la gestion de l’hypertension artérielle - CERSSPL · modérée (4-7x/sem.) 2) 2 à 4 séances de...

Développement Professionnel Continu

Faculté de médecine

Dans le cadre d’une recherche

clinique réalisée en soins de

santé primaires

Annie Thiffault, Inf. clin.

Étienne Ricard-Bourget, Kin.

Marie-Pier Brouard, Dt.P.

Christian Chabot, patient-partenaire

Caroline Rhéaume, MD, Ph.D

1er juin 2016

L’approche non pharmacologique pour

la gestion de l’hypertension artérielle

www.ulaval.ca Développement Professionnel Continu


Plan de la présentation

Mise en contexte de l’étude

Objectifs

Interventions cliniques et retombées

Infimière

Kinésiologue

Nutritionniste

Médecin

Patient-partenaire

Résultats préliminaires

Perspectives



Conclusion

Les résultats ont montré que l’exercice d’intensité modérée améliore la

sensibilité à l’insuline et les tensions artérielles chez les patients

hypertendus



Conclusion

Les résultats ont indiqué que l’exercice intense n’améliore pas la

sensibilité à l’insuline, la resynthèse du glycogène et les tensions

artérielles chez les patients hypertendus



Adapté de: JAMA (2001) 285 :2486-2497 et

Alberti KG et al., Lancet (2005) 366: 1059-1062 et

Grundy SM et al. Circulation (2005) 112: 2735-2752

Lien entre l’hypertension artérielle et l’altération

du profil du risque cardiométabolique

MCAS Diabète de

type 2

Dyslipidémie athérogène

Résistance à l’insuline

État prothrombogène

État pro-inflammatoire

Obésité abdominale

Tension artérielle élevée



Conclusion

La relation entre une faible condition cardiorespiratoire (CCR) et des tensions

artérielles élevées n’est pas expliquées par la CCR mais plutôt par le fait que les

individus avec une faible CCR ont un tissu adipeux viscéral (TAV) plus élevé



Systo

lic B

loo

d P

ressu

re (

mm

Hg

)

*

* *

Mean SBP of participants classified into fitness tertiles with low or high VAT



Mean DBP of participants classified into fitness tertiles with low or high VAT

Dia

sto

lic B

loo

d P

ressu

re (

mm

Hg

)

* * *



Conclusion

Les individus avec un tour de taille élevé ont des tensions artérielles

systoliques plus élevées à l’effort, indépendamment de la CCR et de la

sensibilité à l’insuline.


Faculté de médecine 10



Hazard ratio for future CHD in men classified on the basis of WC and BP categories

*Significantly different than the reference group



Pertinence clinique

L’adoption de saines habitudes de vie

Pierre angulaire de la prévention et du traitement de

l’hypertension artérielle1,2,3

1 Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2 Société québécoise d’hypertension artérielle (SQHA) 3 Seven Report of the Joint National Committee (JNC)



Problématique

Les recommandations décrites dans les guides de pratique sont peu

précises et générales

Peu d’étude d’intervention non Rx structurée en soins de santé

primaires en lien avec l’HTA

Besoin des infirmières du GMF-UMF Laval-Québec d’une pratique

standardisée pour mieux répondre au suivi des patients atteints d’HTA



Hypothèses de recherche

Amélioration du

profil de risque

cardiométabolique

Adiposité viscérale

Condition

cardiorespiratoire

Activité physique régulière

Saine alimentation

Patients

Hypertendus

stade 1 suivi au

GMF-UMF Laval-QC



Objectifs scientifiques

Déterminer la contribution respective du TAV et de la CCR sur la régulation des tensions artérielles (TA) de patients hypertendus

Déterminer l’impact de la modification des habitudes de vie sur les indices de TA, de CCR et du TAV et du profil de risque cardiométabolique



Objectifs cliniques

Dans le contexte de l’implantation au GMF-UMF Laval-Québec d’un projet pilote visant à vérifier les effets de différentes approches non Rx sur l’HTA

Décrire la trajectoire de soins et la collaboration interprofessionnelle pour améliorer la prise en charge des patients hypertendus en soins primaires

