La maladie de Verneuil ou hidrosadenite...

La maladie de Verneuil ou hidrosadenite suppurée

DrMichaelATLAN,MCUPH

MD,PhD

Chefdeservicedechirurgieplastiquereconstructriceetesthétique-microchirurgie-regénérationtissulaire

1

LamaladiedeVerneuil

• Définition: maladie inflammatoire suppurativesurvenant dans les régions du corps où existentdesglandesapocrines(aisselles+++)

• Maladieorpheline:0,2à1%delapopulation

• Physiopathologie: pas de consensus, étiologiemultifactorielle

• Évolution: chronique (suppuration, abcédation,fistulisation)

• Impotencefonctionnelleetdiminutionqualitédevie(DLQI)

LamaladiedeVerneuil

• C l a s s i f i c a t i o n d e Hurley en fonction de la gravité des lésions: – Stade 1: présence de

nodules sous-cutanés s e n s i b l e s e t douloureux

LamaladiedeVerneuil

• Classification de Hurley enfonction de la gravité deslésions:– Stade1:présencedenodulessous-cutanés sensibles etdouloureux

– Stade 2: confluence denodules en cordons voire enplacards douloureux, maisavec intervalles de peausaine

LamaladiedeVerneuil

• Classification de Hurley en fonction de la gravité des lésions: – Stade 1: présence de nodules

sous-cutanés sens ib les et douloureux

– Stade 2: confluence de nodules en cordons voire en placards d o u l o u r e u x , m a i s a v e c intervalles de peau saine

– Stade 3: formation de placards indurés, infiltrés et violacés, sans intervalles de peau saine

LamaladiedeVerneuil

• Traitement:dépenddustadedelamaladie– Stades1:antibiotiques– Stades2et3:antibiotiques+chirurgie

• Stratégie: antibiotiques pour refroidir lespoussées,etchirurgie«àfroid»

• Chirurgie:– Incision–drainage– «Deroofing»– Exérèselarge+++

INTRODUCTION

Microbiologiecomplexe

• POPULATIONS POLYMIRCROBIENNES ANAEROBIES

• JAMAIS RETROUVEES DANS LES PRELEVEMENTS STANDARDS

• GERMES CROISSANTES LENTES: CULTURES LONGUES ET SPECIFIQUES

• RESISTANCE ANTIBIOTIQUE CAR BIO FILM • BACTRIM OUI MAIS … • RIFA+ DALA MAIS ATTENTION INDUCTION ENZYMATIQUE

++++(PASTEUR)

AUTREMÉTHODE?INTRODUCTION

Protocoledel’InstitutPasteur

• Physiopathologie:– Déficit de l’immunité locale cutanée (flore commensaledevientinvasive)

– GermesspécifiquesselonlestadedeHurley

• TraitementadaptéàchaquestadedeHurley– Stades1:rifadine+izilox+flagyl– Stades2:rocéphine+flagyl– Stades3:invanz(ertapenem)+++IVparpicc-line

– Objectif: faire régresser la MV, limiter les poussées inflammatoires,circonscrireleslésionsetassainirlesous-sol

– Conséquence:exérèsesmoinsdélabrantes+++

MATÉRIELETMÉTHODES

Place de la chirurgie

Traitement symptomatique •DRAINAGE/MECHAGE

-Permet un contrôle de la douleur

-raccourcit la période aigue

Le dermatologue/le chirurgien général

• Chirurgie RADICALE: • Exérèse à caractère

« carcinologique »: cordons fibreux,sinus,cicatrices brides (reservoir+++),poils,fistules borgnes.

• Jisqu’en zone saine • Marge de sécurité 2/3 cm • Pas necessairement jusqu’à

l’aponévrose(Peu cosmétique) • Graisse saine saignante/Jaune

Le chirurgien plasticien

OPTIONS CHIRURGICALES

Incisiondrainage

Miseaplat

exereselarge

Cicatrisationdirigée

SUTUREDIRECTE

GREFFE

LAMBEAUX


Incisiondrainage

Miseaplat

exereselarge


SUTUREDIRECTE

GREFFE

LAMBEAUX

RECIDIVE70%

Mise à Plat ou « deroofing »

HS I ET II

88 lésions 44 patients

RECIDIVE :17% dans les 4.6 mois

ABSENCE DE RECIDIVE: 83% FUP de 34 mois

Mise à Plat ou « deroofing »

