Crise d’Asthme Prise en charge aux urgences

Dr C. Arnaud, Dr N. de SuremainService des Urgences Pédiatriques

Hôpital Armand Trousseau, Paris

9ème CFP2A, le 16 nov 2013

Introduction

Place des urgencesA Paris enquête chez NRS prévalence RS 28% :

11% recours aux Urg, 6% Hosp Herr, Rev Mal Respir 2012

Admission pour asthme 14 services de pédiatrie : 48% 3-5ans ; 27% non diag avant l’admission57% déjà hosp pour asthme Furhman, Arch Pediatr 2010

Une des premières causes aux Urg 5-20%

Les données de la littérature récente– Protocole de soins – Modalités thérapeutiques

Application dans le service

Protocole de soins

Enquête 24 services d’urgences pédiatriques :21 ont un protocole de soin Ploin, Arch Pediatr 2012

Aide à la décisionOrganisation rationnelle des soinsEvaluation de la gravité (pré requis EPP)Qualité du protocoleImplémentation dans la pratique

Evaluation de la gravitéGuidelines

VEMS-DEPGINA 2002L’Her, Réanimation 2002Cydulka, Ann Emerg Med 2005Marguet, GRAPP 2007

Evaluation de la gravitéScore clinique

(DEP pas en pratique)Score sur items (fonction de la distribution, de la

valeur discriminative, des intercorrélations)

Coefficient de gravité (admission-sortie /hosp)

Coefficient de réactivité (réponse au TTT < 2h)

Cohérence interneFiabilité inter évaluateurs (IDE / Médecins)

Pour tous les patients (aucun score pour évaluation globale de la maladie asthmatique)

Items faciles et reproductibles

Score PASS / PRAM / RAD

Score RAD (FR, muscles accessoires, MV) Arnold, Ann All 2011

Validés en Prospectif :Gravité Réponse TTT <2hHosp/sortieGouin, Acad Emerg Med 2010

Mais pas :Prédiction admissionDurée d’hospRechutes

Modalités thérapeutiques de la crise d’asthme

Traitement conventionnelPremière ligne : B2+ inhalé, corticoïde, anticholinergique

Deuxième ligne : B2+ inhalé continu ou IV, sulfate de Mg

Oxygénothérapie pour SaO2>94%

Hydratation

Traitement non conventionnel Nievas, JPPT 2013

Aminophylline IV, Mélange Hélium-Oxygène, Kétamine IV, gaz Halogéné, VNI-VA

B2-agonisteB2-mimétique de courte durée d’action effet dose

Posologie simplifiée en équivalent salbutamol GRAPP 2007

AD : 1-2 bouffées/kg (max 20b) Nébulisation : 2,5mg < 16kg ; 5 mg > 16 kgAdministration horaire (L-M) ; toutes les 20min (S)

Efficacité chambre = nébulisation Cates, Cochrane 2013

sauf effet nébulisation sur polypnée Sannier, Arch Pediatr 2006

Bénéfice chambre > nébulisation Cates, Cochrane 2013

Limite de coût aux urgencesForme poudre Drblik, Arch Dis Child 2003

AnticholinergiqueB2+ et ACN plus efficace que B2+ seuls dans asthme sévère (potentialise B2) Plotnick, Cochrane 2000

Indication crise d’asthme modérée à sévère : diminue nombre d’hosp Griffiths, Cochrane 2013

Utile si (S) et administré dans la 1ère heure

Enquête 24 services d’urg Ploin, Arch Pediatr 2012

4%(L), 41%(M), 79%(S)

Corticoïdes systémiquesRéduit taux hosp, le nombre de rechute Rowe, Cochrane 2000

Bénéfice introduction précoce Bhogal, Ann Emerg Med 2012

Délégation des soins PRAM > 4 : temps réduit, réduction hosp Zemek, Pediatrics 2012

Enquête 24 services d’urg Ploin, Arch Pediatr 2012

14/24 au tri ou dans l’heure

ComplianceDXM 0,3mg/kg = Pred 1mg/kg/j pdt 3j Cronin, Trials 2012

Sulfate de MagnésiumAction bronchodilatatrice par effet anti calcique sur les muscles lisses

Traitement de seconde intentionAucune preuve que MgSO4 en inhalation puisse remplacer B2+ Powell, Cochrane 2012

Méta analyse effet IV : améliore la fonction pulmonaire,

diminue taux d’hosp, diminue VA Mohammed, Emerg Med J 2007

Shan, Respir Med 2013

Peu d’effets secondaires en IV Egelund, Intensive Care Med 2013

Régulièrement prescrit Rowe, Curr Opin Pulm Med 2008

Evaluation de la réponse aux traitements

Evaluation fondamentale 60-90 min Marguet, Arch Pediatr 2009

Capacité d’élocution, épuisement

Auscultation, SaO2, PCO2 mais pas le DEP

PA mais ni FC ni pouls paradoxal

Evaluation à H4 Hosp/sortie Keahey, Ann Emerg Med 2002

Score clinique, SaO2, DEP

Compréhension des parents

AAG Transfert en USIRepérer le patient à risque

Asthme d’intensité inhabituelle responsable d’insuffisance respiratoire aigüe ne répondant pas aux BD aux urg Marguet, Rev Mal Respir 2007

Adolescent (séjour USI) Krishnan, Am J Respir Care Med 2006

Obèse ? Carroll, Pediatrics 2007

Pas de score validé pour le transfert en réa

Optimiser le traitement avant le transfert en USI

B2+ nébulisation continue ou rapprochée plus efficace et mieux toléré que IV Camargo, Cochrane 2003

