Edition 2008

La gestion des déchets

médicamenteuxà l’hôpital

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“Primum, non nocere”Claude Galien (131-201), Hypocrate et Aristote seraient-ils toujours

d’actualité ? D’une certaine façon, le développement durable est en prolongementdirect de leur credo : d’abord, ne pas nuire, mais ne pas nuire à quoi ?

Certes l’évolution des connaissances permet chaque jour des avancées considérables : une meilleure compréhension des nouvelles maladies conduisant à la mise au point de traitements mieux adaptés ; l’approche symptomatologique cédant de plus en plus la place à une approche ciblée qui requiert plus quejamais de la rigueur à tous les niveaux.

C’est pourquoi le Pharmacien, ce Polytechnicien de la santé, comme aimait le rappeler Monsieur leProfesseur Le Hir, est tant sollicité notamment comme garant de la sécurité sanitaire des patients, comme gardien des consensus et comme contribuant par ses compétences aussi en hygiène, au respect de l’environ-nement et à la protection de la planète.

Responsable de la qualité du circuit des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux stériles),pour une action thérapeutique ciblée sur le patient, il assure notamment les activités d’achat, de stockage, depharmacie clinique, de dispensation et de bon usage au vu des prescriptions médicales, d’éducation thérapeu-tique, de vigilance, de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, d’hygiène et bien sûr de préparations desproduits de santé (en conformité avec les Bonnes Pratiques de Préparations) et doit intégrer l’élimination desdéchets. Il faut sensibiliser tous les acteurs de santé à leur propre responsabilité dans le circuit d’éliminationpar des réunions de formation et d’information et l’édition de documents clairs et compréhensibles par tous.Tous les acteurs sont concernés et doivent assumer individuellement une responsabilité collective au sein desétablissements de santé. Tout ceci contribue à la certification et donc à la qualité des établissements de santépour un soin approprié sans pertes de chances pour les patients.

De même, le développement harmonisé des services d’Hôpital de Jour et d’Hospitalisation à Domicile,contribue à leur crédibilité. Le pharmacien doit s’intégrer dans l’ensemble du parcours de soins des patients(de la ville vers l’hôpital en intégrant aussi toutes les autres structures : HAD, réseau de santé et de soins,MAD, EPAHD,…).

Chaque produit de santé a ses contraintes au niveau de son élimination : médicaments tels que les anticancéreux, dispositifs médicaux, dispositifs médicaux implantables, pace maker,… qui doit faire l’objet deprocédures spécifiques.

L’une des missions pharmaceutiques est également de mettre en place, de valider au sein des sous-commissions de l’établissement (CLIN, CHSCT, en charge des produits de santé…) et de la direction de l’établissement, les procédures d’élimination des produits de santé dans le respect de la réglementation envigueur tout en intégrant la sécurité sanitaire de tous les acteurs, en préservant l’environnement et à un coûtjuste et optimisé.

Voici donc les enjeux pour une sécurité des acteurs et une qualité de l’environnement d’aujourd’hui et de demain.

Je tiens à remercier les laboratoires Bristol-Myers Squibb et la société Nuages Blancs qui ont eu la volonté de rééditer ce document, Marc Tararine et l’ensemble des auteurs qui ont mis toutes leurs compétencesau service de cet ouvrage.

Que cette deuxième édition puisse avoir le succès de la première et être l’outil de base de chacun pour le bien de tous.

Professeur Philippe Arnaud

Préface

ISBN n° 978-2-9522868-1-7

Ouvrage réalisé par :Marc Tararine, Pharmacien

sous la coordination scientifique de :

• Pr Philippe Arnaud, Praticien hospitalier, Pharmacien des hôpitaux - CHU Xavier Bichat-Claude Bernard

(AP-HP)

• Pascal Di Majo, Ingénieur en chef département vigilance-santé-environnement

(CHU Nancy)

• D r Renaud Persoons, Pharmacien, Ingénieur hygiène-sécurité-environnement

(CHU Grenoble)

• D r Marc Simard, Pharmacien adjoint

(Centre Médical de Forcilles)

• Dr Loïc Simon, Praticien hospitalier, Biologiste des hôpitaux.

(Hygiène hospitalière - CHU Nancy)

Réalisé avec le soutien institutionnel de Bristol-Myers Squibb

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PréambulePlus qu’une réactualisation du guide de la gestion des déchets d’activité en établis-

sement de soins, avec de nouveaux textes et de nouvelles contraintes, il est sympathique dese faire l’écho d’évolutions positives significatives.

La première de ces satisfactions, est qu’enfin l’ensemble du parc des incinérateurs en activité sur le territoire est, depuis le début de l’année 2006, conforme à l’arrêté du 20 septembre 2002 : les émissions totales de dioxines ont été ramenées de 210 g en 2002 à8,5 g en 2006. Ceci n’a été possible qu’au prix d’une énergique reprise en main politique du respect des législations existantes, et entre autre par l’Agence de l’Environnement et de la Maîtrise de l’Énergie (ADEME) dont la mission a été redéfinie.

La deuxième satisfaction vient des travaux effectués par l’ADEME et présentés dans leur rapport de 2004 qui a servi de base à la circulaire du 13 février 2006 relative à l’élimination des déchets générés par les traitements anti-cancéreux : hors produitsconcentrés, les déchets de chimiothérapie sont des Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux (DASRI).

Troisième satisfaction, dans son même rapport 2004, l’ADEME parle d’une éliminationsatisfaisante des DASRI par incinération à 850°C. Cela devrait permettre prochainement,avec accord préfectoral, leur incinération dans toutes les Unités d’Incinération d’OrduresMénagères (UIOM), et non plus les seules unités conformes à l’arrêté du 20 septembre 2002qui imposait 1100°c..

Certes cela prend le temps nécessaire de faire coïncider l’intérêt collectif avec les intérêtsparticuliers et donc de redistribuer le rôle des différents acteurs ; le seul objectif doit êtrel’héritage collectif que nous laisserons sous la forme de développement durable, en faisantadhérer le plus de monde à cette gestion et en dénonçant les déviances particulières.

C’est le cas pour la gestion des déchets en établissements de soins, où le tri sélectif à la source reste fondamental et engage la responsabilité de chaque acteur. La bonne fluidité des circuits d’élimination conduisant à l’incinération, est le meilleur garant contreune “pollution” secondaire accidentelle. Quant à celle des gisements diffus, soyons réalistes : tout ou presque reste à faire avant qu’il ne soit trop tard.

Sommaire1 - Devenir des déchets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

• Point sur la réglementation générale• L’incinération : les incinérateurs conformes• Recyclage et valorisation : bon sens et mauvaise foi

2 - Les déchets des établissements de santé . . . . . . . . . . . . . . . 15• Les déchets industriels• Les déchets à risques chimiques ou toxiques• Les déchets hôteliers• Les déchets d’activité de soins

3 - Déchets d’activité de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21• Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux et assimilés (DASRI)• Conditionnement, stockage et élimination des DASRI• Déchets d’activité de soins non à risques• Responsabilité, traçabilité

4 - L’enjeu économique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41• Une finalité prépondérante : l’incinération• La masse ou le volume

5 - Choix des circuits d’élimination en fonction des déchets . 51

6 - Application aux médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55• Emballages secondaires et de transport• Conditionnements primaires vides après utilisation• Médicaments incomplétement utilisés et médicaments périmés

7 - Quelques exemples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

8 - Les déchets de chimiothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61• Les médicaments• Les dispositifs médicaux

Conclusion : bon sens et responsabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66• Textes réglementaires• Glossaire• Adresses utiles• Usines d’incinération d’ordures ménagères• Bibliographie

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Devenirdes

déchets

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Point sur la réglementationgénérale

Il est important pour bien comprendre les objectifs réels de l’encadrement législatif dutraitement des déchets, de reprendre les étapes clés qui ont conduit à la situation actuelle,certes avec ses contraintes, mais surtout avec une vision d’avenir dont le “développementdurable” est l’un des objectifs.

Tout a commencé avec la société de consommation et la place grandissante des préoccupations écologiques avec :

La Loi n° 75-633 du 15 juillet 1975relative à l’élimination des déchets et à la récupération des matériaux

Cette loi définit la notion de déchets, applique le principe “pollueur – payeur”, confiela responsabilité de l’élimination des déchets des ménages aux communes et prévoit laréglementation des métiers de la filière.

Traditionnellement jusqu’en 1976, les déchets d’activité des établissements de santé ne posaient globalement pas de problèmes majeurs dans la mesure où la plupart des établissements étaient équipés d’incinérateurs plus ou moins performants, mais qui assuraient l’élimination de la majorité des déchets à un coût marginal, par rapport au ser-vice rendu.

Mais la situation était plus préoccupante pour la gestion des déchets ménagers issus de la collectivité, dont les filières d’élimination devaient faire face à une sursaturation liéeà l’évolution de la consommation et à l’utilisation exponentielle de nouveaux matériauxissus tant de nouvelles technologies que de la pétrochimie.

D’une période faste où tout semblait possible, on est passé à une réflexion progressivesur l’incidence à long terme, puis à plus court terme, du débordement des systèmes d’élimination utilisés.

Il a fallu attendre des accidents pour voir se développer une politique de prévention.Ce sont tant les évènements de Seveso que l’incidence croissante des pluies acides enAllemagne, qui ont joué le rôle de facteur déclenchant et ont contribué à une prise deconscience collective.

1)La chasse à la dioxine est devenue rapidement une priorité, et les incinérateurs ont été identifiés comme source importante de pollution, notamment à la dioxine et secondairement aux métaux lourds, ce qui a conduit à :

La Loi n° 76-633 du 19 juillet 1976Incinérateurs soumis à déclaration ou à autorisation.

Cette Loi signifiait que les établissements de soins étaient obligés de déclarer leur incinérateur, devenu installation classée.

L’Arrêté du 23 août 1989 précisait les conditions d’incinération des déchets contaminés hospitaliers dans les UIOM*, en termes de conditionnement, stockage, quota maximum (10%) de paramètres de combustion… et surtout, disqualifiait, pour la co-incinération des déchets contaminés, tous les incinérateurs d’une capacité inférieure à 3 tonnes par heure.

Certaines catégories de déchets ne pouvaient pas être incinérées :• les sels d’argent (clichés radiographiques et produits de développement),• les produits chimiques explosifs à haut pouvoir oxydant,• les déchets mercuriels,• les déchets radioactifs,• les pièces anatomiques et cadavres d’animaux destinés

à la crémation ou à l’inhumation.

C’est avec l’Arrêté du 25 janvier 1991 que les premières normes pour les incinérateursapparaissent, avec des valeurs limites.

Les niveaux d’investissement requis pour les établissements de santé étant trop conséquents face au coût des solutions collectives, tous les établissements de santé de France ont procédé à la fermeture de leur incinérateurs, trouvant même avantage à unesous-traitance collective.

Si la décision des établissements de santé était économiquement simple, celle des collectivités se trouvait réduite à un choix de financement : prendre en charge directementl’investissement de la collectivité avec son éventuelle impopularité, ou valoriser une sous-traitance capitalistique sur le long terme. Le plus souvent, le choix était d’autant plussimple que les offres globales de mise en conformité des équipements existant et celle desous-traitance globale émanaient d’un même univers.

* Voir glossaire

10 11

16 février 2005 : entrée en vigueur du protocole de KyotoLutter contre le réchauffement de la planète

Depuis le “sommet de la terre” à Rio De Janeiro en juin 1992, en passant par la convention de Kyoto en décembre 1997, on peut mesurer le temps nécessaire à l’évolution des mentalités quant à la prise de conscience de la nécessité de réduire l’émission des gaz à effet de serre.

En effet ce protocole, pour rentrer en vigueur, devait être ratifié par au moins 55 pays représentant 55% des émissions mondiales de CO2.

Formalisé à Bonn, c’est à Marrakech en Novembre 2001 que le protocole de Kyotodevait être finalisé. Il est ratifié notamment par l’union Européenne en mai 2002, le Japonen juin 2002 et enfin la Russie en octobre 2004, ce qui permet son entrée en vigueur.

Grands absents du protocole de Kyoto, les USA, l’Australie, la Chine, l’Inde, la Corée du Sud, rejoints par le Japon devaient démarrer en janvier 2006 un nouveau cyclede partenariat Asie-Pacifique.

Ces difficultés à fédérer les politiques sur des objectifs à long terme profitables à tous, sont le juste reflet des conflits politico-économiques que se livrent les puissancesindustrielles.

Les émissions de CO2 deviennent l’indicateur majeur de l’activité polluante d’un pays,mais déjà des mécanismes de compensation sont imaginés et peu vérifiables.

22 septembre 2007 : nouvel accord de MontréalPréserver la couche d’ozone

C’est 20 ans après le premier accord de Montréal qui a pratiquement fait disparaîtrel’utilisation industrielle des CFC (ChloroFluoroCarbones ) et avait préparé l’arrêt des HCFC (HydroChloroFluoroCarbones) ou HFA (HydroFluoroAlcanes) en 2030 pour lespays industrialisés et 2040 pour les pays en voie de développement, que 190 pays ont décidé d’accélérer le calendrier.

Ce nouvel accord prévoit le gel de la production en 2013 à son niveau de 2009-2010 et leur élimination totale avancée pour 2020 et 2030 respectivement.

Le premier accord de Montréal a été certainement le premier accord environnementalmondial industriellement contraignant et il a été couronné de succès.

Une partie des déchets ménagers les plus divers et les plus encombrants, ayant trouvé le chemin de décharges pas toujours officielles, pour couper court àtous dérapages, une nouvelle loi fut adoptée :

La Loi n° 92-646 du 13 juillet 1992Suppression des décharges pour 2002

Le législateur avait prévu une période de 10 ans pour permettre aux collectivités localesde mieux s’organiser dans l’élaboration de leurs circuits alternatifs, avec pertinence et discernement. Si l’objectif, clairement défini, était de limiter la mise en décharge contrôléeaux déchets ultimes ne pouvant être valorisés d’aucune façon, libre réflexion était laissée pour valoriser aux mieux les alternatives environnementalement “propres” ce quipermettait d’éviter le coût économique de l’incinération.

Les volumes à incinérer devenant significatifs, c’est tout naturellement que deux grandsgroupes habitués à la gestion collective de l’eau, se sont impliqués dans ce nouveau marché : la collecte et l’élimination des déchets.

OMS, février 1997La dioxine est cancérigène pour l’Homme.

Les attaques contre la dioxine ne sont plus le fait d’écologistes : l’OMS classe la dioxine (2,3,7,8-tetra-chloro-dibenzo-dioxine) comme cancérigène pour l’Homme.

Deux des principales sources d’émission de dioxine sont identifiées :• les incinérateurs de déchets ménagers pour 40%,• les usines de sidérurgie et de métallurgie.

Les molécules de dioxine n’ayant pas toutes la même toxicité, on a choisi comme unité de mesure le TEQ (Toxic EQuivalent) calculé par rapport à la 2,3,7,8-tetra-chloro-dibenzo-dioxine qui sert de référence avec un coefficient de 1.

Dans ses recommandations, l’OMS estime le seuil de précaution pour une expositionquotidienne pendant toute la vie à 10 pg TEQ/kg/j.

Recyclage et valorisation : bon sens et mauvaise foi

Dans de nombreux pays de la Communauté Européenne, la pratique de la consigne-réutilisation reste largement pratiquée, notamment pour les boissons du typebière, soda, lait… ; elle concerne majoritairement les emballages en verre et en PET*. En France, c’est l’usage unique qui est favorisé avec le recyclage industriel.

Si plusieurs filières de recyclage des matériaux existaient déjà pour les déchets industriels (bois, carton, acier, aluminium, verre, plastiques…), seule la filière verre étaitprésente au niveau des collectivités grâce à l’action de Verre Avenir et de ses conteneursurbains. La raison principale étant que l’on ne sait bien recycler (réutiliser) que des déchetsde nature clairement identifiés, les moins pollués possible et en quantité suffisante.

