LA COQUELUCHE EN 2007 Dr MESBAH Smail EHS Maladies Infectieuses El Hadi FLICI ( ex El Kettar) Alger.

LA COQUELUCHELA COQUELUCHEEN 2007EN 2007

Dr MESBAH Smail Dr MESBAH Smail EHS Maladies Infectieuses EHS Maladies Infectieuses

El Hadi FLICI ( ex El Kettar) AlgerEl Hadi FLICI ( ex El Kettar) Alger

INTRODUCTIONINTRODUCTION

LES FAITSLES FAITS

Persistance comme fléau dans les pays Persistance comme fléau dans les pays en developpement en developpement

Apparition d’une nouvelle épidémiologie Apparition d’une nouvelle épidémiologie

Difficulté du diagnostic et constance de Difficulté du diagnostic et constance de la gravité chez les NRSla gravité chez les NRS

Traitement curatif peu efficace sur Traitement curatif peu efficace sur quintes quintes

Avènements nouveaux vaccins Avènements nouveaux vaccins

FLEAU FLEAU dans pays en dans pays en

developpementdeveloppement ESTIMATIONS OMSESTIMATIONS OMS

40 millions de cas40 millions de cas / an dans le monde/ / an dans le monde/ 300 000 décès.300 000 décès. principalement NRS / pays en développement principalement NRS / pays en développement vaccination absente + complications fréquentes.vaccination absente + complications fréquentes.

5 millions d'enfants / an :5 millions d'enfants / an : broncho-pneumopathie broncho-pneumopathie consécutive à coqueluche consécutive à coqueluche

3ème cause de décès :3ème cause de décès : maladies évitables par maladies évitables par vaccination après rougeole et tétanos. vaccination après rougeole et tétanos.

Progression de la couverture vaccinale mondialeProgression de la couverture vaccinale mondiale : :

80% des enfants du monde ont reçu 3 doses de vaccin 80% des enfants du monde ont reçu 3 doses de vaccin DTC avant l'âge de 1 anDTC avant l'âge de 1 an

Prévention 70 millions de cas de coqueluche et 610 000 Prévention 70 millions de cas de coqueluche et 610 000 décès. décès.

NOUVELLE NOUVELLE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Diminution spectaculaire de l’incidenceDiminution spectaculaire de l’incidence ►► généralisation vaccin généralisation vaccin

Réelle Réelle recrudescencerecrudescence +++ +++ Depuis plus de 15 ans aux USA et en Europe Depuis plus de 15 ans aux USA et en Europe malgré malgré maintien couverture vaccinalemaintien couverture vaccinale (3 (3

doses + 1 rappel) supérieure à 80% doses + 1 rappel) supérieure à 80%

►► déplacement de l'âge de survenuedéplacement de l'âge de survenue : : Nourrisson avant 1 an – grands enfants et Nourrisson avant 1 an – grands enfants et adultes jeunesadultes jeunes

►► Modification du profil épidémiologique +++ Modification du profil épidémiologique +++

NOUVELLE NOUVELLE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Extinction progressive de l'immunité vaccinale Extinction progressive de l'immunité vaccinale

chez adolescents et adultes du fait :chez adolescents et adultes du fait :

Absence de rappelAbsence de rappel au-delà de dix-huit mois au-delà de dix-huit mois Diminution effet de rappel naturelDiminution effet de rappel naturel : raréfaction : raréfaction

maladie.maladie.

Conséquences Conséquences

Population + réceptive à la maladie ++Population + réceptive à la maladie ++ Contamination secondaire NRS ( entourage)Contamination secondaire NRS ( entourage)

► ► date primo vaccination des NRS ++ ? date primo vaccination des NRS ++ ? Précoce Précoce

► ► rappels vaccinaux tardifsrappels vaccinaux tardifs ? grand enfant et ? grand enfant et adolescent pour relancer l'immunité vaccinaleadolescent pour relancer l'immunité vaccinale. .


