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LA DEMARCHE DE SOINS

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RAPPELS :

1Recueil de données

2 Analyse / 14 besoins

3 Identification des problèmes de santé

4 Planification des soins

5 et 6 Evaluation/ réajustement

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DEFINITION

« La démarche de soins est un processus intellectuel structuré selon des étapes logiquement ordonnées.

Elle est utilisée pour planifier des soins personnalisés, visant le mieux être de la personne soignée. »

NANDA INTERNATIONAL

North American Nursing Diagnosis Association

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PRINCIPES

Basée sur :L’organisation de la pensée.Processus de résolution de problème.Processus dynamique et évolutif

Elle commence dès la rencontre avec le patient et se poursuit après son départ..

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BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS

1.PRISE EN CHARGE GLOBALE ET PERSONNALISEE

Par la collecte systématique de données suivant un cadre théorique ( VH) Pour éviter les jugements trop rapides et les oublies.

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BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS

2. FAVORISER L’AUTONOMIE DU PATIENT

Par l’identification des ressources personnelles du patient ( capacité motrices, intellectuelles, motivation…)

Pour adapter les soins

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BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS

3. AMELIORER LA QUALITE DE VIE DU PATIENT

Par des actions adaptées Pour qu’il trouve lui même les stratégies

d’adaptation

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BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS

4. PROMOUVOIR LA SANTE DU PATIENT

Par la coopération des professionnels de santé et la continuité des soins

Pour favoriser la mise en œuvre de nouveaux comportements favorisants le développement d’une meilleures santé

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COMMENT CONSTRUIRE UN PROJET DE SOINS?

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LES ETAPES

1. LE RECUEIL DE DONNEES ( cf cours)2. L’ANALYSE (grâce aux 14 besoinscf cas

clinique et exposés)3. L’IDENTIFICATION DES PROBLEMES DE

SANTE4. LA PLANNIFICATION DES SOINS5. L’EVALUATION ET LE REAJUSTEMENT

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QU’EST-CE QUE L’ANALYSE?

ANALYSE DES DONNEES

RAISONNEMENT CLINIQUE

CONNAISSANCES THEORIQUES

EXPERIENCE CLINIQUE

CADRE CONCEPTUEL

PROBLEME DE SANTE

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DES 14 BESOINS AUX PROBLEMES DE SANTE

Par l’analyse des 14 besoins l’IDE va chercher à identifier les étiologies ou facteurs de risque amenant le patient à être dans l’impossibilité de s’assumer seul.

Il va rechercher aussi quels type de soins répondent à cette insatisfaction temporaire ou définitive d’un ou des besoins

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IDENTIFICATION DES PROBLEMES DE SANTE

RAPPEL (intervention sur raisonnement et démarche

clinique)Le problème peut être : clairement identifié et les solutions connues identifié mais les solutions doivent être

recherchées une situation instable ou dangereuse

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IDENTIFICATION DES PROBLEMES DE SANTE

Selon la source de difficulté ( bio psycho socio)L’IDE va poser son jugement clinique en terme de problème de santé.

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3 types de problèmes de santé selon la nature des soins nécessaires à leur résolution ou

amélioration:Les soins de suppléances ( entretien, continuité)

Les soins de réparation ou de prévention liés à une prise en charge médicale.

Les soins cherchant le développement de l’autonomie par une interaction entre le patient, sa famille et l’IDE

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Les problèmes de santé nécessitant des soins de suppléances ( entretien, continuité)

Ces problèmes relèvent de l’incapacité à réaliser des activités de la vie quotidienne sans forcément une recherche d’autonomisation du patient.

EXEMPLE?

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EXEMPLEMme C 35 ans est admise en hospitalisation de jour pour l’ablation d’un mélanome sur la face interne de la cuisse droite.Au retour du bloc, Mme C ne peut se lever pendant 2 heures car l’anesthésie locale lui a fait perdre momentanément la sensation de sa jambe.L’IDE pallie au risque de chute de Mme C en lui proposant de l’ appeler si elle a besoin du bassin ou d’autre chose qui ne serait pas à sa portée.

