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LA BROCHURE EXPLICATIVE DU ‘MUST’ Un guide à l’utilisation du ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (pour ‘MUST’ : ‘Outil universel de dépistage de la malnutrition’) chez l’adulte Édité au nom du MAG par Vera Todorovic, Christine Russell and Marinos Elia

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LA BROCHURE EXPLICATIVE

DU ‘MUST’Un guide à l’utilisation du ‘Malnutrition Universal Screening Tool’

(pour ‘MUST’ : ‘Outil universel de dépistage de la malnutrition’) chez l’adulte

Édité au nom du MAG parVera Todorovic, Christine Russell and Marinos Elia

LA BROCHURE EXPLICATIVE

DU ‘MUST’Un guide à l’utilisation de ‘l’Outil universel de dépistage de la malnutrition’ (‘MUST’)

chez l’adulte

Édité au nom du MAG parVera Todorovic, Christine Russell and Marinos Elia

Membres du MAG (pour Malnutrition Action Group, Groupe d’action contre la malnutrition), un Comité permanent de la British Association

for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) :

Professor Marinos Elia (Chairman), Christine Russell, Dr Rebecca Stratton, Vera Todorovic, Liz Evans, Kirstine Farrer

La brochure explicative du ‘MUST’ (‘Outil universel de dépistage de la malnutrition’) a été préparée pour expliquer qu’un dépistage de l’état nutritionnel est nécessaire et de décrire comment l’effectuer au moyen de cet outil. Cette brochure peut également être utilisée à des fins de formation.

C’est un composant de la série d’instruments pratiques du ‘MUST’ (visiter http://www.bapen.org.uk/musttoolkit.html), qui inclut également

• ’L’Outil universel de dépistage de la malnutrition’ (‘MUST’) • Le rapport sur le ‘MUST’• La calculatrice du ‘MUST’• Des modules de formation en ligne sur le dépistage de l’état nutritionnel

au moyen du ‘MUST’• L’application informatique du ‘MUST’

Pour un complément d’informations sur tout aspect du ‘MUST’, le programme de prise en charge ou des références, prière de consulter le rapport complet sur le ‘MUST’.

Le site www.bapen.org.uk fournit des détails sur d’autres publications de la BAPEN.

Secure Hold Business Centre,Studley Road, Redditch,Worcs B98 7LG

Tél.: +44 (0)1527 45 78 50

[email protected].

Le ‘MUST’ est approuvé par la British Dietetic Association (Association diététique britannique), le Royal College of Nursing (Collège royal des infirmiers), la Registered Nursing Home Association (Association des infirmiers à domicile diplômés) et le Royal College of Physicians (Collège royal des médecins).

1e publication en novembre 2003. Révision et réimpression en novembre 2011© BAPEN, novembre 2003 ; ISBN 978-1-899467-91-2 Publication de la BAPEN, une organisation caritative inscrite sous le numéro 1023927Tous droits réservés. Ce document peut être photocopié à des fins de communication et de formation à condition que la source en soit dûment citée. Il est permis d’en faire une copie à des fins de publicité et de promotion. Toute reproduction ou adaptation importante est interdite sans la permission préalable écrite de la BAPEN.

L’Association britannique de la nutrition parentérale et entérale (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, BAPEN)

La BAPEN est une organisation caritative regroupant des professionnels multiples établie en 1992. Ses adhérents comprennent des médecins, diététiciens, membres du personnel infirmier, patients et pharmaciens ainsi que des représentants des secteurs de la politique de santé, de l’industrie, de la santé publique et de la recherche.

• La BAPEN s’efforce de remplir sa mission par une augmentation de la sensibilisation à la prévalence et l’impact de la malnutrition, rehaussant les normes en matière de prise en charge nutritionnelle et développant des stratégies appropriées pour prévenir ces formes de déficience.

• La BAPEN effectue des recherches sur les indicateurs de malnutrition et publie des rapports à ce sujet. Elle offre des outils, des conseils et des ressources éducationnelles et elle organise des événements destinés aux divers prestataires et professionnels de la santé. Son objectif est la mise en place de soins nutritionnels adaptés aux besoins individuels dans l’ensemble des milieux de prise en charge.

• La BAPEN travaille en partenariat avec ses adhérents, ses groupes de spécialistes clés et des parties prenantes extérieures pour que des soins nutritionnels excellents soient intégrés dans les politiques, procédures et pratiques en place dans toutes les structures de santé et de prise en charge.

• Le MAG (pour Malnutrition Action Group, Groupe d’action contre la malnutrition) est un Comité permanent de la BAPEN.

Pour obtenir des renseignements sur la procédure d’adhésion, contacter le siège de la BAPEN ou visiter son site Internet www.bapen.org.uk

La brochure explicative du ‘MUST’

Sommaire1. Contexte 1 Objectif ....................................................................... 1 Définition de la malnutrition ......................................... 1 Malnutrition et santé publique ..................................... 1 Conséquences de la malnutrition ................................. 3 Évaluation et analyse ................................................. 4

2. Dépistage de l’état nutritionnel et planification de la prise en charge au moyen du ‘MUST’ ......................... 5

Dépistage de l’état nutritionnel .................................... 5 Comment effectuer un dépistage au moyen du ‘MUST’ 5 Étapes 1 – 5 ........................................................ 6 Le programme de prise en charge ................................ 9 Interventions nutritionnelles orales ........................ 9 Alimentation ............................................. 9 Suppléments nutritionnels oraux ................ 9 Support nutritionnel artificiel ................................ 9 Surveillance ........................................................ 9

3. Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’ 10 Mesure de la taille et du poids ................................... 10 Taille ................................................................. 10 Poids ................................................................. 10 Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) ................ 10 Indicateurs alternatifs ................................................. 10 Taille .................................................................. 10 Longueur de l’avant-bras (cubitus) ............. 11 Hauteur talon-genou .................................. 11 Demi-envergure des bras .......................... 14 Poids ................................................................ 14 Perte de poids récente ........................................ 14 Estimation de la catégorie d’IMC .......................... 16 Mesure du périmètre brachial à mi-hauteur (PBMH) ................................... 16 Variations du poids en fonction du temps ............ 16

4. Remarques, grilles et tableaux 17 Remarques .......................................................... 17-18 L’organigramme du ‘MUST’ ......................................... 19 Grille des valeurs et scores de l’IMC ...................... 20-21 Tableaux des pertes de poids .................................... 22 5. Références 23

Contexte

1. Contexte

Objectif‘L’Outil universel de dépistage de la malnutrition’ (‘MUST’) a été développé pour faciliter l’identification des adultes qui sont en insuffisance pondérale et à risque de malnutrition, ainsi que ceux qui sont obèses. Il n’est pas conçu pour détecter des carences en vitamines et minéraux ni des apports excessifs en ce type de nutriments.

