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La mise en œuvre de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne Effets sur le système de santé local
Maroc
27 mars 2014 A. Essolbi, H. Hachri, M. Ababou, Karen, F. Richard, B. Marshal
V. Debrouwere
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
المملكــة المغربيــة وزارة الصحـــة
Politique ciblée
Dimensions ciblées
Dimensions non ciblés
Systéme de santé local
dans sa globalité
Contexte
Cerner les dimensions Cerner le contexte
WHO’s 6 building blocks model (2007)
4
Focalise sur le système de santé national
Modèle statique: omet les interactions et dynamiques entre differentes dimensions du système de santé
Communauté /Le contexte n’apparaissent pas
Cadre de référence
Professionnels de santé
Offre des services
ACTEURS & FONCTIONS ESSENTIELLES DU SSL
6
Stewardship Gestionnaires
Médicaments, consommables & équipment
Communauté
Groupes ciblés Groupes non-ciblés
Politique
Information sanitaire
Ressources financières
Paquet Structures concernées
Opérationalisation
1/ DEGRE DE MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE (EMEP)
CE QUI EST FAIT
Paquet réel Structures réellement
concernées Opérationalisation
réelle
Décrire OFFICIEL
2/ CARTOGRAPHIE DES EFFETS DE LA POLITIQUE SUR LE SSL (CEP)
Répertorier les effets positifs et négatifs de la politique sur les services ciblés et non ciblées au niveau du système de santé local
2/ CARTOGRAPHIE DES EFFETS DE LA GRATUITE SUR LE SSL
11
Ressources financières
Information sanitaire
Stewardship Managers
Communauté Médicament
et équipement
Personnel de santé
Politique de gratuité de la
césarienne
Groupes non ciblés
offres de services
Groupes ciblesMères
& Enfants
Subvention/ recettes
Disponibilités des services SONUC/ de l’assistance qualifiée, Vol:(acc,césar,) Qualité(délais,DMS)
Disponibilité des médicaments/équipements
SI et charge de travail
Engagement charge de travail, motivation attitude
Information, implication
Accessibilité (Cons/Diabète et HTA ) Charge financière supportée
Accessibilité (Acc et cés , Equité U/R),qualité perçue,information
reçue
Information, compétence,,charge de travail,motivation
Disponibilité des services non ciblées
Contexte local
LES DYNAMIQUES Comment, pour qui, dans quel contexte
Evaluation réaliste
12
Ressources financières
Système d’information
Stewardship Managers
communauté Médicaments et
équipement Prestataires
politique
Population cible Population non ciblées
Offre de services
Pouvoir décisionnelle
Leadership & style de management
Motivation
Gouvernance nationale
Contexte général
Culture organisationnelle
Communication /formulation
Enjeux de pouvoir locaux
Adoption? Adoption?