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EXEMPLE

P: Risque de chute E: Anesthésie localeS: Pas de signe car risque

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EXEMPLE

M J est hospitalisé en réanimation suite à un syndrome de Guillain Barré.Le patient est tétraplégique commence à prendre des positions vicieuses ( pied en équins, poignets en abduction).Les soignants vont veiller au problème de positions vicieuses;Les intervenants autour de ce problème seront : Le kinésithérapeute, le médecin, l’aide soignant, le patient, l’IDE, l’ergothérapeute….

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EXEMPLE

P: Positions vicieusesE: Tétraplégie ( Guillain barré)S: pieds en équins poignets en abduction

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Les problèmes nécessitant des soins de réparation ou de prévention liés à une prise

en charge médicale.

Dans la littérature on peut retrouver la notion de problèmes traités en collaboration c’est-à-dire des interventions visant la pathologie, son traitement, ses complications impliquant le médecin qui prescrit, l’IDE qui agit sur son rôle propre et sur prescription, l’aide soignant, Le kinésithérapeute, l’assistante sociale….

EXEMPLE?

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EXEMPLEM H est à J1 d’une intervention chirurgicale orthopédique.L’infirmière pose le problème de risque thromboembolique lié à l’intervention.Le médecin prescrira un protocole de levé et de traitement d’anticoagulant…L’ide Appliquera la prescription, surveillera les signes d’apparition de la phlébite…L’aide soignant et l’IDE appliqueront le lever du patient à J1.Le kinésithérapeute participera à la mobilisation du patient.

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EXEMPLE

P: risque thromboembolique E: Intervention chirurgicaleS: Pas de signe puisque c’est un risque

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EXEMPLE

Mme W est hospitalisée en réanimation pour une crise d’asthme sévères due à une exposition à un allergène ayant entrainée une détresse respiratoire nécessitant une intubation, sédation…Le problème de santé est crise d’asthme sévère. Interviendront le médecin, l’IDE, l’aide soignant…

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EXEMPLE

P: crise d’asthme

E: allergène

S: Détresse respiratoire

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Les problèmes nécessitant des soins de réparation ou de prévention liés à une prise

en charge médicale.

Les problèmes de santé médicaux nécessitent une identification et un diagnostic avant tout relevant du médecin.

Souvent ces problèmes médicaux vont engendrer des problèmes nécessitant des soins de d’entretiens ( toilette chez patient sédaté)

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Les problèmes nécessitant des soins cherchant le développement de l’autonomie

par une interaction patient/ IDE

SEUL CE TYPE DE PROBLEME DE SANTE PEUT ÊTRE ENONCE EN DIAGNOSTIC

INFIRMIER.

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LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS

La NANDA (Association Nord Américaine pour le Diagnostic Infirmier ou sa filiale L’AFEDI (Association Francophone Européenne pour le Diagnostic Infirmier) définit de la manière suivante :C’est « l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité aux problèmes de santé, au processus de vie. Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins visant l’atteinte des résultats dont l’infirmier est responsable ».

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C’est-à-dire?

C’est l’énoncé d’une réaction de la personne face à son état de santé, l’identification de la source de difficulté sur laquelle le patient pourra agir selon ses ressources; les interventions de soins pour agir sur ce problème relèveront uniquement du rôle propre IDE.

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EXEMPLEM B est hospitalisé en néphrologie. Une insuffisance rénale chronique est découverteIl devra être dialysé 3 fois par semaine dans un centre de dialyseM B refuse de voir son fils pendant l’hospitalisation il vous dit «  je ne veux pas que mon fils me voit comme ça diminué »Sa femme refuse de parler de ce problème.Au regard de ces éléments l’IDE peut poser le diagnostic de perturbation de la dynamique familiale .

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LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS

P : perturbation de la dynamique familiale E : annonce d’une pathologie chroniqueChangement dans le rôle familiale ( père pilier)S : Le patient ne veux pas voir son filsLe femme ne veut pas en parlerRupture de

lien avec l’enfant

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LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS

La formulation d’un diagnostic infirmier est rigoureuse car elle est identifiée dans une taxonomie internationale reconnue et mise à jour par la NANDA.

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LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS

Le diagnostic infirmier nécessite obligatoirement une validation par le patient car il lui est demandé d’être acteur de l’amélioration de son état.

Le patient s’investit dans son évolution , il participe donc à l’élaboration du plan de soins, en se fixant des objectifs.

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LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS

La patient est-il en capacité, a-t-il la volonté de participer ?

