La drépanocytose de l'enfant 2013 finale.

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1)1) Expliquer la Expliquer la physiopathologiephysiopathologie de la drépanocytose de la drépanocytose

2)2) Décrire la Décrire la crisecrise drépanocytairedrépanocytaire

3)3) Citer Citer facteurs favorisantsfacteurs favorisants la survenue de la crise la survenue de la crise

4)4) Citer les principales Citer les principales complicationscomplications de la drépanocytose homozygote de la drépanocytose homozygote

5)5) Assurer la Assurer la prise en chargeprise en charge et le et le suivisuivi d’un enfant drépanocytaire d’un enfant drépanocytaire

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• « Kolochibana, djolichibana« Kolochibana, djolichibana » en langue bamanan, la » en langue bamanan, la drépanocytose, est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se drépanocytose, est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique récessif.transmet sur le mode autosomique récessif.

44

1.1. DéfinitionDéfinition• La drépanocytose est une maladie génétique de transmission La drépanocytose est une maladie génétique de transmission

autosomique récessive liée à une anomalie de structure de autosomique récessive liée à une anomalie de structure de l’hémoglobine qui aboutit à la formation d’hémoglobine S (HbS).l’hémoglobine qui aboutit à la formation d’hémoglobine S (HbS).

• Associant trois grandes catégories de manifestations cliniques: Associant trois grandes catégories de manifestations cliniques:

- anémie hémolytique chronique ; anémie hémolytique chronique ;

- phénomènes vaso-occlusifs ; phénomènes vaso-occlusifs ;

- susceptibilité extrême à l’infection, susceptibilité extrême à l’infection,

→ → une grande variabilité d’expression clinique selon les individus une grande variabilité d’expression clinique selon les individus atteints. atteints.

55

1.1. DéfinitionDéfinition (suite) (suite)

• Sous le terme de syndrome drépanocytaire majeur sont regroupées Sous le terme de syndrome drépanocytaire majeur sont regroupées les manifestations cliniques observées : les manifestations cliniques observées :

- homozygote SS ; homozygote SS ;

- double hétérozygote SC, SD Punjab, Sdouble hétérozygote SC, SD Punjab, Sβ β thalassémique, SO Arab. thalassémique, SO Arab.

• Les porteurs du trait S (hétérozygotes AS) sont asymptomatiques.Les porteurs du trait S (hétérozygotes AS) sont asymptomatiques.

66

2.2. Intérêt :Intérêt :• Maladie génétiqueMaladie génétique sévère la + fréquente au monde: plus de cinq sévère la + fréquente au monde: plus de cinq

millions de personnesmillions de personnes

• La prévalence:La prévalence:

- 1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances 1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances

- France: 1/3 000 naissancesFrance: 1/3 000 naissances

- En Afrique Noire: 1 /30 naissances En Afrique Noire: 1 /30 naissances

- Aux Antilles: 1/280 naissances Aux Antilles: 1/280 naissances

- Elle est présente dans toute l ’Amérique du Sud, autour du bassin Elle est présente dans toute l ’Amérique du Sud, autour du bassin méditerranéen, et en Inde. méditerranéen, et en Inde.

77

2.2. Intérêt :Intérêt : (suite) (suite)

• La maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle constitue un La maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle constitue un véritable problème de santé publique.véritable problème de santé publique.

• AgeAge médian au moment du diagnostic est de médian au moment du diagnostic est de 3 ans 3 ans chez les homozygotes chez les homozygotes et de et de 8 ans 8 ans chez les hétérozygotes composites SC.chez les hétérozygotes composites SC.

• Son Son diagnosticdiagnostic fait appelle une fait appelle une prise en chargeprise en charge adaptée. adaptée.

• EspéranceEspérance de vie en 2008: de vie en 2008: 42 ans 42 ans hommes et hommes et 48 ans 48 ans femmesfemmes

88

1010

Taux de prévalence du trait drépanocytaire

3.3. Historique Historique ::• 1904, James Herrick : 1904, James Herrick : décrit à Chicago pour la 1décrit à Chicago pour la 1èreère fois la maladie fois la maladie

drépanocytaire chez un drépanocytaire chez un étudiant étudiant noirnoir âgé de âgé de 20 ans20 ans

• 1949, James Neel1949, James Neel démontre que la transmission de cette maladie est démontre que la transmission de cette maladie est mendéliennemendélienne

• 1949, Hb1949, Hb anormale a été identifiée par anormale a été identifiée par Linus Carl PaulingLinus Carl Pauling

• 19561956, le Britannique , le Britannique Vernon IngramVernon Ingram : : a. glutamiquea. glutamique → → valine valine dans l‘Hb anormale.dans l‘Hb anormale.

