La performance des achats hospitaliers en région

Picardie; le programme PHARE, un outil pour mieux

structurer la démarcheComité Régional des Achats 25 septembre 2013

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Pourquoi un comité de pilotage régional le 25 septembre 2013

Le programme national PHARE a atteint un degré de maturité réel: des objectifs qualitatifs et quantitatifs connus: générer des économies par une meilleure organisation interne des achats, améliorer la qualité de la commande publique hospitalière et celle des ESPIC, diffuser des bonnes pratiques en valorisant les initiatives prises , proposer des méthodes favorisant une réelle performance, s’appuyer sur de réelles stratégies de groupe.

Le «bon achat» est intimement lié à la qualité de la prise en charge offerte aux patients.

Le plan d’actions régional est désormais fixé, son articulation avec la DGOS , les établissements , les grands groupements est arbitrée et en phase de mise en déploiement.

Des actions sont mises en place dans les établissements, mais :

- Les dépenses des titres 2 et 3 continuent à augmenter alors que la tendance d’activité n’est pas très forte;

- L’organisation interne des établissements reste perfectible, et les petits établissements ne disposent pas de toutes les compétences pour optimiser des plans d’action achats ;

- L’organisation régionale des groupements doit être adaptée pour certains grands segments

- Les remontées d’information vers l’agence sont insuffisantes en exhaustivité (8 retours pour la campagne d’appréciation des gains achats de mi année)

- Une nouvelle étape doit être mise en place

UNE FORTE MOBILISATION ATTENDUE DES CHEFS D’ETABLISSEMENTS et DES DIRECTOIRES

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Les pouvoirs publics ont pris conscience du fait que les achats, qui constituent aujourd’hui le deuxième poste de dépense des établissements après celui de la masse salariale, jouent un rôle essentiel à l’hôpital.

Aujourd’hui, les achats effectués par les hôpitaux représentent au total 18 milliards d’€ en dépenses annuelles, dont 60% d’achats médicaux. Ils sont égaux aux achats de l’État dans son ensemble, qui s’élèvent à 17 milliards d’€, hors armement.

A l’hôpital, les achats sont extrêmement divers. Une part importante d’entre eux est consacrée aux produits de santé et aux dispositifs médicaux : médicaments, matériels biomédicaux, équipements de soins… On estime que les achats directement liés à la production et à la délivrance de soins représentent un peu plus de la moitié du budget dédié par l’établissement dans ce domaine.

Un nouvel élan : le programme national PHARE

- Pour porter la dynamique nécessaire à l’essor et à la structuration de la fonction achats au sein des hôpitaux, un programme national a été lancé début octobre 2011 par la direction générale de l’offre de soins (DGOS).

- Ce programme a été baptisé « Performance hospitalière pour des achats responsables » (PHARE). Son objectif : dégager des « économies intelligentes », c’est-à-dire mieux acheter pour donner des marges de manœuvre supplémentaires aux hôpitaux, dans un contexte général de réduction budgétaire. Tout cela, en conservant le niveau actuel de prise en charge des patients.

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Quels sont les objectifs du programme national PHARE?

- Il a pour objectif, à horizon de 3 ans, de professionnaliser la fonction achat dans les hôpitaux publics afin de réaliser des gains économiques et de qualité de service.

- Pour cela plusieurs leviers d'action sont  mobilisés : désignation d'un responsable achat dans chaque établissement, meilleur dialogue entre prescripteurs et acheteurs, mutualisation, juste besoin et bon usage, négociation dans les MAPA, raisonnement en coût complet, meilleur suivi des fournisseurs, standardisation.

Quelles sont les économies attendues ?

- L'objectif est de réaliser, grâce à la mise en oeuvre du programme PHARE, 970 millions d'euros d'économies d'ici le 31 décembre 2014 avec la montée en charge suivante : 212 millions d'euros en 2012, 320 millions d'euros en 2013 et 380 millions d'euros en 2014.

- Coup de projecteur sur les gains 2012 : 95 acheteurs (64 établissements, 27 groupements et 4 opérateurs nationaux) ont calculé leurs gains achat 2012-2013. 54 millions de gains générés par les plans d’action achat des établissements 58 millions de gains procurés par les groupements régionaux à leurs adhérents 67 millions de gains engrangés par les opérateurs nationaux (Uniha, UGAP, Unicancer)

Concrètement, il s’agit d’activer l’ensemble des leviers d’un achat « réussi » :

- la négociation des prix des produits achetés, en vue d’obtenir des prix raisonnables et justifiés ;

- la standardisation des produits achetés, qui évite généralement les surcoûts liés à des produits trop spécifiques ou trop pointus ;

- le raisonnement en coût complet, favorisant l’anticipation sur le cycle de vie des produits achetés, sur leurs conditions précises d’utilisation ou d’installation et sur leur maintenance ;

- l’activation du marché fournisseurs, qui nécessite une bonne connaissance des produits disponibles sur le marché et permet de faire jouer la concurrence entre fournisseurs, de détecter les innovations…

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Des axes de progrès forts, des mesures opérationnelles immédiates

- Le programme PHARE ne vise pas seulement à la réalisation de gains par les hôpitaux. Il agit également sur leur niveau de performance : par l’accès de tous les établissements à des marchés groupés d’achats ; par l’identification d’un responsable achats unique par établissement ou regroupement d’établissements pour les plus modestes ; par l’instauration d’un véritable dialogue entre ce responsable achats et les prescripteurs au sein des établissements, sur toutes les catégories de dépenses.

