La La ComplianceCompliance aux aux traitements contre le paludisme :traitements contre le paludisme :recours aux soins et observancerecours aux soins et observance

JeanJean--Yves Le Yves Le HesranHesranUR 10, "Santé de la mère et UR 10, "Santé de la mère et l'enfantl'enfant en milieu en milieu tropical"tropical"IRDIRD

Le paludisme

300 M cas cliniques / 2 M de décès en Afrique 35 % des motifs de consultation au Sénégal

Recrudescence actuelle mortalité et morbiditéattribuée à émergence de chimiorésistances

Utilisation inadaptée des médicaments antipaludiques (observance) et des structures médicales (recours aux soins)

- située dans le bassin arachidier sénégalais, département de Fatick, 135 km à l’est de Dakar

La zone de Niakhar

- 30 villages sur une superficie de 203 km2

- 30 000 habitants, à 96,4 % de l’ethnie Sereer

- climat soudano-sahélien : une courte saison des pluiesde 3 mois (de juillet à septembre) et une longue saison sèche le reste de l’année

L’économie localeCulture du mil, arachide, élevage,

Activités annexes à la culture et à l’élevage :

embouche, petit commerce, activités de saison sèche, migrations urbaines

- la soudure pendant l’hivernage : période difficile, pas de disponibilité monétaire, activités freinées

Le système de soins3 dispensairesCases de SantéHôpital de référence à 25 kmNombreux guérisseurs

Recours aux soins modernesRecours aux soins modernesMéthodologieMéthodologie

Suivi dSuivi déémographique tous les trois moismographique tous les trois mois

Autopsie verbaleAutopsie verbale2 analyses s2 analyses sééparparéées par des mes par des méédecinsdecinsRRééunion d'expert pour les discordancesunion d'expert pour les discordancesInterrogatoire sur les recours aux soins effectuInterrogatoire sur les recours aux soins effectuééssdispensaires, gudispensaires, guéérisseurs, traitements prescritsrisseurs, traitements prescrits

Recours aux soins modernesRecours aux soins modernes

RésultatsRésultats

Dans prDans prèès de 40% des cas, les enfants n'avaient s de 40% des cas, les enfants n'avaient pas pas ééttéé amenamenéés dans un dispensaire dans la s dans un dispensaire dans la semaine prsemaine prééccéédant leur ddant leur dééccèèss

Si consultation ; Traitement par injectionsSi consultation ; Traitement par injections

Observance

Critères d’inclusionEnfants 2 à 14 ans, présentant une fièvre isolée ou antécédents de fièvre sans autres pathologies infectieuses associée

1er temps : Registre de consultation du dispensaireInclusion par l'infirmier du posteIdentification , signes cliniques, prescriptions, GE

2ième temps : visite à domicile, 8 à 14 jours après Entretien : histoire et évolution de la maladieL’observance des traitements et autres recoursGE de contrôle - Prélèvement d'urines (Chloroquinurie)

Observance

Inclusion : 98 enfants : Période d’étude : saisons des pluies 2001 et 2002Age moyen : 5,5 ans (2-13 ans)Température ≥ 38°C : 80%, ATCD de fièvre : 20%70% des enfants présentaient une GE +50% d'accès palustre (fièvre + DP > 2500 par/µl)

Le traitement antipaludique prescrit: Chloroquine seule : 27% Quinine injectable : 31 % Chloroquine + Quinine : 39 % Autres : 3 %

ObservanceAvant la consultation au dispensaire :

Auto-médication : - 72% des cas (traditionnels et/ou moderne) médicaments : Chloroquine : 6% (6/98),

Paracétamol-aspirine : 82% (81/98)Recours au tradi-thérapeute : 44%

Le recours au dispensaire:Délai du recours : - 40% ≤ 2 j; 49% 3 - 6 jours; 11% > 6 joursDans 12,5% des cas l’ensemble des médicaments prescrits n ’a pas été acheté