Cas des USACas des USA

1934 : 260 000 cas de coqueluche1934 : 260 000 cas de coqueluche

1949 : Début vaccination + chute rapide nombre cas 1949 : Début vaccination + chute rapide nombre cas

1976 : Niveau historique le plus bas avec 1010 cas.1976 : Niveau historique le plus bas avec 1010 cas.

1980 : 1980 : ↑I↑Incidence + recrudescence NRS <1an /adultes jeunesncidence + recrudescence NRS <1an /adultes jeunes..

Recrudescence Non imputableRecrudescence Non imputable

Diminution de l'efficacité du vaccin :Diminution de l'efficacité du vaccin : nombre de cas nombre de cas survenus chez les enfants entre 1 et 4 ans stable entre survenus chez les enfants entre 1 et 4 ans stable entre 1980 et 19931980 et 1993

Dégradation de la couverture vaccinale :Dégradation de la couverture vaccinale : stable depuis 1962 stable depuis 1962


Expérience Anglaise Expérience Anglaise Corrélation étroite couverture vaccinale et Corrélation étroite couverture vaccinale et

incidenceincidence

Années 1970 :Années 1970 :

Controverse sur les dangers du vaccin coquelucheuxControverse sur les dangers du vaccin coquelucheux

Chute couverture vaccinale de Chute couverture vaccinale de 75% à 25%75% à 25%

Survenue Survenue 02 grandes épidémies en 1978-1979 et 1981-02 grandes épidémies en 1978-1979 et 1981-19821982 avec une avec une incidence comparableincidence comparable à celle à celle avant avant l'introduction de la vaccination. l'introduction de la vaccination.

Reprise vaccination avec le vaccin à germe entierReprise vaccination avec le vaccin à germe entier


Cas de la Suède

1979 : Retrait du vaccin à germes entiers

1996 : Introduction vaccin acellulaire NRS âgés de 3, 5 et 12 mois vaccin à 3 antigènes : DTCoq acellulaire. Couverture vaccinale > 95%

1998 :

Baisse incidence déclarée de 80 à 90 % Similaire taux les plus faibles années 60 Nombre élevé cas entre 5 et 9 ans +++

Question ? Si Baisse rapide prometteuse / Contrôle à long terme

de la maladie?

EUROSURVEILLANCE VOL. 4 - N°12 DÉCEMBRE-DECEMBER 1999

SITUATION EN ALGERIESITUATION EN ALGERIE

Faible déclaration Faible déclaration Effondrement du nombre de cas Effondrement du nombre de cas Cas sporadiques Cas sporadiques Recrudescence épisodiqueRecrudescence épisodique

2001 : 140cas2001 : 140cas 2004 : 682004 : 68

Majorité des cas : Nourrissons avant 03 Majorité des cas : Nourrissons avant 03 mois mois

Cas chez adulte 20 à 40 ansCas chez adulte 20 à 40 ans signalés ++signalés ++Source REM INSPSource REM INSP

SITUATION EN ALGERIE SITUATION EN ALGERIE Incidence par décenniesIncidence par décennies

Source Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme HospitalièreSource Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière

7,88

2,020,06

10,76

0,140

2

4

6

8

10

12

D60 D70 D80 D90 D00 Décennies

SITUATION EN ALGERIESITUATION EN ALGERIEEvolution de l’incidence 1990-Evolution de l’incidence 1990-

20052005

Source Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme HospitalièreSource Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière

0,01

0,1

0,46

0,18

0,070,02

0,06

0,09

0,06

0,1

0,010,04

0,03 0,030,1

0,17

00,050,1

0,150,2

0,250,3

0,350,4

0,450,5

SITUATION EN ALGERIESITUATION EN ALGERIEEvolution des taux de couverture Evolution des taux de couverture

vaccinale vaccinale de routine 1986-2005de routine 1986-2005

0

20

40

60

80

100

120

198619871989199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005

BCGDTCP1DTCP2DTCP3V-AR

SITUATION EN ALGERIE SITUATION EN ALGERIE Taux de couverture vaccinale DTCP3 Taux de couverture vaccinale DTCP3

en 2005en 2005

DIAGNOSTIC DIFFICILEDIAGNOSTIC DIFFICILE

Un diagnostic clinique Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnudifficile et souvent méconnu

Le diagnostic est essentiel Prise en charge précoce des sujets

à risque de complications : NRS Traitement des sujets contagieux

afin de limiter la transmission.

