La conscience du trouble

Yvonne Delevoye-Turrell

Dr Ivana S. MarkováSenior Lecturer/Honorary Consultant in Psychiatry

                      

• Définition– Insight et conscience du trouble

• Evaluations– Echelles d’évaluation– Déterminants

• La perception des usagers (forum Bipotes)

• Implications pratiques et perspectives

Quelques

définitions

De quoi parle-t-on?

• l’insight est un terme anglais sans équivalence en français

• Ce terme s’est généralisé depuis plusieurs années dans la littérature anglo-saxone pour désigner la perception par le patient de sa maladie, sa clairvoyance au sujet de ses troubles.

• Très utilisé aussi dans le monde du Marketing (black box)

• Marc Louis Bourgeois a repris le terme comme synonyme de conscience de la maladie mentale (d’où la proposition du terme introvision ou intravision) dont la signification est « la conscience du trouble ».

Définition insight

• Le New Oxford English Dictionary donnera pour l’insight les équivalents suivants :

« une vue interne, avec les yeux de l’esprit, vision mentale, perception discernement, fait de pénétrer avec les yeux dans la compréhension de son caractère interne, nature cachée des choses, voir sous la surface, … »

• L’insight est un concept multidimensionnel essentiellement utilisé pour les pathologies psychotiques.

• Le manque d’insight est considéré comme caractéristique de la schizophrénie, à tel point que ce défaut d’insight est considéré comme un symptôme constitutif de la schizophrénie. Cependant, on constate que certains patients atteints de schizophrénie peuvent avoir un certain niveau de prise de conscience de la maladie, et peuvent même avoir conscience d’être malade, analyser leurs symptômes et comprendre la nécessité d’un traitement.

Une notion multi-dimension

Les dimensions

Le plus souvent, l’insight est présenté comme ayant des dimensions distinctes mais intriquées :

– la reconnaissance de la maladie mentale– la capacité à reconnaître certains évènements

comme pathologiques– l’adhésion au traitement

Débat: insight comme un symptôme de la maladie OU comme une fonction indépendante avec des

localisations cérébrales particulières.

Insight : plusieurs degrés• déni complet de la maladie• conscience d’être malade et besoin d’aide mais déni en même

temps• conscience d’être malade mais attribution de la faute aux autres,

aux facteurs extérieurs ou aux médicaments• conscience de la maladie mais pas d’attribution de cause• insight intellectuel : le patient admet qu’il est malade et ses

symptômes sont dus à un sentiment irrationnel sans appliquer ce savoir aux expériences futures

• insight émotionnel vrai : conscience émotionnelle du patient et des gens important dans sa vie. Le plus souvent, l’insight est présenté comme une notion multidimensionnelle, avec des dimensions distinctes et intriquées,

Résumé

Insight = phénomène complexe

On peut distinguer plusieurs aspects:

1) la conscience d'être malade;

2) la conscience des différents symptômes;

3) la conscience de nécessiter un traitement;

4) la conscience des conséquences (en particulier psychosociales);

5) l'attribution causale.

Clairvoyance

Evaluation

Evaluation

• Permet d’évaluer le niveau de conscience du trouble

• De suivre l’évolution de la conscience du trouble• D’évaluer le pronostic et plus particulièrement la

qualité l’observance du traitement et le degré d’implication du patient dans sa prise en charge

Rmq: Majorité des études portent sur la schizophrénie

Schizophrénie (1)

• Le terme de schizophrénie regroupe de manière générique un ensemble d'affections psycho-cérébrales présentant un noyau commun, mais dites différentes quant à leur présentation et leur évolution.

• « Schizophrénie » provient du grec « σχίζειν » (schizein) signifiant fractionnement et « φρήν » (phrèn) désignant l’esprit.

• C'est donc une « coupure de l'esprit », pas au sens d'une 'double personnalité' comme on l'entend parfois, mais au sens d'une perte de contact avec la réalité ou, d'un point de vue psychanalytique, d'un conflit entre le Moi et la réalité.

