LA PRISE DE DÉCISION EN ÉTHIQUE CLINIQUE prise de décision en... · La prise de décision en...

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Pour vous, pour la vie

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Document de réflexion du Comité d’éthique

LA PRISE DEDÉCISION ENÉTHIQUE CLINIQUE

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La prise de décision en éthique clinique :Document de réflexion du Comité d'éthique

Comité de rédaction

Marcelle Monette,Conseillère en éthique et présidente du comité

Dans la même collection

- L'acharnement thérapeutique, 1994.- La qualité de vie de l'usager, 1999.- Le respect de la confidentialité, 2002

Diffusion

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Table des matièresPage

Avertissement......................................................... 3

Introduction........................................................... 5

Première partie :Les compétences de la personnalité morale..... 7

Deuxième partie :Un modèle de raisonnement éthique menant à laprise de décision.................................................... 9

1. Reconnaître la dimension éthique d'unesituation clinique............................................... 9

2. Faire ressortir les valeurs personelles............. 103. Faire ressortir les valeurs professionelles...... 114. Dégager ce qui fait problème.......................... 135. Se donner une manière de discuter et une

visée communes................................................ 146. Délibérer ensemble à la recherche d'une solution

équilibrée et prendre une décision optimale. 157. Faire un suivi .................................................. 15

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5. Comment trouver un équilibre entre, d'une part,les différents aspects de la situation en tenant compte des possibles conflits d'intérêts entre la famille et le patient et, d'autre part, la difficulté qu'éprouvent parfois les professionnels à distinguer les limites entre des moyens disproportionnés et de l'acharnement thérapeutique?

6. Quelles sont les options de traitement, leurs avantages et inconvénients? Leurs con-séquences? Quelles sont celles autour desquellesles personnes sont capables de se rallier?

7. La situation est-elle toujours en équilibre en regard des interventions posées?

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Troisième partie :Application pratique du modèle de raisonnementen éthique clinique................................................ 16

Conclusion.............................................................. 30

Liste des membres du comitéd'éthique 2003-2004.............................................. 32

Annexe : Questions des étapes........................... 34

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Annexe

Questions des étapes

1. Qu'est-ce qui dérange les personnes dans cette situation? Quelle est l'histoire du patient et de safamille? Quels sont les facteurs cliniques et sociaux (tableau clinique, situation sociale, psychologique, économique, religieuse)?

2. Comment chacune des personnes concernées voit le problème? Qu'est-ce qui, à première vue,est irréconciliable en termes de valeurs culturelles, économiques, religieuses, etc.?

3. Qu'est-ce qui a habituellement du prix pour moi et que je ne sens pas pris en compte dans cette situation-ci ? Quels sont les désaccords qui empêchent les professionnels de l'équipe de s'entendre

4. Quelle est la manière habituelle de traiter ou de donner des soins à des personnes atteintes de cette maladie? Quelle est la particularité qui complique cette situation?

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Avertissement

Ce n'est qu'en faisant des applications pratiquesd'une procédure théorique qu'on peut en montrerl'utilité et l'enseigner. Dans cet ouvrage, deux exemples illustrent notre propos. Il faut les voirainsi et non comme des orientations privilégiées etdéfinitives.

Dans ce document, le masculin inclut le féminin.

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Monsieur Robert PrévostReprésentant de la communauté

Docteur Daniel RacineMembre désigné par le Conseil des médecins, den-tistes et pharmaciens

Madame Micheline RislerReprésentante de la communauté (substitut)

Docteur Érik ShickMembre désigné par le Conseil des médecins, den-tistes et pharmaciens

Madame Gisèle ValiquetteReprésentante de la communauté

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Liste des membres du Comité d'éthique 2003-2004

Madame Céline CarrierMembre désigné par le Conseil des infirmières etinfirmiers

Madame Denise GaudetReprésentante du comité des usagers de l'HMR

Monsieur Marcel GuilbaultMembre désigné par le Service de la pastorale

Madame Lise LagacéJuriste (substitut)

Madame Monique MarcouxMembre désigné par le Conseil multidisciplinaire

Madame Marie-Josée MasséMembre désigné par le Conseil des infirmières etinfirmiers (substitut)

Monsieur Benoît MonetteJuriste

Madame Marcelle MonetteConseillère en éthique et présidente du comité

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Introduction

La prise de décision en éthique clinique

Prendre un peu de temps pour réfléchir à un événe-ment clinique qui suscite un inconfort moral n'estpas un luxe. Ne pas s'en occuper ou l'ignorer risqued'entraîner des actions qui ne conviennent ni auxpatients et à leur famille ni aux membres de l'équipede soins. L'intégration de l'équipe et de la familledans la réflexion ouvre sur des perspectives aux-quelles on n'avait pas pensé seul. Même si les opin-ions divergent, elles sont rarement irréconciliablesquand elles sont échangées dans un climat de respectet de confiance mutuels.

