La qualité des restaurations coronaires...

Union régionale des caisses d’assurance maladieProvence Alpes Côte d’Azur

La qualité des restaurations

coronaires dentaires

Rapport de l’étude régionale

La qualité des restaurations coronaires dentaires - 3

Composition du groupe projet page 4

Introduction page 5

Première partie - Matériel et méthodes page 6

Deuxième partie - Résultats page 8

Résultats relatifs aux bénéficiaires des soins page 8Résultats relatifs aux dents examinées page 11Résultats relatifs aux actes de restaurations coronaires page 12Critères descriptifs page 12Critères de qualité page 15

Troisième partie - Analyse et discussion page 23

Généralités page 23Les critères de qualité page 25Perspectives page 26Conclusions page 26

Index des tableaux et figures page 27

Bibliographie page 29

Remerciements page 29

Annexes page 30

Annexe 1 - Note à l'intention des secrétariats dentaires page 30Annexe 2 - Note adressée aux représentants des professionnels de santé page 30Annexe 3 - Convocation relative aux "soins dentaires" page 31Annexe 4 - Référentiel médical page 32Annexe 5 - Fiche administrative de saisie page 33Annexe 5bis - Fiche administrative de saisie - Description des items page 33Annexe 6 - Fiches actes page 34Annexe 6bis - Fiches actes - Description des items page 35

Sommaire

4 - La qualité des restaurations coronaires dentaires

Chef de projet : Dr Joëlle Minguet-Fabbri - DRSM 130

URCAM : Chantal Rakotoarivelo - Chargée de mission URCAM

Régime général :Dr Martine Antoine - ELSM 061Dr Marie-Noëlle Rossignol - ELSM 131Dr Elisabeth Coulomb - ELSM 841Patrice Gourbière - CPAM 841Dr Guy Herter - Chef de service chargé de mission - DRSM 130Dr Claude Mangion - Chef de service ELSM 131Dr Richard Moretti - ELSM 131Dr Patrick Panzani - ELSM 202Dr Franck Prentout - ELSM 831

Assurance maladie des professions indépendantes : Dr Christian Vernier - CMR Provence

Mutualité sociale agricole : Dr Paul Clauzon - CMSA 04-05-06

Ordre :CRCO : Dr Robert JuanedaCOD des Hautes Alpes : Dr Patrick Bruna-RossoCOD des Alpes de Haute-Provence : Dr Francis PourrièreCOD des Alpes-Maritimes : Dr Noël BonardoCOD des Bouches-du-Rhône : Dr Joseph MaccottaCOD du Var : Dr Jean-Marc Richard COD du Vaucluse : Dr Jean-Louis Plaforet

Syndicats :URSD : Dr Jérôme HoneckerCNSD Bouches du Rhône : Dr Robert Solé (Bouches-du-Rhône)CNSD Alpes-Maritimes : Dr Gérard Bordone (Alpes-Maritimes)

UJCD-UD :Dr Didier RussacDr Jean-Michel Larousse

UFSBD : Dr J.Marc Richard

Mutualité :Paul SabatinoDr Jacques Spitery

Faculté UFR odontologie de Nice :Pr RoccaDr Etienne Médioni

A noter - M. le Docteur Jérôme Honecker, en tant que président de l'Union régionale des syndicats dentaires, s'est reti-ré de l'enquête à compter de mai 2001.

Compositiondu groupe projet


Introduction

Les restaurations coronaires représentent la majorité des soins conservateurs.L'absence d'entente préalable ne permet pas une connaissance suffisante de la qualité de ces actes ; ce point a été évo-qué dans un récent rapport de la Cour des comptes.

Intérêt de santé publique

Une restauration coronaire conforme aux données acquises de la science permet d'éviter le recours à des soins plus inva-sifs : endodontie, chirurgie et prothèse.Par ailleurs, une restauration coronaire de qualité favorise la pérennité d'un traitement endodontique sous-jacent.Enfin, la conservation de la vitalité pulpaire permet d'éviter l'apparition ou l'aggravation de manifestations pathologiquesà distance.

Intérêt pour l'organe dentaire

au niveau occlusal : une surcharge occlusale peut entraîner une inflammation du desmodonte. Les interférencesocclusales sont à l'origine de dysfonctionnements de l'appareil manducateur.

au niveau parodontal : les défauts de points de contact et d'adaptation marginale des restaurations proximales sontconsidérés comme facteurs aggravants de la maladie parodontale.

au niveau pulpaire : un manque d'adaptation d'une restauration coronaire aux tissus durs et un mauvais état de sur-face sont des facteurs de rétention de plaque avec possibilité d'envahissement microbien du complexe pulpo-dentinaire.

au niveau apical : les études de Torabinejad M. et al. (1990), réalisées in vitro, ont révélé que l'absence de scelle-ment coronaire étanche permet aux bactéries et aux dérivés bactériens (endotoxine issue de la paroi bactérienne) de péné-trer au niveau de l'interface ciment endodontique-paroi et d'atteindre le péri apex via le foramen apical, ouvrant la voieau cortège de toutes les complications apicales et aux infections à distance.

Ray et Trope en 1995 ont montré que la santé des tissus péri-apicaux est fortement influencée par la qualité techniquede la reconstitution coronaire sus-jacente. Il est aujourd'hui reconnu par tous les auteurs que la qualité du traitementendodontique est dépendante de la qualité de la reconstitution coronaire.

Intérêt économique

Dans l'éventualité d'une meilleure prise en charge des soins conservateurs, leur poids financier devrait augmenter. Pourautant, la bonne qualité des actes évite un surcoût éventuel lié à leur renouvellement prématuré ou à des soins prothé-tiques plus onéreux.

En outre, les professionnels de santé insistent sur l'importance de la coopération du patient dans le cadre des soins den-taires. Cette coopération est indispensable à la réalisation de soins de qualité et à leur pérennité.

Dans le cadre de ses missions, l'URCAM PACA, regroupant les trois régimes d'assurance maladie, a souhaité évaluer laqualité de réalisation des restaurations coronaires afin de renvoyer aux professionnels de santé une image de leur pra-tique. Les instances représentatives de la profession et la mutualité ont été invitées à participer aux travaux, dès l'élabo-ration du protocole d’enquête.


1 - Champ de l'étude

L'individu statistique est la restauration coronaire exécutée par un chirurgien-dentiste de la région, quel que soit son moded'exercice.

Critères d'inclusionLes restaurations coronaires cotées SC6, SC9, SC15.Les actes réalisés sur dents permanentes.Les soins concernant les bénéficiaires âgés de 18 à 60 ans des trois régimes d'assurance maladie.

Critères d'exclusionActes réalisés par les stomatologistes.Actes effectués par les chirurgiens-dentistes exerçant hors région PACA.Actes datant de plus de six mois au moment de l'examen clinique.Actes réalisés par technique de coulée ou de cuisson céramique.Actes réalisés sur dents taillées ou couronnées au moment de l'examen clinique.Actes ne correspondant pas à une restauration coronaire, cotés SC15 (traitement endodontique).Carence du bénéficiaire à deux convocations successives.

2 - Test de faisabilité

L'interrogation des systèmes d'information n'ayant pu déterminer le nombre d'actes à inclure dans l'étude, un test de fai-sabilité a été réalisé durant les mois d'octobre et novembre 2000. Il a permis de valider le protocole d'enquête (fiches desaisie), de tester le référentiel, d'apprécier le pourcentage de carence aux convocations et de définir ainsi la taille de l'é-chantillon.

A la demande des professionnels de santé, un argumentaire interne à l'assurance maladie a été diffusé à tous les secréta-riats dentaires afin d'améliorer l'accueil des personnes convoquées dans le cadre de cette enquête (Annexe 1).Par ailleurs, les professionnels de santé ont été informés de la mise en œuvre de l'étude par l'intermédiaire de leurs repré-sentants (Annexe 2).