Le projet ARMEN

- Volet essentiel du programme national, il consiste à regrouper des acteurs de différents horizons pour valoriser les bonnes pratiques, identifier et faire connaître les actions menées dans les établissements, les groupements d’achats sur différents segments d’achats, mettre à disposition ces retours d’expérience de la communauté hospitalière par une large diffusion.

- La vague 1, qui s’est déroulé de mars à juin 2012 , a permis d’estimer un potentiel de gains de l’ordre de 1,2Md€ en 3 ans, soit 13 % des dépenses sur 10 segments identifiés : par exemple, les dispositifs médicaux à usage unique, les véhicules, la fonction linge, les mobiliers de soin, les assurances, les dépenses immobilières, les logiciels…

- Les résultats de la vague 2, lancée le 13 novembre 2012, ont été présentés le 20 février 2013 : 84 recommandations opérationnelles ont été identifiées pour un potentiel d’économie d’environ 1 Md€ en 3 ans : ce montant représente plus de 13 % des dépenses sur les 10 domaines de cette 2ème vague.

- La vague 3 a été initiée cette année, malheureusement peu de professionnels picards ont participé aux vagues précédentes ou souhaité s’engager sur la vague 3.

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En Picardie-Une situation contrastée sur l’organisation et une tendance à la fragilisation

En 2011, la Picardie se caractérise par un nombre important de groupements d’achats opérationnels, reposant notamment sur l’animation assurée par de grands établissements, parmi lesquels le CH ST QUENTIN (3GR;1GD), le CH ABBEVILLE (3 GR;2GD) et le CHSI CLERMONT (2 GR;2 GD) jouent un rôle très structurant; le CH Beauvais coordonne deux groupements départementaux et le CHICN un groupement ; au total : 8 groupements régionaux et 9 départementaux.

Le CHRU adhérent UniHA, a participé activement au lancement du programme national, via ARMEN, UniHA…; il est le principal établissement à avoir mis en place un Plan d’Actions Achats selon la méthodologie globale et transversale DGOS-comité national.

Les acheteurs hospitaliers en position hiérarchique de Directeur ou de responsable achats unique sont peu nombreux et se trouvent essentiellement dans les grands établissements; ailleurs la situation est contrastée, les achats sont portés par des cadres et agents actifs, le plus souvent compétents, voire très compétents, mais isolés.

Les établissements avec un axe permanent prescripteur acheteur sont peu nombreux, ceux qui ont mené un plan d’actions qualitatif également (démarche par exemple du CH HAM).

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Les efforts des acheteurs sont parfois compromis, voire annihilés par les quelques situations de trésorerie très tendues où les délais de paiement des fournisseurs sont tels que l’établissement est est en position de faiblesse dans la négociation , voire privé d’une réel choix de fournisseur.

Le secteur ESPIC, qui représentent plus de 35 M € d’achats titres 2 et 3 , est très peu structuré en stratégie de groupe; son adhésion au dispositif FEHAP est encouragée ( référent achats national Mme CHASSE, plate forme francilienne « ouverte » SARA).

Les enjeux: les achats représentent plus de 515 M € dans les EPS en 2011

- CHRU 15 % des achats des EPS

- GHPSO 10 %

- ST QUENTIN 9 %

LES EVOLUTIONS EN 2012 et 2013 : même s’il est rappelé que les gains économiques sur les marchés et les achats ne sont pas la même chose que l’évolution des dépenses des titres 2 et 3 ,;du point de vue des chefs d’établissements, des directeurs financiers et des directoires, l’effort quantitatif ( effet masse, effet prix) , et de l’ARS , l’indicateur de suivi reste l’évolution générale de cette masse de dépenses :

- En 2012 les dépenses de titre 2 et 3 ont augmenté de…, alors que les recettes ont évolué de…

- Il reste très difficile d’apprécier les gains économiques réels déclaratifs des établissements en raison d’un très faible taux de retour des enquêtes sur les gains annuels en 2012 ( moins de 5 réponses) et les gains à mi année en 2013 ( 8 réponses)

- Les remontées

VERS UNE FRAGILISATION REGIONALE ?

- L’animation régionale repose sur le lien entre l’ARS et les directeurs de services économiques , pharmaciens, acheteurs: le turn over et le petit nombre de cadres en région créent plus vite une fragilité.