Destiné aux professionnels de la santé de l'établisse-ment, ce texte a pour propos la prise de décision enéthique clinique. Il vise à convaincre les lecteursqu'en ne précipitant rien, en consultant l'équipe et lafamille et en s'inspirant d'un modèle de raison-nement éthique, la décision est nécessairement pluséquilibrée et satisfaisante.

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C'est dans ces moments qu'il importe de se donnerune visée commune : la recherche d'un équilibre quipeut, parfois, s'éloigner du mieux en termes de bien-faisance. Le travail en équipe interdisciplinaire com-plique parfois les choses mais il à l'avantage d'être unsoutien puissant par le partage des expertises et lacollaboration au plan de traitement. Tous en bénéfi-cient et ne pas en tenir compte de l'opinion des col-lègues des différentes disciplines nuit à cette collabo-ration.

Nous avons proposé un modèle structuré de raison-nement éthique enraciné dans l'expérience et quis'est révélé très aidant à l'usage. Par sa cohérence,l'outil aide à progresser dans sa propre humanité et atendance à réconcilier les valeurs personnelles etprofessionnelles. Enfin, par sa recherche d'unéquilibre entre des perspectives complémentaires, ilcontribue à mieux fonder les décisions.

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Les composantes de ce document

Le document se divise en trois parties : la premièreaborde le thème des compétences de la personnalitémorale, à la source du jugement et des actionséthiques. La deuxième partie présente un modèle deraisonnement éthique menant à la prise de décision.Bien qu'il existe plusieurs modèles, ils ont en com-mun d'empêcher les décisions hâtives (bâclées).Dans la troisième partie, le modèle de décision seramis à contribution et illustré par deux situations :l'une a trait à la question de la contention physiqueet l'autre au consentement substitué.

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7. Faire un suivi

La situation est-elle toujours en équilibre en regarddes interventions posées?

Tant que la relation de confiance envers le médecinest maintenue, tant que la communication entre lesmembres de la famille et les membres de l'équipe desoins continue, la situation est en équilibre.

Conclusion

L'usage d'un modèle de raisonnement pour aider àprendre des décisions éthiques appropriées à une situation clinique est assez exigeant. Il présupposel'atteinte d'un niveau de maturité suffisant et d'êtrecapable de se servir de compétences de la person-nalité morale, comme celles qui ont été décrites dansle présent document.

Nous croyons que l'apprentissage à travailler avecdes principes éthiques se fait à mesure que le profes-sionnel de la santé acquiert de l'expérience, tant danssa vie personnelle que professionnelle. Les situa-tions cliniques se déroulent bien, dans la majoritédes cas, à l'hôpital. Mais, il arrive parfois des écueils.

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Première partie :

Les compétences de la personnalité morale1

Les compétences de la personnalité morale sontancrées différemment chez les individus et leurintensité varie. Elles prennent de la force si on lesreconnaît et les soutient. Distinctes des compé-tences professionnelles, les compétences de la per-sonnalité morale sont indispensables au profession-nel de la santé parce qu'elles l'aident à reconnaître unproblème éthique relié à une situation clinique puis às'engager à le résoudre. Nous en présentons cinq.

1. Faire preuve de sensibilité morale signifie être attentif aux signes verbaux et non verbaux d'inconforts ressentis ou manifestés par soi-même ou des personnes impliquées dans une situation clinique, indiquant que quelque chose interfère avec le soin du patient. L'intuition, la culture, l'expérience, l'éducation contribuent au développement de la sensibilité morale.

2. Le raisonnement moral implique la confrontation de ses propres valeurs et opinions à travers l'argumentation avec une autre personne. Le raisonnement moral stimule l'évolution des points de vue émis, encourage l'examen simultané de plusieurs perspectives et commandeune attitude de tolérance à l'ambiguïté.

