Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2009) 10, S18—S23

RÉTROSPECTIVE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DEPUIS DIX ANS

La douleur neuropathique (DN) poursuit sa criseidentitaire. L’enjeu majeur est-il la taxonomie ou ledépistage ?

Neuropathic pain looking for an identity: What is more important,taxonomy or screening?

Virginie Guastella ∗

CETD, hôpital Gabriel-Montpied, bâtiment 3C, BP 69, 63003 Clermont- Ferrand, France

Disponible sur Internet le 31 janvier 2009

MOTS CLÉSDouleurneuropathique ;Définition ;Outils de dépistage ;Système de gradation

Résumé La réflexion autour de la définition de la douleur neuropathique (DN), ainsi quel’élaboration d’outils pour aider à la réalisation pratique du diagnostic de DN, ont mobilisé lemonde scientifique durant cette dernière décennie. Nous sommes aujourd’hui en possessiond’une nouvelle définition taxonomique, retenue par notre société savante internationale (Asso-ciation internationale pour l’étude de la douleur [IASP]). Auparavant, la construction d’outilsvalidés pour le dépistage de la DN a permis la réalisation d’enquêtes épidémiologiques dontles résultats révèlent une prévalence de douleurs chroniques ayant des caractéristiques neu-ropathiques dans la population générale (Stopnep) entre 5 et 10 %. Surtout, ces outils, et enparticulier le DN4, rendent le dépistage des DN simple et rapide en pratique quotidienne,alors que le système de gradation établi par le NeuPSIG de l’IASP cette année fournit un cadrenosologique essentiellement destiné aux spécialistes et aux chercheurs.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Over the last 10 years, a large body of work has been devoted to top neuropathicpain and appropriate diagnostic tools for pain. The Association internationale pour l’étude

Neuropathic pain;

Definition;Diagnostic tools;Grading system

de la douleur (IASP) is currently considering a new set of taxonomic definitions. One of theadvantages of standardized diagnostic tools is to enable large epidemiological studies, revealingthe prevalence of neuropathic pain, estimated from 5 to 10% in the general population. TheDN4 questionnaire appears to be the most reliable and simplest tool to detect neuropathic pain

∗ Unité de Soins Palliatifs, hôpital Nord, BP 30056, 63118 Cébazat, France.Adresse e-mail : vguastella@chu-clermontferrand.fr.

1624-5687/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.douler.2008.11.002

DN poursuit sa crise identitaire. L’enjeu majeur - la taxonomie ou le dépistage ? S19

in daily practice, while the new grading system proposed by the IASP task force seems to beconvenient for specialists and research.© 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Lmldoaomrspctcpdld’être proposée par un groupe d’experts et a été adoptée

Introduction

Durant ces dix dernières années, les tentatives pour définirce qu’est une douleur neuropathique (DN) se sont succé-dées. Bennett en 2003 [1] soulignait cette difficulté etinsistait sur la différence entre une définition qui nommel’ensemble des caractéristiques d’une condition patholo-gique et un diagnostic qui permet l’identification d’unemaladie par des signes et symptômes. Cinq ans plus tard per-siste un problème de fond, celui de trouver des élémentsnosologiques consensuels et une démarche diagnostiquecommune. Ainsi, une nouvelle définition et un systèmede gradation de la DN ont été proposés par Treede etal. au printemps [2] (Fig. 1). En pratique quotidienne, lapriorité est de savoir établir le diagnostic d’une DN à par-tir des symptômes décrits par le patient et des signesrecueillis lors de l’examen clinique. Nous avons ainsi observéau cours de cette dernière décade l’élaboration et lamise en place d’outils de dépistage diagnostique visantà rendre accessible à tous le diagnostic d’une DN. À lalumière de ces outils, les enquêtes épidémiologiques réali-sées suggèrent une prévalence non négligeable de douleursavec une composante neuropathique dans la populationgénérale. Il est par conséquent capital de se fixer pour

objectif aujourd’hui la reconnaissance et l’identificationen soins primaires de la nature neuropathique d’une dou-leur, en particulier si elle est chronique ou rebelle autraitement antalgique usuel, et ce, non exclusivement

