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La mise en œuvre de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne Effets sur le système de santé local Maroc 27 mars 2014 A. Essolbi, H. Hachri, M. Ababou, Karen, F. Richard, B. Marshal V. Debrouwere ROYAUME DU MAROC Ministère de la Santé ﺍﻟﻣﻣﻠﻛــﺔ ﺍﻟﻣﻐﺭﺑﻳــﺔ ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺻﺣـــﺔ

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La mise en œuvre de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne Effets sur le système de santé local

Maroc

27 mars 2014 A. Essolbi, H. Hachri, M. Ababou, Karen, F. Richard, B. Marshal

V. Debrouwere

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

المملكــة المغربيــة وزارة الصحـــة

2

POLITIQUE CIBLEE

Ce qu’est réellement le système de santé local SYSTÈME COMPLEXE

Vue Macro

Politique ciblée

Dimensions ciblées

Dimensions non ciblés

Systéme de santé local

dans sa globalité

Contexte

Cerner les dimensions Cerner le contexte

WHO’s 6 building blocks model (2007)

4

Focalise sur le système de santé national

Modèle statique: omet les interactions et dynamiques entre differentes dimensions du système de santé

Communauté /Le contexte n’apparaissent pas

Cadre de référence

Professionnels de santé

Offre des services

ACTEURS & FONCTIONS ESSENTIELLES DU SSL

6

Stewardship Gestionnaires

Médicaments, consommables & équipment

Communauté

Groupes ciblés Groupes non-ciblés

Politique

Information sanitaire

Ressources financières

En pratique

Paquet Structures concernées

Opérationalisation

1/ DEGRE DE MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE (EMEP)

CE QUI EST FAIT

Paquet réel Structures réellement

concernées Opérationalisation

réelle

Décrire OFFICIEL

2/ CARTOGRAPHIE DES EFFETS DE LA POLITIQUE SUR LE SSL (CEP)

Répertorier les effets positifs et négatifs de la politique sur les services ciblés et non ciblées au niveau du système de santé local

2/ CARTOGRAPHIE DES EFFETS DE LA GRATUITE SUR LE SSL

11

Ressources financières

Information sanitaire

Stewardship Managers

Communauté Médicament

et équipement

Personnel de santé

Politique de gratuité de la

césarienne

Groupes non ciblés

offres de services

Groupes ciblesMères

& Enfants

Subvention/ recettes

Disponibilités des services SONUC/ de l’assistance qualifiée, Vol:(acc,césar,) Qualité(délais,DMS)

Disponibilité des médicaments/équipements

SI et charge de travail

Engagement charge de travail, motivation attitude

Information, implication

Accessibilité (Cons/Diabète et HTA ) Charge financière supportée

Accessibilité (Acc et cés , Equité U/R),qualité perçue,information

reçue

Information, compétence,,charge de travail,motivation

Disponibilité des services non ciblées

Contexte local

LES DYNAMIQUES Comment, pour qui, dans quel contexte

Evaluation réaliste

12

Ressources financières

Système d’information

Stewardship Managers

communauté Médicaments et

équipement Prestataires

politique

Population cible Population non ciblées

Offre de services

Pouvoir décisionnelle

Leadership & style de management

Motivation

Gouvernance nationale

Contexte général

Culture organisationnelle

Communication /formulation

Enjeux de pouvoir locaux

Adoption? Adoption?

REGULARITES

Sélection des sites

13

Maroc- Séléction des sites d’étude

Taux césar

% accht Assistés

Pop<6km Indice de pauvreté

Description

Groupe 1 12,1 81.5 69,1 5,6 Utilisation élevée, population

concentrée, indice de pauvreté faible

Groupe 2

3.0 48,5 69,6 13 Utilisation faible, population concentrée, indice de pauvreté élevé P5 P1

Groupe 3

1.5 34.8 6.7 12.9 Utilisation très faible, population très dispersée et indice de pauvreté élevé P4 P6

Groupe 4

6,6 61,7 43,3 8.3 Bonne utilisation, population moyennement concentrée, et indice de pauvreté moyen R3 P3