1. Sarah Fry and Megan-Jane Johnstone. Ethics in Nursing Practice. A Guide to Ethical Decision Making, 2nd edition ,Blackwell Publishing, , 2002, p. 2-3.

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6. Délibérer ensemble à la recherche d'une solution équilibrée et prendre une décision optimale

Quelles sont les options de traitement avec leurs avantages etinconvénients?

Exception faite de la chirurgie intracrânienne, tousles moyens proportionnés sont déployés.

Quelles sont celles autour desquelles les personnes sont capa-bles de se rallier?

Après quelques jours, l'état de santé de Monsieurs'est amélioré et il est redevenu conscient. Unedeuxième rencontre a été organisée entre l'équipe desoins et la

famille qui a eu l'occasion d'exprimer à nouveau sescraintes devant les réactions de Monsieur. Lemédecin a assuré la famille qu'il mettrait en œuvretoutes les ressources nécessaires pour faciliter laréhabilitation du patient.

L'équilibre recherché est du côté des bénéficesescomptés à consentir des efforts à la réhabilitationmaximale du patient afin d'atténuer les appréhen-sions de la famille et leur permettre de continuer desoutenir leur parent dans l'épreuve qu'il vit.

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3. L'intelligence émotionnelle rend une personne capable de comprendre ce qui se passe à l'intérieur d'elle-même au plan des émotions et sentiments tels l'impuissance, la colère, la culpabilité, le sentiment de non respect,d'injustice, etc. Elle aide à suivre la progression de son propre inconfort psychologique ou moralet celui des autres vers la résolution du problèmeéthique.

4. La motivation morale se révèle par l'intérêt et le désir de la personne à parvenir, avec d'autres, à une décision éclairée et à s'assurer du respect de cette décision. Elle se remarque par un souci d'intégrité, de transparence, par un sens aiguisé des responsabilités.

5. Persévérer à soutenir ses convictions par l'argumen-tation, à écouter respectueusement celles des autres et à s'engager honnêtement dansun processus de résolution de problème éthique en clinique, relève du caractère moral, une espècede force morale ou forme de courage.

Les compétences de la personnalité morale sont à lasource des actions subséquentes. Elles agissentensemble ou séparément dans l'analyse d'une situa-tion et dans la recherche d'une solution appropriée.

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Puisque Monsieur possède des assurances, commetravailleur, pourrait-on penser que Madame ait desintérêts financiers pour elle-même? Une travailleusesociale de l'équipe de soins effectue cette vérifica-tion, le plus objectivement, auprès de la mère deMonsieur et un de ses frères qui confirment queMonsieur avait beaucoup de difficulté à vivre et quetous les membres de cette famille ont beaucoupsouffert de ses dépressions. Ils soutiennent Madamedans son refus catégorique.

La manière convenue d'arriver à trouver un équilibreest d'inviter tous les membres de l'équipe à une ren-contre de discussion avec les membres de la famille.Après la première rencontre où les membres de lafamille ont écouté le médecin exposer son grandinconfort moral à ne pas traiter Monsieur, “ Ne rienfaire, dans ce cas-ci, n'est pas de la bonne médecine,alors à quoi sert mon expertise? ” De plus, il estpossible que Monsieur survive, avec une conditiondétériorée, et que celui-ci blâme le médecin de nepas l'avoir opéré. De leur côté, les membres del'équipe ont été touchés par le désarroi de la familledevant les conséquences des dépressions de leur par-ent, une sympathie commune s'est développée etune visée commune a été obtenue: traiter Monsieurafin de lui donner toutes les possibilités de redevenirconscient pour qu'il soit capable de donner lui-même un consentement. Toutefois, la famille nedonne pas de consentement à la réanimation cadio-respiratoire.

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Habituellement, elles se manifestent discrètementmais certainement dans un processus de raison-nement éthique que nous présentons en deuxièmepartie.

Deuxième partie :Un modèle de raisonnement éthique menant à la prise de décision

La documentation en éthique clinique proposeplusieurs modèles de raisonnement éthique assezressemblants. Le déroulement du processus com-porte suffisamment d'étapes pour ralentir la prise dedécision. De plus, il exige la collaboration deplusieurs personnes, éliminant d'emblée les actionsentreprises de façon isolée.