Le recyclage consiste à réutiliser un matériau dans sa fonction première : l’aluminiumredevient de l’aluminium, le papier redevient du papier ou du carton… et les déchets verts vont devenir du compost.

La valorisation matière est remarquable, car elle donne une nouvelle vie à un matériau non recyclable dans sa fonction première : les textiles mélangés vont donner de la feutrine industrielle, certaines bouteilles plastiques vont devenir piquets et pieux dejardin ou textiles polaires… mais elle repose sur les mêmes contraintes de tri sélectif à lasource que le recyclage.

La valorisation énergétique touche les limites de l’exercice : dès que l’on procède àl’incinération d’un déchet, il libère un certain nombre de calories, mais parfois moins quecelles consommées pour son incinération. Parler de valorisation par incinération peut être considéré comme un abus de langage, dès lors que l’on n’a pas trouvé d’alternative à l’incinération.

La priorité est donnée aux solutions de recyclage ou de valorisation matière, l’élimination par incinération n’étant valorisante que si elle permet une réelle récupérationd’énergie.

Le Décret n° 98-638 du 20 juillet 1998 fait obligation aux fabricants d’emballagesvoués à une valorisation énergétique, de posséder une valeur calorifique permettant la récupération d’énergie.

3)

12 13

L’incinération : les incinérateurs conformes

Il aura fallu attendre près de 10 ans depuis l’arrêté du 10 octobre 1996 pour que le parcdes incinérateurs d’ordures ménagères en fonctionnement, soit enfin conforme au niveaudes émissions en dioxines.

Tableau 1 : Flux totaux calculés de dioxines

2006 6,5g2005 95g2004 170g2003 100g2002 210g

Mais au delà de la seule mesure des émissions de dioxines, c’est la totalité de l’Arrêtédu 20 septembre 2002 qui est pris en compte et quasiment respecté : suivi des émissionsde dioxines/furannes, de poussières, de métaux, de NOx, de CO et d’acides, mais aussi la pollution des eaux par les effluents.

Cela s’est traduit par la fermeture de 170 incinérateurs en 10 ans, programmés et nonplus subits et des investissements pour obtenir ces résultats qui étaient encore chiffrés à 750 millions d’euros en 2003, soit un surcoût moyen de 20 euros la tonne de déchet incinéré et un coût estimé à 170 euros la tonne traitée en 2006.

125 UIOM* en métropole sont conformes depuis 2006, correspondant à une capacitéde traitement cumulée de 1800 T/h.

La température d’incinération des gaz est au minimum de 850°C pendant 2,2 secondesgrâce à la mise en place de brûleurs d’appoints et peut monter à 1100°C pour un certainnombre d’UIOM* (notamment celles agréées DASRI).

Quant aux conditions d’admission des déchets dans les UIOM*, l’ensemble du parc est désormais automatisé.

Saluons le travail collectif des institutions nationales, régionales et locales qui ont per-mis cette évolution significative qui devrait pouvoir servir de nouvelle base de réflexionquant à l’élimination des déchets d’activité de soins.

2)

* Voir glossaire* Voir glossaire

15

Plan de prévention de la production des déchets :

Depuis 2003 un objectif a été fixé : stabiliser pour 2008 la production de déchets ; à coté d’actions symboliques tel que la suppression des sacs de caisse distribués en grande surface et le dispositif Stop Pub concernant le refus des imprimés publicitaires, c’est le dispositif de “responsabilité élargie du producteur” qui se développe.

3 nouvelles filières ont ainsi été créées :• les pneumatiques (2002)• les véhicules hors d’usage (2003)• les produits phytosanitaires (2003)

Aujourd’hui beaucoup de communes de plus de 3 500 habitants ont adopté des systèmes de tri sélectif pour le verre, les papiers cartons, les plastiques, les déchets verts…dans le souci de diminuer les quantités incinérées, tout en s’inscrivant dans le sens du “développement durable”.

La mise en place de ces filières a un coût global non négligeable qui est supporté majoritairement par la collectivité tant directement (impôts) qu’indirectement (éco - emballages). C’est donc le pouvoir politique (local, régional, national) qui détient les leviers pour favoriser ces filières de développement durable à un coût raisonnable.

A titre d’exemple, pour l’année 2005, les filières verre, carton-papier, acier, aluminiumet plastiques ont contribué pour 402 millions d’euros dont 333 ont été reversés en soutienaux collectivités (soit près de 2,5 fois plus qu’en 2000).

La liste des filières de gestion des déchets spécifiques augmente régulièrement, et il n’y a pas de raisons que les établissements de soins ne puissent pas en bénéficier. Dans votre département, il existe un plan de gestion des déchets : prenez en connaissance.

2Les déchets desétablissements

de santé

1514

1716

Des sanctions financières sont prévues pour l’industriel européen qui ne satisfait pasà ces obligations et dans le cas d’un fabricant ou de son mandataire, n’appartenant pas à l’espace européen, ces obligations incombent à la personne responsable de la mise sur le marché.

Il est de votre droit de réclamer une déclaration écrite attestant de la conformité de l’emballage au Décret n° 98-638 et notamment aux articles 3 et 4.

La majorité des fabricants d’emballages ont signé des engagements avec les autorités portant sur le recyclage des matériaux qu’ils produisent avec des objectifs quantitatifs et des filières à promouvoir. Il peut être utile de contacter la ou les fédérations des matériauxconcernés et de les solliciter pour vous faire bénéficier des circuits opérationnels existants ou pour les adapter et mettre en place de nouvelles solutions.

Tableau 2 : Objectifs de valorisation et de recyclage

On peut classer les déchets produits par un établissement de santé en 4 grandesfamilles : les déchets industriels, les déchets à risques chimiques ou toxiques, les déchets hôteliers et les déchets liés directement à l’activité de soins.

Les déchetsindustriels

Communément appelés Déchets Industriels Banalisés (DIB), ce sont des déchets communs à de nombreuses activités : palettes jetables, cartons d’emballage, ferrailles, gravats de travaux sur les bâtiments…

Ils suivent généralement des filières spécialisées les destinant soit à l’enfouissement(gravats), soit à un recyclage industriel (verre, palettes, carton d’emballage, ferrailles…)

C’est pour les déchets de cette catégorie que l’on devrait pouvoir bénéficier des filièresde retraitement industriel de déchets, comme les verriers le proposaient avec Perfuverre.Elles concernent des matières premières d’emballage non contaminées communes àd’autres secteurs industriels tel que le polypropylène ou le PVC*.

Le Décret n° 94-609 du 13 juillet 1994 complété par la circulaire 95-49 du 13 avril 1995 impose aux détenteurs qui ne sont pas des ménages, la valorisation de leurs déchets d’emballage dès lors qu’ils en produisent plus de 1 100 litres par semaine ou qu’ils ne les remettent pas à la commune.

Le Décret n° 98-638 du 20 juillet 1998 concerne directement les industriels de l’emballage. La notion d’emballage est redéfinie et s’applique notamment à l’emballageprimaire, mais surtout ce décret porte obligation aux industriels de l’emballage de permettre une valorisation de l’emballage commercialisé, lorsqu’il devient déchet. Cettevalorisation peut prendre l’une des formes suivantes :

• recyclage des matériaux selon un certain pourcentage.• valorisation énergétique : les emballages doivent posséder une valeur calo-

rifique suffisante pour permettre d’optimiser la récupération d’énergie.• compostage : pour les emballages biodégradables.• biodégradation : le compost obtenu doit se décomposer en dioxyde

de carbone, biomasse et eau.

1)

Les nouveaux objectifs fixés par la Commission Européenne à atteindre pour le 30 juin 2009 sont :

Valorisation : entre 60% et 75%Recyclage : entre 55% et 70%

Avec des objectifs spécifiques par matière :

Verre : 60%Papier-carton : 55%Métaux : 50%Plastiques : 20%(recyclage mécanique et chimique uniquement.)

Si les objectifs spécifiques de recyclage sont pratiquement atteints aujourd’hui, d’après les chiffres officiels, c’est l’objectif global du recyclage qui semble plus difficile à atteindre, surtout que la majorité des incinérateurs sont équipés pour la valorisation énergétique. Ainsi sur 1 020 tonnes de plastique concernés, 644 tonnes sont valorisées dont seulement 198 par recyclage.

* Voir glossaire

19

Les déchets hôteliers

Certainement la catégorie de déchets la moins problématique. Ce sont des déchetsménagers, liés aux activités de restauration et d’accueil du personnel et des patients. Ils bénéficient des systèmes de collecte et de traitement de la collectivité. Un tri sélectif des déchets peut même être mis en place pour certains types de déchets, en accord avec lamunicipalité, à l’instar de ce qui est proposé à la collectivité. C’est le circuit d’éliminationle plus performant, où le pouvoir politique local doit être soutenu tant dans ses respon-sabilités que dans la recherche du meilleur coût collectif.

Les déchets d’activité de soins

L’arme suprême du principe de précaution prend rapidement des allures de “cotisation volontaire” de sécurité. La simple vue d’une poche de solution de grand volume serait potentiellement plus dangereuse que celle d’une serviette périodique usagée !

C’est pourquoi le législateur a transposé en droit français, un texte Européen portantsur l’élimination des déchets d’activité de soins à risques infectieux et assimilés (DASRI) et pièces anatomiques.

Le Décret n° 97-1048 du 6 novembre 1997complété par deux Arrêtés du 7 septembre 1999

Ces textes forment la base de la classification des déchets d’activité de soins et des procédures de traitement des déchets à risques infectieux.

Le législateur Français a fait appel prioritairement à la responsabilité des professionnelsde santé qui travaillent dans les établissements de santé.

4)

3)

18

Les déchets à risques chimiques ou toxiques

Il s’agit de déchets communs à de nombreuses activités. Ils sont bien encadrés auniveau législatif, tant par des textes de portée générale (directive 91/689/CEE, 94/31/CEE,94/904/CEE…) que par des textes spécifiques.

Dans le cadre de l’activité d’un établissement de soins, dont certains déchets dangereux(chimiothérapie, Médicaments Non Utilisés (MNU)) doivent être éliminés par incinéra-tion, ils rejoindront la filière des DASRI, conformément à la circulaire du 13 février 2006.Cependant, il est souhaitable pour les établissements concernés, de rédiger un protocoled’élimination par incinération à 1200°C, même s’il est difficilement applicable pour desquantités confidentielles.

Nous attirons l’attention des établissements qui procèdent à une décontamination(banalisation) de leur DASRI, que les déchets à risques chimiques ou toxiques qui doiventêtre éliminés exclusivement par incinération, sont à exclure des filières de désinfection.

En règle générale, il est conseillé de rechercher des substituts moins dangereux et desprocédures limitant leur production (l’éther remplacé par de l’anti-adhésif par exemple).

Au titre des déchets dangereux exclus de l’incinération, nous trouvons les dispositifsmédicaux contenant du mercure, les amalgames dentaires, les piles, les accumulateurs etcertains produits chimiques de laboratoire (acides et bases minéraux).

Le mercure fait l’objet d’une filière d’élimination spécifique, car c’est un métal lourd,toxique pour l’Homme et très polluant pour l’environnement.

On peut le trouver dans : les piles, les tensiomètres, les amalgames dentaires.

Depuis l’Arrêté du 24 décembre 1998, les thermomètres au mercure sont interdits à la vente. Seuls les thermomètres marqués CE sont homologués.

Pour les amalgames dentaires, l’Arrêté du 30 mars 1998 relatif à l’élimination desdéchets d’amalgame, rend obligatoire la récupération de ces déchets.

Les piles et les accumulateurs ainsi que les appareils les contenant (pacemaker par exemple) doivent être collectés spécifiquement, puis éliminés ou valorisés dans des installations autorisées.

Les acides et bases minéraux utilisés en laboratoires de biologie peuvent faire l’objetd’une neutralisation physico-chimique en unités spécialisées.

Pour tous ces déchets particuliers, chaque établissement doit rédiger un protocoleinterne pour l’élimination par type.

2)

321

Déchetsd’activitéde soins

20

En résumé :

Tableau 3

Déchets des établissements de santé

Risques Activité Industriels Chimiques Hôteliers de

ou Toxiques soinsTriés : Non Ordures Risque

Recyclage incinérables : ménagères infectieux :ou Filières et DASRI

valorisation spécifiques tri sélectifmatière

Non Triés : Incinérables : Non à risque Ordures Filières infectieux :

ménagères spécifiques Assimilé ou DASRI ordures

ménagères

Emballages :Voir

industriels

23

Déchets d’Activité de Soins àRisque Infectieux et assimilés(DASRI)

Le Décret 97-517 du 15 mai 1997, relatif à la classification des déchets dangereux,classait les déchets d’activité de soins à risques infectieux dans la catégorie des déchetsindustriels spéciaux sous la rubrique 18 00 00, mais il fallut attendre quelques moispour voir une réglementation spécifique.

C’est l’objectif du Décret 97-1048 du 6 novembre 1997 d’introduire la notion dedéchet d’activité de soins à risques infectieux et assimilés. Le déchet d’activité de soinsà risque infectieux est ainsi défini :Déchets qui :• soit présentent un risque infectieux, du fait qu’il contiennent des micro-

organismes viables ou leur toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent des pathologies chez l’Homme ou chez les autres organismes vivants ;

• soit, même en l’absence de risques infectieux, relèvent de l’une des catégories suivantes :a) matériels et matériaux piquants ou tranchants destinés à l’abandon, qu’ils aient

été ou non en contact avec un produit biologique ;b) produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à

péremption ;c) déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non

aisément identifiables.

Ces définitions sont suffisamment explicites et font appel à la responsabilité des professionnels de santé. Au delà du déchet produit, l’idée est de s’assurer de la non-contamination accidentelle lors de la collecte, du transport et de l’élimination dudéchet présentant un risque potentiel suspecté.

C’est pourquoi la responsabilité du directeur de l’établissement de soins est engagéejusqu'à l’élimination définitive des déchets produits.

Les procédures mises en place dans chaque établissement à l’occasion de leur certification et l’existence d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)(Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999) dans chaque établissement sont là pour aiderà définir le périmètre de l’infectieux à risque dans chaque établissement.

1)

22

Avec la fermeture des incinérateurs in situ dans les établissements de santé, le législa-teur, par l’Arrêté du 23 août 1989, avait prévu les modalités d’incinération des déchetscontaminés dans les usines d’incinération des résidus urbains.

Tous les points importants étaient déjà présents :• usine d’incinération de capacité supérieure à 3 tonnes/heures.• exclusion des sels d’argent, des sels mercuriels, des produits chimiques,

des explosifs, des déchets radioactifs, des pièces anatomiques.• notion de conteneurs ou récipient étanches.• interdiction de transit de ces déchets dans la fosse de stockage.• délai maximal de 24h avant l’incinération.• absence de manipulation humaine.• quota maximal de 10%.• température des gaz de combustion supérieure à 850°C.• bordereau de suivi…

Bref, tout sauf une définition claire du déchet contaminé, ou plutôt une absence de distinction entre déchets d’activité de soins et déchets contaminés.

25

On ne peut pas re-trier les DASRI. Si les DASRI sont mélangés à d’autres déchets, c’estl’ensemble qui est considéré comme DASRI.

Le compactage est interdit pour les DASRI comme pour les poches ou bocaux conte-nant des liquides biologiques.