14

Description des sites Maroc

15

P3 (4) R3 (4) P4(3) P6 (3) P5 (2) P1(2) Total

Région

Population desservie

666 000 1002000 503000 526000 197000 703000 3870000

Hôpitaux CHP3 CHR3 CHP4 CHP6 CHP5 CHP1

Césarienne avant politique de gratuité (source DHSA, MS

955 814 87 241 200 194

1938

Hop de référence

CHU 1

CHU 3 CHU2 CHR5 CHU4 CHR1

CHU1

Accouchement dans structures sanitaires 2008 (Santé en chiffre 2008/MS)

6327 12022 5032 5610 2204 7706

12 Structures de soins de santé de base sites d’études

Région délégation Nom du centre de santé Population totale Milieu (urbain/rural) Distance CS - chef lieu de délégation (en km)

Fes/Boulemane Missour CSCA KSABI 10005 RURAL 50

Fes/Boulemane Missour CSUA BOULMANE 21221 URBAIN 100

Chaouia-ourdigua Settat BENIKHLOUG 23273 RURAL 45

Chaouia-ourdigua Settat ELBROUJ 46406 URBAIN 70

Tanger-Tétouan Tétouan BEN KARRICH 26349 RURAL 15

Tanger-Tétouan Tétouan Jbil Al Habib 23617 RURAL 60

Marrakech/Tensift/Al Haouz

Al Haouz TAMESLOHT(CSCA) 20435 RURAL 18

Marrakech/Tensift/Al Haouz

Al Haouz TIGHDOUINE(CSCA) 23463 RURAL 70

Souss Massa Draa Ouarzazate CSCA Skoura 21845 RURAL 40

Souss Massa Draa Ouarzazate CSUA Taznakhte 7508 URBAIN 88

Gharb Chrarda Bni Hssen Sidi Kacem CSUA Bel Ksiri 61375 URBAIN 50

Gharb Chrarda Bni Hssen Sidi Kacem CSCA Zeggota 27387 RURAL 24

Outils POLIAS/POEM/ER • Rétrospectif 2005-2011 (activités différents services, ressources

humaines, pharmacie,…) • Fichier Excel prospectif 2012 (absence personnel, réunions

d’équipes, rupture de stocks médicaments essentiels en salle d’accouchement)

• Fichier Excel observation (ruptures de stocks, équipement, services)

• Fichier Excel formations et documents (Réunion d’équipe des 6 derniers mois, formations spécifiques pour l’exemption et documents de référence)

• Fichier Excel utilisation des services 2011 (par aire de santé) • Interviews semi-structurés : DRS, Délégué, chef de service SP ,

directeur hôpital, Major maternité et BO, prestataires de soins, représentants de la communauté

18

WP3: 110 entretiens

22

27 41

10

Répartition des entretiens par profils (%)

Cadres Gestionnaires

Prestataires Representants de la communauté

RESULTATS

1. Mise en oeuvre

Sous action de l’action 84:

Instauration de la gratuité de l’acc et de la césarienne

•Diffusion d’une circulaire •Mobilisation de fonds

2008 Plan de RMM

?

Suivi,réactivitéent

11 déc 2008: Circulaire 108: Instauration de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne •Note aux CHU concernant la gratuité pour les femmes référées •Note de rappel de la Mise en application de la circulaire 108 •Lettre relative à la référence vers les CHU •Circulaire sur gratuité du bilan biologique standard en prénatal •Circulaire Elargissement du paquet de soins gratuits aux complications

Mise en œuvre

de la gratuité De la

césarienne au niveau local

Gratuité du transfert SAMU obstétrical rural RH/quantité et qualité Certifications des MA

Humanisations Système surveillance des DC Mat

Plaidoyer / mobilisation sociale /MM

Mise en œuvre des

autres actions du

PRMM

Chronologie des correspondances de l’instauration de la gratuité de la césarienne

Date Activités

Octobre à décembre 2007 Définition des priorités stratégiques parmi lesquelles la MMI priorité N°1

17 décembre 2007 Création de la commission nationale

Février 2008 Colloque national sur la santé

Mars-juin 2008 Plaidoyer au niveau du Ministère des finances pour augmentation du budget (Budget de la pharmacie X 5 en 2009)