Le modèle présenté respecte ces conditions. Il con-tient sept étapes cumulatives et requiert la collabora-tion d'une équipe. Chacune des étapes est résuméepar quelques questions.

Étapes du raisonnement éthique

1. Reconnaître la dimension éthique d'une situation clinique

Généralement, une situation de soins donne lieu à des réactions subjectives verbales et non verbales

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Comme il a été dit, la chirurgie est irréfutablementindiquée.

Quelle est la particularité de cette situation qui complique?

Il faut opérer rapidement sinon la compressionintracrânienne risque d'occasionner des dommagessérieux et Madame oppose un refus catégorique.

5. Se donner une manière de discuter et une visée communes

Comment trouver un équilibre entre, d'une part, les différentsaspects de la situation tenant compte des possibles conflitsd'intérêts entre la famille et le patient et, d'autre part, la diffi-culté qu'éprouvent parfois les professionnels à distinguer leslimite entre des moyens disproportionnés et de l'acharnementthérapeutique?

La bienfaisance (aider Monsieur à sa rétablir) estcomplètement discréditée par le refus catégorique deMadame (l'autonomie par un consentement substi-tué). De plus, les bénéfices escomptés par lachirurgie sont occultés par la souffrance anticipée.Cette souffrance anticipée est-elle celle de Monsieurou celle de Madame également qui ne sent pas capa-ble de soutenir moralement Monsieur, s'il se retrou-vait handicapé?

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de la part du patient, de la famille, de l'équipe desoins. Mais quand la situation se dégrade et qu'onentend des propos parfois contradictoires exprimantla colère, l'insatisfaction, ou qu'on sent une tensionpresque palpable au moment des échanges, c'est quequelque chose ne tourne pas rond. À cette étape, ondoit entendre ce que les personnes impliquées dansla situation ont à dire, dégager les éléments en conflit et faire ressortir les faits cliniques et psychosociaux.

Qu'est-ce qui dérange les personnes dans cette situation?Quelle est l'histoire du patient et de sa famille? Quels sontles facteurs cliniques et sociaux (tableau clinique, situationsociale, psychologique, économique, religieuse)?

2. Faire ressortir les valeurs personnelles

On doit reconnaître ses valeurs personnelles en jeuet prendre une distance critique avec elles afind'éviter l'arbitraire. L'arbitraire étant “ cette disposi-tion qui nous fait vouloir imposer à d'autres notrepropre subjectivité comme objectivité ”2. Ensuite,on cherche à connaître les valeurs du patient et de safamille, celles des membres de l'équipe. La diversitédes valeurs personnelles existe dans toute relationhumaine, elle n'est pas spécifique aux situations cliniques.

2. Guy Durand. Introduction générale à la bioéthique. Histoire,concepts, outils, Montréal, Fides, 1999, p. 428.

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3. Faire ressortir les valeurs professionnelles

Qu'est-ce qui a habituellement du prix pour moi et que je nesens pas pris en compte dans cette situation-ci?

Pour le médecin, c'est l'obligation professionnelle debienfaisance qui n'est pas entendue de Madame. Deplus, la dépression majeure est une maladie pourlaquelle il existe un traitement médical reconnu etefficace. Pour Madame, c'est la souffrance anticipéede Monsieur, s'il se retrouvait handicapé, (et la souf-france des siens qu'ils n'ont pas encore conscien-tisée), qui ne semble pas entendue du médecin.

Quels sont les désaccords qui empêchent les professionnels del'équipe de s'entendre?

Il n'y a pas de désaccord ouvert entre les profession-nels de l'équipe. Toutefois, quand les infirmièresdiscutent entre elles, à la salle de repos, elles sontsympathiques à la position de Madame : “ Si j'étais àsa place, il se pourrait que je pense de la mêmemanière ” .

4. Dégager ce qui fait problème

Quelle est la manière habituelle de traiter ou de donner dessoins à des personnes atteintes de cette maladie?

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Comment chacune des personnes concernées voit le problème?Qu'est-ce qui, à première vue, est irréconciliable en termes devaleurs culturelles, économiques, religieuses, etc.?


Depuis une trentaine d'années, la documentation scientifique a montré que les valeurs profession-nelles et approches de raisonnement éthique desdivers professionnels du soin sont différentes. Nousen dégageons les grandes lignes.