Lors de la visite à domicileEvolution : Bonne 85%, Stationnaire : 15%.Recours supplémentaire : un guérisseur pour 30% des casReliquat de médicaments achetés : 43% des cas

Résultats des tests de Résultats des tests de chloroquinuriechloroquinurie en en fonction du traitement prescritfonction du traitement prescrit

PositifMédicaments Effectif Négatif+ ++ +++

Chloroquine seule 22 7 1 4 10Quinine seule 28 20 3 1 4

Chloroquine+Quinine 38 17 4 6 11Total 88 44 8 11 25

40% (24/60) chloroquine + test -28,5% (8/28) chloroquine - test +

le recours aux soins en milieu familial,approche anthropo-économique

en milieu rural sénégalais

Méthodes de recherche qualitatives

- observation participante : immersion dans une famille

- entretiens exploratoires : guide d’entretien

- entretiens semi-directifs auprès de 20 familles poly et monogames : le père, la (les) mère(s) + parfois la grand mère

- l’organisation économique de la famille :le rôle du père et celui de la mère concernant les dépenses de santé

Critères observés :

- quantité de ressources possédées(numéraire et nature)

- type d’activités développées

Concernant le recours aux soins :

Les catégories économiques ne déterminent pas le type de recours aux soins

Comportements homogènes quelque soit la quantité et le type de ressources possédées

Pourquoi ce faible recours aux soins ?

éléments d’ordre culturel : - perception de la gravité de la maladie, - perception des causalités de la maladie

élément d’ordre économique : - seules certaines ressources sont utilisées pour la santé

2 types d’éléments explicatifs :

Les éléments d’ordre culturel :

le premier recours est :

- soit « spécialisé » : « guérisseur gratuit »

La fièvre des enfants est considérée comme n’étant pas grave (le Sibidu) : banalisation

lorsque la fièvre se déclare : recherche des solutionsles moins coûteusesles moins contraignantes (distance, temps)

- soit « domestique » : automédication moderne ou traditionnelle,

la fièvre des enfants est banalisée :

- son caractère récurrent (sibir = revenir demain)

- sa fréquence

- son évolution spontanée vers la guérison la plupart du temps : accès grave dans 1 à 2% des cas

Différence entre la représentation populaire de la maladie (sibidu) et sa conception biomédicale(paludisme) :

bénin / mortel

« maladies sataniques » : guérisseur (la crise)

Lorsque la maladie s’aggrave :

2ème recours « spécialisé » : guérisseur ou dispensaire

Le choix du recours est influencé par la perception que les parents ont de la maladie,

« maladies modernes » : dispensaire

Conclusion

Les fièvres des enfants cumulent les facteurs qui font que ce symptôme est mal pris en charge par les familles :

- enfant : membre non productif

- saison des fièvres : peu de disponibilité financière

- banalisation des fièvres : peu de stratégiesde mobilisation de fonds

Conclusion :Anthropo-économie :montant des ressources économiques : peu d’influence sur le recours aux soins

augmentation des délais de prise en charge par un dispensaire

Santé publique : banalisation des 1ères manifestations du paludisme : difficulté pour les familles de le gérer efficacement

Le marché parallèle du médicamenten milieu rural sénégalais (Niakhar)

Le marché parallèle du médicament

-Enquête exploratoire (Hivernage 2002) :

- observations directes et participantes,

- entretiens semi-directifs et informels.

