L’examen clinique dans la pratique infirmière

UE 3.1 S2 Raisonnement et démarche clinique.

Promotion 2017-2020

Compétences 1 - 2

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Plan

Introduction

L'entretien clinique

2. Éléments de l'entretien clinique

3. L'examen physique

4. L'examen clinique des différents systèmes

5. Conclusion

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1. Introduction • La compétence clinique est au cœur de la pratique

infirmière.

• La compétence clinique garanti la qualité des soins et la collaboration avec les autres professionnels de santé.

• Législation : • Art. R.4311-1: L ’exercice de la profession d’infirmière

comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques.....

• Art. R.4311-2: .... concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser un diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions....

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1. Introduction

Compétence n° 1 Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier.

Éléments de la compétence Apport de l'examen clinique

Evaluer les besoins de santé et les attentes d'une personne ou d'un groupe de personnes en utilisant un raisonnement clinique.

Le but de l'examen clinique est d'évaluer l'état de santé de la personne en interaction avec son environnement en recueillant des données subjectives par l'entretien clinique et des données objectives par l'examen physique.

Rechercher et sélectionner les informations utiles à la prise en charge de la personne dans le respect des droits du patient (dossier, outils de soins..)

L'examen clinique permet de cibler les informations qui sont nécessaires pour la collecte de données. L'infirmier suivant les situations rencontrées et le but poursuivi pourra proposer un examen clinique complet, partiel, centré sur un symptôme ou en situation d'urgence.

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1. Introduction Éléments de la compétence Apport de l'examen clinique

Identifier les signes et symptômes liés à la pathologie, à l'état de santé de la personne et à leur évolution.

L'examen clinique comprend l'histoire de santé qui tient compte des symptômes décrits par la personne et l'examen physique qui permet de recueillir des signes objectifs à l'aide de techniques d'inspection, palpation, auscultation, et percussion. Il permet d'établir les critères de suivi des patients par l'infirmier.

Conduire un entretien de recueil de données.

Pour recueillir les données il faut développer des compétences relationnelles, des stratégies de communication et du savoir faire face à certaines situations complexes.

Repérer les ressources et les potentialités d'une personne ou d'un groupe, notamment dans la prise en charge de sa santé.

A travers l'entretien clinique, nous pouvons explorer les aspects psychosociaux de la personne et de son entourage. L'utilisation d'outils comme le génogramme permet de mettre en lumière les ressources familiaux.

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1. Introduction Eléments de la compétence Apport de l'examen clinique

Analyser une situation de santé et de soins et pose r des hypothèses interprétatives.

Un des buts de l'examen clinique est de poser un jugement clinique sur l'état de santé d'une personne. Il permet de réunir les informations résultantes de l'observation, de les examiner, d'établir les liens et de les interpréter.

Elaborer un diagnostic de situation clinique et/ou un diagnostic infirmier à partir des réactions aux problèmes de santé d'une personne, d'un groupe ou d'une collectivité et identifier les interventions infirmières nécessaires.

Évaluer les risques dans une situation d'urgence, de violence, de maltraitance ou d'aggravation et déterminer les mesures prioritaires.

L'examen clinique permet de déceler des signes d'urgences, ou de risque d'aggravation de l'état de sante ainsi que de violence.

D'après Cloutier, Delmas, Dall'Ava-Santucci La pratique infirmière de l'examen clinique. 6

1. Introduction

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2. L’entretien clinique

• Recueillir les données subjectives, c’est-à-dire les symptômes.

• Documents de collecte des données.

• Mobilise les connaissances de l'infirmier.

• Relation empathique.

• Entretien préparé, structuré.

• Objectifs de l'entretien expliqués à la personne soignée.