• 1978, Tom Maniatis1978, Tom Maniatis isole le gène de la bêta globine. isole le gène de la bêta globine.

• 19801980, , Yuet Wai Kan: 1Yuet Wai Kan: 1erer test génétique test génétique prénatal drépanocytose prénatal drépanocytose1111

4.1. 4.1. Structure du GR:Structure du GR:

- 44 chaînes polypeptidiques chaînes polypeptidiques identiques 2 à 2.identiques 2 à 2.

- Ces chaînes sont : α, β, γ et Ces chaînes sont : α, β, γ et δ.δ.

En résuméEn résumé, si les 2 chaînes α , si les 2 chaînes α couplées à :couplées à :

- 2 chaînes β = Hb A (α2, β2)2 chaînes β = Hb A (α2, β2)

- 2 chaînes δ= Hb A2 (α2, δ2)2 chaînes δ= Hb A2 (α2, δ2)

- 2 chaînes γ = Hb F (α2, γ2)2 chaînes γ = Hb F (α2, γ2)1212

4. Rappels structure, fonction et propriétés de l’Hb

4.2. 4.2. Fonctions de Hb:Fonctions de Hb:- Transport de OTransport de O2 2 des poumons vers les tissus et des poumons vers les tissus et

- COCO2 2 des tissus vers les poumonsdes tissus vers les poumons

4.3. 4.3. Propriétés des GR:Propriétés des GR: (malléable et déformable) (malléable et déformable)- La membrane des GR normaux est souple, élastique et résistante ce qui La membrane des GR normaux est souple, élastique et résistante ce qui

leurs confèrent la capacité de traverser des capillaires < 3µmleurs confèrent la capacité de traverser des capillaires < 3µm de diamètre.de diamètre.

• Les globules rouges falciformes sont plus fragiles et plus rigides que des Les globules rouges falciformes sont plus fragiles et plus rigides que des globules rouges normaux. Ils circulent mal dans les vaisseaux, ce qui les globules rouges normaux. Ils circulent mal dans les vaisseaux, ce qui les empêche de jouer pleinement leur rôle de transporteur d’oxygène.empêche de jouer pleinement leur rôle de transporteur d’oxygène.

1313

5.5. Génétique:Génétique:• Deux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’un Deux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’un

d’origine paternelle, l’autre d’origine maternelle. d’origine paternelle, l’autre d’origine maternelle.

• Mutation codon 6 du gèneMutation codon 6 du gène β-globine (Glu β-globine (Glu →→ val): HbS val): HbS

• CodonCodon6 6 du gènedu gène β-globine β-globine (Glu (Glu →→ Lys): HbC Lys): HbC

• Codon 121 du gèneCodon 121 du gène β-globine β-globine (Glu (Glu →→ Lys): HbO Lys): HbO Arab Arab

• CodonCodon 121 121 du gènedu gène β-globine (Glu β-globine (Glu →→ Gln): HbD Gln): HbDPunjabPunjab

• Sβ thalassémieSβ thalassémie: association de : association de HbSHbS à une à une β thalassémieβ thalassémie

1414

• Quels sont les risques de transmission ?Quels sont les risques de transmission ?

1515

La transmission est mendélienne (gène autosomique récessif), et le risque d’atteinte des enfants est facile à prévoir en fonction du génotype des parents

Synthèse de l ’HbS et de l ’HbFSynthèse de l ’HbS et de l ’HbF• À la naissance, l’enfant homozygote À la naissance, l’enfant homozygote SSSS a a 80% d ’HbF80% d ’HbF (comme l’enfant (comme l’enfant

normal): pas de risque polymérisation. normal): pas de risque polymérisation.

• A partir de 3 moisA partir de 3 mois, une , une hémolysehémolyse partielle se produit, induisant le partielle se produit, induisant le maintien relatif de l’HbF; maintien relatif de l’HbF;

• à 1 anà 1 an, l’enfant drépanocytaire a encore 20% d’HbF, contre 3% pour , l’enfant drépanocytaire a encore 20% d’HbF, contre 3% pour l’enfant HbA. l’enfant HbA.

• La La substitutionsubstitution de l ’HbF par l ’HbS n’est complète que vers de l ’HbF par l ’HbS n’est complète que vers 5 ans5 ans. .

• Le risque de polymérisation dépend donc du taux d’HbF global, et surtout Le risque de polymérisation dépend donc du taux d’HbF global, et surtout du taux d’HbF par hématie: celui ci varie d’un GR à l’autre. du taux d’HbF par hématie: celui ci varie d’un GR à l’autre.