DIAGNOSTIC DIFFICILEDIAGNOSTIC DIFFICILEElements du Diagnostic clinique

DEBUT INSIDIEUXDEBUT INSIDIEUX 4 à 6 premiers jours 4 à 6 premiers jours Signes discrets d’infection VRS : rhinite - toux Signes discrets d’infection VRS : rhinite - toux

légère légère

TOUX EVOCATRICETOUX EVOCATRICE – – CARACTERISTIQUECARACTERISTIQUE Modification : Modification : spasmodique - nocturne - spasmodique - nocturne -

paroxystiqueparoxystique Persistance Persistance et / ou aggravation et / ou aggravation Quintes +++ Quintes +++ +/- chant du coq+/- chant du coq

INTERET DES SIGNES DE PRESOMPTIONINTERET DES SIGNES DE PRESOMPTION Pas de fièvrePas de fièvre Pas d’autre signe respiratoirePas d’autre signe respiratoire entre les accès entre les accès

toux et quintes toux et quintes

IDENTIFICATION DES CONTAMINATEURSIDENTIFICATION DES CONTAMINATEURS à rechercher à rechercher systématiquement systématiquement dans dans

ll’entourage’entourage du patient du patient


Expérience Hôpital El KettarExpérience Hôpital El Kettar

Cas sporadiquesCas sporadiques « « Recrudescence Recrudescence »»

1à2 cas/ an 10 – 12 cas / an 1à2 cas/ an 10 – 12 cas / an

Age < 3 mois Age < 3 mois Non vaccinés Non vaccinés Arrivée tardive 10 – 20éme jArrivée tardive 10 – 20éme j Recherche germe : Recherche germe : problème laboratoire problème laboratoire Prise en charge : Prise en charge : problème réanimationproblème réanimation


Un diagnostic clinique difficile et souvent Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnuméconnu

Problème : reconnaissance formes émergentes atypiques chez adolescents et adultes

Origine de cas secondaires chez NRS non encore vaccinés Depuis 2000 : coqueluche

Etiologie des toux chroniques de l’adulte Durée supérieure à 21 jours

12 à 32 % de coqueluche : parmi des populations de « tousseurs »

DIAGNOSTIC DIFFICILEDIAGNOSTIC DIFFICILEUne confirmation biologique délicateUne confirmation biologique délicate

Culture sur milieu spécifique enrichi de Bordet et Gengou. Sensibilité maximale à la phase catarrhale : 60 % ↓rapidement = 20 % à 15 jours d’évolution ou si ATB

efficace

Réaction de polymérisation en chaîne (PCR) Aspiration naso pharyngée Sensibilité : 95 % - spécificité ++ Rapide : 48 heures

SérologieSérologie Indiquée culture trop tardive ou traitement ATBIndiquée culture trop tardive ou traitement ATB ↑↑AC 02 sérums espacés de 3 à 4 semainesAC 02 sérums espacés de 3 à 4 semaines

Agglutination :Agglutination : utile chez grand enfant et adulte anciennement utile chez grand enfant et adulte anciennement vaccinés.vaccinés.

Immuno - empreinte (Western Blot)Immuno - empreinte (Western Blot)

IPA : diagnostic sérologique et bactériologique de la coquelucheIPA : diagnostic sérologique et bactériologique de la coqueluche

TRAITEMENT CURATIF TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES PEU EFFICACE SUR LES

QUINTESQUINTES Aucun traitement curatif n’a fait la preuve

de son efficacité au cours des coqueluches déclarées une fois atteinte

la phase des quintes.