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2. Éléments de l'entretien clinique

• L'entretien clinique

comporte la prise en compte du contexte clinique et de l'histoire de santé. Il se termine par la revue des symptômes.

http://blog.qapa.fr/truc-pour-reussir-son-entretien-dembauche/

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2. Éléments de l’entretien clinique • Le contexte clinique : La date et l'heure d'arrivée. Les circonstances de l'arrivée et de la prise en soin : Le mode d'arrivée. L'identité de la personne accompagnante. L'événement déclenchant de la demande d'aide. Le nom du professionnel qui réalise l'entretien. Les sources utilisées : Dossier de soins. Lettre d'accompagnement. Personne accompagnante (proche, personne de

confiance) La personne soignée. 10

2. Éléments de l’entretien clinique

• L'histoire de santé :

L'exploration de l'histoire clinique comporte cinq composantes :

1. Les caractéristiques de la personne soignée.

2. La détermination des problèmes de santé.

3. L'identification des caractéristiques du symptôme principal.

4. Le recueil des antécédents personnels.

5. L'histoire familiale.

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2. Éléments de l’entretien clinique 1. Les caractéristiques de la personne soignée.

a) Identification de la personne soignée :

Nom, prénom et date de naissance.

Le sexe.

L'adresse, le numéro de téléphone.

L'état civil.

Le lieu de naissance.

La personne à prévenir et la personne de

confiance.

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2. Éléments de l’entretien clinique

b) Mode de vie :

Ce sont les habitudes de vie concernant l'alimentation, l'exercice, le sommeil, les addictions (tabac, alcool).

c) Caractéristiques socioculturelles :

Le tissu relationnel dans lequel vit la personne soignée, le niveau d'études, la situation professionnelle, la couverture de santé (sécurité sociale, mutuelle).

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2. Éléments de l’entretien clinique (6)

2. La détermination des problèmes de santé

Qu'est-ce qui vous amène à consulter?

• Connaître les symptômes.

• Les classer par ordre d'importance.

3. L'identification des caractéristiques du symptôme principal

Méthode PQRST

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2. Éléments de l’entretien clinique Notion Objectif clinique Questions générales Questions spécifiques

Provoquer Explorer les éléments qui ont provoqué l'apparition du trouble et de ceux qui l'ont aggravé

Comment ce trouble est-il apparu? Qu'est-ce qui l'a provoqué? Quelque chose l'a-t-il aggravé?

Votre essoufflement est-il arrivé brutalement? Dans quelles conditions cet essoufflement est-il arrivé? Avez-vous eu un choc? un accident? Avez-vous fait un effort violent? de la plongée sous-marine? un voyage en avion récemment? Avez-vous eu une intervention chirurgicale récente? Laquelle? Suivez-vous un régime sans sel? Prenez-vous des médicaments? lesquels? les avez-vous pris régulièrement? Etes-vous stressé en ce moment? Avez-vous été exposé à des fumées nocives, des polluants? Etes-vous asthmatique? Votre essoufflement est-il aggravé lorsque vous faites un effort? Fumez-vous? combien de cigarettes par jour?

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2. Eléments de l’entretien clinique Notion Objectif clinique Questions générales Questions spécifiques

Pallier Identifier les éléments qui soulagent le symptôme

Avez-vous utilisé un moyen ou un traitement pour vous soulager? lequel? Avez-vous été soulagé?

Avez-vous besoin de plusieurs oreillers pour dormir? Etes-vous moins essoufflé au repos?

Qualité Décrire qualitativement le symptôme

A quoi ressemble le trouble, la sensation que vous avez eu?

Etes-vous tout le temps essoufflé? Etes-vous essoufflé lorsque vous inspirez? lorsque vous soufflez?

Quantité Quantifier le symptôme

Quelle est la sévérité de votre trouble? Combien de fois cela vous arrive-t-il? Pouvez-vous estimer sa force sur une échelle de 0 à 10?

Votre essoufflement entraine-t-il de la douleur? si oui pouvez-vous la décrire? comment la situez-vous sur une échelle de 0 à 10?

Région Déterminer la région où se manifeste le symptôme.

Pouvez-vous montrer du doigt ou dire à quel endroit se situe votre trouble?

Pouvez-vous me montrer l'endroit où vous avez mal?

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2.1 Eléments de l’entretien clinique Notion Objectif clinique Questions générales Questions spécifiques

Irradiation à d'autres régions

Indiquer si d'autres régions sont affectées par ce symptôme

Y a-t-il une autre région où le trouble est également présent? Le malaise s'étend-il ailleurs? Où?

Avez-vous une sensation d'oppression dans la poitrine? Avez-vous mal au bras? Avez-vous mal à la tête?

