc ont plus développé le langage que les hommes.

But des explorations Il est de chercher à localiser les fonctions élémentaires puis les fonctions de plus en plus sophistiquées.

Niveau des explorations– 1 - moléculaire : canaux ioniques– 2 - cellulaires: synapses– 3 - un ensemble de neurones : colonnes du cortex– 4 - ensemble de colonnes : aires corticales– 5 - réseaux temporaires d'aires corticales : Ils fonctionnent en un ensemble d'aires corticales

donc on parle de systèmes. C'est à ce niveau que s'effectue la neuro-imagerie. Cela pose le problème des rapports du mental et du neuronal. En effet pour certains psychiatres, il n'y a aucun rapport entre le neuronal et le mental, ceci revient à avoir une notion proche de celle de l'immaterialité de l'âme et d'où une abscence d'intérêt biologique car cela ne peut être expérimenté.

Les fonctions cognitivesCe sont des séquences temporelles d'activités neuronales, électromagnétiques et neurochimiques. Elles sont distribuées en réseau et engendrent des variations locales à la fois :– du métabolisme énergétique, exploré par la tomographie par émission de positons (TEP)– de champ éléctromagnétique, exploré par la magnétoencéphalographie (MEG)– du débit sanguin cérébral, exploré par la tomographie par émission monophotonique (TEMP), et

l'IRM.

Les outils de la neuro-imagerie

Tomographie par émission monophotonique (TEMP)La résolution 3D est de 2 à 4 mm et la mesure est celle de molécule de l'ordre du picogramme. 4mm = la plus petite distance vue, elle est donc plus grande qu'un neurone. Les traceurs sont : 99Tc-HMPAO et 99Tc-ECD. On explore ainsi le débit sanguin cérébral, la valeur normale est de 750ml/minute.

Tomogragraphie par émission de positonsElle permet de mettre en évidence le métabolisme glucidique. Sa résolution 3D est de 3-4 mm et de l'ordre du picogramme. Le traceur utilisé est le 18F-FDG.

IRM fonctionnelleOn obtient des images en 3D, avec une résolution de 1mm, c'est le mieux. Mais il faut de grandes variations de métabolisme pour obtenir un signal (variations de 1mg minimum donc moins bon au niveau métabolique).L'intérêt majeur de l'IRM est la mesure automatisée de la taille et de la forme des structures cérébrales, appelée morphométrie volumique.

La spectrométrie par résonnance magnétiqueC'est comme l'IRM mais avec des champs beaucoup plus puissants, on utilise des noyaux de

carbone, oxygène,... Donc on peut détecter et identifier différentes molécules par leur spectre de résonnance : l'aspartate correspondra aux neurones, le myoinositol aux cellules gliales, et les lactates représentent le métabolisme énergétique anaérobie.Il faut toujours garder à l'esprit qu'on explore avec des voxels de taille énormes par rapport à la cellule donc un voxel contient à la fois des neurones (10%) et des cellules gliales (90%).

L'électroencéphalogramme (EEG)Aujourd'hui on ne l'utilise plus en impressions linéaires mais en cartogaphie. On fait des potentiels évoqués sensoriels. C'est très utile mais ce n'est pas vraiment de l'activité cérébrale car c'est extrêmement grossier.

La magnéto-électroencéphalographieC'est un peu le même principe que l'EEG, on a une résolution d'1 cm3. L'intérêt c'est qu'on recueille des évenements toutes les ms donc on peut étudier en temps réel le métabolisme, le language,...

Principaux résultats expérimentaux

Etude des fonctions cognitives : On réalise des topologies du cerveau c'est-à-dire qu'on étudie la distribution des synapses.Le cortex contient de très nombreusess synapses (1014 à 1015). On est aujourd'hui incapables de cartographier le cortex humain à une synapse près, on étudie des groupes de synapses. Une « activité » détectée correspond à peu près à 1 million de neurones.En fait on peut implanter une électrode dans un neurone et étudier ce neurone uniquement mais après on ne peut pas le retrouver, on n'est pas assez précis (expérience réalisée il y a 30ans par Delgado pour info).La distribution des synapses est contrôlée par l'épigénétique.

Pour interpréter les résultats il faut se rappeler qu'on évalue l'activité cérébrale à travers le recueil du métabolisme.L 'activité cérébrale et mentale est multi-modale : il peut y avoir un même réseau utilisé dans des contextes différents; d'ou des difficultés d'interprétation.L'activité de l'ensemble du cerveau représente le contexte dans lequel les activations localisées peuvent être interprétées.