Juillet 2008 Plan d’action 2008-2012

3 décembre 2008 Circulaire 104/Disponibilité et l’accessibilité des médicaments et dispositifs médicaux vitaux au niveau des hôpitaux

11 décembre 2008 Circulaire 108/instauration de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne

8 février 2009 Note 36 humanisations des structures d’accouchement

28 mai 2009 Circulaire n° 13430 du 28 mai 2009 relative à la prise en charge du couple mère nouveau né en post partum

1 juin 2009 Note aux CHU concernant la gratuité pour les femmes référées

4 juin 2009 Note de rappel 116. Mise en application de la circulaire 108

14 juillet 2009 Désignation des membres du comité régional de suivi et d’évaluation des SONU et du comité régional d’audit confidentiel

22 octobre 2009 Lettre 170 /séjour 48h

19 février 2010 Nouvelles composition des kits d’accouchement et d’épisiotomie

16 septembre 2010 Circulaire n° 141 relative aux procédures de transfert des parturientes pour soins obstétricaux d’urgence

17 octobre 2011 Lettre relatives à la référence vers les chu

17 avril 2012 Circulaire N° 557/gratuité du bilan biologique standard en pré natal

Plan d’action 2012-2016

19 juin 2012 Circulaire 85 Elargissement du paquet de soins gratuits aux complications

Paquet officiel

• Accouchement • Toutes les complications

éventuelles • Césarienne

24

•Femmes pauvres et vulnérables •Toutes les femmes se présentant dans les structures publiques

Circulaire 108 du 11 décembre 2008

Gratuité

Circulaire 108 du 11 décembre 2008

Cible de la gratuité de la césarienne et paquet lettres et Circulaires 2012

• Pré natal • Accouchement • Césarienne • Bilan biologique standard • Médicaments • Transfert inter structure et

SAMU rural • Séjour du post partum • Complications liées à la

grossesse, l’accouchement et le post partum

• Exonération des paiement au niveau des hôpitaux publics pour toutes les parturientes

Mesures mises en place

29

Ressources financières

Information sanitaire

Stewardship Managers

Communauté Médicament

et équipement

Personnel de santé

Politique

Groupes non ciblés

Prestations de services

Subvention nationale

Médicaments essentiels, césarienne,

Diffusion de correspondances et

information

Exemption des coûts directs pour l’accouchement et la césarienne Au niveau des hôpitaux publics

Mères & Enfants

Média

Autres actions du

Plan de RMM Autres priorités sectorielles

Autres éléments du contexte (constitution , autres département, etc)

Implantation de la politique

11-déc-08 11 au 21/12/2008

28-mai-09 29-mai-09 01-juin-09 22-oct-09 16-sept-10 17-avr-12 19-juin-12

CHR3

CHP5

CHP1

CHP3

CHP6

CHP4

CHU-Référées

mise en application

48h transfert Bilan Complication

Politique dynamique

Diffusion de la circulaire 108

Dés réception de la circulaire 108, assurer large diffusion, prendre les mesures nécessaires pour opérationalisation et veiller à son application

Affichage de la gratuité de la césarienne

CHP6

Degré de mise en œuvre de la gratuité (circulaires 2012)

CHR3 CHP1 CHP6 CHP3 CHP4 CHP5 %

Accouchement 100

Toutes les complications 58,3

Césarienne 100

Transfert inter structure 50

Médicaments sur la liste 100

Bilan biologique standard de la grossesse

50

Total 75 75 83,3 83,3 66 75

Disponibilité des services CHR3 CHP3 CHP1 CHP5 CHP4 CHP6

SCORE TOTAL DISPONIBILITE SERVICES maximum possible = 17

16,0 16,0 16,0 16,0 16,0 16,0

SCORE TOTAL DISPONIBILITE DES RH maximum possible = 16

14,0 14,0 10,0 13,0 8,0 10,0

SCORE TOTAL DISPONIBILITE MAT et MEDIC

maximum possible = 33 30 30 26 29 24 26

Pondération : / 1,94=17 17,0 15,5 16,0 16,0 15,0 17,0 SCORE TOTAL FONCTIONNALITE THEORIQUE

maximum possible = 50 50,0 45,5 42,0 45,0 39,0 43,0

PONDERATION

Perte de points par fermeture du bloc 0,0 0,0 0,0 22,4 11,0 0,0 Perte de points par rupture de stock 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Score après soustraction des points perdus 50,0 45,5 42,0 22,6 35,2 43,0