Définition de la malnutrition Il n’existe pas de définition de la malnutrition qui soit universellement acceptée, mais la suivante est de plus en plus utilisée :

La malnutrition est un état nutritionnel dans lequel une déficience ou un excédent (ou déséquilibre) en énergie, protéines et autres nutriments cause des effets délétères mesurables sur l’apparence et la fonction des tissus/du corps (forme, dimensions et composition corporelles) qui ont des répercussions cliniques.1

Bien que le terme « malnutrition » puisse désigner une sous-nutrition ou une surnutrition, il est utilisé ici en référence à une sous-nutrition. Un IMC >30kg/m2 est utilisé pour définir des individus qui présentent une surcharge pondérale très importante (obésité).

Malnutrition et santé publique D’après les estimations, plus de 3 millions de personnes sont à risque de malnutrition à un moment donné au R.U.2 Pourtant, c’est un problème qui reste mal reconnu et sous-traité. De plus, les calculs effectués indiquent que les dépenses de santé publique consacrées au traitement de la malnutrition d’origine pathologique ont dépassé 13 milliards de livres en 2007 au R.U., dont 80 % en Angleterre 2.Ceci impose un fardeau lourd et coûteux non seulement sur les individus concernés, mais aussi sur les services de santé et de soins sociaux et sur la société dans son ensemble.

Le Tableau 1 résume la prévalence de la malnutrition (risques moyen et élevé selon le ‘MUST’ combinés) sur les taux d’admission dans divers milieux de soins au R.U., soulignant l’ampleur du problème. Les valeurs sont tirées des données obtenues au dépistage de l’état nutritionnel lors d’enquêtes effectuées sur une semaine par la BAPEN en 2007, 2008 et 2010.3-5

1

Contexte

Tableau 1 Résumé du risque de malnutrition (risque moyen plus risque élevé selon le ‘MUST’) sur les taux d’admission dans divers milieux de soins (Données obtenues au dépistage de l’état nutritionnel lors d’enquêtes effectuées sur une semaine par la BAPEN3-5)

Milieu de soins Risque de malnutrition (risques moyen et élevé combinés)

Source des données

Hôpital % à risque de malnutrition

28 % NSW 2007, 2008

34 % NSW 2010

Maisons de santé* 30 % NSW 2007

42 % NSW 2008

37 % NSW 2010

Unités de santé mentale 19 % NSW 2007

20 % NSW 2008

18 % NSW 2010

* Les valeurs font référence à des résidents admis en maisons de santé au cours des 6 derniers mois.

NSW = Semaine de dépistage de l’état nutritionnel

Les données tirées d’études menées auprès de services de consultations externes suggèrent que 16-21 % des patients sont à risque de malnutrition (risques moyen et élevé) et que les taux d’admission à l’hôpital sont significativement plus élevés et la durée du séjour hospitalier significativement prolongée chez ces patients.6-8

Les quelques enquêtes qui ont été réalisées pour estimer le risque de malnutrition chez des personnes vivant en foyer d’hébergement au R.-U. ont indiqué que le risque de malnutrition est de 10-14 % (risques moyen et élevé selon le ‘MUST’ combinés) dans cette population.9-11

À tout moment dans le temps, la vaste majorité (93 %) des personnes à risque de malnutrition vivent dans la communauté, 5 % sont en maison de santé et 2 % en milieu hospitalier.2

Les groupes à risque nutritionnel les plus vulnérables comprennent les patients atteints de maladies chroniques, les personnes âgées, celles qui ont récemment été renvoyées

d’un hôpital et celles qui sont pauvres ou socialement isolées.2

2

Contexte

Tableau 2 Conséquences de la malnutrition La malnutrition est souvent non décelée et sous-traitée, causant un vaste éventail de conséquences délétères.2

Effet Conséquence

Altération de la réponse immunitaire

Altération de l’aptitude à lutter contre les infections

Diminution de la force musculaire et fatigue

Inactivité et réduction de l’aptitude à travailler, faire des courses, cuisiner et assumer ses soins personnels. Une fonction musculaire médiocre peut résulter en des chutes. Si la fonction des muscles respiratoires est affectée, la force de toux sera insuffisante – freinant les expectorations et le rétablissement après une infection thoracique

Inactivité Chez les patients grabataires, ceci peut résulter en des escarres et en la formation de caillots veineux susceptibles de se fragmenter et de produire une embolie

Troubles de la régulation thermique

Hypothermie

Altération de la cicatrisation de plaies

Incidence accrue de complications liées aux plaies, par ex. d’infections et d’absence de soudure de fractures

Altération de la régulation hydrosodée

Prédisposition à l’hyperhydratation ou à la déshydratation

Altération de la régulation de la menstruation

Altération de la fonction reproductrice

Altération du développement du fœtus et du nourrisson

Une malnutrition maternelle durant la grossesse prédispose l’enfant à des pathologies chroniques communes comme une maladie cardio-vasculaire, un accident vasculaire cérébral et le diabète (à l’âge adulte)

Troubles de la croissance Arrêt de croissance prématuré, retardement du développement sexuel, diminution de la masse et de la force musculaires

Altération du fonctionnement psycho-social

Même si elle n’est pas compliquée par une maladie, la malnutrition cause une apathie, une dépression, une introversion, une auto-négligence, une hypochondrie, une baisse de la libido et une détérioration des interactions sociales (y compris de la dyade mère-enfant)

Ces effets délétères de la malnutrition vont de paire avec une augmentation des coûts des services de santé et de soins sociaux partout au R.U. et dans la communauté dans son ensemble.

