LA FIN DE VIE EN DEBAT

Stphane MoreauHmatologie Clinique et Thrapie Cellulaire, CHU LIMOGES

Objectifs pdagogiquesCerner les causes et consquences de lvolution de la mort dans la socitDfinir le droit dinformation des patients et ses limitesDfinir le droit de refus dun traitement selon la loi davril 2005Traitements domicile: conditions et limites Dfinir les notions deuthanasie, dobstination draisonnable, de thorie du double effet, de collgialit.Dfinir la dmarche palliative

Mourir plus tt ou plus tard est indiffrent;

SnqueLa mort de Snque, vers 1684 Luca Giordano Mourir plus tt ou plus tard est indiffrent; Bien ou mal mourir ne lest pasSnque

Introduction :

Une perception de la fin de vie et de la mort bouleverse.

La mort fait mal ! Brisure du cours de la vie, rupture sparation , anantissement finitude, extrme solitude. Elle nous concerne tous et delle nul ne sait rien Dr M.S. Richard

La mort..... fait de mourir ou relations avec le mourant ou la dfunt sujet suffisamment angoissant pour se faire le plus discret possible. Dr R. Zittoun

La mort est un vnement fondamental de la vie de lHomme :

Inluctable: Impossible ni de la matriser, ni de lui rsister Sens de la vie et interpelle sur son devenir

La mort fait peur :

pense de la finitude = angoisse insupportable rve dimmortalit tabou dune socit

Au fond personne ne croit en sa propre mort ou, ce qui revient au mme dans son inconscient, chacun est persuad de sa propre immortalit.FreudLa faucheuse

Et si limmortalit ntait plus un rve !!!

Comment expliquer l volution de la reprsentation de la mort et du mourant dans notre socit ?

Mutation de la science et de la mdecine, en particulier.

De limpuissance mdicale la toute puissance Vieillissement, confrontation la dchance et la perte dautonomie Perte de la mort familire Fantasme de limmortalit

Modification des valeurs familiales, sociales et conomiques de la socit

Amlioration des conditions de vie Exode rural Fminisation du travail Dstructuration de la cellule familiale Mise en avant du jeunisme, du productivisme et des loisirs

Comment expliquer l volution de la reprsentation de la mort et du mourant dans notre socit ? (2)

Mutation de la reprsentation religieuse, lacisation de la socit

Escamotage des rituels

Dvalorisation de la rflexion sur le sens et la valeur de la vie et de la mort.

Quelles consquences pour les malades, leurs familles,les soignants, de cette volution de la conception de la mort ? Dsocialisation et individualisation de la mort

Rejet de la mort devenue tabou Isolement de la fin de vie et du mourant Peur de la souffrance et de la dchanceet du mourir Dni de la mort se transforme en dni de la vieDplacement de la mort vers les institutions et lhpital

Incapacit pour lentourage dassumer la mort domicile Mdicalisation de la fin de vie Difficult de linstitution assumer laccompagnement et la mort Problme de formation

La mort . Faute den parler nos lus lgifrent

La loi relative aux droits des malades et la fin de vie de 2005 (22/4/5)Jean LonettiIntroduit la distinction entre laisser mourir et faire mourirDistingue refus de soins et arrt de tout soin.Rappel limportance des soins palliatifs

Dfinitions lgalesSoins palliatifs

Article L.1110-10 CSP soulager la douleur, apaiser souffrance physique, sauvegarder dignit personne malade et soutenir son entourage

Patients en fin de vie Malades qui se trouvent en phase avance ou terminale dune affection grave ou incurable

Quelles sont les attentes des personnes en fin de vie et de leurs proches ?

1. Refuser la douleur et la dchance

Par la lutte contre la souffrancePar la mort volontaire

2. Affirmer les droits des malades

Droit linformationDroit au refus de tout traitementDroit aux traitements domicileDroit de la famille laccompagnement

1. Refuser la douleur et la dchance

1.1. Par la lutte contre la souffrance:

- lutte contre la souffrance physique = interdit social: insupportable, inacceptable voir obscne

La douleur nest plus rdemptriceProgression de la prescription des antalgiques puissantsFacilitation de laccs aux antalgiques puissantsProgramme de lutte contre la douleur

- lutte contre la souffrance psychologique - lutte contre les douleurs rfractaires

perception vcue comme insupportable, ne pouvant tre soulage en dpit des efforts obstins, sans compromettre la conscience du patientsdation

1.2. Par la lutte contre la dchance:

Crainte de la perte de la dignit

Revendication de la sauvegarde de la dignit par:Les partisans du droit de mourirLa logique et la philosophie des soins palliatifs.