A15 « On n’a de problème pour les médicaments ni le matériel c’est un problème de gynéco •qui ne font pas la garde ni l’astreinte le week end »

Système de garde Décret n°1940 établi le 13 avril 2007 régissant la garde et l’astreinte fut mis en application le 23 octobre 2008 (Ministère de la Santé,Direction de la réglementation et du contentieux, 2007). Type de garde Profils concernés Indemnités Observations 12/12 (12 heure de garde présentielle et 12h de récupération)

Médecins anesthésistes

Gynécologues-obstétriciens

Chirurgiens

Urgentistes

257 DH par unité de garde Possible seulement si nombre médecins de même profil > 3 à l’hôpital et si nombre de sage femmes> 3 dans MA

Pas plus de 20 unités par mois

12/36(12 heure de garde en présentielle et 36h de récupération)

Médecins généralistes des services des urgences

Infirmiers hôpitaux (maternités, bloc opératoires, etc.)

Sage femmes au niveau des maisons d’accouchement

183DH par unité de garde par médecin

93 DH par unité de garde par infirmier

Astreinte Médecins anesthésistes

Gynécologues-obstétriciens

Chirurgiens

Urgentistes

94 DH par unité de garde Quand le nombre < à 3 médecins de même profils ou < à 3 Sages femmes

Pas plus de 20 unités par mois

Médecins généralistes des hôpitaux locaux, centres de santé ruraux, maisons d’accouchement

46 DH par unité de garde

Sages femmes des maisons d’accouchement

46 DH par unité de garde

Disponibilité des services: Garde le soir Week end Total

Observation

sites sur place appelable

pas de garde

sur place appelable

pas de garde

CHP4 1

CHR3 4

CHP1 2

CHP5 2

CHP6 2

CHP3 2

Disponibilité des services: Ressources humaines

Dans certains sites • Un fort taux d’absentéisme des GO au niveau de certains sites • Au-delà de 16 heures un non respect de la règle des 12/12 ou de

l’astreinte • Au-delà de 16 heures BO maternité non fonctionnel

• BO central ou BO urgence • Référence vers CHU

• Certificats médicaux ce qui fait que le nombre de GO se retrouve en dessous de 3 (Certificat longue durée dépassant un an)

• Formules de garde parfois complaisantes ne répondant pas à ce qui est préconisé.

Effets sur le système de santé local

Effet sur le groupe cible et services ciblés

Effet sur le groupe cible - Maroc Utilisation

60.1% 60.0% 60.7% 62.4% 66.3%

70.1%

83.3%

34.4% 37.2%

45.9%

39.1% 43.4%

64.9% 65.9%

51.5% 53.6%

56.4%

63.2%

68.1%

75.2%

79.3%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Taux d'accouchement en milieu surveillé

Ouarzazate

Sidi Kacem

Settat

El Haouz

Tétouan

Boulemane

National

CHP4 CHP1 CHR3 CHP6 CHP5 CHP3 National

Prestataire: »il y a dix ans on faisait 3000 accouchements aujourd’hui 6000 à 7000 et le personnel diminue et n’augmente pas et le nombre de lits est le même »

Effet sur le groupe cible - Maroc Utilisation

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

El haouz

sidi kacem

Settat

ouarzazate

Boulemane

Tetouan

National

CHP4 CHP1 CHR3 CHP6 CHP5 CHP3 National

Taux de césarienne

Effets sur les services ciblés

1.6

2.0 2.1 1.8

1.6 1.5 1.4

1.9

1.0 1.3 1.2

1.6 1.6 1.7

2.9 3.2

2.8

2.2 1.9 2.0 2.1

5.1

7.1

2.3

1.5 1.3 1.2

1.6 1.4

1.7 1.8 1.9 2.0 1.6

2.1

1.2 1.4 1.3

1.5 1.2 1.2 1.2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

al haouz sidi kacem settat ouarzazate boulemane tétouan

Durée Moyenne de séjour service de maternité

CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4

T3: « parfois 3 par lit car elle doivent rester 48h il y a dix ans on faisait 3000 accouchements aujourd’hui 6000 à 7000 et le

personnel diminue et n’augmente pas et le nombre de lits est le même »