� Enfin les locaux servant au stockage sont caractérisés par :

• une utilisation exclusive pour les déchets avec différenciation claire des types de déchets ;• une surface au sol appropriée ;• un sol et des parois lavables ;• une arrivée et une évacuation d’eau dans le local ;• un nettoyage régulier ;• une ventilation correcte et offrant une protection contre les intempéries et la chaleur ;• des systèmes pour prévenir la pénétration des animaux ;• une identification correcte : signalisation du local (“Déchets infectieux” inscrit à

l’entrée – accès restreint aux seules personnes autorisées) ;• tous les déchets emballés, protégés du vol et des dégradations, identifiés comme risques

particulier dans les consignes d’incendie.

Enlèvement, contrôle, sous-traitance :

Pour l’enlèvement des DASRI, il y aura lieu de se référer à l’Arrêté du 7 septembre1999 relatif au contrôle des filières d’élimination :

Une convention doit être établie avec le prestataire de service qui prend en charge ladestruction des DASRI (annexe 1 de l’arrêté).

Lors de la remise de ces déchets au prestataire, l’établissement de soins doit émettre unbordereau de suivi “élimination de déchets d’activité de soins à risques infectieux” du typeCERFA n°11351 01 ou conforme à l’annexe 2 de l’arrêté.

NB : Les formulaires CERFA sont disponibles en ligne à l’adresse suivante : www.cerfa.gouv.fr

Le prestataire est tenu d’établir un bordereau de suivi de regroupement de type CERFAn°11352 01 auquel il joint la liste des producteurs.

Dans un délai d’un mois, l’exploitant de l’installation d’incinération ou de banalisationest tenu de renvoyer à l’émetteur le bordereau signé portant la date de l’incinération ou deson pré-traitement.

Les bordereaux doivent faire l’objet d’un archivage systématique et centralisé afin depouvoir, en cas de besoin, dégager la responsabilité de l’établissement. Si l’établissement est responsable de ses déchets jusqu'à leur élimination, seuls ces bordereaux, engagent laresponsabilité des sociétés sous-traitantes. En l’absence de tout bordereau votre respon-sabilité est engagée.

24

Si le professionnel de santé doit se protéger spécifiquement face à un risque reconnu,il faut en tenir compte pour le déchet généré. Le CLIN* de chaque établissement a un rôle prépondérant pour anticiper et adapter la gestion des risques relatifs aux déchets et aux suspicions fondées.

La séparation à la source de ces DASRI des autres déchets est primordiale, le circuitqu’ils doivent suivre depuis leur identification jusqu'à leur élimination l’est tout autant.

Conditionnement, stockageet élimination des DASRI

Conditionnement :

Le Décret n° 97-1048 du 6 novembre 1997 prévoit l’essentiel de la réglementationen ce qui concerne le conditionnement des DASRI : collecte dans des emballages à usageunique, possibilité de fermeture temporaire puis fermeture définitive avant leur enlèvement.

Trois normes existent au niveau national :• NF X 30-500 de décembre 1999 qui concerne les boîtes et mini collecteurs

pour déchets perforants – spécification et essais.• NF X 30-501 de février 2001 pour les emballages de déchets mous

à risques infectieux – spécification et essais.• NF X –305 de décembre 2004 pour les fûts et jerricans en plastiques –

spécification et essais

Le matériel de conditionnement mis à disposition doit être adapté à la nature et aux dimensions des déchets :

• collecteurs imperforables pour piquants ou tranchants,• sacs ou collecteurs étanches et résistants pour les objets souillés

non piquant ou tranchants,• conteneurs roulants spécialement affectés.

Stockage :

� Pour les modalités d’entreposage des DASRI, il y aura lieu de se rapporter à l’Arrêtédu 7 septembre 1999 :

cet Arrêté fixe les délais d’entreposage entre la production et l’incinération :• 72 heures quand la quantité de DASRI est > 100kg/semaine/site ;• 7 jours quand la quantité de DASRI est <100kg/semaine/site et >5kg/mois/site ;• 3 mois quand la quantité de DASRI est < 5kg/mois/site.

2)

* Voir glossaire

27

1) Tri des DASRI à la source• C’est un déchet dangereux

Décret du 6 novembre 1997Décret du 18 avril 2002

2) Conditionnement• Conditionnement particulier

• Usage unique

• Code couleur : jaune

• Identification du nom du producteur

• Marquage spécifique

Décret du 6 novembre 1997Arrêté du 24 novembre 2003

Arrêté du 6 janvier 2006

3) Stockages intermédiaires et centralisés

• Emplacements spécifiques

• Durée de stockage limitée

• Identification claire des déchets stockés

Arrêté du 7 septembre 1999

4) Collecte et transport• Contrat de sous-traitance

• Bordereau de transmission et de suivi

Arrêté du 7 septembre 1999ADR* + Arrêté ADR*

5) Elimination - Incinération• UIOM* agréée DASRIou• Pré-traitement par désinfection

(sauf chimiothérapie et déchets à risques chimiques ou toxiques)

Décret du 6 novembre 1997Arrêté du 7 septembre 1999

Arrêté du 20 septembre 2002

6) Traçabilité• Pour la défense éventuelle

de l’établissement

Arrêté du 7 septembre 1999Arrêté du 24 novembre 2003

26

Elimination :

Elle peut se faire selon deux modalités :• soit l’élimination directe des DASRI dans une UOIM* agréée dont la température

d’incinération doit pouvoir monter à 1 100°C (Arrêté du 20 septembre 2002).• soit subir une désinfection dans un appareil validé par le conseil supérieur d’hygiène

publique de France et conforme à la Circulaire n° 96-59 du 1er février 1996, avantde partir en incinération normale dans une UIOM*.

Les appareils de désinfection ne conviennent pas aux déchets de type risques chimiques(chimiothérapie par exemple), puisqu’il s’agit généralement d’un traitement thermiquedestiné à tuer les germes infectieux alors que leur finalité est l’incinération.

Vers une élimination des DASRI à 850°C :

Dans son rapport de l’année 2004, l’ADEME a entrepris un travail de validation de latempérature d’incinération pour les déchets de chimiothérapie, en partant du constat quel’incinération des DASRI était faite dans les UIOM* à une température de 850°C ; 2,2 s enmélange avec les ordures ménagères.

Les plus hautes températures recommandées précédemment pour l’incinération desDASRI (1100°C) et celles des produits de chimiothérapie (1200°C) étaient basées sur leprincipe de précaution avec pour objectif de limiter considérablement les rejets de dioxineset de furannes. Or d’une part très peu d’incinérateurs étaient capables de garantir ces températures et d’autre part, des investissements importants ont été fait sur l’ensemble duparc, pour le rendre conforme en terme de rejets.

L’utilisation de nouvelles technologies d’incinération et de contrôles objectifs desrejets, (dioxines et furannes entre autres) laissent prévoir un assouplissement du principede précaution pré-cité, qui n’est plus vraiment d’actualité.

L’ADEME dans son étude a fait varier différents paramètres tel que la température (850, 900, 950, 1000°C) mais aussi le débit d’air local (3,7 ; 6 ; 7,4 l/min) et le temps deséjour des gaz (4,8 ; 5,9 ; 9,6 s), avant d’analyser les composés de dégradation formés et les principes actifs résiduels.

La conclusion de l’étude est : “les conditions 850°C ; 2,2 s ; sont suffisantes et n’introduisent pas d’impact supplémentaire pour l ‘environnement.”

Les produits concentrés type médicaments toxiques non reconstitués ou filtresde hotte et isolateurs, devant toujours être incinérés à 1200°C.

Schéma récapitulatif de la filière DASRI

* Voir glossaire * Voir glossaire

C’est sur la base de cette étude que la Circulaire du 13 février 2006 (voir Annexe Textesréglementaires), reconnaît le circuit en DASRI, des déchets souillés de chimiothérapie, vouésà une co-incinération en UIOM* avec les ordures ménagères, c’est à dire à 850°C ; 2,2s.

Il semble alors logique d’accepter la température de 850°C ; 2,2s comme températurerecommandée d’incinération des DASRI et tout en préservant le circuit des DASRI, de luiouvrir l’ensemble des UIOM* du territoire qui sont maintenant conformes.

29

“Risques infectieuxliés aux déchetsd’activité de soinsDr Loïc Simon,Hygiène hospitalièreCHU Nancy

choix se portèrent essentiellement sur les

techniques d’enfouissement, y compris pour les

déchets des établissements de santé, sauf pour

les hôpitaux équipés d’incinérateurs.

Deux évènements majeurs et indépendants

modifièrent la perception des risques engendrés

par ces déchets auprès des citoyens consomma-

teurs au cours du 20 e siècle. Le rejet de dioxine

au cours de l’accident industriel de Seveso en

Italie en 1976 et l’apparition de la terrible

pandémie du SIDA à la fin des années 1970

secouèrent l’opinion publique. Les politiques

répliquèrent en élaborant un arsenal législatif

ou réglementaire. La médiatisation sur quelques

sacs de déchets hospitaliers abandonnés,

contenant compresses ensanglantées et

seringues, découverts par des enfants, finirent

par persuader le grand public de la dangerosité

de ces produits ultimes.

Les déchets hospitaliers représentent-ils un vrai problèmede Santé Publique ?Les Déchets d'Activité de Soins à Risque

Infectieux (DASRI) sont ceux issus des activités de

diagnostic, de suivi et de traitement préventif,

curatif ou palliatif, dans les domaines de la méde-

cine humaine. Le plus grand risque des DASRI est

le risque d’infection par les micro-organismes

présents dans ces déchets. L’infection survient

souvent par une blessure pénétrante après

Accident d’Exposition au Sang (AES) bien que la

contamination de la peau non intacte ou une

éclaboussure à l’œil puisse transmettre l’infection

ou par inhalation de particules contaminées

(bioaérosols). Les virus véhiculés par le sang

(hépatite B, hépatite C, VIH) constituent la

menace la plus sérieuse.

Les établissements de santé et d’une façon plus

générale les activités de soins, produisent diffé-

rentes catégories de déchets, selon leur nature

ou les multiples risques engendrés et selon leur

mode de production et d’élimination. La gestion

de ces déchets s’inscrit dans une démarche

d’optimisation de l’hygiène hospitalière et de

lutte contre les infections nosocomiales.

Nous distinguons ainsi selon les filières d’élimi-

nation et de tri : les déchets domestiques ou les

déchets spécifiques ou les déchets à risques ou

d’autres déchets non classables.

La nature des Déchets d’Activité de Soins à

Risque Infectieux (DASRI) est définie par les

dispositions du Décret n° 97-1048 du 6 novem-

bre 1997.

Sont considérés comme DASRI ceux qui :

• soit "présentent un risque infectieux du fait

qu'ils contiennent des micro-organismes

viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont

on a de bonnes raisons de croire que du fait

de leur nature, de leur quantité ou de leur

métabolisme, ils causent la maladie chez

l'Homme ou chez d'autres organismes vivants".

• soit relèvent de l'une des catégories suivantes

ayant un impact psycho-émotionnel sur la

population :

- “matériels et matériaux piquants ou coupants

destinés à l'abandon” (seringue, tubulure,

sonde, canule, drain…), qu'ils aient été ou

non en contact avec un produit biologique,

28

Jusqu’au début du 19 e siècle, les déchets

solides ou eaux usées ne bénéficiaient d’aucun

ramassage ou traitement approprié. En 1850, les

premiers projets d’assainissement voient le jour

en France avec réalisation des tout-à-l’égout. Par

ailleurs les déchets solides étaient recyclés et

employaient jusqu’à 5 500 chiffonniers à Paris

en 1883.

Cette absence de gestion des déchets générait

une importante dissémination des maladies

infectieuses. En 1870, 20 000 à 30 000 person-

nes mourraient de fièvre typhoïde en France

chaque année. Il fallut des découvertes scienti-

fiques déterminantes dont celles de Pasteur pour

mettre en évidence le rôle des “microbes” dans la

transmission des maladies. Les vaccinations et

mesures d'hygiène publique firent leur appari-

tion. Dorénavant, les pays industrialisés se

préoccupèrent de leurs déchets et inventèrent

des filières d’élimination de ces derniers. Leurs

3130

exceptionnelle et témoigne davantage d’un

dysfonctionnement individuel que d’une

carence collective.

Au même titre que pour les boues des

stations d’épuration, les virus des gastro-

entérites du fait d’une bonne résistance

dans l’environnement pourraient persister

dans les déchets contaminés par les fécès. Le

virus de l’hépatite A peut survivre 30 jours

à 25°C avec 42% d’humidité relative.

Les caractéristiques des micro-organismes :Le pouvoir pathogène ou l’aptitude d'un

micro-organisme à engendrer une pathologie,

et la virulence, sont deux paramètres qui inter-

agissent dans la genèse des infections et sont

dépendants à la fois de l’état immunitaire du

patient et de l’agent infectieux.

La dose infectante correspond à la quantité de

micro-organisme nécessaire pour provoquer la

maladie d'un individu sensible.

- Très faible : ex. : 1 œuf d'Ascaris

- Très élevée : ex. : 1 milliard de Salmonelles

Remarque : les doses infectantes sont plus faibles

chez les personnes immunodéprimées.

Devenir des micro-organismes dans les déchets :Aucun déchet n'est stérile. Le déchet quel

qu’il soit, est contaminé dès sa production. La

source de contamination peut-être humaine

ou environnementale, plus rarement animale.

Il est possible que les micro-organismes qui ne

- “produits sanguins à usage thérapeutique incom-

plètement utilisés ou arrivés à péremption”,

- déchets anatomiques humains, correspondant

à des fragments humains non aisément identi-

fiables".

Les Déchets d'Activités de Soins à Risques

Infectieux sont considérés comme des déchets

dangereux et régis par une directive Européenne

sur les risques liés aux déchets qui harmonise le

classement et le contrôle des déchets.

Selon l’ADEME (Agence de l'Environnement et de

la Maîtrise de l'Energie), la production française

de déchets en 2004 a été de 849 millions de

tonnes dont 0,2% sont des déchets d’activités

de soins.

Les producteurs de DASRI sont multiples :

- établissements de santé (centres hospitaliers,

cliniques…)

- secteur libéral (cabinets médical, vétérinaire, de

radiographie, de chirurgien dentiste,…)

- laboratoires (d’analyses, de recherche)

- industries (pharmaceutique, agroalimentaire…)

- ménages (patients en automédication)

La production journalière est de 3,5 à 6 kg par lit

de patient en France contre 7 à 10 kg/lit/jour aux

Etats-Unis. La moitié des déchets hospitaliers est

représentée par des déchets dits domestiques,

45% sont des déchets spécifiques et à peu près

5% sont des DASRI. En ce qui concerne les

patients à domicile, la circulaire n°162 de la DGS

du 29.03.2004 donne mission aux DRASS*

d’évaluer sur le territoire français le gisement

des DASRI constitués par les patients en auto-

traitement.

Les DASRI représentent la principale source de

risques infectieux, uniquement si le tri et l’orga-

nisation des filières d’élimination sont maîtrisés.

Les DASRI doivent donc être séparés des autres

déchets dès leur production et placés dans des

emballages jaunes spécifiques.

Le risque infectieux suppose la coexistence de

cinq conditions : un agent contaminant en

quantité suffisante, un réservoir, une voie de

transmission (aérosol, contact direct), une voie de

pénétration (cutanée, aérienne ou orale) et un

hôte sensible.

1. Les agents contaminants.

Nature :• Les bactéries :

Paradoxalement, une « poubelle » hospitalière

n'est pas plus, voire moins riche en bactéries

qu'une poubelle domestique (10 à 10 000 fois

moins). Mais au-delà de l’aspect quantitatif, il

faut noter la présence classique de bactéries

résistantes aux antibiotiques à l’instar de

l’écologie microbienne si particulière de nos

hôpitaux.

• Les champignons et les parasites

(pas d'étude) :

En théorie, tous les parasites humains peuvent

se retrouver dans les déchets.

