Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 9—17

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ARTICLE ORIGINAL

La prise en charge de la conjonctiviteallergique. Enquête observationnelleauprès des ophtalmologistes

Management of allergic conjunctivitis. An observational studyamong ophthalmologists

F. Chiambarettaa,∗, L. Gerbaudb, J.-L. Fauquertc

a Service ophtalmologie, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rueMontalembert, 63000 Clermont-Ferrand, Franceb Service de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100Clermont-Ferrand, Francec Unité d’allergologie de l’enfant, CHU Estaing, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100Clermont-Ferrand, France

Recu le 23 novembre 2012 ; accepté le 26 avril 2013Disponible sur Internet le 31 decembre 2013

MOTS CLÉSAllergie ;Conjonctivite ;Diagnostic ;Traitement

RésuméBut de l’étude. — Décrire la prise en charge des conjonctivites allergiques en ophtalmologie deville et évaluer la réalité de la collaboration entre ophtalmologistes et allergologues.Patients et méthodes. — Étude rétrospective multicentrique. Chaque ophtalmologiste devaitrecueillir les données démographiques et cliniques de 10 patients ayant un historique de 2 à3 ans de conjonctivites allergiques.Résultats. — Au total 353 dossiers ont été interprétables soit 885 consultations. Un peu plusde 60 % des patients avaient un antécédent d’allergie (rhinite, asthme ou allergie cutanée)et 40 % des patients avaient eu un bilan allergologique. Moins de 2 % des patients avaient été

adressés par un allergologue. L’analyse des symptômes en fonction du motif de la consultationmontre que le prurit, les brûlures, le larmoiement, la photophobie et la douleur permettaientd’orienter assez facilement vers un diagnostic d’allergie conjonctivale. Celle-ci a été confirmée par l’interrogatoire sur les circonstances de survenue des symptômes (plus souvent en milieuarboré et fleuri) et par les examens ophtalmologiques (présence d’une hyperémie, de follicules,

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : fchiambaretta@chu-clermontferrand.fr (F. Chiambaretta).

0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.04.008

10 F. Chiambaretta et al.

de secrétions non purulentes, de chémosis). La présence de manifestations non spécifiques,notamment une sécheresse oculaire, était relativement fréquente au cours des conjonctivitesperannuelles. Plus de 95 % des patients ont recu un traitement topique, mais moins de 10 % ontété orientés vers un allergologue.Conclusion. — Les conjonctivites allergiques, notamment saisonnières, sont facilement identi-fiables par l’ophtalmologiste. Les conjonctivites perannuelles et les formes sévères pourraientêtre adressées plus souvent à l’allergologue.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSAllergy;Conjunctivitis;Diagnosis;Treatment

SummaryPurpose. — To describe the management of allergic conjunctivitis in private ophthalmologypractice and to evaluate the collaboration between ophthalmologists and allergists.Patients and methods. — Multicenter retrospective study. Each ophthalmologist was requiredto collect demographic and clinical data from the records of 10 patients with a 2- to 3-yearhistory of allergic conjunctivitis.Results. — A total of 353 records were interpretable, corresponding to 885 visits. Slightly morethan 60% of patients had a history of allergy (rhinitis, asthma or cutaneous allergy), and 40%of patients had had allergy testing. Fewer than 2% of patients had seen an allergist. Analysisof presenting symptoms reveals that itching, burning, tearing, photophobia and discomfort ledfrequently to the diagnosis of allergic conjunctivitis. This was confirmed through the interviewconcerning the circumstances of symptom development (most frequently involving exposure totrees and flowers) and ophthalmologic examination (presence of hyperemia, follicles, waterydischarge, chemosis). The presence of non-specific symptoms such as ocular dryness was rela-tively frequent in association with perennial conjunctivitis. Over 95% of patients were given atopical treatment while fewer than 10% were referred to an allergist.Conclusion. — Allergic conjunctivitis, particularly seasonal, is easily identifiable by an ophthal-mologist. Perennial and more serious forms of conjunctivitis could be referred to an allergistmore frequently.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

a conjonctivite allergique est l’une des pathologies ocu-aires les plus fréquentes qui toucherait 15 à 20 % de laopulation dans les pays développés [1—3]. Elle est sou-ent associée à d’autres manifestations de l’atopie commea rhinite et l’asthme [4,5]. La pathologie est bénigne dansa plupart des cas mais le retentissement sur la qualitée vie peut être significatif [2,5]. La prévalence de cetteathologie est en constante augmentation en raison de’influence de facteurs environnementaux comme la pollu-ion, ou le tabagisme [6,7]. Les conjonctivites allergiquesont à l’origine de fréquentes consultations et de prescrip-ions. Leur impact économique n’est pas négligeable [2,5].