• Généralement 0,5 % à 1 % de la population• Chronique, qui survient à l'adolescence ou à un jeune âge adulte

Psychose, qui se manifeste par des signes de :• dissociation mentale, • de discordance affective et • d'activité délirante

Schizophrénie (2)

conséquences une altération de la perception de soi-même, des troubles cognitifs, et des

dysfonctionnements sociaux et comportementaux allant jusqu'au repli autistique.

Schizophrénie (3)Diagnostic se fonde uniquement sur les déclarations du patient et son observation, puisqu'il n'existe aucun test de détection en laboratoire.

Les études indiquent que des facteurs génétiques, environnementaux, neurobiologiques, psychologiques et sociaux jouent un rôle dans l'apparition de la maladie (des drogues et médicaments peuvent également causer l'apparition ou l'aggravation de symptômes), sans que l'on ne parvienne à isoler une cause organique.

Le traitement se fait par la prise d'antipsychotiques, mais peut aussi consister en une psychothérapie, une réinsertion sociale ou professionnelle, voire une hospitalisation forcée dans les cas les plus graves.

Le sujet et sa schizophrénieLe sujet et sa schizophrénie

Construction d’une nouvelle réalité C’est son monde

Un monde angoissant, disharmonieux, bizarre

Ce qui sert au jugement est touché!

Pas de naïveté ou d’innocence mais:– Une grande souffrance– Une interprétation privée des faits

Conscience du trouble

ExclusionExclusion– ErranceErrance– Délinquance (petite)Délinquance (petite)– Toxicomanie ou alcoolismeToxicomanie ou alcoolisme

PrécaritéPrécarité– ChômageChômage– LogementLogement

Suicide: Vingt fois plus que les autres!Suicide: Vingt fois plus que les autres!

Conséquences

Le sujet et sa schizophrénieLe sujet et sa schizophrénie

Le sujet et sa schizophrénieLe sujet et sa schizophrénie

Accepter lAccepter l’’inacceptableinacceptable– Etre jeune et souffrantEtre jeune et souffrant– Constater les changements du mondeConstater les changements du monde– SS’’engager dans un traitement longengager dans un traitement long

Long travail de renoncementLong travail de renoncement– Double renoncementDouble renoncement

nouveau monde (délire, repli) nouveau monde (délire, repli) être malade être malade ancien monde (projets antérieurs) ancien monde (projets antérieurs) avoir un avoir un

handicaphandicap

Consentement aux soins

Une relation de confianceUne relation de confiance– Modèle paternalisteModèle paternaliste– Modèle autonomisteModèle autonomiste– Modèle partenarialModèle partenarial

Le sujet doit être informéLe sujet doit être informé– Obligation de la loi du 4 mars 2002Obligation de la loi du 4 mars 2002

Une information « sur mesure »Une information « sur mesure »– Adaptée à sa viséeAdaptée à sa visée– ContextualiséeContextualisée– Déployée dans le tempsDéployée dans le temps

Le sujet et sa schizophrénieLe sujet et sa schizophrénie

L’information

Les échelles

• Divers instruments de psychopathologie quantitative ont été proposés.

• Les échelles:– ITAQ, Mc Evoy et al. (1981)– SAI, David (1990) – SUMD, Amador & Strauss (1994)– SRI, Markova & Berrios (1992) – SENS, Seltenet al. (1993)– Q8, Bourgeois (2002)

ITAQ

• Insight and Treatment Attitudes Questionnaire par Mc Evoy et al. (1981)

• 11 items

• Evaluation de l’attitude et des croyances du patient sur comment il a une maladie mentale et la nécessité du traitement. Cette échelle n’évalue pas toutes les dimensions de l’insight mais elle est un progrès significatif.

!!!Attention!!!Insight = phénomène unitaire

SAISchedule for the Assessment of Insight, par David (1990) et

Amador et al (1991)

• Vision plus complexe, avec plusieurs facteurs distincts mais chevauchants. Cette échelle est basée sur la reconnaissance d’avoir une maladie mentale, la compliance au traitement et la capacité à reconnaître comme pathologiques des évènements inhabituels comme le délire ou les hallucinations. Mais elle ne considère pas la variation des symptômes ou la différence entre l’insight actuel et l’insight rétrospectif.