• Les virus :

Les déchets peuvent être souillés par du sang et

des excrétats contenant des virus. La quantité

des virus infectieux présents (1011 rotavirus/g

de selle, 10 4 à 10 6 HIV/ml de sang, 10 6 à

10 9 HBV/ml de sang) ne peut que diminuer au

cours du temps. Dans le cas des patients

séropositifs pour le VIH, la concentration initia-

le du virus joue un rôle déterminant. Plus cette

concentration est élevée, plus longtemps la

présence de VIH peut être mise en évidence

au cours des différentes expériences sur les

conditions de conservation. La quantité de

sang dans l'aiguille joue également un rôle

important. Dans les petites aiguilles

(27 gauges, 0,40 mm), il n'y a plus que la

moitié des virus encore actifs après un jour à

température ambiante, tandis que dans les

grosses, 86 % des virus sont encore présents.

Une grosse aiguille sur douze contient encore

du virus actif après 35 jours à température

ambiante! Les résultats concernant la tempé-

rature de conservation sont étonnants. Plus

cette température est basse, plus longue est la

survie du virus dans l'aiguille. Dans certaines

grosses aiguilles et dans une seule fine, on

peut encore trouver du virus actif après 42

jours de conservation à 4°C. Par contre on ne

détecte plus aucun virus après 7 jours à 37°C.

L'effet de la température est le plus net sur les

aiguilles fines : aucun virus vivant ne peut être

retrouvé 24 heures après une exposition à une

température de 27°C ou plus.

Pour l’opinion publique, les risques liés

aux seringues ou aux aiguilles restent bien

présents. En pratique, les risques liés à ces

dispositifs piquants diminuent du fait de

l’élimination de ces déchets dans des collec-

teurs ad-hoc. Retrouver une aiguille libre

dans un sac de déchets hospitaliers devient* Voir glossaire

3332

hydro-alcoolique, tenue de protection (port de

gants à usage unique pour les infirmières, port

de gants de protection pour le personnel mani-

pulant les sacs de déchets),

- suivi des vaccinations par la médecine du

personnel (cas de l’hépatite B obligatoire pour

les professionnels de santé depuis une loi du

18 janvier 1991),

- déclaration systématique des accidents au

niveau local à la médecine du personnel avec

signalement national des AES au niveau du

Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition des

Soignants aux agents infectieux (GERES). Ces

déclarations, importante source de données

pour évaluer le risque épidémiologique,

permettent de mesurer l’impact des recomman-

dations préconisées et de proposer d’autres

pistes de prévention.

Quelle stratégie le CHU de Nancya-t-il mis en place pour gérer ses déchets hospitaliers ?Jusqu’en 1990, certains sites du CHU de Nancy

utilisaient soient des incinérateurs in situ,

soient éliminaient leurs déchets vers une mise

en décharge ou une incinération extérieure.

Depuis 1990, la quasi-totalité des déchets

produits ont une filière d’élimination conforme

à la réglementation. Seuls certains déchets sont

en attente de valorisation comme le papier mais

aussi …pacemakers et défibrillateurs.

Le CHU de Nancy dispose depuis 2003 d’un

référentiel concernant la gestion des déchets

solides qui a été validé par le Comité de Lutte

contre les Infections Nosocomiales. Ce référentiel

a pour objectif de rassembler dans un document

sont pas émis naturellement dans l’environ-

nement (par exemple les virus des hépatites à

l’opposé du BK dans la tuberculose) soient plus

spécifiquement présents dans les DASRI en

particulier si cette activité a nécessité un geste

invasif (prélèvements veineux, intervention

chirurgicale…) qui conduit à la présence de

sang ou de tissus sur le matériel utilisé.

Mais les micro-organismes dans les déchets

doivent survivre. Pour que le réservoir “déchet”

soit infectieux, il faut qu’il héberge non

seulement des micro-organismes mais que

ceux-ci soient viables. Or, il existe une compé-

tition entre les différents micro-organismes,

et leur survie est aussi liée à la température,

l’humidité, et le pH du milieu. Ainsi les

salmonelles et de nombreuses entérobactéries

peuvent survivre pendant plusieurs semaines

ou mois alors que des œufs de parasites ou

spores de clostridium persistent plusieurs

années. A l’opposé une survie de très courte

durée est observée pour le méningocoque.

2. La transmission d’un agentcontaminant entre “donneur” et “receveur” peut se faire directement ou indirectement.• Transmission directe : seul moyen possible

pour la transmission des micro-organismes fra-

giles. Dans le cas des déchets, elle est favorisée

par la manipulation au moment de la produc-

tion. Elle concerne la transmission manuportée

(contamination oro-fécale) et la transmission

par projections à partir des produits contami-

nés (voie conjonctivale, voie cutanée…).

• Transmission indirecte : dans la pratique de

soins, le vecteur le plus fréquent est le matériel

souillé. Or, l’intervalle de temps séparant la

production du déchet infectieux, de l’accident

par piqûres ou coupures est un élément fonda-

mental car la viabilité des micro-organismes

fragiles ou non décroît avec le temps. La

plupart des études portant sur les Accidents

avec Exposition au Sang (AES) rapporte que la

majorité des piqûres survient lors de l'élimina-

tion du matériel souillé vers un collecteur dédié

qui sera éliminé dans les DASRI. Dans une

étude du Centre de Coordination des Comités

de Lutte contre les Infections Nosocomiales

du Sud-Ouest de la France en 2002 (réalisée

dans 87 établissements hospitaliers),

seulement 1,8 % des 3 358 AES étaient dus

aux déchets. Dans une étude nationale en

2003, 101 AES sur 6 973 (1,4%) étaient dus

à la manipulation des déchets. Cette faible

fréquence est surtout liée à l’utilisation opti-

male depuis quelques années des matériels

de sécurité et plus particulièrement des

collecteurs pour piquants-tranchants prévenant

les classiques piqûres par des aiguilles à travers

les sacs de déchets.

3. Porte d’entrée. Tout processus infectieux suppose que les micro-

organismes puissent pénétrer dans les tissus.

Différentes voies sont possibles :

• voie cutanée par passage à travers

la peau saine (ex. : leptospire).

• voie cutanée par simple contact cutané

(brucellose).

• voie cutanée après piqûre.

• voie orale : mains sales, aliments, cigarettes.

• voie respiratoire : aérosols.

• voie conjonctivale : projections, aérosols,

mains sales.

4. L’individu récepteur.Les individus n'ont pas tous la même suscepti-

bilité face à un agent infectieux.

• L’exposition : le producteur de DASRI, surtout

les infirmières et les agents de service effec-

tuant l’élimination de ces déchets, sont les

personnes les plus exposées.

• La réceptivité : fonction des défenses immu-

nitaires dépendants de facteurs endogènes et

exogènes (exemples : tabagisme et infections

respiratoires).

• La prévention : les obligations réglementaires

et légales associées à l’observance des précau-

tions universelles devenues standard pour les

professionnels de santé assurent une prophy-

laxie d’ordre collectif. Le décret du 4 mai 1994,

relatif à la protection des travailleurs contre les

risques résultant de leur exposition à des

agents biologiques, oblige les directeurs d’éta-

blissements à fournir aux travailleurs des

mesures de protection collective ou, lorsque

l’exposition ne peut être évitée par d’autres

moyens, des mesures de protection indivi-

duelle. La mise à disposition de matériels de

sécurité, la formation sur la prévention des

AES, l’organisation des filières d’élimination

des déchets concourent à la prévention des

risques infectieux liés aux déchets. A toutes ces

mesures, s’ajoutent les mesures d’hygiène

individuelle :

- hygiène corporelle, lavages de mains ou

mieux friction des mains avec un produit

” 3534

unique, les références et les différentes procé-

dures de tri et d’élimination des déchets, ainsi

que de permettre à tout nouvel agent ou

stagiaire de prendre conscience des obligations

légales et réglementaires qui doivent être mises

en œuvre.

Six filières d’élimination apparaissent dans

ce référentiel :

• déchets domestiques,

• déchets d’activité de soins à risques infectieux,

• déchets solides chimiques et toxiques,

• déchets radioactifs à vie longue traités par

l’ANDRA*,

• déchets liquides chimiques et toxiques à risque

biologiques,

• déchets particuliers récupérés (pneus, piles…).

A chaque enlèvement ou élimination de déchets

un Bordereau de Suivi de Déchets Industriels est

rédigé sauf pour les déchets ménagers.

Les soignants génèrent essentiellement des

déchets domestiques et des déchets d’activité de

soins à risques infectieux. Une liste exhaustive de

ces déchets a été élaborée pour permettre à

l’agent hospitalier d’éliminer les déchets dans la

bonne filière.

De plus, pour éviter des expositions aux liquides

biologiques, les déchets à risques présentant un

risque de fuite ou de faiblesse mécanique

(ex : lignes et matériel de circulation extra-

corporelle) sont placés dans des containers

carton étanchéifié ou plastique.

La mise à disposition aux professionnels de santé

du CHU de Nancy de matériels sécurisés et de

protection a diminué sensiblement le nombre

d’AES déclaré.

L’élaboration de protocoles, la formation et

l’information du personnel sur le thème des

déchets et l’implication politique et financière de

l’établissement de santé sont des éléments

essentiels pouvant assurer le succès à la fois de

la gestion des déchets toujours plus nombreux

et de prévenir les accidents du travail aux

conséquences parfois redoutables.

En conclusion, quels que soient

les déchets, le risque zéro n'existe

pas mais le risque infectieux lié à

la manipulation des déchets semble

diminuer pour devenir aujourd’hui

faible. Les AES liés aux déchets

diminuent chaque année.

Ces résultats sont liés à la mise

en place dans chaque établissement

de santé, d’une politique volontariste

de gestion des risques, axée sur

la prévention du risque d’exposition

au sang.

Déchets d’activité de soins non à risques

Il n’y a pas de définition du déchet d’activité de soins non à risques : Est donc considéré comme déchet non à risques, tout déchet qui ne correspond pas aux

catégories suivantes :• pièces anatomiques, • cadavres d’animaux,• déchets d’activité de soins • déchets assimilés : piquants, tranchants,

à risques infectieux, • déchets à risques chimiques,• produits sanguins, • piles,• déchets contenant des métaux lourds • déchets radioactifs,

(amalgames dentaires par exemple), • films radiologiques et produits• déchets explosifs, de développement.

Ou de façon plus générale, tout déchet qui peut présenter un risque pour la filière d’élimination jusqu’à l’incinération.

Des exemples figurent au chapitre 7.

Responsabilité, traçabilité

C’est à chaque établissement de soins, à travers son CLIN* et son CHSCT* de définir parécrit, en toute responsabilité, les règles propres à l’établissement en fonction de son activitéet du type de patients accueillis. Il serait pertinent d’établir des référentiels inter-hôpitaux.Plus la démarche déchets sera construite, responsable et validée, plus le dialogue avec lamunicipalité, la DRASS (qui suit le plan régional des déchets de soins), l’UIOM* et éven-tuellement le Préfet sera constructive et donc source d’économies. Même si ces règles sont légèrement différentes d’un établissement à l’autre (et elles le sontnécessairement en fonction du type d’activité, de l’organisation de chaque hôpital et despratiques en terme de gestion des déchets), ces règles doivent être :• clairement définies et avec le minimum d’ambiguïté possible pour le personnel,• affichées au niveau des unités de soins et principalement dans les locaux même où sont

générés les déchets,• l’objet d’une information au personnel afin qu’il se les approprie.

Le législateur n’a jamais voulu augmenter les coûts, mais minimaliser les risques dedanger à court, à moyen et à long terme. Il revient dans cette logique à chaque établisse-ment de trouver son propre circuit de gestion des déchets qui soit compatible avec la régle-mentation et avec le bon fonctionnement des services de soins.

4)

3)

* Voir glossaire* Voir glossaire

37

la protection des patients et du personnel

soignant vis-à-vis des principaux risques

engendrés par ces déchets que sont les risques

chimiques, infectieux, traumatiques sans oublier

les risques environnementaux.

Mais ce tri à la source ne sera réussi que si, tout

au long du circuit qui va de la production jusqu’à

l’élimination finale en passant par les étapes

intermédiaires que sont les lieux de stockage

dans les services, le transport par le personnel

chargé de l’enlèvement, les déchets d’activités

de soins à risque ne sont jamais regroupés avec

des déchets assimilés aux déchets ménagers.

L’établissement doit donc garantir une véritable

séparation des circuits entre déchets ména-

gers et déchets à risques.

Parlez-nous du tri à la sourceDès la production du déchet d’activités de

soins, le personnel soignant doit répondre à trois

questions simples :

• quelle est la nature du risque du déchet ?

que je viens de produire (est-il à risque ou

non ?),

• dans quelle poubelle dois-je l’éliminer ?

• la poubelle est-elle facilement accessible ?

Ces questions nécessitent des réponses simples :

L’établissement par l’intermédiaire de son CLIN*

devra définir la notion de déchet à risque et

“La gestion desdéchets d’activitésde soins : le point de vue d’un pharmacienmembre d’un groupe“déchets d’activités de soins”. Entretien réalisé auprès du Dr Marc Simard,Pharmacien adjoint auCentre Médical de Forcilles

Pouvez vous en quelques motsnous présenter votre structurehospitalière ?Le Centre Médical de Forcilles est un hôpital

PSPH situé en Seine et Marne. D’une capacité de

390 lits, notre centre est spécialisé dans la prise

en charge de patients relevant de pathologie

cancéreuse (chimiothérapie, radiothérapie) asso-

ciant un support nutritionnel tant entérale que

parentérale.

Quel est, à votre avis, le principalélément d’une bonne gestion des déchets d’activités de soinsdans un centre hospitalierPoint central de la gestion des déchets d’activités

de soins, l’établissement doit garantir un

véritable tri à la source des déchets permettant

36

mettre ainsi à la disposition du personnel

soignant une typologie claire des déchets qui

devra être à la fois simple, compréhensible,

facilement applicable et connue de tous. Les

matériels de collecte (poubelles) devront être

facilement identifiés par un code couleur adapté

à la nature du risque (et conforme à la régle-

mentation), leur capacité et leur nombre devront

être définis en fonction des quantités de déchet

produit et il devront être placés au plus près

du lieu de production du déchet que sont les

activités de soins.

Dans votre établissement, qui coordonne cette gestion ?La gestion des déchets d’activités de soins est

placée sous la responsabilité du CLIN*. Dans ce

cadre un équipe multidisciplinaire composée

d’une surveillante hygiéniste, de la directrice des

soins infirmiers, d’un pharmacien biologiste,

d’un pharmacien hospitalier, du chef des services

techniques, du chef des services économiques et

d’un représentant de la direction ont constitué

en 2001 un “groupe déchets d’activités de

soins” chargé de coordonner et d’évaluer toute

les actions entreprises.

La première action de ce groupe a été de rédiger

un nouveau protocole de gestion des déchets

d’activités de soins dans notre établissement

précisant selon une typologie simplifiée des

déchets le type de matériel de collecte.

* Voir glossaire

La gestion des déchets d’activités de soins

est placée sous la responsabilité du CLIN.

Pouvez-vous nous donnerquelques exemples ?Sont considérés dans notre établissement

comme déchets à risques :

• les objets piquants tranchants

(éliminés dans les boîtes à aiguilles photo 1).

• tous les déchets contaminés par du sang

(sacs ou des containeurs jaunes photo 2).

• tous les déchets liés à la préparation

ou à l’administration de chimiothérapie

anticancéreuse (container jaune, photo 3).

Dans tous les autres cas les déchets ne sont

pas considérés comme étant à risque et sont

éliminés dans des sacs de couleur noirs ou

blancs (photo 4) exceptés les déchets de verre

(hors chimiothérapie) que sont les flacons de

perfusion, les ampoules ou flacons de médica-

ment, les bouteilles vides, qui sont éliminés

dans des containers spécifiques (photo 5) pour

rejoindre ensuite la filière des déchets non

à risque.