Plusieurs formes peuvent être distinguées en fonctiones signes, symptômes, degré de sévérité et traitementsaractéristiques [1]. Les conjonctivites saisonnières et per-nnuelles répondent à un mécanisme d’hypersensibilitéédiée par les IgE (type I selon Gell et Coombs) avec dégra-

ulation des mastocytes sensibilisés. Les formes sévères àype de kératoconjonctivites vernales (KCV) et atopiquesKCA) mettent en jeu des mécanismes d’hypersensibilitémmédiate médiée par les IgE (type I) et des mécanismes’hypersensibilité non immédiate (de type IV). Elles sont

arfois responsables d’atteintes cornéennes graves. À larontière de l’allergie oculaire, les conjonctivites giganto-apillaires (CGP) se manifestent chez les sujets porteurs deentilles souples.

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Face à la symptomatologie assez commune, il n’est pasoujours aisé de poser un diagnostic de certitude [8,9]. Lesignes et symptômes sont souvent intriqués avec d’autresathologies oculaires (blépharites, sécheresse oculaire).’examen ophtalmologique permet de distinguer les dif-érentes formes de conjonctivite allergique et d’élimineres diagnostics différentiels [1,10] comme l’hyperréactivitéonjonctivale non spécifique, surtout en cas d’habitat urbain11].

Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire du patient,es antécédents d’allergie (éventuellement le bilan aller-ologique), le cadre de vie, la symptomatologie rapportéear le patient et sur les examens biomicroscopiques12]. Le traitement de l’allergie conjonctivale a pourut d’améliorer les signes et/ou symptômes ressentis pare patient afin de le soulager. Il repose sur la pres-ription de traitements anti-allergiques et l’éviction de’allergène [11,13,14]. Cependant, un bilan allergologique,ui permettrait d’identifier le ou les allergènes respon-ables et de préciser le diagnostic n’est pas toujoursrescrit. À ce jour, il existe peu d’études évaluant larise en charge des conjonctivites allergiques dans leurlobalité, tant sur le plan thérapeutique que sur le planllergologique. L’objectif de cette enquête, conduite en

artenariat avec l’observatoire rétrospectif de la conjonc-ivite allergique (ORCA) était d’évaluer la prise en chargee l’allergie conjonctivale et la collaboration entre allergo-ogues et ophtalmologistes libéraux. Les résultats rapportés

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Prise en charge de la conjonctivite allergique

dans cet article concernent la prise en charge parl’ophtalmologiste.

Patients et méthodes

Cette étude observationnelle, rétrospective, multicentriquea été réalisée en 2007 chez des ophtalmologistes libéraux,répartis sur toute la France. Chaque ophtalmologiste, choiside facon à obtenir une répartition géographique homo-gène, devait identifier 10 patients ayant un historique de2 à 3 ans de conjonctivites allergiques selon une répartitionproche de la prévalence relative de ces pathologies : 4 à5 dossiers de patients avec des antécédents de conjoncti-vite aiguë ou saisonnière, 4 à 5 dossiers de patients avec desantécédents de conjonctivite perannuelle, 1 à 2 dossiers depatients avec des antécédents de conjonctivite chroniquesévère (KCV, KCA, CGP). L’étude a été réalisée en confor-mité avec les bonnes pratiques en épidémiologie éditéespar l’Association des épidémiologistes de langue francaise(ADELF) et l’ensemble du projet a été validé par le GroupeOphtalmo Allergo (GOA).

Recueil des données

Le recueil des données a été réalisé rétrospectivementà l’aide d’un questionnaire structuré rempli par les oph-talmologistes. Les consultations antérieures à 2004 n’ontpas été analysées. L’ophtalmologiste devait renseignerles données générales du patient (démographie, catégo-rie socioprofessionnelle, cadre de vie, loisirs. . .), ainsi queles antécédents médicaux et familiaux (notamment aller-giques). Pour chaque consultation, l’ophtalmologiste devaitrapporter le motif de la visite (allergie oculaire ou autre), lessymptômes ressentis, la circonstance de survenue des symp-tômes, les résultats des examens ophtalmologiques réalisés,le diagnostic posé lors de la consultation et l’attitude thé-rapeutique (prescription et éventuellement orientation versun allergologue).