Décrire les interventions et les différents outils cliniques développés pour améliorer l’efficacité des interventions axées sur la modification des habitudes de vie



Protocole de recherche

Recrutement/Randomisation 4 groupes

Mesures pré-intervention

Intervention 6 mois : Programme de modification des habitudes de vie Suivi par le médecin de famille et l’infirmière

Groupe 1 Nutritionniste/kinésiologue

Groupe 2 Nutritionniste

Groupe 3 Kinésiologue

Groupe 4 Contrôle

Mesures post-intervention



Recrutement Taille de l’échantillon: N=60 (4 GROUPES x 15 patients)

Critères d’inclusion:

Homme et femme de 18 ans et plus

Hypertendu(e) Stade 1 dx avec le MAPA

Avec ou sans médication

Sédentaire (questionnaire de sédentarité + podomètre)

Critères d’exclusion:

HTA secondaire

Diabète type I ou II

Insuffisance rénale chronique

Cancer

Fumeurs

Arythmie, pacemaker



Collecte de données Mesures pré et post-intervention (pour les participants des 4 groupes)

Bilan sanguin

Mesures anthropométriques

Liste des Rx

Questionnaires

Habitudes/comportements alimentaires, éducoeur-en-route

Niveau d’activité physique

Consommation d’alcool

Profil psychologique (anxiété/dépression)

Test à l’effort sous-maximal pour mesurer la CCR

Tomodensitométrie pour mesurer le TAV



Mesures

20



Intervention infirmière Rôle de l’infirmière (pour les 4 groupes)

Participer au processus de recrutement/randomisation

Lecture du formulaire de consentement

Coordination des RV

Réaliser les examens pré et post intervention (PV, questionnaires,

etc.)

Réaliser les mesures hémodynamiques et anthropométriques

Effectuer l’enseignement sur l’HTA au patient (SQHA)



Intervention infirmière Rôle de l’infirmière (pour les 4 groupes)

Effectuer les mesures de suivi (TA/automesure, anthropométrie)

Accompagner le patient/modification des habitudes de vie

Faire le lien entre le patient et les autres membres de l’équipe de

recherche (google drive)

Faire le lien entre les professionnels de santé et l’équipe médicale

lorsque le patient a terminé l’étude (références)



Suivi de la trajectoire du patient

23



Retombées Matériel

Achat d’appareils portatifs pour mesurer la TA dans tous les bureaux cliniques

Outils

Pratiques adéquates pour la mesure de TA

Guide d’utilisation pour le MAPA

Optimisation du suivi conjoint avec l’équipe de recherche

Guide d’enseignement de l’HTA diffusé via le regroupement des infirmières en UMF et à la SQHA

Trousse Éducoeur-en-route à venir

Formation - Dissémination

Formation de recherche (éthique et MAPA)

Formation de la SQHA (en ligne)

Formation du personnel infirmier/ installation du MAPA

Présentation/participation Congrès (RIQ, SQHA, DMFMU, UMF)



Réoganisation du milieu clinique

25

Avant

Après



Intervention activité physique

Cibles d’intervention4

1) 30 à 60 minutes d’activités cardiovasculaires d’intensité

modérée (4-7x/sem.)

2) 2 à 4 séances de musculation/semaine

3) Atteinte ou maintien d’un poids santé ou diminution du

poids de 5 à 10%

4Société canadienne de physiologie de l’exercice et SQHA



Rôle du kinésiologue

Augmenter les connaissances du patient/bénéfices de l’activité physique sur la TA

Développer la motivation du patient/adoption d’un mode de vie actif

Proposer un programme d’entrainement personnalisé

Ajuster le programme pour favoriser l’atteinte des objectifs selon l’évolution du patient et ses besoins

Élaborer un plan d’action pour le maintien des acquis suite au programme


Faculté de médecine 28




Achat de podomètres

Achat de matériel d’entrainement (ballons, tapis de sol,

élastiques, poids)

Balance bio-impédance

Outils

Dépliants éducatifs (SQHA, éducoeur, kinoquébec, etc.)