Vous évoquez en 2001 une modification de votre protocole de tri des déchets.Cette modification a-t-elle eudes conséquences financières?Oui. La simplification de nos protocoles et la

formation du personnel ont permis une baisse

importante du tonnage de nos déchets à risques

produits (-30% entre 2002 et 2001) représentant

une économie d’environ 5 000 euros.

39

Concernant vos déchets de chimiothérapie avez-vous mis enplace une filière spécifique pourles médicaments anticancéreuxconcentrés conformément à laCirculaire du 13 février 2006 ?Non puisque tous nos déchets à risques (incluant

les déchets de chimiothérapie) sont incinérés

dans une usine garantissant une température

de 1200 ° C. Nous n’avons donc pas eu la néces-

sité de mettre en place une filière spécifique pour

les déchets dangereux de chimiothérapie.

38

Et depuis cette période?Fin 2003 nous avons observé une augmentation

de notre production de déchets à risques. Le

groupe déchet a alors organisé une action de

sensibilisation sous la forme d’un diaporama

présenté à l’ensemble du personnel soignant.

Depuis notre « production » de DASRI demeure

relativement stable et ne représente que 7% de

l’ensemble des déchets produits dans notre

établissement.

1

2 4

53

441

L’enjeuéconomique

43

L’incinération des déchets domestiques et assimilables aux ordures ménagères se fait àune température de 850°C.

Tableau 4 : Collecte extérieure - avantages et inconvénients

42

Une finalité prépondérante :l’incinération

Hors filières de recyclage ou de valorisation industrielle et bien sûr à l’exclusion des déchets qui ne doivent pas être incinérés, tous les déchets issus de l’activité d’un établissement de santé sont normalement destinés à l’incinération.

Cela concerne :• les déchets ménagers (hôteliers),• les déchets assimilés ménagers (déchets d’activité de soins non à risques),• les déchets d’activité de soins à risques infectieux (banalisés ou non).

Tous les déchets vont se retrouver incinérés dans la même UIOM* (dans la mesure où l’UIOM* est habilitée à recevoir des DASRI, mais suivant des filières et des coûts très différents. Il est primordial de connaître ce qui différencie un circuit d’un autre à la sortiede votre établissement et de bien organiser séparément chacun des circuits, afin d’éviter les croisements des différents déchets.

Le circuit des déchets domestiques et assimilables aux ordures ménagères.

Les ordures ménagères sont généralement stockées dans des bacs à roulettes, plus ou moins volumineux, dont le couvercle est libre d’ouverture, et le plus souvent entreposéà l’extérieur en attendant le passage de la benne collectrice. Ils sont “libre d’accès” au public pendant un laps de temps. On peut dès lors imaginer tous les scénarii qui peuventconduire à des situations préjudiciables pour l’établissement en cas d’accident, si la réglementation n’est pas respectée (sacs étanches, absence de piquant-tranchant, pas dedéchets infectieux…) voire en terme d’image en cas de vandalisme (renversement de poubelle, sacs éventrés…).

Au transfert des déchets ménagers dans le camion collecteur, le plus souvent les orduresvont être compactées par un vérin pour optimiser le volume disponible dans le camion. Il peut s’en suivre des bris de conditionnement (flacons verre ) avec risque de projection de morceaux coupants, et pour tous les contenants (poches, flacons…) non vidés, une libération du liquide résiduel avec risque de projections liquides. D’ou l’importance duconditionnement adapté aux déchets : sac étanches et résistants, éventuellement dans uncarton d’emballage.

A l’arrivée à l’UIOM*, l’ensemble de la benne va être vidée dans une fosse de stockageoù les ordures se décompressent et sont en contact avec l’air ambiant, avant d’être achemi-nées vers l’incinérateur.

1)Points positifs :• Bonne couverture géographique

des incinérateurs.• Circuit plus régulier et rapide.• Circuit le plus économique.• Circuit fiable (hors action humaine

volontaire).

Points restrictifs :• Circuit “ouvert”.

• Phase de compostage.

• Contact avec l’air extérieur.

Le circuit des DASRI

Les DASRI sont stockés dans des emballages à usage unique (sac dans une caisse carton, conteneurs, fûts clos, étanches et résistants) qui supportent une manipulationmême mal contrôlée. Propres extérieurement, ils sont identifiés et réputés inviolables. Ils ne sont généralement pas denses (compactage interdit) et occupent un espace généreux.Leur prise en charge est faite par des sociétés dans des véhicules devant respecter la réglementation sur le transport des matières dangereuses (TMD), qui effectuent au traversde leurs tournées de collecte un “regroupement” qui doit aboutir, dans un délai maximalde 72 heures :

• soit à l’incinérateur agréé spécifiquement , ou une UIOM* agréée pour co-incinéra-tion des DASRI sans transit par la fosse de stockage et à raison d’un volume maximalde 10% des ordures traitées ; dans ce cas toutes les manipulations du DASRI sontautomatiques et il n’y a pas de contact homme – déchet.

• soit à un appareil de désinfection agréé, pour devenir déchet ménager et être dirigévers l’UIOM* pour incinération.

Une traçabilité est requise à chaque étape. Le coût d’élimination des DASRI est sensiblement supérieur à celui des ordures ménagères (500 – 600 Euros la tonne).

Cela est-il justifié ? Oui sans aucun doute pour les vrais déchets d’activité de soins àrisque mais certainement pas pour des déchets à risque “fictif”.

Il s’agit de mieux comprendre la réalité des implications des circuits, pour construireune démarche responsable de gestion des déchets au sein des établissements de soinset amener à une concertation avec les responsables locaux à la recherche des solutions les mieux adaptées.

Plus le tri des déchets en amont est efficace et cohérent, plus les volumes générés sontfaibles et les indésirables rares, donc le coût pour l’hôpital optimisé…

* Voir glossaire * Voir glossaire

4544

Points positifs :• Circuit “fermé”.• Circuit propre et traçabilité.• Circuit “high tech”.

Points restrictifs :• Seulement une trentaine

d’incinérateurs agréés.• Circuit cher.• Peu de concurrence.• Transport des Matières Dangereuses.

Les DASRI en milieux diffus

Conscient des difficultés relatives à l’élimination des DASRI par les ménages et les professionnels travaillant en libéral (problème d’élimination de DASRI en secteur diffus),le législateur a prévu l’acceptation en déchetterie par la Circulaire 2000-322 du 9 juin2000.

Les déchetteries devraient suivre la même réglementation que les établissements desanté en ce qui concerne tant le stockage que le contrôle des filières d’élimination.

Le Conseil de l’Ordre des pharmaciens d’officine s’appuie d’ailleurs sur les mêmescontraintes pour justifier sa position vis-a-vis des officines (Moniteur des pharmacies - 15 mai 2004).

Ainsi selon l’article R-2247 – 27 du code général des collectivités territoriales, c’est lemaire qui est tenu d’informer les administrés des conditions d’élimination de leurs déchets,afin de ne pas créer de risques pour les personnes et l’environnement.

Précisons que ce vœu pieux est resté à l’état de circulaire, ce qui signifie que tout lemonde a choisi d’ignorer ce problème, ou plutôt d’accepter de fermer les yeux sur desDASRI diffus qui seraient « noyés » dans des ordures ménagères qui finissent de toutesfaçons à l’incinérateur.

Seules quelques municipalités acceptent la collecte de boîte à aiguilles ou de conteneurà seringues, ou ont pu investir dans des bornes de collecte onéreuses tant à l’achat qu’enfrais de fonctionnement.

L’incinération des DASRI se fait à une température de 1 100°C.

Tableau 5 : DASRI - avantages et inconvénients

* Voir glossaire* Voir glossaire

Compte tenu que :• toutes les UIOM* sont aujourd’hui conformes,• qu’un diabétique produit 5kg de DASRI / an,• que les systèmes de sécurité des aiguilles sont de plus en plus performants, y compris

pour les stylos à insuline,• que la répartition des officines en France est adaptée à la population concernée

Ne peut-on pas envisager avec l’accord des pouvoirs publics une redéfinition du rôle deCyclamed pour collecter les diffus auprès des officines, à dates fixes, pour une incinérationrapide, comme pour les médicaments périmés ?

Aujourd’hui, dans le meilleur des cas, on peut faire son dépôt en déchetterie si la villeest correctement équipée (4 pour Paris) ou en borne spécifique automatisée (compliqué etcher), ou auprès d’un établissement de santé si accord préalable.

La masseou le volume

Si au niveau des incinérateurs, c’est la masse qui compte, le volume peut être pris en considération pour le transport. En tout état de cause votre prestataire essaiera de vous “vendre” la formule la plus valorisante pour lui, surtout si vous êtes éloignés d’un incinérateur agréé pour les DASRI. C’est ainsi que dans certaines régions, l’enfouissementdes déchets perdure pour des raisons économiques.

Certains centres sont équipés de compacteurs permettant de diminuer à la source levolume de plusieurs déchets (cartons et plastiques notamment) et donc le coût de leur élimination si c’est le volume qui est pris en considération. Il peut être intéressant au seind’un établissement d’envisager l’achat d’un tel compacteur s’il peut être rapidement amorti par les réductions de coût à l’élimination (du fait de volumes inférieurs).

Une solution peut alors être trouvée avec les centres de décontamination des DASRI.

2)

nécessaire pour permettre à la direction

d’établissement de décider d’orientations en la

matière. De même, le lien permanent avec les

autorités de tutelles extérieures est facilité.

Etat des lieux : Il est indispensable de dresser un inventaire

quantitatif et qualitatif des différents gisements

de déchets générés par l’établissement ainsi que

des bilans des moyens mis en place (filières,

emballages,..). Ces éléments doivent permettre

au gestionnaire d’élaborer un plan d’action

déchets (par exemple sur 5 ans) qui sera

décliné en programmes d’actions annuels. Ces

programmes intègrent bien entendu les niveaux

de priorité définis par le chef d’établissement

et les moyens qu’il souhaite y consacrer. A ce

titre, l’optimisation du dossier passe également

par l’inventaire des différentes aides auxquelles

peuvent prétendre les établissements. Très peu

de responsables hospitaliers connaissent les aides

proposées par des structures hors réseau sanitaire.

En fait, un établissement de santé peut être

assimilé à une industrie et à ce titre bénéficier

des mêmes aides dès lors que ses projets

participent à la prévention des risques de pollu-

tion (ex : agences de l’eau , ADEME,...).

Choix des emballages et mise enplace de filières règlementaires :Dans la majorité des cas, les prestations déchets

sont externalisées. Il convient donc, de veiller à ce

que les descriptifs techniques des consultations

et au-delà, le choix d’un emballage ou d’une

prestation, intègrent bien une analyse fine de la

46 47

toxiques,…) et paraît de fait très pertinente,

même en l’absence de réglementations spécifiques

au milieu hospitalier. Un des indicateurs forts

de cette démarche est la conduite par l’établisse-

ment du dossier “déchets” qui répond à

des préoccupations environnementales au sens le

plus large du terme : environnement du patient

(risque d’infections nosocomiales), environne-

ment professionnel (prévention des accidents avec

exposition au sang) et impact de l’activité de

l’Etablissement sur son environnement extérieur.

Une politique clairementannoncée :Premier élément fondamental dans la cohérence

et la compréhension de tous, des actions mises

en place : un engagement (de principe et de fait)

à l’échelle politique de l’établissement d’une

démarche d’amélioration continue de la qualité

de l’Environnement Hospitalier.

Cet engagement, validé par toutes les instances

représentatives, constitue alors un point d’ancrage

institutionnel fort du dossier. Ceci participe à la

prise de conscience collective et facilite par

exemple l’application des procédures et leurs

évaluations.

Une coordination du dossier :Les différents retours d’expériences montrent

que la gestion du dossier déchets est facilitée

par le fait de recentrer cette activité sur une

personne voire un petit nombre de personnes

qui coordonnera(ont) le dossier avec tous les

(nombreux) acteurs concernés. Cela permet

également un esprit de synthèse souvent

“Optimiserla gestion des déchets hospitaliersPascal Di Majo, Ingénieur en chef. (Département VigilanceSanté-Environnement,Direction des ServicesTechniques, CHU Nancy)

Depuis la fin des années 1990, les modes de

management des établissements de santé doivent

répondre aux obligations liées à l’émergence sociale

des risques iatrogènes. Les déclinaisons

de la gestion des risques à l’hôpital sont

nombreuses. Un principe semble ainsi émerger

dans les consciences hospitalières : sur le plan

déontologique, l’endroit dans lequel on guérit

ne peut pas être également celui qui génère

des risques pour l’homme et des nuisances pour

son environnement. En tout cas, le risque nul

n’existant pas, il convient d’atteindre une bonne

maîtrise de ce risque et de le réduire à son

minimum… Ainsi, quelques établissements de

santé s’engagent dans une démarche volontaire de

Management Environnemental, inspiré de la norme

ISO 14 001 plus largement appliquée dans le

domaine industriel. La similitude porte sur de

nombreuses activités hospitalières potentiellement

polluantes (blanchisserie, développement de

surfaces photosensibles, chaufferie, utilisation de

radioéléments, stockage et utilisation de produits

48 49

réglementation et surtout, l’avis d’un collectif

d’acteurs concernés (acheteurs, service logis-

tique, producteurs de déchets, hygiénistes,

médecine du personnel, responsable environne-

ment,...). La constitution d’un “groupe référent

déchets permanent” réactivé autant que de

besoin est très intéressante et participe à une

certaine forme d’optimisation du dossier. L’idéal

est de donner à ce groupe une valeur institution-

nelle (ex : CHSCT) et faire qu’il développe une

méthodologie de travail suffisamment rigoureuse

pour aider la direction d’établissement dans sa

décision (ex : constitution d’un cahier des

charges type, d’une grille d’évaluation et de

notation pour les essais sur échantillons de

différents modèles de collecteurs d’aiguilles).

Une attention toute particulière doit être portée

à la rédaction des conventions reprenant les

termes des obligations réciproques notamment

pour les prestations d’enlèvement et d’élimina-

tion des déchets à risques. Les procédures de tri

de l’établissement pour le déchet concerné, la

traçabilité des opérations ou les solutions de repli

en cas d’interruption de prestation notamment

pour les Déchets d’Activités de Soins à Risques

Infectieux, font partie des nombreux éléments à

évoquer.

Détermination du champ d’application des procédures de gestion des déchets :La qualité de la gestion des déchets hospitaliers

dépend de nombreux paramètres. Mais il en

est un particulièrement important parce qu’il

conditionne dès le début, le bon déroulement

Information / Formation :L’établissement doit organiser la transmission des

informations liées à la gestion de ses déchets.

Ainsi, il faut veiller que les cadres médicaux,

paramédicaux, médico-techniques et autres,

informent effectivement les “nouveaux arrivants”

(stagiaire, employé) dans un service.

Au-delà, il faut veiller à ce que les formations

diplômantes et/ou continues des acteurs hospita-

liers intègrent cette problématique.

Des articles peuvent être consacrés ponctuelle-

ment au dossier dans le bulletin d’information

interne.

Evaluation :La mise en place d’outils d’évaluation simples

(grilles d’audit, enquêtes, tableaux de bords

de comptabilité, recueil des évènements

indésirables...) participe également à la

recherche d’une optimisation de tous les

niveaux du processus.

Ainsi, des indicateurs de suivi doivent être

élaborés et analysés. Les indicateurs doivent

être objectifs et décrire une situation d’un point

de vue quantitatif. L’analyse rigoureuse (ponc-

tuelle ou systématique) de ces indicateurs doit

permettre une comparaison temps/espace des

performances de l’établissement (respect des

procédures de tri avec notations de critères

choisis, nombre d’accidents exposant au risque

biologique liés à la manipulation des déchets,

taux de collecte sélective,...). Les différents écarts

observés sont ensuite hiérarchisés et des

propositions d’actions correctrices sont inscrites

aux plans d’actions pluri-annuels ainsi qu’au

programme d’action annuel.

de la filière d’élimination : la caractérisation du

déchet.

