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La réalisation de l’entretien prénatal

précoce en Poitou-Charentes Enquête auprès des sages-femmes libérales, salariées et PMI

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Avril 2012

Rapport n° 140 Avril 2012

La réalisation de l’entretien prénatal précoce en Poitou-Charentes

Enquête auprès des sages-femmes libérales, salariées et de PMI

Béatrice Bouffard Julien Giraud

Stéphane Robin Emmanuelle Vail

17, rue Salvador Allende 86000 Poitiers Tél. 05 49 38 33 12 [email protected] www.ors-poitou-charentes.org Sites gérés par l’ORS : www.esprit-poitou-charentes.com www.indisante.org

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Remerciements

L’équipe de l’ORS remercie pour leurs contributions et leurs conseils :

Mme Bouthet et Mme Morin du Réseau Périnatal Poitou-Charentes

Dr Vivier-Darrigol de l’ARS

Mme Chevalier de la PMI de la Vienne

Les professionnels qui ont accepté de participer à un entretien

ORS Poitou-Charentes – Entretien prénatal précoce – 2012

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ORS Poitou-Charentes – Entretien prénatal précoce - 2012

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Comité de pilotage

Le comité de pilotage de cette étude est composé de :

Mme Morin, réseau périnatal

Mme Bouthet, réseau périnatal

Dr Chavagnat, Service psychiatrie du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers

Mme Chevalier, PMI de la Vienne

Dr Vivier-Darrigol, ARS


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Sommaire

Tables des tableaux ............................................................................................................................................. vii

Table des figures .................................................................................................................................................... ix

I. Problématique ............................................................................................................................. 1

II. Objectif ........................................................................................................................................... 1

III. Partenaires ..................................................................................................................................... 1

IV. Matériel et méthode .................................................................................................................. 2

V. Résultats ......................................................................................................................................... 3

I.1. Contexte .................................................................................................................................................. 3

I.1.1. Présentation de l’EPP ....................................................................................................................... 3

I.1.2. Le réseau périnatal Poitou-Charentes........................................................................................ 4

I.1.1. Approche territoriale de la natalité en Poitou-Charentes ................................................... 6

I.2. Approche statistique : résultat de l’enquête par questionnaire et analyse de la base de données du réseau ........................................................................................................................ 8

I.2.1. Description des professionnels .................................................................................................... 9

I.2.2. Formation à l’Entretien Prénatal Précoce ................................................................................. 9

I.2.3. La pratique de l’EPP ........................................................................................................................ 11

I.2.4. Partenariat-ressource-réseau ...................................................................................................... 14

I.3. Approche qualitative ....................................................................................................................... 16

I.3.1. Objectifs et méthode ..................................................................................................................... 16

I.3.2. Résultats ............................................................................................................................................. 16

VI. Conclusion et/ou Perspectives ............................................................................................. 22

VII. Bibliographie .............................................................................................................................. 25


vi


vii

Tables des tableaux

Tableau 1. Taux de participation au questionnaire selon le statut ....................................................... 8

Tableau 2. Répartition des sages-femmes selon le statut (en%) ............................................................ 9

Tableau 3. Caractéristiques des répondants ................................................................................................. 9

Tableau 4. Temps consacré à l’EPP dans l’activité globale ..................................................................... 11

Tableau 5. Ressources estimées suffisantes selon le type de vulnérabilité repéré ........................ 14


viii


ix

Table des figures

Figure 1. Nombre de naissances domicilié (2010) et taux de fécondité à l’échelle des bassins de vie de Poitou-Charentes ........................................................................................................... 6

Figure 2. La répartition géographique des sages-femmes de la base de sondage ...................... 8

Figure 3. Répartition des sages-femmes selon le statut et lieu de travail (en%) ........................... 9

Figure 4. Répartition des sages-femmes selon le type de formation reçu .................................... 10

Figure 5. Répartition des sages-femmes selon l’année de formation (en %)................................ 10

Figure 6. Raison de la non formation à l’EPP (en effectif) .................................................................... 10

Figure 7. Points abordés lors de la formation (en pourcentage) ...................................................... 11

Figure 8. Répartition des sages-femmes selon la durée moyenne de l’EPP .................................. 12

Figure 9. Proportion de SF réalisant au moins 50 % des EPP selon le mois................................... 12

Figure 10. Principaux items utilisés dans les guides d’entretien (en effectif) ................................. 13

Figure 11. Proportion estimées de refus ...................................................................................................... 13

Figure 12. Proportion estimées d’EPP réalisés en présence du père ................................................. 14

Figure 13. Répartition des sages-femmes selon la fréquence du retour de la fiche de synthèse au Réseau ........................................................................................................................................... 14

Figure 14. Professionnels à l’origine de l’orientation de l’EPP .............................................................. 15

Figure 15. Retour de la part des professionnels vers lequel est orientée une femme suite à un EPP ....................................................................................................................................................... 15

Figure 16. Forme de retour .............................................................................................................................. 16


0


1

I. Problématique

En France, les femmes enceintes bénéficient de sept consultations prénatales prises en charge par le système d’assurance maladie. A ces consultations de suivi médical s’ajoute une consultation postnatale dans les huit semaines suivant la naissance. L’accompagnement de la grossesse comprend également huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

Malgré les avancées médicales, la prise en compte de certains facteurs de risque (tabagisme, consommation d’alcool, surpoids et obésité, difficultés psychologiques, conditions socioéconomiques difficiles …) relève d’actions de prévention globales impliquant, outre les acteurs du soin, les futurs parents et les acteurs des champs social et médico-social.

L’entretien prénatal précoce (EPP) défini et formalisé notamment par le plan périnatalité 2005-2007 est considéré comme un outil d’amélioration de la prévention en santé périnatale. Il doit être proposé le plus précocement possible, simultanément au constat de grossesse, à chaque femme enceinte et doit permettre un repérage précoce d’éventuelles situations à risque, et le cas échéant, la mise en place d’un accompagnement personnalisé.

En Poitou-Charentes, le suivi de la maternité et la préparation à la naissance constituent une des priorités de l’Agence régionale de santé, via le schéma régional de prévention mais également les travaux de la Commission régionale prévention "périnatalité - enfant de 0 à 6 ans - femme tout au long de la vie".

Enfin, le Réseau Périnatal Poitou-Charentes apparait comme un acteur clé pour l’amélioration de « la sécurité et la qualité de la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés » notamment dans l’organisation d’un « accompagnement global adapté et gradué à travers l’EPP, la Préparation à la Naissance et à la Parentalité et le suivi des suites de couches à domicile » et plus particulièrement de « l‘accompagnement médico-social de la grossesse, du repérage et de la prise en charge des vulnérabilités psychosociales en amont de la naissance [..] ».

Au final, et afin de proposer d’éventuelles améliorations concernant la préparation à la naissance et à la parentalité, et la prévention en santé périnatale, il apparaît important d’identifier les freins et leviers permettant la réalisation de l’EPP.

II. Objectif

Objectif général

Réaliser un état des lieux de la réalisation de l’entretien prénatal précoce (EPP) en Poitou-Charentes.

Objectifs spécifiques

Quantifier la réalisation des EPP en Poitou-Charentes ; Identifier les besoins des sages-femmes et obstétriciens concernant la conduite des EPP ; Identifier les besoins d’informations/renseignements sur l’EPP ; Identifier les pratiques professionnelles (méthodologie employé, suivi…

III. Partenaires

Pour mener à bien les objectifs de l’étude, un comité de pilotage regroupant des experts capables de rendre les arbitrages nécessaires à la conduite du projet est mis en place.

Sa composition :

Le Réseau Périnatal Poitou-Charentes : Mme Morin, Mme Chevalier et Mme Bouthet ARS Service prévention : Dr Vivier-Darrigol Service psychiatrie du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers : Dr Chavagnat


2

IV. Matériel et méthode

Les résultats présentés dans ce rapport reposent sur différentes approches :

Analyse des bases de données du Réseau Périnatal Poitou-Charentes constituées

Des fiches de synthèse et de transmission adressées par les professionnels au réseau

Ces fiches sont composées de différents items : âge de la patiente, parité, date et lieu prévu d’accouchement, date de proposition et/ou de réalisation de l’EPP, âge gestationnel au moment de la proposition et/ou de la réalisation de l’EPP, profession et nature du professionnel réalisant l’EPP, synthèse de l’entretien et nature des contacts proposés.

Des questionnaires de satisfaction des patientes sur l’EPP

Ce questionnaire porte sur la description de l’EPP ainsi que sur la satisfaction de la patiente

Base des professionnels impliqués dans la mise en place du projet régional

Mise en place d’une enquête spécifique auprès des professionnels susceptibles de réaliser l’EPP

Population cible de l’enquête : Sages-femmes exerçant en secteur libéral, hospitalier, en centre périnatal de proximité, en PMI soit près de 148 professionnelles repérées par le Réseau comme pratiquant l’EPP ou étant susceptibles de le pratiquer.

Méthode d’enquête : Auto-questionnaire1 par voie postale avec retour par enveloppe pré timbrée. Le questionnaire a fait l’objet d’un test auprès de professionnels choisis par le comité de pilotage. Les envois ont été nominatifs y compris dans les établissements de santé et PMI. Une relance par mail ou par téléphone a été réalisée par l’ORS afin d’augmenter le taux de participation. Un courrier précisant le contexte et les objectifs de l’enquête était joint au questionnaire et un courrier d’information a été adressé au préalable aux Directeurs des établissements de santé et aux responsables des services de PMI afin de les informer de la démarche.

Nature des questionnements : Estimation de la proportion de professionnels proposant et/ou réalisant des EPP, conditions de réalisation de l’EPP, besoins de formation ressentis pour la conduite de l’EPP, disponibilité des ressources pour la mise en place de plans individuels d’accompagnement des femmes enceintes, orientations proposées suite au repérage de certaines vulnérabilités, réticences et freins mentionnées par les femmes enceintes …

Traitements des données : Les questionnaires anonymes ont été saisis par l’ORS et les traitements réalisés avec le logiciel SAS selon un plan d’analyse validé par le comité de pilotage. Des tests statistiques ont permis de mettre en évidence des différences éventuelles dans les réponses des professionnels2.

Réalisation d’entretiens auprès de professionnels

A la suite de l’enquête par questionnaire, des entretiens téléphoniques ont été réalisés auprès de 15 sages-femmes et un gynécologue obstétricien afin d’aider à l’interprétation des résultats.

1 Cf. Annexe 2 Seuls les résultats statistiquement significatifs sont commentés


3

V. Résultats

I.1. Contexte

I.1.1. Présentation de l’EPP

L’entretien prénatal précoce est né du constat que la surveillance de la grossesse, organisée autour d’examens médicaux obligatoires, prenait insuffisamment en compte la sécurité émotionnelle des femmes enceintes et des couples.

S’inscrivant dans une nouvelle politique de la médecine basée sur l’alliance thérapeutique, l’entretien prénatal précoce est une des mesures phares du plan de périnatalité 2005-2007 intitulé « Humanité, Proximité, Sécurité, Qualité ».

La mise en place de l’EPP

S’il a fallu attendre le plan 2005-2007 pour institutionnaliser l’EPP, l’enquête de périnatalité de 1998 [1] suggérait déjà la mise en place d’une première séance individuelle de préparation à la naissance et à la parentalité au quatrième mois de grossesse dans le but d’améliorer la sécurité globale de la femme enceinte, du couple et de l’enfant à naitre. Mais faute d’accord sur le financement, ce projet n’a pas abouti.