La neuro-activationPrincipe de la neuroactivation : on prend une image « cerveau au repos », on effectue une tâche, on prend une image « cerveau en activité ». Par soustraction informatique des deux images on identifie la zone correspondant spécifiquement à l'acivité réalisée ( stimulus sensoriel, pharmacologique, tâche cognitive,...)

Le but est de mettre en évidence des déficits des mécanismesLe problème est de savoir quel modèle adoopter pour interpréter ces images, c'est-à-dire quel lien peut-on établir entre activité cérébrale et activité mentale?Premièrement ce n'est pas aussi simple que une zone = une fonction : il y a plusieurs zones utilisées dans l'exécution d'une seule tâche, et une zone peut participer à plusieurs tâches.De plus on observe que l'état neuronal est le même lorsqu'on écrit ou qu'on imagine qu'on écrit par exemple. De même lorsqu'on regarde quelqu'un écrire : c'est le principe des neurones miroirs.Donc une fois que le cerveau est capable de se construire une représentation, les neurones ne font plus la différence entre l'image venant des organes sensoriels et l'image qu'on se seconstruit mentalement à partir de la mémoire. Les informations extérieures sont remplacées par les informations intérieures, avec un rôle fondamental du thalamus.

Ce principe pourrait avoir un lien avec les délires : quand le monde intérieur est vécu comme le monde extérieur.Une application : piloter un ordinateur par la pensée, ça existe pour les jeux videos.

Le cerveau n'est pas l'encéphale!On distingue trois grandes zones du cerveau : le neo-cortex pour les phénomènes cognitifs, le lobe limbique (amygdale et hippocampe) gérant les affects, et le cerveau dit reptilien pour tout ce qui est social.Il y a aussi le cerveau abdominal (!) ... Les ganglions abdominaux (masse à peu près équivalente à ¼ du cervelet ) sont le lieu de constitution des émotions. Les signaux générés sont envoyés au cerveau (hippocampe pour la mémoire) et entraînent des réflexes locaux, de fuite par exemple.

AutismeL'autisme a beuacoup été étudié en imagerie, il y a une masse énormes de données; mais ici les seules sur lesquelles tout le monde est à peu près d'accord :

L'enfant autiste, à 3ans, a un débit sanguin cérébral équivalent à celui d'un enfant dit « normal » à 1an.

Entre 5 et 11ans c'est-à-dire à l'époque où le language est achevé, le débit sanguin cérébral au repos est normal chez les enfants autistes.

Lors de stimulations auditives, le débit sanguin cérébral doit en principe augmenter, ce qui ne se produit pas chez les patients autistes.

La morphométrie met en évidence une diminution de la surface des lobules dans le vermis cérebelleux (mais ce n'est pas spécifique de l'autisme). Ceci serait en rapport avec des troubles anténataux de la mise en place des systèmes cérébraux.

On retrouve un déficit d'activité de plusieurs zones localisées dans les deux lobes temporaux: cette observation est reliée à la difficulté à avoir une théorie de l'esprit. La théorie de l'esprit est ce qui permet de ressentir l'état mental de l'autre, et de là comprendre et anticiper son comportement. Dans l'autisme et le syndrome d'Asperger chez l'adulte on retrouve des difficultés à se mettre à la place de l'autre et à le comprendre, et donc à se comprendre soi-même.

Les Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC)Ils concernent 2 à 3% de la population. Cliniquement on parle d'obsessions, de compulsion : répétition de mouvements qui entraîne une détresse.Physiologiquement, un neurone normal décharge continuellemnt : le signal qu'il envoie consiste en une augmentation ou diminution de la fréquence de décharge. Chez les patients souffrant de Troubles Obsessionnels Compulsifs les neurones sont en hyperactivité continuelle.En imagerie on aura :

Un hyper-métabolisme orbito-frontal et au niveau des noyaux gris centrauxDes dysfonctionnement du cicuit lobe frontal – système limbique – noyaux gris.Une hyperacivité cortico-sous corticale.

La dépressionOn a en imagerie :

Un hypo-métabolisme frontal gaucheUne asymétrie droite-gauche réversible après traitement (c'est-à-dire antidépresseurs &

psychothérapie).Une atrophie réversible de l'hippocampe après traitement (diagnostic différentiel avec

l'Alzheimmer où cette atrophie est irréversible).

