La r Paration Capsulaire s Lective Dans l Instabilit Ant Rieure de l Paule 2008 Revue de Chirurgie...

7/24/2019 La r Paration Capsulaire s Lective Dans l Instabilit Ant Rieure de l Paule 2008 Revue de Chirurgie Orthop Dique Et

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Revue de chirurgie orthopdique et rparatrice de lappareil moteur (2008) 94, 780786

D i s p o n i b le e n l i g n e s u r w w w . s c i en c e d i r e c t .c o m

TECHNIQUES OPRATOIRES

La rparation capsulaire slective dans linstabilitantrieure de lpaule

Selective capsular repair in recurrent shoulderdislocation

M. Mansat

Service de chirurgie orthopdique et traumatique, CHU Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France

Acceptation dfinitive le : 19 mai 2008

MOTS CLSpaule ;

Luxation rcidivante ;Instabilit antrieure ;Rparation capsulaire slective

KEYWORDSShoulder;Recurrent dislocation;Anterior instability;Selective capsular repair

Il est habituel dappeler opration de Bankart tout

geste de rparation capsulaire dans le traitement delinstabilit antrieure chronique de lpaule.

En fait, si le concept reste identique savoir le traite-ment de la lsion causale, les modalits techniques sonttrs diffrentes et drivent plutt du capsular shift oureinforced capsular cruciate repairdcrits par Neer et al.[1,2].

Adresse e-mail :[email protected].

Le terme de rparation capsulaire slective (RCS) nousparat plus adapt, le but tant de restaurer une anatomiela plus proche possible de la normale, en traitant les diff-rentes lsions pathologiques et desprer, par l mme, unercupration fonctionnelle complte. Restaurer la stabilittout en conservant la mobilit et notamment la rotationexterne, sont les impratifs de cette technique[4].

Certains dtails techniques sont essentiels pour la qua-lit du rsultat concernant la rparation du complexeligamentaire glno-humral infrieur qui comprend troiscomposantes (3R): rinsertion, remise en tension et ren-forcement.

Anesthsie, installation du patient, examensous anesthsie gnrale et voie dabord

Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale ou blocinterscalnique. Le patient est install en position demi-assise basse (20), bras 45 dabduction, avant-bras surun support ajustable, lhumrus dans le plan de lomoplate.

Avant la prparation de la peau, lpaule est examinepour valuer la laxit dans diffrentes positions dabductionet de rotation (Fig. 1A).

Les repres anatomiques sont marqus (Fig. 1B).Lincision cutane part du pli axillaire et remonte vers

lapophyse coracode sur 5 6 cm. Sa longueur dpend du

0035-1040/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.doi:10.1016/j.rco.2008.05.002
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Figure 1 Linstallation permet de mobiliser lpaule (A) et dvaluer la laxit; les repres anatomiques (B) sont marqus.

sexe du patient et de sa morphologie. Un dcollement sous-cutan est ensuite ralis de manire exposer le sillondeltopectoral avec, sa partie haute, lapophyse coracode.

La dissection se poursuit dans le sillon deltopectoral,en laissant la veine cphalique avec le deltode, dans laberge latrale de lincision. Le fascia clavi-coraco-axillaireest incis latralement par rapport au corps musculairedes coracodiens. Un carteur autostatique valves asym-triques est mis en place entre le deltode et les musclescoracodiens (Fig. 2).

Le muscle subscapulaire

Lpaule est place en abduction et rotation externe demanire exposer le muscle subscapulaire. Ses bords sup-rieur et infrieur avec les vaisseaux circonflexes antrieurssont identifis. Le tiers antrieur du ligament coraco-acromial peut tre incis de manire bien contrler lebord suprieur du subscapulaire et lintervalle de la coiffe.

Un carteur de type Hohman plac au-dessus du ligamentcoraco-acromial facilite labord suprieur.

Une incision parallle au bord suprieur du tendon estralise permettant douvrir lintervalle de la coiffe.

Une seconde incision longitudinale est ralise la par-tie basse du muscle entre partie tendineuse et musculaire(Fig. 3), ce qui donne un accs facile au plan capsulaireinfrieur qui est dcoll la spatule. La portion tendi-neuse du subscapulaire est ensuite incise verticalement 0,5cm en dedans de linsertion sur le trochin (Fig. 4) ettrois quatre fils repres sont mis en place sur le tendon.La dissection entre le plan tendinomusculaire et le plancapsulaire est un des temps critiques de lintervention et

Figure 2 Le sillon deltopectoral a t dcouvert jusqu lacoracode et ouvert pour carter le pectoralis en dedans, lais-sant deltode et veine cphalique en dehors. Lincision du fasciaclavi-coraco-axillaire au bord externe des coracodiens permetde les carter en dedans.