3 - Echantillon

Les individus statistiques ont été sélectionnés à partir d'une série continue de feuilles de soins, liquidées au cours de lapériode du 1er mars au 29 juin 2001 et avant archivage.Compte tenu du taux de carence aux convocations observé lors de la phase de test, il a été prévu de convoquer 16patients par semaine et par unité fonctionnelle pour le régime général, et 16 patients par semaine et par praticien conseilpour la Mutualité Sociale Agricole (M.S.A.) et l'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (A.M.PI.).3212 patients ont été invités à se présenter au service médical, 1078 ont effectivement bénéficié d'un examen cliniqueréalisé par un praticien conseil.En cas de carence à deux convocations successives, la fiche de saisie a été renseignée au moyen des informations dispo-nibles.

PREMIÈRE PARTIE

Matériel et méthodes


4 - Les référentiels

Référentiels juridiques et réglementairesConvention nationale des chirurgiens-dentistes Décret 91-654 (Annexe XXVIII) et 91-655.Code de déontologie des chirurgiens-dentistes.Code de la santé publique.Code de la Sécurité sociale.

Référentiel médicalLe référentiel élaboré en collaboration avec les universitaires (Annexe 3) définit trois classes de qualité :

A : qualité conforme (respect de tous les critères du référentiel),B : qualité acceptable fonctionnellement,C : qualité non conforme (restauration coronaire à reprendre).

Une réunion de calibrage a été animée par le Pr. Rocca et le Dr Médioni, le 6 juillet 2000 à la Faculté de Nice, afin d'har-moniser le recueil des données.

5 - Recueil de l'information

Un examen clinique a été pratiqué sur les patients ayant répondu à la convocation. Le plateau technique était limité(instruments d'examen réduits à une sonde, un miroir et des précelles - absence de radios…), l'observation devant resternon invasive : le sondage restait prudent, le passage du fil de soie se terminait par un retrait latéral…

Les résultats de l'examen étaient consignés sur deux fiches de recueil ne comprenant aucun identifiant :une fiche administrative renseignée pour chaque bénéficiaire convoqué (Annexe 5),une fiche acte renseignée pour chaque dent examinée comportant une ou plusieurs restaurations coronaires

(Annexe 6).

Les praticiens conseils des trois régimes d'assurance maladie ont participé au recueil de l'information.

6 - Saisie des informations et traitement

Les grilles de saisie ont été réalisées à l'aide du logiciel Epi-info. Pour chaque régime, une saisie des données a été effec-tuée par département. Les disquettes de saisie ont été adressées à la direction régionale du Service médical pour agréga-tion des fichiers, puis traitement et exploitation des données sous SPSS.

Total


DEUXIÈME PARTIE

Résultats

1 - Résultats relatifs aux bénéficiaires des soins

Caractéristiques de la population des patients convoqués

Patients convoqués par régime

Figure 1

Examen clinique des patients convoqués

Tableau 1

Classe d’âge des patients convoqués

Tableau 2

Sexe des patients convoqués

Les classes d'âge 18/20 ans et 21/30 ans ont été regrou-pées en raison de la faiblesse de leurs effectifs.La classe d'âge la plus représentée était celle des 31/40ans. L'âge moyen était de 40 ans.

Non

Oui

Total

Fréquence

2134

1078

3212

%

66,4

33,6

100,0

18 à 30 ans

31 à 40 ans

41 à 50 ans

Fréquence

679

978

905

%

21,1

30,4

28,2

51 à 60 ans

Total

650

3212

20,2

100,0

Tableau 3

3212

Féminin

Masculin

Inconnu

Fréquence

1772

1439

1

%

55,2

44,8

0,0

100,0

74,3 %

14,3 %

2386

366

460

11,4 %AMPI

MSA

régime général

51,725,211,55,22,81,50,90,40,20,20,00,20,10,00,0

100,0

1660811368167894930127717211

3212


Nombre de dents traitées par patient convoqué

Tableau 4

Nombre de dents traitées par patient convoqué(regroupement)

Figure 2

Dans plus de la moitié des cas, une seule dent était trai-tée par patient.

Nombre de patients convoqués bénéficiant de la CMU complémentaire

Tableau 5

La population étudiée comptait près de 6,5 % de per-sonnes bénéficiant de la CMU complémentaire (CMUC).Dans la région PACA, au 31/12/1999, la population cou-verte par les trois régimes était de 4 310 700 personnes.Les bénéficiaires de la CMUC étaient au nombre de395 250 au 30/11/2001, soit un pourcentage approxima-tif de 9,2 %.

Examen clinique des patients convoqués selon le mode de couverture sociale

Tableau 7

Les bénéficiaires de la CMUC (dans l'échantillon étudié)ont mieux répondu aux convocations du service médical(44 % contre 33 %).Ceci explique l'augmentation du pourcentage de bénéfi-ciaires de la CMUC chez les personnes examinées : il estpassé de 6,4 % pour le total de l'échantillon à 8,4 %.

Mode d’exercice du praticien traitant

Tableau 6

Nombre de dents Fréquence %

123456789101112151621

Total

Non

Oui

Total

Fréquence

3006

206

3212

%

93,6

6,4

100,0

Hors structure

En structure

Total

Fréquence

3133

79

3212

%

97,5

2,5

100,0

Examen cliniqueOui Non

TotalCMUC

Oui 115 2019 2134

Non 91 987 1078

Total 206 3006 3212

Le test montre une différence significative : p<0,001

51,7 %

1660

10512

1435

44,7 %

3,3 %0,4 %

%

2 à 5 6 à 10 11 et plus1


Caractéristiques de la population des patients examinés

Classes d’âge des patients examinés

51 à 60

Tableau 10

289

18 à 30

31 à 40

41 à 50

Fréquence

173

301

315

%

16,0

27,9

29,2

26,8

Total 1078 100,0

L’âge moyen du patient examiné était de 42 ans. 56 % decette population avait un âge compis entre 41 et 60 ans.

Nombre de dents traitées par patient,selon le mode de couverture sociale

Nombre de dentsOui Non

TotalCMUC

1 dent 46 485 531

2 à 5 dents 39 465 504

6 à 10 ans 5 32 37

Le test montre une différence non significative : p<0,549

11 dents et plus 1 5 6

Total 91 987 1078

Tableau 11

Dans la population étudiée, il n’existe pas de relationentre le nombre de dents traitées et l’appartenance aurégime de la CMUC. Il n’y avait pas plus de dents traitéeschez les bénéficiaires de la CMUC que chez les autresassurés.

Répartition des patients selon le mode d’exercice du praticien traitant

Tableau 9

Les bénéficiaires de la CMUC (6,4 % de la populationétudiée) fréquentaient plus les cabinets mutualistes.Ils représentaient 14 % de la clientèle en structure et seu-lement 6 % de la clientèle des cabinets libéraux.

Mode d’exerciceOui Non

TotalCMUC

Hors structure 195 2938 3133

En structure 11 68 79

Total 206 3006 3212


Mode de couverture sociale selon les classes d’âge

Tableau 8

Dans la classe d'âge 18/30 ans, il y avait davantage debénéficiaires de la CMUC. On en retrouvait peu danscelle des 41/50 ans.

Clases d’âgeOui Non

TotalCMUC

18 à 3031 à 4041 à 5051 à 60

59754032

620903865618

679978905650

Total 206 3006 3212



2 - Résultats relatifs aux dents examinées

Remarque : dans les résultats suivants, l’unité statistique est la dent.

Type de restauration sur les dents examinées

1) % valide : hors les effectifs “non renseigné”.