En 2002, l’enquête « « Un outil de prévention périnatale : l’entretien prénatal individuel – Etude de faisabilité » réalisée par le réseau périnatal Lorrain met en évidence le besoin d’information et d’écoute des femmes enceintes :

96 % des femmes ayant accepté l’entretien se disaient satisfaites du déroulement de l’entretien car elles avaient pu recevoir les informations voulues et poser les questions jugées nécessaires,

31 % des femmes se disaient moins anxieuses après l’entretien, 59 % des femmes ont jugé l’entretien souhaitable et 36 % indispensable.

En 2004, la DHOS3 a édité un rapport, suite à une mission confiée au Dr.Molénat, pédopsychiatre au CHU de Montpellier qui avait pour but d'identifier les besoins des parents et des professionnels de la périnatalité. Il ressort de ce rapport que la prévention des éventuels troubles psychologiques de la femme enceinte et de la mère (par exemple la dépression du post-partum) peut être effectuée précocement au cours de la grossesse. Il en va de même pour les troubles psychologiques et psycho-affectifs de l'enfant et de l'adolescent. Mais pour dépister ces troubles, il est primordial que les professionnels soient formés à l'écoute et à l'accompagnement des mères et des couples. Le rapport préconise également l'amélioration de la collaboration entre les équipes de maternité, les psychologues et psychiatres qui prennent en charge les patientes. Ce rapport servira de base au plan de périnatalité 2005-2007.

Les textes fondateurs

Recommandations de la Haute Autorité en Santé, « Comment mieux informer les femmes enceintes », avril 2005

Recommandations HAS « Préparation à la naissance et à la parentalité », novembre 2005 Circulaire N°DHOS/DGS/02/6C/2005/300 du 4 juillet 2005 relative à la promotion de la

collaboration médico-psychologique en périnatalité (rapport Molénat) Circulaire N°DHOS/01/03/CNAMTS/2006/151 du 30 mars 2006 relative aux cahiers des

charges national des réseaux de santé en périnatalité Loi n°2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance rend cet entretien

systématique

Suite au plan périnatalité 2005-2007 et à la circulaire de la DHOS de juillet 2005, un référentiel de formation à l’EPP reprenant les recommandations de l’HAS a été réalisé. Ce référentiel reprend les principaux objectifs de l’EPP et donne des outils pour le mener à bien.

3 La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins


4

Les objectifs :

Généraux : Prendre en compte les facteurs d’environnement (somatiques, sociaux, affectifs) Optimiser le déroulement de la grossesse, de l’accouchement et de l’accueil du nouveau-

né Garantir les conditions d’un développement optimal de l’enfant et de la construction des

liens affectifs. Spécifiques :

Diminuer les effets négatifs des pratiques classiques (cloisonnement, manque de cohérence…)

Améliorer l’ajustement des professionnels aux besoins exprimés par les futurs parents Prendre en compte les « ressentis » qui ne se disent pas aisément dans une consultation

classique (angoisse larvée, antécédents obstétricaux traumatiques enfouis, problèmes de prise de toxique, violence familiale…)

Extrait du plan périnatalité 2005-2007

“ Un entretien individuel et/ou en couple sera systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes, aux futurs parents, au cours du 4ème mois, afin de préparer avec eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant. Cet entretien aura pour objectif de favoriser l’expression de leurs attentes, de leurs besoins, de leur projet, de leur donner les informations utiles sur les ressources de proximité dont ils peuvent disposer pour le mener à bien et de créer des liens sécurisants, notamment avec les partenaires du réseau périnatal les plus appropriés. Il doit être l’occasion d’évoquer les questions mal ou peu abordées avec la future mère lors des examens médicaux prénataux : questions sur elle-même, sur les modifications de son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie professionnelle, sur l’attitude à adopter vis-à-vis des autres enfants de la famille, sur la présence ou non de supports familiaux après la naissance, etc. ”

Qu’est-ce que l’EPP ?

Pris en charge par l’Assurance Maladie, l’EPP doit être systématiquement proposé à toute femme enceinte dès le constat de grossesse et sans limite de date. Il peut être réalisé seul ou en couple et doit être suffisamment long (45 à 60 minutes) pour permettre de construire un réel projet éducatif et préventif personnalisé. S’il constitue la première séance de préparation à la naissance, il ne doit pas se substituer à la première consultation médicale de suivi de grossesse.

L’EPP peut également être l’occasion, si besoin, d’orienter les femmes vers d’autres professionnels susceptibles de répondre aux vulnérabilités repérées. Le travail en réseau est alors au cœur de cette pratique et il est nécessaire d’assurer la cohérence et la continuité des interventions des divers professionnels de santé.

De part leurs compétences et formation, l’EPP est généralement placé sous la responsabilité des sages-femmes (hospitalières, libérales et territoriales) ou d’un autre professionnel de la naissance disposant d’une expertise reconnue par le réseau auquel il appartient (médecins généralistes formés au suivi de grossesse et plus rarement les gynécologues-obstétriciens).

En pratique, chaque département s’organise selon les particularités de ses réseaux et la conduite de l’EPP varie d’une région à l’autre, tout comme son contenu et sa fréquentation.

I.1.2. Le réseau périnatal Poitou-Charentes

Créé en 2002, le Réseau périnatal Poitou-Charentes est un outil d’aide à l’organisation et à la continuité de prise en charge globale de la femme enceinte et de la famille [2].

Dans le souci de développer « l’esprit réseau »4, il assure la coordination des professionnels de périnatalité : praticiens assurant le suivi des femmes enceintes et de nouveau-nés, les professionnels assurant l’EPR et la PNP et les professionnels relais.

4 Conformément au référentiel de formation


5

Il compte actuellement 1 100 adhérents. Mettre en place une pratique organisée sur tout le territoire régional de l’EPP est un enjeu majeur du Réseau qui a pour cela développé certains outils.

Le guide d’entretien

Si le contenu de l’EPP doit s’adapter aux besoins et attentes du couple, l’utilisation d’un guide peut être un outil d’aide à la pratique pour les sages-femmes et permettre d’être plus à l’aise dans la conduite de l’entretien. Le guide d’entretien développé par le Réseau5 reprend les objectifs de l’entretien, ses conditions de réalisation et les points essentiels à aborder et à repérer avec les futurs parents. Ce dernier ne doit cependant pas être un catalogue de recommandation car :

L’utilisation d’un listing préétabli pour le dépistage des facteurs de vulnérabilité entraine un risque de fuite pour les femmes en difficulté et/ou de blocage de la confiance.

Des informations mal ciblées par rapport aux besoins des parents risquent de développer le sentiment de ne pas être écouté et de renforcer les sentiments négatifs (rupture de suivi, fermeture de dialogue…).

C’est pourquoi l’EPP nécessite une écoute active et bienveillante.

La fiche de liaison/synthèse

La fiche de liaison permet de transmettre, aux professionnels ayant adressé la patiente et aux professionnels relais, des éléments recueillis au cours de l’entretien qui leur permettront d’orienter le suivi. Elle doit toujours être remplie avec l’accord de la patiente ou du couple et résumer les éléments généraux sur la patiente (âge, parité, terme de la grossesse, professionnels suivant la grossesse…), la synthèse de l’entretien et les éventuels professionnels relais sollicités à son issue.

La fiche de liaison ne contient pas d’information confidentielle que la femme ou le couple ne souhaiteraient pas communiquer.

Les documents d’information

Le réseau a également un rôle d’information et de sensibilisation. Des réunions avec les professionnels de la naissance sont régulièrement organisées afin de présenter l’EPP et de définir de façon précise le rôle, les compétences et le champ d’intervention de chaque professionnel. De même, le Réseau diffuse des flyers professionnels et patients auprès de nombreuses structures : lettre des conseils de l’ordre des médecins, pharmaciens, CPAM, CAF, URCAM, URML, Conseils Régional et Généraux mais aussi laboratoires d’analyses médicales, pharmacies et crèches.

Au niveau régional, faciliter l’accès à l’EPP pour toutes les femmes et sur l’ensemble du territoire est un objectif du Plan Régional de Santé et plus particulièrement du schéma régional de prévention6, avec pour indicateur de suivi le taux de réalisation de l’EPP au cours de la grossesse par territoire.

5 Cf Annexe 6 Fiche 11 : rendre optimal sur tout le territoire régional le suivi de maternité


6

I.1.1. Approche territoriale de la natalité en Poitou-Charentes

Figure 1. Nombre de naissances domicilié (2010) et taux de fécondité à l’échelle des bassins de vie de Poitou-Charentes

Source : INSEE (RP 2008, Naissances domiciliées 2010) Exploitation : ORS Poitou-Charentes

En 2010, 18 717 naissances vivantes sont comptabilisées en Poitou-Charentes. Le taux de fécondité de la région (50 naissances pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans) est inférieur au taux national (55). Les zones de fécondité plus marquées correspondent aux zones rurales et péri urbaines, notamment au nord et à l’ouest de la région.

Figure 2. Part des femmes en âge de procréer (âgées de 15 à 49 ans) dans la population féminine totale à l’échelle des bassins de vie de Poitou-Charentes (%)

27,1 à 45,2

45,2 à 52,3

52,3 à 60,6

60,6 à 77,3

30 à 36

36 à 39

39 à 41

41 à 51

15

2 269

Nombre de naissances

Source : INSEE 2008 Réalisation : ORS Poitou-Charentes


7

On compte en Poitou-Charentes 371 919 femmes âgées de 15 à 49 ans, soit un peu plus de 41 % de la population féminine totale. Un quart des bassins de vie en compte 36 % ou moins tandis qu’un autre quart présente plus de 41 % de sa population féminine dans la tranche d’âge des 15 à 49 ans. Les territoires où cette proportion est faible se situent dans la zone centrale de la région (nord de la Charente, sud de la Vienne, nord est de la Charente-Maritime et sud est des Deux-Sèvres) ainsi que dans le sud des deux départements charentais, dans le Royannais et sur les 2 grandes îles de la région. A l’inverse, les zones urbaines et périurbaines où se concentre la population active comptent dans leur population une part plus importante de femmes en âge de procréer.

La réalisation de l’EPP en Poitou-Charentes

Si l’objectif initial de l’enquête n’était pas d’avoir une approche quantitative de l’état de réalisation des EPP en Poitou-Charentes, certains éléments peuvent nous permettent des estimations :

‐ Les résultats de l’enquête nationale périnatale 2010, ‐ Les données transmises par le réseau périnatal Poitou-Charentes.

Ainsi, selon le rapport de l’enquête périnatale 2010, 21 % des mères déclarent en avoir bénéficié [3]. Cette proportion présente cependant d’importantes variations selon les grandes régions, de 12 % à Paris à près de 31 % dans la grande région Ouest à laquelle appartient le Poitou-Charentes (cet ensemble inclût également les Pays de la Loire et la Bretagne). Selon d’autres enquêtes, les estimations sur la couverture de l’EPP se situent également dans cet ordre de grandeur. Ainsi, en Limousin [4], 22 % des femmes enceintes auraient eu un entretien périnatal précoce en 2009, cette proportion étant selon les auteurs sous-estimée. Selon l’enquête de l’UNAF [5] parue en 2010, environ 30 % des femmes se sont vue proposées un EPP.

En 2010, selon les statistiques annuels des établissements (SAE 2010), près de 18 000 accouchements ont eu lieu dans les établissements de santé de Poitou-Charentes, on peut donc estimer, selon les résultats de l’enquête nationale périnatale, que prés de 5 400 EPP ont été réalisés cette même année dans la région.