- L’extension du GCS UniHA au CH de ST QUENTIN a créé un besoin de transition sur les groupements départementaux et régionaux coordonnés par l’établissement: d’une part pour conserver la maille régionale sur les segments linge et produits à usage unique pour éviter une atomisation de ces segments ; d’autre part, la maille départementale pour les médicaments et DM devient insuffisante dans l’Aisne, comme dans la Somme aller vers un groupement régional et assurer la transition.

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Le plan d’actions pluriannuel régional

Un objectif de 28 M € de gains économiques: dont selon les quelques données communiquées par les établissements :

- 3.8 M € de gains annoncés à mi 2013

- 8.8 M € de gains annoncés en 2012

- L’objectif semble complexe à atteindre, mais il ne s’agit que de remontées très partielles, et elles ne comprennent pas les impacts des actions menées par les groupements nationaux

- Une demande d’exhaustivité plus grande dans les réponses des établissements

Une animation reposant sur la mobilisation et la stratégie de groupe des établissements et de fortes incitations de l’ARS ,tout en soulignant la responsabilité collective des acteurs: une amélioration collective au bénéfice de tous, une dégradation de l’un ou l’autre établissement pèsera sur la qualité des achats ,la situation financière et ne peut qu’avoir un impact négatif collatéral.

Développer une stratégie de groupe régionale soutenue par l’ARS, éviter les approches individuelles qui n’améliorent pas la structuration régionale.

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1- développer les plans d’actions achats (P.A.A.) dans les établissements de santé publics- Les ESPIC sont également invités à s’engager dans cette démarche via le pilotage national FEHAP et la plate forme SARA.- Le soutien du RESAH a été sollicité, auprès d’un établissement pilote , le CHICN, pour élaborer un plan d’actions « de référence » (hors CHU), dans le cadre du « contrat » RESAH- DGOS.- L’ARS finance la création d’un poste de chargé de mission auprès du CHICN chargé de porter la diffusion de la méthode des P.A.A. et d’animer leur mise en place dans les EPS.- L’ARS a proposé au CHRU de demander à la DGOS l’intervention de l’équipe d’appui « terrain » UNIHA dans le cadre du soutien au P.A.A. du CHRU.

2- consolider les groupements régionaux et départementaux, restructurer certains groupements, avec le soutien du RESAH Ile de France :

- Deux priorités.- En raison d’une taille critique insuffisante désormais pour accroître leur performance , voire la maintenir dans l’AISNE, créer en 2013 2014 un groupement régional médicaments/DM, le pilotage étant confié au CH Beauvais ; garantir la continuité des marchés des groupements actuels.- Restructurer les segments des marchés linge, produits d’incontinence, produits à usage unique.- Un enjeu: tous les chefs d’établissements doivent se mobiliser pour ces stratégies de groupe, de façon solidaire.

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3- accroître le taux de remontée des enquêtes « gains achats » : Enjeu de crédibilité collective

4- accroître la participation aux travaux ARMEN: Les EPS bénéficient d’une large diffusion des résultats des travaux des groupes animés par la DGOS et les pilotes des groupes; par ailleurs les remontées d’informations des Etablissements vers l’ARS révèlent des initiatives et des pratiques qui pourraient être valorisées dans le cadre de ces travaux: or malheureusement, souvent en raison des équipes réduites , la Picardie reste peu représentée dans les travaux de benchmark et valorisation des bonnes pratiques.

5- une animation participative et par séminaires – la référence aux stratégies de groupe

- L’ARS assure une animation collaborative qui repose sur des rencontres régulières des référents, des incitations, une veille documentaire.

- La structuration des achats régionaux repose d’abord sur la mobilisation collective et les stratégies de groupe des EPS.

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6-Une condition de réussite : la thématique des achats doit être portée par les chefs d’établissements avec des outils

- Des lettres de mission - Des responsables achats uniques et une mobilisation du lien avec les pharmaciens- Des plans d’action achats avec des reportings réguliers- Des objectifs qualitatifs et économiques partagés « prescripteurs acheteurs »qui doivent se traduire in fine

– par des économies perceptibles à niveau d’activité donné, – une meilleure adéquation aux besoins des utilisateurs, – par une amélioration des produits et services achetés

7- une condition de réussite: la territorialisation des compétences * les échelles CHT sont un niveau privilégié d’organisation des ressources humaines

• Il y a peu de spécialistes

• Il faut mutualiser les compétences juridiques, économiques, techniques et pharmaceutiques

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Les CPOM et le programme PHARE

Le pilotage des achats est une composante du pilotage stratégique des établissements : qualitatif et financier; les CPOM ont donc vocation à intégrer cette thématique avec des objectifs évaluables

Prise en compte des questions de maturité de l’organisation dans l’établissement

prise en compte d’une question territoriale

Suivi du gain économique en parallèle à l’évolution des dépenses