Symptômes associés Mentionner si d'autres symptômes accompagnent le symptôme principal.

Y a-t-il d'autres malaises ou sensations inhabituelles qui accompagnent votre trouble?

Avez-vous un point de coté? Faites-vous des crises d'asthme? Vous sentez-vous fatigué?

Signes fonctionnels associés

Indiquer si d'autres signes accompagnent le symptôme.

Y a-t-il d'autres malaises ou sensations inhabituelles qui accompagnent votre trouble?

Cherchez si: douleur au mollet, au bras, dans la mâchoire. Des œdèmes des membres inférieurs. Aspect des crachats (recherche d'hémoptysie). Recherche de fièvre.

Temps Déterminer le moment où le symptôme est apparu, sa durée, s'il s'est modifié depuis.

Quand est-ce que cela vous est arrivé? Depuis quand se trouble est présent? Est-il toujours là ou apparaît-il par moments de façon intermittente? Avez-vous déjà eu un trouble semblable?

Depuis quand êtes-vous essoufflé? Cet essoufflement est-il continuel?, le jour, la nuit? Avez-vous eu, dans le passé des problèmes respiratoire ou cardiaques?

D'après Cloutier, Delmas, Dall'Ava-Santucci La pratique infirmière de l'examen clinique.

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2. Éléments de l’entretien clinique

4. Le recueil des antécédents personnels

Le recueil comporte: les allergies, les antécédents personnels médicaux, chirurgicaux et pour les femmes obstétricaux et les médicaments et traitements habituels.

5. L'histoire familiale

Recherche d'événements de santé importants et qui peuvent influencer l'état de santé de la personne.

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3. L'examen physique

• Réalisé dans un environnement calme et bien

éclairé.

• Respect de la pudeur.

• Assurer l'hygiène et l'asepsie. Hygiène des mains, instruments de mesure désinfectés.

• Garantir une position confortable.

• Prendre en compte l'âge et les capacités de la personne.

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3. L’examen physique L'examen physique comprend :

L'inspection

b) La palpation

http://www.angiologist.com/general-medicine/pulse-palpation-and-pulse-location/

http://www.picsauditing.com/blog/wp-content/uploads/2012/06/safety-inspections.jpg

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3. L’examen physique

c) L’auscultation

d) La percussion

http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Diagram%20abdo%20auscultation.htm

http://www.respir.com/doc/abonne/semeiologie/percussion/SemeioPercussionTechniqueIndirecte.asp

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3. L’examen physique

a) L'inspection

• Technique la plus utile et la première à utiliser.

• L'observation globale de la personne et se poursuit avec l'évaluation globale de chacun des systèmes.

• L'apparence générale : hygiène adéquate, vêtements appropriées, mimiques.

• La posture et la démarche : position assise (dos droit), démarche et équilibre.

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3. L’examen physique

b) La palpation

La palpation consiste à utiliser le sens du toucher, principalement avec les mains, pour évaluer les caractéristiques des tissus ou des organes.

La palpation permet d'évaluer différentes caractéristiques comme la température de la peau, l'œdème, la sensibilité, la texture.

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3. L’examen physique

c) L'auscultation

Les différents sons auscultés à l'aide d'un stéthoscope sont les sons cardiaques, les sons pulmonaires et les sons intestinaux.

d) La percussion

La technique de la percussion est rarement utilisée dans la pratique infirmière.

La percussion permet d'évaluer la densité d'un tissu ou d'un organe.

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3. L’examen physique

L'examen physique se complète par la mesure

de paramètres : pouls, tension artérielle,

fréquence respiratoire, saturation en oxygène,

température, poids, taille, douleur, diurèse.

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4. L'examen clinique des différents systèmes

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4.1 Système respiratoire

a) Entretien clinique : Le données recueillies seront en lien avec : L'origine géographique (pollution atmosphérique) Conditions de vie dans l'enfance (BCG) Présence de déficits immunitaires et de maladies

chroniques (VIH, drépanocytose, insuffisance cardiaque)

Antécédents de tuberculose ou existence de tuberculose dans l'entourage

Tabagisme actif ou passif Présence d'animaux domestiques Activité professionnelle. Compétences 1 -2

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4.1 Système respiratoire

b) Examen physique :

Les symptômes recherchés : Toux Dyspnée Douleur thoracique

Mesure de paramètres : Tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en

oxygène.

