La Néphrologie à l'ECN

Troubles hydratation et électrolytes

Hydratation extracellulaire● Diagnostic clinique Histoire, Poids +++, TA, ● Attention à biologie ± trompeuse. Hb normale chez anémique…● Bilan sodé Stock osmoles extracellulaires Hydratation EC

DEC● Causes

• Digestives+++ acidose=diarrhée, alcalose = vomissements• Rénales : diurétiques +++

● Traitement : ne pas confondre • "Hydratation" = Expansion VEC NaCl 0,9%, ou Bicar 1,4% si acidose• "Remplissage" si PA très basse gélatines et colloïdes

HEC● Oedèmes : HEC● 3 organes : cœur, foie, reins (SN et IRT)

Troubles hydratation et électrolytes

Hydratation intracellulaire● Diagnostic biologique in fine

● Bilan hydrique Stock eau organisme Hydratation IC Osmolarité IC Osmolarité EC Natrémie

● Ne préjuge pas du bilan sodé. HypoNa ≠ Bilan Na

● Traitement hyponatrémie• En fonction stocks sodés : apports Na si DEC associée. Si HIC, restriction

hydrique

• Vitesse de correction 0,5 à 1 mmol/l/h myélinolyse centro-pontine

● Hypernatrémie• Bilan hydrique négatif+++

• Correction : apports d'eau

Troubles hydratation et électrolytes

Acidose métabolique● Série diagnostic positif : pH bas, hypocapnie, normoxie,

bicar bas

● Ne pas dire bicar bas perte bicar !

● Calcul TA• Normal Perte de bicar : diarrhée+++, U très rare

• Augmenté Excès d'acides Lactates et corps cétoniques. Intox

● Correction acidose métabolique• Perf. Bicar seulement si TA normal, sinon cause

● Acidose Vérifier K+

Alcalose● Rechercher DEC

Troubles hydratation et électrolytes

Potassium● Interpréter avec bicarbonates

• Acidose augmentation K+

• Alcalose diminution K+

● Ttt HyperK+• Insuline-glucose = le plus sûr

• Toujours mentionner possibilité dialyse si IRA

Calcium● Hypercalcémie : chercher myélome et K dans énoncé

Néphropathies glomérulaires

SN à LGM● SN pur et impur● Causes à éliminer : tiroir valable pour toutes NG

• Infections : HVB, HVC (cryo type II), VIH• Maladies auto-immunes : lupus, vascularites, PR• Médicaments : AINS• Cancers : adénoK

● Connaître schéma ttt avec Cs GN extra-membraneuse

● Tiroir GN avec SN : LGM, GEM, amylose, HSF● Causes : cf. supra

GN à IgA● Ttt non-spécifique +++● Attention à piège hématurie : PKD, vascularites● Causes II : purpura rhumatoïde, cirrhose, SPA

Néphropathies glomérulaires

Vascularites● GN extra-capillaire Équivalence à vascularite

PBR● Contre-indications : HTA, rein U, coag.

● Immunofluorescence• Plusieurs types d'Ig lupus

• Fluorescence le long MBG : GEM ou Goodpasture

• Prolifération extra-capillaire = croissants vascularite

● Pronostic : degré de fibrose

Néphropathies glomérulaires

Traitements● Spécifiques

• Cs dans LGM

• Principe association Cyclophosphamide bolus et Cs dans lupus et vascularites

● Non-spécifiques• HTA et protéinurie

• Degré MRC

IRA

Principes raisonnement● Après le rein écho

● Avant le rein perfusion, hydratation

● Dans le rein : 4 structures• Tube > Interstitiume > Glomérule et Vaisseaux

IRA fonctionnelle vs organique● Clinique ++++ : PA, poids

● Indices urines• Na/K < 1 attention. Ex. SN LGM

• Urines/plasma créat, urée : idem

IRA

IRA organique● Tubes : nécrose tubulaire aiguë choc

● Interstitium : infection, immuno-allergique AINS

● Glomérules : très peu probable. néphritique, GNA post-infectieuse

● Vaisseaux : SHU

MRC

Connaître stades● Diurèse augmente avec MRC évoluée

Traitement● Régime : peu salé, protides 1 g/kg/jour

● Cible PA : 130/80 mmHg si Pu

● Protéinurie : 0,5 g/jour ou /g créatinine

● IEC ou sartans : créat et K+ à vérifier

Suppléance● Principes don d'organe

● HD et DP• Soit à discuter pour le futur lointain

• Soit à faire tout de suite

Hémodialyse

Indications● Urgentes : OAP, hyperK+, acidose

● Chroniques : à discuter. Information, libre choix, préparation

Cas d'un hémodialysé● Très improbable

● HyperK+

● OAP

● Thrombose d'abord ???

Examens chez MRC

Injection d'iode● Expansion VEC

● Arrêt metformine chez diab.: pas de néphrotox, mais acidose lactique par accumulation

● CI : < 30 ml/min

IRM● Fibrose néphrogénique systémique

● Chez IRC, tableau voisin de sclérodermie

Polykystose

Autosomique dominante

Cause hématurie

MRC

Anévrysmes intra-cérébraux

Lithiase

FdR Régime MacDo● Protéines

● Sucres

● Pauvre en fibres

● Riche en graisses

● Pauvre en Ca

Analyse calcul par spectrophotométrie IR

Calcul Rx transparent : goutte soluble avec l'alcalinisation

Quelques conseils

Bien écrire

Souligner les mots-clés

Être simple

Ne pas saturer le correcteur

Éviter les phrases et expressions inutiles ou dénuées de sens● 2 voies veineuses de bon calibre

● Bilan biologique complet

● Prise en charge globale, etc.