Analyse des données

La gestion et l’analyse des données ont été effectuées parla société MAPI-NAXIS. Les données des questionnaires ontété enregistrées en double saisie avec contrôle de cohé-rence et l’analyse statistique a été effectuée à l’aide dulogiciel SAS® V8 et AdClin® 3.0. Les symptômes ressentis, lescirconstances de survenue des symptômes, et les examenspratiqués par l’ophtalmologiste ont été analysés en fonc-tion du motif de la consultation (pour une allergie oculaireou pour un autre motif). Les antécédents et les facteurs derisque d’allergie ainsi que le bilan allergologique et la priseen charge de la conjonctivite ont été décrits et comparésentre les trois types de conjonctivite allergique. Les varia-bles quantitatives et qualitatives ont été présentées enutilisant les paramètres statistiques usuels. Les différencesde pourcentage entre les groupes ont été testées en utili-

sant le test du Chi2 (test bilatéral). Pour les petit effectifs(< 5), la correction de Yates a été utilisée [15]. Les moyennesont été comparées en utilisant le test de Student. Les diffé-rences entre deux pourcentages ou deux moyennes étaient

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11

onsidérées statistiquement significatives au seuil alpha de,05.

ésultats

inquante et un ophtalmologistes, répartis sur toute larance ont participé à cette étude. Au total 353 dossiersnt été interprétables, ce qui a permis d’analyser85 consultations. Toutes les consultations ont été prisesn compte : celles sur rendez-vous (consultations program-ées) et les consultations en urgence que le motif de

onsultation corresponde à une symptomatologie évocatrice’une allergie oculaire ou à un autre motif. Au total, sures 501 consultations ayant pour motif une allergie ocu-aire, 237 (26,8 %) étaient programmées et 264 (29,8 %) enrgence ; 313 (35,4 %) consultations avaient un autre motifue l’allergie.

Les conjonctivites saisonnières et perannuelles ont étéapportées dans 47,6 % et 41,1 % des cas et les autres typese conjonctivites (KCV, KCA, CGP) dans 11,3 % des cas,onformément au recrutement prévu.

aractéristiques des patients en fonction duype de conjonctivites

’âge moyen des patients était de 41 ans. La majorité66 %) vivait en cadre urbain (Tableaux 1 et 2). Relative-ent peu de patients (17 %) étaient exposés au tabac. Le

ontact avec un animal était rapporté chez près de 25 % desatients.

Dans 63 % des cas, les patients avaient au moins unntécédent d’allergie personnel dont une rhinite allergique43 %), un asthme (16 %), ou une allergie cutanée (19 %)Tableau 2).

Près de la moitié (46 %) des patients n’avaient pas’antécédent ophtalmologique particulier mais 18 % desatients rapportaient des antécédents de sécheresse ocu-aire qui étaient un peu plus fréquents chez les patientstteints de conjonctivite perannuelle (25 %, p < 0,05). Lesntécédents de kératoconjonctivite étaient deux fois plusréquents chez les patients ayant une conjonctivite per-nnuelle par rapport aux patients ayant une conjonctiviteaisonnière (14,5 % vs 7,1 %, p < 0,05).

ircuit de soin

eulement 9,9 % des patients avaient été adressés parn médecin généraliste ou un pédiatre et moins de 2 %ar un allergologue. Toutefois, 39,6 % des patients avaienténéficié d’un bilan allergologique. Le nombre moyen deonsultations par patient était similaire dans les troisroupes de pathologies (en moyenne 4,2 consultations sura durée de l’enquête soit 1 à 2 fois par an).

ymptômes en fonction du motif de laonsultation

n cas de consultation pour allergie oculaire, la sympto-atologie des patients comportait davantage de prurit,e sensation de grain de sable, de larmoiement ete photophobie et permettait à elle seule d’orienter

12 F. Chiambaretta et al.

Tableau 1 Caractéristiques des patients.

