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La Psychologie du Deuilet du Deuil Pathologique
et en particulier chez le sujet âgé
Docteur Alain SAUTERAUD55, Rue du Jardin Public, 33000 Bordeaux
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Définition du Deuil comme objet d’étude du psychothérapeute…
= Processus d’accommodation à la perteface à la perte par la mort, donc définitive d’une personne à laquelle on est significativementattaché et qui constitue une figure irremplaçable
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La « normalité » du deuil
1 décès par minute en France515 952 en 2006 (Insee)= expérience « banale », quasiment obligatoire de la perte de :1) de son père ou de sa mère 2) de son conjoint
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►Quelques mythes et conflits théoriques…
- Les stades de deuil- Les délais du deuil- Les symptômes de la « maladie du deuil »
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Des Stades de deuil?=> En réalité pas de stades distincts
(Maciejewski, JAMA, 2007)CRRpsa, 9 X 2018, CRRpsa, Paris
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Le problème des délais habituels du deuil normal +++
L’enjeu : « Combien de temps faut-il laisser pleurer ou souffrir? » « Quand faut-il médicaliser/interférer avec le processus naturel du deuil? »
La réponse : - deux mois en général, jusqu'à six mois- zone de doute : de six mois à deux ans- au-delà de six mois à deux ans : deuil compliqué
⇒ N.B. : résolution du deuil ≠ ne plus être triste à l’évocation du défunt
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Historique du Deuil et psychiatrie : vers une maladie spécifique ou non?
- Deuil et Mélancolie (Freud S, 1917) : rapproche le deuil de la dépression ; Deuil et Dépression (Klein M. 1934) : reviviscence de la séparation avec la mère, etc.
- Deuil et Stress (Zisook, 1983 & 1997) et deuil traumatique
- Deuil Compliqué (Horowitz, 1997) : état de manque (longing, yearning) solitude et ennui
- Deuil Prolongé (Prigerson, 2009)
- DSM-5 (27 mai 2013) : Deuil complexe et persistant (Persistant Complex Bereavement Disorder)
- Deuil prolongé (CIM 11 on line, août 2018)
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Les Modèles du deuil normal / compliqué
1) L’attachement +++ (Lorentz (1941; Prix Nobel 1973), Spitz (1945), Harlow (1958), Ainsworth (1970), Bowlby (1980), Main (1996) : explique l’état de manque à la suite de la perte définitive de la figure d’attachement irremplaçable
2) L’impuissance « apprise » (Seligman) : explique la dépression
3) Conditionnement classique (Pavlov) et opérant (Skinner) : explique les caractéristiques de stress aigu ou post-traumatique : le choc possible ou impossible à « métaboliser » est compatible au modèle de l’habituation
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a- Mécanismes psychophysiologiques
la rupture de l’attachement entraîne une douleur qui peut déborder les mécanismes d’adaptation du sujet et sa flexibilité naturelle
Créent des « points d’ancrages du deuil compliqué » :a- excès d’émotions pénibles dont il faut se protégerb- pensées accablantes qui chronicisent la souffrancec- comportements morbides qui créent les conditions propices à la « panne »
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b- Des mécanismes neurobiologiques et neuro-anatomique
1) Dans le deuil « normal » : - Baisse de l’immunité (Hall, 2001) - Rôle de la vasopressine et de l’ocytocine (Fonagy, 2008), de la prolactine (Lane, 1987)- Modification de la conductance cutanée- Activation métabolique de zones cérébrales (Gündel, 2003) qui varie en fonction de la proximité du décès (O’Connor, 2008; Kersting, 2009)
2) Dans le deuil prolongé :- Augmentation du cortisol différente de ceux du Ptsd et de la dépression (Pfeffer, 2009) qui s’améliore après psychothérapie (Goodkin, 2001) - Activation métabolique du noyau accumbens augmenté dans le deuil compliqué vs deuil normal (O’Connor, 2008)
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Nucleus accumbens activity (10, 20, −6) in response to grief-related vs. neutral words was significantly greater in the Complicated Grief group compared to the Noncomplicated Grief group (O’Connor M.F. & al, Neuroimage, 2008)
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c) Des facteurs culturels et économiques qui … rendent plus difficile le déroulement du deuil
1- L’idée d’une mort « improbable »a) Longévité croissante : Espérance de vie : - 45 ans en 1900; 79 ans en 2000…b) Mortalité infantile en baisse : avant un an en France- 15 % en 1900; 4 ‰ en 2000=> 10% (Inde) des enfants meurent avant 5 ans.
2- Baisse culturelle des rituels de deuil
3 – Baisse du soutien social : famille dispersée et « tabou du deuil »
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Quels symptômes pour le deuil pathologique?
►Le débat …
Dépression ou trauma?Maladie ou non?