Figure 1. Système de gradation de la DN par Treede et al [2].

poIé

ar un médecin spécialisé dans la prise en charge de laouleur.

ctualités sur les définitions

e terme de « douleur neuropathique » a été officielle-ent introduit en 1994 par l’Association internationale pour

’étude de la douleur (IASP) [3] pour remplacer les anciennesénominations telles que douleur « neurogène, neurologiqueu de désafférentation », qui sont encore trop souventujourd’hui d’usage commun. La définition « douleur initiéeu causée par une lésion primitive ou un dysfonctionne-ent du système nerveux » fut retenue. La lésion nerveuse

esponsable de la douleur peut être périphérique (intéres-ant les nerfs, les racines, les ganglions sensitifs ou leslexus) ou centrale (intéressant la moelle épinière ou leerveau). Dans ce dernier cas, la DN est désignée sous leerme de « douleur neuropathique centrale » ou « douleurentrale ». Cette définition a fait l’objet de nombreusesolémiques et critiques concernant principalement le termee « dysfonctionnement », considéré comme incorrect para plupart des auteurs [1,4]. Une nouvelle définition vient

ar l’IASP en août dernier : « douleur secondaire à une lésionu une maladie affectant le système somatosensoriel » [2].l s’agit de clarifier, à travers ces nouveaux termes, l’originetiologique de la DN dont souffre le patient. Il en résulte un

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ystème rigoureux de gradation de la DN que nous aborde-ons plus loin.

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a mise au point d’outils validés a permis la réalisation’enquêtes épidémiologiques qui ont révélé la prévalenceon négligeable des DN dans la population générale. La DNst restée longtemps considérée comme rare car méconnue.ne enquête épidémiologique francaise récente réalisée surn large échantillon représentatif de la population générale30 155 sujets), l’étude Stopnep a montré que 31,7 % desrancais souffrent d’une douleur chronique depuis plus derois mois et que 6,9 % présentent une douleur chroniquevec des caractéristiques neuropathiques [5]. Ces donnéesont proches de celles obtenues à partir d’enquêtes effec-uées dans d’autres pays [6,7]. Il faut nuancer ces résultats,ar ces enquêtes présentent certaines limites et notammentes biais liés au mode d’enquête (déclarative) et aux outilstilisés (absence d’examen clinique).

es comorbidités associées

e retentissement affectif et émotionnel propre à la DN estratiquement constant et responsable d’une altération dea qualité de vie [8,9]. Il est largement établi que les DNnt des répercussions sur les relations sociales [10,11]. Laréquence des consultations médicales pour les motifs citési-dessus est élevée : ainsi, dans une enquête ayant inclus02 patients douloureux neuropathiques d’étiologie variéeonsultant en médecine générale, 76 % des patients avaientonsulté un médecin au moins une fois au cours du moiscoulé et 20 % l’avaient consulté quatre fois ou plus [12].n peut en déduire que les coûts directs et indirects de cesouleurs sont particulièrement élevés.

épistage de la DN

l existe une controverse quant aux critères indis-ensables à l’élaboration du diagnostic de DN, avecertains qui privilégient l’existence de caractéristiqueséméiologiques très particulières (Fig. 2) et d’autres qui’appuient sur le contexte étiologique, avec la triadeésion—déficit—topographie.

L’évocation diagnostique est en fait confortée par lesonnées de l’examen clinique et elle peut être grandementacilitée par l’utilisation de questionnaires. En effet, enédecine ambulatoire, les praticiens sont souvent en dif-culté vis-à-vis des patients douloureux et le manque deemps rend difficile la réalisation d’un examen neurologiqueigoureux. C’est pourquoi des groupes d’experts ont tra-

aillé à l’élaboration d’outils de dépistage [13]. Au cours desinq dernières années, plusieurs travaux basés sur l’étude duocabulaire utilisé par les patients pour décrire leur douleurnt été entrepris dans le but de développer des outils d’aideu diagnostic de DN par les non-spécialistes.