Effets sur services ciblés Qualité

Délai entre prise de décision et pratique de la césarienne est moins d’une heure dans plus des 2/3 des cas au niveaux des hôpitaux (WP4)

Effets sur les ressources

Effets de la gratuité sur les ressources financières

• Subvention forfaitaire reçue • Non individualisée • Incluse dans le budget de l’hôpital

B1: Oui, le ministère a alloué une subvention forfaitaire sur le nombre

d’accouchements pour les hôpitaux et en même temps on savait que c’était provisoire, on savait que le RAMED allait venir

Effets de la politique sur les médicaments

• Augmentation du budget des médicaments (X 3 en 2005) • Pas de rupture de stock des kits ou de consommables • Passage d’un kit complet à un kit dispatché suite au constat

de perte des consommables • B3: Non, on a jamais eu de rupture de kits, je gère ceci par des stocks de sécurité

pour ne pas avoir des problèmes avec la population • B4: on a jamais eu de rupture de stock, on a toujours eu un contact avec la major,

je la préviens de la dotation de réserve. Il y avait juste un problème lors du démarrage.

Système d’information

Effets sur le système d’information local

• Aucune modification • B7: Je pense que les mêmes rapports sont établis mais déjà ces rapports sont une vrai

charge de travail. Chaque direction demande des données qui parfois sont les mêmes. On a l'impression qu'ils n'y a aucune concertation à leur niveau.

Effets sur les Ressources humaines

Effets sur cadres -gestionnaires

• Engagement selon niveau hiérarchique et degré d’implication • B1 : Il y a eu des réunions de lancement de la politique au niveau central auquel j’ai été

invité à participer. Ce sont des réunions importantes pour expliquer la politique de la gratuité, j’y ai participé.

• B2 : Non je n’ai jamais été invité, par exemple on a reçu la dernière circulaire à travers un courrier sans réunion ni rien du tout

• Charge de travail: Pas effective mais stress induit par doléances des prestataires et par niveau central

• Motivation et attitude: Recherche d’un consensus et compromis local (force de pouvoirs cadre managers versus techniciens (gynécologue et sage femmes))

Effets sur les prestataires de soins

• Information n’a pas touché tout le personnel impliqué • B9: ce n’est qu’en 2010 qu’on a vu les affiches sur la gratuité, je n’ai aucune idée sur la politique

de gratuité

• Pas d’évaluation des besoins en formation directement liés à la politique de gratuité

• B10: Il n’ y a jamais eu quelqu’un qui est venu pour nous demander de quoi on avait besoin, il ne voit que les résultats

• Indemnités de garde et d’astreinte instaurée, mais avec retard dans leur distribution

• B11: On a reçu une augmentation du budget, en même temps qu’une augmentation des indemnités de garde

• Réunions périodiques et restreintes entre responsables essentiellement

• B12: on a jamais participé à des réunions sur la gratuité

Effets sur les prestataires de soins • Charge de travail est perçue par la majorité des

professionnels au niveau hospitalier

• B13: oui, il y a une grande augmentation de l’activité, on est passé de 700 en 2007 à 1380 accouchements en 2012. On faisait 70 césariennes, maintenant nous sommes à 280 avec un seul gynécologue On est privé de nos congé par manque de remplaçant »

• La gratuité a engendré beaucoup plus de revendication , sans porter atteinte à l’engagement dans le travail.