Toujours pour 2010, le réseau périnatal Poitou-Charentes a reçu 2 194 fiches de synthèse et de transmission relatives à autant d’EPP.

Or, si selon notre enquête 90 % des sages-femmes déclarent réaliser des EPP, un quart d’entre elles déclare ne jamais retourner de fiche de synthèse au réseau et la même proportion déclare retourner systématiquement cette fiche. L’hypothèse d’une sous-estimation du nombre d’EPP à partir des données du réseau régional est donc validée.


8

I.2. Approche statistique : résultat de l’enquête par questionnaire et analyse de la base de données du réseau

Figure 3. La répartition géographique des sages-femmes de la base de sondage

On peut constater une répartition relativement inégale sur le territoire. Des zones sont dépourvues de sages-femmes libérales et présentent « seulement » des antennes médico-sociales, notamment en Charente (Pays du Ruffécois, Charente-Limousine) et en Vienne (Civraisien et Montmorillonnais).

Qualité de l’enquête

Tableau 1. Taux de participation au questionnaire selon le statut (%)

Total base* Total reçus %

SF CPP 10 7 70,0

SF libéral 71 39 54,9

SF PMI 25 14 56,0

SF maternité 42 31 73,8

Total 148 91 61,4

* Base constituée uniquement de sages-femmes identifiées par le réseau comme pouvant réaliser des EPP

Sur les 148 sages-femmes sélectionnées, 91 ont rempli et retourné le questionnaire, soit un taux de participation de 61,4 %. .

Cela est un taux élevé pour une enquête par questionnaire postal, le taux observé de réponse étant plus souvent proche de 30 %. Un taux de participation toujours supérieur à 50 % quelque soit le statut de la sage-femme et qui atteint même 70 % et plus pour les sages-femmes exerçant en CPP et en maternité.


9

Tableau 2. Répartition des sages-femmes selon le statut (%)

Répartition base Répartition échantillon

SF CPP 6,7 7,7

SF libéral 48,0 42,8

SF PMI 16,9 15,4

SF maternité 28,4 31,1

Total 100 100

La part des sages-femmes libérales est moindre dans l’échantillon que dans la base de sondage contrairement aux sages-femmes de maternité.

I.2.1. Description des professionnels

Tableau 3. Caractéristiques des répondants

Age Ancienneté d’exercice

Moyenne 43 ans et 9 mois 8 ans et 6 mois

Médiane 45 ans 8 ans

Mode 50 ans 2 ans

1er quartile 38 ans 3 ans

3ème quartile 50 ans 12 ans

Les professionnels ayant répondu au questionnaire sont uniquement des femmes, avec une moyenne d’âge de 43 ans et 9 mois. Un quart des femmes ont 38 ans ou moins.

Allant de 3 mois à 35 ans, la moyenne d’ancienneté est de 8 ans et 6 mois.

Figure 4. Répartition des sages-femmes selon le statut et lieu de travail (en%)

42,9 % des sages-femmes ayant répondu au questionnaire travaillent en libéral, 28,6 % en maternité publique, 15,4 % en PMI et 5,5 % en CPP. 7,7 % des sages-femmes ont un statut mixte (maternité et libéral)7.

I.2.2. Formation à l’Entretien Prénatal Précoce

Les questions relatives à la formation concernaient le type de formation reçu, l’année de formation, son contenu ainsi que les besoins des sages-femmes. 7 La différence observée avec la répartition de sages-femmes présentées précédemment s’explique par le fait que les sages-femmes ayant un statut mixte sont comptabilisées dans les maternités et CPP

libérales; 42,9

maternité publique;

28,6

CPP; 5,5

mixte; 7,7PMI; 15,4


10

Une formation bien suivie par les sages-femmes

Figure 5. Répartition des sages-femmes selon le type de formation reçu (%)

78 des sages-femmes interrogées ont suivi une formation (soit 85,7 %), dont 68,5 % en formation continue et 26 % en formation initiale.

Figure 6. Répartition des sages-femmes selon l’ancienneté de formation (%)

La formation est relativement récente, les deux tiers des sages-femmes ont eu cette formation il y a deux ans maximum. 11 % ont cependant bénéficié de cette formation il y a cinq ans, ce qui correspond au début de la mise en place de l’EPP.

Figure 7. Raison de la non formation à l’EPP (en effectif)

e problème de disponibilité semble être le principal frein au suivi d’une formation mais les effectifs sont faibles (pour 7 des 13 sages-femmes concernées). Bien que marginaux, viennent ensuite des problèmes de financement et un manque d’information. Aucune des sages-femmes ne remet en cause l’utilité d’une formation à l’EPP. Enfin, la formation est programmée pour deux sages-femmes.

formation continue;

68,5

formation initiale; 26

formation initiale et continue;

5,48

dans l'année; 2,8

il y a un an; 26,4

il y a 2 ans; 33,3

il y a 3 ans; 18,1

il y a 4 ans; 8,3

Il y a 5 ans au moins; 11,1

Problème disponibilité

Problème de financement

Formation à venir

Manque d'information

Inutilité

7

2

2

1

0


11

Une formation davantage pratique …

Figure 8. Points abordés lors de la formation (%)

La thématique addiction est la moins fréquemment abordée : la moitié des sages femmes ayant eu une formation déclare ne pas avoir abordé ce point lors de la formation. A contrario, plus de 9 sur 10 déclarent avoir vu le travail en réseau et les outils de l’entretien.

… Mais des besoins théoriques

47,6 % des sages-femmes expriment un besoin d’apports théoriques et 34,1 % d’apports pratiques (guide, technique d’entretien…). Il y a une surreprésentation des sages-femmes n’ayant pas suivi de formation pour le besoin d’apports pratiques : 9 sages-femmes sur 10 (n=13) n’ayant pas eu de formation déclarent avoir besoin d’apports pratiques contre 24 % pour celles ayant suivies une formation. Les sages-femmes libérales sont également plus en demande d’apports pratiques (46 % contre 18 % pour les salariées).9 femmes ont exprimés un autre besoin de formation : 3 concernant l’orientation vers une autre spécialité (tabacologie, diététicienne et PMI), 2 sur les liens entre les professionnels et l’addiction, 1 sur la sensibilisation des femmes pour la réalisation d’un EPP et 1 sur l’annonce des malformations.

I.2.3. La pratique de l’EPP

L’objectif de cette partie était d’identifier les pratiques professionnelles (la durée, l’utilisation d’un guide, la présence du père…).

Une pratique généralisée mais qui reste minoritaire dans l’activité des sages-femmes

Tableau 4. Temps consacré à l’EPP dans l’activité globale

Temps consacré compris entre 1 et 50 % 0 à 5 % 29,6 % des professionnelles

6 à 10 % 36,6 % des professionnelles

15 % 12,7 % des professionnelles

20 % 11,3 % des professionnelles

25 à 50 % 9,9 % des professionnelles

Parmi les sages femmes de l’échantillon, près de 90 % ont réalisé au moins un EPP. Cependant pour 66 % d’entre elles cela représente au maximum 10 % de leur temps.

Le manque de temps est la principale raison évoquée pour expliquer le fait de ne pas pratiquer l’EPP.

75,3 % des sages-femmes déclarent le proposer systématiquement lors de la première séance de préparation à la naissance, notamment les salariés (86 % contre 65 % pour les libérales).

Travail en réseau

Outils de l'entretien

Risques sociaux et psychologiques

Recommandations HAS

Addicitons et grossesse

92,3

92,3

80,8

69,2

55,1


12

Peu de sages-femmes ne proposent pas systématiquement l’EPP, mais dans ce cas les critères de sélection sont principalement les vulnérabilités sociales (personnes bénéficiaires de la CMU), psychologiques (état psychologique fragile, parents anxieux) et les grossesses à risque

Une durée conforme aux recommandations

Figure 9. Répartition des sages-femmes selon la durée moyenne de l’EPP (%)

Pour 84 % des sages-femmes, la durée moyenne est comprise entre trois quart d’heure et une heure, soit la durée recommandée par la HAS. Seule 6 % des sages-femmes déclarent une durée comprise entre 30 minutes et trois quart d’heures.

Selon les résultats des questionnaires de satisfaction reçus par mes réseau périnatal en 2010, 20 % des femmes déclarent une durée d’entretien supérieure à une heure tandis qu’elles sont les deux tiers à estimer que l’EPP a duré entre 45 et 60 minutes.

Mais une réalisation tardive

Figure 10. Proportion de SF réalisant au moins la moitié des EPP selon le mois de réalisation (%)

Plus d’un tiers des professionnelles déclarent réaliser au moins la moitié des EPP lors du 4ème mois. Un deuxième tiers en réalise au moins la moitié au cours du 6ème mois. Plus d’un cinquième réalise la moitié d’entre eux au moins lors du 5ème mois de grossesse et 2 % lors du 3ème mois.

Ces résultats sont relativement conformes au traitement des fiches de synthèses du Réseau

Figure 11. Proposition et réalisation de l’EPP selon le trimestre

Nombre d’EPP proposés au : Nombre d’EPP réalisés au

1er trimestre 29 % 6 %

2ème trimestre 56 % 66 %

3ème trimestre 14 % 14 %

Source : Fiches de synthèses du Réseau périnatal Poitou-Charentes Réalisation : ORS Poitou-Charentes

29 % des EPP sont proposés au 1er trimestre, les deux tiers sont réalisés au 2ème trimestre. Les femmes sont en moyenne à 21 semaines d’aménorrhée lors de la proposition de l’EPP et à 24 lors de sa réalisation.

entre 30 et 45 min; 6,2

entre 45 et 60 min;

83,9

plus de 60 min; 9,9

3ème mois; 3,5

4ème mois; 37,5

5ème mois; 21,43

6ème mois; 37,5


13

Technique utilisée pour l’EPP

Moins de 40 % des sages-femmes utilisent un guide pour mener l’entretien. Pour celles qui en utilisent un, 43 % s’appuient sur un guide qu’elles ont construit elles-mêmes.L’ancienneté n’a pas d’influence significative sur le recours à un guide, même si les sages-femmes exerçant depuis moins de trois ans sont 48 % à utiliser un guide contre 31 % pour celles qui ont plus de 8 ans d’ancienneté.

Figure 12. Principaux items utilisés dans les guides d’entretien (en effectif)

Les soins au nouveau-né, puis l’automédication sont les thèmes les plus rarement abordés par les guides utilisés. Viennent ensuite l’apprentissage de la parentalité, la nutrition, la planification de la grossesse, puis la thématique drogue (autre que tabac et alcool). A l’inverse la préparation à naissance, le contexte social et familial et la consommation de tabac sont les thèmes principaux.

Le fait d’avoir suivi une formation semble faciliter le fait d’approcher les questions relatives à la consommation de tabac. Si cela est un thème pour 8 sages-femmes sur 10 utilisant un guide, seulement un tiers des sages-femmes n’ayant pas eu une formation l’aborde dans leur guide.

Une pratique bien accueillie par les femmes

Figure 13. Proportion estimée de refus (%)

Pour près de la moitié des sages femmes interrogées, la part des refus est nulle. Mais 18 % estiment qu’un tiers ou plus de leur proposition d’EPP n’est pas accepté par les femmes.

soins nouveau-néautomédication

apprentissage parentaliténutrition

planif suivi grossessedrogue

allaitementprojet de naissance

alcoolhygiène alimentairelieu accouchement

tabaccontexte social et familial

préparation naissance

510

161919

2122

2324

2525

2628

29

0%

de 1 à 5 %

de 6 à 10 %

20%

30%

plus de 30 %

45,6

16,2

16,2

2,9

8,8

9,4


14

Figure 14. Proportion estimées d’EPP réalisés en présence du père

Si les pères sont présents dans 50 % des cas pour un peu moins d’une sage-femme sur 4, plus d’un tiers estime cette proportion à 20 % au plus. Selon les fiches de synthèses du réseau, 74 % des EPP se font uniquement avec la femme et 26 % avec le père.