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igure 2. Symptômes caractéristiques d’une douleur neuropa-hique.

eeds Assessment of Neuropathic Symptomsnd Signs (LANSS)

’outil LANSS, développé en 2001, constitue le premierutil de diagnostic et d’évaluation concu pour la DN. Ilomporte cinq items de symptômes et deux items d’examenlinique. C’est un hétéroquestionnaire développé sur uneopulation de 60 patients présentant des douleurs nocicep-ives et neuropathiques, puis développé avec un effectif de0 autres patients. La sensibilité et la spécificité de cet outilont, respectivement, de 83 et 87 %. Une version sous forme’autoquestionnaire a été récemment validée, le S-LANNS14,15].

europathic Pain Questionnaire (NPQ)

’outil NPQ est un autoquestionnaire comprenant 12 items,ont dix concernent les sensations et deux les affects. Ilété validé avec une population de 382 patients doulou-

eux chroniques. La sensibilité et la spécificité du NPQ sont,espectivement, de 66 et 74 % [16].

ainDetect

e painDetect est un autoquestionnaire composé de septtems descripteurs symptomatiques et de deux items tem-orels. Ce questionnaire a été validé en allemand dansne étude multicentrique avec 392 patients souffrant deouleurs nociceptives ou neuropathiques associées à uneouleur lombaire chronique. La sensibilité et la spécificitéont, respectivement, de 85 et 80 %. Il est également dispo-ible en anglais [17].

D-Pain

’outil ID-Pain comporte cinq descripteurs symptomatiquest un item négatif relatif à la douleur articulaire (utiliséomme discriminant pour la douleur nociceptive), sans item’examen clinique. Plus le score est élevé, plus le diag-ostic de DN est probable : à partir de trois sur six, une

N est jugée probable. Cet outil a été développé sur unffectif de 586 patients présentant des douleurs chroniquesociceptives, mixtes (c’est-à-dire associant une composanteeuropathique et nociceptive) ou neuropathiques, puisalidé avec un autre effectif de 308 patients [18].

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DN poursuit sa crise identitaire. L’enjeu majeur - la taxonom

DN4

L’outil diagnostique DN4 (DN en quatre questions) a étéconcu comme un outil d’hétéroévaluation. Il nécessite uninterrogatoire et un examen clinique. Il a été validé lorsd’une large étude multicentrique francaise ayant inclus160 patients douloureux dont 89 présentaient des douleursclairement attribuées à une lésion nerveuse périphériqueou centrale et 71 des douleurs liées à des lésions arthro-siques. Le DN4 comporte dix items (oui/non) répartis enquatre questions. Les deux premières questions reposentsur l’interrogatoire et recherchent la présence ou l’absencede sept symptômes douloureux ou non douloureux dans lemême territoire. Les deux autres questions s’appuient surun examen simplifié de la sensibilité dans le territoire dou-loureux visant à rechercher une hypoesthésie tactile ou à lapiqûre et une allodynie au frottement [19].

L’étude de validation a permis d’établir qu’unscore d’au moins quatre permettait d’orientervers le diagnostic de DN avec une spécificité de

89,9 % et une sensibilité de 82,9 %.

Cet outil présente l’avantage d’une grande simplicitéd’utilisation, permettant son emploi rapide en pratique cli-nique quotidienne. Son utilisation, c’est-à-dire la recherchedes caractéristiques sémiologiques lors de l’interrogatoireet l’examen clinique, concerne un même territoire, celuioù est ressentie la douleur. Seul DN4 est validé en francais,avec des versions dans de nombreuses autres langues.