Autoévaluation (feuille de suivi pour le podomètre, journal

d’activité physique, carnet d’activité physique personnalisé)



Intervention nutrition

Cibles d’intervention5

1) Adoption d’une alimentation équilibrée selon la diète DASH faible en

sodium :

Consommation élevée de fruits & légumes

Produits laitiers, viandes maigres et substituts

Produits céréaliers à grains entiers

Sodium < 2000 mg

Sucres concentrés en petites quantités

Consommation d’alcool modérée

2) Atteinte ou maintien d’un poids santé, ou diminution du poids de 5 à

10%.

5 Ordre professionnel des diététistes du Québec et PECH



Rôle de la nutritionniste

Augmenter les connaissances du patient/bénéfices d’une saine alimentation sur la TA

Donner des recommandations personnalisées intégrant une approche biopsychosociale

Élaborer avec le patients un plan d’action pour surmonter les obstacles /adoption d’une saine alimentation

Intervenir de façon à favoriser la modification des comportements alimentaires à long terme




Achat de modèles d’aliments

Conception d’un aimant aide-mémoire (sodium)

Outils

Dépliants éducatifs (éducoeur, SQHA, etc.)

Guide alimentaire personnalisé (DASH)

Questionnaire d’évaluation web

Grille de suivi des habitudes alimentaires

Outils d’éducation en nutrition



Intervention médicale Rôle du médecin

Analyser les résultats d’examens et poser le diagnostic d’HTA (MAPA)

Rencontrer les patients avant et après l’intervention (bilan de santé)

Ajuster la médication anti-hypertensive au besoin

Superviser les tests à l’effort

Effectuer le suivi du patient tout au long de l’étude

Réunions interdisciplinaires



Retombées

Outils développés en lien avec le suivi

médical

Questionnaire de collecte de données (redcap)

Achat d’appareils portatifs (MAPA) pour les mesures de

tension artérielle, balance bioimpédance, etc.

Journal des médicaments en collaboration avec la

pharmacienne

Optimisation de la collaboration entre les professionnels de

la santé



Patient partenaire

Rôle du patient-partenaire Participer au programme de modification des habitudes de vie

Partager ses impressions et suggère des améliorations au projet

Assiste au réunion d’équipe

Visibilité du projet



Projet pilote

(Quelques résultats)

36



Résultats préliminaires

123 références

MAPA

95 patients hypertendus

60 patients recrutés pour le

projet HTA

Activité Physique + Nutrition

N = 14

Activité physique

N =14

Nutrition

N = 14

Suivi médical standard

N= 13

28 MAPA normaux

35 non éligibles/pas intéressés

2 abandons/3 exclusions

1 patient-expert

48 patients ont complété l’intervention

Recrutement



DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)

Caractéristiques personnelles N=36 %

Groupe Suivi médical standard Suivi avec la nutritionniste Suivi avec le kinésiologue Suivi avec la nutritionniste et le kinésiologue

10 27,8 7 19,4 9 25,0 10 27,8

Sexe Féminin Masculin

14 38,9 22 61,1

État civil Marié/conjoint de fait Séparé/divorcé Célibataire

19 54,3 11 31,4 5 14,3

Situation de vie Vit seul Vit avec d’autres

10 27,8 26 72,2




Caractéristiques personnelles N =36 %

Scolarité Secondaire CÉGEP Université (Baccalauréat) Université (Études supérieures)

8 22,2 10 27,8 15 41,7 3 8,3

Statut d’emploi Travail à temps plein Travail à temps partiel Retraité

22 66,7 5 15,1 6 18,2

Revenu familial annuel $20,000 et moins $21,001 à $60,000 $60,001 à $80,000 > $80,000

3 10,0 7 23,3 7 23,3 13 43,3




Caractéristiques personnelles

Moyenne ± ET Étendue

Âge 52,3 ± 11,5 (22-74)

Nb d’enfants 2,1 ± 0,6 (1-3)

Nb heures travaillées/semaine

38,2 ± 11,4 (13-70)

La majorité des participants se déplacent en auto - été (78,1%)

- hiver (81,3%)

Aucune différence significative entre les 4 groupes pour l’ensemble des caractéristiques personnelles