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Figure 3 Labduction/rotation externe expose le subscapu-laire. Deux incisions longitudinales sont pratiques : la premirelonge le bord suprieur ; la seconde la partie basse longeant laportion musculaire. Elles sont runies par une incision verticaledu tendon 0,5 cm en dedans de son insertion trochinienne.

Figure 4 Le dcollement entre le muscle et le plan capsulairedoit les sparer en vitant soigneusement les fausses routes.

conditionne la qualit de la rparation capsulaire ultrieure(Fig. 5).

Parfois la lsion ligamentaire est latrale et est imm-diatement mise en vidence par cette technique.

La libration capsulaire

Le positionnement est modifi et la valve mdiale delcarteur autostatique est place sous le muscle subscapu-laire exposant ainsi lensemble du plan capsulaire antrieur.

Une incision verticale est ralise au niveau de la cap-sule environ 1 cm en dedans du moignon latral du musclesubscapulaire (Fig. 5), et des fils repres successifs sontmis en place sur la capsule. Le bras est port en abductionet rotation externe, ce qui permet de descendre lincision

Figure 5 Le subscapulaire libr est rclin vers le dedans,exposant lensemble du plan capsulaire antrieur et celui-cipeut tre incis verticalement 1 cm environ en dedans du moi-gnon tendineux trochinien.

jusquau ple infrieur de la tte humrale en se maintenant distance du nerf axillaire qui doit toujours tre contrl(Fig. 6).

Le degr et ltendue de la libration capsulairedpendent du type dinstabilit:

dans le cas dinstabilit unidirectionnelle antrieure,seule la capsule antrieure est mobilise (Fig. 7) ;

dans les cas dhyperlaxit multidirectionnelle associe, lacapsule doit tre libre jusqu la partie postrieure ducomplexe ligamentaire glno-humral infrieur, la trac-tion sur les fils repres devant supprimer le cul-de-sacinfrieur (Fig. 8).

Figure 6 Grce labduction/rotation externe, lincisioncapsulaire peut tre tendue jusquau ple infrieur de la tteen contrlant que le nerf axillaire rest distance.


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Figure 7 En cas dhyperlaxit unidirectionnelle isole, seulela capsule antrieure est mobilise.

Figure 8 En cas dhyperlaxit multidirectionnelle, la lib-ration capsulaire stend jusquau ligament glno-humralinfrieur et la traction sur les fils repres doit pouvoir effacerle cul-de-sac infrieur.

Figure 9 La lsion dite de Bankart dsinsre le complexeglno-humral du bord antrieur de la glne.

Le bilan des lsions

Laide maintient le bras en lgre flexion tout en exercantavec lautre main une rtropulsion de la tte humrale, cequi permet une visualisation des diffrentes structuresintra-

articulaires. Un carteur de tte humrale de type Fukudapeut tre mis en place.La technique de rparation va sadapter aux lsions cau-

sales:

une avulsion du complexe ligamentaire glno-humralinfrieur du bord antrieur de la glne (lsion de Bankart)(Fig. 9) ;

le degr de distention capsulaire ; une lsion osseuse du bord antro-infrieur de la glne

(Fig. 10 et 11).

Mais il faut aussi valuer :

linsertion haute de la longue portion du biceps (SLAP) ; la capsule latrale (avulsion); lintervalle de la coiffe des rotateurs.

Rparation capsulaire

Diffrentes ventualits sont possibles et justifient dunerparation spcifique.

Avulsion capsuloligamentaire latrale (8 %)

Elle ncessite:


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Figure 10 Les lsions du rebord osseux antro-infrieur de laglne (lsions de passage).

avivement de la zone dinsertion humrale (sulcus); mise en place de trois ancres ; rparation capsulaire simple avec fermeture de

lintervalle (Fig. 12).

Avulsion capsulolabrale (lsion de Bankart)

Elle ncessite:

avivement du bord antrieur de la glne; trois quatre ancres juste en dedans du rebord glno-

dien; suture du complexe capsulolabral (Fig. 13).

Aprs rinsertion et reconstruction du complexe cap-sulolabral une retension capsulaire par plastie croise estassocie ou non selon le contexte clinique.