Pour le cas particulier des Déchets d’Activités de

Soins à Risques Infectieux tels que définis dans le

Décret du 6 novembre 1997, le challenge est très

délicat car il faut d’abord convenir, de façon

consensuelle entre tous les acteurs concernés,

de cette caractérisation en interprétant le texte

réglementaire dont la définition laisse une part

à l’interprétation (couches ? protections pério-

diques ? pièces anatomiques reconnaissables ?...).

Ensuite, il faut élaborer une procédure de gestion

des déchets toute à la fois précise (par exemple

exprimer de façon littérale “l’objet usagé” ou la

grande famille à laquelle il appartient), pragma-

tique et compréhensible par le plus grand

nombre.

La forme documentaire que prend cette

procédure est également très importante afin

de garantir la transmission de l’information.

La diffusion de ces consignes sous forme de

“notes de services” est à éviter. Une façon

d’impliquer fortement les acteurs consiste à

intégrer à part entière ces procédures dans tous

les référentiels de bonnes pratiques profession-

nelles existants au niveau de l’institution (clas-

seurs infirmiers, Guides de Bonnes exécution

des Analyses, manuels Qualité,..). Cela permet

également de leur appliquer de fait, le circuit des

différentes validations institutionnelles et les

dynamiques de mises à jours régulières néces-

saires à un tel dossier.

Cette démarche permet en plus de rassembler les

documents de preuve que l’institution pourrait

avoir à fournir lors d’inspections ou d’enquêtes.

CONCLUSION :

Les impacts réglementaires, économiques,

sanitaires, environnementaux, voire

juridiques et médiatiques, liés à la

gestion des déchets hospitaliers poussent

les directeurs d’établissements de santé

à s’engager dans une approche très

organisée du dossier. La complexité

dépend de la diversité des activités,

de la taille de l’établissement et de

sa capacité à “mettre en musique”

une partition unique jouée par tous

les acteurs de l’établissement et par les

prestataires extérieurs. Les contraintes

budgétaires se rajoutent à cette difficulté

et placent alors l’établissement dans la

situation d’un “équilibriste” recherchant

en permanence de “bonnes” solutions.

Il est évident alors que ces solutions ne

seront pas “les meilleures” mais elles

répondront à la réalité de chacun car

chaque établissement doit inventer

son propre chemin. L’optimisation des

solutions mises en place balisera sa route.

551

Choix descircuits

d’éliminationen fonction des déchets

• Plastiques : Si votre municipalité ou votre région a démarré une collecte sélective des emballages plastiques, vous devez essayer d’en bénéficier sur la base d’un tri mono - emballages.

L’établissement qui fonctionne avec des perfusions en flacons polypropylène doit pouvoir proposer ses flacons vides au recyclage.

Dans le cas de poches en PVC*, il y aura lieu de ne pas mélanger les poches autres que celles basiques de perfusion, car leur composition peut être différente.

Plus vous proposerez un “gisement” d’emballages non souillés et clairement identifiés, mieux vous défendrez votre dossier auprès des autorités locales et des chambressyndicales et effacerez le subjectif au profit du développement durable. Le compactage estenvisageable (il n’est interdit que pour les poches contenant des liquides biologiques).

• Déchets d’activité de soins à risques infectieux et assimilé

Avant de vouloir faire des économies, il faut d’abord engager sa responsabilité et déterminer par protocole ce qui est à risque infectieux et assimilé. Pour cela faites vous aiderdu CLIN*, du CHSCT* et de toute compétence impartiale avec pour seul critère : ce déchetprésente-t-il un risque pour les autres ? (s’il présente un risque pour un professionnel desanté qui sait ce qu’il manipule, le risque pour les autres est encore plus évident.)

Pour les piquants – tranchants de même que pour les produits sanguins, la loi est explicite et doit être suivie.

Pour certaines formes telles que seringues plastiques vides sans aiguilles ou tubuluresde perfusion sans trocart et sans cathéter, le seul risque est le détournement éventuel.Plusieurs solutions sont envisageables, de la destruction manuelle à celle par compactagerendant inutilisable les seringues. Ainsi dénaturé et emballé convenablement, voilà typiquement des déchets qui doivent pouvoir sortir des DASRI.

Une démarche similaire peut être menée sur d’autres types de déchets souvent ambigus : vêtements à usage unique (blouses, gants, sur chausses, masques…) mais aussialèses, pansements, draps de consultation… qu’ils finissent en incinération est logique,mais en DASRI ? Là encore c’est le détournement qui est le plus à craindre, alors : compactage et emballage approprié ?

Dans des cas semblables on peut même se poser la question de l’investissement d’undestructeur de matériaux, à moins que votre municipalité n’ait validé votre démarche.

Il existe des circuits incontournables et pour lesquels l’établissement doit avoir ses protocoles.

• Pièces anatomiques

• Déchets à risques chimiques non incinérables :

Films radiologiques (argent), thermomètres, amalgames dentaires , piles (mercure),produits explosifs…

• Déchets radioactifs

Pour les autres déchets, voués généralement à l’incinération, la problématique est plussimple, avec une composante économique de première importance : la recherche d’écono-mie va reposer avant tout sur la capacité de l’établissement à effectuer un tri sélectif simpleet rigoureux, reposant sur des protocoles qui devront être présentés et acceptés par tous(éventuellement aux autorités locales).

La première source d’économie est sans conteste de pouvoir recycler au lieu d’incinérer. Fort du Décret n° 98-638, les emballages sont directement visés.

• Déchets d’emballages

Toutes les filières sont à exploiter pour valoriser le recyclage des emballages qui estprévu par la loi, que cela soit des DIB ou des conditionnements :

• Cartons : cartons de livraisons, mais aussi cartons de groupage et étuis vides en carton. Afin d’éviter tout risque de détournement, le compactage est souhaitable.

• Verre : Collecte municipale. Hors conditionnement de produits chimiquement dangereux et bien sûr débarrassés de tout piquant (aiguille, trocart) et correctementvidés, les flacons en verre moulé sont généralement recyclables.

Une perfusion vide de réhydratation, de Glucose 5% ou de supplémentation, n’est pas différente au niveau de la recyclabilité d’un sirop de grenadine ou d’une bouteille de lait.

Un flacon de sirop en verre brun est semblable à une bouteille de bière…

De façon plus générale, les flacons en verre des produits peu onéreux sont tous recy-clables (verre type III et II).

Cependant doit être exclu le verre des seringues, des ampoules et des produits présentant un risque chimique, ou des précautions pour le manipulateur, qui ne sont pasrecyclable par les circuits existants.

5352

* Voir glossaire

655

Applicationaux

médicaments

54

Si votre volume de DASRI reste conséquent et donc onéreux, il convient de se poser laquestion de la décontamination. Sur les 16 dispositifs de désinfection des DASRI validéspar le Conseil supérieur d’hygiène publique de France seuls 4 restent d’actualité :

ECODAS 1 000 (Circulaire du 15 juillet 1994) [6 en service]ECODAS 300 (Circulaire du 8 janvier 1996) [3 en service]ECODAS 2 000 (Circulaire du19 août 1998) [9 en service]LAGARDE (Circulaire du 20 décembre 1999) [ 2 en service]

Rarement rentables pour des établissements de taille moyenne, ces dispositifs trouvent une justification à l’échelon régional, surtout en l’absence d’UIOM* agrée DASRIà proximité. Si vous êtes plusieurs établissements concernés, le préfet devrait vous écouteret vous aider à solliciter une aide de l’ADEME, ou faciliter l’ouverture de l’UIOM la plusproche, à l’acceptation des DASRI.

• Déchets ménagers et assimilés ménagers

Ils doivent constituer la majorité de vos déchets et bénéficier des services mis en placepar toutes les municipalités.

N’hésitez pas à vous renseigner sur la destination finale de vos déchets et même àdemander de visiter l’incinérateur et la plate-forme technique : vous comprendrez mieux lanature des risques que peuvent provoquer vos déchets et de plus votre crédibilité sera ren-forcée. Qui donc s’intéresse à ses déchets, alors que vous en restez responsable ?

* Voir glossaire

757

Quelquesexemples

56

Tous les points développés précédemment (définitions des différentes catégories de déchets et de leurs circuits d’élimination respectifs, distinction déchets à risques –déchets non à risques, recyclabilité des matériaux, température d’incinération…)sont importants à considérer lorsque l’on examine le circuit de gestion des déchetsmédicamenteux.

Considérons de ce fait les déchets médicamenteux potentiels en fonction de leurnatures et de leurs dangers respectifs :

Emballages secondaires et de transport

Ils doivent pouvoir être recyclés en grande majorité. Soit vous avez déjà des filières dutype cartons, palettes, qui seront naturellement utilisées, soit vous sollicitez l’utilisation dela déchetterie la plus proche ou la collecte sélective mise en place dans votre secteur.L’élimination en ordures ménagères ne doit être que le dernier recours dans une optique dedéveloppement durable.

Conditionnements primaires vides après utilisation

Si vos gisements sont importants, sur la base d’un tri sélectif rigoureux mono – emballage, vous devez solliciter l’utilisation des filières existantes conformément à la Loi.Si cela est refusé de façon objective, la filière des ordures ménagères reste la bonne.

Les conditionnements primaires de solutions de grand volume (Eau pour préparationinjectable, Glucose 5%, Chlorure de sodium) sans risques chimiques ou toxiques peuventpar exemple bénéficier d’un circuit visant à leur recyclage, ou à une valorisation matière.

Dans tous les cas, les emballages primaires de produits à risques chimiques à risquesinfectieux, ou avec piquants – tranchants seront à diriger vers les DASRI.

Médicaments incomplètement utilisés et médicaments périmés

Il conviendra de distinguer les restes de médicaments liquides et solides. Si le liquide est à risque chimique, biologique, infectieux, il convient de jeter

l’ensemble (contenant et contenu) dans un fût étanche pour DASRI.Pour les autres formes liquides, comme pour une perfusion, il y aura lieu de se

débarrasser du restant de liquide pour éviter toutes éclaboussures éventuelles en vue d’uneélimination en assimilé ménager.

Pour les restes de médicaments solides (comprimés, gélules…) le risque majeur est un possible détournement. La filière DASRI est recommandée à ce titre.

Pour les médicaments périmés, vous pouvez en théorie les retourner à votre fournisseur, grossiste ou distributeur qui les éliminera. Compte tenu des faibles quantitésque cela doit représenter, la filière DASRI s’impose. Le retour au grossiste ne peut raisonnablement concerner que des quantités importantes (cartons entiers) ou des livraisons accidentées, ou des périmés à risques chimiques ou infectieux. Dans tous les casde médicaments à risques, on prendra soin de garder l’intégrité de l’emballage et la filièrela plus rapide sera à privilégier.

59

Produits d’anesthésie locale ou générale Le premier risque est bien sûr une anesthésie accidentelle par projection de liquide (bris de flacon) dont l’établissement serait tenu responsable. La seule voie d’éliminationconvenable sera le circuit des DASRI sauf toutefois s’il est explosif. Son élimination devra alors se faire par la filière spécifique chimique - toxique.

Seringue de médicaments prêts à l’emploi avec aiguille collée C’est un piquant-tranchant qui doit partir en conteneur rigide et suivre la filière DASRI.

Seringue injectable de sécuritéC’est un piquant-tranchant qui doit partir en filière DASRI. On peut cependant se contenter d’un emballage de type carton ou sac dès lors que le système de protectionfait office de container. L’utilisation systématique d’un conteneur rigide est cependant à recommander pour des utilisations nomades en secteur diffus.

Seringue Luer-lock Débarrassée de toute aiguille, ce n’est pas un piquant – tranchant. Si on dispose d’un système de destruction, c’est un assimilé déchet ménager ; sinon il faut l’éliminer en filière DASRI.

Produits de radiologie Filière DASRI, même si le flacon est en verre.

Poche de solution de “rinçage” provenant d’un service de chimiothérapie Elle suivra la filière DASRI sans pour autant nécessairement rejoindre le conteneur spécifique chimiothérapie.

Ligne de perfusion de chimiothérapie Éviter toutes manipulations de déconnexion inutiles et dangereuses, l’ensemble doit par-tir dans le conteneur étanche spécifique chimiothérapie puis la filière DASRI avec inscrip-tion spécifique.

58

Alèse d’une personne âgée Elle peut partir en assimilé ménager. C’est d’ailleurs ce qui se passe en ville

Alèse d’une personne isolée Elle doit partir en DASRI. Si la personne est isolée, c’est le plus souvent par crainte d’une contamination infectieuse pour les autres personnes. Plus globalement, en cas d’isolement « infectieux » les objets jetables (assiettes, verres, couverts, gants de toilette…) seront systématiquement éliminés en DASRI.

Unidoses de sérum physiologiqueCe sont les mêmes unidoses que dans les officines. Elles ne présentent aucun danger et sont éliminées en assimilé ordures ménagères (sac Noir).

Biberons à usage unique (maternité) Ils ne contiennent aucune matière dangereuse et sont fabriqués :

• soit en verre (type III ou II) et sont assimilables à une bouteille d’eau minérale. Le recyclage est souhaitable.

• soit en plastique et la municipalité ne fait pas de collecte spécifique : si on ne trouvepas de solution de valorisation avec les organismes concernés, ils partent en orduresménagères.

Flacons vides de médicaments stupéfiantsLe risque le plus important est le détournement des flacons pour “commerce” parallèle.Ces flacons sont tout à fait recyclables mais il faut prévoir une collecte sécurisée et informer le recycleur pour qu’ils soient traités (cassés) au plus vite.

Piquants-tranchants Une attention toute particulière doit être donnée aux piquants -tranchants (aiguille, scalpel, boite jaune à aiguilles) car c’est la première cause de problèmes rencontrés dans la filière des assimilés ménagers, et d’amendes correspondantes.

861

Les déchetsde

chimiothérapie

60

Poches vides de solutions de grand volumeVide et sans tubulure (trocart = piquant), elle peut partir en assimilé ménager. C’est typiquement le cas où il faut obtenir l’accord pour élimination en ordures ménagères. Il n’y a guère que le côté « psychologique » qui peut être opposé, et qui n’est pas justifié en cas de transfert direct de la benne de collecte vers la fosse d’incinération, ce qui est normalement le cas aujourd’hui.

Tubulure avec reflux sanguin Elle doit partir en DASRI pour deux raisons : le reflux sanguin présente un risque infectieux, et le trocart est assimilé à un piquant – tranchant. Même si l’on coupe le trocart, tout doit partir en DASRI.

Médicaments prêts à perfuser en verre Généralement en verre de type II, ils doivent aller naturellement (vides) vers un conteneur de recyclage. Seule la nature du médicament ( chimiothérapie, radiologie,anesthésiques…), justifie une élimination en DASRI.

63

De même, on évitera toutes manipulations superflues telles que la déconnexion en fin de traitement. Plus le produit ou ce qu’il en reste, reste confiné, plus on diminue les risques d’aérosols.

La Circulaire n° 678 du 3 mars 1987, “relative à la manipulation des médicaments anticancéreux en milieu hospitalier”, donne quelques règles à respecter sur :

• les équipements de protection individuelle mis à disposition des personnes manipulant ces substances,

• les procédures de travail et de conduite à tenir en cas d’accident,• une procédure d’élimination spécifique pour les déchets et matériels contaminés.

Il faut prendre le maximum de protection vis à vis de ce type de médicaments, que cesoit lors de leur manipulation ou de leur élimination.

A noter que les “Bonnes Pratiques de préparation” publiées au J.O. du 21 novembre2007 imposent de nouvelles règles de manipulation.