La pratique de l’EPP des sages-femmes de PMI

La totalité des répondantes fait la distinction EPP /entretien médico-social (n=14)

9 / 12 proposent un EPP sur critère de vulnérabilité : patiente mineure, 1ère grossesse, femme seule,

bénéficiaire de la CMU, inactivité, AAH, sans emploi ou déclaration tardive

La pratique de l’EPP sur critère serait un choix de l’institution pour 5 SF sur les 6 ayant répondu

I.2.4. Partenariat-ressource-réseau

Cette partie comporte 3 principaux thèmes ; la relation avec le réseau (transmission de la fiche de synthèse), l’identification des ressources existantes en cas de vulnérabilités détectées et le partenariat avec les autres professionnels de santé (l’orientation, le suivi des femmes…).

Un retour au réseau à améliorer

Figure 15. Répartition des sages-femmes selon la fréquence du retour de la fiche de synthèse au Réseau (%)

Un quart des professionnels n’effectue pas de retour auprès du réseau et trois sur 10 parfois seulement. Un peu plus d’un quart le fait systématiquement.

Des ressources mieux identifiées pour les sages-femmes ayant suivi une formation

Tableau 5. Ressources estimées suffisantes selon le type de vulnérabilité repéré

Ressources suffisantes en cas : %

Vulnérabilité sociale 82,3

Problème d’addiction 71,2

Vulnérabilité psychologique 80,2

10 % au plus

20%

25-30%

33-40%

50%

plus de 50 %

21,4

14,3

17,1

12,9

22,9

11,4

systématique; 25,6

souvent; 20,7 parfois; 29,3

jamais; 24,4


15

Environ un professionnel sur cinq estime ne pas avoir les ressources nécessaires pour orienter les femmes en cas de vulnérabilité sociale et de vulnérabilité psychologique. Cette proportion atteint même 3 sur dix pour les problèmes d’addiction. Cependant, le fait d’avoir suivi la formation semble aider les sages-femmes, notamment concernant l’orientation en cas de vulnérabilité sociale. 40 % des sages-femmes n’ayant pas eu la formation disent ne pas disposer de ressources suffisantes contre 14 % des sages-femmes formées. De même les sages-femmes libérales semblent mieux armées concernant les problématiques d’addiction ; 85 % savent où orienter contre 53 % pour les salariés. L’analyse des fiches de synthèse du Réseau indique que dans 41 % des EPP il y a une orientation mais il n’est pas possible de préciser quel type.

Une faible orientation des médecins généralistes

Figure 16. Professionnels à l’origine de l’orientation de l’EPP (%)

Les gynécologues libéraux et les maternités sont cités par la moitié des sages femmes parmi les professionnels qui orientent le plus fréquemment. Seulement un quart des sages-femmes cite les généralistes.

Un suivi des femmes inégal plus ou moins formalisé selon le statut

Un peu plus de la moitié des professionnels réalisant des EPP transmettent une fiche de synthèse vers les professionnels vers qui ils ont orienté une femme enceinte suite à une vulnérabilité détectée. Cette pratique qui semble toutefois mieux intégrée pour les sages-femmes ayant bénéficié d’une formation ; 61 % contre 10 %.

Figure 17. Retour d’informations vers les sages-femmes des professionnels vers lequel est orientée une femme suite à un EPP (%)

Une minorité de sages femmes (2,6 %) ont un retour systématique de la part des professionnels vers lesquelles elles ont orienté une femme suite à un EPP et 14 % n’en reçoivent jamais.

aucun

généraliste

PMI

maternité

gynécologue obstréticien libéral

8,9

23,5

25

50

52,5

toujours; 2,6

parfois; 83,1

jamais; 14,3


16

Figure 18. Forme de retour (%)

Parmi les sages femmes ayant un retour, il s’agit le plus fréquemment de retours par téléphone et/ou par la personne elle-même. Pour 12 % des sages-femmes le retour se fait exclusivement par la patiente, principalement pour les sages-femmes salariées.10 % des sages femmes ont des retours par le biais de la fiche de liaison et un quart par écrit.

I.3. Approche qualitative

I.3.1. Objectifs

Objectifs :

Repérer le niveau de connaissance des professionnels sur l’EPP Evaluer le besoin d’informations/renseignements sur l’EPP Identifier les facteurs favorisant l’orientation vers l’EPP et les freins (ciblage des femmes,

profil des médecins, appréciation de l’EPP, proximité de sages-femmes…). Identifier les attentes des professionnels concernant la formation à l’EPP Identifier les pratiques des professionnels (méthodologie, suivi…) Identifier les avantages de l’EPP et les freins à son bon fonctionnement

I.3.2. Matériel et méthode

Entretiens téléphoniques auprès :

De professionnels pratiquant l’EPP afin d’aider à l’interprétation des résultats.15 sages-femmes ont été entendues : 4 en libéral, 2 en maternité, 8 en PMI8 et 1 en CPP.

De professionnels susceptibles d’orienter les femmes vers l’EPP afin d’identifier les freins et leviers de l’accès à l’EPP. Il était initialement prévu d’interroger des médecins généralistes et gynécologues, mais malgré de nombreuses relances, tous les professionnels contactés ont refusé de participer ou n’ont pas donné suite à la sollicitation. Le manque de temps et d’intérêt sont les raisons évoquées. Un seul entretien, avec un gynécologue-obstétricien membre du bureau du Réseau, a été réalisé. De part son engagement auprès du Réseau, cet entretien comporte évidemment un biais et ne saurait refléter l’opinion des gynécologues. Cependant, il a permis de restituer en partie « la parole » de ces confrères ayant une vision différente de la sienne.

I.3.3. Résultats

Les résultats présentés sont issus de l’analyse des entretiens et reprennent les thèmes du guide d’entretien : le besoin de formation, la pratique professionnelle des sages-femmes, l’appréciation de l’EPP ainsi que les principaux freins et leviers repérés de l’accès à l’EPP.

8 Entretien collectif avec les sages-femmes de PMI de Charente-Maritime et la coordinatrice lors de leur réunion mensuelle

fiche de liaison

par écrit

par téléphone

par la personne elle-même

10,4

23,9

65,7

64,2


17

La formation à l’EPP

La quasi-totalité des sages-femmes rencontrées ont suivi une formation, principalement par le Réseau excepté pour celles venant d’une autre région. La formation est appréciée et jugée utile et de bonne qualité.

Les principaux besoins exprimés concernent les techniques de l’entretien mais aussi les objectifs de l’EPP. Le rappel de « ce que doit être et ne pas être un EPP » permet de redéfinir les bases de l’entretien. « Je pense que la formation est indispensable car indépendamment des outils qui sont présentés cela permet de bien définir ce qu’est l’EPP. Je connaissais avant évidemment et le pratiquait mais la formation permet de clarifier ce qu’est réellement l’EPP par rapport à ce que l’on pouvait faire plus spontanément ».

Le guide d’entretien est également un outil attendu car permet « de rassurer dans la pratique ». Ce besoin semble cependant dépendre en grande partie de la sensibilité et de la pratique antérieure. « J’ai suivi une formation, c’était intéressant mais très centré sur les techniques d’entretien…Je n’avais pas un réel intérêt pour cela…Je suis une ancienne formatrice et je pense maitriser cet aspect. Et puis j’ai suivi de nombreuses formations, par intérêt personnel sur la gestion de la peur, de l’angoisse. J’ai aussi un DU de psychiatrie. ».

Le statut des sages-femmes semble alors impacter sur les besoins de formation. Les sages-femmes de PMI estiment par exemple avoir, de par leurs missions, leurs sensibilités et l’antériorité de cette pratique, déjà une approche médico-psycho-sociale des situations. Elles ont un regard plus global qui n’est pas purement médical, et ce contrairement aux sages-femmes de maternité notamment. Propos qui semblent être confirmés par celles-ci, « Dans les maternités on fait davantage de consultations prénatales, c’est un choix de pratiquer ou pas l’EPP et du coup on n’a moins l’habitude du coté plus social si on peut dire. Mais malgré tout, notre formation initiale de sages-femmes nous sensibilise à cet aspect ».

Abordé lors de la formation, le besoin d’avoir des connaissances actualisées sur les droits administratifs est exprimé par certaines sages-femmes. « La formation est très intéressante pour les remises à jour concernant les droits CAF et tout ce qui est administratif car il y a un manque d’informations sur ces données aussi bien pour les femmes que les sages-femmes. La CAF et la Sécurité Sociale ne transmettent aucune info ! J’ai par exemple découvert lors de la formation que certains type d’examens n’étaient pas remboursés à 100 % ».

Si l’utilité de la formation n’est pas remise en cause, une sage-femme émet cependant une réserve : « Si je dois faire une critique de la formation c’est qu’elle est trop axée sur le coté psychologique. On a l’impression que toutes les femmes ont un problème !! Ou doivent avoir un problème on ne sait plus trop… »

La pratique de l’EPP

Toutes les sages-femmes interrogées pratiquent l’EPP de manière plus ou moins régulière. Celui-ci est généralement présenté comme un temps d’écoute non médical qui permet à la femme ou au couple d’exprimer leur questionnement et éventuelles angoisses. La durée de l’entretien varie généralement entre trois quart d’heure et une heure. Les sages-femmes hospitalières semblent cependant davantage confrontées à des contraintes organisationnelles qui réduisent le temps dédié à l’EPP au profit de l’ouverture de dossier.

Méthodologie employée

Utilisation des guides

La méthodologie employée est différente d’une sage-femme à l’autre mais la grande majorité utilise un guide, soit du Réseau, soit personnel mais se référant aux recommandations de l’HAS. Seule une sage-femme « particulièrement à l’aise avec l’entretien » dit ne pas utiliser de guide et travailler « au feeling ».

Si l’utilisation d’un guide a un aspect rassurant et sécurisant, certaines mettent en avant le risque de « s’enfermer » dedans et s’éloigner alors des objectifs de l’EPP, à savoir être à l’écoute des attentes et besoins des femmes ou du couple.

« Le guide c’est bien pour avoir à l’esprit les thèmes qui sont importants à aborder….Après ce n’est pas grave si tous n’est pas vu, il ne faut pas insister car il faut garder en tête que l’EPP sert avant tout à répondre aux attentes des femmes. Ce n’est pas que du dépistage ! ».


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Les thèmes abordés

Les demandes des femmes peuvent se classer en 3 groupes :

La préparation à la naissance : les questions concernent le lieu de l’accouchement, le suivi de grossesse (le choix du professionnel, la fréquence des consultations…), l’accouchement (la gestion de la douleur) et l’allaitement.

Un volet social : renvoie aux questionnements sur le droit du travail, le mode de garde, le changement de logement et les aides financières.

Un volet psychologique : concerne les angoisses (peur de la douleur, de ne pas être capable, de ne pas être une bonne mère…), les addictions mais aussi les problèmes relationnels (des problèmes avec sa propre mère peuvent entrainer des difficultés à se projeter comme mère) et la sexualité (le changement du corps, les relations avec le conjoint…).

Les femmes connaissent peu leurs droits et le suivi de grossesse peut être plus ou moins bien appréhendé.