En pratique IV 0,5-2µg/kg/min

Anticholinergiques (bénéfice USI?) Griffiths, Cochrane 2013

Corticothérapie délai action per os = IV 2 mg/kg

Sulfate de magnésium IV 40mg/kg (max 2g)

Etat hémodynamique précaire Dauger, JPU 2010

Expansion volumique systématique

Application dans le servicedes urgences pédiatriques

Utilisation du SCORE PRAM pour les urgences: Chalut D, Ducharme F, Davis G Journal of Pediatrics 2000 ;137:762-768)

0 1 2 3

Tirage sus sternal absent présent

Utilisation muscles accessoires du cou

absent présent

Sibilants/Wheezing absentExpiratoire uniquement

Inspiratoire et

expiratoire

Audible sans le stéthoscope

Silence auscultatoire avec faible ampliation

thoracique

Murmure Vésiculaire

présentDiminué

aux basesDiminution

globaleabsent

Saturation AA >93% 90-93% <90%

PRAM EVALUATION après 1h

Succès :Pas de détresse respiratoireExamen clinique normalSaO2>94%

RETOUR A DOMICILE

Ventolinedécroissance Corticoïdes 3 à 5 jours si prescritsEvaluer Ttt de fondRDV pneumologue

Ventoline aérosols X3 en 1h, puis /3h Atrovent 1 sur 2O2 QSP SaO2>92%(sommeil), 94%(éveil)Corticoïdes 3 à 5 joursHydratation orale ou IV

Réponse insuffisante/absente :Détresse respiratoire persistante, et/ou SaO2<94%Patient haut risque AAG *

ZHTCD

Crise d’asthme sévère Score PRAM 9-12

Crise d’asthme modéréeScore PRAM 5-8

Crise d’asthme légère

Score PRAM 0-4

Ventoline aérosol X 3 en 1hAtroventCorticoïdes orauxO2 QSP SaO2>=94%Emla, GDS, Perfusion

Ventoline aérosol X 3 en 1hCorticoïdes oraux

Ventoline 1 aérosol ou sprayCorticoïdes oraux si

FDR AAG *

Avis senior des urgencesVentoline aérosol en continuSolumédrolTerbutaline (Bricanyl) SCAvis Réa (discuter sulfate de Mg)Remplissage sérum phy 20ml/kgNormo/hypercapnie = avis réa

A TOUT MOMENT : En cas d’Aggravation :

Score PRAM 12 et tb conscience ou cyanose

USI

AAG * Asthme instable, Echec plan actionATCD USIAdo, Multi allergique

PRAM EVALUATION après 3h

Mai 2010 Mai 2011 Mai 2012 Mai 2013 p-value

Nb de consult médecine 2505 2858 2571 2529

Nb de crise d’asthme 90 (3,5%) 87 (3%) 101 (4%) 118 (4,5%)

Moyenne d’âge en mois 65 [3-200] 46 [4-178] 46 [3-182] 50 [4-175] 0,014

CO reçus (aux urgences ou avant) 68 (75,6%) 64 (74%) 83 (81,8%) 89 (75,4%)

CO donnés avant les urgences 14 (15,6%) 12 (14%) 25 (24,8%) 32 (27,4%) 0,049

CO donnés aux urgences 54 (60%) 52 (60%) 58 (57%) 57 (48%) 0,262

CO donnés aux urg. <1h 17 (31%) 21 (40%) 30 (52%) 39 (68%) 0,001

Atrovent 29 (32,2%) 21 (24,1%) 32 (31,7%) 31 (26,5%) 0,542

Médiane/moyenne aérosols de B2 3/2,57 3/2,9 3/3,24 3/2,67 0,062

> 3 aérosols B2 48 (53.3%) 61 (70.1%) 64 (64.0%) 67 (56.8%) 0,090

Hospitalisation asthme 11 (12,2%) 16 (18,4%) 28 (27,2%) 26 (22%) 0,071

Hospitalisés (N=83)

Non hospitalisés (N=313) p-value

CO donnés aux urgences (%) 62 (74.7) 159 (50.8) < 0,001

CO reçu <1h aux urgences (%) 35 (56.5) 72 (46.2) 0,170

CO reçu avant l'hôpital (%) 24 (28.9) 59 (19.0) 0,048

Atrovent (%) 49 (59.0) 64 (20.5) < 0,001

Nombre de patients vus par un senior (%) 41 (49,4) 123 (39,3) 0,097

Saturation moyenne à l'arrivée (SD) 95.07 (4.7) 97.4 (1.9) < 0,001

Age moyen en mois (SD) 42.5 (44.1) 54.7 (46.8) 0,033

Nombre moyen d'aérosols B2 (SD) 4.5 (1.8) 2.4 (1.7) < 0,001

2010 2011 2012 2013

Pas de CO 0 (0%) 1 (5,6%) 4 (14,3%) 3 (11,5%)

Avant l'hôpital ou <1h après l'arrivée aux urgences

5 (45,5%) 6 (33,3%) 19 (67,9%) 19 (73,1%)

> 1h après l'arrivée aux urgences

6 (54,5%) 11 (61,1%) 5 (17,9%) 4 (15,4%)

Moment de la prise de corticoïdes chez les enfants hospitalisés

pvalue 0,001

Conclusion

Remerciements évaluation de nos pratiques

Protocole de soin des urgences

conforme aux recommandations

appliqué dans le service

mais pas diminution d’hospitalisation

Dossier incomplet : Score PRAM

Poursuite du travail