Fréquence % % valide1

Absence de prothèse 79,6 81,8

Couronne 308 14,9 15,3

Inlay / Onlay 0,5 0,5

Autre acte 48 2,3 2,4

Total 2014 97,3 100

1647

11

Non renseigné 56 2,7

Total 2070 100,0

Le libellé “Absence de prothèse” correspondà une dent comportant une ou plusieurs res-taurations coronaires, ces dernières étant lacible de notre étude.Le libellé “Autre acte” décrit les actes ne cor-respondant pas à une restauration coronaireet cotés SC 15 (traitements endodontiquessur une prémolaire).

Tableau 12

Remarque : les tableaux suivants ne prennent en compte que les 1647 dents ayant eu une ou plusieurs restaurations coronaires.

Répartition des restaurations coronaires selon le secteur dentaire

1) % valide : hors les effectifs “non renseigné”.

Fréquence % % valide1

Groupe incisivo-canin 26,5 26,5

Groupe prémolaire 472 28,7 28,7

Groupe molaire 44,8 44,8

Total 1646 99,9 100,0

Non renseigné 1 0,1

436

738

Total 1647 100,0

Les dents porteuses de restaurations coro-naires étaient principalement situées auniveau postérieur (molaires et prémolaires).Elles représentaient 73 % des dents exami-nées.

Tableau 13

Nombre d’actes réalisés sur une même dent

Total

Tableau 14

1689

1 acte par dent

2 actes par dent

3 actes par dent

Fréquence

1610

76

3

%

97,6

2,3

0,1

100,0

1 698 restaurations coronaires ont été exami-nées, 9 étaient des ciments provisoires : ilsn’ont pas été pris en compte dans les résul-tats.Sur les 1 078 patients examinés, nous avonsainsi pu dénombrer 1 647 dents portant des-restaurations coronaires et étudier 1 689 res-taurations coronaires.


Classes d’âge Groupe incisivo-canin Groupe prémolaire Total

18 à 30 ans 57 81 317

31 à 40 ans 111 149

41 à 50 ans 154 134

Le test montre une différence significative : p<0,001.

Remarque : les cases vert sombre représentent les résultats non interprétables.

Secteur dentaire traité en fonction de la classe d’âge

51 à 60 ans

Total

Groupe molaire

179

114 108

436 472

486226

501213

342120

1646738

Tableau 15

Il existe bien une relation entre l’âge et le secteur dentaire traité :chez les plus jeunes (18/30 ans et 31/40 ans), le secteur molaire était le plus soigné ;chez les sujets plus âgés (51/60 ans), le secteur incisivo-canin était plus traité (presque autant que les molaires : 114

incisives ou canines pour 120 molaires).

Pour le secteur prémolaire, on ne peut interpréter la différence observée selon les résultats du test statistique (khi-deuxet résidus standardisés ajustés).

3 - Résultats relatifs aux actes de restaurations coronaires des patients examinés

Critères descriptifs

Total

Cotation appliquée par le praticien traitant

Tableau 16

1689

SC6

SC9

SC15

Fréquence

267

525

897

%

15,8

31,1

53,1

100,0

Localisation des restaurations coronaires

Figure 3

132 restaurations n’ont pas pu être objectivées pour des-raisons diverses : actes récents bien réalisés, limites duplateau technique d’examen, erreurs de localisation, actesnon réalisés...Ces restaurations ont donné lieu, lors du classement desactes, à une “appréciation clinique impossible”.

15 %

234

905

172 145 101 132

58 %

11 %9 %

6 %8 %

occlusale

%

cervicale anglenon

objectivéeoccluso-proximale

occluso-vestibulaire/

linguale


Localisation de la cavité6 9

Total

non objectivée 31 42 132


Cases blanches : différence observée positive.

Cases vert pâle : différence observée négative.

Cases vert sombre : aucune interprétation possible (selon le Khi-deux et les résidus standardisés ajustés).

Cotation appliquée selon la localisation de la cavité

15

59

Tableau 17

Cotation appliquée

occlusale 143 43 23448

occluso-proximale 19 324 905562

occluso-vestibulaire/linguale 2 52 172118

cervicale 70 49 14526

angle 2 15 10184

Total 267 525 1689897

Conformément à la NGAP, il existe bien une relation entre la cotation appliquée et la localisation :la cotation SC15 a été utilisée pour des restaurations composées,la cotation SC9 a été majoritairement employée pour des restaurations occluso-proximales,la cotation SC6 pour des restaurations cervicales ou occlusales.

Localisation de la cavité18 à 30 ans 31 à 40 ans

Total





Localisation de la restauration selon la classe d’âge

41 à 50 ans

Tableau 18

Classe d’âge


occluso-proximale 898

occluso-vestibulaire/linguale 171

cervicale 142

angle 99

Total 1541

Une localisation occlusale de la restauration était plus fréquente chez les plus jeunes, une localisation cervicale chez lesplus âgés, et une localisation occluso-proximale dans la classe d’âge des 31/40 ans.

51 à 60 ans

43

160 285 272 181

42 54 52 23

12 26 58 46

12 30 34 23

303 456 466 316


Matériau utilisé

Total

Tableau 19

1557

perte de l’obturation

métallique

non métallique

Fréquence

16

561

980

%

1,0

36,0

62,9

100,0

Les matériaux cosmétiques représentaient environ 64 %des matériaux objectivés.

Matériau utilisé selon le secteur dentaire

Tableau 20

Secteur dentaireMétallique Non métallique

TotalMatériau utilisé

Groupe incisivo-canin 19 371 390

Groupe prémolaire 141 290 431

Groupe molaire 401 318 719


Total 561 979 1540

Pour les dents antérieures, les maté-riaux cosmétiques (ou non métal-liques) étaient presque exclusivementemployés (95,1 %) pour des raisonsesthétiques évidentes.Pour les molaires, les amalgames(matériaux métalliques) étaient majo-ritaires (55,8 %).Concernant les prémolaires, malgrél’apparence des chiffres, le test statis-tique (Khi-deux et résidus standardi-sés ajustés) indique que la différenceobservée est à la limite de l’interpré-tation, à savoir une prépondérancedes matériaux cosmétiques au niveauprémolaire.

Matériau utilisé selon la localisation de la cavité

Tableau 21

Métallique Non métalliqueTotal

Matériau utilisé





Remarque : les cases vert sombre représentent les résultats non interprétables.

Total 561 980 1541

Les matériaux non métalliques (oumatériaux cosmétiques) ont été prin-cipalement utilisés quelle que soit lalocalisation de la cavité. Toutefoispour les cavités occluso-vestibulairesou occluso-linguales, le test statis-tique (Khi-deux et résidus standardi-sés ajustés) ne permet pas de tirerune conclusion, malgré les chiffresobtenus (55 et 116).


angle 5 94 99


Critères de qualité

Remarque : les résultats qui suivent concernent uniquement les restaurations appréciées cliniquement, à l'exclusion des restaurations non objec-

tivées et des pertes d'obturation.

Rappels méthodologiques : le référentiel médical

Le référentiel a retenu des critères indispensables à une bonne qualité des actes. Ils sont appelés "majeurs" :forme anatomique,coloration profonde des limites marginales,adaptation matériau/dent,point de contact,occlusion,aspect gingival au niveau de l'obturation (atteinte gingivale irréversible).

Le non-respect de critères "mineurs" ne met pas en cause la pérennité de l'obturation :état de surface,mimétisme,débordement cervical,aspect gingival au niveau de l’obturation (atteinte gingivale inflammatoire).

Un geste technique léger peut permettre de corriger l'anomalie et rendre ainsi cette restauration conforme au référentiel.

Selon ce référentiel, les restaurations ont été réparties en trois classes de qualité :classe A, respect de tous les critères du référentiel.classe B, un ou plusieurs critères "mineurs" du référentiel ne sont pas respectés. Ces actes sont considérés comme

fonctionnellement acceptables.classe C, un ou plusieurs critères "majeurs" du référentiel ne sont pas respectés. Ces obturations, non conformes

aux données du référentiel, sont à reprendre.

A ces trois classes s'ajoute :classe 0, appréciation clinique impossible lorsque les critères de qualité n'ont pu être appréciés.