REGULARITES
Maroc- Séléction des sites d’étude
Taux césar
% accht Assistés
Pop<6km Indice de pauvreté
Description
Groupe 1 12,1 81.5 69,1 5,6 Utilisation élevée, population
concentrée, indice de pauvreté faible
Groupe 2
3.0 48,5 69,6 13 Utilisation faible, population concentrée, indice de pauvreté élevé P5 P1
Groupe 3
1.5 34.8 6.7 12.9 Utilisation très faible, population très dispersée et indice de pauvreté élevé P4 P6
Groupe 4
6,6 61,7 43,3 8.3 Bonne utilisation, population moyennement concentrée, et indice de pauvreté moyen R3 P3
14
Description des sites Maroc
15
P3 (4) R3 (4) P4(3) P6 (3) P5 (2) P1(2) Total
Région
Population desservie
666 000 1002000 503000 526000 197000 703000 3870000
Hôpitaux CHP3 CHR3 CHP4 CHP6 CHP5 CHP1
Césarienne avant politique de gratuité (source DHSA, MS
955 814 87 241 200 194
1938
Hop de référence
CHU 1
CHU 3 CHU2 CHR5 CHU4 CHR1
CHU1
Accouchement dans structures sanitaires 2008 (Santé en chiffre 2008/MS)
6327 12022 5032 5610 2204 7706
12 Structures de soins de santé de base sites d’études
Région délégation Nom du centre de santé Population totale Milieu (urbain/rural) Distance CS - chef lieu de délégation (en km)
Fes/Boulemane Missour CSCA KSABI 10005 RURAL 50
Fes/Boulemane Missour CSUA BOULMANE 21221 URBAIN 100
Chaouia-ourdigua Settat BENIKHLOUG 23273 RURAL 45
Chaouia-ourdigua Settat ELBROUJ 46406 URBAIN 70
Tanger-Tétouan Tétouan BEN KARRICH 26349 RURAL 15
Tanger-Tétouan Tétouan Jbil Al Habib 23617 RURAL 60
Marrakech/Tensift/Al Haouz
Al Haouz TAMESLOHT(CSCA) 20435 RURAL 18
Marrakech/Tensift/Al Haouz
Al Haouz TIGHDOUINE(CSCA) 23463 RURAL 70
Souss Massa Draa Ouarzazate CSCA Skoura 21845 RURAL 40
Souss Massa Draa Ouarzazate CSUA Taznakhte 7508 URBAIN 88
Gharb Chrarda Bni Hssen Sidi Kacem CSUA Bel Ksiri 61375 URBAIN 50
Gharb Chrarda Bni Hssen Sidi Kacem CSCA Zeggota 27387 RURAL 24
Outils POLIAS/POEM/ER • Rétrospectif 2005-2011 (activités différents services, ressources
humaines, pharmacie,…) • Fichier Excel prospectif 2012 (absence personnel, réunions
d’équipes, rupture de stocks médicaments essentiels en salle d’accouchement)
• Fichier Excel observation (ruptures de stocks, équipement, services)
• Fichier Excel formations et documents (Réunion d’équipe des 6 derniers mois, formations spécifiques pour l’exemption et documents de référence)
• Fichier Excel utilisation des services 2011 (par aire de santé) • Interviews semi-structurés : DRS, Délégué, chef de service SP ,
directeur hôpital, Major maternité et BO, prestataires de soins, représentants de la communauté
18
WP3: 110 entretiens
22
27 41
10
Répartition des entretiens par profils (%)
Cadres Gestionnaires
Prestataires Representants de la communauté
Sous action de l’action 84:
Instauration de la gratuité de l’acc et de la césarienne
•Diffusion d’une circulaire •Mobilisation de fonds
2008 Plan de RMM
?
Suivi,réactivitéent
11 déc 2008: Circulaire 108: Instauration de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne •Note aux CHU concernant la gratuité pour les femmes référées •Note de rappel de la Mise en application de la circulaire 108 •Lettre relative à la référence vers les CHU •Circulaire sur gratuité du bilan biologique standard en prénatal •Circulaire Elargissement du paquet de soins gratuits aux complications
Mise en œuvre
de la gratuité De la
césarienne au niveau local
Gratuité du transfert SAMU obstétrical rural RH/quantité et qualité Certifications des MA
Humanisations Système surveillance des DC Mat
Plaidoyer / mobilisation sociale /MM
Mise en œuvre des
autres actions du
PRMM
Chronologie des correspondances de l’instauration de la gratuité de la césarienne
Date Activités
Octobre à décembre 2007 Définition des priorités stratégiques parmi lesquelles la MMI priorité N°1
17 décembre 2007 Création de la commission nationale
Février 2008 Colloque national sur la santé
Mars-juin 2008 Plaidoyer au niveau du Ministère des finances pour augmentation du budget (Budget de la pharmacie X 5 en 2009)
Juillet 2008 Plan d’action 2008-2012
3 décembre 2008 Circulaire 104/Disponibilité et l’accessibilité des médicaments et dispositifs médicaux vitaux au niveau des hôpitaux
11 décembre 2008 Circulaire 108/instauration de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne
8 février 2009 Note 36 humanisations des structures d’accouchement
