LA DEMARCHE NEUROPSYCHOLOGIQUE

C. BAUDUHpital PasteurService de Psychiatrie Pavillon M1A

VIELLISSEMENT COGNITIF NORMALApproche neuropsychologique globale:Ralentissement du traitement de linformationCapacit moindre de mmoire de travailBaisse de la capacit inhiber les informations distractivesDficit sensori-moteurApproche neuropsychologique analytiqueLe vieillissement naffecte quune seule fonction (approche localisationniste)

LE VIEILLISSEMENT INTELLECTUEL

MEMOIRE ET SUJET AGEIndividuelle identitaireSociale de baseTemporelle dynamiqueCombinatoire pluri-factorielle

Critres DSM IV de dmence dAlzheimerAApparition de dficit cognitifsA1 Altration de la mmoire (altration de la capacit apprendre des infos nouvelles ou se rappeler des informations anciennesA2 Une ou plusieurs perturbations cognitives suivantesAphasie(perturbation du langage)Apraxie (incapacit raliser une activit motrice malgr labsence de troubles moteurs)Agnosie(impossibilit de reconnatre ou didentifier des objets malgr des fonctions sensorielles intactesPerturbations des fonctions excutives(faire des projets, organiser, planifier une actions, mettre en place des stratgies..)BA1 et A2 sont lorigine dune altration significative du comportement social ou professionnel et reprsentent un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur

DMS IV suiteCLvolution est caractrise par un dbut progressif et un dclin cognitif continuDLes dficits cognitifs de A1 et A2 ne sont pas dus: dautres affections du systmes nerveux central (dmences vasculaires, maladie de Parkinson, HPN, tumeur crbrale) des affections gnrales pouvant entraner une dmence (hypothyrodie, carence en B12, VIH, neurosyphillis..) des affections induites par des substances toxiques E Les dficits ne surviennent pas de faon exclusive au cours de lvolution dune confusion mentaleFLa perturbation nest pas mieux explique par un trouble de laxe 1(trouble dpressif, schizophrnique)

Critres du NINCDS/ADRDApour une MA probableUn syndrome dmentiel voqu sur les donnes cliniques, objectivs par une chelle et confirms par les tests neuropsyDficits portant sur au moins 2 fonctions cognitivesAggravation progressive de la mmoire et dautres fonctions cognitivesLe dbut entre 40 et 9*0 ansAbsence de maladie systmique ou crbraleDIAG tay par :Une dtrioration progressive du langage, de lhabilet motrice ou de la reconnaissanceUne diminution des activits quotidiennes et apparition de troubles du comportementDes antcdents familiaux de troubles similaires Examens de laboratoires :Absence danomalies du LCREEG normalAtrophie crbrale progressive vrifie par scanner

MEMOIRE EPISODIQUE(TULVING 1983)

Systme capacit illimit destin au stockage des informations vcues, autobiographiques

bas sur des relations temporelles et spatialesaccs dlibr et volontaire

FONCTIONNEMENT DE LA MEMOIRE EPISODIQUE 1ENCODAGE : processus par lequel les caractristiques de linformation sont traites et converties en traces mnsiquesINDICAGE :- stratgie dorganisation ou de catgorisation- stratgie dun lien- utilisation dimages mentales- utilisation de mdiateurs verbaux- modification de linformation encode

FONCTIONNEMENT DE LA MEMOIRE EPISODIQUE 2RECUPERATION :Processus qui permet davoir accs la trace mnsique en rinstallant les mmes indiages mis en place lors de lencodage

Rcupration associative : activation rapide du lienRcupration stratgique : recherche active pour localiser les lments pouvant constituer la trace du lien

Support neuro-anatomique de la mmoire pisodiquePrfrontal gauche : responsable des stratgies dencodagePrfrontal droit : responsable des stratgies de rcuprationHippocampe : responsable des apprentissages nouveaux