Dans la communauté, la probabilité d’être admis à l’hôpital et de consulter son médecin traitant plus fréquemment est accrue chez les personnes âgées identifiées comme étant à risque de malnutrition avec le ‘MUST’.12 Il est également démontré que les individus qui présentent une insuffisance pondérale (IMC <20 kg/m2) font davantage pression sur les ressources de santé que ceux chez qui l’IMC est compris entre 20 et 25 kg/m2 en raison d’un plus grand nombre d’ordonnances (9 %), de consultations auprès de leur médecin traitant (6 %) et d’admissions à l’hôpital (25 %).13

En milieu hospitalier, les patients à risque de malnutrition resteront admis significativement plus longtemps que ceux qui ne sont pas mal nourris, et il est ensuite plus probable qu’ils soient orientés vers autre un établissement de soins plutôt que d’être renvoyés à leur domicile.14,15

3

(Adapté de Combating Malnutrition: Recommendations for Action. BAPEN 20092)

Évaluation et analyse ‘L’Outil universel de dépistage de la malnutrition’ (‘MUST’) a été évalué dans des salles d’hôpital, des services de consultations externes, des cabinets de médecine générale, la communauté et des maisons de santé. Ces évaluations ont indiqué que l’utilisation du ‘MUST’ pour définir la catégorie de risque de malnutrition d’un sujet est une méthode facile, rapide et reproductible qui possède une cohérence interne. Il est possible d’employer le ‘MUST’ chez des patients chez qui la taille et le poids ne peuvent pas être mesurés, car un éventail d’indicateurs alternatifs et de critères subjectifs peuvent être utilisés.

Des résultats positifs ont été rapportés à l’auto-dépistage par des patients au moyen du ‘MUST’, les données générées étant comparables à celles obtenues par des professionnels de la santé.16

Les données factuelles sur lesquelles repose cette méthode sont résumées dans le Rapport sur le ‘MUST’, dont il est possible de se procurer des exemplaires auprès du siège de la BAPEN.

Le ‘MUST’ a été créé en 2003 par le Malnutrition Advisory Group (MAG), un Comité consultatif multidisciplinaire permanent de la British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Le développement du ‘MUST’ a fait l’objet d’une analyse indépendante par des membres du Royal College of Physicians (Collège royal des médecins), du Royal College of General Practitioners (Collège royal des généralistes), du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Collège royal des obstétriciens et gynécologues), du Royal College of Nursing (Collège royal des infirmiers), de la British Dietetic Association (Association diététique britannique) et de nombreuses autres organisations, ainsi que par des cliniciens et prestataires de soins.

Le ‘MUST’ continue de bénéficier du support du MAG (qui porte maintenant le nom de Malnutrition Action Group), et des ressources éducatives et d’autres outils ont été développés pour faciliter sa mise en place.

Les membres du personnel qui effectuent un dépistage de l’état nutritionnel au moyen du ‘MUST’ doivent avoir reçu une formation appropriée pour garantir leur compétence en la matière.

Des ressources de formation à l’utilisation du ‘MUST’ en milieux hospitalier et communautaire sont offertes en ligne. Des informations à ce sujet sont disponibles sur le site Internet de la BAPEN (www.bapen.org.uk).

Le ‘MUST’ est l’outil de dépistage de l’état nutritionnel le plus largement utilisé au R.U.5 Il est également communément employé dans d’autres pays partout dans le monde.

Le ‘MUST’ est réévalué chaque année.

Contexte

4

2. Dépistage de l’état nutritionnel et planification de la prise en charge au moyen du ‘MUST’

Dépistage de l’état nutritionnel

C’est la première étape en ce qui concerne l’identification des sujets chez qui un risque nutritionnel possible ou potentiel existe et qui pourraient bénéficier d’une intervention nutritionnelle adaptée. Cette procédure rapide, simple et générale est utilisée par le personnel infirmier, médical ou autre au premier contact avec le sujet pour pouvoir mettre en place un plan d’action clair et fournir des conseils nutritionnels appropriés. Certains sujets ont peut-être simplement besoin d’aide et de recommandations sur ce qu’ils mangent et boivent ; d’autres requièrent éventuellement les conseils d’un spécialiste.

Le dépistage doit parfois être répété régulièrement, car la situation clinique et les problèmes nutritionnels d’un sujet peuvent évoluer. Il est particulièrement important de réévaluer les sujets identifiés comme étant à risque à chaque transfert d’un milieu de soins à un autre.

II est toujours préférable de recourir à un dépistage pour prévenir ou détecter un problème à un stade précoce plutôt que de découvrir des complications sérieuses par la suite.

Comment effectuer un dépistage au moyen du ‘MUST’

La procédure comporte cinq étapes :

Étapes 1 et 2 – Obtenir les mesures de l’état nutritionnel (taille, poids, IMC, perte de poids non intentionnelle récente). S’il est impossible de mesurer la taille et le poids, utiliser des indicateurs alternatifs (voir pp. 10-15).

Étape 3 – Envisager l’effet d’une maladie aiguë.

Étape 4 – Déterminer le score de risque global ou la catégorie en termes de malnutrition. S’il est impossible de calculer l’IMC ou d’établir si le sujet a perdu du poids ou non, évaluer le risque global d’une manière subjective en utilisant les « Autres critères » (voir page 7).

Étape 5 – Appliquer les consignes sur la conduite à tenir et/ou les politiques locales en vigueur pour élaborer un programme de prise en charge approprié. Se reporter à l’exemple fourni aux pages 8-9 pour les éléments à prendre en considération à l’élaboration d’un programme de prise en charge et à l’organigramme du ‘MUST’ à la page 19.

Dépistage de l’état nutritionnel et planification de la prise en charge au moyen du ‘MUST’

5

Étapes 1 – 5

Étape 1 : Indice de masse corporelle (IMC (kg/m2)• L’IMC offre une interprétation rapide de l’état protéino-énergétique

chronique sur la base de la taille et du poids de l’individu.