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Le « trouble » jeté par le DSM-5 sur les liens dépression-deuil (2013)…. dans le
deuil aigu
► La confusion dépression/deuil aigu := une dépression brève apparue après un deuil est sans
signification ultérieure :
Mojtabai R. (Arch Gen Psychiatry, 2011) : 4 ans de suivi en population générale: « les épisodes dépressifs uniques et brefs (< 2 mois) liés à un deuil (…) n’ont pas plus de risque de nouvel épisode que la population générale non déprimée…
► DSM-5 : fin de « l’exclusion du deuil dans les deux mois»: mais « le deuil peut ressembler à un épisode dépressif » : multiples précautions pour le diagnostic d’Edm : p. 125, 134, 155, 161, 195 !
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Prolonged Grief Disorder: Psychometric Validation of Criteria Proposed for DSM-V and ICD-11
Holly Prigerson H.G. , Horowitz M. & Jacobs S.C., PLoS Med. 2009 August; 6(8)
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Critères pour le diagnostic du Deuil Prolongé (Prolonged Grief Disorder) (Prigerson, 2009; Trad. française in
Sauteraud, 2012)
B. Douleur morale liée à la séparation : l’endeuillé fait l’expérience d’une intense et accablante nostalgie/état de manque du défunt (besoin, langueur, mélancolie douce et rêveuse, désir ardent résultant de retrouvailles inassouvies avec le défunt)
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Les critères du Deuil Prolongé (Prigerson & al, 2009)
C- Symptômes cognitifs, émotionnels et comportementaux : au moins cinq des neuf symptômes suivants:
2. Difficultés à accepter la réalité du décès3. Evitement de ce qui rappelle le décès4. Extrême amertume ou colère en rapport avec le décès7. Anesthésie/paralysie envahissantes (absence d’émotion) depuis le décès.9. Sentiment d’être abasourdi, atterré, sidéré.
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Les critères du Deuil Prolongé (Prigerson & al, 2009)
D- Durée : au moins six mois
E- Handicap : dans le domaine social, occupationnel ou dans un domaine important du fonctionnement tel que : 1. Isolement social2. Perturbation stable du sommeil3. Dégradation dans l’exercice des responsabilités à la maison ou au
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Le DSM-5 :« Deuil Complexe et Persistant »
proche mais basé sur un panel d’experts (≠ étude)
1 an après la perte : Au moins un des 4 symptômes:
1- Etat de manque pour le défunt2- Chagrin intense3- Préoccupation liée au défunt4- Préoccupation concernant les circonstances de la mort=> L’état de manque » n’est pas indispensable=> Problèmes de diagnostic différentiel avec Espt et Edm?
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ICD-11 (online 2018)6B42 Prolonged Grief Disorder
06 Disorders specifically associated with stress
- following the death of a partner, parent, child, or other person close to the bereaved,
- persistent and pervasive grief response characterized by longing for the deceased or persistent preoccupation with the deceased accompanied by intense emotional pain(e.g. sadness, guilt, anger, denial, blame, difficulty accepting the death (…) emotional numbness, difficulty in engaging with social or other activities.
- Persistent for an atypically long period of time following the loss (more than 6 months at a minimum)
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DeuilCompliqué
Deuil Normal
État de stress post-traumatique
Dépression
Comorbidité
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Comorbidité (suite)
1. Avec Etat de stress post-traumatique : 30 à 50%
2. Avec Episode dépressif majeur : 21 à 54%(Boelen, 2005)
3. Le deuil aggrave ou peut déclencher tous les troubles psychiatriques (Simon, 2005)
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Diagnostic différentiel
1) Analyser la fonction de Plaisir :- Deuil : plaisir conservé à parler sans fin du défunt - Dépression : pas d’activité élective de plaisir et pas
par rapport à la « séparation » (ex. séparation, divorce, licenciement)
2) Analyser la fonction de l’Oubli : - Deuil : tout faire pour ne pas oublier le défunt- Ptsd : tout faire pour oublier le trauma
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Prévalence du Deuil Compliqué
1) En population générale : le deuil pathologique touche : - 3,7% de la population générale et 6,7% des personnes endeuillés (Kersting, (2011) Allemagne). - 2,4% de la population dans les 10 ans qui suivent un deuil (Fujisawa D & al. (2010) Japon)
2) Chez le sujet âgé : le deuil pathologique touche - 22% d’une population de sujets d’âge moyen de 70 ans : conjoint 46%; parent (16%), enfant (18%); (Fostmeier, 2007, Suisse)- 4,8% d’une population de plus de 55 ans : conjoint 47% , parent 7%, enfant 21%; (Newson, 2011), Pays Bas
=> Où sont-ils? Seulement 2% des consultations en cabinet libéral de psychiatrie (Sauteraud, 2010)
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Facteurs de risque(Kersting, 2011; Prigerson, 2008; Forstmeier, 2007)
- Les morts soudaines et inattendues, violentes ou par suicide- La mort d'une génération plus jeune- Si l'endeuillé est jeune ou est une femme- La proximité du défunt (le plus souvent les parents)- La durée de la relation (homosexuelle ou hétérosexuelle)- La répétition des deuils- Facteurs de vulnérabilité personnelle
Les antécédents psychiatriquesLes négligences et les abus de l’enfanceAnxiété séparation adulte et enfant (Milrod, 2016)Les attachements insecure
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Des facteurs protecteurs(Meert, 2011; Stroebe, 2008)
La préparation à la mort Un réseau social de soutien efficaceLe rôle de la religion? Contrasté …! (Strobe, 2001; Murphy, 2003; Fenix, 2006)La démence (Watanabe, 2017)
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PSYCHOMETRIE
Inventaire du Deuil Compliqué (Prigerson, 1995, in Sauteraud 2012)
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LES TRAITEMENTS DU DEUIL COMPLIQUE
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Que faire en deuil aigu?