Critères majeurs

Forme anatomique

Fréquence % % valide

non reconstituée 265 17,2 17,4

Remarque : 1520 restaurations concernées par le critère.

Tableau 22

reconstituée 1255 81,4 82,6

sans objet 21 1,4

Total 1541 100,0 100,0

Coloration profonde des limites marginales

existence de coloration

absence de coloration

Total

Fréquence

158

1383

1541

%

10,3

89,7

100,0

Tableau 23

Adaptation matériau / dent

hiatus ou fracture

satisfaisante

Total

Fréquence

143

1398

1541

%

9,3

90,7

100,0

Tableau 24


Point de contact


défectueux 213 13,8 20,0


Tableau 25

normal 851 55,2 80,0

sans objet 477 31,0

Total 1541 100,0 100,0

Occlusion


sous/surocclusion 152 9,9 11,3


Tableau 26

normal 1192 77,4 88,7

sans objet 197 12,8

Total 1541 100,0 100,0

Aspect gingival au niveau de l’obturation


atteinte gingivaleinflammatoire

95 6,2 8,2


Remarque : le critère « aspect gingival au niveau de l’obturation »

n’est pas représenté sur le graphe en raison du faible nombre de cas

d’atteinte gingisvale irréversible (8).

Tableau 27

normal 1062 68,9 91,1

atteinte gingivaleirréversible

8 0,5 0,7

Total 1541 100,0 100,0

sans objet 376 24,4

Critères majeurs

Figure 4

17 %

83 %

265

1255

158

1383

143

1398

213

851

152

1192

10 %

90 %

9 %

91 %

20 %

80 %

11 %

89 %

%

formeanatomique

colorationprofonde

des limitesmarginales

adaptationmatériau/dent

point decontact

occlusion

satisfaisant

non satisfaisant


Critères mineurs

Etat de surface

non satisfaisant

satisfaisant

Total

Fréquence

317

1224

1541

%

20,6

79,4

100,0

Tableau 28

Mimétisme

non satisfaisant

satisfaisant

Total

Fréquence

118

386

504

%

23,4

76,6

100,0

Tableau 29

Selon le protocole d’enquête, ce critère a été étudié exclu-sivement sur le bloc incisivo-canin et les premières pré-molaires (504 dents concernées).

Débordement cervical

sans objet

Tableau 30

354

présent

absent

impossibleà apprécier

111

974

102

%

7,2

63,2

6,6

23,0

%valide

9,4

82,0

8,6

%de cas

objecti-vables

10,2

89,8

Total 1541 100,0 100,0 100,0

Remarque : 1187 restaurations concernées et 1085 avec apprécia-

tion possible.

Aspect gingival au niveau de l’obturation

sans objet

Tableau 31

376

atteinte gingivale

inflammatoire

normal

atteinte gingivaleirréversible

Fréquence

95

1062

8

%

6,2

68,9

0,5

24,4

% valide

8,2

91,1

0,7

Total 1541 100,0 100,0


Critères mineurs

Figure 5

21 %

79 %

1224

317 118

386 1062 974

111 10295

23 %

77 %

8 %

91 %

%

9 %

82 %

9 %

satisfaisant

impossible à apprécier

état de surface mimétisme aspect gingival débordementcervical

non satisfaisant

Fréquence


Classes de qualité selon le référentiel

Répartition des restaurations coronairesselon les classes de qualité du référentiel

Figure 6

Remarque : les restaurations coronaires non objectivées ont fait

l’objet d’une “appréciation clinique impossible”.

Répartition des restaurations coronaires

selon les classes de qualité du référentiel1

classe A

classe B

classe C

Fréquence

948

137

472

%

60,9

8,8

30,3

Tableau 32

Total 1557 100,0

1) Hors les cas d’appréciation clinique impossible.

Croisements des variables

SecteursClasse A Classe B

Total

incisivo-canin 256 43 398

Les secteurs prémolaire et molaire ont été regroupés en un seul secteur postérieur car les résultats au niveau des prémolaires n’étaient pas inter-

prétables.




Répartition des classes de qualité du référentiel selon le secteur dentaire

Classe C

99

Tableau 33

Classes selon référentiel

prémolo-molaire 691 93 1158374

Total 947 136 1556473

Il existe bien une relation entre le secteur dentaire traité et le classement des restaurations selon le référentiel.On retrouvait plus de restaurations coronaires classées en C dans le secteur postérieur (32 %) que dans le secteur incisi-vo-canin (25 %).Les résultats n’étaient pas interprétables pour les deux autres classes de qualité (A et B) dans notre échantillon.

56 %28 %

472 948

137

132

8 %

8 %

classe C

appréciation cliniqueimpossible

classe B

classe A


Localisation de la cavitéClasse A Classe B

Total






Répartition des classes de qualité du référentiel selon la localisation de la cavité

Classe C

41

Tableau 34

Classes de qualité


Total 948 136 1557473

Il existe bien une relation entre la localisation d’une restauration coronaire (un des facteurs conditionnant la difficultétechnique) et la classe de qualité attribuée selon le référentiel :

pour les cavités occlusales et cervicales, pour lesquelles la réalisation technique est plus facile, on retrouvait un fortpourcentage de restaurations en classe A (76 %) ;

pour les cavités occluso-proximales et occluso-vestibulaires (ou occluso-linguales), qui nécessitent un acte tech-nique plus complexe, on notait un pourcentage plus élevé de restaurations en classe C (35 % et 39 %) ;

pour les cavités d’angle, aucune conclusion ne pouvait être énoncée.

Il n’y avait pas d’interprétation possible sur la localisation des cavités et le classement des restaurations en classe B.



angle 61 11 10129

Matériau utiliséClasse A Classe B

Total

métallique 304 62 561

Le test est significatif : p<0,001.




Répartition des classes de qualité du référentiel selon le matériau utilisé

Classe C

195

Tableau 35


non métallique 644 74 980262

Total 948 136 1541457

Les restaurations coronaires réalisées avec un matériau métallique se retrouvaient plus souvent en classe C (35 % contre27 %). Il y avait plus de restaurations en classe A parmi les restaurations cosmétiques (66 % contre 54 %).Pour des raisons esthétiques évidentes, les restaurations coronaires du bloc incisivo-canin étaient presque exclusivementréalisées avec des matériaux cosmétiques.


Afin de permettre une comparaison entre les matériaux utilisés, une sélection sur les dents postérieures a été faite, avecles résultats suivants.

Secteur dentaire

groupe prémolaire

groupe molaire

Total

Fréquence

431

719

1150

%

37,5

62,5

100,0

Tableau 36

Matériau utilisé

métallique

non métallique

Total

Fréquence

542

608

1150

%

47,1

52,9

100,0

Tableau 37

Répartition des classes de qualité du référentiel selon le matériau utilisé (prémolaires et molaires)

Tableau 38

Secteur dentaireMétallique Non métallique

TotalMatériau utilisé

Classe A 295 396 691

Classe B 56 37 93

Classe C 191 175 366

Le test est significatif : p<0,001

Total 542 608 1150

Le calcul des pourcentages mont-re la même tendance que sur l’en-semble des restaurations :

en classe A, les restaurationsnon métalliques étaient majoritai-res (57 %),

en classe C, les restaurationsmétalliques étaient majoritaires(52 %),

en classe B, les restaurationsmétalliques étaient fortementmajoritaires (62 %).