28 mai 2009 Circulaire n° 13430 du 28 mai 2009 relative à la prise en charge du couple mère nouveau né en post partum
1 juin 2009 Note aux CHU concernant la gratuité pour les femmes référées
4 juin 2009 Note de rappel 116. Mise en application de la circulaire 108
14 juillet 2009 Désignation des membres du comité régional de suivi et d’évaluation des SONU et du comité régional d’audit confidentiel
22 octobre 2009 Lettre 170 /séjour 48h
19 février 2010 Nouvelles composition des kits d’accouchement et d’épisiotomie
16 septembre 2010 Circulaire n° 141 relative aux procédures de transfert des parturientes pour soins obstétricaux d’urgence
17 octobre 2011 Lettre relatives à la référence vers les chu
17 avril 2012 Circulaire N° 557/gratuité du bilan biologique standard en pré natal
Plan d’action 2012-2016
19 juin 2012 Circulaire 85 Elargissement du paquet de soins gratuits aux complications
Paquet officiel
• Accouchement • Toutes les complications
éventuelles • Césarienne
24
•Femmes pauvres et vulnérables •Toutes les femmes se présentant dans les structures publiques
Circulaire 108 du 11 décembre 2008
Gratuité
Cible de la gratuité de la césarienne et paquet lettres et Circulaires 2012
• Pré natal • Accouchement • Césarienne • Bilan biologique standard • Médicaments • Transfert inter structure et
SAMU rural • Séjour du post partum • Complications liées à la
grossesse, l’accouchement et le post partum
• Exonération des paiement au niveau des hôpitaux publics pour toutes les parturientes
Mesures mises en place
29
Ressources financières
Information sanitaire
Stewardship Managers
Communauté Médicament
et équipement
Personnel de santé
Politique
Groupes non ciblés
Prestations de services
Subvention nationale
Médicaments essentiels, césarienne,
Diffusion de correspondances et
information
Exemption des coûts directs pour l’accouchement et la césarienne Au niveau des hôpitaux publics
Mères & Enfants
Média
Autres actions du
Plan de RMM Autres priorités sectorielles
Autres éléments du contexte (constitution , autres département, etc)
Implantation de la politique
11-déc-08 11 au 21/12/2008
28-mai-09 29-mai-09 01-juin-09 22-oct-09 16-sept-10 17-avr-12 19-juin-12
CHR3
CHP5
CHP1
CHP3
CHP6
CHP4
CHU-Référées
mise en application
48h transfert Bilan Complication
Politique dynamique
Diffusion de la circulaire 108
Dés réception de la circulaire 108, assurer large diffusion, prendre les mesures nécessaires pour opérationalisation et veiller à son application
Degré de mise en œuvre de la gratuité (circulaires 2012)
CHR3 CHP1 CHP6 CHP3 CHP4 CHP5 %
Accouchement 100
Toutes les complications 58,3
Césarienne 100
Transfert inter structure 50
Médicaments sur la liste 100
Bilan biologique standard de la grossesse
50
Total 75 75 83,3 83,3 66 75
Disponibilité des services CHR3 CHP3 CHP1 CHP5 CHP4 CHP6
SCORE TOTAL DISPONIBILITE SERVICES maximum possible = 17
16,0 16,0 16,0 16,0 16,0 16,0
SCORE TOTAL DISPONIBILITE DES RH maximum possible = 16
14,0 14,0 10,0 13,0 8,0 10,0
SCORE TOTAL DISPONIBILITE MAT et MEDIC
maximum possible = 33 30 30 26 29 24 26
Pondération : / 1,94=17 17,0 15,5 16,0 16,0 15,0 17,0 SCORE TOTAL FONCTIONNALITE THEORIQUE
maximum possible = 50 50,0 45,5 42,0 45,0 39,0 43,0
PONDERATION
Perte de points par fermeture du bloc 0,0 0,0 0,0 22,4 11,0 0,0 Perte de points par rupture de stock 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Score après soustraction des points perdus 50,0 45,5 42,0 22,6 35,2 43,0
A15 « On n’a de problème pour les médicaments ni le matériel c’est un problème de gynéco •qui ne font pas la garde ni l’astreinte le week end »
Système de garde Décret n°1940 établi le 13 avril 2007 régissant la garde et l’astreinte fut mis en application le 23 octobre 2008 (Ministère de la Santé,Direction de la réglementation et du contentieux, 2007). Type de garde Profils concernés Indemnités Observations 12/12 (12 heure de garde présentielle et 12h de récupération)
Médecins anesthésistes
Gynécologues-obstétriciens
Chirurgiens
Urgentistes
257 DH par unité de garde Possible seulement si nombre médecins de même profil > 3 à l’hôpital et si nombre de sage femmes> 3 dans MA
Pas plus de 20 unités par mois
12/36(12 heure de garde en présentielle et 36h de récupération)
Médecins généralistes des services des urgences
Infirmiers hôpitaux (maternités, bloc opératoires, etc.)