Types de conjonctivite allergique

Saisonnièren = 168

Perannuellen = 145

Chronique sévèren = 40

SexeMasculin 59 (35,1) 54 (37,2) 15 (37,5)Féminin 108 (64,3) 89 (61,4) 25 (62,5)

Âge (à la première consultation) (année)Effectifs 153 132 37Moyenne ± ET 37 ± 19a 47 ± 22 35 ± 24a

Min—Max 4—78 5—89 5—85≤ 18 ans 37 (22,0) 20 (13,8) 12 (30,0)a

Cadre de vieUrbain 104 (61,9) 102 (70,3) 23 (57,5)Semi-rural 35 (20,8) 17 (11,7) 8 (20,0)Rural 21 (12,5) 20 (13,8) 7 (17,5)

Tabagisme (actif ou passif) 28 (16,7) 25 (17,2) 6 (15,0)

Animaux 41 (24,4) 33 (22,8) 9 (22,5)

Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rapport aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite.a Différence statistiquement significative par rapport au groupe conjonctivite perannuelle.

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ers un diagnostic d’allergie conjonctivale (Fig. 1). Enevanche, la gêne oculaire, les brûlures, les picotements,a sensation d’œil sec apparaissaient moins spécifiquese l’allergie oculaire et étaient également rapportés lorses consultations pour un autre motif que l’allergie.ans 62,1 % des cas, au moins trois symptômes étaientapportés en cas de consultation pour allergie oculaire

contre 24,3 % au cours des consultations pour un autreotif).

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Tableau 2 Antécédents ophtalmologiques et allergiques des

Types de conjo

Saisonnièren = 168

Antécédents ophtalmologiques 84 (50,0)

Conjonctivite (non allergique) 23 (13,7)

Kératoconjonctivite 12 (7,1)

Sécheresse 23 (13,7)

Glaucome 11 (6,5)

Lentilles de contact 31 (18,5)

Antécédents d’allergie 101 (60,1)

Asthme 23 (13,7)

Rhinite 76 (45,2)

Dermatite/eczéma 25 (14,9)

Antécédents familiaux d’allergie 37 (22,0)

Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rappa Différence statistiquement significative par rapport au groupe conjo

irconstance de survenue des symptômes

es symptômes survenaient plus souvent en milieu arboréu fleuri dans le cas de consultation pour une allergie ocu-aire que pour les autres motifs de consultation (26,1 %ontre 9,9 %) (Fig. 2). En revanche, lorsque l’apparition desymptômes se faisait dans un milieu urbain ou fermé, leur

réquence était identique quel que soit le motif de consul-ation.

patients.

nctivite allergique

Perannuellen = 145

Chronique sévèren = 40

83 (57,2) 23 (57,5)20 (13,7) 6 (15,0)21 (14,5)a 6 (15,0)36 (24,8)a 6 (15,0)19 (13,1) 3 (7,5)16 (11,0) 10 (25,0)

95 (65,5) 25 (62,5)25 (17,2) 9 (22,5)63 (43,4) 13 (32,5)30 (20,7) 12 (30,0)a

28 (19,3) 11 (27,5)

ort aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite.nctivite saisonnière.

Prise en charge de la conjonctivite allergique 13

Figure 1. Symptomatologie en fonction du motif de la consul-tation. Les différents symptômes ont été déterminés à chaqueconsultation et les fréquences calculées en fonction du motif deconsultation. Consultations programmées pour allergie oculaire

Figure 3. Signes fonctionnels en fonction du motif de la consul-tation. Les différents signes fonctionnels observés à la lampe àfente ont été déterminés à chaque consultation et les fréquencescalculées en fonction du motif des consultations. Consultations pro-gp

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(501 consultations), consultations programmées pour un autre motif(297 consultations).

Examen à la lampe à fenteLes patients consultant pour une allergie oculaire présen-taient plus de signes que les patients consultant pour unautre motif (Fig. 3). L’hyperémie était retrouvée dans 60,9 %des consultations pour allergie oculaire contre 39,9 % desconsultations pour un autre motif. La présence de folliculesétait plus fréquemment retrouvée chez les patients consul-

tant pour une allergie oculaire (54,7 % contre 32,9 %).

Figure 2. Circonstances de survenue des symptômes. Les cir-constances de survenue des symptômes ont été déterminées àchaque visite et les fréquences calculées en fonction du motifde consultation. Consultations programmées pour allergie oculaire(501 consultations), consultations programmées pour un autre motif(297 consultations).

