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LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE

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LA GREFFE DE MOELLE

OSSEUSE

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PLAN

1.DEFINITIONS

2.TYPES DE GREFFE2.TYPES DE GREFFE

3.POUR QUI ?

4.PARCOURS D'UN PATIENT ENTRANT DANS LE SECTEUR STERILE EN VUE D'UNE GREFFE DE MOELLE OSSEUSE

5.SURVEILLANCE DES GVH

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1.DEFINITIONS

� La greffe :

� les cellules souches sont à l'origine de toutes les cellules � les cellules souches sont à l'origine de toutes les cellules sanguines GB, GR et plaquettes, elles ont deux propriétés fondamentales : l’auto-renouvellement illimité sans se différencier et la différenciation cellulaire .

� La greffe de cellules souches issue de la moelle osseuse est une stratégies de consolidation de la rémission complète et lorsque le risque de rechute est trop important

La greffe apporte des cellules capables de reconstituer une � La greffe apporte des cellules capables de reconstituer une hématopoïèse déficiente avec un effet anti-tumoral (allogreffe)

� 3 sources de cellules hématopoïétiques : la moelle osseuse, les CSP et le sang placentaire.

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2. TYPES DE GREFFE

AUTOGREFFE : Réinjection de ses propres CSP, prélevé au cours du traitement après stimulation

de la moelleALLOGREFFE : donneur allogénique fichier ALLOGREFFE : donneur allogénique fichier

international ou fratrie

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3. POUR QUI ?

� Pathologies non malignes : aplasie médullaire, maladie auto immune .maladie auto immune .

� Pathologies constitutionnelles : déficit immunitaire

� Pathologies malignes : hémopathies (leucémie, lymphome et myélome)

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4.PARCOURS DE SOINS

� Dans le cas des pathologies malignes comme par exemple la leucémie aiguë les patients ont par exemple la leucémie aiguë les patients ont d'abord une chimiothérapie d'induction et une ou deux chimiothérapies de consolidation avant d'avoir la greffe . Les traitements et l'aplasie sont prises en charge dans un autre service différent de celui de la greffe dans des service différent de celui de la greffe dans des chambres a flux et par une équipe différente ou les restrictions sont qd même bcp moins importantes.

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Monsieur xporteur d’une leucémie aigue est

admis dans l’unité stérile d’hématologie pour:d’hématologie pour:

une greffe de moelle osseuseavec donneur apparenté (allo greffe)

il recevra un conditionnementil recevra un conditionnementmyéloablatif (chimiothérapie /irradiation corporelle totale)

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L’ALLOGREFFE

Véritable immunothérapie cellulairepar

chimiothérapie et radiothérapie à haute dose.

et

réinjection d’un greffon de moelle osseuse prélevé sur un donneur compatible, sain , apparenté ou non.

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BILAN PRE-GREFFE

3 à 4 SEMAINES AVANT LA GREFFE

Entretien infirmier :

- recueil de données

- personne de confiance

- poids – taille

- constantes- constantes

Vérification voie veineuse centrale

Vérification : ORL au domicile

Panoramique dentaire

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BILAN PRE-GREFFE

Examens :

- FEV Isotopique- FEV Isotopique

- TDM cérébral APC

- ECG + écho cœur

- Radio de thorax

- EFR test au CO

- Ponction sternale- Ponction sternale

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BILAN PRE-GREFFELa partie de l'image avec l'ID de relation rId3 n'a pas été trouvé dans le fichier.

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J-30Bilan pré-greffe

J-9Centrage

Début du conditionnement

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Le conditionnement

•Assurer une immunosuppression suffisante afin d’éviter le rejet de la greffe

myéloablatif

OBJECTIFS:•Eradiquer la maladie.

afin d’éviter le rejet de la greffe.

CENTRAGE

CHIMIOTHERAPIE

1

IRRADIATION CORPORELLETOTALE (TBI)

CHIMIOTHERAPIE+

HYPERDIURESE2

3

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Le centrageen vue des séance de TBI

Objectifs:Objectifs: Rôle infirmierObjectifs:Objectifs:

•prise de mesures pour la fabrication d'un cache pulmonaire en plomb qui servira au cours de l'irradiation corporelle totale

Rôle infirmier

�Le patient part et revient avec son dossier complet.

�Informer le patient sur le déroulement de l'examen.l'irradiation corporelle totale

.

•Paramétrage de la machine et calcul de la dose de rayon.

déroulement de l'examen.