• Mesurer la taille et le poids du sujet pour calculer l’IMC ou utiliser une grille des valeurs d’IMC (voir pp. 20-21 pour la grille des valeurs d’IMC du ‘MUST’) pour déterminer son score d’IMC.

• S’il est impossible de mesurer le poids et la taille, les valeurs auto-déclarées correspondantes, si elles sont réalistes et fiables, peuvent être appropriées. D’autres indicateurs et observations peuvent également être utilisés (voir pp. 10-15).

Si aucune mesure directe ne peut être obtenue, appliquer des critères subjectifs (voir page 7) pour formuler une impression clinique globale de la catégorie de risque nutritionnel à laquelle le sujet appartient.

Étape 2 : Perte de poids• Une perte de poids non intentionnelle sur 3 – 6 mois est un facteur de

risque de malnutrition plus aigu que ne l’est l’IMC.

• Pour établir le score de perte de poids du sujet, lui demander si son poids a baissé au cours des 3 – 6 derniers mois et, dans l’affirmative, de combien (ou consulter ses dossiers médicaux).

• Soustraire le poids actuel du poids précédent pour calculer la quantité de poids perdue. Utiliser les tableaux de perte de poids (voir page 22) pour déterminer le score de perte de poids du sujet.

• Si le sujet n’a pas perdu de poids (ou en a pris), le score attribué est 0.

Tableau 3 Score de perte de poids

Score Perte de poids non intentionnelle au cours des 3 – 6 derniers mois (% du poids corporel)

Importance

2 >10 Perte significative sur le plan clinique

1 5 – 10 Perte supérieure à la variabilité intra-individuelle normale - indication précoce d’un risque accru de sous-nutrition

0 <5 Perte dans les limites de la variabilité intra-individuelle « normale »

Dépistage de l’état nutritionnel et planification de la prise en charge au moyen du ‘MUST’

6

Étape 3 : Une maladie aiguë peut affecter le risque de malnutrition

• Un sujet souffrant actuellement d’une maladie physiopathologique ou psychologique aiguë chez qui un jeûne de plus de 5 jours est documenté ou suspecté est probablement à risque nutritionnel. Ces sujets comprennent les patients dans un état critique, qui ont des difficultés à avaler (par ex. après un accident vasculaire cérébral), qui ont subi un traumatisme crânien ou qui subissent une chirurgie gastro-intestinale

Il est peu probable que ces patients soient rencontrés dans la communauté ou dans des services de consultations externes.

Add 2 to the score

Étape 4 : Risque global de malnutritionÉtablir le risque global de malnutrition à la lumière de tous les facteurs pertinents. Ajouter les scores obtenus aux Étapes 1, 2 et 3 pour calculer le risque global de malnutrition.

0 = bas risque 1 = risque moyen 2 ou plus = risque élevé

S’il est impossible de calculer l’IMC ou d’établir si le sujet a perdu du poids ou non, évaluer la catégorie de risque global en utilisant les « Critères subjectifs » indiqués à l’encadré ci-dessous.

Critères subjectifsSi la taille, le poids ou l’IMC ne peuvent pas être obtenus, les critères apparentés suivants peuvent permettre de formuler une impression clinique de la catégorie de risque nutritionnel global à laquelle un individu appartient. Les facteurs répertoriés ci-dessous peuvent soit contribuer au risque de malnutrition, soit l’influencer.

Prière de noter que ces critères doivent être utilisés collectivement et non séparément en tant qu’indicateurs alternatifs aux Étapes 1 et 2 du ‘MUST’, et qu’ils ne sont pas conçus pour générer un score exact. La catégorie d’IMC (voir page 16) peut être estimée en utilisant le périmètre brachial à mi-hauteur (PBMH) pour consolider l’impression clinique globale de la catégorie de risque nutritionnel à laquelle le sujet appartient.

IMC• Impression clinique - insuffisance pondérale, poids acceptable, surcharge

pondérale. Une émaciation manifeste (maigreur excessive) et une obésité (surcharge pondérale marquée) peuvent être notées.

suite >>

Dépistage de l’état nutritionnel et planification de la prise en charge au moyen du ‘MUST’

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Perte de poids• Les vêtements et/ou bijoux sont maintenant trop lâches.

• Antécédents de diminution des apports alimentaires, de réduction de l’appétit ou de dysphagie (problèmes de déglutition) sur 3 – 6 mois et maladie sous-jacente ou incapacité psycho-sociale/physique à même de causer une perte de poids.

Maladie aiguë• Présence d’une maladie aiguë et jeûne de plus de 5 jours documenté

ou suspecté.

Estimer la catégorie de risque de malnutrition (bas, moyen ou élevé) sur la base de l’évaluation globale.

Étape : Consignes de prise en charge

Élaboration d’un programme de prise en charge approprié

• Consigner le score de risque global du sujet, convenir d’un programme de prise en charge et le consigner, ainsi que tout conseil fourni.

• D’ordinaire, les sujets des catégories de risques élevé ou moyen requièrent une certaine forme d’intervention, comme suggéré à l’encadré ci-dessous. Un exemple de consignes de prise en charge est fourni à l’organigramme du ‘MUST’ à la page 19.

Tableau 4 Score global au ‘MUST’ et consignes de prise en charge suggérées

Score au ‘MUST’ (IMC + perte de poids + effet d’une maladie aiguë)

Risque global de malnutrition

Action

2 ou plus Élevé Traitement - sauf si un soutien nutritionnel risque d’être délétère ou de n’avoir aucun effet favorable, par ex. si le décès est imminent.

1 Moyen Observation - ou traitement si le niveau de risque augmente ou si une détérioration clinique rapide est escomptée.

0 Bas Soins de routine - sauf si une détérioration clinique majeure est escomptée.

Chez les sujets obèses, toute maladie aiguë sous-jacente est généralement maîtrisée avant que l’obésité ne soit traitée.