Les sages-femmes précisent bien que toutes les femmes n’ont pas de problème « grave » nécessitant un suivi particulier et pour la grande majorité l’EPP suffit à apaiser les angoisses.

Mais elles insistent sur le fait que l’EPP doit être proposé à toutes les femmes, et non uniquement aux plus vulnérables comme cela a pu être pensé, car une femme enceinte se pose toujours des questions, notamment pour le premier enfant.

Selon le gynécologue, on peut distinguer 3 groupes de femmes :

une grande majorité des femmes qui bénéficie de l’EPP revient à 8 mois pour la préparation à la naissance et il n’y a pas de problème particulier

10 % pour qui un suivi n’est pas nécessaire mais dont les sages-femmes font remonter certaines difficultés qui n’avaient pas été détectées lors de la consultation gynécologique

Une minorité pour qui une prise en charge s’installe, par une sage-femme ou un professionnel ressource.

L’orientation vers les professionnels ressources

L’orientation vers un autre professionnel dépend en grande partie du « public cible » des sages-femmes ; les cas dits « problématiques » nécessitant un suivi spécifique sont minoritaires pour certaines mais représentent la majorité de leurs patientèles pour d’autres. Ce dernier cas de figure concerne principalement les sages-femmes de PMI et les sages-femmes libérales « reconnues » comme spécialisées sur ces questions.

En cas de difficultés repérées, les sages-femmes libérales et de maternité orientent principalement vers la PMI. Celles-ci orientent elles-mêmes peu vers d’autres professionnels car, de part leurs missions possèdent leurs propres outils.

Les autres professionnels ressources sont généralement les assistantes sociales de secteur, voire des psychologues quand il y a un problème plus lourd. Les acteurs sont jugés bien repérés, même pour celles orientant plus occasionnellement.

La fiche de synthèse

Les méthodes de suivi sont assez disparates et il est difficile d’identifier des « pratiques-types ». Les retours (vers les professionnels ayant orienté la femme vers la sage-femme et vers les professionnels ressources) sont généralement informels ; par téléphone ou la femme elle-même. La fiche de synthèse élaborée par le Réseau est le principal support de suivi formalisé.

Les habitudes, le statut mais aussi l’aspect pratique ou efficace attribué à tel ou tel mode de suivi justifient le recours à un retour plus ou moins formalisé. Le rôle de coordination des sages-femmes de PMI semble favoriser le recours à la fiche de synthèse. Certaines sages-femmes préfèrent quand à elle la réactivité de l’usage du téléphone : « Si je connais bien la personne, je l’appelle directement, devant la femme. C’est plus rapide et je pense que la femme apprécie que je connaisse la personne. Ca personnalise le suivi et favorise la confiance ».

Certaines limites sont cependant données à l’utilisation de la fiche de synthèse :


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Pour les points « non abordables » : « La fiche, on l’écrit avec la femme, ce qui est d’ailleurs essentiel et je ne le remets pas en cause. Mais dans certaines situations il y a des choses, des ressentis qui sont…en « off » si je peux dire. Donc de toute façon on appellera le professionnel concerné »

L’aspect définitif et officiel d’un écrit : « C’est important d’avoir un écrit car ca facilite le suivi mais en même temps ça donne un coté officiel et important au problème qui n’en est d’ailleurs pas forcément un….Ce qui est juste une difficulté ou vulnérabilité peut devenir alors un problème pour la femme car c’est écrit… »

L’appréciation de l’EPP

Les avantages perçus

La satisfaction des femmes ayant bénéficié de l’EPP

Tout d’abord il est important de souligner le fait que les sages-femmes ont un retour très positif des femmes ayant bénéficié d’un EPP.

Elles apprécient le fait d’avoir du temps pour poser des questions, contrairement aux consultations gynécologiques. Les femmes à qui on a proposé l’EPP l’acceptent dans la grande majorité des cas.

L’enquête de l’UNAF montre que l’EPP permet de mieux appréhender les différentes étapes de la maternité. « Il contribue également à mieux expliciter les angoisses, les besoins, mais aussi les questions que se posent les futurs parents.

Cet entretien permet d’avoir des réponses plus individualisées et pas uniquement centrées sur la prise en charge médicale de la grossesse. Il favorise l’expression des choix sur le déroulement de l’accouchement. Il fait prendre conscience qu’il peut y avoir différents types de prise en charge et que la mère peut exprimer des choix. Il facilite la synthèse des informations qui ont déjà pu être collectées par les futures mères. Il donne une dimension plus affective à la prise en charge de la maternité. Il contribue également à permettre le repérage, par les professionnels de la naissance, de certaines situations nécessitant une plus grande vigilance et qui, sans cet entretien, n’auraient pas ou plus difficilement été repérées ».

L’EPP, garant d’une meilleure prise en charge

Toutes les sages-femmes rencontrées sont convaincues des bénéfices apportés par l’EPP aux femmes enceintes car :

Le fait d’être écoutée rassure et permet de redonner confiance aux femmes. Or, selon F. Molénat [6] « C'est fondamental car l'un des grands problèmes que l'on va retrouver dans un certain nombre de troubles de l'enfant et de dépressions d'après-accouchement (post-partum) vient de là : les mamans n'ont pas confiance en elles, elles n'ont jamais osé dire les choses, sont restées passives, elles ont peur de ne pas savoir, et à partir de là elles culpabilisent et se dévalorisent. C'est un processus fréquent de mise en route de dépressions post-partum ou de troubles de l'attachement sur fond d'anxiété. S'exprimer, constater que sa parole est prise en compte par les professionnels, qui adaptent leur fonctionnement, est une expérience fondamentale qui leur a peut-être manqué dans leur propre développement d'enfant, c'est l'expérience d'avoir une relative maîtrise sur l'environnement ».

La transmission d'informations entraine souvent des ouvertures de droits. « C’est important de bien maitriser aussi les aspects plus juridique ou administratif de la naissance car les femmes ne sont pas au courant de leurs droits. Beaucoup de femmes ont eu accès à des aides, de la CAF ou autre, suite à l’EPP et pour moi cela contribue tout autant au bien être de la femme que des soutiens plus psychologiques…Pour beaucoup les principales angoisses restent l’argent ! »

L’EPP déclenche généralement la préparation à la naissance.

L’EPP met en avant des vulnérabilités qu’une simple consultation médicale ne permet pas. Le gynécologue interrogé explique que des sages-femmes peuvent lui signaler des problèmes qu’il n’avait pas détectés en consultation.

Une reconnaissance du travail des sages-femmes


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Les sages-femmes ont un rôle clef dans la réalisation de l’EPP et sa généralisation donnerait du poids à cette profession en « captant » des femmes qui n’iraient pas spontanément voir une sage-femme.

Les limites :

Le temps de la réalisation

Comme nous avons pu le constater, peu d’EPP sont réalisés au 4ème mois de grossesse. Les sages-femmes le regrettent car cela pose des soucis au niveau de l’orientation et certaines informations nécessitent d’être connues en début de grossesse (notamment concernant l’alimentation). Un EPP tardif ne permet également pas de préparer un projet de naissance bien réfléchi et muri.

Cette situation s’explique, selon les sages-femmes, par l’orientation tardive des gynécologues et médecins traitant.

Cependant, des sages-femmes soulignent que si un EPP en début de grossesse est pertinent pour répondre aux questions pratiques, certaines femmes n’ont pas encore eu le temps de prendre conscience de leur grossesse. Les solliciter sur des questions qu’elles ne se sont pas posées peut certes déclencher un processus « positif » mais aussi générer des angoisses qui n’existaient pas.

La dérive d’un entretien psychosocial

Les principaux freins repérés

Le manque d’information des femmes et des professionnels de santé

Tous les professionnels mettent en avant le manque d’informations concernant l’EPP et l’absence de communication « grand public » au niveau national. Les plaquettes, quand elles existent, ne suffisent pas car sont « noyées » dans la quantité d’informations reçues lors de la déclaration de grossesse.

Ce constat semble valoir pour les professionnels de santé eux-mêmes. Le gynécologue interrogé déplore l’arrivée de jeunes praticiens ne connaissant pas l’EPP ou le fait que certains collègues confondent encore l’EPP avec l’information donnée en début de grossesse.

Il est essentiel de sensibiliser ces professionnels car l’accès à l’EPP des femmes dépend en grande partie de leur orientation.

Une orientation qui dépend en grande partie de l’adhésion des gynécologues à l’EPP

Face au manque de communication concernant l’EPP, la principale porte d’entrée pour les femmes est l’orientation de leurs médecins suivant la grossesse. Comme le précise le gynécologue un praticien maitrisant les tenants et aboutissants de l’EPP et convaincu de son intérêt va davantage orienter sa patiente.

Or les gynécologues ont du mal à dépasser le coté pathologique et médical du suivi de grossesse et ne perçoivent pas l’intérêt de l’accompagnement plus psychologique. « Pour schématiser si une patiente va bien sur le plan médical, elle n’a pas de problème ».

Des réactions corporatistes

Des conflits d’intérêt peuvent exister développant alors des réactions corporatistes :

Par les professionnels assurant traditionnellement le suivi de grossesse : les gynécologues et médecins généralistes9

Les sages-femmes expliquent l’absence d’orientation ou trop tardive vers l’EPP des gynécologues et/ou médecins généralistes par la crainte de perdre leurs patientes, ces dernières pouvant également assurer le suivi de grossesse.

Or toutes soulignent la complémentarité et non la concurrence de leurs missions et compétences et le fait que cela permettrait de désengorger les services d’obstétriques.

Le gynécologue interrogé pour qui « il est plus utile d’avoir un service d’accueil 24h/24 en cas de problèmes grave que de voir les femmes quand tout va bien alors que les sages-femmes peuvent très bien le faire » va également dans ce sens.

9 Quand ils sont formés au suivi de grossesse


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Par les sages-femmes

Pas évoqué dans les entretiens, les réactions corporatistes peuvent également concerner les sages-femmes qui, selon F. Morénat « ont considéré que cette tâche était pour elles uniquement et n’ont pas communiqué auprès des médecins généralistes, pourtant à même de pouvoir orienter les patientes vers cet entretien mais aussi le pratiquer s’ils sont formés ».

L’image « sociale » de la PMI

Certaines femmes semblent associer la PMI à un dispositif social auquel elles ne peuvent prétendre. Or comme nous avons pu le constater, certains territoires sont dépourvus de sages-femmes libérales pratiquant l’EPP et la PMI est alors la seule possibilité d’en bénéficier.

De plus, les sages-femmes de PMI soulignent que certaines femmes peuvent être réfractaires à un suivi prénatal PMI car elles ont un passif de suivi par le service de l’Aide sociale à l’Enfance et associent le rôle de la PMI à un rôle de contrôle. Les particularités propres au fonctionnement des PMI en font cependant des acteurs clés pour améliorer l’accès des femmes à l’EPP : d’une part car toutes les femmes reçoivent les coordonnées de la PMI suite à la déclaration de grossesse et d’autre part car elles ont la possibilité de pratiquer l’EPP à domicile. Si cela est contraire aux recommandations de l’HAS, cette pratique permet aux femmes les plus isolées d’y avoir accès.

C’est pourquoi, un travail sur l’image de la PMI est souhaité par les sages-femmes : un service public assurant une prévention médico-psycho-sociale ouvert à tous.

Les contraintes matérielles des maternités

Toutes les maternités ne pratiquent pas l’EPP. Si cela pourrait permettre de développer l’activité des sages-femmes hospitalières cela nécessite également des moyens supplémentaires. De plus, les sages-femmes sont souvent absorbées par les besoins de consultations prénatales au détriment de l’EPP qui représente une faible partie de leur activité.