La schizophrénieC'est une maladie poly-factorielle dont l'origine reste mal connue (On retrouve une augmentation

de la dopamine et on sait que l'effet des neuroleptiques s'explique par le blocage du recepteur D2. De plus les amphétamines et la cocaïne entrainent des états psychotiques; les amphétamines augmentant la dopamine synatique, la cocaïne favorisant son action).En imagerie on retrouve une dilatation ventriculaire et une hypo-activité frontale.On relie l'hypo-activité frontale et les phénomènes hallucinatoires dans diverses pathologies. Par exemple les hallucinations auditives de la démence sénile ne sont pas dues à un trouble temporal mais à une baisse de l'activité du cortex frontal qui a pour rôle d'inhiber le lobe temporal.

PharmacologieLes substances psychoactives ont toutes un effet vasoconstricteur, sauf la cocaïne qui est vasodilatarice (la cocaïne entraîne des infarctus cérébraux mutiples semblables à l'encéphalopathie du SIDA).L'imagerie sert ici au suivi et à la mise au point des thérapeutiques par visualisation des molécules avec leur lieu d'action : on peut ainsi faire lien entre récepteur et dose.

La conclusion du Dr Pradère :Tout ça c'est pour la recherche, au final la psychiatrie reste encore l'accompagnement éclairé d'un destin singulier......

Imagerie médicale 16 Laboudie PierreVendredi 18/03/11 10h-11h (oui oui le lendemain du gala...DUR) Lacapere Arthur

IMAGERIE DE MEDECINE NUCLEAIRE EN NEUROLOGIE

Imagerie de perfusion :

On différencie dans cette catégorie deux principales techniques :-La médecine nucléaire conventionnelle ( qui utilise un simple photon) , pour réaliser des examens que l'on appelle scintigraphies ( qui donne presque exclusivement de l'information de perfusion )-Le TEP (qui utilise l'emission d'un position, qui se décompose ultérieurement en 2 photons)

Dans l'imagerie médicale en neurologie, on étudie donc ce que l'on appelle une « fonction » , qui est la « fonction de perfusion cérébrale » . Les traceurs utilisés sont :-Pour la scinti conventionnelle , l'ECD et l'HMPAO-Pour le TEP , l'eau marquée, qui est le traceur de perfusion idéal.

Notions importantes en scintigraphie conventionnelle : -Le traceur pénètre dans le cerveau proportionnellement à la perfusion cérébrale en passant par la BHE ( barriere hémato encéphalique). Ce passage est généralement ACTIF, mais il est passif si les molécules sont liposolubles.Or, la plupart des traceurs sont lipophiles et diffusent donc de façon passive a travers la BHE, puis passent la barrière cellulaire, se retrouve dans le cytoplasme, où une enzyme spécifique transforme ses propriétés de solubilité, ce qui fait que le produit devient hydrophile et se retrouve enfermé dans la cellule et ne peut plus en sortir ( son caractère hydrophile l'empeche de traverser passivement la membrane )-En chaque pixel du cerveau on a une idée de la perfusion cérébrale

Protocole:au repos,couché et yeux fermés pendant 10 a 30minutes , injection du radio pharmaceutique puis attente de 30 min, ensuite acquisition d'images qui dure 10 a 30 min.

L'interêt de l'image de perfusion est qu'elle permet de relier le métabolisme et l'activité neuronale au débit sanguin cérébral ( qui a besoin d'énergie car il n'y a pas de réserve de glycogène ni de voie de dégradation des acides gras a ce niveau : ce qui rend obligatoire un apport de sang et donc de glucose). De plus l'apport s'adapte aux besoins et il y a donc une vasodilatation automatique au contact des zones cérébrales qui fonctionnent.