EVALUATION DE LA MEMOIRE EPISODIQUE 1APPRENTISSAGE DE LISTE DE MOTSGROGER et BUSCHKE / preuve mettant en scne un indiage smantique sur une liste de 16 mots1 er temps : apprentissage et indiage des 16 mots (4x4) ex : hareng poisson2 eme temps : rappel en 3 phases

rappel libre 1-2-3-rappel indic 1-2-3 Rappel TOTAL/48

MCI TCL(DSM : R41.8 CIM : F067) Mild cognitive impairment --- Trouble cogntif legerPetersen 1995Plainte mnsique manent du patient ou de son entouragePerformances mnsiques infrieures de 1.5 cart type par rapport la population dge et de niveau culturel quivalentAbsence de difficults dans les AVQ Conversion de 15% 1 an et 50% 4 ans

M.C.I.gjeune -3 -2 -1 M +1 -2 -1 M +1AAMI (Crook 1986)DTA probableMCI (Flicker 1991)

EVALUATION DE LA MEMOIRE EPISODIQUE 2

Progression de la DTAC1 Cortex prirhinalC2 Cortex entorhinalC3 Rgion hippocampiqueC4 Ple temporalC5 Temporal infrieur C6 Temporal moyenC7 Temporal suprieur, ple frontal, cortex paritalC8 Frontal associatifC9 Frontal moteur, cortex occipital visuelC10 Envahissement de toutes les aires corticales

Progression de la DTAC1 Cortex prirhinalC2 Cortex entorhinalC3 Rgion hippocampiqueC4 Ple temporalC5 Temporal infrieur C6 Temporal moyenC7 Temporal suprieur, ple frontal, cortex paritalC8 Frontal associatifC9 Frontal moteur, cortex occipital visuelC10 Envahissement de toutes les aires corticales

1- les DNF responsables de la symptomatologie

2- les DNF dbutent par le cortex prirhinal

3- la recherche dun marqueur de lsions sous-hippocampique

deToledo-Morrell et al, 04

Ces tudes suggrent qu'il est possible de chercher unmarqueur d'un dysfonctionnement sous-hippocampique

Peut-on raliser une approche similaire en neuropsychologie ?

4- le cortex prirhinal est impliqu dans la mmoire de reconnaissance visuelle

1- les DNF responsables de la symptomatologie de la MA3- diffrentes tudes ont mis en vidence un dysfonctionnement de cette rgion dans la MA dbutante2- les DNF dbutent par une sous-rgion du cortex prirhinal4- les cortex rhinaux sont impliqus dans la mmoire de reconnaissance visuelle

Hypothse

les sujets avec une maladie dAlzheimer dbutante devraient obtenir des performances pathologiques un test de mmoire de reconnaissance visuelle

*** p

Barbeau, Didic, Tramoni et al., Neurology, 2004*** p

*** p

*** p

*** p

Conclusion la plupart des amnestic MCI prsentent un score pathologique au DMS48

les patients prsentant un score pathologique au DMS48 ont trs probablement des lsions temporales internes

utilit pour le diagnostic un stade prcoce, notamment en couplage avec le G&B

MEMOIRE SEMANTIQUE(TULVING 1983)Systme capacit illimite destin au stockage des informations smantiques(langage, connaissances, faits culturels)

bas sur des relations conceptuellesconnaissances factuelles indpendantes de lexprience vcueaccs automatique

Support neuro-anatomique de la mmoire smantiqueStockage des connaissances : cortex temporale infro-latralManipulation sur le stock : cortex prfrontalEncodage des infos : cortex prirhinal et entorhinal (cortex parahippocampique)

Evaluation de la mmoire smantiqueEpreuves de fluence verbale (Cardebat) Catgorielle (animaux)Pour la vrification de lintgrit du stock lexicalFormelle (P)DirigePour la vrification des processus daccs au stockEpreuves de dnomination (Boston naming test, Deno 80)

MEMOIRE DE TRAVAIL(BADDELEY 1986)

Systme capacit limite destin au maintien temporaire et la manipulation de linformation pendant la ralisation de tches cognitives de comprhension, de raisonnement, de rsolution de problmes