Sage femmes au niveau des maisons d’accouchement
183DH par unité de garde par médecin
93 DH par unité de garde par infirmier
Astreinte Médecins anesthésistes
Gynécologues-obstétriciens
Chirurgiens
Urgentistes
94 DH par unité de garde Quand le nombre < à 3 médecins de même profils ou < à 3 Sages femmes
Pas plus de 20 unités par mois
Médecins généralistes des hôpitaux locaux, centres de santé ruraux, maisons d’accouchement
46 DH par unité de garde
Sages femmes des maisons d’accouchement
46 DH par unité de garde
Disponibilité des services: Garde le soir Week end Total
Observation
sites sur place appelable
pas de garde
sur place appelable
pas de garde
CHP4 1
CHR3 4
CHP1 2
CHP5 2
CHP6 2
CHP3 2
Disponibilité des services: Ressources humaines
Dans certains sites • Un fort taux d’absentéisme des GO au niveau de certains sites • Au-delà de 16 heures un non respect de la règle des 12/12 ou de
l’astreinte • Au-delà de 16 heures BO maternité non fonctionnel
• BO central ou BO urgence • Référence vers CHU
• Certificats médicaux ce qui fait que le nombre de GO se retrouve en dessous de 3 (Certificat longue durée dépassant un an)
• Formules de garde parfois complaisantes ne répondant pas à ce qui est préconisé.
Effet sur le groupe cible - Maroc Utilisation
60.1% 60.0% 60.7% 62.4% 66.3%
70.1%
83.3%
34.4% 37.2%
45.9%
39.1% 43.4%
64.9% 65.9%
51.5% 53.6%
56.4%
63.2%
68.1%
75.2%
79.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Taux d'accouchement en milieu surveillé
Ouarzazate
Sidi Kacem
Settat
El Haouz
Tétouan
Boulemane
National
CHP4 CHP1 CHR3 CHP6 CHP5 CHP3 National
Prestataire: »il y a dix ans on faisait 3000 accouchements aujourd’hui 6000 à 7000 et le personnel diminue et n’augmente pas et le nombre de lits est le même »
Effet sur le groupe cible - Maroc Utilisation
0.00%
2.00%
4.00%
6.00%
8.00%
10.00%
12.00%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
El haouz
sidi kacem
Settat
ouarzazate
Boulemane
Tetouan
National
CHP4 CHP1 CHR3 CHP6 CHP5 CHP3 National
Taux de césarienne
Effets sur les services ciblés
1.6
2.0 2.1 1.8
1.6 1.5 1.4
1.9
1.0 1.3 1.2
1.6 1.6 1.7
2.9 3.2
2.8
2.2 1.9 2.0 2.1
5.1
7.1
2.3
1.5 1.3 1.2
1.6 1.4
1.7 1.8 1.9 2.0 1.6
2.1
1.2 1.4 1.3
1.5 1.2 1.2 1.2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
al haouz sidi kacem settat ouarzazate boulemane tétouan
Durée Moyenne de séjour service de maternité
CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4
T3: « parfois 3 par lit car elle doivent rester 48h il y a dix ans on faisait 3000 accouchements aujourd’hui 6000 à 7000 et le
personnel diminue et n’augmente pas et le nombre de lits est le même »
Effets sur services ciblés Qualité
Délai entre prise de décision et pratique de la césarienne est moins d’une heure dans plus des 2/3 des cas au niveaux des hôpitaux (WP4)
Effets de la gratuité sur les ressources financières
• Subvention forfaitaire reçue • Non individualisée • Incluse dans le budget de l’hôpital