�Au retour préciser au patient de ne pas effacer

les repères cutanés fait lors de l'examen.

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L'entrée dans le secteur stérile aprèsune douche classique

Installation du patient.

rôle infirmier

Explication de l'environnement.

Information sur le rythme des journées..

Déroulement de l'hospitalisation dans ses grandes lignes..

Information sur le conditionnement..

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Mise en route du traitement.

Rôle infirmier

Prise des constantes (références).Prise des constantes (références).

Branchement de la voie veineuse centrale.

Mise à jour du dossier de soins.

Planification des soins.

�Transmissions écrites.

Mise en route de l'hyperhydratation et de la prophylaxie IV .

20 heures

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Prophylaxie systématique de tousles patients greffés (allo/auto)Intraveineuse

Antibiotiques:vanco®1gr/j (sauf

OraleAntibiotique:Gélule de �Antibiotiques:vanco®1gr/j (sauf

allergie)

�Anticoagulant: héparine®

1mg/kg/j

�Antiémétique:zophren® 2ap/j

�Antiviral:zovirax® 250mg/ 3/J

Antibiotique:Gélule de décontamination digestive 6/j (Colimycyne®,Gentamicyne®)

Antifongique: triflucan®

200mg/j ,mycostatine® 2fl/j�Antiviral:zovirax® 250mg/ 3/J

�Antiulcéreux: mopral® 1ap/j Protecteur gastrique:gelox®

ou gaviscon® 3sch/j

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J-30Bilan pré-greffe

J-9Centrage

Début du conditionnement

J-8. J-7Chimiothérapie/hyperhydratation

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J-8 J-7chimiothérapie

endoxan® (ciclophosphamide)

rôle infirmierrôle infirmierAvant l’injection:

•Emend ® 125mg 1h avant.

•vérifications:

- ordonnance nominative

- concordance poids/dose,

Au lit du patient

•Information sur le déroulement du soins

•Contrôle ultime de l’identité

•Pose de la perfusion avec des gants

•Réglage précis du débit de la perfusion

Pendant l’injection

•Surveillance du patient

•Clamper la poche etle robinet

En fin d’injection

•Surveillance de la perfusion

-identité du patient,

- date de péremption du produit

-horaire , durée d’injection

•Réglage précis du débit de la perfusion le robinetEn fin d’injection

ECG entre les deux injections d’endoxan ®

Mesna ® (protecteur vésical )si prescritRemarques:

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HyperhydratationEviter l’insuffisance rénale en

favorisant l’élimination des drogues de chimio

1l de polyionique /4HEURES

SOIT 6LITRES/24HEURES

Lasilix® à adapter selon la diurèse,

10mg /6heures en systématique

Rôle infirmier-surveillance de la diurèse

-consignes de lasilix®-consignes de lasilix®

-Surveillance BES/BEU

-Bilan entrées/sorties

-Surveillance clinique: poids ,œdèmes

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J-30Bilan pré-greffe

J-9J-9Centrage

Début du conditionnement

J-8. J-7Chimiothérapie/hyperhydratation

J-3. J-2. J-1TBI

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IRRADIATION CORPORELLE TOTALETBI

12 GRAYS EN 3 SEANCES

•position allongée stricte et soutenue

•Risque de nausée et vomissement•Risque de nausée et vomissement

•Risque d’anxiété, d’asthénie

•2 séances par jour

Rôle infirmier

Vérification des horaires et des commandes de trans port

Prémédication protocolaire(antihistaminique,anxioly tique,antiémétique)Prémédication protocolaire(antihistaminique,anxioly tique,antiémétique)

Habillage du patient en stérile

Fiche de liaison remplie(diurèse sur place)

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J-30Bilan pré-greffe

CentrageJ-9 Début du conditionnement

J-8. J-7

Chimiothérapie/hyperhydratation

J-3. J-2. J-1TBI

J0Réinjection du greffon

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LE DONNEUR

•Le donneur de la fratrie est hospitalisé la veille de la greffe.la greffe.

•Il est prélevé par nos médecins sous anesthésie générale au niveau des crêtes iliaques (en moyenne 10ml de moelle/kg de poids du receveur).

•Il pourra être auto transfusé si besoin.•Il pourra être auto transfusé si besoin.

•Il sortira le lendemain du don avec une prescription d’antalgique et un arrêt de travail.