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Dépistage de l’état nutritionnel et planification de la prise en charge au moyen du ‘MUST’

Le programme de prise en charge.1. Définir les buts et objectifs du traitement.2. Traiter toute maladie sous-jacente.3. Traiter la malnutrition par des apports alimentaires et/ou des suppléments nutritionnels

oraux (SNO). Les sujets chez qui les besoins nutritionnels ne peuvent pas être couverts par voie orale requerront éventuellement un support nutritionnel artificiel, par ex. une nutrition entérale ou parentérale. Aucune de ces méthodes n’est exclusive, et des combinaisons de certaines ou de l’ensemble d’entre elles peuvent être nécessaires. Si les sujets sont en surcharge pondérale ou obèses, suivre les consignes locales de prise en charge du poids.

4. Surveiller et passer en revue l’intervention nutritionnelle et le programme de prise en charge.5. Réévaluer les sujets identifiés comme étant à risque à chaque transfert d’un milieu de

soins à un autre.

Interventions nutritionnelles orales

Aliments et liquidesEnvisager les approches suivantes :• Fournir une aide et des conseils sur les choix alimentaires et sur les habitudes

en matière de consommation de nourriture et de boissons.

• Veiller à ce que des aliments savoureux, à la présentation attrayante et de bonne valeur nutritionnelle soient offerts durant et entre les repas. Il est important de s’assurer que la gamme complète de nutriments (y compris de macro- et de micronutriments) est fournie durant la journée.

• Veiller à fournir une quantité adéquate de liquides.

• Proposer aux sujets de les aider à faire les courses, cuisiner et manger dans les cas appropriés.

• Créer un environnement agréable où manger - à l’hôpital, au domicile, dans les foyers restaurants ou ceux gérés par d’autres organisations.

Suppléments nutritionnels orauxEnvisager les approches suivantes :• Utiliser des SNO s’il est impossible de couvrir les besoins nutritionnels par

l’alimentation. En règle générale, un apport additionnel de 250-600 kcals par jour peut se révéler utile. La consommation de SNO peut être améliorée en faisant varier la texture et le goût des produits offerts. L’utilisation de SNO denses en énergie et protéines doit être envisagée chez les patients qui sont dans l’incapacité de consommer le volume d’un SNO classique.

• Les patients à qui des SNO sont recommandés doivent recevoir des conseils alimentaires et un soutien moral.

Support nutritionnel artificiel (nutrition entérale et parentérale)Si nécessaire, respecter les politiques locales en vigueur.

SurveillanceUne surveillance régulière s’impose chez tous les sujets identifiés comme étant à risque de malnutrition afin de s’assurer que leur programme de prise en charge continue de répondre à leurs besoins.

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Dépistage de l’état nutritionnel et planification de la prise en charge au moyen du ‘MUST’

3. Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’

Mesure de la taille et du poids

Taille• Autant que possible, utiliser une toise (stadiomètre). Veiller à ce que la

toise soit correctement positionnée contre le mur.• Demander au sujet d’enlever ses chaussures et de se tenir bien droit,

pieds à plats et talons contre la toise ou le mur (si une toise n’est pas utilisée).

• S’assurer que le sujet regarde droit devant lui et abaisser la barre jusqu’à ce qu’elle repose délicatement sur le sommet de son crâne.

• Effectuer la lecture et la consigner.

Poids• Dans le mesure du possible, utiliser des balances cliniques.17 Veiller à

ce que leur précision soit régulièrement vérifiée et s’assurer que la valeur affichée avant la pesée est zéro.

• Peser le sujet en tenue légère et sans chaussures.

Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC)L’IMC exact est calculé au moyen de l’équation suivante :

Poids (kg)IMC =

Taile (m)2

Le score de l’IMC peut être obtenu à partir de la grille des valeurs d’IMC fournie (voir pp. 20-21).

Indicateurs alternatifs

Taille• Si la taille du sujet ne peut pas être mesurée, utiliser une valeur récemment

consignée dans ses dossiers ou auto-déclarée (si fiable et réaliste).• Si la taille ne peut pas être mesurée et si le sujet ne la connaît pas ou

est dans l’incapacité de fournir une valeur, la taille peut être estimée à partir des indicateurs alternatifs suivants.

Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’

10

(i) Longueur de l’avant-bras (cubitus)

• Demander au sujet de fléchir le bras (bras gauche si possible), la paume étant orientée contre la poitrine et les doigts pointant en direction de l’épaule opposée.

• Utiliser un mètre à ruban pour mesurer la distance, en centimètres (cm) et au demi-centimètre le plus proche, entre la pointe du coude (olécrâne) et le milieu de l’os saillant du poignet (apophyse styloïde radiale).

• Utiliser le tableau de la page 12 pour convertir la longueur du cubitus (cm) en une estimation de la taille (m).

(ii) Hauteur talon-genou

• Autant que possible, effectuer la mesure sur la jambe gauche.

• Le sujet doit être assis sur une chaise, pieds nus et le genou à angle droit.

• Tenir le mètre à ruban entre l’index et le majeur, le zéro étant situé sous les doigts.

• Placer la main à plat sur la cuisse du sujet à 4 cm environ du devant du genou.

• Dérouler le mètre à ruban le long du côté de la jambe en alignement avec la saillie osseuse de la cheville (malléole externe) jusqu’à la base du talon. Mesurer la hauteur au demi-centimètre le plus proche.

• Consigner la valeur et utiliser le tableau de la page 13 pour convertir la hauteur genou-talon (cm) en une estimation de la taille (m).

Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’

11

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Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’

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1.7

7

1.7

6

1.7

5

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3

1.7

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1.7

0

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9

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8

1.6

6

Fem

mes

(≥ 6

5 a

ns)

1.8

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1.7

6

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5

1.7

3

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1

1.7

0

1.6

8

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6

1.6

5

1.6

3

Taille (m)

Hom

mes

(<

65

ans

) 1

.69

1

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1

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Hom

mes

(≥ 6

5 a

ns)

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5

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20.5

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19.5

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1

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Taille (m)

Fem

mes

(<

65

ans

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Fem

mes

(≥ 6

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ns)

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1.6

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1.4

0

Taille (m)

Hom

mes

(1

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ns)

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4

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1.8

65

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1.8

3

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2

1.8

1

Hom

mes

(6

0-9

0 a

ns)

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3

1.9

2

1.9

1

1.9

0

1.8

9

1.8

8

1.8

7

1.8

6

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5

1.8

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1

1.8

0

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62.5

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61.0

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59.5

59.0

58.5

58.0

Taille (m)