• Une Une hématiehématie qui contient plus de 20% d ’HbF ne peut pas polymériser. qui contient plus de 20% d ’HbF ne peut pas polymériser.

1616

Synthèse de l ’HbS et de l ’HbF Synthèse de l ’HbS et de l ’HbF (suite)(suite)

• La La polymérisationpolymérisation entraîne une diminution extrême de la entraîne une diminution extrême de la déformabilité des hématies. déformabilité des hématies.

• Il en résulte un risque majeur Il en résulte un risque majeur d’accident vaso occlusifd’accident vaso occlusif

• Ce risque est plus important des les tissus à vascularisation Ce risque est plus important des les tissus à vascularisation terminale et la terminale et la moelle osseusemoelle osseuse (incluse dans une structure rigide) (incluse dans une structure rigide)

• Les organes qui fonctionnent à basse pO2 sont plus exposés: Les organes qui fonctionnent à basse pO2 sont plus exposés: cerveau, rein, rate, rétine, médullaire rénale, muscle en exercice. cerveau, rein, rate, rétine, médullaire rénale, muscle en exercice.

1717

Figure : Succession de l’hémoglobine (Hémoglobinopathie en pratique Figure : Succession de l’hémoglobine (Hémoglobinopathie en pratique médicale au cours de la vie.médicale au cours de la vie.

1818

• En milieu désoxygéné :En milieu désoxygéné :

- polymérisation de l’Hb Spolymérisation de l’Hb S

- altération membranaire (↑ perméabilité)altération membranaire (↑ perméabilité)

- déshydratation du GR et cristallisation de déshydratation du GR et cristallisation de l’Hbl’Hb

- déformation en faucille (drépanocytes)déformation en faucille (drépanocytes)

- hémolyse et hyperviscosité (GR rigide et hémolyse et hyperviscosité (GR rigide et durée de vie ↓)durée de vie ↓)

1919

Figure : Le cercle vicieux drépanocytaire (maladie du globule rouge, H. Figure : Le cercle vicieux drépanocytaire (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN).WAJCMAN).

2020

• Figure : Physiopathologie des complications cardiaques de la Figure : Physiopathologie des complications cardiaques de la drépanocytose (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN).drépanocytose (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN).

2121

1.1. TDD : drépanocytose homozygoteTDD : drépanocytose homozygote1.1. 1.1. SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES• Les signes cliniques apparaissent quelque mois après la naissance, Les signes cliniques apparaissent quelque mois après la naissance,

quand quand l’HbFl’HbF est remplacée par est remplacée par l’HbSl’HbS, ou parfois plus tardivement , ou parfois plus tardivement ((vers 2-4 ans).vers 2-4 ans).

• Des facteurs déclenchantsDes facteurs déclenchants sont souvent retrouvés: sont souvent retrouvés: – infection et hyperthermie, infection et hyperthermie, – déshydratation, déshydratation, – acidose ou anoxieacidose ou anoxie. Cette dernière survient en prédilection lors . Cette dernière survient en prédilection lors

des voyages en avions mal pressurisés, une anesthésie générale, des voyages en avions mal pressurisés, une anesthésie générale, un exercice violent ou une stase vasculaire d'étiologie diverse.un exercice violent ou une stase vasculaire d'étiologie diverse.

2424

1.1. 1.1. SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES (suite) (suite)

Les manifestations sont à type: Les manifestations sont à type:

- œdèmes des mains et des piedsœdèmes des mains et des pieds

- syndrome anémique (variable)syndrome anémique (variable)

- splénomégaliesplénomégalie

- +/- retard staturo-pondéral+/- retard staturo-pondéral

2525

• Le syndrome « pieds-mains »: Le syndrome « pieds-mains »: Avant 3ansAvant 3ans, l'atteinte des petits , l'atteinte des petits os des mains et des pieds, hématopoïétiques à cet âge, est os des mains et des pieds, hématopoïétiques à cet âge, est privilégiée. privilégiée. « Syndrome pied-main »« Syndrome pied-main » caractérisé par un caractérisé par un œdèmeœdème des des mains et des pieds chez le nourrisson. mains et des pieds chez le nourrisson.

• Plus tard, c'est l'atteinte symétrique des os longs, les vertèbres et le Plus tard, c'est l'atteinte symétrique des os longs, les vertèbres et le thorax côtes, sternum qui prédomine.thorax côtes, sternum qui prédomine.

2626

2727

Figure Nourrisson de 18 mois présentant les premiers signes cliniques d’anémie drépanocytaire (syndrome main-pied).

