La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

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La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ? Philippe Courtet [email protected]

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La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?. Philippe Courtet [email protected]. Fonctionnement selon l’évolution de la maladie. Prémorbide. Prodromes. Psychose. Rémission. Rechute. Evolution sous traitement. Evolution naturelle. Début de la maladie. 1er - PowerPoint PPT Presentation

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La prévention de la schizophrénie

est-elle envisageable ?

Philippe [email protected]

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Fonctionnement selon l’évolution de la maladie

Prémorbide Prodromes Psychose Rémission Rechute

Evolution soustraitement

Evolution naturelle

Début de la maladie

1er épisode

1ère rechute

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Les travaux menés depuis plus de 10

ans sur le premier épisode et les

stades précoces montrent que si le

traitement est précoce & adéquat

l’évolution peut être favorable.

J. Lieberman

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Prévention Iaire

• Modifier les facteurs de risque pour réduire l’incidence

Prévention 2ndaire

• Identification de la maladie latente: stade prémorbide, prodromes

• Réduire la morbidité & l’incidence de nouveaux cas

Prévention 3aire

• Minimiser morbidité, mortalité, suicide, incarcérations, déclin pychosocial…

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Age 0 9 12 15 18 21

Vulnérabilité biologique

Evènements précoces•Gènes•Facteurs prénataux•Infections virales•Toxiques environnementaux

Anomalies cérébrales•Structurales•Biochimiques•Fonctionnelles

Déficits cognitifs

Symptômesnégatifs

désorganisés

SymptômesPositifs

atténués

Émergence desymptômes

psychotiques

SZP

Stress environnementauxToxiques

Intervention précoce

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Psychose en population générale (jeunes)

Troubles psychotiques (1%)

Symptômes psychotiques (5%)

Expériences psychotiques (15%)

Transition

Persistance

Propension

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“The best hope now for the prevention of

schizophrenia lies with indicated preventive

interventions targeted at individuals

manifesting precursor signs and symptoms who

have not yet met full criteria for diagnosis. The

identification of individuals at this early stage,

coupled with the introduction of pharmacological

and psychosocial interventions, may prevent

the development of the full-blown

disorder”

Mrazek and Haggerty (Reducing Risks for Mental Disorders 1994)

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t

Prodrome

Psychose

Traitement

DUP

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Le concept des stades cliniques

Stade cliniqu

e

Définition Population cible Intervention potentielle

0 Risque augmentéAucun symptôme

Adolescents apparentés de 1er degré

Promouvoir la santé mentale, éducation de la famille, éducation sur les drogues, training cognitif

1a Symptômes légers, non spécifiques, déclin fonctionnel modeste

Screening des adolescents, adressage par les MG et les écoles

Psychoéducation familiale, TCC, réduction active des drogues

1b Ultra Haut Risque: symptômes subliminaires, déclin fonctionnel

Adressage par MG, urgences

Psychoéducation familiale, TCC, réduction active des drogues

2 1er épisode Adressage par MG, urgences, spécialistes, addictions

Psychoéducation familiale, TCC, réduction active des drogues, AP2

Yung & McGorry BJP 2007, McGorry AJP 2007

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Les symptômes psychotiques sont courants dans la population

! • 17.5% des sujets de l’étude NEMESIS rapportent des

“expériences psychotiques-like” à un instant de leur vie

Van Os et al AGP 2001

• De nombreuses personnes présentent des

symptômes psychotiques atténués isolés sans

nécessiter de soins

• Un sous-groupe a besoin de soins

• Un sous-groupe est à haut risque de progresser

vers la SZ à court terme• La puissance prédictive des critères de dépistage

dépendra de la population à laquelle ils seront

appliqués

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Prodromes

Prodromes précoces: Symptômes non spécifiques

• Retrait social

• Humeur dépressive

• Trouble de la concentration

• Diminution de la motivation

• Troubles du sommeil

• Anxiété

• 25 % : TS, violences

• Période de déclin psychosocial & de problèmes de santé

Prodromes tardifs: Symptômes

psychotiques atténués

• Méfiance

• Perceptions anormales

• Pensée magique, croyances bizarres

• Discours tangentiel

• Comportement étrange

• Incurie

• Affects inappropriés

• A l’origine d’une altération du fonctionnement & les changements comportementaux • Besoins de soins ≠ Trouble psychotique franc

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t

Seuil pour le diagnostic de psychose

?