Fem

mes

(1

8-5

9 a

ns)

1.8

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1.7

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1.7

8

1.7

7

1.7

6

Fem

mes

(6

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0 a

ns)

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1.7

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5

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4

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3

Taille (m)

Hom

mes

(1

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9 a

ns)

1.8

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mes

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ns)

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Taille (m)

Fem

mes

(1

8-5

9 a

ns)

1.7

5

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3

1.6

2

Fem

mes

(6

0-9

0 a

ns)

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5

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4

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3

1.6

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1.6

2

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1

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0

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9

Taille (m)

Hom

mes

(1

8-5

9 a

ns)

1.6

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1.6

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1.6

3

1.6

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4

1.5

3

Hom

mes

(6

0-9

0 a

ns)

1.6

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0

1.5

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Taille (m)

Fem

mes

(1

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ns)

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(6

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6

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Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’

13

(iii) Demi-envergure des bras

• Dans l’idéal, le sujet devrait être en position debout, car la mesure est alors plus facile.

• Localiser et marquer le milieu de la fourchette sternale (le point en forme de V à la base du cou).

• Demander au sujet de lever le bras droit jusqu’à ce qu’il soit aligné à l’horizontale de l’épaule (l’aider si nécessaire, en veillant au bon alignement du poignet).

• Placer un mètre à ruban entre l’index et le majeur de la main droite du sujet, le zéro étant situé à la base des doigts.

• Dérouler le mètre à ruban le long du bras jusqu’au milieu de la fourchette sternale et mesurer cette distance au demi-centimètre le plus proche.

Utiliser le tableau de la page 15 pour convertir la demi-envergure des bras (cm) en une estimation de la taille (m).

Remarques:• La demi-envergure des bras ne doit pas être utilisée chez les sujets qui

présentent une déviation de la colonne vertébrale marquée ou manifeste (cyphose ou scoliose).

• Chez les sujets grabataires et ceux qui présentent une incapacité sévère ou une cyphose ou scoliose, il est préférable d’utiliser la longueur du cubitus pour estimer la taille.

PoidsSi le poids du sujet ne peut pas être mesuré, utiliser une valeur récemment consignée dans ses dossiers ou auto-déclarée (si fiable et réaliste).

Perte de poids récente• Si le poids du sujet ne peut pas être mesuré, des antécédents de perte de poids

peuvent fournir des informations utiles. Utiliser la perte de poids éventuellement identifiée lors de mesures successives, documentée dans les dossiers du sujet ou auto-déclarée (si fiable et réaliste). Si aucun de ces indicateurs ne peut être obtenu, appliquer des critères subjectifs (voir page 7) pour formuler une impression clinique globale de la catégorie de risque nutritionnel à laquelle le sujet appartient.

Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’

14

Taille (m)

Hom

mes

(1

6-5

4 a

ns)

1.9

7

1.9

5

1.9

4

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1.8

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5

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4

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1

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Hom

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(≥

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ans

) 1

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1

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Taille (m)

Fem

mes

(1

6-5

4 a

ns)

1.9

1

1.8

9

1.8

8

1.8

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1.8

5

1.8

4

1.8

3

1.8

2

1.8

0

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9

1.7

8

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1.7

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1.7

4

1.7

2

1.7

1

1.7

0

Fem

mes

(≥

55

ans

) 1

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1.7

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1.6

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1.6

7

Taille (m)

Hom

mes

(1

6-5

4 a

ns)

1.7

5

1.7

3

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1.5

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4

Hom

mes

(≥5

5 a

ns)

1.6

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1.6

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1.6

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Taille (m)

Fem

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(1

6-5

4 a

ns)

1.6

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ans

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15

Estimation de la catégorie d’indice de masse corporelle (IMC)S’il est impossible de mesurer ou d’obtenir la taille et le poids, la catégorie probable d’IMC peut être estimée au moyen du périmètre brachial à mi-hauteur (PBMH), l’un des critères subjectifs (voir page 7) parfois utilisés pour consolider l’impression clinique globale de la catégorie de risque nutritionnel à laquelle le sujet appartient.

Prière de noter que l’utilisation du PBMH n’est pas conçue pour générer un score exact.

Mesure du périmètre brachial à mi-hauteur (PBMH) Voir Fig.1

• Le sujet doit être en position debout ou assise.• Autant que possible, utiliser le bras gauche et demander au sujet

d’enlever ses vêtements de façon à ce que le bras soit nu.• Localiser le sommet de l’épaule (acromion) et la pointe du

coude (olécrâne).• Mesurer la distance entre les 2 points, identifier la mi-hauteur

et la marquer sur le bras.

Voir Fig.2• Demander au sujet de relâcher naturellement le bras

vers le bas et utiliser un mètre à ruban pour mesurer le périmètre du bras à la mi-hauteur. Ne pas serrer le mètre à ruban autour du bras - il devrait simplement être ajusté confortablement autour du bras.

Si le PBMH est inférieur à 23,5 cm, il est probable que l’IMC sera inférieur à 20 kg/m2 et donc que le sujet sera en insuffisance pondérale.

Si le PBMH est supérieur à 32,0 cm, il est probable que l’IMC sera supérieur à 30 kg/m2 et donc que le sujet sera obèse.

Variations du poids en fonction du temps

• Le PBMH peut également être utilisé pour estimer les variations de poids sur une période de temps donnée, ce qui peut être utile chez des sujets en établissement de soins à long terme.

• Le PBMH doit être mesuré à plusieurs reprises sur une période de temps donnée ; il est préférable de prendre 2 mesures à chaque occasion et d’utiliser la moyenne de ces 2 valeurs.

Si le PBMH change de 10 % au moins, il est probable que le poids et l’IMC auront varié de 10 % environ ou plus.

En l’absence de données additionnelles, il est impossible d’établir des valeurs absolues pour le PBMH ou les pourcentages de changement.