Répartition des classes de qualité du référentiel selon les critères majeurs

Figure 7

Formeanatomique

Colorationprofonde

des limites marginales

Classe A 934 948

Classe B 134 136

Classe C 452 457

Total

Adaptationmatériau/dent

948

1520 1541

136

457

1541

Tableau 39

Point de contact

610

97

357

Occlusion

808

1064

116

420

1344

Répartition des classes de qualité du référentiel selon les critères mineurs

Figure 8

Etat de surface Mimétisme

Classe A 948 506

Classe B 136 66

Classe C 457 197

Total

Débordementcervical

644

1541 769

102

339

1085

Tableau 40

Aspect gingival

680

107

370

1157

61,4 % 61,0 % 61,0 % 57,3 % 60,1 %

8,7 %9,2 %8,9 %8,9 %8,9 %

29,7 % 29,6 % 29,6 % 33,5 % 31,2 %

classe C

classe B

classe A

formeanatomique

adaptationmatériau/

dent

point decontact

occlusioncolorationprofonde

des limitesmarginales

classe C

classe B

classe A

état desurface

mimétisme débordementcervical

aspectgingival

61,5 % 65,8 % 59,4 % 58,8 %

9,2 %9,4 %8,6 %

8,8 %

29,7 %25,6 % 31,2 % 32,0 %


Classe A Classe BTotal

18 à 30 ans 203 25 306





Répartition des classes d’âge selon les classes de qualité du référentiel

Classe C

78

Tableau 41

Classes de qualité

31 à 40 ans 259 55 461147

Total 948 136 1557473

18/30 ans : plus de restaurations en classe A.31/40 ans : plus de restaurations en classe B.41/50 ans : aucune conclusion possible pour cette tranche d’âge.51/60 ans : plus de restaurations en classe A.

41 à 50 ans 272 40 471159

51 à 60 ans 214 16 31989

CMUCClasse A Classe B

Total

oui 96 8 170

Le test est significatif : p<0,05.




Répartition des classes de qualité du référentiel selon le mode de couverture sociale

Classe C

66

Tableau 42

Classes de qualité

non 852 128 1387407

Total 948 136 1557473

Les bénéficiaires de la CMUC avaient plus de restaurations en classe C (39 % vs 29 %).Concernant la classe B, le test statistique (Khi-deux et résidus standardisés ajustés) indique malgré l’apparence des chif-fres que la différence observée est juste à la limite de l’interprétation. Il y avait une tendance à trouver plus de restaura-tions en classe B chez les patients non CMUC.


TROISIÈME PARTIE

Analyse et discussion

Ce chapitre a été rédigé en collaboration avec les représentants de la profession, membres du groupe de travail :Dr Gérard Bordone,Dr Paul Clauzon,Dr Robert Juaneda,Dr Claude Mangion,Dr Joëlle Minguet-Fabbri,Dr Richard Moretti,Dr Franck Prentout,Dr Didier Russac,Dr Jacques Spitery,Dr Christian Vernier.

1) Généralités

Description de la population convoquée et examinée

56 % des patients examinés avaient un âge compris entre 41 et 60 ans (Cf. tableau 10, page 10).Un tiers des patients a répondu aux convocations du service médical (Cf. tableau 1, page 8).Différentes études ont montré un taux de réponse aux convocations du service médical de 90 % dans le cadre d'unedemande d'entente préalable et de seulement 20 à 40 % hors de ce contexte (en l'absence de l'attente d'une prestation).Il est à noter que l'assiduité a été supérieure chez les bénéficiaires de la CMU Complémentaire (CMUC) - 44 % contre33 % (Cf. tableau 7, page 9). Cette plus forte représentation devra être prise en compte dans l'évaluation de la qualité desrestaurations coronaires.

Cotations des actes

Les cotations appliquées par les praticiens traitants (Cf. tableau 17, page 13) respectaient de façon très satisfaisante cel-les inscrites à la nomenclature malgré l'inadéquation entre l'évolution des techniques, des matériaux et cette réglementa-tion :

les cavités simples - occlusales et cervicales - sont en majorité cotées SC6 (61 % et 48 %) ;la cotation SC9 est particulièrement utilisée pour les cavités occluso-proximales (36 %) ;les cavités intéressant plusieurs faces - angle, occluso-proximales et occluso-vestibulaires ou occluso-linguales - sont

surtout cotées par le praticien SC15 (83 % - 62 % et 69 %).

Secteurs dentaires

Des enquêtes précédentes ont montré que l'âge des patients avait une influence sur le secteur dentaire soigné et la loca-lisation des reconstitutions coronaires.Notre enquête le prouve également (Cf. tableau 15, page 12) : dans la tranche d'âge des 18/30 ans, 56 % de molairesétaient soignées pour seulement 18 % d'incisives. Dans la tranche d'âge 41/60 ans, on retrouvait une distribution pluséquilibrée : 39 % de molaires pour 32 % d'incisives.

Localisation de la restauration

La localisation occlusale des restaurations était la plus fréquente chez les sujets jeunes de l'étude (18/30 ans) et la moinsrencontrée dans la classe d'âge des 41-50 ans (Cf. tableau 18, page 13).La localisation occluso-proximale se retrouvait en majorité dans la classe d'âge des 31-40 ans.Peu de restaurations occluso-vestibulaires ou occluso-linguales ont été observées dans la classe d'âge 51/60 ans.Contrairement aux chiffres du tableau 18, les résultats du test statistique (khi-deux) et l'utilisation des résidus standardi-sés ajustés montraient que la localisation cervicale des restaurations se révélait dominante dans la classe d'âge des 51/60ans, suivie par celle des 41/50 ans.La localisation d'angle était la moins courante dans la classe des 18/30 ans.

Secteurs et localisations

La population examinée comprenait une forte proportion d'actes réalisés sur les secteurs postérieurs, au niveau des facesoccluso-proximales (Cf. tableau 13, page 11 et figure 3, page 12).Les actes en classe C étaient significativement plus nombreux pour ce type de restauration (Cf. tableau 33, page 18), cequi peut s'expliquer par la plus grande complexité de l'acte. En effet, le praticien, tout en faisant souvent appel à uneanesthésie locale, doit non seulement régler l'occlusion et rétablir le point de contact à l'aide d'une matrice, mais aussis'assurer des limites cervicales et préserver le septum.

Matériaux

Cette étude démontre que les matériaux cosmétiques (composites, ionomères,…) sont actuellement plus utilisés que lesamalgames : 63 % contre 36 %. Il est probable que ceci s'explique de deux manières :

la demande esthétique de plus en plus grande du patient,les incertitudes exposées par différentes campagnes de presse quant à la toxicité du mercure entrant dans la compo-

sition des amalgames.

Pour des raisons esthétiques évidentes, les matériaux cosmétiques ont été utilisés de façon presque exclusive au niveaudes dents antérieures (incisives et canines) et des prémolaires. L'emploi de l'amalgame est resté prépondérant au niveaumolaire (Cf. tableau 20, page 14).Les matériaux cosmétiques ont été davantage utilisés dans tous les types de cavité à l'exception des cavités occluso-ves-tibulaires (ou occluso-linguales), pour lesquelles on ne peut tirer aucune conclusion (Cf. tableau 21, page 14).

Classes de qualité

La classe A qui regroupe les actes respectant tous les critères du référentiel représente une forte majorité (60,9 % des res-taurations objectivées) et ce résultat démontre une bonne qualité des pratiques professionnelles.Parallèlement, l'autre résultat est préoccupant : 30,3 % des restaurations ayant pu être évaluées sont en classe C (non-respect d'un ou plusieurs critères majeurs) ; ces actes de qualité non conforme doivent être refaits.Le faible score obtenu par la classe B (8,8 %) peut s'expliquer par les règles de classement du référentiel et une applica-tion juste de celui-ci par les enquêteurs.(Cf. tableau 32, page 18)

Classes de qualité et matériaux

Parmi les restaurations coronaires examinées, il est à noter que celles réalisées avec des matériaux cosmétiques étaientmajoritairement en classe A quelle que soit la sélection effectuée, ensemble des dents ou secteur postérieur.Ces conclusions sont à tempérer par le vieillissement des matériaux. En effet, cette étude a été réalisée sur des soins exé-cutés en moyenne deux mois auparavant, donc très récents. Les résultats seraient peut-être différents sur des actes plusanciens.