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rammées pour allergie oculaire (501 consultations), consultationsrogrammées pour un autre motif (297 consultations).

utres examens

’examen à la fluorescéine a montré des anomalies quali-atives du film lacrymal dans 29,5 % des consultations pourllergie oculaire et dans 25,2 % des consultations pour unutre motif. La rivière lacrymale était jugée insuffisanteans respectivement 5,8 % et 8,3 % des cas, sans différenceelon le motif de consultation. Les kératites ponctuéesuperficielles (KPS) étaient un peu plus fréquentes au courses allergies oculaires (23,6 % vs 11,8 %). Ces KPS étaientlus souvent observées lors des consultations en urgenceour des signes évocateurs d’une allergie oculaire (30 %s 17 % en consultations programmées, p < 0,01). Le break-p time (BUT) était renseigné dans seulement 26,4 % desonsultations. Il était pathologique dans 76,1 % des cas. UnUT pathologique était rapporté un peu plus souvent lorses conjonctivites perannuelles (30 %) que lors des conjonc-ivites saisonnières (21 %, p < 0,05), ou des conjonctiviteshroniques sévères (10 %). Le test de Schirmer a été pratiquéans seulement 17,2 % des consultations et était considéréomme pathologique dans 35,5 % des cas.

iagnostic

e diagnostic de conjonctivite allergique a été établi dans3 % des consultations programmées, dans 76 % des consul-ations en urgence pour des symptômes aiguës évocateurs’une allergie oculaire et dans 63 % des consultations pour unutre motif. Alors que le diagnostic de conjonctivite saison-ière et perannuelle a été posé dès la première consultation

ans respectivement 81 % et 75 % des cas, le diagnostic deonjonctivites chroniques sévères (KCV, AKC, autres) n’até établi à la première consultation que dans 28 % des cas29 sur 104 consultations).

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Le diagnostic de conjonctivite saisonnière était plus sou-ent associé à un environnement arboré ou fleuri (37 % desonsultations) par rapport au diagnostic de conjonctiviteerannuelle (12 %, p < 0,001). Le diagnostic de conjonctiviteerannuelle était plus souvent associé à un environnementermé (20 % vs 4 %, p < 0,001) et au travail sur écran (12 % vs

%, p < 0,01) par rapport à la saisonnière.Les signes et symptômes les plus fréquemment rappor-

és au cours des conjonctivites saisonnières étaient le pruritculaire (50 % vs 37 % pour les conjonctivites perannuelles,

< 0,01), le larmoiement (26 % vs 18 %, p < 0,05), les papillesonjonctivales (38 % vs 26 %, p < 0,01) et le chémosis (17 % vs

%, p < 0,05). Inversement, les blépharites, eczémas palpé-raux ou meibomites étaient plus souvent rapportés au courses conjonctivites perannuelles (25 % des consultations) parapport aux conjonctivites saisonnières (12 %, p < 0,01).

Les conjonctivites chroniques sévères, quant à elles,e distinguaient par une fréquence statistiquement plusmportante de larmoiements (62 % des cas, p < 0,001), dehotophobie (45 %, p < 0,01), de douleur (31 %, p < 0,05), deapilles conjonctivales (62 %, p < 0,05), et de chémosis (41 %,

< 0,01) que dans les conjonctivites saisonnières ou peran-uelles. Les atteintes limbiques y étaient rapportées dans8 % des cas (respectivement 6 % et 3 % pour les conjonc-ivites saisonnières et perannuelles) et une plaque vernaleans 21 % des cas (contre 0,3 % et 1,4 %). L’examen à la fluo-escéine mettait en évidence des KPS au cours de 59 % desonsultations (contre 17 % et 21 %) et un ulcère cornéen dans0 % des cas (contre 1,0 % et 1,3 %).

ttitude thérapeutique

es habitudes de prescription des ophtalmologistes en fonc-ion du diagnostic sont présentées dans le Tableau 3. Leraitement le plus largement prescrit par l’ophtalmologisten cas de conjonctivite saisonnière ou perannuelle était les

(mep

Tableau 3 Attitude thérapeutique en fonction du type de con

Diagnostic

Conjonctivitesaisonnièren = 310

Principaux traitement locauxAu moins un traitement local 300 (96,8)