FONCTIONNEMENT DE LA MEMOIRE DE TRAVAILContrle articulatoireStock phonologiqueBLA BLAD P ADMINISTRATEURCENTRAL

ADMINISTRATEUR CENTRAL BUFFER EPISODIQUEBOUCLE PHONOLOGIQUEREGISTRE VISUO SPATIAL MEMOIRE A LONG TERME EPISODIQUE SEMANTIQUE VISUELLE

Support neuro-anatomique de la mmoire de travailEntre verbale : Boucle phonologique : gyrus supramarginal gaucheBoucle articulatoire : aire de BrocaEntre visuo-spatiale : Maintien de la forme : rseau occipito-temporalLocalisation spatiale rseau parieto-temporo frontalAdministrateur central :rgion prfrontale

EVALUATION DE LA MEMOIRE DE TRAVAILActivits de double tches dans lesquelles le sujet est amen de raliser deux preuves en simultaneT M T B : Temps mis pour raliser lpreuve

BA12CD34

HIERARCHISATION DES SYSTEMES DE MEMOIRE(TULVING 1994)

EPISODIQUE

DE TRAVAIL

SEMANTIQUE

SYSTEME DE REPRESENTATION PERCEPTIF

PROCEDURALE

NIVEAU DE CONSCIENCE ET SYSTEMES DE MEMOIRE

CONSCIENCE MODELE SPI NEUROANAT

AUTONOETIQUE MEMOIRE EPISODIQUE FRONTAL/HIPPOCAMPE

MEMOIRE SEMANTIQUE TEMPORALE EXTERNE/FRONTALNOETIQUE MEMOIRE DE TRAVAIL PARIETO OCCIPITAL/FRONTAL

SPR NEOCORTEX PERCEPTIFANOETIQUE MEMOIRE PROCEDURALE NOYAU GRIS CERVELET FRONTAL

Patiente de 67 ans ne en 1938Consulte sa demande car ses enfants se plaignent de ses difficults de mmoire. Elle : Je me sens fatigue et use Pas de plainte mnsique spcifiqueEmploye charge des activits culturelles dans un village mais aurait fait plusieurs activits professionnelles diverses et variesBac et 3 annes de beaux artsPremier mariage : 2 enfants. Divorce aprs un sjour de plusieurs annes aux USADeuxime mariage : 2 enfants. Veuve

Antcdents :Dpression ractionnelle avec hospitalisation au DC du mari il y a 20 ansRAS sur le plan familialAucun traitement

Se dcrit comme trs anxieuse et motiveApparat assez dsinhibe avec un discours envahissant

M M S : 30/30T M T A / 50/100T M T B : 80/100Fluences formelles : 30 (N=23.78+-8.35)Fluences catgorielles : 47 (N=32.64+-7.9)Grober et Buschk:Rappel libre immdiat: 17 (N = 28.9+-6.8)Rappel libre diffr : 6 (N = 11+-2)Rappel total immdiat :41/48 (N = 44.7+-6)Rappel total diffr : 14/16 (N =15.2+-1.4)Intrusions : 6 (N=0) et 2(N=0) DMS 48 : 42/48(87.5% de BR N= 98%+-2)

Scinti :Discrte zone hypoperfuse paritale postrieur gauche isole

Patient de 56 ans n en 1949 venu pour bilan mnsique(fvrier 04) aprs rupture communicante antrieure(octobre 03) avec antcdent de rupture danvrisme en 94.Chef dentreprise btiment en invalidit depuis 94Oublie les RDV, agenda indispensable, oubli mesure, confond euro/franc, peu dactivits spontanes, difficults dans lutilisation des appareils, quelques difficults trouver ses mots avec un discours ralentiTRT : rivotryl, vastarel, sances dorthophonieLoisirs : jardinage et bricolage sur sollicitations de sa femmeCEPMari 2 enfants. Epouse trs prsente sans activit professionnelle.Bilan de contrle en mai 2005

Fvrier 2004Mai 2005MMS2526TMT A