Peut-on attendre du patient ou de sa famille qu’il soit en mesure de modifier son comportement, sa façon d’être, ses habitudes de vie, ses opinions ?

Peut-il faire évoluer, développer, maintenir son savoir, savoir-faire, savoir être ?

Peut-il agir sur ses capacités intellectuelles, gestuelles, affectives ?

Peut-on agir en tant qu’IDE sur la source de difficulté pour la supprimer ?

Ces actions relèvent-elles exclusivement du rôle propre ?

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PLANIFICATION DES SOINS

1Recueil de données

2 Analyse / 14 besoins

3 Identification des problèmes de santé

4 Planification des soins

5 et 6 Evaluation/ réajustement

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LE PROJET DE SOINS

C’est l’ensemble des moyens et des méthodes mis en œuvre, y compris dans le rôle sur prescription pour diminuer, améliorer ou supprimer tous les problèmes de santé.

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LE PROJET DE SOINS

Il comprend différentes composantes : Les buts et/ou objectifs. : Formulés en

fonction du ou des problèmes prioritaires. Les actions : Orientées vers le problème.

S’y rajoutent les prescriptions médicales. L’évaluation : Critères formulés en terme de

résultats escomptés

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LE BUT

Définition : Il se rapporte à tous les problèmes de santé. Il est centré sur toutes les interventions de l’équipe de soins.

Exemple : Chez un patient dans le coma : Maintenir le corps en bonne posture, éviter le risque infectieux.

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LE BUT

Dans quelle situation est formulé un but ? Il est formulé par l’équipe lorsque le patient est

incapable de s’impliquer dans la résolution de son ou ses problèmes (le patient ne peut pas, ne sait pas, ne veut pas).

Exemple :Risque infectieux : le but est de prévenir le

développement bactérien. La décision est médicale, ex : limiter les visites.

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LE BUTFormulation : par un verbe d’action à l’infinitif.Exemple : Eviter une surinfection, prévenir des troubles, pallier, supprimer,

maintenir, restaurer. Dans le respect de certains critères : Cohérent : en lien avec le ou les problèmes de santé en tenant

compte des causes et des signes. Précis : en tenant compte de la localisation (douleur

abdominale, prévenir l’infection de la plaie opératoire). Réaliste : en tenant compte des ressources réelles

(environnementales, matérielles, humaines…). Suffisant : en tenant compte de l’ensemble du problème de

santé c’est-à-dire que l’on peut formuler plusieurs buts pour un même problème de santé.

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L’OBJECTIF

Définition : Il concerne les problèmes de santé validés en terme de diagnostic infirmier et est centré sur le développement, l’acquisition ou le maintien de capacités chez le patient et/ou son entourage ou sur un groupe de personnes (santé publique).

Utilisation : Il est formulé par l’infirmière avec l’accord du patient / de son entourage.

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L’OBJECTIFFormulation : à l’aide d’un verbe d’action au futur en terme de comportements attendus de la part du patient.

Exemples :Mme X boira seule 1,5 litres de liquide par jour d’ici 3 jours.Mr Y fera sa toilette au lavabo avec aide ce jour.

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L’OBJECTIF

Dans le respect de certains critères : Cohérent : en lien avec le ou les problèmes de santé en tenant

compte des causes et des signes.

Précis : en tenant compte du délai de réalisation.

Réaliste : en tenant compte des ressources réelles (environnementales, matérielles, humaines…).

Suffisant : en tenant compte de l’ensemble du diagnostic infirmier c’est-à-dire qu’un diagnostic infirmier peut amener plusieurs objectifs.

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LES ACTIONS

Définition : Ensemble des interventions qui permettent d’atteindre le but

ou l’objectif dans le cadre des 3 fonctions infirmières (rôle propre, rôle sur prescription médicale, rôle en coopération).

Actions en lien avec un but : verbe à l’infinitif Elles sont issues de la prescription médicale (S/C Lovenox®)

art R 4311-7.) Elles découlent de la prescription médicale (surveillance

efficacité et effets secondaires) art R 4311-5. (+/- art R 4311-7 si une NFS est prescrite)

Elles naissent de l’initiative de l’IDE (soins de confort, d’installation, repérage des signes cliniques) art R 4311-5.

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LES ACTIONS

Actions en lien avec un objectif : dans le futur

sont les moyens dont dispose l’infirmière pour intervenir directement sur les causes et/ou les signes et qui vont aider la personne soignée et son entourage à atteindre l’objectif.