• Entre 3ans et 7 ansEntre 3ans et 7 ans, les , les crises douloureuses abdominales crises douloureuses abdominales sont très sont très fréquentes, accompagnées d’un fréquentes, accompagnées d’un iléus réflexe iléus réflexe (cause d’un arrêt (cause d’un arrêt transitoire du transit) et de transitoire du transit) et de rétention urinaire réflexesrétention urinaire réflexes. .

• Une Une splénomégaliesplénomégalie observée dans la petite enfance fait place par la observée dans la petite enfance fait place par la suite à une suite à une atrophie spléniqueatrophie splénique par infarctus récidivants. Cette par infarctus récidivants. Cette dernière augmente la fréquence des crises vaso-occlusives par dernière augmente la fréquence des crises vaso-occlusives par simple augmentation de l'hématocrite, de même qu'une éventuelle simple augmentation de l'hématocrite, de même qu'une éventuelle splénectomie.splénectomie.

2828

• Syndrome anémiqueSyndrome anémique d’importance variable (pâleur cutanéo- d’importance variable (pâleur cutanéo-muqueuse), muqueuse), chronique chronique et en général bien tolérée.et en général bien tolérée.

• InfectionsInfections (pneumopathie, méningite, septicémie...) en particulier à (pneumopathie, méningite, septicémie...) en particulier à pneumocoque liées à une déficience splénique : on constate pneumocoque liées à une déficience splénique : on constate dans dans l’enfance une atrophie progressive de la rate l’enfance une atrophie progressive de la rate qui aboutit à une qui aboutit à une asplénie vers l’âge de 8-10 ans)asplénie vers l’âge de 8-10 ans)

2929

• NFS :NFS :

- anémie 6,5 et 9 g/dL, normochrome, normocytaire, anémie 6,5 et 9 g/dL, normochrome, normocytaire, régénérativerégénérative

- PNN ↑ (15 à 20 G/l) sans infectionPNN ↑ (15 à 20 G/l) sans infection

• HaptoglobineHaptoglobine est tjs effondrée est tjs effondrée

• Frottis sanguin Frottis sanguin : drépanocytes, anisopoïkylocytose, corps : drépanocytes, anisopoïkylocytose, corps de Howell-Jolly (asplénisme)de Howell-Jolly (asplénisme)

• Test d’Itano Test d’Itano positifpositif

• VS = normaleVS = normale

3030

L ’élévation de la LDH et l ’absence d ’élévation des réticulocytes fait craindre une nécrose médullaire étendue.

1.2. SIGNES BIOLOGIQUES :

1.21.2.. SIGNES BIOLOGIQUES : SIGNES BIOLOGIQUES : (Suite)(Suite)

• L'ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINE L'ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINE ::

- Hb S = 80 – 95 % et absence d'HbAHb S = 80 – 95 % et absence d'HbA

- Hb F = 1 à 10% Hb A2 = 2 à 4%Hb F = 1 à 10% Hb A2 = 2 à 4%

• Diagnostic anténatal lorsque les parents sont hétérozygotes, par Diagnostic anténatal lorsque les parents sont hétérozygotes, par PCR.PCR.

1.3. 1.3. SIGNES RADIOLOGIQUES :SIGNES RADIOLOGIQUES :

- séquelles osseusesséquelles osseuses d'infarctus avec d'infarctus avec réaction périostéeréaction périostée et et déminéralisation rachidiennedéminéralisation rachidienne avec vertèbres biconcaves avec vertèbres biconcaves. .

- L'atrophie spléniqueL'atrophie splénique se manifeste parfois par des se manifeste parfois par des calcificationscalcifications..

- cardiomégaliecardiomégalie (fonction du degré d'anémie) (fonction du degré d'anémie)

- ETT (fonction VG éventuellement altérée)ETT (fonction VG éventuellement altérée)3131

• Diagnostic néonatal sur focalisation isoélectriqueDiagnostic néonatal sur focalisation isoélectrique

3232

2.2. AUTRES FORMES CLINIQUESAUTRES FORMES CLINIQUES

2.1. 2.1. HbS et persistance héréditaire de l’Hb foetale.HbS et persistance héréditaire de l’Hb foetale.

• 1/1000 naissances chez les noirs portent le gène délété de l’HPFH : 1/1000 naissances chez les noirs portent le gène délété de l’HPFH : on estime cette association à 1% des drépanocytoses homozygotes.on estime cette association à 1% des drépanocytoses homozygotes.