L'étude révèle également un pourcentage un peu plus élevé de restaurations à l'amalgame en classe B (11 % vs 7,5 %).Les restaurations avec des matériaux cosmétiques se répartissaient presque exclusivement entre la classe A (66 %) et laclasse C (27 %).(Cf. tableau 34, page 19)

Classes de qualité et mode de couverture sociale

Les restaurations coronaires réalisées chez les bénéficiaires de la CMUC présentaient une qualité inférieure (selon notreréférentiel) : 39 % étaient en classe C contre 29 % (Cf. tableau 41, page 22).

Plusieurs explications peuvent être données à ce constat.Actuellement, le panier de soins CMUC ne permet pas une réhabilitation globale de la fonction manducatrice pour despatients présentant souvent des délabrements importants, qui ne peuvent s'accommoder de reconstructions partielles.Le fait que certains actes conservateurs soient réalisés sur des dents qui devraient, soit être extraites, soit faire l'objet d'uneprothèse, en est une conséquence.En 2001, une étude du régime général réalisée dans 8 régions avait révélé une hygiène moins bonne chez les bénéficiai-res de la CMUC. Or, les restaurations coronaires ne peuvent présenter un bon niveau de qualité, sans implication dupatient dans son hygiène bucco-dentaire.Par ailleurs, selon l'opinion exprimée par les professionnels de santé, cette population a une attitude différente de celledes autres bénéficiaires au regard du système de soins.Les bénéficiaires de la CMUC se comportent souvent en simples " consommateurs " d'actes à visée esthétique et antal-gique.De surcroît, certains d'entre eux découvrent l'accès au système de soins et se plient difficilement au suivi thérapeutique(rendez-vous, contrôle, motivation …).Pour toutes ces raisons, les professionnels de santé éprouvent d'importantes difficultés à soigner cette population.

2) Les critères de qualité

Rappel : dans le cadre de l'étude, les chirurgiens-dentistes conseils ne devaient pas prendre en compte les restaurations coronaires réalisées sur

des dents devant être couronnées.

Les critères majeurs

Les résultats (Cf. figure 7 et tableau 39, page 21) ont montré que la mauvaise réhabilitation du point de contact, un descritères majeurs du référentiel, était la principale cause du classement en C (33,6 %). Une des explications à ce constatpourrait être l'absence ou la mauvaise utilisation de matrices.Pour chacun des autres critères majeurs - à savoir, forme anatomique, coloration profonde des limites marginales, adap-tation matériau/dent, occlusion, aspect gingival au niveau de l'obturation (inflammation irréversible) - environ un tiersdes restaurations coronaires étaient classées en C.L'emploi d'un matériau cosmétique nécessite un protocole encore plus rigoureux que celui utilisé pour les matériauxmétalliques. Ces techniques ne sont ni simples ni rapides : par exemple, les matériaux cosmétiques nécessitent des meu-lages sélectifs qui allongent la durée de l'acte et augmentent sa difficulté technique.

Les défauts les plus fréquents, notamment forme anatomique et point de contact, sont la conséquence directe de ces dif-férentes contraintes.

Les critères mineurs

L'état de surface non satisfaisant, le débordement cervical et l'aspect gingival traduisent un défaut de finition de l'acte.Pourtant, un geste technique simple pourrait améliorer la qualité pour ces critères et permettre le passage des actes de laclasse en classe A.La correction du mimétisme est par contre un acte plus complexe pouvant aller jusqu'à la réfection d'une restaurationcoronaire éventuellement satisfaisante sur le plan fonctionnel.(Cf. figure 8 et tableau 40, page 21)

Perspectives

Plusieurs pistes de réflexion ont été évoquées afin de contribuer à l'amélioration de la qualité des soins dentaires conser-vateurs :

adapter l'environnement réglementaire aux impératifs dictés par les techniques respectant les données acquises de la science ;redéfinir la notion de qualité, en y intégrant les contraintes liées au coût du plateau technique et à la durée de réali-sation de l'acte ;permettre aux praticiens une formation continue de plus en plus indispensable, en accord avec la profession.

Dans ce cadre, des recommandations pourraient être proposées à la suite de cette étude et de la diffusion de ses résul-tats à l'ensemble des chirurgiens-dentistes de la région.

Une mesure d'impact de l'ensemble de la démarche mise en œuvre sera effectuée en 2004.

Conclusions

L'évaluation de la qualité des restaurations coronaires montre des résultats contrastés pour la population examinée dansle cadre de cette étude : un fort pourcentage (60,9 %) d'actes "parfaits" et dans le même temps 30,3 % de restaurationsprésentant des défauts importants impliquant la réfection des actes.

L'enquête montre également que l'utilisation des matériaux cosmétiques par les chirurgiens-dentistes de la région PACAen 2001 est devenue prépondérante (62,9 %), l'étude URCAM faite en région Rhône Alpes sur des soins de 1998 don-nait des résultats inverses (47,9 %). Les matériaux cosmétiques sont majoritairement employés, quels que soient la loca-lisation de la cavité ou le secteur dentaire concerné, à l'exception du secteur molaire où l'on relève 55,8 % d'utilisation dematériau métallique.La tendance vers une odontologie la moins invasive possible, les progrès continuels des matériaux ainsi que des tech-niques de collage expliquent cette évolution des pratiques et répond à une demande esthétique des patients en constan-te augmentation.Les contraintes administratives et financières (la France reste un des pays occidentaux où les soins dentaires sont lesmoins rémunérés) limitent l'amélioration de la qualité des soins conservateurs dentaires. La NGAP ne s'est pas adaptéeà l'évolution des techniques et des matériaux de reconstitution.La qualité des soins dentaires est conditionnée par un autre acteur que le professionnel de santé, le patient. Par l'hygiè-ne, une adhésion au plan de traitement proposé par le praticien et une bonne motivation, il participe pleinement auxrésultats thérapeutiques.La santé résulte en fait d'un partenariat entre les différents acteurs : patient - professionnel de santé - assurance maladie.



Index des tableaux et figures

Résultats relatifs aux bénéficiaires des soinsFigure 1 - Patients convoqués par régime page 8Tableau 1 - Examen clinique des patients convoqués page 8Tableau 2 - Classe d'âge des patients convoqués page 8Tableau 3 - Sexe des patients convoqués page 8Tableau 4 - Nombre de dents traitées, par patient convoqué page 9Figure 2 - Nombre de dents traitées, par patient convoqué (regroupement) page 9Tableau 5 - Nombre de patients convoqués bénéficiant de la CMU Complémentaire page 9Tableau 6 - Mode d'exercice du praticien traitant page 9Tableau 7 - Examen clinique des patients convoqués, selon le mode de couverture sociale page 9Tableau 8 - Mode de couverture sociale selon les classes d'âge page 10Tableau 9 - Répartition des patients, selon le mode d'exercice du praticien traitant page 10Tableau 10 - Classes d'âge des patients examinés page 10Tableau 11 - Répartition des dents traitées, selon le mode de couverture sociale page 10

Résultats relatifs aux dents examinéesTableau 12 - Types de restauration sur les dents examinées page 11Tableau 13 - Répartition des restaurations coronaires, selon le secteur dentaire page 11Tableau 14 - Nombre d'actes réalisés sur une même dent page 11Tableau 15 - Secteur dentaire traité, en fonction de la classe d'âge page 12