Objectifs Réduire les complications en particulier chez le

jeune nourrisson Limiter la contagiosité et la transmission de la

maladie Intérêt d’une administration précoce Intérêt d’une administration précoce


QUINTESQUINTES AntibiothérapieAntibiothérapie

Réduire la contagiosité : 05jours Ecourter la maladie si

administration précoce lors de la phase catarrhale

Pas d’effet sur les quintes déclarées

Intérêt des macrolidesIntérêt des macrolides


QUINTESQUINTES Intérêt des macrolides

ATB de référence : Erythromycine. Posologie : 40 à 60 mg/kg par j en 3 à

4prises /j Durée : pendant 14 jours

Alternative : Josamycine Facilité d’administration et bonne tolérance Durée : 14 jours

Autres : Clarythromycine : 15 mg/kg en 02 prises par

jour pendant 07 jours Azithromycine 10 mg/kg 1er jour, puis 5

mg/kg par jour pendant 4 jours


QUINTESQUINTES En cas allergie aux macrolides ► Cotrimoxazole

+++ Posologie

30 mg/kg /j de Sulfaméthoxazole et 6 mg/kg /j de Triméthoprime en 02 prises chez l’enfant

1600 mg/j de Sulfaméthoxazole et 320 mg/j de Triméthoprime en 02 prises /j chez l’adulte

Durée : 14 jours

Bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines)Bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines) Inefficaces pour éradiquer le germe de l’arbre Inefficaces pour éradiquer le germe de l’arbre

respiratoire respiratoire Non recommandéesNon recommandées


QUINTESQUINTES Les autres thérapeutiques

Salbutamol - corticoïdes Discutées Expérience El Kettar : corticoïdes

Fluidifiants antitussifsFluidifiants antitussifs Inutiles

Gammaglobulines standardsGammaglobulines standards Pas d’intérêt Sérocoq : expérience El kettar


QUINTESQUINTES Les autres thérapeutiques

Hospitalisation NRS :Hospitalisation NRS : justifiée pendant la justifiée pendant la phase aiguëphase aiguë

Surveillance cardiorespiratoire Nursing adapté :

aspirations régulières position proclive fractionnement des repas voire gavage oxygénothérapie..

AVENEMENT NOUVEAUX AVENEMENT NOUVEAUX VACCINSVACCINS

Vaccin = meilleure arme de préventionVaccin = meilleure arme de prévention Vaccins à germe entier Vaccins à germe entier

Suspension Suspension Bordetella pertussisBordetella pertussis inactivée par la inactivée par la chaleurchaleur

Efficacité 90 à 95 % +++Efficacité 90 à 95 % +++ individuelle et collective individuelle et collective Effondrement de l'incidenceEffondrement de l'incidence Problème tolérance / rappel tardifProblème tolérance / rappel tardif

Nouveaux vaccins Nouveaux vaccins AcellulairesAcellulaires Combinés autres vaccins du calendrier Combinés autres vaccins du calendrier 2 à 5 antigènes purifiés2 à 5 antigènes purifiés Meilleure tolérance locale et généraleMeilleure tolérance locale et générale Efficacité satisfaisante : 85 % Efficacité satisfaisante : 85 %


Composition en antigènes pertussiques des vaccins coquelucheux acellulaires combinés ( par dose vaccinale)

Source Guide Vaccins 2006

Infanrix Tetra®Infanrix Quinta®

Infanrix Hexa®

Tetravac®Pentavac®

Repevax®

Boostrixtetra ®

Toxine Toxine pertussiquepertussique

25 μg25 μg 25 μg25 μg 25 μg25 μg 8 μg8 μg

FHAFHA 25 μg25 μg 25 μg25 μg 5 μ5 μ 8 μg8 μg

Protéine Protéine membranemembrane

externeexterne

8 μg8 μg 3 μg3 μg 2,5 μg2,5 μg

FIM FIM (Agglutinogène(Agglutinogènes)s)