• Asymptomatique ; anémie absente ou discrète (12 – 14 g/dl chez Asymptomatique ; anémie absente ou discrète (12 – 14 g/dl chez l’adulte ; VGM < 80 fl)l’adulte ; VGM < 80 fl)

• Electrophorèse de l’Hb :Electrophorèse de l’Hb :

- à la à la naissancenaissance l’aspect peut évoquer une drépanocytose l’aspect peut évoquer une drépanocytose homozygote (perturbe le dépistage systématique)homozygote (perturbe le dépistage systématique)

- AdulteAdulte : microcytose avec hématies en cible, excès d’HbS (30 - : microcytose avec hématies en cible, excès d’HbS (30 -60%) et > 20 – 30% d’HbF60%) et > 20 – 30% d’HbF

3333

2.2. 2.2. Hémoglobinose S / beta thalassémieHémoglobinose S / beta thalassémie

• Manifestations cliniques variables, allant de formes quasi Manifestations cliniques variables, allant de formes quasi asymptomatiques à une drépanocytose très sévère.asymptomatiques à une drépanocytose très sévère.

• La splénomégalie est fréquente, à l’opposé de l’Hb SS où il y a La splénomégalie est fréquente, à l’opposé de l’Hb SS où il y a atrophie spléniqueatrophie splénique

S / b0 thalassémie S / b0 thalassémie :: pas de synthèse d’Hb A pas de synthèse d’Hb A

– Maladie souvent sévère, avec hémoglobine = 7 – 10 g/dlMaladie souvent sévère, avec hémoglobine = 7 – 10 g/dl

– Microcytose (différence avec drépanocytose)Microcytose (différence avec drépanocytose)

• Electrophorèse de l’Hb :Electrophorèse de l’Hb : Hb A = absente, Hb S > 80 %, Hb F = 5 -Hb A = absente, Hb S > 80 %, Hb F = 5 -20%, Hb A2 = 4 – 6% (pas d’augmentation de A2 dans l’ Hb SS)20%, Hb A2 = 4 – 6% (pas d’augmentation de A2 dans l’ Hb SS)

3434

S / b+ thalassémie S / b+ thalassémie :: synthèse d’Hb A en quantité faible synthèse d’Hb A en quantité faible

– Maladie peu symptomatique ; splénomégalieMaladie peu symptomatique ; splénomégalie

– Anémie modérée (10 – 12 g/dl) ; pas de drépanocytes, Anémie modérée (10 – 12 g/dl) ; pas de drépanocytes, anisopoïkilocytose, hématies ciblesanisopoïkilocytose, hématies cibles

• Electrophorèse de l’Hb :Electrophorèse de l’Hb : Hb A = 10 – 30 %, HbS = 60 – 80 %, Hb Hb A = 10 – 30 %, HbS = 60 – 80 %, Hb F = 5 – 20%, Hb A2 = 4 – 6 %F = 5 – 20%, Hb A2 = 4 – 6 %

3535

2.3. 2.3. Hémoglobinose SCHémoglobinose SC

• [Environ 1/1000 naissances au Ghana et en Jamaïque][Environ 1/1000 naissances au Ghana et en Jamaïque]

• CliniqueClinique : se rapproche de celle de la drépanocytose, en moins sévère ; 2 : se rapproche de celle de la drépanocytose, en moins sévère ; 2 fois moins de crises douloureuses, mais des complications sont possibles, fois moins de crises douloureuses, mais des complications sont possibles, notamment une perte progressive de la vision à l’âge adulte (rétinopathie).notamment une perte progressive de la vision à l’âge adulte (rétinopathie).

• HémogrammeHémogramme ::

• Anémie modérée : Hb = 10 – 14 g/dl, microcytose modéréeAnémie modérée : Hb = 10 – 14 g/dl, microcytose modérée

• CCMH normale ou augmentée car les GR sont légèrement déshydratés CCMH normale ou augmentée car les GR sont légèrement déshydratés (= (= xérocytes)xérocytes)

• Réticulocytes = 100 – 200 G/LRéticulocytes = 100 – 200 G/L

• Leucocytes et plaquettes = NLeucocytes et plaquettes = N

3636

2.3. 2.3. Hémoglobinose SCHémoglobinose SC (suite) (suite)

• Sur frottis sanguin :Sur frottis sanguin : Hématies en cible = 30 – 50 %, drépanocytes Hématies en cible = 30 – 50 %, drépanocytes très rares (« gros drépanocytes »)très rares (« gros drépanocytes »)

• Electrophorèse de l’Hb Electrophorèse de l’Hb :: Hb S = 40 – 50 %, Hb C = 40 – 50 %, Hb Hb S = 40 – 50 %, Hb C = 40 – 50 %, Hb A = absente, Hb F = N ou ± augmentéeA = absente, Hb F = N ou ± augmentée

3737

1.1. DIAGNOSTIC POSITIF :DIAGNOSTIC POSITIF : repose dans tous les cas sur repose dans tous les cas sur l’électrophorèse de l’Hbl’électrophorèse de l’Hb

2.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

• Crise drépanocytaire :Crise drépanocytaire : RAA, ostéomyélite, urgence chirurgicale. RAA, ostéomyélite, urgence chirurgicale.