Un traitement chirurgical

agressif et qui a peu évolué sauf pour la réparation

• Classiquement: -Traitement séparé de localisations éloignées -DMS 18.2 jours -Long et coûteux en pansement à domicile -Eviction sociale prolongée. -La cicatrisation dirigée reste la référence -Greffe difficile


EVOLUTION DES TRAITEMENTS MEDICAUX

HS MOINS SEVERES STADE I ou II controle pas de chirurgie

STADE II RECIDIVANTS SOUS TT ou RESISTANT(Reserve microbienne intra cicatricielle)

STADE III

E V O L U T I O N DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

INTERET D’UNE CHIRURGIE RADICALE+++++

• Exérèses « carcinologiques » Limites floues

• A froid FACILITE LA CHIRURGIE DEXERESE ET REPARATION

• Théorie du reservoir cicatricel

• Encadré par un tt antibiotique=COORDINATION

INDICATIONS PASTEUR

EVITER recidives et resistance au traitement

HS I : kyste épidermique/Comedons : DERMATO

HS II / HS III :

•Rechute liée à une cicatrice « réservoir » •Résistance primaire au tt •Taux de resistance stade II : 20%

TT a froid puis chirurgie


Incisiondrainage

Miseaplat

exereselarge


SUTUREDIRECTE

GREFFE

LAMBEAUX

CHIRURGIE D’EXERESE

82 PATIENTS /Chirurgie radicale

AXILLAIRE 3% PERIANALE 0%

haut risque de recidive : MAMMAIRE 37%

INGUINOSCROTALE 50%


DMSde5JOURSPASDERECIDIVEa

2ans81%

APRES CHIRURGIE RADICALE

challenge

• Reconstruire des zones mobiles aisselles et fonctionnellement importantes

• Le plus cosmétique possible

• Rapidement • Tout en assurant une

excision large


Incisiondrainage

Miseaplat

exereselarge


SUTUREDIRECTE

GREFFE

LAMBEAUX

RECONTRUCTION

CHIRURGIEd’EXERESE

Cicatrisation dirigée

Avantages• Simple • Excision Large • Pas de cicatrice

supplementaire (prelevement de greffe ,

lambeaux)

Interessant pour l’hypothese mcrobiologique(anaérobies)

inconvénients• Lent 3 à 12semaines de

cicatrisation • Cicatrice séquellaire

rétractile dans les zones mobiles(ouperiorficielle aisselles)

• OBLIGATION DE MAINTENR UNE POSITION DE FONCTION

• Kiné/Posturothérapie • Inesthétique • Eprouvant pour le patient • Cout final

(hospitalisation,HAD,infirmières,matériel,antalgique+++

EXEMPLE DE CICATRISATION DIRIGEE: Localisation inguinale Isolée

Cicatrisation dirigée

• EVITERL’AISSELLE(MOBILITE/ESTHETIQUE)

• DESQUEPOSSIBLEdansleslocalisationsINGUINALESIsolées

• PETITESZONES

Greffesdepeaumince.

avantages

• Diminue la DMS car guérison plus rapide

• Couverture simple • Rétraction moins

importante qu’une cicatrisation dirigée

• NB Substitut dermique ou matrice utilisable ZONES MOBILES+++

inconvénients

• Risque infectieux • Séquelle de

prélèvement(face interne de cuisse sauf si maladie /penser au cuir chevelu pas de séquelles!)

• Rétraction: posturo thérapie/kiné (amplitude articulaire)

• Necessité d’une réalisation soigneuse

• Compression par bourdonnet de la greffe sur son ste receveur( 3-5 jours)

L’apport de la Thérapie Par Pression Negative

• Diminue l’exsudat • Réalise une bonne compression sur la greffe

• Diminue les risques d’hématome,d’infection • Recrutement de peau

• Augmentation du taux de prises des greffes sur des terrains fragiles ou zones concaves.

• ANGIOGENESE++ • Prise de greffe plus rapide et sécurisée+++++++++

Greffe

Therapie Pression négative :securisation/fiabilité GPM


Incisiondrainage

Miseaplat

exereselarge


SUTUREDIRECTE

GREFFE

LAMBEAUX

OPTIONS CHIRURGICALES LAMBEAUX

AVANTAGESReconstructionenuntemps

Tempsdecicatrisationcourt

Plusesthétique

INCONVENIENTS• Cicatricesupplémentaire• MORBIDITE

• Risqued’echec

TENDANCEACTUELLELAMBEAUCONSERVATEURDUMUSCLE=RECUPERATIONFONCTIONNELLE++++LAMBEAUPERFORANT

Les lambeaux

• Pediculés -Locaux -Loco-regionaux Sous entend une exerese

large et des tissus de vosinage sains

• Libres : Jamais utilisés en chirurgie de reconstruction du verneuil.La microchirurgie en terrain septique,long(3-8h) …

• Grand dorsal+++++ • Perforants • Lambeaux

musculaire(gracilis)

• Cicatrices de prélèvements

• Parfois déficit musculaire de prelevement(620% de force musculaire si grand dorsal)

Lambeaux perforants-apport de : peau.tissu sous c utané graisse +/- fascia,muscle a la demande.