Comment reconnaître les prodromes en prospectif ?

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t

prodrome

psychose

Les Vrais Positifs

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t

Seuil diagnostique

Les Faux Positifs

Résolution des symptômes

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Seuil diagnostique

Les “Faux Faux Positifs”

Résolution des symptômesavec l’intervention

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t

Seuil diagnostique

?

En prospectif: Identifier les Etats Mentaux à Risque

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Comment identifier ceux qui présentent réellement des

prodromes ?

Combinaison de :1. Screening séquentiel

(demande de soins)

2. Age 14 - 30

3. Etats Mentaux à haut Risque

Facteurs de risque Trait - Etat

• Troubles psychotiques chez apparenté de 1er degré

• Ou schizotypie

• Associés à un déclin net du fonctionnement ≥ 1 mois

• D’apparition dans l’année

Sympt. psychotiques atténués

• Idées de référence, croyances bizarres, tb des perceptions…

• ≥ 1 semaines

• Plusieurs fois / semainesSympt. Psychotiques

intermittents limités brefs

• Sympt psychotiques francs

• De résolution spontanée < 7 jours

• Ou de survenue rare < 2/sem

• D’apparition dans l’année

• Peuvent être dus aux drogues

Yung et al Schizophrenia Res 2003, 2004

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Transitions Psychotiques chez les patients à “Ultra Haut

Risque”• 291 sujets UHR suivis 2,5 ans

• 82 conversions Psychotiques

• Soit: 35% (x 405 Pop Gale)

13% 9% 5% 5% 2,7%(Taux de conversion semestriels)

Puissance Prédictive Positive

Risque génétique & déclin fonctionnel

52

Contenu inhabituel de la pensée

48

Méfiance / paranoïa 43

Fonctionnement social altéré 46

Abus de substance 43

Risque génétique & déclin fonctionnel + Contenu inhabituel de la pensée

69

+ Méfiance / paranoïa 74

Ou Fonctionnement social altéré

81Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2008

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Transition psychotique dans les différents centres

Service Population totale Psychotiques

PACE Melbourne, Aus

104 36 (34.6%)

PRIME Yale, USA 14 7 (50%)

TOPP Norvège 14 6 (43%)

CARE San Diego, USA

25 4 (16%)

EDIE Manchester, GB

23 5 (22%)

PAS Newcastle, Aus 74 37 (50%)

PIER Portland, USA 47 11 (23.4%)

RAP NYC, USA 34 9 (26.5%)

Haroun et al Schizophr Bull 2006

Page 21: La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

La réduction des taux de transition dans les

études récentes: “réduction du risque ou

dilution ?”

1995 1996 1997 1998 1999 20000

500

1000

1500

560 (776) 525 (817)

367 (411)

205 (290)

115 (211)

46 (97)

• Cohortes PACE 1995 -

2000: diminution chaque

année de 0,80 des taux de

transition

Le délai avant inclusion diminue

• Il est possible que

l’inclusion soit possible

pour des sujets moins à

risque de SZ (moins

sévères, à risque de tr

humeur) Yung et al Schizophr Bull 2007

Page 22: La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

Où en sommes nous?

• Progrès dans la définition des critères UHR prédictifs de transition psychotique

• La valeur prédictive est liée aux modalités de recrutement

• Non justifié au niveau de la population générale

• Besoin de facteurs prédictifs additionnels

• Besoin de définir les interventions appropriées

Page 23: La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra Haut Risque

• Dépression

– Les sujets qui souffrent des symptômes psychotiques-like ont plus de demande d’aide

• Altération du fonctionnement

– Indique que le processus de déterioration a commencé

– Indique une moindre capacité à s’adapter aux Sp psychotiques-like, à la dépression, plus de recours aux substances, cercle vicieux

• Cannabis

• Moindre tolérance au stress

Yung et al 2003, Hanssen et al 2005, Yung et al 2005, Haroun et al 2006

INT

ER

VE

NT

ION

Page 24: La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra Haut Risque -

anomalies cérébrales

Pantelis et al Lancet 2003, Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2005, Sun et al Schizophr Bull 2008

La perte de volume cortical préfrontal (droit) est associée au début de la schizophrénie

Accélération anormale du processusneurorégressif normal à l’adolescence(‘pruning’) - gène DISC 1?