Figure 11 Les lsions du rebord osseux antro-infrieur de laglne (lsions de passage).

Figure 12 Lavulsion capsuloligamentaire latrale est rins-re aprs avivement du sulcus humral. Fermeture capsulaireet de lintervalle.

Pas de dsinsertion capsulolabrale, mais vastepoche antro-infrieure avec bourrelethypoplasique

Dans ce cas, sont pratiqus :

un point en bourse la partie infrieure entre trois

et six heures de manire plicaturer la capsule et

Figure 13 Lavulsion du complexe capsulolabral (lsion deBankart) est rpare par suture sur des ancres places justeen dedans du bord antrieur de la glne.


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Figure 14 A et B : en cas de bourrelet hypoplasique, une plastie capsulaire par plicature peut tre obtenue par un point enbourse [3].

reconstruire le labrum (Fig. 14Aet B) ou points sparsentre trois et six heures de manire restituer leffetbourrelet (Fig. 15) ;

une plastie capsulaire par lambeaux croiss avec: incision en T entre ligament glno-humral moyen et

infrieur (Fig. 16) ; lambeau infrieur en haut et endehors (abduction/rotation externe) (Fig. 17),

Figure 15 Leffet bourrelet peut tre galement obtenupar des points spars entre trois et sept heures [5].

lambeau suprieur vers le bas aprs fermeture delintervalle de la coiffe (adduction/rotation externe)(Fig. 18).

Dfect de lintervalle des rotateurs

Lensemble du rideau ligamentaire est remont avec ferme-ture de lintervalle.

Figure 16 La plastie par lambeaux croiss commence parune incision en T entre les faisceaux ligamentaires moyen etinfrieur.


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Figure 17 Le lambeau infrieur est port vers le haut aprsfermeture de lintervalle.

Figure 18 Aprs balancement et suture des lambeauxassurant, la rinsertion remise en tension du complexe glno-humeral infrieur et renforcement par suture en paletot.

Dfect osseux (suprieur un tiers de la surfacearticulaire)

Bute coracodienne extra-articulaire avec lobjectif duneglnodoplastie visant rtablir la congruence osseuse, maisavec une rinsertion de la capsule en dessous de la bute(extra-articulaire).

Fermeture et soins postopratoires immdiats

Le muscle sous-scapulaire est rpar par des points sparsen position anatomique, au fil non rsorbable. La fermetureest ralise plan par plan sur un drain de Redon de 10.

Un surjet intradermique est en rgle gnrale pratiquet une charpe simple, coude au corps en rotation interne,est mise en place. Le pansement est refait la quarante-huitime heure avec ablation du drain de Redon, la sortie sefaisant au troisime jour postopratoire.

Un programme de rducation squentiel et adapt estensuite commenc, le secteur de rotation externe tant pro-tg pendant trois quatre semaines. La reprise de lactivit

sportive, lexclusion des sports risque, se fait au troi-sime mois. Les sports de contact sont autoriss partir dusixime mois.

Conclusion

La RCS est une technique logique dont le but est de sadapteraux lsions causales et de restaurer une fonction normale.Elle permet au chirurgien de sadresser lensemble duspectre lsionnel de linstabilit antrieure de lpaule avecun pourcentage lev de rsultats satisfaisants. La tech-nique est cependant difficile et les erreurs sont sourcedchec.

Le traitement de la dsinsertion capsulolabrale,lvaluation de la distension capsulaire, lapprciation dufacteur osseux sont essentiels pour la qualit du rsultat.

Le programme de rducation postopratoire est aussiprimordial et doit tre adapt avec une troite collaborationentre le chirurgien et le rducateur.

Rfrences

[1] Neer CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary infe-rior and multidirectional instability of the shoulder. J Bone JointSurg Am 1980;62:897908.

[2] Neer CS, Filhian TH, Hansen PE. Reinforced cruciate repair foranterior dislocations of the shoulder. Orthop Traum 1985;9:44.

[3] Flatow EL. Gleno-humeral instability. In: The shoulder operativetechnique. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 167200.

[4] Mansat M. Recurrent anterior instability of the shoulder. Thecapsuloplasties. In: Surgical techniques in orthopaedics andtraumatology. Paris: ditions Scientifiques et Mdicales ElsevierSAS; 2000. p. 55180.

[5] Matsen FA, Lippitt SB. Augmentation of an excessively compliantglenod labrum. In: Shoulder surgery: Principles and procedures.Philadelphia (tats-Unis): Saunders; 2004. p. 194207.

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