Fig.1

Fig.2

Prise des mesures requises pour utiliser le ‘MUST’

16

4. Remarques, grilles et tableaux

Remarques

1. Les valeurs indiquées dans la grille de l’IMC fournie avec le ‘MUST’ ont été arrondies au nombre entier le plus proche. La zone colorée en jaune représente des valeurs d’IMC de 18,5 - 20,0kg/m2. Les valeurs de 20 situées en-dessus de cette zone jaune correspondent donc à des valeurs supérieures à 20 et inférieures à 20,5kg/m2, tandis que les valeurs de 18 situées en-dessous de cette zone jaune correspondent à des valeurs inférieures à 18,5 et supérieures à 17,5kg/m2.

2. La prudence s’impose à l’interprétation de l’IMC ou du pourcentage de perte de poids d’un patient dans l’une quelconque des situations suivantes :

Perturbations hydriques : (i) IMC : plus élevé chez un sujet en insuffisance pondérale en cas d’œdème ; soustraire ~2 kg si l’œdème est à peine décelable (>10 kg si l’œdème est sévère, se reporter au Rapport sur le ‘MUST’) ; le PBMH peut être utilisé en cas d’ascites ou d’œdème au niveau des jambes ou du tronc, mais pas des bras ; répéter la mesure du poids après correction de la déshydratation ou de l’hyperhydratation ; examiner le sujet pour établir s’il présente une insuffisance pondérale, un poids acceptable ou une surcharge pondérale/obésité. (ii) Variations du poids : si les déplacements liquidiens sont importants et fluctuants, des antécédents de variations de l’appétit et la présence de maladies à même d’entraîner un changement du poids sont des facteurs qui peuvent être utilisés dans le cadre de l’évaluation subjective globale du risque de malnutrition (catégories de risque bas ou moyen/élevé).

Grossesse : (i) IMC pré-grossesse : estimé à un stade précoce de la grossesse (calculé à partir des valeurs auto déclarées ou consignées du poids et de la taille ou à partir de mesures obtenues à un stade précoce de la grossesse) ; le PBMH peut être utilisé à tout stade durant la grossesse. (ii) Variations du poids : une évaluation plus poussée s’impose généralement si le gain de poids est <1 kg (<0,5 kg chez une femme obèse) ou >3 kg par mois au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse. Se reporter au Rapport sur le ‘MUST’ pour un complément d’informations.

Allaitement: (i) IMC : IMC calculé. (ii) Variations du poids : comme en cas d’œdème (voir ci-dessus).

Maladie gravissime : effet d’une maladie aiguë (et d’un jeûne de >5 jours). Ceci s’applique généralement à la plupart des patients en unités de soins intensifs ou de surveillance continue.

Appareils plâtrés : IMC : poids des appareils pour membre supérieur en plâtre synthétique ou plâtre de Paris : <1 kg ; poids des appareils pour portion basse de la jambe et dos : 0,9 - 4,5 kg selon le matériel et le site affecté. Se reporter au Rapport sur le ‘MUST’ pour un complément d’informations.

Amputations : IMC : il est possible d’effectuer un ajustement du poids corporel en fonction du segment de membre qui est manquant : membre supérieur : 4,9 % (bras : 2,7 % ; avant-bras : 1,6 % ; main : 0,6 %) ; membre inférieur : 15,6 % (cuisse : 9,7 % ; mollet : 4,5 % ; pied : 1,4 %).

Remarques, grilles et tableaux

17

Les formules à appliquer pour obtenir les poids avant amputation sont indiquées ci-dessous :

Tableau 8 Formules à appliquer pour obtenir les poids avant amputation

Amputation Calculs :

En-dessous du genou Poids actuel (kg) x 1.063

Membre inférieur dans sa totalité Poids actuel (kg) x 1.18

Avant-bras Poids actuel (kg) x 1.022

Membre supérieur dans sa totalité Poids actuel (kg) x 1.05

3. Chez un patient identifié comme étant en surcharge pondérale ou obèse qui développe une maladie aiguë, il faudra attendre que l’état clinique du patient soit plus stable avant de s’attaquer au problème de poids.

Remarques, grilles et tableaux

18

Étape 1

Score de l’IMC+Étape 2

Score de perte de poids

Étape 3

Score de l’effet d’une maladie aiguë+

0Risque bas

1Risque moyen

2 ou plusRisque élevé

Étape 5

Consignes de prise en charge

Observation Documenter les apports alimentaires pendant

3 jours.

Si les apports augmentent ou sont adéquats – inquiétudes cliniques limitées ; répéter le dépistage En milieu hospitalier – une fois par semaine En maison de santé – une fois par mois au moins Dans la communauté – tous les 2-3 mois au moins

Si les apports sont inadéquats – inquiétudes cliniques ; mise en place des politiques locales en vigueur, définition des objectifs, amélioration et augmentation des apports nutritionnels globaux, surveillance et réévaluation régulière du programme de prise en charge.

Traitement*

Orientation du sujet vers un diététicien ou l’équipe de soutien nutritionnel ou mise en place des politiques locales en vigueur.

Définition des objectifs, amélioration et augmentation des apports nutritionnels globaux.

Surveillance et réévaluation du programme de prise en charge

En milieu hospitalier – une fois par semaine

En maison de santé – une fois par mois Dans la communauté – une fois par mois.* Sauf si un soutien nutritionnel risque d’être délétère ou de n’avoir aucun effet favorable, par ex. si le décès est imminent.

S’il est impossible de mesurer la taille et le poids, se reporter au verso où sont décrits des indicateurs alternatifs et l’utilisation de critères subjectifs.

Il est peu probable que l’effet d’une maladie aiguë soit applicable en milieu extra-hospitalier. Se reporter à la brochure explicative du ‘MUST’ pour un complément d’informations.

Étape 4

Risque global de malnutrition

Ajouter tous les scores pour calculer le risque global de malnutritionScore 0 Bas risque Score 1 Risque moyen Score 2 ou plus Risque élevé

Réévaluer les sujets identifiés comme étant à risque à chaque transfert d’un milieu de soins à un autre.Se reporter à la brochure explicative du ‘MUST’ pour un complément d’informations et au Rapport sur le ‘MUST’ pour des données à l’appui.

Pour toutes les catégories de risque : Traiter la maladie sous-jacente et, si nécessaire, fournir une aide et des conseils sur les choix alimentaires et sur les habitudes en matière de consommation de nourriture et de boissons.