Ces outils utilisent tous des descriptifs communsconsidérés comme les plus discriminants pour la DN :« brûlure », « décharges électriques/éclairs douloureux »,« fourmillements/picotements », « engourdissement »,« douleur induite par le frottement ». Faire décrire pré-cisément par le patient au cours de l’interrogatoire sessymptômes est une étape capitale, et c’est ce qui fait larichesse de l’outil DN4. Au total, les éléments déterminantsdu diagnostic de DN apportés par l’outil DN4 sont l’existencede symptômes subjectifs douloureux et non douloureuxhautement évocateurs, simples et peu nombreux, la pré-sence d’un ou plusieurs déficits sensitifs retrouvés par unexamen clinique simple et la coexistence des symptômessubjectifs et des déficits sensitifs dans un même territoiresystématisé correspondant à la lésion neurologique.

Certaines limites méritent d’être évoquées. La valeurseuil du score global fait établir un diagnostic syndromiquesans avoir forcément de signe déficitaire. Le diagnosticrepose ainsi sur certains items fortement évocateurs etdont la combinaison est hautement évocatrice mais pouvantignorer un certain nombre d’autres symptômes douloureux,dont l’association cependant peut être évocatrice dansun contexte donné. Enfin, il suggère l’identification d’unelésion neurologique, mais n’apporte pas de certitude diag-nostique sur celle-ci.

Diagnostic

L’actualité autour du diagnostic de DN suscite bon nombre depolémiques, en particulier le récent système de gradationproposé par Treede et al., qui catégorise le diagnostic de

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u le dépistage ? S21

N en « défini », « probable » ou « possible », sur la base de’existence démontrée de la lésion nerveuse, en fonction dea présence de critères fournis par l’examen clinique et lesxamens complémentaires [2,20].

Quatre critères ont ainsi été proposés pour le diagnostice DN :1) douleur ayant une distribution neuroanatomique suggé-

rant une systématisation neurologique ;2) histoire clinique de lésion ou de maladie affectant le

système somatosensoriel périphérique ou central ;3) confirmation d’une distribution neuroanatomique de la

douleur par au moins un test paraclinique ;4) confirmation de la lésion ou de la maladie neurologique

en cause par au moins un test paraclinique.

La DN définie correspond à l’association des critères (1)2) (3) et (4), elle est probable devant l’association des cri-ères (1) (2) et (3) ou (4) et est possible avec l’associationes critères (1) et (2). Ces critères ne sont toutefois pasdaptés au diagnostic de DN en soins primaires. Il n’est pasu ressort du praticien de ville de faire la recherche de laature de la lésion en cause et de son étiologie, même sians certaines situations, l’interrogatoire et les données de’examen suffisent pour porter un diagnostic étiologique.arfois, l’étiologie peut rester incertaine, et les examensomplémentaires sont alors nécessaires pour orienter ouonfirmer une étiologie.

Les examens complémentaires utiles en soins primairesont le scanner ou l’imagerie par résonance magnétiqueIRM), l’électromyogramme, les potentiels évoqués somes-hésiques (PES), mais nous pouvons noter l’examen quantifiée la sensibilité, les potentiels évoqués nociceptifs, la biop-ie de peu ou certains examens biologiques [21,22].

iscussion

e 2003 à 2008, malgré les discussions soulevées par leerme « dysfonctionnement » considéré comme incorrect oumprécis par certains, et à défaut d’autres propositions, laN demeura définie selon l’IASP comme une « douleur initiéeu causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnementu système nerveux ».

En 2008, une nouvelle définition a étéproposée par un groupe d’experts de l’IASP :

« douleur secondaire à une lésion ou une maladieaffectant le système somatosensoriel ».

Cette nouvelle définition est taxonomique et nosolo-ique. Son caractère rigoureux et scientifique sensibiliseravant tout les acteurs de la santé appartenant au domainees spécialités, surtout la neurologie. Le fondement deette nouvelle définition de la DN, basée sur la lésion du sys-ème somatosensoriel, amène le praticien à distinguer uneouleur d’origine neurologique ayant des caractéristiqueseuropathiques, d’une douleur d’origine non neurologique

yant aussi des caractéristiques neuropathiques. La quêtee la lésion causale a pour but d’établir une certitude diag-ostique ce que ne fait pas le DN4, qui recherche avant toutes symptômes et ne distingue pas de ce fait une douleur’origine neurologique ayant des caractéristiques neuro-