Inspection : Coloration de la peau, inspection des ongles, expectoration. Compétences 1 -2

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4.2 Système cardio-vasculaire

a) Entretien clinique :

Le données recueillies seront en lien avec :

Conditions de vie dans l'enfance (rhumatisme articulaire...)

Maladies chroniques (hyperthyroïdie, hypertension artérielle, tabagisme)

Antécédents chirurgicaux (pontages, pacemaker...)

Activité physique, activité professionnelle.

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4.2 Système cardio-vasculaire

b) Examen physique :

Les symptômes recherchés :

Douleur thoracique

Dyspnée

Palpitations

Syncope

Œdèmes des membres inférieurs

Douleur des extrémités (pieds, jambes)

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4.2 Système cardio-vasculaire

Mesure de paramètres :

Tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, pouls.

Inspection :

Coloration de la peau, inspection des ongles, œdèmes des membres inférieurs, recherche de lésions aux membres inférieurs (ulcères).

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4.3 Système nerveux et état mental

a) Entretien clinique :

Les données recueillies seront en lien avec :

Les facteurs de risque vasculaire (tabagisme, alcoolisme).

Troubles de la sensibilité.

Troubles du langage.

Antécédents familiaux de maladie psychiatrique.

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4.3 Système nerveux et état mental b) Examen physique : Les symptômes recherchés: Faiblesse musculaire (déficit moteur) Engourdissement, fourmillement (sensibilité) Vertige Troubles de la parole (aphasie, logorrhée, compréhension) Céphalées Troubles de la mémoire Troubles de la pensée Humeur Sommeil (hypersomnie, insomnie). Compétences 1 -2

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4.3 Système nerveux et état mental

Mesure de paramètres :

Score de Glasgow.

Inspection :

Force motrice (faire serrer la main)

Sensibilité (ressenti au toucher)

Examen des pupilles (mydriase, myosis)

Examen de la marche (troubles de l'équilibre)

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4.4 Systèmes digestif et urinaire

a) Entretien clinique :

Les données recueillies seront en lien avec :

Antécédents digestifs (ulcère, polypes..)

Antécédents urinaires (infections à répétition, incontinences)

Vaccination Hépatite B

Antécédents familiaux de cancer

Habitudes alimentaires

Exposition à des polluants (plomb). Compétences 1 -2

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4.4 Systèmes digestif et urinaire

b) Examen physique :

Les symptômes recherchés :

Anorexie

Amaigrissement

Pyrosis

Régurgitation

Dysphagie

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4.4 Systèmes digestif et urinaire

b) Examen physique :

Les symptômes recherchés:

Nausées, vomissements

Hématémèse

Méléna

Rectorragie

Constipation et/ou diarrhée

Douleurs abdominales

Ictère

Signes urinaires : pollakiurie, hématurie, douleur rénale,

douleur vésicale. Compétences 1 -2

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4.4 Systèmes digestif et urinaire

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4.5 Système locomoteur

a) Entretien clinique :

Les données recueillies seront en lien avec :

Antécédents de fracture, d'ostéoporose, de douleur articulaire

Antécédents familiaux d'arthrose

Mode de vie: travail en position debout, travail de force, activité physique

Habitudes alimentaires: consommation de calcium

Traitement par anticoagulant.

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4.5 Système locomoteur

b) Examen physique : Les symptômes recherchés : Douleur Raideur et impotence fonctionnelle Mesure de paramètres : évaluation de la douleur. Inspection : Aspect général, faciès, position antalgique Aspect des muscles: amyotrophie, hypertrophie Aspect des articulations : déformation, rougeur, gonflement... Évaluer l'amplitude de certains mouvements (épaule). Évaluer la marche. Compétences 1 -2

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5. Conclusion

• L'examen clinique peut être très ciblée selon la situation.

• La compétence clinique se développe avec l'expérience.

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5. Bibliographie

Cloutier, L; Delmas, P.; Dall'Ava-Santucci, J. La pratique infirmière de l'examen clinique. De Boeck. Bruxelles : 2010.

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