La mort crbrale

La mort crbralePrpare par : HALIMA ABOUMADIFZ MOUNFALOTI

Encadre par : Pr . Mahjoub

DfinitionHistoriqueLes divers concepts de la MCPhysiopathologie de la MCLes tiologiesLe diagnostic de la mort encphaliqueLes signes cliniquesLes examens paracliniquesLa prise en charge de la mort encphaliqueLes consquences de la MCPEC RespiratoirePEC HmodynamiquePEC Mtabolique et HmatologiqueApports hydro-lectrolytiquesLe diabte insipide Objectifs thrapeutiquesConclusion : Fiche rcapitulative

Plan de lexposDestruction irrversible de lensemble des fonctions crbrales chez un sujet cur battant

Consquence de l arrt complet de la circulation crbrale

diffrencier des comas prolongs et des tats vgtatifs

Dfinition de la MC1954 : 1ere greffe (rnale) russie. description princeps de coma dpass Mollaret P. Gaulon M, Rev Neurol 19591968 : critres dHarvard. Dfinit la mort crbrale par labolition des rflexes du TC et comme phnomne irrversible de coma dpass mort de lindividuDbats dcoles sur lopportunit des examens paracliniques (EEG, artrio.)1981 : critres dexclusion prciss1987 : critres diagnostiques chez lenfant

Historique de la MCLes divers concepts de la MCLa mort crbrale rsulte de l'lvation de la pression intracrnienne au-del de la pression artrielle moyenne aboutissant une annulation de la pression de perfusion crbrale, et donc un arrt de la circulation crbrale suivi de l'ischmie puis de la mort de l'encphaleUne lvation de la pression artrielle est souvent observe avant l'installation de la mort encphalique et correspond une tentative de maintien de la pression de perfusion crbrale des niveaux permettant la survie de l'encphale.Physiopathologie . De la MCPhysiopathologie . De la MC

Physiopathologie . De la MC Causes de mort encphalique:

AVCAnoxie Traumatisme Intoxications

Les tiologies

Signes cliniques: coma profond, aractif et hypotonique, score de Glasgow 3

absence de rflexes du tronc Reflexe fronto-orbiculaire Rflexe oculo-cphalique vertical Rflexe photo-moteur Reflexe oculo-cphalique horizontal Reflexe de toux Reflexe oculo-cardiaque

Le diagnostic de la mort encphalique

preuve dapne (disparition dfinitive de la respiration spontane)aprs avoir oxygner le patient pendant 20 minutes, on fait une gazomtrie du sang (Pour vrifier que la PCO2 est 35-40 mm Hg). Si ce nest pas le cas, il faut modifier les paramtres du respirateur.Aprs cette oxygnation en 100% doxygne pendant une vingtaine de minutes, le respirateur est dconnect du patient, et de loxygne est administr en intra-trachal par la sonde dintubation un dbit de 5 10 litres par minute afin de prvenir lhypoxie.Pendant lpreuve, le mdecin vrifie soigneusement labsence de tout mouvement de la cage thoracique et cela pendant une dizaine de minutes.A la fin de lpreuve, nous devons vrifier la prsence dune hypercapnie en reprlevant les gaz du sang. Le test est positif s'il y a une absence de mouvements ventilatoires et une PaCO2 (60 mm Hg). Ces critres cliniques s'appliquent l'chelle internationale.

Le diagnostic de la mort encphalique

Les examens paracliniquesEEG: Recherche dun trac nul quelque soit la stimulation et la drivation Absence de toxiques neurodpresseurs Absence dhypothermie (< 35 C) 2 EEG de 30 min chacun 4 heures dintervalle

Le diagnostic de la mort encphalique

Artriographie crbrale Authentifie larrt circulatoire crbral 4 axes: 2 artres carotides et 2 artres vertbrales Examen invasif trs fiableAlternative: angioscanner

Le diagnostic de la mort encphalique

ANGIOGRAPHIE Soit un angioscanner objectivant la preuve de larrt de la circulation encphalique et Dont le rsultat doit tre immdiatement consign par le radiologue qui en fait linterprtation.Angiographie : 2e examen valeur rglementaire. ME : Arrt dopacification la base du crne des 4 axes artriels + absence de drainage veineux crbral interne technique invasive disponible seulement dans les grands CH