Elles naissent de l’initiative de l’IDE (rôle propre) art R 4311-3 et R 4311-5.

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ACTIONS Formulation des actions. Dans le respect de certains critères : Pertinentes : adaptées au but ou à l’objectif à

atteindre. Suffisantes : ensemble des actions énoncées. La nature de l’action doit être nommée. La personne qui agit doit être nommée. Le quand : moment et fréquence doivent

apparaître. Le comment : mise en œuvre (doit être

formulée).

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LES ACTIONS

Lors d’une prescription médicale les éléments ci dessus doivent être pris en compte et d’autres éléments doivent apparaître :

L’intérêt de celle-ci dans la situation décrite (permet de personnaliser et d’individualiser les actions de soins)

Le but : correspond aux effets attendus chez ce patient (préventif, diagnostic, curatif, palliatif, éducatif …).

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LES ACTIONS

La mise en œuvre de la prescription doit faire apparaître la planification du traitement en regard de la prescription médicale et les particularités à respecter relatives à ce patient, à la thérapeutique, etc.…..

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LES ACTIONS

La surveillance comprend 2 niveaux et doit être pertinente en regard de cette personne.

Surveillance de l’efficacité (clinique, biologique, radiologique)

Ex : Surveillance clinique bilatérale des mollets

Surveillance des effets secondaires Ex : Numération Formule Sanguine 1 fois

par semaine le lundi

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EVALUATIONDéfinition :C’est le résultat obtenu au regard des critères en lien avec la situation de santé de la personne. Intérêt :Mesurer l’écart entre le résultat escompté (objectif ou but) et le résultat obtenu.Si le résultat attendu n’est pas atteint, la démarche est réajustée à différentes étapes.

Pour cela, il faut considérer successivement :Les actions prévues ont-elles été bien réalisées ? L’objectif escompté était-il réalisable dans les délais prévus compte tenu des ressources du patient et du service ?Le diagnostic infirmier posé était-il exact et l’est-il toujours actuellement ?

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EVALUATION

Si le résultat attendu n’est pas atteint, la démarche est réajustée à différentes étapes.

Pour cela, il faut considérer successivement :- Les actions prévues ont-elles été bien réalisées ?- L’objectif escompté était-il réalisable dans les délais prévus compte tenu des ressources du patient et du service ?- Le diagnostic infirmier posé était-il exact et l’est-il toujours actuellement ?

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RESSOURCES DDS & PROJET DE SOINS

PRINCIPES

RECUEIL D’INFORMATIONS

PROBLEME(S) DE SANTE à ce jourSOIT REEL POTENTIEL( risque) Ou DIAGNOSTIC IDE

OBJECTIFS DE SOINS PLANIFICATION

DES SOINS

EVALUATION

REAJUSTEMENT

SYNTHETIQUE

PATIENT

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structurée, ANALYSE DES DONNEES

RESSOURCES DDS & PROJET DE SOINS

PRINCIPES

PATIENTDOSSIER DU PATIENT

ET AUTRES …. PERSONNES RESSOURCES

RECUEIL D’INFORMATIONS

FONDAMENTAL BASE SUR LAQUALITE

BESOINS, MANIFESTATIONS DE

DÉPENDANCE, INDÉPENDANCE

TRIER, SÉLECTIONNER IDENTIFIER, COMPRENDRE LES INFOS

PROBLEME(S) DE SANTE à ce jourSOIT REEL POTENTIEL( risque) Ou DIAGNOSTIC IDE

PATIENT / FAMILLE OBJECTIFS DE SOINS RÉALISTES

RÔLE PROPRE RÔLE SUR PRESCRIPTION

PLANIFICATIONDES SOINS

RESPECT DU CADRE LÉGALTRAVAIL PLURIDISCIPLINAIREORGANISATION DES SOINSEN COHÉRENCE AVEC LE

PROJET DE SOINS

PATIENT/FAMILLE/EQUIPE EVALUATION DÉMARCHE QUALITÉ

PATIENT / FAMILLE/EQUIPE REAJUSTEMENT PROCESSUS DYNAMIQUEDDS SYNTHETIQUE A ÉLABORER QUAND PROJET

DE SOINS ÉTABLIT

PATIENT