• Anémie hémolytique :Anémie hémolytique : paludisme, médicamenteux, autres anémies paludisme, médicamenteux, autres anémies hémolytiques congénitales (G6PD, maladie Miscokichauuffard)hémolytiques congénitales (G6PD, maladie Miscokichauuffard)

• Ictère :Ictère : salmonellose, hépatite virale. salmonellose, hépatite virale.

3838

1.1. Complications aigues :Complications aigues : Deux complications majeures:Deux complications majeures:

• Les infectionsLes infections, fréquentes et graves: infections (pneumopathies, , fréquentes et graves: infections (pneumopathies, méningites, septicémies) à pneumocoques, salmonelles méningites, septicémies) à pneumocoques, salmonelles (ostéomyélites), staphylocoques dorés… (ostéomyélites), staphylocoques dorés… asplénisme fonctionnelasplénisme fonctionnel

• Episodes de déglobulisation aiguë :Episodes de déglobulisation aiguë :

- D'origine périphérique (hyperhémolyse ou séquestration splénique D'origine périphérique (hyperhémolyse ou séquestration splénique aiguë). aiguë).

- D'origine centrale (érythroblastopénie lors d'une primo-infection D'origine centrale (érythroblastopénie lors d'une primo-infection par le parvovirus B19 ou carence en folates)par le parvovirus B19 ou carence en folates)

3939

1.1. Complications aigues :Complications aigues : (suite) (suite)

En plus de ces complications majeurs nous allons noter aussi:En plus de ces complications majeurs nous allons noter aussi: accidents vaso-occlusifs graves accidents vaso-occlusifs graves ::

• AVC (enfants et adultes) → AVC (enfants et adultes) → TDM,TDM, Doppler transcrânienDoppler transcrânien

• Syndrome thoracique aigu (infarctus/infection pulmonaire)Syndrome thoracique aigu (infarctus/infection pulmonaire)

• Priapisme (risque d’impuissance ultérieure)Priapisme (risque d’impuissance ultérieure)

• Crise de séquestration splénique : chez le petit enfant, infarctus Crise de séquestration splénique : chez le petit enfant, infarctus splénique avec douleur++, augmentation du volume de la rate splénique avec douleur++, augmentation du volume de la rate brutale, majoration de l’anémie.brutale, majoration de l’anémie.

4040

4141

atélectasies, hypoventilation entraînant une hypoxie (auto-entretien)

4242

Atteinte de la circulation cérébrale (hyperplasie intimale)Clinique non spécifique (déficit)

Facteurs favorisant les crises vaso-occlusivesFacteurs favorisant les crises vaso-occlusives

• Déshydratation , acidose (néphropathie, aspirine)Déshydratation , acidose (néphropathie, aspirine)

• Diabète, effort musculaire anaérobieDiabète, effort musculaire anaérobie

• hyperthermie, infection, hypoxémie, tbe ventilation, asthmehyperthermie, infection, hypoxémie, tbe ventilation, asthme

• HTA, grossesseHTA, grossesse

• tbles psychiques, tabac, alcool, haschichtbles psychiques, tabac, alcool, haschich

• exposition au froidexposition au froid

• Garrot, compression segmentaireGarrot, compression segmentaire

• Voyage en avion, anesthésie généraleVoyage en avion, anesthésie générale

• Séjour en altitudeSéjour en altitude

4343

2.2. Complications chroniques :Complications chroniques : vasculopathie diffusevasculopathie diffuse

• cardio-pulmonaires : myocardiopathie, HTAP, insuffisance cardio-pulmonaires : myocardiopathie, HTAP, insuffisance respiratoirerespiratoire

• rénales : insuffisance rénalerénales : insuffisance rénale

• ImpuissanceImpuissance post-priapisme post-priapisme

• hépatiques : lithiases vésiculaires, cirrhosehépatiques : lithiases vésiculaires, cirrhose

• ostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique de la tête fémoraleostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

• neurologiques et sensorielles: comitialité, déficits moteurs, surdité, neurologiques et sensorielles: comitialité, déficits moteurs, surdité, rétinopathie proliférative, cécité.rétinopathie proliférative, cécité.