35 sujets à UHR suivis pendant 12 mois, IRM structurale

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McGorry et al Arch Gen Psychiatry 2002

« PACE »• 59 patients UHR, • Transition vers la psychose: 22%

• NNT = 4 (HTArt 13-160…)• Le traitement pourrait

différer / éviter l’éclosion de la SZ

• & Transition en douceur

• 6 mois de traitement:– Transitions : 36% vs. 10%,

p = 0.03

• 6 mois de suivi:

– Transitions : 36% vs. 19%

• Intervention non spécifique– Psychothérapie de

soutien + Surveillance régulière + Actions pragmatiques + ISRS si indiqué + Soutien familial

• Intervention spécifique– Rispéridone 1-2 mg/j– Thérapie Cognitive

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Morrison et al Br J Psychiatry 2004

«  EDIE »• 6 mois de traitement , 6 mois de suivi• Transition vers psychose: 11.7%

• Le traitement pourrait prévenir l’éclosion de la SZ• A 12 mois, réduction de 96% du risque de

transition• NNT = 6• Prodromes moins sévères• Intervention très acceptable

Page 27: La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

Morrison et al Schizophr Bull 2007

«  EDIE »• 6 mois de traitement , suivi à 3 ans• Transition vers psychose: 21%

• La TC pourrait prévenir l’éclosion de la SZ en contrôlant pour les croyances cibles du traitement

• A 3 ans, réduction de 98% du risque de transition• Intervention à considérer en premier lieu

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Mc Glashan et al Am J Psychiatry 2006

« PRIME »• Transition vers la psychose: 35%

• Poids : + 13% à 1 an

• Résultats NS statistiquement

• NNT = 4,5

• Le traitement pourrait différer l’éclosion de la SZ

• & Transition en douceur

• 1 an de traitement:– Transitions : 38% vs. 16%,

p = 0.08

– Prodromes moins sévères

• 1 an de suivi:

– Transitions : 33% vs. 25%

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« Can antidepressants be used to treat the schizophrenia prodrome? Results of a

prospective, naturalistic treatment study of adolescents »

• RAP-Hill• 48 adolescents à risque (Sp atténués), étude

naturaliste des sujets suivis traités > 8 semaines, suivis > 6 mois (30,5 mois)

• 20 sont traités par antidépresseurs, 28 par AP2• Transitions: 25% (tous traités par AP2)

Cornblatt et al J Clin Psychiatry 2007

• Les antidépresseurs auraient ils un rôle dans la prévention de la transition vers SZ?– 1ère intention?

• 11/12 des sujets avec conversions n’adhérent pas au traitement (surtout avec AP2)

• Amélioration de 3 des 5 symptômes positifs avec AD ou AP2

Page 30: La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

Les interventions précoces sont prometteuses

• Données contrôlées encore maigres

• Se garder des recommandations hâtives

• 3 types d’intervention sont capables de différer le début

de SZ chez les sujets à risque imminents qui consultent

… et de prendre en charge le 1er épisode dans de meilleures

conditions

• Les interventions psychosociales doivent être prioritaires,

dans une offre de service non stigmatisante, où

engagement & alliance sont les objectifs clés

• A venir: Li, 3, glycine…McGorry Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2005, Killackey & Yung Curr Opin Psychiatry 2007

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L’intervention prépsychotique

Avantages potentiels

• Fournit une aide pour

lutter contre le déficit

psychosocial qui s’installe

• Permet d’établir les

fondations de

l’intervention

thérapeutique

• Réduit la durée non

traitée de psychose

• Possibilité de traiter les

comorbidités

• Favorise la recherche

Obstacles

• Les faux positifs

(« d’abord ne pas

nuire »)

• Organisation du

screening perméable

• FP et FFP?

• Difficultés à adapter les

leçons de la médecine

Phillips et al BJP 2005