En cas de mort cérébrale, on a une baisse de l'activité, et donc des besoins , ainsi apparaissent des zones hypoperfusées. Ce qui permet, en scintigraphie, de détecter de la pathologie en regardant de la perfusion ++

L'activité cérébrale, comme on vient de voir, influe sur la perfusion , l'acquisition des données pour ce type d'examens devra dont se faire sur un cerveau au « repos »

Les indications de ce type d'examens sont : -Les démences-Les bilans pré-chirurgicaux des epilepsies pharmaco-résistantes-Evaluation de la réserve vasculaire ( ne se fait plus) 1/12

Comme on le sait, en medecine nucléaire, la résolution spatiale n'est pas l'objectif... +++ Ce qui importe, c'est la fonction de perfusion

I) Exploration des démences

Dans l'alzheimer, par exemple, les zones temporo-pariétales sont moins perfusées que les zones frontales. Dans les formes plus évoluées, la perte neuronale s'intensifie cependant et s'etend, même jusque dans les régions frontales antérieures.

Dans les démences a corps de lewy diffus, on observe une association des symptomes de l'alzheimer et de syndromes moteurs du parkinson : sur les images, on observe aussi un profil postérieur, mais c'est surtout le lobe occipital qui est hypoperfusé 2/12

DTA Débutante vs témoins

Dans les démences fronto-temporales, le profil est plutôt antérieur et l'hypoperfusion se situe a l'avant.

3/12

DCLD Etude de groupe vs témoins (n=3)

Démence sémantique : elle s'exprime essentiellement par un trouble du langage et se traduit par une hypoperfusion des régions temporalesOn peut noter que pour ce genre de maladies, on a seulement des traitements symptomatiques, il y a tres peu voire pas de traitements curatifs

4/12

DFT Etude de groupe vs témoins (n=11)

Démence sémantique vs témoins

II) Epilepsie(+++)

Ces examens sont beaucoup utilisés dans les épilepsies partielles pharmaco résistantes ( qui sont rares mais pour lesquelles de tels examens sont très utiles). On aura alors deux types de scintigraphies, les scintigraphies en crise : « ictales » et les scintigraphies hors crise « inter-ictale »

A. En crise (scintigraphie ictale)

L'activité neuronale est intense, on assiste à une hyperfixation de la zone epileptogène, la perfusion s'élève au pro-rata de l'activité neuronale de la zone. Or le probleme qu'on peut imaginer au premier abord est : comment faire un examen PENDANT la crise? En réalité, ce problème ne se pose pas, en effet, le produit, une fois rentré dans la cellule, ne peut plus en sortir(du fait de la transformation enzymatique qui le rend hydrophile) et reste donc sur place. 1 heure après, la perfusion aura evidemment changé, mais le produit refletera la perfusion 30 secondes après injection, il n'y a pas de délai d'attente. L'image reflete donc la perfusion au moment de l'injection et donc au moment de la crise ! Ceci serait impossible en TEP car l'eau marquée est diffusible et change en permanence

Ainsi, plus on injecte tôt dans la crise, mieux c'est!

B.Scintigraphie inter-ictales (hors crise)

Au niveau de la zone epileptique, les neurones se comportent de manière anormale : la cytotoxicité entraine une perte neuronale et donc une hypoperfusion

Ainsi dans la scintigraphie de l'epilepsie, on aura une hyperperfusion pendant la crise, et une hypoperfusion en interictal +++

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2 exemples d'utilisation: l'hamartome hypothalamique et le cavernome

➢ Epilepsie: Hamartome hypothalamique: c'est une lésion infracentimétrique or la résolution spatiale de la scintigraphie est de 1cm, donc en théorie on ne verra pas la lésion.On contourne cela en faisant une carte de soustraction sur un IRM et malgré la résolution spatiale trop faible on arrivera a retirer l'information recherchée.

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Hamartome hypothalamique

Epilepsie – Hamartome hypothalamique

➢ Cavernome: c'est une lésion vasculaire avec un risque important d'hématome.Cette lésion entraine aussi autour d'elle un foyer d'épilepsie on explorera donc cette épilepsie pour enlever cette zone épileptogene en plus du cavernome.On observe ici une hyperfixation ictale qui eut etre jusqu'à 1cm du cavernome. (dans ce cas précis on enlevera pas la zone neuronale épileptogene car elle se situe en prérolandique c'est a dire une aire motrice,on ne va pas rendre la patient hémiplegique!).

TEP de Perfusion H215O

Ici le traceur est l'eau marquée a l'oxygene 15, l'eau n'aura donc pas du tout les memes caractéristiques que les traceurs utilisés en scintigraphie,ce qui exclut donc une utilisation d'exploration de la crise.De plus l'oxygene 15 a une période de 2minutes,il faut donc aller tres vite!On réalise 3 a 5 images du patient au repos (immobile,yeux fermés etc...) puis 3 a 5 images du patient en activité (réaliser un mouvement...),on compare les images au repos et en activité et on fait une soustraction.On recherche une zone ou perfusion ↑ pendant activation par rapport au repos (cartographie statistique d’hyperperfusion).