B1: Oui, le ministère a alloué une subvention forfaitaire sur le nombre
d’accouchements pour les hôpitaux et en même temps on savait que c’était provisoire, on savait que le RAMED allait venir
Effets de la politique sur les médicaments
• Augmentation du budget des médicaments (X 3 en 2005) • Pas de rupture de stock des kits ou de consommables • Passage d’un kit complet à un kit dispatché suite au constat
de perte des consommables • B3: Non, on a jamais eu de rupture de kits, je gère ceci par des stocks de sécurité
pour ne pas avoir des problèmes avec la population • B4: on a jamais eu de rupture de stock, on a toujours eu un contact avec la major,
je la préviens de la dotation de réserve. Il y avait juste un problème lors du démarrage.
Effets sur le système d’information local
• Aucune modification • B7: Je pense que les mêmes rapports sont établis mais déjà ces rapports sont une vrai
charge de travail. Chaque direction demande des données qui parfois sont les mêmes. On a l'impression qu'ils n'y a aucune concertation à leur niveau.
Effets sur cadres -gestionnaires
• Engagement selon niveau hiérarchique et degré d’implication • B1 : Il y a eu des réunions de lancement de la politique au niveau central auquel j’ai été
invité à participer. Ce sont des réunions importantes pour expliquer la politique de la gratuité, j’y ai participé.
• B2 : Non je n’ai jamais été invité, par exemple on a reçu la dernière circulaire à travers un courrier sans réunion ni rien du tout
• Charge de travail: Pas effective mais stress induit par doléances des prestataires et par niveau central
• Motivation et attitude: Recherche d’un consensus et compromis local (force de pouvoirs cadre managers versus techniciens (gynécologue et sage femmes))
Effets sur les prestataires de soins
• Information n’a pas touché tout le personnel impliqué • B9: ce n’est qu’en 2010 qu’on a vu les affiches sur la gratuité, je n’ai aucune idée sur la politique
de gratuité
• Pas d’évaluation des besoins en formation directement liés à la politique de gratuité
• B10: Il n’ y a jamais eu quelqu’un qui est venu pour nous demander de quoi on avait besoin, il ne voit que les résultats
• Indemnités de garde et d’astreinte instaurée, mais avec retard dans leur distribution
• B11: On a reçu une augmentation du budget, en même temps qu’une augmentation des indemnités de garde
• Réunions périodiques et restreintes entre responsables essentiellement
• B12: on a jamais participé à des réunions sur la gratuité
Effets sur les prestataires de soins • Charge de travail est perçue par la majorité des
professionnels au niveau hospitalier
• B13: oui, il y a une grande augmentation de l’activité, on est passé de 700 en 2007 à 1380 accouchements en 2012. On faisait 70 césariennes, maintenant nous sommes à 280 avec un seul gynécologue On est privé de nos congé par manque de remplaçant »
• La gratuité a engendré beaucoup plus de revendication , sans porter atteinte à l’engagement dans le travail.