Pour Kolhberg3 , l'approche du raisonnementéthique est orientée principalement vers le principede justice auquel s'ajoutent le respect de l'autonomiedu patient, la bienfaisance (la reconnaissance desmeilleurs intérêts de l'autre et non de ceux de la sci-ence ou de la recherche), le choix d'un plan de traite-ment approprié à sa condition, le maintien de la rela-tion de confiance avec le patient et sa famille.

Au Québec, l'autonomie de la personne se traduit,entre autres, par l'obtention obligatoire du consente-ment libre et éclairé pour tous les actes thérapeutiques4.

3. Sophie-Jan Arien. Lawrence Kohlberg : Le développement du raisonnement moral,dans : Marie-Hélène Parizeau. Hôpital et éthique, Québec, Les Presses de l'UniversitéLaval,1995, p. 128-135.

4. Code civil du Québec, Chapitre premier De l'intégrité de la personne, articles 10 à 25, Montréal, Les Éditions Yvon Blais, 1994, p.2-7.

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Pour le médecin, la condition physique de Monsieurpeut être grandement améliorée par des moyensproportionnés et sa condition psychologique,traitable, ne doit absolument pas empêcher lachirurgie. Pour Madame, la condition psychologiquede Monsieur est l'obstacle majeur à la chirurgie etmême à la réanimation cardio-respiratoire.


Comment chacune des personnes concernées voit le problème?

Pour le médecin, la condition de Monsieur fait partiedes cas rencontrés régulièrement dans sa pratiquepour lesquels il existe un traitement utile et néces-saire. Pour Madame, la chirurgie est complètementfutile si le pronostic est incertain. Selon elle,Monsieur ne pourra jamais accepter une conditiondétériorée : “ Il avait déjà beaucoup de mal à vivrependant qu'il était en santé et j'anticipe sa réactions'il se voit confiné au fauteuil roulant, incapable detravailler ”.

Qu'est-ce qui, à première vue, est irréconciliable en termes devaleurs culturelles, économiques, religieuses, etc.?

Ce qui est irréconciliable, à première vue : l'au-tonomie de l'épouse, par consentement substituérefusé, est en opposition avec l'obligation de bienfai-sance du professionnel de la santé, à moins d'adress-er une demande à la Cour.

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Le maintien de la relation de confiance ou “ l'al-liance thérapeutique ” commande “ non pas de lacondescendance à l'égard des malades mais de lagratuité dans l'agir, non pas du rendement techniquemais une vie définie par le dévouement compétent ”.Être vrai, associer un savoir technique à un savoirêtre inspire la confiance du malade et lui permet dedemeurer une personne humaine. “ L'alliancethérapeutique exprime la solidarité du patient et dumédecin dans la même aventure ”5 .

Pour Gilligan6 , le raisonnement éthique est orientéprincipalement vers le maintien de relations har-monieuses entre les différents acteurs. En corol-laires à celles-ci, s'ajoutent la promesse de soin sanségard au statut social du patient ou une espèce defidélité à traiter quelqu'un, du très jeune enfantjusqu'à l'adulte en état de démence avancé commepersonne unique, à la soulager quand elle a mal,quand l'état de santé se complique ou se détériore età l'accompagner jusqu'au bout. La collaboration del'ensemble des membres de l'équipe au plan detraitement s'illustre aussi comme valeur profession-nelle.

5. Hubert Doucet. Au pays de la bioéthique. L'éthique biomédicale aux Etats-Unis,Genève, Labor et Fides, 1996, p. 110.

6. Carol Gilligan. Une si grande différence, Paris, Flammarion, 1980.

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Le neurochirurgien demande à l'épouse un consentement àl'opération. Comme le neurochirurgien ne peut garantir leretour à une condition identique à celle qui a précédé l'acci-dent, l'épouse refuse de consentir à l'opération et même à laréanimation cardio-respiratoire si l'état de Monsieur se détéri-orait.

1 . Reconnaître la dimension éthique d'une situation clinique

Qu'est-ce qui dérange les personnes dans cette situation?

Ce qui dérange le médecin, c'est le refus de l'épousequi l'empêche de donner à Monsieur des soins quilui sont requis et qui pourraient le rétablir. Ce quidérange l'épouse, c'est l'incertitude médicale en rap-port avec le rétablissement de Monsieur.