De quelle dignit sagit-il ?Humaine ?Sociale ?Personnelle ?

2. Par une mort volontaire

- le suicide

Fait de se donner seul la mortHomicide tolr et ignor par le code pnal depuis 1791.

lassistance au suicide et leuthanasie

Sanctionns en droit franais

Ncessit de requrir la mdiation dun tiers, mdecin ou non.

- Dans lassistance au suicide, la personne se donne elle-mme la mort, laide de moyens mis disposition par le tiers.

- Dans leuthanasie: acte dlibr par lequel le tiers entrane directement la mort.

- Revendication de lA.D.M.D.

2. Affirmer les droits des malades

2.1 Droit linformation:

- dpend du malade qui reste le seul guide du mdecin. - respecte le droit de savoir, le droit de ne pas savoir, la capacit entendre et la facult ragir.

-de linformation, la participation la dcision => codcisionMAIS - problme de formation lannonce dune mauvaise nouvelle

SentenceVerdict MortViolence inoueLa vritRythmePrcautionConsidrationAmbivalenceBasculement de la vieSidrationAnantissementBrutalit de lannonceDifficults dannonceTrouver les mots pour le direTrouver le temps pour le direTrouver les moyens pour le direMoment crucial pour le maladeA lannonce dune mauvaise nouvelleInformationConsentement aux soins

Linformation au maladeCharte du patient hospitalisArt 3.: Linformation donne au patient doit tre accessible et loyale. Le patient participe aux choix thrapeutiques qui le concernent.Loi 2002-303 du 4 mars 2002Droit dune personne dtre informe sur son tat de sant. Lobligation dinformation incombe tout professionnel de sant dans le cadre de ses comptences et dans le respect des rgles professionnelle qui lui sont applicables. Loi relative aux droits des malades en fin de vie22 Avril 2005.

Iconographie GRASSPHO 2003

2.2. Le droit au refus dun traitement A) Si le patient en fin de vie, est en tat dexprimer sa volont :

Lorsqu'une personne, en phase avance ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, dcide de limiter ou d'arrter tout traitement, le mdecin respecte sa volont aprs l'avoir informe des consquences de son choix.

Article L.1111-10 CSP- valable pour les thrapeutiques lgres mais galement pour les supplances des fonctions vitales.

Larrt des traitements est diffrent de larrt des soins

Thorie du double effetSi le mdecin constate quil ne peut soulager la souffrance dune personne, en phase avance ou terminale, quelle quen soit la cause, quen lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire dabrger sa vie, il doit en informer le malade () la personne de confiance, la famille ou un proche

Article L.1110-5 CSP

Autorisation explicite de ladministration de substances antidouleurs, dussent elles abrger la vie

Traabilit dans dossier mdical : inscription de la dcision motive

Le mdecin doit envers son patient en fin de vie:

Respecter sa volont aprs information sur les consquences de ses choix,

Le mdecin na pas le convaincre daccepter les soins, ou de ritrer sa volont.

Peut faire appel un autre mdecin,

Inscrire la dcision motive dans le dossier mdical,

Sauvegarder la dignit du mourant et assurer la qualit de sa fin de vie en dispensant notamment des soins palliatifs.

B) Si le patient en fin de vie, est hors dtat dexprimer sa volontLe mdecin peut dcider de limiter ou d'arrter un traitement inutile, disproportionn ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, aprs avoir:

Respect la procdure collgiale => obligation face un patient hors dtat dexprimer sa volont.Consult la personne de confiance, la famille ou, dfaut, un de ses proches et, le cas chant, les directives anticipes, Inscrit la dcision motive dans le dossier mdical, Le mdecin sauvegarde la dignit du mourant et assure la qualit de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs.Art L.1111-13 CSP

- Si le patient est inconscient : les directives anticipes

- Ne sont pas rserves aux patients en fin de vie.- Intressantes et importantes prendre en compte dans la rflexion collgiale MAIS quelle valeur ?

Toute personne majeure peut rdiger des directives anticipes pour le cas o elle serait un jour hors dtat dexprimer sa volont. Ces directives anticipes indiquent les souhaits de la personne relatifs sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou larrt des traitements.Article L.1111-11 CSP

Dcret 2006-119 du 6 fvrier 2006(Arts L.1111-9 et L.1111-11 CSP)

Validit 3 ans.

Rvocable tout moment.

Le mdecin en tient compte pour toute dcision dinvestigations dintervention ou de traitement.

Document crit, dat, sign, identifi par nom, prnom, date et lieu de naissance du patient.

En cas dimpossibilit dcrire ou de signer: ncessit de 2 tmoin