Mesures tensionnelles (MAPA)

Moyenne ± ET Médiane Étendue

TA générale Systolique Diastolique

134,4 ± 9,7 136,0 (106-157) 82,0 ± 7,9 82,0 (62-96)

TA de jour Systolique Diastolique

137,4 ± 9,9 140,0 (109-158) 84,0 ± 10,1 84,0 (51-99)

TA de nuit Systolique Diastolique

119,8 ± 13,0 121,5 (90-149) 73,1 ± 12,1 74,0 (55-115)

Aucune différence significative entre les 4 groupes pour les moyennes tensionnelles




Mesures tensionnelles (MAPA)

Rx HTA Aucun Rx HTA Moy ± ET Moy ± ET p

TA générale Systolique Diastolique

130,0 ± 10,4 139,3 ± 7,2 0,007 81,8 ± 8,0 83,5 ± 6,6 0,50

TA de jour Systolique Diastolique

132,3 ± 11,0 142,0 ± 6,9 0,004 83,9 ± 8,4 84,7 ± 10,8 0,82

TA de nuit Systolique Diastolique

117,7 ± 14,1 121,9 ± 13,0 0,37 71,3 ± 10,1 75,5 ± 14,0 0,33




Bilan sanguin Moyenne ± ET Médiane Étendue

Glucose 5,4 ± 0,7 5,3 (4,1 - 6,9)

Cholestérol Cholestérol total Triglycérides HDL LDL Cholestérol total/HDL

5,4 ± 0,9 5,4 (3,7 - 8,6) 1,7 ± 1,0 1,5 (0,5 - 4,6) 1,4 ± 0,3 1,4 (0,7 - 2,1) 3,3 ± 0,8 3,3 (1,7 - 5,3) 4,1 ± 1,4 3,9 (2,7-10,3)

Aucune différence significative entre les 4 groupes pour les résultats associés au glucose et au cholestérol




Mesures anthropométriques

Moyenne ± ET Médiane Étendue

Taille (cm) 170,5 ± 8,7 169,0 (156-190)

Poids (kg) 88,2 ± 19,8 84,0 (52-131,6)

IMC (Kg/m2) 30,3 ± 6,3 28,6 (19,7-43,7)

TT (cm) 103,8 15,9 102 (78,7-138,0)

Aucune différence significative entre les 4 groupes pour les mesures anthropométriques



Messages clés

Identification des barrières/facilitants de l’implantation d’une intervention en première ligne

Standardisation d’une intervention non-pharmacologique

Acquisition de matériel et d’équipement adaptés

Optimisation de la collaboration interprofessionnelle et de la trajectoire du patient

Développement de nouveaux outils cliniques (patients et professionnels)



Perspectives

Optimiser les suivis conjoints au GMF-UMF

Laval-Québec

Transposer le projet à d’autres patients atteints

de maladies chroniques

Réaliser le projet dans d’autres milieux

cliniques en soins de santé primaires



Équipe de recherche Clinique Christian Chabot, patient-expert

Annie Thiffault, infirmière clinicienne

Marie-Pier Brouard, nutritionniste

Étienne Ricard-Bourget, kinésiologue

Scientifique Jean-Pierre Després, PhD

Paul Poirier, MD, PhD

Nathalie Alméras, PhD

Isabelle Lemieux, PhD



Équipe de recherche Professionnels de la santé Audrey Samson MBA

Annette Gallant, Ph.D

Mariève Dupont, Nutritionniste, MSc

Lucie Vézina, MA

Guy Fournier, Kinésiologue

Technologues en radiologie

Véronique Tremblay

Étudiants en kinésiologie Anne-Sophie Thibault

Maxime Huot

Simon Rivest



Équipe de recherche

Équipe de direction GMF-UMF Laval-Québec

Stéphane Rioux, médecin de famille

Sylvain Blanchet, médecin de famille

Josée d’Amours, médecine de famille

Charline Néron, chef de programme

Guy Béland, directeur DMFMU, Université Laval

Nous remercions particulièrement tous les patients pour

leur participation à ce projet pilote



Remerciements

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