Résultats relatifs aux actes de restaurations coronairesTableau 16 - Cotation appliquée par le praticien traitant page 12Figure 3 - Localisation des restaurations coronaires page 12Tableau 17 - Cotation appliquée selon la localisation de la cavité page 13Tableau 18 - Localisation de la restauration, selon la classe d'âge page 13Tableau 19 - Matériau utilisé page 14Tableau 20 - Matériau utilisé, selon le secteur dentaire page 14Tableau 21 - Matériau utilisé, selon la localisation de la cavité page 14Tableau 22 - Forme anatomique page 15Tableau 23 - Coloration profonde des limites marginales page 15Tableau 24 - Adaptation matériau/dent page 16Tableau 25 - Point de contact page 16Tableau 26 - Occlusion page 16Tableau 27 - Aspect gingival au niveau de l'obturation page 16Figure 4 - Critères majeurs page 16Tableau 28 - Etat de surface page 17Tableau 29 - Mimétisme page 17Tableau 30 - Débordement cervical page 17Tableau 31 - Aspect gingival au niveau de l'obturation page 17Figure 5 - Critères mineurs page 17Figure 6 - Répartition des restaurations coronaires, selon les classes de qualité du référentiel page 18Tableau 32 - Répartition des restaurations coronaires, selon les classes de qualité du référentiel (hors les cas d'appréciation clinique impossible) page 18Tableau 33 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le secteur dentaire page 18

Tableau 34 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon la localisation de la cavité page 19Tableau 35 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le matériau utilisé page 19Tableau 36 - Secteur dentaire - groupes prémolaire et molaire page 20Tableau 37 - Matériau utilisé page 20Tableau 38 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le matériau utilisé(prémolaires et molaires) page 20Figure 7 / Tableau 39 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon les critères majeurs page 21Figure 8 / Tableau 40 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon les critères mineurs page 21Tableau 41 - Répartition des classes d'âge, selon les classes de qualité du référentiel page 22Tableau 42 - Répartition des classes de qualité du référentiel, selon le mode de couverture sociale page 22



Bibliographie

1) P. Colon EMC - Les amalgames dentaires2) J. Vreven EMC - Les résines composites3) J.J. Lasfargues EMC - Les ciments verre ionomères4) Advisory board in dental general practice. Dental school UK 19915) Conférence de consensus NIH, Bethesda, 19916) Nombreux articles de Mjor (medline)7) Mout and Hume (1997 a new classification)8) Etude interrégionale 2001 du régime général "Analyse de l'état de santé bucco-dentaire des bénéficiaires de laCouverture Maladie Universelle avec couverture complémentaire"9) Etude URCAM Rhône Alpes 2000 "Les restaurations coronaires pratiquées par les chirurgiens-dentistes en RhôneAlpes"10) Enquête CNAMTS 1995 "Enquête nationale sur les actes bucco-dentaires"11) F. Bukiet, G. Tirlet, J.J. Lasfargues "Les restaurations partielles collées sur dents dépulpées, intérêts et indications"Information Dentaire 2000 - n°3612) D.M. Bourgeois "Contribution de l'épidémiologie au dossier de l'amalgame dentaire" Information Dentaire 2000 n°213) "Les amalgames dentaires" Le chirurgien-dentiste de France 1998, n°896

Remerciements

... à l’ensemble des praticiens ayant contribué, par leur implication personnelle et leur investissement professionnel, à laréalisation de cette enquête.

Le groupe de travail


Annexes

Annexe 1

Note à l'intention des secrétariats dentaires

A la demande des professionnels de santé et dans une démarche confraternelle, le groupe projet vous demande deprêter une attention particulière à l'accueil (tant téléphonique que physique) des bénéficiaires convoqués dans lecadre de l'étude U.R.C.A.M. "Restaurations coronaires".

Il convient de rappeler aux personnes convoquées qu'il ne s'agit pas d'un contrôle de leur professionnel de santémais bien d'une évaluation de la qualité, dans une démarche d'amélioration de la prise en charge des soins dentai-res.

La qualité de cet accueil montrera l'investissement apporté par vous-même à cette étude.

Annexe 2

Note adressée aux représentants des professionnels de santé : Conseil de l'Ordre des chirurgiens-dentis-tes, représentants syndicaux, directeur de la Mutuelle de Provence

Après concertation et en accord avec les différentes composantes de la profession, l'U.R.C.A.M. de la RégionP.A.C.A, dans le cadre de ses missions, organise une étude anonyme relative aux soins dentaires (restaurations coro-naires).Cette action sera menée au travers d'un échantillon de bénéficiaires des soins et débutera au premier trimestre 2001.


Annexe 3

Convocation relative aux soins dentaires

N° d'immatriculationM..AdresseCode postal + Ville

Bénéficiaire des soins (Nom, prénom) :

M………………….,

L'U.R.C.A.M. mène actuellement une étude de santé publique relative aux soins dentaires.

Le dossier du bénéficiaire des soins, référencé ci-dessus, fait partie de l'échantillon retenu pour cette étude.Nous lui demandons de bien vouloir se rendre au Service dentaire à l'adresse indiquée :

Service MédicalAdresse

Code postal + villele jj/mm/aa à h/m

A cette occasion, un examen dentaire sera pratiqué.L'ensemble des chirurgiens dentistes a été averti de cette démarche.

"Des modifications réglementaires pour améliorer la prise en charge des prestations dans le domaine bucco-dentaire sont actuellement en

cours. Dans ce contexte, votre présence est indispensable pour permettre l'aboutissement de ces travaux".

Si la date ne vous convient pas, il vous est possible de contacter le service dentaire au numéro de téléphone suivant :.............................................

Nous vous remercions par avance de l'intérêt que vous voudrez bien porter à cette action et nous vous prions d'a-gréer, M.....………...., l'expression de nos salutations distinguées.

Le chirurgien-dentiste conseilDocteur .............


Annexe 4

Référentiel pour les restaurations coronaires

Définition d'une restauration coronaire : "La restauration d'une dent délabrée par la carie ou par traumatisme consiste dans le

rétablissement de sa morphologie et de sa physiologie a l'aide d'un biomatériau possédant des propriétés biologiques, mécaniques et cos-

métiques appropriées. Cette restauration est partielle et peut s'adresser aux dents pulpées ou dépulpées faisant appel a des moyens de

rétention intrinsèques ou extrinsèques à la cavité, ou aux collages. Quand elle est totale, cette prothèse devient prothèse unitaire de recou-

vrement".

(Selon HESS JC et MEDIONI E.)

Compte tenu de l'évolution des matériaux et des techniques, les principes d'extension prophylactique (Black) n'ontpas été retenus.Les contraintes techniques existant lors du contrôle (difficultés d'obtenir des documents radiologiques, qualité desradios, plateau technique limité) conduisent à mener une étude pragmatique et réaliste.L'appréciation d'un bon parage cavitaire et de l'étanchéité complète de l'obturation est de ce fait difficile, voireimpossible selon la localisation.Avec l'accord de la profession, nous essaierons dans la mesure du possible d'obtenir des clichés radiographiquesrétrocoronaires post-opératoires.

Critères cliniques

Classe A :Existence de tous les critères suivants :Etanchéité : continuité tissus durs/obturation - Absence de coloration profonde des limites marginales.Point de contact physiologique - Occlusion stabilisée - Architecture morpho-déflectrice reconstituée - Bon état desurface - Aspect gingival normal - Mimétisme des composites.Absence de symptomatologie spontanée ou provoquée par la mastication. (Sensibilité au chaud et au froid analo-gue aux dents adjacentes).L' absence d'un ou de plusieurs critères entraîne le passage en classe B.

Classe B :Etanchéité : continuité tissus durs/obturation - Absence de coloration des limites marginales.Point de contact physiologique - Occlusion stabilisée - Architecture morpho-déflectrice moyenne - Etat de surfacemoyen - Aspect gingival normal ou légèrement inflammatoire - Pour les composites, teinte acceptable.Absence de symptomatologie spontanée ou provoquée par la mastication. (Sensibilité au chaud et au froid analo-gue aux dents adjacentes).