Antidégranulant 157 (50,6)

Antihistaminique 134 (43,2)b

Lavage oculaire 64 (20,6)

Traitement de la sécheresse oculaire 35 (11,3)b

Stéroïdes + antibactérien 81 (26,1)b

Stéroïdes 63 (20,3)b

Autres traitementsAu moins un autre traitement 66 (21,3)

Antihistaminique par voie orale 59 (19,0)

Immunosuppresseurs 0

Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rappa Différence statistiquement significative par rapport à la conjonctivitb Différence statistiquement significative par rapport à la conjonctivit

F. Chiambaretta et al.

ollyres antidégranulants (respectivement 50,6 % et 55,2 %es consultations). Dans la majorité des cas, les antidégra-ulants étaient associés à un antihistaminique topique. Lesraitements de la sécheresse oculaire étaient plus souventrescrits au cours des allergies perannuelles (27,3 %) parapport aux conjonctivites saisonnières (11,3 %, p < 0,001),eflétant l’association plus fréquente de sécheresse oculaireans la conjonctivite perannuelle.

La prescription de corticoïdes, en association ou nonvec un antibactérien, était fréquente : respectivement 26 %t 20 % des conjonctivites saisonnières, 15 % et 13 % desonjonctivites perannuelles, et 10 % et 38 % des conjonc-ivites chroniques sévères (KCV, AKC ou autres). Lesraitements oraux étaient prescrits plus souvent pour lesonjonctivites chroniques sévères (55,2 % des consulta-ions), notamment les antihistaminiques (37,9 %) et lesmmunosuppresseurs (17,2 %). Finalement, peu de patientsnt été orientés vers un allergologue (9,2 % des visites pourne allergie oculaire).

iscussion

ans cette étude multicentrique, les dossiers de patientsrésentant une allergie conjonctivale ont été analysésétrospectivement afin de savoir sur quelles bases lesphtalmologistes portaient le diagnostic de conjonctivitellergique et quelle était la réalité de la collaboration aveces allergologues.

Les dossiers patients ont été choisis par les ophtalmo-ogistes sur le seul critère diagnostic d’une conjonctivitellergique saisonnière, perannuelle ou chronique sévère

KCV, KCA, CGP) sans limite d’âge. En accord avec cesodalités de recrutement, les conjonctivites saisonnières

t perannuelles étaient plus fréquemment retrouvées (res-ectivement 48 et 41 % des cas) que les conjonctivites

jonctivite à chaque consultation.

Conjonctiviteperannuellen = 286

Conjonctiviteschroniques sévèresn = 29

270 (94,4) 29 (100,0)158 (55,2) 9 (31,0)b

98 (34,3) 15 (51,7)60 (21,0) 14 (48,3)a,b

78 (27,3) 6 (20,7)42 (14,7) 3 (10,3)38 (13,3) 11 (37,9)a,b

64 (22,4) 16 (55,2)a,b

52 (18,2) 11 (37,9)a,b

1 (0,3) 5 (17,2)

ort aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite.e saisonnière.e perannuelle.

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Prise en charge de la conjonctivite allergique

chroniques sévères (KCV, KCA, CGP) (un peu plus de 10 % descas). Ces chiffres sont assez représentatifs de la prévalencedes conjonctivites allergiques en France.

Dans cette étude, moins de 2 % des patients avaient étéadressés à l’ophtalmologiste par un allergologue et au coursdes trois années de suivi seulement 10 % des patients ont étéorientés vers un allergologue pour un bilan allergologique.Ces chiffres montrent les limites de la collaboration entreophtalmologistes et allergologues, même si au final 40 % despatients avaient un bilan allergologique dans leur dossier.

Le diagnostic est donc souvent posé en absenced’allergène identifié. Dans de nombreuses situations, lediagnostic est posé en fonction des antécédents du patient,des symptômes et signes fonctionnels de la surface oculaireet des circonstances de survenue des symptômes [8,9,12].

Aucun des symptômes rapportés ne permettait à lui seuld’orienter vers le diagnostic d’allergie conjonctivale. Lessymptômes les plus fréquents étaient un prurit, une gêneoculaire, des brûlures oculaires, ou une sensation de grain desable. Le prurit n’a été rapporté que dans 51 % des consulta-tions pour allergie. Au moins 3 symptômes ont été rapportésdans plus de 60 % des cas et au moins deux symptômes dans85 % des cas.