• B14: Il n’ y aucune motivation, on le fait pour le bien des autres, on nous a promis une prime depuis 2007, nous n’avons rien reçu jusqu’à maintenant. On fait notre travail pour aider les gens à améliorer leur santé
• B15: il y a une dévalorisation des ressources humaines, je vous donne un exemple, est ce que le Ms a pris l’avis des médecins sur la gratuité, et le RAMED. Ce sont des décisions que le MS prend seul et nous impose des performances sans nous donner les moyens nécessaires et nous laisse face à la population ce qui nous impose de travailler dans des conditions plus difficile et on nous juge facilement si les résultats ne sont pas obtenus.
Effets sur prestataires Charge de travail
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
14.00
16.00
2011
2009
2007
2005
2010
2008
2006
2011
2009
2007
2005
2010
2008
2006
2011
2009
2007
2005
2010
2008
2006
Al Haouz sidi kacem settat ouarzazate boulemane Tétouan
Axis
Titl
e
Sites
Accouchement/SF/sem et Césarienne/Méd/sem
CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4
Effets sur groupes non ciblés
2011
2009
2007
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2011
2009
2007
2005
2010
2008
2006
El Haouz sidi Kacem Settat ouarzazate boulemane Tetouan
Admissions par service par sites
Chirurgie Médecine Gynécologie/maternité Pédiatrie CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4
Effets sur services non ciblés
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
2011
20
10
2009
20
08
2007
20
06
2005
2011
20
10
2009
20
08
2007
20
06
2005
2011
20
10
2009
20
08
2007
20
06
2005
2011
20
10
2009
20
08
2007
20
06
2005
2011
20
10
2009
20
08
2007
20
06
2005
2011
20
10
2009
20
08
2007
20
06
2005
TOM au niveau des services hospitaliers
Pédiatrie
Gynéco
Chirurgie
Médecine
TOM au niveau des services de gyn/obst a augmenté en général car DMS >48h
CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4
Effets sur les services non ciblés
El haouz Sidi Kacem
Settat Ouarzazate
Boulemane
Tétouan
Interventions chirurgicales GYN/OBS par rapport aux interventions non GYN/OBST
Total chirurgie gynéco-obstétricale 132 182
Total chirurgie non-obstétricale 284 460
CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4
Dynamique
65
Ressources financières
Information sanitaire
Stewardship Managers
Communauté Médicaments et équipts
Prestataires de santé
Politique de césarienne
gratuite
Groupes non ciblés
Prestations services
Subvention nationale
Med. essentiels, césarienne,
Exemption des coûts pour les césariennes
Effet sur le Stewardship Renforcement des forces de pouvoirs des prestataires au dépend du steward Conciliation entre managers hospitaliers et prestataires à la recherche de compromis (organisation, et fonctionnement)
Qualité des soins? Volume+++
Pas de changement du système existant
Interpretation et Adaptation contextualisée de la politique
Mères & Nouveau-nés
Subvention recue avec retard et non individualisée
Système de rapportage
budget médicament++ disponibilité
Pas d’influence
Information de différentes sources/ Formation dans le cadre du PA:/indemnités/ Environnement de travail dépend des sites- Charge de travail ressentie /redevabilité
Pas d’implication dans la décision Information ponctuelle par média Renforcement de pouvoirs
Ressources financières
Information sanitaire
Défis méthodologiques
• Sélection des sites • Identification des dimensions clés
de chaque fonction du SSL • Identifications des dimensions
ciblées • Identifications des dimensions non
ciblées
• Outils de collecte • Interviews semi structurées • Données de routine • Observations • Enquêtes
Analyse par site et inter sites Triangulation
Equipe multidisciplinaire
Conclusion • Gratuité : mesure phare du plan de réduction de MM • Forte volonté politique/Forte médiatisation « Véritable slogan » • Niveau central:
• Leadership ++++ • Niveau local: Adopte et/ou adapte la politique
• Résultats quantitatifs sont-ils directement liés à la gratuité? • Dans un système complexe:
• la gratuité de la césarienne : Véritable amalgame indissociable avec autres décisions et leviers d’action du plan de réduction de MM
• Contexte important pour l’interprétation des chiffres et l’adoption de la gratuité