Classe C :Hiatus matériau/émail, dentine, cément perceptible au sondage ou dyscoloration des limites marginales - Fractureou perte de l'obturation - Atteinte gingivale irréversible.Défaut par excès ou insuffisance du point de contact - Inocclusion ou surocclusion - Absence de sculpture.Douleurs spontanées.(Restauration coronaire à refaire impliquant éventuellement un traitement endodontique et/ou un traitement paro-dontal.)

Critères radiologiques (à utiliser en cas de clichés post-opératoires) :- Rapport fond de cavité/pulpe- Point de contact- Reprise de carie ou parage insuffisant- Débordement cervical

Les critères radiologiques ne peuvent que confirmer l'examen clinique.


Annexe 5

Fiche administrative de saisie

Examinateur Régime (1) Département N° du dossier (2)

Vu

Année de naisssancedu bénéficiaire des soins Sexe

Nombre de dents traitées CMUC

P.S.

Annexe 5 bis

Fiche administrative de saisie - Description des items

Examinateur :- numéro d’unité fonctionnelle pour le régime général- numéro attribué pour la MSA et la CMR

Régime : C : CMR G : régime général M : MSA

N° du dossier : numéro séquentiel par département

Vu : O : oui N : non

Sexe : 1 : masculin 2 : féminin 9 : inconnu (en cas de carence à convocation et prénom mixte)

Nombre de dents traitées : concerne uniquement les actes entrant dans le cadre de l’enquête

CMUC : O : oui N : non

P.S. : saisir les 3 premiers chiffres du numéro d’identification (différent selon exercice en et hors structure)

Annexe 6

Fiche actes (remplir une fiche par dent)

Examinateur Régime(1) Département N° du dossier (2)Numéro de la dent :

Restaurations prothétiques 1 : Absence Prothèse 3 : Inlay2 : Couronne 4 : Autre

Restaurations coronaires Nombres d'actes :

Cotation appliquée :

Localisation de la restauration ou de la cavité :1 : occlusale 4 : cervicale2 : occluso-proximale 5 : angle 3 : occluso-vestibulaire ou linguale 0 : restauration non objectivée

Matériau utilisé :1 : métallique 3 : autre2 : non métallique 0 : perte de l'obturation

Symptomatologie (texte en clair) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Critères de qualité État de surface :1 : Satisfaisant0 : Non satisfaisant

Mimétisme des matériaux non métalliques :1 : Satisfaisant 0 : Non satisfaisant

9 : Sans objet

Forme anatomique :1 : Reconstituée 0 : Non reconstituée

9 : Sans objet

Coloration profonde des limites marginales :1 : Absence de coloration 0 : Existence de coloration

Adaptation matériau/dent :1 : Satisfaisante 0 : Hiatus ou fracture

Aspect gingival au niveau de l'obturation :1 : Normal 0 : Atteinte gingivale inflammatoire8 : Atteinte gingivale irréversible 9 : Sans objetDébordement cervical :1 : Absent 2 : Impossible à apprécier0 : Présent 9 : Sans objet

Point de contact :1 : Normal 0 : Défectueux

9 : Sans objet

Occlusion :1 : Normal 0 : Sous occlusion ou surocclusion

9 : Sans objet

Classes selon référentiel :1 : Classe A 3 : Classe C2 : Classe B 0 : Appréciation clinique impossible



Annexe 6 bis

Fiche actes (remplir une fiche par dent) - Description des items

Examinateur : )Régime : ) Reprendre les données saisies sur la fiche administrativeDépartement : )N° du dossier : )

Restaurations prothétiques

1 : absence de restauration prothétique2 : couronne (provisoire, définitive ou dent préparée, prothèse envisagée)3 : Inlay ou Onlay4 : autre (endodontie, dent extraite…)En cas de codage 2 ou 3, arrêter la saisie à ce niveau.

La fiche est prévue pour 4 actes par dent. Les items suivants comprennent donc 4 cases.

Restaurations coronaires

Nombre d'actes : 1 à 4 restaurations coronaires par dents

Cotation appliquée : Cotation du praticien traitant

Localisation de la restauration ou de la cavité :1 : occlusale (restauration 1 face occlusale, vestibulaire, linguale ou palatine)2 : occluso proximale (restauration 2 ou 3 faces occluso proximale ou proximale y compris le groupe incisivo-canin)3 : occluso vestibulaire (restauration 2 ou 3 faces occluso vestibulaire ou occluso linguale)4 : cervicale (restauration vestibulaire ou linguale intéressant le collet de la dent)5 : angle (concerne les restaurations du bloc incisivo-canin)0 : restauration non objectivée (absence de restauration, restauration non visible, erreur éventuelle de localisation,dent absente). Dans ce cas passer directement à l'item " classe selon référentiel " et saisir le code 0 (appréciation cli-nique impossible.)

Matériau utilisé :1 : matériau métallique (amalgame)2 : matériau non métallique (composite, verre ionomère, compomère, sealent…)3 : autre (Cavit, Eugénolate…)0 : perte de l'obturation. ). Dans ce cas passer directement à l'item " classe selon référentiel " et saisir le code 3 (clas-se C.)

Symptomatologie : Texte en clair

État de surface :1 : Satisfaisant 0 : Non satisfaisant

Mimétisme des matériaux non métalliques : A renseigner uniquement pour le bloc incisivo-canin et la première pré-molaire.1 : Satisfaisant 0 : Non satisfaisant 9 : Sans objet (pour les autres dents) .../...

.../...

Forme anatomique : L'appréciation clinique porte sur les critères suivants : crête marginale - bombé - sillon pourles dents postérieures.L'absence d'un seul critère correspond au codage 0 : non reconstitué.1 : Reconstituée0 : Non reconstituée 9 : Sans objet (codage à utiliser en cas de sealent)

Coloration profonde des limites marginales : La coloration peut révéler la présence de tissu infiltré et/ou d'un tissumarginal non soutenu.1 : Absence de coloration 0 : Existence de coloration

Adaptation matériau/dent : Pas d'utilisation de la sonde (examen exclusivement visuel)1 : satisfaisante 0 : hiatus ou fracture

Aspect gingival au niveau de l'obturation : Ce critère s'applique à une réaction gingivale localisée en regard de l'ob-turation coronaire (cause iatrogène et non défaut d'hygiène).1 : normal0 : atteinte gingivale inflammatoire 8 : atteinte gingivale irréversible (avec perte tissulaire)9 : sans objet (cavité occlusale…)

Débordement cervical : Mise en évidence par le passage (prudent) de la sonde ou du fil de soie. En l'absence de cli-chés radiographiques, le repérage de ce type d'anomalie restera limité.1 : absent2 : impossible à apprécier compte tenu des limites de l'examen clinique (qui doit rester non invasif)0 : présent9 : sans objet

Point de contact : Objectivable avec le fil de soie (bien effectuer un retrait latéral).1 : normal0 : défectueux : excessif ou insuffisant 9 : sans objet (pas de dent adjacente…)

Occlusion : L'examen est réalisé à l'aide de papier à articuler.1 : normale0 : sous-occlusion ou surocclusion9 : sans objet (pas d'antagoniste)


Classe A : Code 1 à tous les items à partir des critères de qualité.

Classe B :Un des items suivants :- état de surface, )- mimétisme, ) a pour codage 0 - débordement cervical, )- atteinte gingivale inflammatoire, )et tous les autres items sont renseignés par le code 1.

.../...



.../...

Classe C :Le codage 0 ou 8 d'un seul de ces items suffit à passer en classe C :- forme anatomique,- coloration profonde des limites marginales,- adaptation matériau/dent,- point de contact,- occlusion,- aspect gingival au niveau de l'obturation.

1 : classe A2 : classe B3 : classe C0 : appréciation clinique impossible (restauration non objectivée…)

Union régionale des caisses d’assurance maladie Provence Alpes Côte d’Azur93 La Canebière - BP 109 - 13 192 Marseille Cedex 20

Tél. : 04 95 04 53 80 - Fax : 04 95 04 53 99 - E-mail : [email protected] C

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