• B14: Il n’ y aucune motivation, on le fait pour le bien des autres, on nous a promis une prime depuis 2007, nous n’avons rien reçu jusqu’à maintenant. On fait notre travail pour aider les gens à améliorer leur santé

• B15: il y a une dévalorisation des ressources humaines, je vous donne un exemple, est ce que le Ms a pris l’avis des médecins sur la gratuité, et le RAMED. Ce sont des décisions que le MS prend seul et nous impose des performances sans nous donner les moyens nécessaires et nous laisse face à la population ce qui nous impose de travailler dans des conditions plus difficile et on nous juge facilement si les résultats ne sont pas obtenus.

Effets sur prestataires Charge de travail

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

2011

2009

2007

2005

2010

2008

2006

2011

2009

2007

2005

2010

2008

2006

2011

2009

2007

2005

2010

2008

2006

Al Haouz sidi kacem settat ouarzazate boulemane Tétouan

Axis

Titl

e

Sites

Accouchement/SF/sem et Césarienne/Méd/sem

CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4

Effets de la gratuité sur les groupes et services non ciblés

Effets sur groupes non ciblés

2011

2009

2007

2005

2010

2008

2006

2011

2009

2007

2005

2010

2008

2006

2011

2009

2007

2005

2010

2008

2006

El Haouz sidi Kacem Settat ouarzazate boulemane Tetouan

Admissions par service par sites

Chirurgie Médecine Gynécologie/maternité Pédiatrie CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4

Effets sur services non ciblés

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

2011

20

10

2009

20

08

2007

20

06

2005

2011

20

10

2009

20

08

2007

20

06

2005

2011

20

10

2009

20

08

2007

20

06

2005

2011

20

10

2009

20

08

2007

20

06

2005

2011

20

10

2009

20

08

2007

20

06

2005

2011

20

10

2009

20

08

2007

20

06

2005

TOM au niveau des services hospitaliers

Pédiatrie

Gynéco

Chirurgie

Médecine

TOM au niveau des services de gyn/obst a augmenté en général car DMS >48h

CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4

Effets sur les services non ciblés

El haouz Sidi Kacem

Settat Ouarzazate

Boulemane

Tétouan

Interventions chirurgicales GYN/OBS par rapport aux interventions non GYN/OBST

Total chirurgie gynéco-obstétricale 132 182

Total chirurgie non-obstétricale 284 460

CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4

Dynamique

65

Ressources financières

Information sanitaire

Stewardship Managers

Communauté Médicaments et équipts

Prestataires de santé

Politique de césarienne

gratuite

Groupes non ciblés

Prestations services

Subvention nationale

Med. essentiels, césarienne,

Exemption des coûts pour les césariennes

Effet sur le Stewardship Renforcement des forces de pouvoirs des prestataires au dépend du steward Conciliation entre managers hospitaliers et prestataires à la recherche de compromis (organisation, et fonctionnement)

Qualité des soins? Volume+++

Pas de changement du système existant

Interpretation et Adaptation contextualisée de la politique

Mères & Nouveau-nés

Subvention recue avec retard et non individualisée

Système de rapportage

budget médicament++ disponibilité

Pas d’influence

Information de différentes sources/ Formation dans le cadre du PA:/indemnités/ Environnement de travail dépend des sites- Charge de travail ressentie /redevabilité

Pas d’implication dans la décision Information ponctuelle par média Renforcement de pouvoirs

Ressources financières

Information sanitaire

Défis méthodologiques

66

Défis méthodologiques

• Sélection des sites • Identification des dimensions clés

de chaque fonction du SSL • Identifications des dimensions

ciblées • Identifications des dimensions non

ciblées

• Outils de collecte • Interviews semi structurées • Données de routine • Observations • Enquêtes

Analyse par site et inter sites Triangulation

Equipe multidisciplinaire

Conclusion • Gratuité : mesure phare du plan de réduction de MM • Forte volonté politique/Forte médiatisation « Véritable slogan » • Niveau central:

• Leadership ++++ • Niveau local: Adopte et/ou adapte la politique

• Résultats quantitatifs sont-ils directement liés à la gratuité? • Dans un système complexe:

• la gratuité de la césarienne : Véritable amalgame indissociable avec autres décisions et leviers d’action du plan de réduction de MM

• Contexte important pour l’interprétation des chiffres et l’adoption de la gratuité