4444

2.2. Complications chroniques :Complications chroniques :

Endocriniennes et nutritionnelles : Endocriniennes et nutritionnelles : hypothyroïdie, retard de hypothyroïdie, retard de croissance et pubertairecroissance et pubertaire

Thérapeutiques : Thérapeutiques : néphropathies, hépatopathies médicamenteuses, néphropathies, hépatopathies médicamenteuses, ulcère gastroduodénaux médicamenteux, allo immunisation, ulcère gastroduodénaux médicamenteux, allo immunisation, infection à VIH, hémosidérose post transfusionnelleinfection à VIH, hémosidérose post transfusionnelle

4545

1.1. Traitement préventif en cas d'union entre hétérozygotesTraitement préventif en cas d'union entre hétérozygotes• Le Le conseil génétiqueconseil génétique s'impose ainsi que le s'impose ainsi que le dépistage anténataldépistage anténatal..

2.2. Traitement curatifTraitement curatif ButsButs

• éviter la survenue des crises occlusiveséviter la survenue des crises occlusives en évitant les facteurs en évitant les facteurs favorisants, favorisants,

• traiter les crises occlusivestraiter les crises occlusives et les et les crises de déglobulisation.crises de déglobulisation.

4646

Moyens et indicationsMoyens et indications• Prévention des crises occlusivesPrévention des crises occlusives- Exsanguino-transfusionExsanguino-transfusion en préparation d’une chirurgie (objectif en préparation d’une chirurgie (objectif

ramener HbS<20 à 40%)ramener HbS<20 à 40%)- Education des patients: Eviter les facteurs déclenchant Education des patients: Eviter les facteurs déclenchant

(déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à l’altitude), (déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à l’altitude), eau de Vichyeau de Vichy

- Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus),Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus),- 1 mg par jour d’acide folique, 1 mg par jour d’acide folique, antibioprophylaxie oraleantibioprophylaxie orale- Une prophylaxie du paludisme et de l’amibiaseUne prophylaxie du paludisme et de l’amibiase..- HydréaHydréa (augmentation de l’HbF) (augmentation de l’HbF)

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• Traitement des crises vaso-occlusives importantes :Traitement des crises vaso-occlusives importantes :

- hospitalisation,hospitalisation,

- repos au chaud,repos au chaud,

- Hyperhydratation: 3L/mHyperhydratation: 3L/m22 ou 150 ml/kg. ou 150 ml/kg.

- oxygénothérapie,oxygénothérapie,

- antalgiques: antalgiques: 4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2 (en 4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2 (en évitant la noramidopyrine, risque d’aplasie), puis AINS (voies évitant la noramidopyrine, risque d’aplasie), puis AINS (voies générale et locale), puis morphiniques (discuter l’hospitalisation) générale et locale), puis morphiniques (discuter l’hospitalisation)

- transfusion de CE voir échange érythrocytaire si crise grave,transfusion de CE voir échange érythrocytaire si crise grave,

- traitement de la cause déclenchante.traitement de la cause déclenchante.

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• Traitement des crises de déglobulisationTraitement des crises de déglobulisationIndications transfusionnelles (ou d’EST si l’anémie n’est pas profonde)Indications transfusionnelles (ou d’EST si l’anémie n’est pas profonde)

– Chute de l’Hb> 2 g/dlChute de l’Hb> 2 g/dl– Hypoxémie aiguë < 75 mmhgHypoxémie aiguë < 75 mmhg– Infection graveInfection grave– Complications thrombotiques d’un organe noble (AVC, infarctus Complications thrombotiques d’un organe noble (AVC, infarctus

rénal, corps caverneuxrénal, corps caverneux

• Objectif: HbS<30%Objectif: HbS<30%• Technique: soustraction par saignée de 30-40 ml/kgTechnique: soustraction par saignée de 30-40 ml/kg• Puis transfusion de cette quantité de sangPuis transfusion de cette quantité de sang• Risque de favoriser l’hyperviscosité sanguine si transfusion seuleRisque de favoriser l’hyperviscosité sanguine si transfusion seule

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• Traitement complémentaireTraitement complémentaire

- splénectomiesplénectomie est rarement faite avant l'âge de 6 ans. Sinon, il s'agit est rarement faite avant l'âge de 6 ans. Sinon, il s'agit de lade la prophylaxie des complications infectieusesprophylaxie des complications infectieuses due à l'asplénie due à l'asplénie spontanée, et de la spontanée, et de la carence en folatescarence en folates par la prescription par la prescription systématique d'acide folique.systématique d'acide folique.