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athiques d’une douleur d’origine non neurologique ayantussi des caractéristiques neuropathiques. Cette différenceoulève le problème de certaines entités cliniques commea fibromyalgie, où l’on retrouve des symptômes caracté-istiques d’une DN sans lésion organique identifiée et pouresquelles il demeure une ambiguïté sur les thérapeutiquesutiliser.Cependant, certains symptômes sont évocateurs d’une

N [23] : sensation de brûlure permanente superficielle ;ensation de froid douloureux ; décharges électriques seg-entaires spontanées ; allodynie au frottement cutané ;

llodynie au froid. Cependant, aucun symptôme douloureux’est pathognomonique de la DN.

C’est la combinaison de différents symptômesdouloureux et de signes déficitaires sensitifs,

dans une même aire neurologique qui représentele fondement diagnostique de la nature

neuropathique d’un syndrome douloureux.

La catégorisation des DN en définie, probable, et pos-ible selon le système de gradation fait appel à un savoirt des connaissances difficiles à mettre en œuvre en soinsrimaires. Néanmoins, un point crucial est soulevé, celuie la nécessité d’établir un diagnostic de DN en faisant unxamen clinique rigoureux de la zone douloureuse. Il s’agitussi, en miroir, d’une des limites de l’outil DN3 qui proposen dépistage basé sur l’interrogatoire seul et qui obtient,vec un score d’au moins trois sur sept, une sensibilité de8 % et une spécificité de 81,2 %. Le DN4 utilisé correcte-ent (avec un examen clinique minimal), en vérifiant la

olocalisation des symptômes subjectifs et des signes défi-itaires, peut permettre de contourner cette limitation. Learactère indispensable de l’examen clinique sensitif, trèsouvent négligé ou mal réalisé car les praticiens sont non oueu expérimentés, crée un besoin dans la pratique de touses jours, celui d’un outil simple d’exploration qui viendraitn complément de l’outil DN4.

Nous disposons avec le questionnaire DN4 et le systèmee gradation, de deux outils utiles et complémentaires dans’élaboration d’une démarche vers le diagnostic d’une DN.e DN4 reste l’outil de référence pour le dépistage en soinsrimaires d’une DN. Le système de gradation répond auxttentes nosologiques mais n’est pas adapté à la pratiquee tous les jours. L’année 2008 représente ainsi une annéephare », avec à la croisée des écoles francaises et euro-éennes, la naissance d’une double approche conceptuellee la DN, pour l’une l’élaboration d’une démarche pratique’utilisation courante basée sur les symptômes, utile auépistage de la DN, pour l’autre le souci de l’identificatione la lésion neurologique et réservée au domaine spécialisé.

Le parcours diagnostique aujourd’hui pour un patientouloureux rebelle aux traitements usuels ou présentantes symptômes évocateurs de DN pourrait être résumé dea facon suivante : un interrogatoire et un examen cliniqueien menés au cours desquels seraient recherchés les anté-édents, la topographie et la typologie des symptômes, ce

ui amène à mettre en évidence un contexte étiologique oue rester dans l’incertitude étiologique, le score du DN4 ren-ant très probable ou très improbable le diagnostic de DN. Sie DN4 est positif, en cas de contexte étiologique évident, leraticien propose un traitement étiologique et/ou sympto-

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V. Guastella

atique (médicamenteux et/ou non médicamenteux) selones circonstances. Si le DN4 est positif et en cas d’incertitudetiologique, il associe en plus du traitement symptomatiquemédicamenteux et/ou non médicamenteux) un raisonne-ent diagnostique topographique en faisant au besoin appeldes spécialistes pour la mise en œuvre d’examens complé-entaires. Le système de gradation peut être alors employé.Ainsi, semble t-il, chaque population médicale dispose

’un outil auquel se référer selon ses compétences : au pra-icien de la douleur de se positionner !

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