Les leviers

L’implication des professionnels de santé

Premiers professionnels à rencontrer la femme enceinte, les médecins généralistes et gynécologues sont des acteurs clés concernant l’accès des femmes à l’EPP. Au-delà de la simple connaissance de l’EPP, le gynécologue interrogé souligne la nécessité pour les professionnels d’y percevoir un réel intérêt pour le proposer systématiquement. Or, une étude[7] montre que quand l’entretien est proposé systématiquement, le taux de participation à l’EPP est plus important que dans les autres cas. A l’inverse, lorsque l’entretien est présenté souvent ou en fonction de signes d’appels, ce taux est plus faible. Si les réunions de sensibilisation sont indispensables, il est également nécessaire selon le gynécologue d’interpeller le CHU et l’Université car une reconnaissance institutionnelle garantit davantage un impact sur les praticiens. L’adhésion des médecins est d’autant plus important qu’ils sont généralement écoutés par les femmes avec qui ils entretiennent une relation de confiance.

De plus les sages-femmes constatent que certains gynécologues orientent mais n’expliquent pas les objectifs de l’EPP et « beaucoup de femmes ne savent pas pourquoi elles sont là ».

Le travail en réseau

La mise en place de l’EPP demande une coordination entre les professionnels et le développement du travail en réseau. Le cloisonnement, le manque de cohérence dans les interventions ou les avis des professionnels ont des effets délétères sur les parents. Le référentiel de formation préconise la mise en place de réseau personnalisé dans le respect des places, la complémentarité et l’acceptation des limites mutuelles de chaque professionnel. De même les transmissions sont indispensables car « tissu du soutien » du travail en réseau10.

Selon les sages-femmes, le travail en réseau fonctionne dans l’ensemble correctement mais est à renforcer car peut être, selon les territoires, assez impersonnel.

Les entretiens ont montré que la connaissance (rencontres physiques) des professionnels favorise le travail en réseau car permet des contacts plus directs et une meilleure réactivité.

10 Référentiel de formation


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VI. Conclusion et perspectives

Au regard des résultats du questionnaire adressé aux sages-femmes et de l’analyse des entretiens des pistes de réflexions peuvent se dégager concernant :

La formation des sages-femmes

La formation à l’EPP est bien suivie (85,7 % des sages-femmes en ont bénéficié) et est jugée utile et de bonne qualité. Le travail en réseau et les outils de l’entretien sont les principaux thèmes abordés. Si ces thèmes sont indispensables, les sages-femmes mettent en avant le besoin d’informations actualisées concernant les droits administratifs car les femmes semblent peu informées et sont en demande sur ces questions.

De même l’enquête a montré que les sages-femmes n’ayant pas suivi la formation déclarent de manière significative avoir des besoins d’apports pratiques. On peut supposer que la formation a permis l’acquisition de la technique de l’entretien.

Il est donc à recommander de :

Transmettre régulièrement aux sages-femmes l’évolution de la législation concernant les droits des femmes enceintes (CAF, Sécurité sociale…)

Proposer une formation en deux temps ; un premier axé sur les techniques de l’entretien et le travail en réseau (savoir-faire indispensable à la pratique de l’EPP) et un autre abordant davantage les aspects plus théoriques, notamment concernant les addictions. Thématique parfois difficile à aborder, la création et l’utilisation d’outils peuvent être une aide précieuse pour les sages-femmes.

La pratique de l’EPP

L’EPP est une pratique généralisée (90 % des sages-femmes de l’échantillon ont réalisé un EPP) mais qui reste minoritaire dans l’activité des sages-femmes (pour 66 % d’entre elles, cela représente au maximum 10 % de leur temps). 75,3 % des sages-femmes le proposent systématiquement lors de la première séance de préparation à la naissance. Moins de 40 % des sages-femmes utilisent un guide, et pour celles en utilisant un il s’agit principalement du guide élaboré par le Réseau. Si la durée de l’EPP est conforme aux recommandations de l’HAS (pour 83 % des sages-femmes la durée moyenne est comprise entre trois quart d’heure et une heure), la réalisation est tardive (un tiers réalise au moins la moitié des EPP au cours du 6ème mois). L’EPP est bien accueilli par les femmes (pour près de la moitié des sages-femmes interrogées la part de refus est nulle) et le père est rarement présent (selon les fiches de synthèses du Réseau, 74 % des EPP se réalisent uniquement avec la femme).

Outils existants sur la consommation d’alcool des femmes enceintesS’adressant à tous les professionnels intervenant au contact des femmes enceintes (médecins généralistes gynécologues-obstétriciens, sages-femmes..), le ministère de la santé a publié un guide de bonnes pratiques « Alcool pendant la grossesse, parlons-en » pour aider les professionnels à amorcer le dialogue sur cette thématique. Ce document leur propose des éléments de réponse à deux interrogations : comment aborder la consommation d’alcool et comment conduire une prise en charge continue de la mère et de l’enfant. De même, l’INPES a élaboré différents outils pour les professionnels (kit « Alcool-ouvrons le dialogue », lettre bimestrielle d’informations sur les effets de l’alcool, guide formateurs Repérage Précoce Intervention Rapide...) et le grand public (brochure « Guide pratique pour faire le point sur votre consommation », « Le guide nutrition pendant la grossesse »). Des questionnaires et auto-questionnaires comme le FACE (formule pour approcher la consommation d’alcool par entretien) ou l’AUDIT (acronyme d’alcohol use disorders test) peuvent également être utilisés.


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Le partenariat/travail en réseau

Les principales difficultés repérées sont :

L’identification des professionnels ressources

Environ un professionnel sur cinq estime ne pas avoir les ressources nécessaires pour orienter les femmes en cas de vulnérabilité sociale et psychologique.

Ce constat semble indiquer un manque de connaissance de l’offre et l’élaboration d’annuaire recensant les professionnels pouvant intervenir dans le suivi de la femme enceinte semble pertinent et à encourager. Cela est un objectif du Réseau et des initiatives locales se développent : il existe à La Rochelle un guide annuaire à l’usage de tous les professionnels pratiquant l’EPP (dans les secteurs hospitalier, libéral et PMI) présentant les dispositifs et ressources locales dans une perspective de travail en réseau et de proximité.

La faible orientation des médecins généraliste et gynécologues

Seulement un quart des sages-femmes cite les médecins généralistes comme professionnels leur orientant fréquemment les femmes enceintes et le gynécologue interrogé constate l’arrivée de jeunes praticiens ne connaissant pas l’EPP.

Il est donc nécessaire de :

Sensibiliser les professionnels de santé à l’EPP en formation initiale et continue en insistant sur la complémentarité des rôles et non la concurrence pour les convaincre de l’intérêt de l’EPP et permettre de dépasser les intérêts individuels.

Organiser des formations réunissant les différents professionnels de la naissance pour favoriser la rencontre et le décloisonnement entre le médical, le psycho-social et le social. Susceptible de rencontrer la femme enceinte au tout début de grossesse, le pharmacien est également un acteur à sensibiliser et à impliquer.

D’ encourager les professionnels à proposer l’EPP à toutes les femmes, et ce de manière systématique et le plus tôt possible (pour une réalisation de l’EPP au 4ème mois).

Un suivi des femmes inégal et plus ou moins formalisé

Seulement un peu plus de la moitié des professionnels réalisant des EPP transmet une fiche de synthèse vers les professionnels vers qui ils ont orienté. Cette pratique semble toutefois mieux intégrée pour les sages-femmes ayant bénéficié d’une formation ; 61 % contre 10 %. De plus, une minorité de sages femmes (2,6 %) a un retour systématique de la part des professionnels vers lesquelles elles ont orienté une femme suite à un EPP et 14 % n’en reçoit jamais.

Si la formation existante semble davantage inciter les femmes à utiliser la fiche de synthèse, il parait alors intéressant de renforcer cet aspect de la formation en insistant sur l’intérêt de cette pratique dans le cadre d’un travail en réseau.

Outil de prévention impulsant un travail collectif, la coordination est un aspect central de l’EPP mais qui demande du temps.

Un retour au réseau insuffisant

Un quart des professionnels n’effectue pas de retour auprès du Réseau. Un retour plus systématique permettrait d’avoir une meilleure vision de la pratique de l’EPP et de connaitre les principales vulnérabilités des femmes. Pour le Réseau, ces éléments permettraient d’adapter au mieux leurs actions de sensibilisation aux besoins et attentes des professionnels.

Au-delà des freins organisationnels liés à la pratique de l’EPP (formation, orientation des professionnels…), la densité médicale détermine également en partie l’accès aux soins et à la prévention. De nombreuses études montrent effectivement que la consommation de soins diminue avec la distance ou augmente avec la densité médicale de la zone géographique [8].

On a pu constater que certains territoires de la région (notamment en Charente) étaient plus faiblement dotés en sages-femmes pratiquant l’EPP. Il semblerait alors intéressant de réaliser une étude cherchant à mesurer l’impact du manque de professionnels de ces territoires sur la réalisation de l’EPP.


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VII. Bibliographie

[1] DRESS. La situation périnatale en France en 1998. N°73.Juillet 2000

[2] Site du Réseau périnatal Poitou-Charentes : http://perinat-pc.org visité le 02 avril 2012.

[3] INSERM. Enquête nationale périnatale 2010 : les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Mai 2011

[4]ORS du Limousin. Contribution à l’évaluation de la mise en place de l’entretien prénatal précoce. Rapport n°2007-A-. Novembre 2010.

[5] UNAF. Enquête périnatalité : regard de femmes sur leur maternité. Mai 2010. p.65

[6] La santé de l’homme. Périnatalité et parentalité : une révolution en marche. Octobre 2007

[7] A. Gandar. L’entretien prénatal précoce : qu’en est –il de son organisation des les maternités publiques de la région Grand Est ? 201

[8] Agnès Couffinhal (OMS), Paul Dourgnon (IRDES), Pierre-Yves Geoffard (PSE), Michel Grignon (McMaster University), Florence Jusot (IRDES), John Lavis (McMaster University), Florence Naudin (CETAF), Dominique Polton (IRDES). Politiques de réduction des inégalités sociales de santé, quelle place pour le système de santé ? Première partie : les déterminants des inégalités sociales de santé et le rôle de système de santé ». Bulletin d’information en économie de la santé. Février 2005


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Annexe 1.