Quelle est l'histoire du patient et de sa famille?

Madame dit que Monsieur a fait plusieurs dépres-sions majeures au cours des vingt dernières années,avec parfois, des tentatives de suicide.

Quels sont les facteurs cliniques et sociaux (tableau clinique,situation sociale, psychologique, économique, religieuse)?

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Les valeurs professionnelles visent toutes le soinoptimal mais, selon l'importance que chacun leurdonne, elles peuvent devenir sources de tensions.Malgré cet état de faits, nous les voyons davantageen complémentarité afin d'enrichir la réflexion etnon pas en opposition. Chaque intervenant doitfaire part de son point de vue avec une ouvertured'esprit et d'attrait pour le pluriel, le différent, puisfaire une mise en perspective. C'est ce que le motinterdisciplinarité évoque : “ le dépassement dechaque discipline pour éclairer l'objectif commun, àsavoir la meilleure décision possible, une visionéthique optimale ”7 .

Qu'est-ce qui a habituellement du prix pour moi et que je nesens pas pris en compte dans cette situation-ci? Quels sont lesdésaccords qui empêchent les professionnels de l'équipe de s'entendre?


Une fois les inconforts et désaccords identifiés, tousles éléments peuvent être en place pour discuter duproblème. On se demande :

Quelle est la manière habituelle de traiter ou de donner dessoins à des personnes atteintes de cette maladie? Quelle est laparticularité qui complique la situation?

7. Guy Durand. Introduction générale à la bioéthique. Histoire, concepts, outils,Montréal, Fides, 1999, p. 174.

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L'infirmière communique le plan de surveillanceaccru sur lequel tous peuvent s'entendre, le type decontention, le moment et la durée minimale de sonapplication et les motifs qui justifient leur usage. Lacommunication franche permet le maintien d'uneconfiance mutuelle.

7. Faire un suivi

La situation est-elle toujours en équilibre en regard des inter-ventions posées?

Tant que l'option n'a pas plus de conséquences surle patient que celles qui ont été prévues et aussilongtemps que le contrat entre le personnel et lafamille se maintient sur le suivi donné et la con-stante réévaluation du besoin, la situation est enéquilibre.

Deuxième situation : en regard du consentementsubstitué (un patient, son épouse, une travailleusesociale et le neurochirurgien).

Un homme, âgé de 48 ans, est hospitalisé à l'unité des soinsintensifs, inconscient, à la suite d'une chute au travail qui aproduit une hémorragie intracrânienne. Une ponction du liq-uide intracrânien est indiquée d'ici quarante-huit heures afinde prévenir des complications sérieuses. Les chances de rétab-lissement sont bonnes.

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Nous avons une préférence pour une discussion qui“ donne à la subjectivité, par le biais du dialogue, despoints de repères critiques qui permettent d'enexclure l'arbitraire, tout en s'inscrivant dans un soucide la recherche de la vérité objective, vérité recher-chée mais toujours incertaine et provisoire ”8 . Lerésultat de la discussion vise le consensus, c'est-à-dire “ l'accord intervenu entre des personnes pou-vant participer à la discussion en toute liberté d'ex-pression et d'opinion ”9 .

L'objet du consensus vise la recherche d'un équilibre :

1. entre l'autonomie du patient/famille et la bienfaisance;

2. entre les bénéfices escomptés du plan de traitement proposé ou en cours et la souffrance chez le patient, chez les membres de sa famille,chez les intervenants.

Comment trouver un équilibre entre, d'une part, les différentsaspects de la situation en tenant compte des possibles conflitsd'intérêts entre la famille et le patient et, d'autre part, la diffi-culté qu'éprouvent parfois les professionnels à distinguer leslimites entre des moyens proportionnés et de l'acharnementthérapeutique?

8. Marc Audet. Jürgen Habermas : L'éthique de la discussion , dans : Marie-Hélène Parizeau. Hôpital et éthique, Québec, Les Presses de l'Université Laval, 1995, p.167-175. La citation est tirée de Guy Durand, idem, p. 428.

9. Luc Bégin. Chapitre 7 : L'éthique par consensus, dans : Marie-Hélène Parizeau,Hôpital et éthique, Québec, Les Presses de l'Université Laval,1995, p. 183.