• Amador différencie lui deux dimensions qui sont la connaissance de la maladie/méconnaissance du trouble, et l’attribution à la maladie des symptômes (mauvaise attribution des symptômes/troubles à autre chose malgré la conscience du trouble).

SUMD

Scale to assess Unawareness of Mental Disorder, Amador et Strauss (1994)

• Mesure multidimensionnelle de l’insight validée et étudiée. Elle évalue la conscience du trouble et l’attribution des symptômes, distingue la conscience actuelle et rétrospective du trouble, les effets du traitement, les conséquences de la pathologie mentale, les signes et symptômes spécifiques de la maladie.

SRI

Self Rating Insight Scale, Markova et Berrios (1992)

• Echelle avec 32 items qui mesure l’insight par la connaissance de soi, pas seulement par rapport à la maladie mais aussi par rapport à comment le malade altère les interactions avec le monde.

• Chaque méthode d’évaluation doit prendre en compte la culture individuelle du patient (étude de Johnson et Orrell en 1995), car l’origine ethnique est le plus important des facteurs individuels influençant l’insight.

SENS

Subjective Experience of Negative Symptoms SENS, par Selten et al. (1993)

-Elle s’intéresse aux symptômes négatifs. - On décrit au patient les différents symptômes négatifs et il se côte par rapport aux personnes non hospitalisées.

- Vient en complément de la Scale for the Assessment of Negative Symptoms SANS de Andreasen (1989).

Quoi choisir?• L’échelle la plus utilisée est sans aucun doute l’ITAQ (11

items).

• La SUMD a l’avantage d’évaluer l’insight comme un phénomène multidimensionnel et ceci sous forme d’un entretien semi structuré. Elle est longue à mettre en œuvre mais peut être fractionnée.

• On retrouve également fréquemment dans des études l’utilisation de la PANSS dont 1 item (item G12) concerne l’insight (l’absence ou manque de jugement).

Pour faire un choix d’échelle lors de la réalisation d’une étude, ce qui est important

est surtout de cerner quelle dimension de l’insight on cherche à évaluer…

Réflexions…

« La conscience du trouble est une dimension essentielle de la psychopathologie qu'il convient d'évaluer systématiquement car d'elle dépendent en grande partie l'alliance thérapeutique, l'observance du traitement, la probabilité de rechute et le pronostic. »

M.L.  Bourgeois

Evaluation de la conscience Q8

• Facile

• Rapide

• La banalité apparente des questions offre la possibilité de réaliser plusieurs passations sur une période courte

• L’utilisation de l’échelle Q8 auprès de patients schizophrènes a été validée!!!

Échelle insight Q81 – Pourquoi êtes-vous ici ?2 – Avez-vous l’impression d’être malade ?3 – De quelle maladie souffrez-vous ?4 – À quoi cela est dû ?5 – Souffrez-vous psychiquement ou moralement ?6 – Est-ce que vous êtes handicapé dans votre vie professionnelle, familiale ousociale ?7 – Que peut-on faire pour vous ?8 – Pensez-vous qu’une guérison est possible ?Score d’insight (Q8)Score 0 – 2 non conscience du troubleScore 3 – 5 conscience médiocre du troubleScore 6 – 8 bonne conscience du trouble

L’étude de M.L Bourgeois et al. (2002)

• Etudes portant sur populations de 100 et 121 patients (Schizophrènes, maniaques, déprimés bipolaires et unipolaires)

Résultats:• Les patients déprimés ont un meilleur insight• La conscience du trouble est corrélée à la

dépression et à la suicidalité• Meilleur insight chez les sujets vivant en couple• Manies psychotiques et schizophrénies : même

score

Conclusions

• La classification bon/pauvre insight uniquement basée sur le fait que le patient déni rigoureusement qu’il est malade, est dépassée.

• Utilisation d’échelles verbales d’évaluation mais la sélection est difficile, la passation peut être longue et problème de la validation des échelles...