Questionnaire destiné aux sages-femmes libérales et hospitalières

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX SAGES FEMMES

CONCERNANT L’ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE

1. Description du professionnel

1.1. Âge : _____

1.2. Sexe : 1.2.1. Homme 1.2.2. Femme

1.3. Statut : 1.3.1. Libéral Si exercice salarié ou mixte, précisez (cochez l’activité principale): 1.3.2. Salarié 1.3.31. Maternité publique 1.3.3. Mixte 1.3.3.2. Maternité privée

1.3.3.3. Centre périnatal de proximité

1.4. Ancienneté du poste occupé actuellement : _____

2. Formation

2.1. Avez-vous reçu une formation à la pratique de l’EPP ? 2.1.1. Oui 2.1.2. Non Si vous avez répondu « non » allez directement à la question 2.1.6

2.1.3. Si vous avez répondu oui à la question 2.1, précisez (plusieurs réponses possibles) : 2.1.3.1. Formation initiale 2.1.3.2. Formation continue

2.1.4. Si vous avez répondu oui à la question 2.1, précisez l’année de la dernière formation suivie : __________

2.1.5. Si vous avez répondu oui à la question 2.1, précisez les différents points qui y ont été abordés (plusieurs réponses possibles):

2.1.5.1. Recommandations HAS 2.1.5.2. Travail en réseau 2.1.5.3. Outils de l’entretien 2.1.5.4. Risques sociaux et psychologiques chez la femme enceinte 2.1.5.5. Addictions et grossesse 2.1.5.6. Autre,

précisez : ___________________________________________________________

2.1.6. Si vous avez répondu non à la question 2.1, précisez pourquoi (plusieurs réponses possibles):

2.1.6.1. Problème de disponibilité 2.1.6.2. Problème de financement 2.1.6.3. Par manque d’information 2.1.6.4. Elle est inutile 2.1.6.5. La formation est programmée mais non encore reçue 2.1.6.6. Autre,

précisez : ___________________________________________________________

2.2. Quels sont aujourd’hui vos besoins de formation pour améliorer votre pratique de l’EPP ? 2.2.1. Apports théoriques (psychologie, autre…) 2.2.2. Apports pratiques : Mener un entretien et faire un bilan 2.2.3. Autre,

précisez : ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________


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3. Pratique de l’entretien prénatal précoce

3.1. Avez-vous déjà réalisé un EPP ? 3.1.1. Oui 3.1.2. Non

Si vous avez répondu « non » allez directement à la question 3.1.11 (page 3)

3.1.3. A combien estimez-vous la part de votre temps professionnel consacré à la réalisation des EPP ? ______%

3.1.4. Lors d’une première séance de préparation à la naissance, proposez-vous systématiquement sa réalisation ?

3.1.4.1. Oui 3.1.4.2. Non

3.1.5. Qu’elle est la durée moyenne d’un EPP ? 3.1.5.1. 30 min ou moins 3.1.5.2. Moins de 45 min 3.1.5.3. Entre 45 min et 60 min 3.1.5.4. Plus de 60 min

3.1.6. Vous appuyez-vous sur un guide de l’entretien ? 3.1.6.1. Oui 3.1.6.2. Non

3.1.6.3. Si vous utilisez un guide, qui l’a élaboré ? 3.1.5.3.1. Vous même 3.1.5.3.2. Le réseau périnatal Poitou-Charentes 3.1.5.3.3. Autre,

précisez : ___________________________________________________________

3.1.6.4. Si vous utilisez un guide, quels sont les items y figurant (plusieurs réponses possibles) ?

3.1.5.4.1. Hygiène alimentaire, 3.1.5.4.2. Nutrition et risques infectieux alimentaires 3.1.5.4.3. Les risques de l'automédication 3.1.5.4.4. La consommation d'alcool 3.1.5.4.5. Le tabagisme 3.1.5.4.6. La consommation d'autres drogues 3.1.5.4.7. La préparation à la naissance

3.1.5.4.8. l’apprentissage à la parentalité 3.1.5.4.9. Soins du nouveau-né 3.1.5.4.10. L’allaitement 3.1.5.4.11. Contexte social et familial (vulnérabilité) 3.1.5.4.12. Projet de naissance 3.1.5.4.13. La planification du suivi de grossesse 3.1.5.4.14. Lieu d’accouchement

3.1.7. Si vous ne proposez pas systématiquement la réalisation d’un EPP, précisez quels sont les critères qui font que vous proposez sa réalisation (plusieurs réponses possibles) ?

3.1.7.1. Personne bénéficiaire de la CMU ou CMUc 3.1.7.2. Personne bénéficiaires de la l’AME 3.1.7.3. Grossesse à risque 3.1.7.4. Uniquement suite à une orientation d’un autre professionnel 3.1.7.5. Lorsque vous avez un temps suffisant 3.1.7.6. Autre,

précisez : ___________________________________________________________

3.1.8. Si vous proposez systématiquement ou de manière ciblée la réalisation d’un EPP, à combien estimez-vous la proportion de femmes qui refuse votre proposition ? (en pourcentage) : ______%

3.1.9. Si vous proposez systématiquement ou de manière ciblée la réalisation d’un EPP, à combien

estimez-vous la proportion d’EPP réalisés en présence du père ? ______%

3.1.10. Si vous proposez systématiquement ou de manière ciblée la réalisation d’un EPP, à combien estimez-vous la proportion d’EPP réalisés (attention le total doit être égal à 100 %) ?

3.1.10.1. Lors du 3ème mois de grossesse : ______% 3.1.10.2. Lors du 4ème mois de grossesse : ______% 3.1.10.3. Lors du 5ème mois de grossesse : ______% 3.1.10.4. Lors du 6ème mois de grossesse ou plus : ______%


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3.1.11. Si vous répondu non à la question 3.1, précisez pourquoi (plusieurs réponses possibles) :

3.1.11.1. Vous ne vous sentez pas armé pour mener un EPP convenablement 3.1.11.2. Par manque de temps 3.1.11.3. Par conviction personnelle 3.1.11.4. Vous n’êtes pas satisfait de la cotation de l’acte 3.1.11.5. Vous ne pourrez pas apporter de réponse aux problèmes que vous aurez identifiés

avec la femme enceinte ou le couple lors de l’EPP

3.1.11.6. Autre, précisez :

___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Partenariat-ressources-réseau

4.1. Lorsque vous réalisez un EPP, retournez-vous une fiche de synthèse et de transmission au réseau périnatal Poitou-Charentes :

4.1.1. Systématiquement 4.1.2. Souvent 4.1.3. Parfois 4.1.4. Jamais

4.2. Si vous avez déjà réalisé un EPP, lorsque vous détectez une vulnérabilité, disposez-vous selon vous

de ressources suffisantes pour orienter la femme enceinte ? 4.2.1. Concernant une vulnérabilité d’ordre social (perte d’emploi, séparation, isolement,…) ?

4.2.1.1. Oui 4.2.1.2. Non

4.2.2. Concernant une personne en situation d’addiction ? 4.2.2.1. Oui 4.2.2.2. Non

4.2.3. Concernant une vulnérabilité d’ordre psychologique (signe évocateur d’un épisode dépressif, antécédents psychiatrique…) ?

4.2.3.1. Oui 4.2.3.2. Non

4.3. Utilisez-vous une fiche de synthèse et de transmission pour les professionnels vers lesquels vous orientez (remise directement au professionnel ou à la patiente) ?

4.3.1. Oui 4.3.2. Non

4.4. Quel(s) professionnel(s) vous oriente(nt) le plus souvent des femmes enceintes pour un EPP (plusieurs réponses possibles) ?

4.4.1. Médecin généraliste 4.4.2. Gynécologue Obstétricien libéral 4.4.3. Service de maternité 4.4.4. PMI 4.4.5. Aucun

4.5. Lorsque vous orientez des femmes vers un autre professionnel suite à un EPP, avez-vous un retour suite à son orientation ?

4.5.1. Toujours 4.5.2. Parfois 4.5.3. Jamais

4.5.4. Si vous avez toujours ou parfois un retour, sous quelle forme est ce retour ? 4.5.4.1. A l’aide de la fiche de liaison 4.5.4.2. Par écrit 4.5.4.3. Par téléphone 4.5.4.4. Par la personne elle même


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Vos remarques ou observations sur l’entretien prénatal précoce : ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________

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________

Nous vous remercions pour votre participation.

Observatoire Régional de la Santé Poitou-Charentes. 17, rue Salvador Allende 86000 Poitiers 05 49 38 33 12 Mail : [email protected]

Site ORS : www.ors-poitou-charentes.org


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Annexe 2.

Questionnaire destiné aux sages-femmes de PMI

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX SAGES FEMMES DE PMI

CONCERNANT L’ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE

5. Description du professionnel

5.1. Âge : _____

5.2. Sexe : 5.2.1. Homme 5.2.2. Femme

5.3. Ancienneté du poste occupé actuellement : _____

6. Formation

6.1. Avez-vous reçu une formation à la pratique de l’EPP ? 6.1.1. Oui 6.1.2. Non Si vous avez répondu « non » allez directement à la question 2.1.6

6.1.3. Si vous avez répondu oui à la question 2.1, précisez (plusieurs réponses possibles) : 6.1.3.1. Formation initiale 6.1.3.2. Formation continue

6.1.4. Si vous avez répondu oui à la question 2.1, précisez l’année de la dernière formation suivie : __________

6.1.5. Si vous avez répondu oui à la question 2.1, précisez les différents points qui y ont été abordés (plusieurs réponses possibles):

6.1.5.1. Recommandations HAS 6.1.5.2. Travail en réseau 6.1.5.3. Outils de l’entretien 6.1.5.4. Risques sociaux et psychologiques chez la femme enceinte 6.1.5.5. Addictions et grossesse 6.1.5.6. Autre,

précisez : _____________________________________________________________________

6.1.6. Si vous avez répondu non à la question 2.1, précisez pourquoi (plusieurs réponses possibles):

6.1.6.1. Problème de disponibilité 6.1.6.2. Problème de financement 6.1.6.3. Par manque d’information 6.1.6.4. Elle est inutile 6.1.6.5. La formation est programmée mais non encore reçue 6.1.6.6. Autre,

précisez : _____________________________________________________________________

6.2. Quels sont aujourd’hui vos besoins de formation pour améliorer votre pratique de l’EPP ? 6.2.1. Apports théoriques (psychologie, autre…) 6.2.2. Apports pratiques : Mener un entretien et faire un bilan 6.2.3. Autre,

précisez : ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________


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7. Pratique de l’entretien prénatal précoce

7.1. Avez-vous déjà réalisé un EPP ? 7.1.1. Oui 7.1.2. Non

7.2. Si vous avez répondu oui à la question 3.1, l’avez-vous réalisé en tant que sage femme de PMI ?

7.2.1. Oui 7.2.2. Non

Si vous avez répondu « non » allez directement à la question 3.2.14 (page 3)

7.2.3. A combien estimez-vous la part de votre temps professionnel consacré à la réalisation des EPP ? ______%

7.2.4. Distinguez-vous dans votre pratique l’EPP de l’entretien médico-social ? 7.2.4.1. Oui 7.2.4.2. Non

7.2.5. Lors d’une première séance de préparation à la naissance, proposez-vous systématiquement la

réalisation d’un EPP ? 7.2.5.1. Oui 7.2.5.2. Non

7.2.6. Lorsque vous proposez un EPP, cela fait-il suite à certains critères de vulnérabilité présents sur la

déclaration de grossesse ? 7.2.6.1. Oui

Si oui

lesquels ?________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7.2.6.2. Non Pourquoi ?________________________________________________________________

____

7.2.7. Si vous ne proposez l’EPP qu’à certaines femmes en situation de vulnérabilité ou de précarité, ce choix

est-il personnel ou institutionnel ? 7.2.7.1. Personnel 7.2.7.2. Institutionnel

7.2.8. Qu’elle est la durée moyenne d’un EPP ?

7.2.8.1. 30 min ou moins 7.2.8.2. Moins de 45 min 7.2.8.3. Entre 45 min et 60 min 7.2.8.4. Plus de 60 min

7.2.9. Vous appuyez-vous sur un guide de l’entretien ? 7.2.9.1. Oui 7.2.9.2. Non

7.2.9.3. Si vous utilisez un guide, qui l’a élaboré ? 3.1.5.3.1. Vous-même 3.1.5.3.2. Le réseau périnatal Poitou-Charentes 3.1.5.3.3. Autre,

précisez : ___________________________________________________________

7.2.9.4. Si vous utilisez un guide, quels sont les items y figurant (plusieurs réponses possibles) :

3.1.5.4.15. Hygiène alimentaire,

3.1.5.4.16. Nutrition et risques infectieux alimentaires

3.1.5.4.17. Les risques de l'automédication

3.1.5.4.18. La consommation d'alcool

3.1.5.4.19. Le tabagisme

3.1.5.4.20. La consommation d'autres drogues

3.1.5.4.21. La préparation à la naissance

3.1.5.4.22. L’apprentissage à la parentalité


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3.1.5.4.23. Soins du nouveau-né