-Objectifs :

- évaluer l’accessibilité des populations aux médicaments en milieu rural

- évaluer la disponibilité des médicaments anti-palustres

Une vente de proximitéUne vente de proximité

Les boutiquiers

Les Vendeurs ambulants

Les habituels

Les saisonniers

Les boutiques à domicile

Les « petits » marchés

Les mLes méédicaments dicaments «« essentiels essentiels »»

«« NioketNioket »» : parac: paracéétamoltamol

AspirineAspirine

antianti--inflammatoireinflammatoire

antibiotiquesantibiotiques

FerFer

SolucSolucéétiletile

- Certains vendeurs spécialisés dans les médicaments disposent d’un nombre conséquent de variétés (environ 40), mais ils sont peu nombreux

Les grands Marchés

Vendeurs spécialisésSemi-grossiste

Les vendeurs ambulants spécialisés

- Les anti-paludiques ne font pas partie de la liste des 7 médicaments les plus accessibles

- Plusieurs raisons à cela :

- une faible demande : le « sibidu » se soigne avec le « nioket » et l’aspirine, chloroquine mal tolérée (prurit)

- une faible offre : chloroquine peu rentable

- la chloroquine : préventif et non curatif

- chloroquine de toutes façons moins efficace que le « nioket » et l’aspirine

Compliance, observanceCompliance, observanceCompliance (Compliance (anglicismeanglicisme) : Action de se conformer à…) : Action de se conformer à…Observance : Observance : obeissanceobeissance à des à des règlesrègles

UneUne foisfois arrivé au arrivé au dispensairedispensairel'enfantl'enfant serasera--tt--ilil correctementcorrectement vu ?vu ?l'enfantl'enfant recevrarecevra--tt--ilil le bon le bon traitementtraitement ??l'enfantl'enfant prendraprendra--tt--ilil correctementcorrectement le le traitementtraitement ??l'enfantl'enfant serasera--tt--ilil correctementcorrectement suivisuivi ??l'enfantl'enfant serasera--tt--ilil guériguéri ??

Contexte politique et social

Contexteinstitutionnel(poste desanté)

Relation de soins et d’éducation

Facteurs soignants

Facteurspatients

Appropriationdu message

Observancetraitement

Médicaments Maladie

•Appropriation et adhésionAction de faire du traitement sa propriété

•Compliance personnelle et observanceChoix personnel de se conformer à la prescriptionet observance réelle

•Locus of controlPerception du sujet de son rôle à jouer dans le traitement

•Self-efficacyCroyance dans ses capacités propresCroyance dans la relation prise du médicament - effet

De la connaissance au comportement…

MéthodologieMéthodologie

Evaluation cognitiveEvaluation cognitiveMesure des connaissances (maladie, traitement, gestion de la Mesure des connaissances (maladie, traitement, gestion de la maladie)maladie)

Evaluation bio médicale : Evaluation bio médicale : Mesure des paramètres biologiques (mesure de la Mesure des paramètres biologiques (mesure de la parasitémie avant et après le traitement, dosage parasitémie avant et après le traitement, dosage médicaments dans le sang)médicaments dans le sang)Mesure des signes cliniquesMesure des signes cliniques

Evaluation psychosociologique : Evaluation psychosociologique : Efficacité personnelle perçue, confiance du sujet dans son Efficacité personnelle perçue, confiance du sujet dans son rôle rôle Adéquation entre Adéquation entre compliancecompliance personnelle et personnelle et compliancecompliancestrictestricteAcceptation du traitement et confiance dans l’efficacitéAcceptation du traitement et confiance dans l’efficacité

Médicament Vaccin

Recherche fondamentaleimmunologie, génétique

DécideursStratégie de lutte

Recherche action

Santé Publique : anthropologie,économie, épidémiologie, socio-démographie,….

ObjectifObjectif : : aideraider à à l'optimisationl'optimisation de de l'efficacitél'efficacité des stratégies de des stratégies de luttelutte, , actuellesactuelleset futureset futures

HistoireHistoireChloroquineChloroquine (pas (pas chèrechère, , efficaceefficace, , bienbien toléréetolérée))MultidisciplinaritéMultidisciplinarité

(sciences (sciences biomédicalesbiomédicales, sciences , sciences humaineshumaines))Redéfinition de la place des Redéfinition de la place des acteursacteurs dansdans la la misemise en place de en place de nouvellesnouvelles stratégies de stratégies de luttelutteet et notammentnotamment de la place des patientsde la place des patients

PistesPistes de de réflexionréflexion