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LE GREFFON

Sera pris en charge par l’équipe de thérapie cellulaire pour subir divers examens:

•Filtration•Filtration•Calcul de la richesse en CD34(cellules souches hématopoïétiques)•Formule sanguine•Bactériologie…•Puis sera apporté dans l’unité de greffe par l’équipe de •Puis sera apporté dans l’unité de greffe par l’équipe de thérapie cellulaire•Le greffon est délivré le plus souvent en fin de matinée et début d’après midi

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Grefferéinjection du greffon

Avant la réinjection

•Le patient doit avoir fait sa toilette.•Le patient doit avoir fait sa toilette.

•Le ménage du box réalisé.

•Pose d’une VVP( cathéter rose ou bleu) avec prolongateur 1,50m et robinet 3 voies et un 500 de G 5% ( la VVC est conservée si besoin de réanimation).

•Informations au patient

A la réception du greffonA la réception du greffon

•Communiquer au médecin, le volume, la richesse en CD34 et formule sanguine pour le OK (temps de transfusion).

•Vérification de la traçabilité du produit.

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.

La réinjection(durée moyenne entre 2 et 3 heures)

•Installation du patient.•Identitédu patient•Vérification de la VVP.•Administration antihistaminique et diurétique.•Administration antihistaminique et diurétique.•Surveillance hémodynamique rapprochée la première heure de réinjection puis espacement si hémodynamique correcte .

Fin de la réinjection

•Rincer la tubulure .Faire une hémoculture avec les 2 derniers mlFaire une hémoculture avec les 2 derniers ml•Détruiretoutes les cartes de groupage post greffe•Vérifier si nouvelles consignes transfusionnelles reçues sinon allo EFS.•Déperfuser le patient.•Transmissions écrites

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J-30Bilan pré-greffe

J-8. J-7 Chimiothérapie/hyperhydratation

Centrage J-9 début du conditionnementCentrage J-9 début du conditionnement

J0Réinjection du greffon

J-3. J-2. J-1TBI

J 0 à ± J 20L’APLASIE

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RISQUE INFECTIEUX

J 0 → ± J 20APLASIE : Absence de globules blancs

Chute des plaquettesChute des globules rouges

URGENCE VITALEIsolement protecteur

- air

- ménage

- habillement

Chute des globules rouges

- habillement

- objets rentrés dans la chambre décontaminés

- asepsie des soins

- préparation des traitements sous hotte à flux laminaire

- changement des rampes 2x/semaine / pansement 1x/semaine

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RISQUE INFECTIEUX

Surveillance de la température toutes les six heures (voir +)

Si température > à 38 °, prélèvements selon protocoleSi température > à 38 °, prélèvements selon protocole

, introduction des antibiotiques

les allo-fichiers sont d'emblée sous première lignée antibiotique.

Traitement prophylactique : antifungique

antiviral

Surveillance de l'état clinique : pâleur – respiration – sueur – frissons – diurèse

Alimentation stérile : gélules de décontamination digestive (après coproculture)

Hygiène : pas de brossage des dents – toilette au savon doux

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RISQUE INFECTIEUX

Surveillance biologique

feuille de bilan allogreffefeuille de bilan allogreffe

�Ecbu – copro 2x/sem�BU�CRP 2x/sem�Antigénémie Aspergillaire 2x/sem�Hémoc – Bactec (si corticothérapie) 1j/2�PCR CMV 1x/sem

S' informer des résultats et informer les médecins si résultat positif.

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RISQUE DE MUCITE

Lié au conditionnement

Définition : inflammation des muqueuses digestives et plus particulièrement de la bouche.

Surveillance de l'aspect buccal :

- inflammation – ulcération – aphtes – langue blanche, dentelée –bouche pâteuse – hypersalivation – douleurs à la déglutition

Évaluation de la douleur :

Échelle Numérique – Échelle Visuelle Analogique

Au repos et à la déglutition

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RISQUE DE MUCITE

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RISQUE DE MUCITE

Traitement :Traitement :

- potion Saint Louis : explication

stimulation bain de bouche

fréquence

- mycostatine ®

- pâte antalgique (xylo + vaseline)- pâte antalgique (xylo + vaseline)

- antalgiques → Acupan ®

Oxynorm ® PCA : éducation

→ Équipe de la douleur

- alimentation parentérale si ne tolère pas la SNG

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RISQUE HEMORRAGIQUE

� NFS / J → anticipation résultat et prévision commande de produit� NFS / J → anticipation résultat et prévision commande de produit

� Surveillance clinique : purpura

pétéchies

hématomes

épistaxis

hématurie (labstix)