3.1.5.4.24. L’allaitement 3.1.5.4.25. Contexte social et familial (vulnérabilité)

3.1.5.4.26. Projet de naissance 3.1.5.4.27. La planification du suivi de grossesse 3.1.5.4.28. Lieu d’accouchement

7.2.10. Si vous ne proposez pas systématiquement la réalisation d’un EPP, précisez quels sont les critères qui font que vous le proposez (plusieurs réponses possibles) :

7.2.10.1. Personne bénéficiaire de la CMU ou CMUc 7.2.10.2. Personne bénéficiaires de la l’AME 7.2.10.3. Grossesse à risque 7.2.10.4. Uniquement suite à une orientation d’un autre professionnel 7.2.10.5. Lorsque vous avez un temps suffisant 7.2.10.6. Autre,

précisez : ___________________________________________________________________

_

7.2.11. Si vous proposez systématiquement ou de manière ciblée la réalisation d’un EPP, à combien estimez-vous la proportion de femmes qui refuse votre proposition ? : ______%

7.2.12. Si vous proposez systématiquement ou de manière ciblée la réalisation d’un EPP, à combien

estimez-vous la proportion d’EPP réalisés en présence du père : ______%

7.2.13. Si vous proposez systématiquement ou de manière ciblée la réalisation d’un EPP, à combien estimez-vous la proportion d’EPP réalisés (attention le total doit être égal à 100 %) :

7.2.13.1. Lors du 3ème mois de grossesse : ______% 7.2.13.2. Lors du 4ème mois de grossesse : ______% 7.2.13.3. Lors du 5ème mois de grossesse : ______% 7.2.13.4. Lors du 6ème mois de grossesse ou plus : ______%

7.2.14. Si vous avez répondu non à la question 3.1, précisez pourquoi (plusieurs réponses possibles) :

7.2.14.1. Vous ne vous sentez pas armé pour mener un EPP convenablement 7.2.14.2. Par manque de temps 7.2.14.3. Par conviction personnelle 7.2.14.4. Vous n’êtes pas satisfait de la cotation de l’acte 7.2.14.5. Vous ne pourrez pas apporter de réponse aux problèmes que vous aurez identifiés

avec la femme enceinte ou le couple lors de l’EPP

7.2.14.6. Autre, précisez :

__________________________________________________________________

8. Partenariat-ressources-réseau

8.1. Lorsque vous réalisez un EPP, retournez-vous une fiche de synthèse et de transmission au réseau périnatal Poitou-Charentes :

8.1.1. Systématiquement 8.1.2. Souvent 8.1.3. Parfois 8.1.4. Jamais

8.2. Si vous avez déjà réalisé un EPP, lorsque vous détectez une vulnérabilité, disposez-vous selon vous de ressources suffisantes pour orienter la femme enceinte ?

8.2.1. Concernant une vulnérabilité d’ordre social (perte d’emploi, séparation, isolement,…) ? 8.2.1.1. Oui 8.2.1.2. Non

8.2.2. Concernant une personne en situation d’addiction ? 8.2.2.1. Oui 8.2.2.2. Non

8.2.3. Concernant une vulnérabilité d’ordre psychologique (signe évocateur d’un épisode dépressif, antécédents psychiatrique…) ?

8.2.3.1. Oui 8.2.3.2. Non


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8.3. Utilisez-vous une fiche de synthèse et de transmission pour les professionnels vers lesquels vous orientez (remise directement au professionnel ou à la patiente) ?

8.3.1. Oui 8.3.2. Non

8.4. Quel(s) professionnel(s) vous oriente(nt) le plus souvent des femmes enceintes pour un EPP (plusieurs réponses possibles) ?

8.4.1. Médecin généraliste 8.4.2. Gynécologue Obstétricien libéral 8.4.3. Service de maternité 8.4.4. PMI 8.4.5. Aucun

8.5. Lorsque vous orientez des femmes vers un autre professionnel suite à un EPP, avez-vous un retour suite à son orientation ?

8.5.1. Toujours 8.5.2. Parfois 8.5.3. Jamais

8.5.4. Si vous avez toujours ou parfois un retour, sous quelle forme est ce retour ? 8.5.4.1. A l’aide de la fiche de liaison 8.5.4.2. Par écrit 8.5.4.3. Par téléphone 8.5.4.4. Par la personne elle même

Vos remarques ou observations sur l’entretien prénatal précoce : _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________

____________

Nous vous remercions pour votre participation.

Observatoire Régional de la Santé Poitou-Charentes. 17, rue Salvador Allende 86000 Poitiers 05 49 38 33 12 Mail : [email protected]

Site ORS : www.ors-poitou-charentes.org


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Annexe 3.

Guide d’entretien auprès des sages-femmes

Objectifs :

Identifier les attentes des professionnels concernant la formation à l’EPP Identifier les pratiques des professionnels (méthodologie, suivi…) Identifier les avantages de l’EPP et les freins à son bon fonctionnement

1/ Formation à l’EPP Comment avez-vous connu l’EPP ? Depuis quand pratiquez-vous l’EPP ? Avez-vous suivi une formation ? Si oui, quels intérêts/limites à la pratique ? Quels besoins/attentes ?

2/ Pratiques professionnelles En règle général, pratiquez-vous l’EPP auprès de femmes que vous suivez ou est-ce suite à une orientation d’un autre professionnel ? Qui orientent les femmes vers vous ? Quel profil de femmes pratique davantage l’EPP ? Utilisez-vous une méthodologie particulière (guide, questionnaire…) ? Comment se déroule l’EPP ? Quels sont les principaux risques repérés ? Si vous détectez une vulnérabilité, orientez-vous auprès de professionnels adaptés à la problématique ? Si oui, y a-t-il un suivi ? Quel moyen ? Si non, pourquoi ? Comment les femmes vivent-elles l’EPP ? Le comprennent-elles bien ? Y a-t-il des réticences sur certaines questions ?

3/ Appréciation de l’EPP Quels sont les avantages/limites de l’EPP ? Pensez-vous qu’il soit nécessaire à toutes les femmes ? Quel bénéfice pour la femme ? ? Cela vous permet-il de déceler effectivement des risques par rapport à une consultation ordinaire ? Quelle amélioration à apporter et comment ?

4/ Caractéristiques individuelles


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Annexe 4.

Guide d’entretien auprès des gynécologues 1/ Connaissance de l’EPP

Connaissez-vous l’EPP ? Si oui, par quel moyen ? Pour vous, à quoi sert l’EPP ?

2/ Orientation

Informez-vous les femmes de la possibilité d’effectuer un EPP ?

Si oui : A partir de quand ? Orientez-vous les femmes ? Auprès de qui les orientez-vous ?

Orientez-vous de manière systématique ou ciblez-vous les femmes ? Si vous ciblez, selon quels

critères ? Pourquoi ?

Savez-vous si les femmes y vont effectivement ? Si oui, y a-t-il un suivi ? (par les personnes

effectuant l’EPP et les éventuels relais mis en place). Par quel moyen (fiche transmission,

courrier…) ?

Si non : pourquoi ? Méconnaissance ? Manque de professionnels capable de pratiquer l’EPP ?

Manque d’utilité/intérêt de l’EPP ? Dans la forme ? Le contenu ?

3/ Appréciation de l’EPP

Quels sont, selon vous les avantages/limites de l’EPP ?

Pourquoi ne pratiquez-vous pas l’EPP ? Dans quelle condition acceptiez-vous d’en pratiquer? Avez-

vous eu une formation ? Si oui, qu’est ce qui vous manque actuellement pour effectuer des EPP ? Si

non, souhaiteriez-vous en avoir une ?


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La réalisation de l’entretien prénatal précoce en Poitou-Charentes Enquête auprès des sages-femmes libérales, salariées et PMI

Formalisé par le plan périnatalité 2005-2007, l’Entretien Prénatal Précoce est un outil d’amélioration de la prévention en périnatalité. Il doit être proposé systématiquement et le plus précocement possible à chaque femme enceinte et doit permettre un repérage précoce d’éventuelles vulnérabilités, et le cas échéant, la mise en place d’un accompagnement personnalisé. L’objectif de cette étude est de réaliser un état des lieux de la réalisation de l’EPP en Poitou-Charentes et :

D’estimer la réalisation de l’EPP en Poitou-Charentes D’identifier les pratiques professionnelles (méthodologie employée, suivi…) D’identifier les besoins d’information et de formation des professionnels de santé

L’étude comporte 3 modalités d’enquête : L’analyse des bases de données du Réseau Périnatal Poitou-Charentes La mise en place d’une enquête spécifique (par auto-questionnaire) auprès des sages-femmes

susceptibles de réaliser l’EPP Une partie qualitative par entretiens (15) auprès des sages-femmes et gynécologues-

obstétriciens

Une grande majorité des sages-femmes pratique l’EPP (90 % des sages-femmes de l’échantillon ont réalisé un EPP), mais celui-ci reste cependant minoritaire dans leur activité globale (pour 66 % d’entre elles, cela représente au maximum 10 % de leur temps). La formation à l’EPP est bien suivie (85,7 % des sages-femmes en ont bénéficié) et est jugée utile et de bonne qualité. La durée de l’EPP est conforme aux recommandations de l’HAS (pour 83 % des sages-femmes la durée moyenne est comprise entre trois quart d’heure et une heure) mais la réalisation est tardive (un tiers réalise au moins la moitié des EPP au cours du 6ème mois). La faible orientation des médecins généralistes et gynécologues ainsi que le manque de connaissance des femmes semblent en être les principaux facteurs explicatifs. De même le travail en réseau reste relativement informel : la moitié des sages-femmes transmette une fiche de synthèse vers les professionnels vers qui elles ont orienté et 14 % d’entre elles n’ont jamais de retour de ce professionnel. Les conclusions relatives aux entretiens confirment et complètent les besoins identifiés via le questionnaire :

Axer la formation en 2 temps ; un temps dédié à l’acquisition des techniques de l’entretien et un autre portant sur des aspects plus théoriques, notamment concernant la thématique de l’addiction des femmes enceintes, souvent difficile à aborder.

Améliorer la visibilité des professionnels ressources (création d’annuaires, rencontres interprofessionnelles…) afin de renforcer le travail en réseau.

Informer et sensibiliser à l’EPP l’ensemble des professionnels susceptibles de rencontrer les femmes enceintes pour garantir une proposition systématique et le plus précocement possible à toutes les femmes ;

Encourager les professionnels de santé à utiliser les fiches de synthèses pour une meilleure coordination et meilleur suivi des femmes enceintes.

Mots-clés Surveillance prénatale, Sage femme, Enquête qualitative, Analyse pratique, Prévention

Pour nous citer

BOUFFARD B, GIRAUD J., ROBIN S., VAIL E. La réalisation de l’entretien prénatal précoce en Poitou-Charentes. Enquête auprès des sages-femmes libérales, salariées et PMI. ORS Poitou-Charentes. Mars 2012. Rapport n° 140. 38 p.

17, rue Salvador Allende 86000 Poitiers Tél. 05 49 38 33 12 [email protected] www.ors-poitou-charentes.org Sites gérés par l’ORS : www.esprit-poitou-charentes.com www.indisante.org A

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