Les dispositifs médicaux

De façon générale, tout ce qui a été en contact avec le produit, que cela soit durant la reconstitution, la préparation, la pose et la dépose de la perfusion, mais aussi avec uncomprimé ou une solution, doit être éliminé au plus tôt dans le fût étanche DASRI.

Cela concerne donc les restes de produits, les compresses, les champs utilisés lors de lareconstitution ou de la préparation, les gants, essuie-mains, poches de transfert…

La priorité est clairement la maîtrise des risques de contamination au niveau des manipulations : les flacons sont préférables aux ampoules, les systèmes prêts à l’emploi permettent d’éviter des manipulations…. Un bris de flacon devient catastrophique.

Tout doit-il partir en DASRI ?

Pour tout ce qui a été en contact avec le produit, sans hésitation. Pour le reste (blouses,gants, masques…) c’est à chaque établissement de déterminer son circuit, avec le personnelconcerné.

En cas de doute quant à des projections éventuelles sur le vêtement de travail (sarraus),on ne peut que recommander la prudence et l’élimination par la filière DASRI. Mais mettrede manière systématique tous les sarraus dans des fûts étanches est peut être excessif.

Ici encore la réflexion est à mener au sein du service de soins (ou de pharmacie) afin dedéfinir de façon claire les déchets et matériels potentiellement contaminés (donc devant béné-ficier de mesures de protection particulières) et ceux ne justifiant pas de mesures particulières.

Ces règles doivent être connues de tous et faire l’objet de procédures écrites.

2)

62

Si les produits de chimiothérapie sont classés dans les produits à risques chimiquesdestinés exclusivement à l’élimination par incinération à 1200°c, il convient d’être plusnuancé. Certains d’entre eux présentent en effet des propriétés cancérigènes, mutagènes ougénotoxiques qui justifient des mesures particulières concernant leur manipulation et leurélimination .

Par contre d’autres comme les anticorps monoclonaux ne présentent pas les mêmesrisques potentiels. Certains établissements ont choisi de les reconstituer normalement et nonpas sous hotte à flux laminaire vertical ou isolateur (Congrès SFPO*, novembre 2007). Il enva de même pour les traitements adjuvants tel que la méthylprednisolone ou les setrons.

La Circulaire du 13 février 2006 (voir Annexe Textes réglementaires) a le mérited’être simple :En dehors des fortes concentrations en Principe Actif (PA), tout objet souillé peut partir en DASRI.Deux types de déchets sont classiquement distingués dans cette activité :

• Les flacons de médicaments anticancéreux (entamés ou pleins),• Le matériel (dispositifs médicaux) permettant la reconstitution et l’administration de

ces médicaments (compresses, poches de transfert, tubulures, gants, champs.)

Les médicaments

En dehors de médicaments à risque périmés ou de poche reconstituée non utilisée,vous ne devriez pas avoir de problèmes. Il est intéressant d’attendre le prochain référentielde stabilité des molécules de chimiothérapie que doit publier la SFPO* pour limiter encore plus vos risques de retour de traitements de dernière minute.

Cependant, pour parer à toutes éventualités, la rédaction d’un protocole de déchetstoxiques à forte concentration en PA, est souhaitable, ne serait ce que pour anticiper tousles problèmes que cela pose et mieux valider vos circuits.

Autrement c’est un circuit de type DASRI, pour lequel il conviendra d’avoir des emballages de type « fût » pour éviter les fuites de liquides , les perforations accidentelles etlimiter la diffusion.

Les traitements de type décontamination (banalisation) ne sont pas envisageables, caril s’agit d’un risque chimique toxique qui doit être éliminé directement par incinération .

Compte tenu de l’agressivité de certains produits de chimiothérapie, l’élimination desdéchets dans les fûts sera faite au plus près de leur production, sans être à proximité des patients.

1)

* Voir glossaire

Bon sens etresponsabilité

Objets coupantsou tranchants

(aiguilles, débrisde verre, ampoules,

lancettes,…)

Collecteursimperforables

incinérables

Matériel contaminéayant servi à

la préparationdes médicaments

Sacs ou collecteursétanchesrésistantsidentifiés

Cartons, plastiques,verres non contaminés

(flacons de perfusionsans tubulure

et perforateur)

Stockage séparé avantenlèvement ou

réduction de volume(presse à balles)

Matériel noncontaminé

(coiffes et blouses àusage unique, masques,

sacs et bouteillesplastiques)

Sacs utilisés pourles déchets hôteliers

et assimilés

Conteneurs roulants spécialement affectés et identifiés pour le transport

et le stockage temporaire des DASRI

Incinération(UIOM habilitée à

recevoir des DASRI)

Valorisation matière(recyclage)

Incinération(UIOM)

6564

Il ne faut pas se tromper de débat. Le législateur à souhaité mettre de l’ordre dansun secteur qui était particulièrement à la dérive, avec le souci de se préoccuper de préserver un cadre de vie pour tous. Si les premiers textes ont étés rédigés à l’emporte pièces du type “pollueur – payeur”, la démarche est aujourd’hui beaucoup mieux construite, et surtout plus responsable. Au delà des interdits(seuils de pollution) et des souhaits de certains groupes (professionnalisation du traitement des déchets et suprématie de l’incinération) c’est vers une gestionraisonnée des déchets que tous les acteurs veulent aller.

Il faut en priorité essayer de contenir l’évolution quantitative de production dedéchets, et arrêter la croissance exponentielle de l’incinération.

La généralisation de l’usage unique a touché les établissements de santé et il fauts’en féliciter car cela a contribué à une meilleure hygiène dans les établissementsau profit des malades. Mais de même que pour les ménages, les établissements desoins doivent bénéficier des possibilités de maîtriser par le tri et le recyclage uneproduction de déchets majoritairement commune à beaucoup d’activités.

Les risques existent, et tous les professionnels de santé les connaissent mieux que quiconque. Le législateur s’est d’ailleurs appuyé sur eux dans la rédaction de ses textes. L’incinération, quelque soit la filière d’élimination, reste le devenir de la majorité des déchets des établissements de soins, (ce qui était déjà vrai avant 1976). Mais doit – on sous couvert d’un principe de précaution évoquéessentiellement par les nouveaux professionnels du déchet, accepter un dérapageconséquent des dépenses d’élimination ?

C’est en étant responsable, et par l’ouverture d’un dialogue avec les autoritéslocales, que la maîtrise de la gestion des déchets des établissements de soins pourra se faire.

La solution du circuit des déchets d’activité de soins et des médicaments est nécessairement locale et devrait logiquement être précédée par une consultationdes services de soins (producteurs de déchets) et des groupes de travail impliquésdans cette thématique (CLIN, CHSCT).

Exemple de circuit des déchets d’unité de préparation de cytotoxiques

Conclusion

67

13 juillet 1994 Décret N° 94-609 Portant application de la loi n°75-633 du 15 juillet 1975 relative à l’élimination des déchets et à la récupération des matériaux et relatifs, notamment, aux déchets d’emballage dont les détenteurs ne sont pas les ménages

23 août 1994 Décret N° 94-729 Relatif aux groupements d’intérêt public institués par l’article 22-4de la loi 75-633 du 15 juillet 1975 relative à l’éliminationdes déchets et à la récupération des matériaux

20 décembre 1994 Directive 94/62/CE Relative aux emballages et aux déchets d’emballages22 décembre 1994 Décision 94/904/CE Etablissant une liste de déchets dangereux en application de

l’article 1er paragraphe 4 de la directive 91/689/CEE relativeaux déchets dangereux

2 février 1995 Loi N° 95-101 Relative au renforcement de la protection de l’environnement13 avril 1995 Circulaire N° 95-49 Concernant la mise en application du décret n° 94-609

du 13 juillet 1994 relatif aux déchets d’emballage dont les détenteurs ne sont pas les ménages

30 juin 1995 Directive 95/30/CE Portant adaptation au progrès technique de la directive 90/679/CEE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition à des agents biologiques au travail

18 septembre 1995 Décret N° 95-1027 Relatif à la taxe sur le traitement et le stockage de déchets24 mai 1996 Décision 95/350/CE Adaptant les annexes IIA et IIB de la directive 75/442/CEE

relative aux déchets16 septembre 1996 Directive 96/59/CE Concernant l’élimination des polychlorobiphényles et

des polychloroterphényles (PCB et PCT)18 novembre 1996 Décret N° 96-1008 Relatif aux plans d’élimination des déchets ménagers et assimilés18 novembre 1996 Décret N° 96-1009 Relatif aux plans d’élimination de déchets industriels spéciaux28 janvier 1997 Décision 97/129/CE Etablissant le système d’identification des matériaux d’emballages,

conformement à la directive 94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d’emballages

3 février 1997 Décision 97/138/CE Etablissant les tableaux correspondant au système de bases de données conformément à la directive 94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d‘emballages

15 mai 1997 Décret N° 97-517 Relatif à la classification des déchets dangereux27 mai 1997 Décision 97/622/CE Relative au questionnaire pour les rapports des Etats membres sur

l'application de certaines directives du secteur des déchets6 novembre 1997 Décret N° 97-1048 Relatif à l’élimination des déchets d’activité de soins à risques

infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique

7 octobre 1997 Directive 97/59/CE Portant adaptation au progrès technique de la directive 90/679/CE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition à des agents biologiques au travail

26 novembre 1997 Directive 97/65/CE Portant troisième adaptation au progrès technique de la directive 90/679/CEE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition à des agents biologiques au travail

9 avril 1998 Circulaire N° 98-228 Relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition aux risques de transmission du VIH

20 avril 1998 Circulaire N° 98-249 Relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé

66

Date Référence Intitulé15 juillet 1975 Directive 75/442/CEE Relative aux déchets15 juillet 1975 Loi N° 75-633 Relative à l’élimination des déchets et à la récupération

des matériaux19 juillet 1976 Loi N° 76-633 Relative aux installations classées pour la protection

de l’environnement21 septembre 1977 Décret N° 77-1133 Pris pour l’application de la loi n° 76-663 du 19 juillet 1976

relative aux installations classées pour la protection de l’environnement

3 mars 1987 Circulaire N° 678 Relative à la manipulation des médicaments anti-cancéreux en milieu hospitalier

23 août 1989 Arrêté Relatif à l’incinération de déchets contaminés dans une usine d’incinération de résidus urbains

26 novembre 1990 Directive 90/679/CEE Concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à des agents biologiques au travail

25 janvier 1991 Arrêté Relatif aux installations d’incinération de résidus urbains18 mars 1991 Directive 91/156/CEE Modifiant la directive 74/442/CEE relative aux déchets18 mars 1991 Directive 91/157/CEE Relative aux piles et accumulateurs contenant certaines matières

dangereuses12 décembre 1991 Directive 91/689/CEE Relative aux déchets dangereux1 avril 1992 Décret N° 92-377 Portant application pour les déchets résultant de l’abandon des

emballages de la loi n° 75-633 du 15 juillet 1975 modifiée relative à l’élimination des déchets et à la récupération des matériaux

13 juillet 1992 Loi N° 92-646 Relative à l’élimination des déchets ainsi qu’aux installations classées pour la protection de l’environnement

5 février 1993 Décret N° 93-169 Relatif à la taxe sur le stockage des déchets4 octobre 1993 Directive 93/86/CEE Portant adaptation au progrès technique de la directive

91/157/CEE relative aux piles et aux accumulateurs contenant certaines matières dangereuses

12 octobre 1993 Directive 93/88/CEE Modifiant la directive 90/679/CEE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition à des agents biologiques au travail

4 mai 1994 Décret N° 94-352 Relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques et modifiant le code du travail

27 juin 1994 Directive 94/31/CE Modifiant la directive 91/689/CEE relative aux déchets dangereux

AnnexesTextes

réglementaires(mis à jour en novembre 2007)

68 69

20 avril 1998 Circulaire Relative à la mise en œuvre et l’évolution des plans départementaux d’élimination des déchets ménagers et assimilés

20 juillet 1998 Décret N° 98-638 Relatif à la prise en compte des exigences liées à l’environnement dans la conception et la fabrication des emballages

1 septembre 1998 Circulaire N° 554 Relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillés8 février 1999 Décision 1999/177/CE Etablissant les conditions d’une dérogation pour les caisses en

plastique et les palettes en plastique eu égard aux niveaux de concentration en métaux lourds fixés par la directive 94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d’emballages

20 juillet 1999 Circulaire N° 99-426 Relative à l’interdiction d’utiliser des thermomètres médicaux à mercure destinés à mesurer la température interne de l’homme dans les établissements de santé

7 septembre 1999 Arrêté Relatif aux modalités d’entreposage des déchets d’activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques

7 septembre 1999 Arrêté Relatif au contrôle des filières d’élimination des déchets d’activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques

15 septembre 1999 Décision 1999/652/CE Confirmant les mesures notifiées par la Belgique relative aux emballages et aux déchets d’emballages

6 décembre 1999 Décret N° 99-1034 Relatif à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le chapitre 1er du titre 1er du livre VII du code de la santé publique

20 mars 2000 Décret N° 2000-258 Modifiant le décret n° 77-1133 du 21 septembre 1977 pris pour l’application de la loi n° 76-633 du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de l’environnement

3 mai 2000 Décision 2000/532/CE Remplace la décision 94/3/CE établissant une liste de déchets en application de la directive 74/442/CE établissant une liste de déchets et la décision 94/904/CE établissant une liste de produits dangereux

9 juin 2000 Circulaire N° 2000-322 Relative à l’acceptation en déchetterie des déchets d’activité de soins à risques infectieux (DASRI) produits par les ménages et les professionnels exerçant en libéral

17 juillet 2000 Arrêté Pris en application de l’article 17-2 du décret n° 77-1133 du 21 septembre 1977 modifié

23 juillet 2000 Décision 2001/573/CE Modifiant la décision 2000/532/CE concernant la liste de déchets18 septembre 2000 Directive 2000/54/CE Concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à

l’exposition à des agents biologiques au travail1 février 2001 Décret 2001-97 Règles particulières de prévention des risques cancérogènes,

mutagènes ou toxiques pour la reproduction et modifiant le code du travail

12 février 2001 Décret N° 2001-146 Modifiant le décret n° 77-1133 du 21 septembre 1977 pris pour l’application de la loi n° 76-663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de l'environnement

28 juin 2001 Circulaire Relative à la gestion des déchets organiques7 décembre 2001 COD/2001/0291 Proposition de directive portant modification de la directive

94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d’emballage18 avril 2002 Décret N° 2002-540 Relatif à la classification des déchets27 juin 2002 Circulaire Relative aux usines d’incinération d’ordures ménagères

non conformes

20 septembre 2002 Arrêté Relatif aux installations d’incinération et de co-incinération de déchets dangereux

24 novembre 2003 Arrêté Relatif aux emballages des déchets d’activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques d’origine humaine

17 décembre 2004 Arrêté Relatif aux prescriptions générales applicables aux installationsclassées pour la protection de l’environnement

20 décembre 2004 Arrêté Fixant les conditions d’utilisation des anticancéreux injectablesinscrits sur la liste prévue à l’article L 512-4 du code de la santépublique

17 janvier 2005 Circulaire Relative à la décentralisation des plans d’élimination des déchetsménagers – bilan planification au 31.12.2004

10 février 2005 Arrêté Relatif aux installations d’incinération et de co-incinération de déchets dangereux (modificatif)

24 août 2005 Décret 2005-1023 Relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produitset prestations mentionnées à l’article L 162-22-7 du code de lasécurité sociale

6 janvier 2006 Arrêté Relatif aux emballages des déchets d’activité de soins à risquesinfectieux et assimilés. (modificatif)

13 février 2006 Circulaire Relative à l’élimination des déchets générés par les traitementsDHOS/E4/DGS/SD7B/ anticancéreuxDPPR/2006/58