Pour conforter le diagnostic, l’interrogatoire doit recher-cher des arguments pour un déclenchement spécifique dessymptômes par des allergènes : habitat riche en acariens,caractère saisonnier des symptômes, présence d’animauxdomestiques, et des facteurs non spécifiques d’hyperactivitéconjonctivales : lieu de vie urbain, travail sur écran, fuméede cigarette.

La présence d’antécédents d’allergie (rhinite, asthme,dermatite atopique) est souvent associée à des conjoncti-vites allergiques [12,16] ; ils ont été retrouvés chez plusde 60 % des patients dans cette étude. L’association entreconjonctivite et allergie cutanée, fréquemment rappor-tée [17], a été retrouvée chez 30 % des patients. Enrevanche, l’association entre rhinite et conjonctivite paraîtassez faible (43 %) par rapport à la littérature (60—70 %)[5,18—20]. Cela suggère que les ophtalmologistes voient plussouvent des conjonctivites sans rhinite ; les rhinites étantplus volontiers prises en charge par les médecins généra-listes.

En l’absence de terrain atopique connu, et devant dessymptômes non spécifiques, il existe pour l’ophtalmologisteplusieurs diagnostics possibles. Près de 65 % des patientsdans cette étude vivait en milieu urbain, or la pollutiondans un cadre de vie urbain favorise le développement del’hypersensibilité non spécifique par des mécanismes cel-lulaires faisant intervenir l’activation du complément et lalibération d’histamine [21,22]. Parmi les facteurs de risquepouvant aider au diagnostic, la présence d’animaux étaitrapportée dans 25 % des cas et un cadre de vie rural ousemi-rural dans 30 % des cas.

Le diagnostic est précisé par un examen ophtalmologiqueexhaustif : mesure de l’acuité visuelle, examen à la lampe àfente, évaluation de l’état cornéen, de l’état de la conjonc-tive, de l’état de la paupière et recherche d’une sécheresseoculaire. Les signes les plus fréquents étaient l’hyperémie(61 %), les follicules (55 %) et les papilles conjonctivales

(36 %).

Certaines manifestations cliniques des conjonctivitesallergiques comme une blépharite, des picotements ou une

dap

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ensation d’œil sec sont non spécifiques et peuvent seonfondre avec celles d’un syndrome sec qui sera objec-ivé par la mesure de la stabilité du film lacrymal [11].n effet, les réactions allergiques chroniques entraînentne perte importante des cellules à mucus et les intri-ations entre syndrome sec et conjonctivite allergiqueont importantes. Certaines formes cliniques d’allergieonjonctivale peu inflammatoires peuvent même se mani-ester principalement par des signes subjectifs intensest un BUT très altéré [10,23]. Dans notre étude, 30 % auoins des patients présentaient une sécheresse oculaire

t une conjonctivite perannuelle. L’association est moinsréquente dans la conjonctivite saisonnière. Les atteintesalpébrales (blépharite, meibomite, ou eczéma palpébral)ui sont également augmentées dans la conjonctivite peran-uelle, sont aussi souvent associées à la sécheresse oculaire24]. L’étude confirme l’association entre la conjonctiviteerannuelle et les environnements fermés et/ou les activi-és sur écran, eux-mêmes facteurs de risque de sécheresseculaire. Cependant, le BUT et le test de Schirmer n’ontté documentés que dans respectivement 26 % et 17 % desonsultations, ce qui semble assez faible devant la fré-uence des signes et symptômes non spécifiques rapportésar les patients de cette étude.

Devant le risque de kératoconjonctivite sèche et deomplications, il importe de bien identifier le syndromeec, de le traiter par des substituts lacrymaux et d’évitere prolonger inutilement les traitements anti-allergiques,urtout s’ils contiennent des conservateurs [23,25]. Lesonséquences de l’utilisation fréquente et répétée de solu-ions ophtalmiques contenant un conservateur, notammente chlorure de benzalkonium (BAK), sont connues : modifi-ations de la surface oculaire sources d’inconfort oculaire,nstabilité du film lacrymal, inflammation conjonctivale,brose sous conjonctivale, apoptose épithéliale ou altéra-ions de la surface cornéenne [26]. Il convient donc deimiter l’utilisation de ces collyres et d’utiliser des collyresans conservateur pour éviter toute agression supplémen-aire de la surface oculaire [27].