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De son côté, le parent peut comprendre que la con-fusion peut être aggravée par l'usage de la con-tention mais que cette confusion temporaire n'estpas pire que la souffrance qu'il peut éprouver au faitde réinstaller le soluté. Ainsi, il y a équilibre entreles bénéfices escomptés de l'usage temporaire de lacontention et la souffrance morale occasionnée auparent.

Il n'y a pas de conflit d'intérêt apparent ou réel danscette situation.


Quelles sont les options de traitement? Leurs avantages etinconvénients? Leurs conséquences?

Parmi les alternatives envisagées à l'étape précé-dente, l'application de la contention physique peutêtre une option acceptable, dans la situationprésente, pourvu qu'elle soit de courte durée etqu'on puisse la légitimer.

Quelles sont celles autour desquelles les personnes sont capa-bles de se rallier?

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Au cours de cette étape, la sensibilité morale aide àpercevoir ce qui se passe, l'intelligence émotionnelleaide à lire l'évolution de sa propre pensée et celle desautres personnes. Le caractère moral et la motiva-tion morale se manifestent afin d'encourager l'effortà l'obtention d'un consensus et de soutenir la prisede décision. La recherche d'une solution équilibréeéloigne les décisions radicales.

Quelles sont les options de traitement, leurs avantages etinconvénients? Leurs conséquences? Quelles sont cellesautour desquelles les personnes sont capables de se rallier?

7. Faire un suivi

Puisque les actions ou interventions choisies sontentreprises en fonction d'une recherche d'équilibre, ils'agit d'être attentif, régulièrement, au moindre signede déséquilibre afin de rétablir la situation à la satis-faction de l'équipe. “ L'équilibre est un fondementde la sagesse ”10 parce qu'il préserve des positionsextrêmes le plus souvent néfastes et sources demécontentement. L'équipe interdisciplinaire se veutsolidaire d'un plan de traitement et ne pas y adhérerest nuisible. Ce qui irait à l'encontre de la bienfaisance.

10. Raymond Massé, avec la collaboration de Jocelyne Saint-Arnaud. Éthique et santé publique, Les Presses de l'Université Laval, Québec, 2003, p. 386.

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Comment trouver un équilibre, d'une part, entre les différentsaspects de la situation tenant compte des possibles conflitsd'intérêts entre la famille et le patient et, d'autre part, la diffi-culté qu'éprouvent parfois les professionnels à distinguer leslimites entre des moyens proportionnés et l'acharnementthérapeutique?

Une discussion se tient entre l'ergothérapeute et l'in-firmière sur le choix des moyens alternatifs à la con-tention. À la suite de l'échange, l'infirmièreentrevoit quelques possibilités :

- Elle se repositionne et comprend que la recherche de bienfaisance du patient ne peut pas brimer son autonomie, sans motif sérieux; elle peut opter pour une surveillance accrue, à laquelle le personnel en présence devrait collaborer.

- Si, malgré la surveillance accrue, le patient ne collabore pas, l'application de la contention peut être une solution temporaire. L'autonomie du patient peut quand même se trouver en équilibre avec la bienfaisance si on lui dit (même s'il l'oublie) que ce moyen est comme un aide-mémoire à utiliser la cloche d'appel pour appeler.Le maintien d'une relation thérapeutique et la promesse de soin sont maintenus.

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La situation est-elle toujours en équilibre en regard des inter-ventions posées?

Nous avons décrit un modèle de raisonnementéthique menant à la prise de décision, faisant appel àdes compétences de la personnalité morale et dontla visée commune est la recherche d'un équilibre dela situation par le dialogue. Comme ce modèle seveut pratique, nous l'appliquons à deux situationscliniques dans la troisième partie.

Troisième partie :Application pratique du modèle de raisonnement en éthique clinique

Première situation : en regard de la contentionphysique ( un patient, un membre de la famille dupatient, une ergothérapeute et une infirmière ).

Un membre de la famille d'un patient est bouleversé parcequ'une infirmière de l'unité de soins de courte durée où résideson parent lui demande l'autorisation de lui appliquer unecontention physique afin de faciliter l'administration d'unantibiotique par voie intraveineuse. À deux reprises, l'infir-mière a dû réinstaller l'aiguille parce que Monsieur l'ar-rachait. En plus, il éprouve des difficultés à marcher, de l'ag-itation et présente des comportements et des signes montrantqu'il souffre de problèmes de vision, d'audition, de décompen-sation cardiaque.