Connaissance cartographie des perforants+++: Solution pediculée possible

Propeller :Sacrifice d’aucun axe vasculaire majeur,pediculé ,sans Microchirurgie

•inconvénients -Dissection réputée plus difficile

• Avantages - Séquelles de

prélèvements minimes - Finesse - Pas de prélèvement

musculaire OBLIGATOIRE

- -récupération plus rapide

- Fiabilité,proche des lambeaux classiques

Leslambeauxperforants

• KoshimaetSoeda,1989

• Définition: lambeau cutanéo-graisseux vascularisé parun ou plusieurs vaisseaux qui perforent unmuscle ouunfascia– Consensusde«Gent»:nomenclaturedeslambeaux

• Avantage:diminutionmorbiditédusitedonneur+++

• Inconvénient:courbed’apprentissage+++


Lambeauxperforantsdelarégionlatéro-thoracique

• Lambeau perforant thoraco-dorsal (TAP flap): – Angrigiani et coll., 1995 – Pédicule thoraco-dorsal, issu du pédicule sous-

scapulaire

• Lambeau perforant intercostal (LICAP flap): – Kerrigan et Daniel, 1979 – Pédicule intercostal, issu du pédicule mammaire

interne

• Lambeau perforant de Serratus Anterior ou grand dentelé (SAAP flap): connexions avec le pédicule intercostal


Lambeauxperforants«enhélice»

• Lambeau tourné à 180° pour couvrir PDS


Lambeauperforantthoraco-dorsalMATÉRIELETMÉTHODES

Protocole de l’étude

• Étude rétrospective unicentr ique entre novembre 2013 et janvier 2015

• Critères d’inclusion: tous les patients s’étant fait opérer de leur MV axillaire par un lambeau perforant latéro-thoracique (TAP, LICAP ou SAAP flap)

• Pas de critères d’exclusion

• Patients revus entre 6 mois et 1 an post-opératoire


Critèresdejugement

• Duréed’hospitalisation

• Tempsopératoire

• Duréedecicatrisationcomplète

• Complications(désunioncicatricielle,infection,nécrose<30%ou<50%)

• Score de satisfaction du patient sur le geste chirurgical (sur 45 points), etréponseauxdeuxdernièresquestionsappelantuneréponseparouiounon

• ScorefonctionnelDASH(sur190points)

• Angled’abduction-élévationmaximaledubras

• Récidive


Démographie

• 11patients(7femmes,4hommes)

• Agemoyen:37,6ans(18-52)

• IMCmoyen:29,5kg/m2(18,6-39,1)

• Atteinteunilatéralechez7patients,bilatéralechez4patients

• 15creuxaxillairesopérés– 8austade2deHurley– 7austade3deHurley

• TAPflap(n=6),LICAPflap(n=6),SAAPflap(n=3)

RÉSULTATS

Résultats

• Duréed’hospitalisationmoyenne:5,1jours(2-14)

• Tempsopératoiremoyen:76,3minutes(45-120)

• Duréemoyennedesuivi:280,3jours(180-365)

• Duréedecicatrisationcomplètemoyenne:20,3jours(10-60)

• Complications:– Aumoinsunecomplicationchez5creuxaxillaires(33%)– 2désunionscicatricielles(13%)– 2nécroses<30%(13%)– 1nécrose<50%(6%)– 0infection

RÉSULTATS

Résultats

• TauxderécidivemoyendelaMV:0%

• ScoremoyenauquestionnaireDASH:67,3points(39-152)

• Scoremoyenauquestionnairedesatisfaction:36,3points(25-43)

• «Pensez-vousquel’interventionaitaméliorévotrequalitédevie?»:oui(100%)

• «Recommanderiez-vouscetteinterventionàd’autrespatientsatteintsdelamêmepathologiequevous?»:oui(100%)

• Angle moyen d’abduction-élévation maximale du bras: 158,7 degrés(120-180)