► RIEN! Mais!► L’information est utile► Compassion et accompagnement► Quelques jours d’arrêt de travail « de bon sens »► Quelques comprimés de tranquillisants mi-placebo, mi-
apaisantSauf si:1) Idées suicidaires non fugaces2) Abus de Produits (Alcool+++)3) Incurie : incapacité à s’occuper de « l’indispensable »
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Le Traitement pharmacologique du Deuil Compliqué
Pas d’efficacité sur les symptômes de deuil
Mais efficace sur la dépression ou troubles anxieux associée
Une seule étude contrôlée
Malgré une utilisation très fréquente…
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Optimizing Treatment of Complicated GriefA Randomized Clinical Trial (K.Shear, Jama Psychiatry, 2016)
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Psychothérapies du Deuil CompliquéPeu d’études contrôlées, critères de deuil variés, patients très différents
Thérapie de soutien : efficace mais non spécifique
La thérapie comportementale et cognitive (TCC) : => supériorité sur les éléments traumatiques (Bryant, 2014)=> supériorité sur l’IPT (Shear, 2005) => supériorité sur la thérapie de counselling (Boelen, 2007)=> supériorité sur le citalopram (Shear, 2016)
Une rencontre humaine ? Pas seulement : efficacité des thérapies par internet (Wagner, 2006; Dominick, 2009)
La thérapie de « prévention » n’est pas à conseiller (Wittouck, 2011)
Les groupes d’entraide et associations d’endeuillés : +++
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Treatment of complicated grief : a randomized controlled trial. Shear K, Frank E, Houck PR, Reynolds
CF 3rd.. JAMA. 2005 Jun 1;293(21):2601-8.
IPT vs Thérapie comportementale et cognitive (CGT)49 vs 46 patients; 2,5 années après le décès (70% : conjoint, parents, enfants)Age moyen : 50 ans = (SD 14)16 sessions hebdomadaires de 90 minutes 43% de edm et 47% Espt42% sous médicaments27% de drop out
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Shear & al. JAMA. 2005
0
10
20
30
40
50
60
pré post
CBT
IPT
0
5
10
15
20
25
30
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pré post
CBT
IPT
Inventaire du Deuil Compliqué
Beck Dep Inv
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Treatment of Complicated Grief in Elderly PersonsA Randomized Clinical Trial
(Katherine Shear, Jama Psychiatry 2014)
► 151 patients► Âge moyen = 66 (SD 9)► Conjoint (46%)► Parent (27%)► Enfant (18%)► Autre (8%)► 3 ans après le décès (0,5-
45 ans)► 16 séances hebdomadaires
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La TCC du Deuil Prolongé en pratique (Sauteraud, 2012)
1- Apprivoiser les Emotions par les images ou par la revisite du décès
2- Soigner les 10 Cognitions dysfonctionnelles
3- Modifier les Comportements
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1. Apprivoiser les émotions
Objectifs : soulager une souffrance = réguler « l’écluse des émotions »
a) « l’inondation » (trop d’émotions douloureuses)b) « l’assèchement » (évitement émotionnel)
=> pour que la « navigation redevienne possible » : ni « noyé » ni « échoué »
Méthode : Exposition progressive aux situations anxiogènes évitées = globalement la technique de base et la plus souvent utilisée
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2- Soigner les cognitions ACCABLANTES
=> Attention aux cognitions du thérapeute !!!« Il était très vieux… » « Cet enfant n’était même pas né » etc…!!!
COGNITIONS ACCABLANTES
1. La sensation de ne pouvoir vivre sans lui2. La culpabilité3. L’ambivalence et l’impression d'un « trop tard »4. L’interdiction « d'être heureux »/ « de souffrir »5. La mort injuste 6. L’inutilité de la vie du défunt7. L'idée de la mort « trop tôt »8. Les idées de préjudice9. La peur de l’oublier +++10. L'idéalisation du défunt
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3- La modification des comportements :
Deux objectifs :
3-1- Relocaliser le défunt en modulant son évocation
=> « ranger la vie d'un être disparu » : lui donner « une place » (pour l’absence d’évocation) qui n’est « pas toute la place » (pour l’excès d’évocation)
3-2- Lutter contre « la panne » :
=> Investir ou réinvestir des activités et des personnes et y trouver du plaisir = rouvrir un chemin
43Ifforthecc 22-23 septembre 2017
44Ifforthecc 22-23 septembre 2017