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Le fait de surveiller étroitement inclut la possibilitéque le patient arrache le soluté une troisième fois.L'application de la contention inclut l'aggravationprobable de problèmes des comportements dupatient. Un tel désaccord fait ressortir des valeurscontradictoires.


Quelle est la manière habituelle de traiter ou de donner dessoins à des personnes atteintes de cette maladie?

Généralement, le patient autonome qui reçoit unemédication par voie intraveineuse n'a pas besoin decontention et ce n'est pas parce qu'une personne esttemporairement confuse qu'on doit lui appliquer unecontention physique pour l'administration d'unmédicament intraveineux.

Quelle est la particularité qui complique cette situation?

C'est le fait que le patient arrache le soluté pour desmotifs qu'on ignore : veut-il se lever pour marcherou bien aller aux toilettes? A-t-il peur de l'appareil-lage et de la pompe à soluté? Comprend-il la con-signe d'appeler pour de l'aide?

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Comment faut-il réfléchir à cette situation?

1. Reconnaître la dimension éthique d'une situation clinique

Qu'est-ce qui dérange les personnes dans cette situation?

Ce qui dérange le patient, c'est le traitement incom-modant qui l'empêche de bouger à sa guise.

Ce qui dérange l'infirmière, c'est de savoir que l'utili-sation d'une contention est un moyen de dernierrecours après avoir tout essayé. Elle se demande sielle a vraiment examiné toutes les autres alternatives.

Ce qui dérange le membre de la famille c'est d'avoirà autoriser une intervention avec laquelle il est endésaccord.

En même temps, il comprend la complexité de la situation : personne ne peut se tenir continuellementaux cotés de son parent pour le surveiller.

Quelle est l'histoire du patient et de sa famille? Quels sontles facteurs cliniques et sociaux (tableau clinique, situationsociale, psychologique, économique, religieuse)?

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Qu'est-ce qui, à première vue, est irréconciliable en termes devaleurs culturelles, économiques, religieuses, etc.?

Ce qui est irréconciliable : l'obligation de bienfai-sance du professionnel de la santé en oppositionavec la perte d'autonomie temporaire de la personne.


Qu'est-ce qui a habituellement du prix pour moi et que je nesens pas pris en compte dans cette situation-ci?

L'infirmière a la conviction d'avoir essayé plusieursautres moyens suggérés par l'ergothérapeute, en ren-contre multidisciplinaire. Elle souhaite maintenirune relation de confiance avec la famille et ressentun souci d'intégrité à ne pas appliquer une con-tention physique à l'insu du parent. En mêmetemps, elle a une obligation de bienfaisance, c'est-à-dire, contribuer à la guérison de l'infection dupatient. Ce qui ne semble pas pris en compteprésentement, c'est le respect que l'infirmière a pourl'autonomie, en général.

Quels sont les désaccords qui empêchent les professionnels del'équipe de s'entendre?

Supposant qu'il y ait désaccord d'opinions entre lepersonnel de l'équipe de soins en présence à savoir :exercer une surveillance étroite ou appliquer la con-tention après avoir demandé l'autorisation du parent.

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Monsieur a toujours été, jusqu'à récemment, unepersonne lucide et autonome. Son état de santéactuel émousse ses capacités intellectuelles.L'autonomie permet à une personne de faire seschoix de vie. Nul ne peut les faire à sa place sansmotif sérieux. Présentement, Monsieur ne semblepas comprendre la nécessité du traitement médica-menteux par voie intraveineuse. Le traitement l'in-commode et il veut l'enlever.


Comment chacune des personnes concernées voit le problème?

L'infirmière déteste rencontrer ce genre de situationqui la rend à chaque fois confuse à propos de laconduite à tenir. Elle n'apprécie pas d'avoir à seservir d'une contention physique. Ce qu'elle valorisepar-dessus tout dans sa vie, c'est sa liberté d'agir etne voit pas de quel droit, elle brimerait l'autonomiedes patients qui sont temporairement sous ses soins.Le membre de la famille est incapable de supporterl'idée d'avoir à donner une autorisation à la con-tention pour son parent. D'abord, il connaît d'a-vance la réaction de son parent qui va devenir deplus en plus agité. Et puis, il se demande pourquoile personnel l'implique dans cette décision au lieu dedécider lui-même?

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