Consquences de la mort encphalique:

apne dfinitive baisse de linotropisme cardiaque vasoplgie priphrique insuffisance hormonale hypothermie Grande instabilit

La prise en charge de la mort encphalique

Prise en charge respiratoireVentilation artificielle avec respirateur performant, mode VAC : La ventilation en volume assist contrl (VAC) est l'insufflation d'unvolume courantprrgl une frquence impose (VC) Principes de ventilation protectrice Ventoline: 8 10 ml/KgFiO2 < 60 % selon la SPO2Pressions de plateau basses : La ventilation en pression contrle (PC) est l'insufflation une frquence donn, d'unepressionpr-rgle jusqu' l'atteinte de la pression fixe, avec maintien du niveau de pression jusqu' la fin de l'insufflation.Aucune participation du patient : le respirateur effectue lintgralit du travail respiratoire sans tenir compte de lactivit respiratoire du patient.Le volume cre par la diffrence de pression peut varier, elle ne peut pas tre contrler, il faut donc la surveiller. Antibiothrapie

La prise en charge de la mort encphaliqueprise en charge hmodynamique Phase hypertensive avec dcharge catcholergique, risque dOAP, dIdM Phase hypotensive: hypovolmie, vasoplgie

Ttt: remplissage vasculaire et amines (noradrnaline)

La prise en charge de la mort encphalique

apports hydro-lectrolytique

Apports de base: soluts glucoss avec ions en fonction du ionogramme sanguin Compensation de diurse si > 100 ml/h avec: Chlorure de sodium si natrmie normaleGlucos 2,5 % si hypernatrmie Minirin* (Desmopressine) si diurse > 200 ml/h (diabte insipide)

La prise en charge de la mort encphaliqueLe diabte insipide Dfaut de production de lADH par destruction de la post-hypophyse

Signes cliniques:Polyurie > 200 ml/hHypotonie urinaire (densit urinaire < 1005 Hypernatrmie

Traitement: compensation des pertes avec soluts hypotoniquesDesmopressine (Minirin*)

La prise en charge de la mort encphaliqueObjectifs thrapeutiques

PAM > entre 65 et 100 mmHg Diurse entre 1 et 1,5 ml/Kg/h Temprature entre 35,5C et 38C PaO2 > 80 mmHg Hb > 7 g/dl Lactate artriel normal

La prise en charge de la mort encphaliqueDfinition lgaleperte irrversible de la capacit de conscience associe la perte irrversible de toutes les fonctions crbro - tronculaires incluant la capacit de respirer

Dclaration de mort crbraledoit tre constate et certifie indpendamment par deux mdecins nayant aucune relation avec le receveur idalement lun des deux serait neurologue, mais ce nest pas obligatoire Critres Avant de dclarer la MC, le diagnostic de la pathologie sous-jacente doit tre posComa profond: Pas de rponse motrice a la stimulation douloureuse de nimporte quelle partie du corpsPas de mouvements convulsifsPas de rflexes de dcrbration ou dcortication Pas de mouvement dyskintique Absence des rflexes tronculairesPupillaires la lumireCornenOculo-cphaliqueOculovestibulaireOro-pharyngPar contre certains rflexes spinaux peuvent persister aprs la mort crbrale: ostotendineux, abdominaux, cutano-plantaires, retrait des membres suprieurs/ infrieurs et ceux du cou une Apne dmontre par le test dapne Une priode dobservation de 2 24h , ralisation dun EEG qui doit tre plat et revrification de lEEG 24h aprs Absence de facteurs confondants; Absence de graves troubles mtaboliques (coma hypoglycmique, encphalopathie hpatique ou coma hypothyrodien) Absence deffet dpresseur du SNC par des mdicaments, drogues ou toxiques (barbituriques, BZD, morphiniques, propofol)Conduites Prise en charge respiratoireprise en charge hmodynamiqueapports hydro-lectrolytiqueLe diabte insipide