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Epilepsie partielle somatomotrice symptomatiqued’un cavernome prérolandique paramédian droit

SPM ICTAL (espace du patient) IRMf main gauche (espace du patient)

Imagerie du métabolisme du glucose: TEP FDG➢ Indications:

–Démences (profils d’hypométabolisme)

–Epilepsie = uniquement acquisitions interictales c'est a dire hors crise(recherche de l’hypométabolisme régional de la zone épileptogène).

Ce qu'il faut retenir ici c'est que lors de l'exploration d'une épilepsie partielle pharmaco résistante, les 3 examens réalisés (en plus de l'examen clinique, l'IRM etc...) c,'est a dire la scinti en crise et hors crise + le TEP FDG doivent etre concordants.Si il y a un seul élement qui n'est pas concordant on n'opere pas!

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TEP de Perfusion H215O : imagerie d’activation

TEP d’activation H 215O : mouvement main droite

Exploration de la fonction dopaminergique➢ Maladie de parkinson idiopathique: rappel le neurone dopaminergique part de la substance

noire dans le mésencéphale pour aller se projeter au niveau du striatum au niveau d'une synapse(noyau lenticulaire).Dans le cas de la maladie de parkinson idiopathique la lésion vient d'une dégénérescence de la substance noire,il faut donc un traceur de la pré-synapse pour voir la différence avec la normale.

➢ Syndrome parkinsonien non idiopathique:ici la post-synapse sera aussi touchée,le traceur peut etre alors indifferement de la post ou pré-synapse.

Le DAT-SCAN se fixe sur un « dopamine transporteur » en pré-synaptique,il servira a l'exploration de cette fonction dopaminergique.Plusieurs boucles cortico-sous corticales utilisent la DA,dans parkinson c'est celle de la motricité qui est atteinte.

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TEP FDG – Epilepsie

(cette diapo n'est pas a apprendre c'est juste pour voir qu'il y a des marqueurs de la pré ou de la post synapse)

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Système dopaminergique

Système dopaminergique

TEP = 18F-DOPA

Le prof a terminé son cours en nous disant clairement qui si il tombait a l'exam (ce qui est je cite « rare,mais déjà arrivé dans le passé... ») ,la question serait un sujet de synthèse sur l'exploration de l'épilepsie.

Tout d'abord il faut bien expliquer que ces explorations n'ont lieu que dans le cas d'épilepsie partielles pharmaco-résistantes ,on cherche chez ces patients une zone épileptogene neuronale et une indication de chirurgie (tous les éléments doivent être concordants) ou l'on va enlever cette zone ce qui les guérit totalement.*

Il faut donc expliquer les 2 modalités d'exploration:1_La scintigraphie: de perfusion,expliquer les particularités métaboliques du traceur qui permettent de réaliser une image de la crise.Puis rentrer dans les détails: expliquer qu'on verra une hyperperfusion car l'augmentation de l'activité neuronale va de pair avec une augmentation de la perfusion...

2_La TEP: de perfusion (Eau marquée) ou la TEP FDG , ou on explore le métabolisme qui est proportionnel a l'activité neuronale.Ici on ne fait que du hors-crise et on aura un hypométabolisme .

*suite a une question posée « pourquoi on ne fait la chirurgie que chez ces patients la, pourquoi ne pas le faire a tous les épileptiques? »réponse « car les patients bien controlés par les médicaments fonctionnent tres bien comme ca et que ca ne sert a rien d'aller leur faire passer une opération du cerveau avec tout les risques que cela comporte,la balance bénéfice-risque serait ici tres defavorable ».

Voilà l'essentiel dans ce cours est donc de comprendre l'utilisation de la scintigraphie et de la TEP dans l'épilepsie.

Etant donné que vous êtes surement entrain de lire ce cours pour la première fois,la veille des exams, dans un stress intense et non mesurable, je vous propose un petit moment de détente en vous exposant ici en avant-premiere le premier opus d'un futur best-seller (a n'en pas douter) dans les librairies enfantines!

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Bonnes (ré)visions a tous! 12/12