5 μg5 μg

Effets indésirablesEffets indésirablesSource : Guide vaccinations 2006Source : Guide vaccinations 2006

Effets indésirables Effets indésirables Vaccin entierVaccin entier Vaccin Vaccin

acellulaireacellulaire

Nodule – érythème Nodule – érythème 20 à 60% des 20 à 60% des cas cas

↓↓↓↓↓↓

Fièvre > 38°5 Fièvre > 38°5 30 à 50% des 30 à 50% des cas cas

↓↓↓↓↓↓

Troubles neurologiquesTroubles neurologiques ConvulsionsConvulsions Sd. hypotonie – hyporeactivitéSd. hypotonie – hyporeactivité Sd. cri persistant Sd. cri persistant

1/100 000 à1/100 000 à

1/50 0001/50 000RaresRares


Quelle stratégie vaccinale ? Quelle stratégie vaccinale ?

Principes directeursPrincipes directeurs Primo vaccination précoce Primo vaccination précoce Rappel tardifRappel tardif

Choix des vaccinsChoix des vaccins

Efficacité Efficacité cliniqueclinique

Intérêt Intérêt

VaccinVaccin

EntierEntier90 – 95 %90 – 95 % Primo vaccinationPrimo vaccination

Vaccin Vaccin

Acellulaire Acellulaire 85%85%

Rappel tardifRappel tardif

Recul insuffisant ++ Recul insuffisant ++

Coût Coût


Stratégie vaccinale Stratégie vaccinale en France - BEH 06/2002 –en France - BEH 06/2002 –

Primo vaccination à 2, 3 et 4 Primo vaccination à 2, 3 et 4 mois :mois : vaccin coquelucheux vaccin coquelucheux

entier recommandéentier recommandé vaccin acellulaire peut-être vaccin acellulaire peut-être

utiliséutilisé

1er rappel à 16-18 mois :1er rappel à 16-18 mois : vaccin coquelucheux entier vaccin coquelucheux entier

OU OU vaccin acellulairevaccin acellulaire

2e rappel à 11-13 ans2e rappel à 11-13 ans vaccin acellulairevaccin acellulaire

Stratégie Vaccinale Stratégie Vaccinale en Algérie – 2000 -en Algérie – 2000 -

Primo vaccination 3 - 4- Primo vaccination 3 - 4- -5 mois -5 mois

►►vaccin coquelucheux vaccin coquelucheux entierentier

1er rappel à 18 mois :1er rappel à 18 mois :

►► vaccin coquelucheux vaccin coquelucheux entierentier


Vaccination adolescents - adultes Problème : contaminateurs +++

Objectifs coqueluche adolescents et adultes

immunité de groupe

circulation du bacille

coqueluche Nnés /NRS non vaccinés


Vaccination adolescents - adultes Stratégie idéale

Vaccination universelle à intervalles réguliers au long de la vie ??

Stratégie alternative : adolescents - parents professionnels de santé de la petite

enfance

Campins-Marti M et al, Vaccine 2002, 20, 641-646

CONCLUSIONCONCLUSION Défi posé par coqueluche : Défi posé par coqueluche :

Renforcement de la vaccination :Renforcement de la vaccination : Primo vaccination précocePrimo vaccination précoce Rappels vaccinaux tardifs chez l’adolescent et l’adulte Rappels vaccinaux tardifs chez l’adolescent et l’adulte

Formation des médecinsFormation des médecins Reconnaissance précoceReconnaissance précoce des cas de coqueluche, en des cas de coqueluche, en

particulier chez l’adolescent et l’adulte devant une particulier chez l’adolescent et l’adulte devant une toux toux persistante ou chronique persistante ou chronique

Mise en place des mesures prophylactiquesMise en place des mesures prophylactiques antibiothérapie et rappel vaccinal autour des cas confirméantibiothérapie et rappel vaccinal autour des cas confirmé

Renforcement du dispositif de surveillanceRenforcement du dispositif de surveillance

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