5 avril 2006 Directive 2006/12/CE Relative aux déchets21 novembre 2007 Publication JO Les “Bonnes Pratiques de Préparation”et 3 décembre 2007

Glossaire

70 71

ADR Accord Européen sur le transport des matières Dangereuses sur la Route

ANDRA Agence Nationale pour la Gestion des Déchets Radioactifs

ADEME Agence de l’Environnement et de la Maîtrise de l’Énergie

CHSCT Comité d’Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail

CLIN Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

DADM Déchets Assimilés aux Déchets Ménagers

DAOM Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères

DASRI Déchet d’Activité de Soins à Risques Infectieux

DIB Déchet Industriel Banalisé

DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

DV Déchets Valorisables

GRV Grand Récipient pour Vrac

MNU Médicaments Non Utilisés

PET Polyéthylène téréphtalate

PVC Polyvinyl chlorure

SFPO Société Française de Pharmacie Oncologique

UIOM Usine d’Incinération des Ordures Ménagères

Adressesutiles

Comité de liaison des Industries Françaises de l’Emballage

CLIFE42, rue de Galilée75016 ParisTél : 01 47 23 75 52Fax : 01 47 23 67 53

Filières

REVIPAC6, rue Auguste Bartholdi75015 ParisTél : 01 45 79 88 99Fax : 01 45 79 39 33

VALORPLASTLe Diamant A14, rue de la république92909 Paris La Défense CedexTél : 01 46 53 10 95Fax : 01 46 53 10 90

VERRE AVENIR114, rue de la Boétie75008 ParisTél : 01 42 65 60 02Fax : 01 42 66 23 88

France ALUMINIUM RECYCLAGE7, place du Chancelier Adenauer75218 Paris Cedex 16Tél : 01 56 28 27 11Fax : 01 56 28 33 57

Emballages industriels et commerciaux

� Plastiques ECOFUTEmballages plastiques rigides5, rue de Chazelles75017 ParisTél : 01 46 22 02 23Fax : 01 46 22 02 35

ECO PSEEmballages en polystyrène expansé5, rue de Chazelles75017 ParisTél : 01 46 22 02 29Fax : 01 46 22 02 35

RECYFILMFilms plastiques65, rue de Prony75854 Paris Cedex 17Tél : 01 44 01 16 51Fax : 01 47 54 01 92

� Papier / CartonREVIPACTous types d’emballages6, rue Auguste Bartholdi75015 ParisTél : 01 45 79 88 99Fax : 01 45 79 39 33

� AcierRECYCLACIER / EMBALLAGESF5, rue Luigi-Cherubini93212 La Plaine Saint-DenisTél : 01 71 92 03 29Fax : 01 71 92 05 92

Le listing suivant n’est pas exhaustif et est donné à titre indicatif.Pour toute information, merci de consulter le plandéchets auprès de votre municipalité.

72 73

� BoisGROW France6, avenue de Saint Mandé75012 ParisTél : 01 53 42 15 54Fax : 01 44 90 00 70

Fédérations,chambres syndicales

� Sac PapierCHAMBRE SYNDICALEdes FABRICANTSde SACS en PAPIER42, rue de Galilée75116 ParisTél : 01 47 23 75 52Fax : 01 47 23 67 53

� CartonnagesFEDERATION FRANÇAISEDU CARTONNAGE4/6 rue Borromée75015 ParisTél : 01 45 44 13 37Fax : 01 45 48 44 74

� Producteurs Papier/CartonPROCELPAC154, bd Haussmann75008 ParisTél : 01 53 89 24 80Fax : 01 45 62 45 27

� Emballages métalliquesFûts Acier

SNFBM / SFIFA79, rue Martre92110 ClichyTél : 01 47 30 52 80Fax : 01 47 30 85 81

� Emballages PlastiquesCSEMP5, rue de Chazelles75017 ParisTél : 01 46 22 33 66Fax : 01 46 22 02 35

� Emballages légers en BoisSIEL6, avenue de Saint Mandé75012 ParisTél : 01 53 42 15 54Fax : 01 44 90 00 70

� Palettes en BoisSYPAL6, rue François 1er

75008 ParisTél : 01 56 69 52 01Fax : 01 56 69 52 08

� Emballages en carton onduléONDEF6, square de l’Opéra Louis Jouvet75009 ParisTél : 01 42 68 01 94Fax : 01 42 68 01 93

� Emballages en VerreCSVMF / VERRE AVENIR114, rue de la Boétie75008 ParisTél : 01 42 65 60 02Fax : 01 42 66 23 88

� Emballages Souples UNITES5, rue de Chazelles75017 ParisTél : 01 46 22 09 09Fax : 01 46 22 02 35

Usinesd’incinération

d’ordures ménagères Bilan de l’avancement de la mise en conformité des usines d’incinération d’ordures ménagères(Document officiel du ministère de l’environnement - novembre 2006,le dernier bilan 2007 sur l’état des incinérateurs n’étant pas disponibleau moment de la rédaction)

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006fours

Bellegarde 01 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée

en conformité en place

Nice 06 4 Equipements nécessaires à la mise Visites d’inspection réaliséesen conformité en place

Antibes 06 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Caen 14 2 Equipements nécessaires à la mise La ligne 1 a redémarré fin janvier 2006.en conformité en place à l’exception Une visite d’inspection a été réaliséed’une ligne provisoirement à l’arrêt

Aurillac 15 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Angoulême 16 1 Equipements nécessaires à la mise Visites d’inspection réaliséesen conformité en place

La Rochelle 17 2 Equipements nécessaires à la mise Visites d’inspection réaliséesen conformité en place

Echillais 17 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Saint-Pierre-d’Oléron 17 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Surgères 17 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Paillé 17 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Dijon 21 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Pluzunet 22 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Taden 22 2 Equipements nécessaires à la mise La ligne 1 a été équipée en janvier 2006 de nouveaux en conformité en place à l’exception brûleurs d’appoint.d’une ligne provisoirement à l’arrêt Une visite d’inspection a été réalisée

Planguenoual 22 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Montbéliard 25 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Pontarlier 25 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

74 75

Besançon 25 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Guichainville 27 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Chartres 28 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Ouarville 28 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Châteaudun 28 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Brest 29 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée en conformité en place

Carhaix 29 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Nîmes 30 1 Usine récente conforme Visites d’inspection réalisées dès sa mise en service

Toulouse 31 4 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Bessières 31 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Bordeaux (Bègles) 33 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Lunel 34 2 Equipements nécessaires à la mise Visites d’inspection réaliséesen conformité en place

Rennes 35 3 Equipements nécessaires à la mise La ligne 2 a été remise en service fin février 2006en conformité en place à l’exception Une visite d’inspection a été réaliséed’une ligne provisoirement à l’arrêt

Vitré 35 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Saint-Benoît-la-Forêt 37 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Grenoble 38 3 Equipements nécessaires à la mise en Visite d’inspection réalisée en janvier 2006conformité en place. La présence des Le four 1 a redémarré en février 2006équipements nécessaires au respect des Le changement des brûleurs d’appoint est prévu et a fait l’objet conditions de température lors du d’un appel d’offresdémarrage de l'unité doit cependant être vérifiée. Par ailleurs, une ligne est à l'arrêt le temps d'achever les travaux de mise en conformité

Bourgoin-Jallieu 38 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place L’usine devrait être remplacée début 2007 par une nouvelle

installation

Pontcharra 38 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Lons-le-Saunier 39 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Benesse-Maremne 40 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Messanges 40 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Pontenx 40 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Blois 41 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Vernou-en-Sologne 41 1 Equipements nécessaires à la mise L’usine a redémarré le 1er février 2006.en conformité en place Une visite d’inspection a été réalisée

Nantes (Valorena) 44 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Nantes (Arc en Ciel) 44 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Orléans 45 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Amilly 45 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Pithiviers 45 1 Equipements nécessaires à la mise Une visite d’inspection a été réalisée en janvier 2006.en conformité en place, à l’exception Le brûleur d’appoint a été installé fin mars 2006.du brûleur d’appoint L’usine devrait être remplacée fin 2007-début 2008

par une nouvelle installation

Agen 47 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Angers 49 3 Equipements nécessaires à la mise La ligne provisoirement à l’arrêt a redémarré fin mars 2006.en conformité en place à l’exception Une visite d’inspection a été réaliséed’une ligne provisoirement à l’arrêt

Lasse 49 1 Usine récente conforme dès sa mise Visite d’inspection réalisée en service

Reims 51 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Chaumont 52 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Pontmain 53 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Nancy 54 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Tronville-en-Barrois 55 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Pontivy 56 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Metz 57 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006fours

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006fours

76 77

Nevers 58 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée(Fourchambault) en conformité en place

Halluin 59 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Valenciennes 59 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Douchy 59 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Maubeuge 59 2 Equipements nécessaires à la mise Une visite d’inspection avait été réalisée le 31 mai 2005en conformité en place et n’avait pas conduit à proposer de suites.

Une nouvelle visite est prévue en décembre 2006.

Villers-Saint-Paul 60 2 Usine récente conforme dès sa mise en service

Hénin-Beaumont 62 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Noyelles-sous-Lens 62 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Arras (1) 62 2 Usine récente conforme dès sa mise Inspection prévue fin décembre 2006en service

Mourenx 64 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Calce 66 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée.en conformité en place Un troisième four est en projet

Strasbourg 67 4 Equipements nécessaires à la mise Visites d’inspection réaliséesen conformité en place

Haguenau 67 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Mulhouse 68 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Colmar 68 2 Equipements nécessaire à la mise L'usine respecte les dispositions de l'arrêté du 20 septembre 2002,en conformité en place à l’exception sauf pour ce qui concerne les brûleurs. Ces brûleurs sont nécessaires des brûleurs d’appoint lors des phases intermédiaires et notamment les phases

d'arrêt/démarrage de l'installation. En phase d'exploitation normale, les dispositions de l'arrêté ministériel sont respectées et en particulier, les valeurs limites à l'émission. L’exploitant fait état d’un arrêt par an seulement de l’installation.Le préfet a pris le 15 février 2006 un arrêté mettant en demeure le syndicat de se conformer dans un délai de 3 mois aux dispositionsde l’arrêté préfectoral du 19 juillet 2005 relatives aux conditionsde combustion et d’alimentation en déchets, puis, compte-tenu dunon respect de ces dispositions dans le délai fixé, un arrêté deconsignation d’une somme d’1,5 million d’euros répondant

du montant des travaux à réaliser a été signé le 6 juillet 2006.La somme sera restituée à l’achèvement des travaux.

Les travaux devraient être terminés fin décembre 06 pour la ligne 2 et début mai 2007 pour la ligne 1.

Lyon Nord 69 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Lyon Sud 69 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée en janvier 2006.en conformité en place à l’exception La ligne 2 a redémarré en février 2006.d’une ligne provisoirement à l’arrêt

Villefranche/Saône 69 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Le Mans 72 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée en conformité en place sur les fours 2et 3. Arrêt définitif du four 1.

Valezan 73 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Tignes 73 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Annecy 74 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Passy 74 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Marignier (Cluses) 74 1 Arrêt provisoire de l’unité Visite d’inspection réalisée en mars 2006L’usine a redémarré en avril 2006.

Thonon-les-Bains 74 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée en conformité en place

Rouen 76 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Dieppe 76 2 Equipements nécessaires à la mise La ligne 1 a redémarré en avril 2006.en conformité en place à l’exception Une visite d’inspection a été réalisée.d’une ligne provisoirement à l’arrêt

St-Jean-de-Folleville 76 2 Usine récente conforme dès sa mise (Le Havre) en service

St-Thibault- 77 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséedes-Vignes en conformité en place

Monthyon 77 3 Equipements nécessaires à la mise Visites d’inspection réaliséesen conformité en place

Montereau 77 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection prévue mi-novembre 2006en conformité en place

Vaux-le-Pénil 77 2 Usine récente conforme dès sa mise en service

Carrières-sur-Seine 78 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Carrières-sous-Poissy 78 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Thiverval-Grignon 78 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006fours

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006fours

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BibliographieRéférences consultées

� La gestion des déchets médicamenteux à l’hôpitalÉdition 2004.

� Guide technique “Elimination des déchets d’activité de soins à risques” Ministère de l’emploi et de la solidaritédécembre 1998.

� Déchets d’activité de soins : comment trier ?CRAM d’Ile de FranceGuide technique de prévention - note technique n°13 - CDU n°628.362.11 novembre 1995.

� Recommandations pratiques pour la gestion des déchets des établissements de santé COTEREHOSjanvier 1994.

� Recommandations pour la manipulation des médicaments cytotoxiques dans les établissements de santéCentre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) SUD OUEST2002.

� Sécurité dans la manipulation des cytostatiques Documents de travail destinés aux fonctionnels de sécurité.Publication du comité international de l'AISS pour la prévention des accidents du travailet des maladies professionnelles dans le secteur santé (IVSS-Sektion Gesundheitswesen)Pappelallee 35/37document offert par l'INRSHambourg, 1996.

(hors textes réglementaires déjà cités auparavant)

Guerville 78 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Toulon 83 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Avignon 84 3 Equipements nécessaires à la mise Visites d’inspection réaliséesen conformité en place

Limoges 87 3 Equipements nécessaires à la mise La ligne arrêtée provisoirement a redémarré fin avril 2006en conformité en place à l’exception Des visites d’inspection ont été réaliséesd’une ligne provisoirement à l’arrêt.

Epinal 88 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Sens 89 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Bourogne 90 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Villejust 91 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Vert-le-Grand 91 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

St-Ouen 93 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection prévue fin novembre 2006en conformité en place

Créteil 94 2 + Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réalisée1 four en conformité en place

DAS (2)

Rungis 94 2 Equipements nécessaires à la mise Le nouveau système de traitement des oxydes d’azote, qui devaiten conformité en place être installé avant janvier 2008, étant en phase de test, une visite

d’inspection est prévue avant fin 2006

Ivry 94 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Argenteuil 95 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

Sarcelles 95 2 Equipements provisoires en place L’usine a été arrêtée le 20 janvier 2006.pour assurer la conformité des rejets Elle a redémarré le 28 février 2006 après la réalisation des travauxatmosphériques. Absence de brûleurs de mise en conformité.d’appoint et d’équipement permettant Un processus de renouvellement complet des installations est engagé.d’assurer l’arrêt automatique de Visite d’inspection réaliséel’introduction des déchets en cas de température de combustion trop faible.

St-Ouenl’Aumône 95 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d’inspection réaliséeen conformité en place

(1) Installation de thermolyse des déchets(2) Déchets d’activités de soins

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006fours

80 81

� Guide Rhône-Alpes de tous les déchetsChambre de Commerce et d’Industrie Rhône-Alpes, ADEMEEdition 2003.

� Les déchets d’activité de soins Fr. Tissot Guerraz, J.C Cetre, M.C Nicolle, M.Perraudrapport 1999.www.univ-lyon1.fr/mpu/DAS.html

� Bilan technico-économique des études de mise en conformité des UIOMAdemejuillet 2003.

� Prévention de la production des déchetsMinistère de l’écologie et du développement durablefévrier 2004.

� Rapport annuel déchetsAdeme2004.

� Élimination des déchets générés par les traitements anticancéreux (bilan des études R & D), guide de recommandationsAdeme2004.

� Bilan technico économique des études de mise en conformité des UIOM Ademeseptembre 2004.

� Bilan de l’avancement de la mise en conformité28 décembre 2005.

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� Résultats des mesures de dioxines et furannes à l’émission des usines d’incinération d’ordures ménagèresMinistère de l’écologie et du développement durablemars 2007.

� Cytotoxiques : évaluation des risques professionnelsEMC (Elsevier Masson) toxicologie - pathologie professionnelle2007.

� Les “Bonnes Pratiques de Préparation”Publication J.O.21 novembre et 3 décembre 2007.

Notes

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