- Allogreffe de moelleAllogreffe de moelle

Indication : antécédent d’AVC chez le jeune enfant et donneur Indication : antécédent d’AVC chez le jeune enfant et donneur génoidentique (fratrie +++)génoidentique (fratrie +++)

une chélation par le fer (DESFERAL) en cas d ’hémochromatose une chélation par le fer (DESFERAL) en cas d ’hémochromatose est discutable est discutable

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• Drépanocytose: autres problèmes :Drépanocytose: autres problèmes :

- Ictère conjonctival:Ictère conjonctival: le phénobarbital (10 à 20 mg le soir) peut être le phénobarbital (10 à 20 mg le soir) peut être efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié par les patients. efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié par les patients. Attention aux interactions médicamenteuses. Attention aux interactions médicamenteuses.

- Priapisme:Priapisme: en cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL (30mg en cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL (30mg par jour) peut être une prévention efficace. LE PRIAPISME AIGU par jour) peut être une prévention efficace. LE PRIAPISME AIGU EST UNE URGENCE EST UNE URGENCE

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• Surveillance de l’enfant drépanocytaireSurveillance de l’enfant drépanocytaire

5252

• Le calendrier de suivi :Le calendrier de suivi :

- Inclusion à Jo (éducation pour la santé)Inclusion à Jo (éducation pour la santé)

- RDV1 à J7RDV1 à J7

- RDV 2 (visite régulière à 3mois de l’inclusion)RDV 2 (visite régulière à 3mois de l’inclusion)

- RDV 3 (visite régulière) RDV 3 (visite régulière)

- RDV 4 (visite régulière)RDV 4 (visite régulière)

- RDV 5 (bilan annuel)RDV 5 (bilan annuel)

5353

• Le dossier de consultation : Le dossier de consultation : - Il est recommandé que le carnet de santé mentionne : Il est recommandé que le carnet de santé mentionne : - le diagnostic ; le diagnostic ; - les données de l’hémogramme et la numération des réticulocytes ; les données de l’hémogramme et la numération des réticulocytes ; - le groupe sanguin (au mieux, la carte de groupe est jointe) ; le groupe sanguin (au mieux, la carte de groupe est jointe) ; - les autres données du bilan annuel ; les autres données du bilan annuel ; - le dosage de G6PD ; le dosage de G6PD ; - la taille de la rate ; la taille de la rate ; - les traitements quotidiens ; les traitements quotidiens ; - les coordonnées du médecin spécialisé dans la prise en charge de la les coordonnées du médecin spécialisé dans la prise en charge de la

drépanocytose. drépanocytose.

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• La maladie drépanocytaire (drépanocytose homozygote SS, double La maladie drépanocytaire (drépanocytose homozygote SS, double hétérozygote SC et b- thalasso-drépanocytose) évolue sur un mode hétérozygote SC et b- thalasso-drépanocytose) évolue sur un mode chronique: état basal, entrecoupé de complications aiguës, état cri -chronique: état basal, entrecoupé de complications aiguës, état cri -tique, pour lesquels la prise en charge doit être globale. Savoir tique, pour lesquels la prise en charge doit être globale. Savoir traiter les crises suppose un centre équipé et habitué à des traiter les crises suppose un centre équipé et habitué à des diagnostics cliniques souvent complexes : infarctus osseux ou diagnostics cliniques souvent complexes : infarctus osseux ou ostéomyélite, pneumopathie ou syndrome thoracique aigu, crise ostéomyélite, pneumopathie ou syndrome thoracique aigu, crise multifocale ou syndrome infectieux sévère.multifocale ou syndrome infectieux sévère.

• L’espoir réside dans la thérapie géniqueL’espoir réside dans la thérapie génique

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• fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DC2/fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DC2/drepanocytosedrepanocytose.pdf.pdf

• http://www.redcellnet.be/pages/20080215/Cours_Drepanocytose_3.pdfhttp://www.redcellnet.be/pages/20080215/Cours_Drepanocytose_3.pdf

• reamed.ujf-grenoble.fr/seminaires/archives/2005/mai05/.../LIPP.reamed.ujf-grenoble.fr/seminaires/archives/2005/mai05/.../LIPP.pptppt

• https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdfhttps://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf

• http://www.revuemedecinetropicale.com/513-520_-_diagne.pdfhttp://www.revuemedecinetropicale.com/513-520_-_diagne.pdf

• http://www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T94-2-2314.pdfhttp://www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T94-2-2314.pdf

• http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.pdfhttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.pdf

• http://www.jofdf.org/IMG/ppt/Les_complications_osteo-http://www.jofdf.org/IMG/ppt/Les_complications_osteo-articulaires_chez_l_enfant_drepanocytaire.pptarticulaires_chez_l_enfant_drepanocytaire.ppt

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La drépanocytose de l'enfant 2013 finale.

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