Globalement, l’ensemble des résultats de notre étudeend compte d’une faiblesse relative de la prise enharge des patients consultant pour des signes et symp-ômes évocateurs d’une conjonctivite allergique. La prisen charge thérapeutique devrait passer plus souvent par’identification de la forme clinique de la conjonctivitellergique et des diagnostics différentiels d’irritation ocu-aire. L’identification de l’allergène causal par un bilanllergologique est nécessaire afin de mettre en placees mesures d’éviction ou d’évitement et éventuellementne immunothérapie spécifique. Les lavages oculaires etubstituts lacrymaux pourraient être prescrits plus fréquem-ent. Ils ont l’avantage dans toutes les formes d’allergie

culaire de laver les allergènes et les médiateurs de’inflammation.

Le traitement le plus largement prescrit par’ophtalmologiste en cas de conjonctivite saisonnièreu perannuelle était un collyre antidégranulant, souventssocié à un antihistaminique topique. Les prescriptionse corticoïdes topiques étaient fréquentes (près de 40 %

es cas). Leur recours devrait être réservé qu’à la phaseiguë d’une conjonctivite allergique grave ne répondantas au traitement standard [13]. Ces données permettent

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e réaliser l’importance du travail pédagogique à faire sura stratégie thérapeutique dans le domaine de l’allergie :es corticoïdes doivent être réservés aux formes sévères’allergies (KC vernales et atopiques) et restent l’exceptionans les formes bénignes.

En conclusion, les données de cette enquête témoignent’une collaboration assez limitée entre ophtalmologistes etllergologues. Le diagnostic chez l’ophtalmologiste reposessentiellement sur un interrogatoire des antécédents’allergie et des facteurs de risques. Les formes peran-uelles ou sévères doivent être adressées à l’allergologueour un bilan, de même que les formes bénignes, quiésistent aux traitements symptomatiques. L’évaluationigoureuse de la surface oculaire est indispensable pourompléter les informations de l’interrogatoire et éviter lesrreurs diagnostiques surtout dans les formes chroniques’allergie les plus trompeuses cliniquement.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt enelation avec cet article.

emerciements

es auteurs remercient les laboratoires Théa pour leoutien logistique de l’enquête et l’ensemble des oph-almologistes ayant accepté de participer à cette étude :rs M. Abachi (Chelles), S. Alexandre (Gennevilliers),. Baron (Paris), F. Bellenfant (Les Clayes Sous Bois), P.A. Benemoun (Bauge), A. Berard (Nîmes), J.-P. Bermond (Dax),. Boixel (Rennes), P.L. Bouche (Les Sables d’Olonne),. Caissial (Neuves Maisons), C. Couetdic (Besancon),. Culiere (Cannes), J.-P. Davy (Yvetot), E. De Cock (Tou-

on), P. Delvaux (Le Pradet), A. Demarest (Saint-Quentin),. Enguerand-Guillerez (Saint-Ouen-L’Aumone), P. FleuryParis), C. Galiacy (L’Isle-Jourdain), A. Gay-Duval (Pontoise),. Gayot (Chamalières), M.J. Guillaumin Moisescot (Epinal),.J. Heberle Cleuvenot (Epinal), N. Hueber Tichadou (Cla-art), A. Katan (Poissy), G. Kilo Bakni (Roanne), I. Larroque

Paris), J. Le Foll (Vitre), J.-J. Le Nogues Espinoza (Paris),. Leclercq (Douai), C. Marquie (Maisons Laffitte), P. MassiotLaval), P. Morel (Chartres), M.A. Moro (Cannes), G. MounierThiers), B. Page (Cosne Cours sur Loire), N. PasquierLe Chesnay), A.M. Petchot Bacque (Valebonne), Pujohincholle (Thiers), E. Ramioul (Corbeil-Essonnes), Ran-rianarison (Uzes), J.-C. Roger (Dunkerque), Y.M. RoparsBrest), S. Schlegel (Gonesse), C. Schneider (Montpellier),. Senegas (Taverny), V. Sibille (Epinal), J.-J. Sulman (Paris),. Thomas (Langres), K. Tronche (Thiers), J. Viellard (Chalon

ur Saone), M. Voulelaud Dauvergne (Toulouges).

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