RÉSULTATS

Patientn°1RÉSULTATS

Discussion

• Échantillon:représentatifdelapopulation

• Durée opératoire satisfaisante: 76,3 minutes enmoyenne

• Tauxdecomplications:33%– Maisinclutlescomplicationsbénignes

• Duréedecicatrisationcomplète:20,3jours• Àpondérerenfonctiondessuitesopératoires• Pluscourtquepourlacicatrisationdirigée

DISCUSSION

Discussion

–Tauxdesatisfactionélevé• Scoremoyenauquestionnaire:36,3points• 100%deréponsespositivesauxdeuxquestions

• Mobilitépost-opératoiresatisfaisante–ScoremoyenauDASH:67,3points–Angled’abductionmoyen:158,7degrés

• Pas de récidive de la MV (suivi moyen de 280jours)

DISCUSSION

Wormaldetcoll.JPRAS,2014

–Tau x d e r é c i d i v e p l u simportantencasdegreffedepeau mince que pour leslambeauxperforants

–Temps de cicatrisation pluscourt pour le lambeau (5,4con t re 10 , 1 s ema ine s ,p=0,03)

–Indexdequalitédevie(DLQI)post-opératoire plus élevépour le lambeau (4,7 contre8,4points,p<0,005)

DISCUSSION

Alharbietcoll.BMCDermatology,2011

–Comparaison des taux de récidive en fonction des m é t h o d e s d e reconstruction

–Taux de récidive plus important en cas de greffe de peau mince que pour les lambeaux perforants (pour le creux axillaire)

DISCUSSION

DISCUSSION

LAMBEAUXLOCOREGIONAUXETNONDEPROXIMITE

Limites de l’étude

•Limite de l’étude: faible puissance – Petite taille échantillon – Étude rétrospective et unicentrique – Absence de bras contrôle pour comparer les

résultats – Courte durée de suivi

•Prochain travail: étude prospective multicentrique randomisée comparant reconstructions par greffe de peau mince et par lambeau perforant

DISCUSSION

Conclusion

• Protocole de l ’ Inst i tut Pasteur s impl i f ie lareconstruction– Chirurgiepourpatientsenstade2ou3– Réduitlazoneàexciser,chirurgiemoinsdélabrante– Assainitlesous-sol

• Région axillaire se prête bien à la reconstruction parlambeauxperforants– Outil supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique duchirurgien

– Résultats très encourageants: bonne qualité de vie,impotence fonctionnelle faible, durée de cicatrisationcourte

CONCLUSION

LAMBEAUX PERFORANTS PERINEAUX

INDICATIONS

Risquefaiblederécidive

LocalisationsAxillairesPerineales

reconstructionparlambeauxperforantsmoinshandicapantqu’unegreffe.

MEILLEURSRESULTATSFONCTIONNELSdesLAMBEAUXMOINSDERISQUEDERECIDIVEALEURUTILISATION

HautrisquederecidiveEXERESELARGE+++

LocalisationsmammairesESTHETIQUE++++DESUNIONS

Localisationsinguinales+++

PrivilégierlacicatrisationdirigéequandelleestpossiblemoinsdeséquellessinonLambeauxperforants

Mesures adjuvantes• Discuter une colostomie en cas d’attente

périnéale • Si localisation périnéale: possible d’éviter une

colostomie : régime sans résidus ou Nutrimil (réabsorption totale)

• Sonde pour renutrition entérale? la meme problematique que les grands brulés

• Evite le regime sans residus • Evite les pertes caloriques • Ameliore la vitesse et la qualité de

cicatrisation • INCONVENIENTS sonde NG…..

Indications• Qui operer? Recidive 1 patient/2 apres traitement médical.

• Echec d’un traitement antibiotique, sur les stades II/III afin d’éliminer les niches microbologiques intracicatriciels

• Stades III non controlé ou tres extensives de zones sensibles

Quand opérer? Sur des maladies refroidies idealement

Conclusion • Amélioration des techniques: • Les lambeaux perforants et la securisation des greffes • Le meilleur resultat fonctionnel • NE DOIVENT NOUS FAIRE OUBLIER LE BUT DE LA CHIRURGIE :une

excision large et parfois délabrante pour une maladie fonctionnellment et socialement handicapante,mais ne menacant pas le pronostic vital

• Challenge pour le chirurgien • Epreuve pour le malade

Tous les moyens de reconstruction meme raffinés,complexes… NE SONT PAS LA SOLUTION à la maldie de verneuil.

La chirurgie doit rester un recours en cas d’échec

MERCIPOURVOTREATTENTION

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