Consigner la catégorie de risque de malnutrition.

Si le sujet requiert un régime alimentaire spécial, le consigner et respecter les politiques locales en vigueur.

Obésité : Consigner la présence d’une obésité. Toute maladie sous-jacente doit généralement être maîtrisée avant que l’obésité ne soit traitée.

IMC kg/m2 Score>20 (>30 Obèse) = 018.5 -20 = 1<18.5 = 2

% Score <5 = 0 5-10 = 1 >10 = 2

Perte de poids non intentionnelle au cours des 3 – 6 derniers mois

Chez un patient présentant une maladie aiguë chez qui un jeûne de > 5 jours est documenté ou suspecté,

attribuer un score de 2

Soins cliniques de routine

Répéter le dépistage

En milieu hospitalier – une fois par semaine

En maison de santé – une fois par mois

Dans la communauté – une fois par an dans les groupes spéciaux, par ex. >75 ans

Remarques, grilles et tableaux

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Éta

pe 1

– S

core

de

l’IM

C (

& I

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01.8

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41.8

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0

Poids (kg)

Étape 2 - Score de perte de poids

Remarques, grilles et tableaux

22

Score 0 Perte de

poids < 5%

Score 1 Perte de

poids 5 - 10%

Score 2 Perte de

poids > 10%

Perte de poids au cours des 3 à 6 derniers mois

kg Inférieur à (kg)

Entre (kg)

Supérieur à (kg)

30 1.6 1.6 - 3.3 3.331 1.6 1.6 - 3.4 3.432 1.7 1.7 - 3.6 3.633 1.7 1.7 - 3.7 3.734 1.8 1.8 - 3.8 3.835 1.8 1.8 - 3.9 3.936 1.9 1.9 - 4.0 4.037 1.9 1.9 - 4.1 4.138 2.0 2.0 - 4.2 4.239 2.1 2.1 - 4.3 4.340 2.1 2.1 - 4.4 4.441 2.2 2.2 - 4.6 4.642 2.2 2.2 - 4.7 4.743 2.3 2.3 - 4.8 4.844 2.3 2.3 - 4.9 4.945 2.4 2.4 - 5.0 5.046 2.4 2.4 - 5.1 5.147 2.5 2.5 - 5.2 5.248 2.5 2.5 - 5.3 5.349 2.6 2.6 - 5.4 5.450 2.6 2.6 - 5.6 5.651 2.7 2.7 - 5.7 5.752 2.7 2.7 - 5.8 5.853 2.8 2.8 - 5.9 5.954 2.8 2.8 - 6.0 6.055 2.9 2.9 - 6.1 6.156 2.9 2.9 - 6.2 6.257 3.0 3.0 - 6.3 6.358 3.1 3.1 - 6.4 6.459 3.1 3.1 - 6.6 6.660 3.2 3.2 - 6.7 6.761 3.2 3.2 - 6.8 6.862 3.3 3.3 - 6.9 6.963 3.3 3.3 - 7.0 7.064 3.4 3.4 - 7.1 7.1

Score 0 Perte de

poids < 5%

Score 1 Perte de

poids 5 - 10%

Score 2 Perte de

poids > 10%

Perte de poids au cours des 3 à 6 derniers mois

kg Inférieur à (kg)

Entre (kg)

Supérieur à (kg)

65 3.4 3.4 - 7.2 7.266 3.5 3.5 - 7.3 7.367 3.5 3.5 - 7.4 7.468 3.6 3.6 - 7.6 7.669 3.6 3.6 - 7.7 7.770 3.7 3.7 - 7.8 7.871 3.7 3.7 - 7.9 7.972 3.8 3.8 - 8.0 8.073 3.8 3.8 - 8.1 8.174 3.9 3.9 - 8.2 8.275 3.9 3.9 - 8.3 8.376 4.0 4.0 - 8.4 8.477 4.1 4.1 - 8.6 8.678 4.1 4.1 - 8.6 8.779 4.2 4.2 - 8.7 8.880 4.2 4.2 - 8.9 8.981 4.3 4.3 - 9.0 9.082 4.3 4.3 - 9.1 9.183 4.4 4.4 - 9.2 9.284 4.4 4.4 - 9.3 9.385 4.5 4.5 - 9.4 9.486 4.5 4.5 - 9.6 9.687 4.6 4.6 - 9.7 9.788 4.6 4.6 - 9.8 9.889 4.7 4.7 - 9.9 9.990 4.7 4.7 - 10.0 10.091 4.8 4.8 - 10.1 10.192 4.8 4.8 - 10.2 10.293 4.9 4.9 - 10.3 10.394 4.9 4.9 - 10.4 10.495 5.0 5.0 - 10.6 10.696 5.1 5.1 - 10.7 10.797 5.1 5.1 - 10.8 10.898 5.2 5.2 - 10.9 10.999 5.2 5.2 - 11.0 11.0

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Remarques, grilles et tableaux

23

Score 0 Perte de

poids < 5%

Score 1 Perte de

poids 5 - 10%

Score 2 Perte de

poids > 10%

Perte de poids au cours des 3 à 6 derniers mois

kg Inférieur à (kg)

Entre (kg)

Supérieur à (kg)

100 5.3 5.3 - 11.1 11.1101 5.3 5.3 - 11.2 11.2102 5.4 5.4 - 11.3 11.3103 5.4 5.4 - 11.4 11.4104 5.5 5.5 - 11.6 11.6105 5.5 5.5 - 11.7 11.7106 5.6 5.6 - 11.8 11.8107 5.6 5.6 - 11.9 11.9108 5.7 5.7 - 12.0 12.0109 5.7 5.7 - 12.1 12.1110 5.8 5.8 - 12.2 12.2111 5.8 5.8 - 12.3 12.3112 5.9 5.9 - 12.4 12.4113 5.9 5.9 - 12.6 12.6114 6.0 6.0 - 12.7 12.7115 6.1 6.1 - 12.8 12.8116 6.1 6.1 - 12.9 12.9117 6.2 6.2 - 13.0 13.0118 6.2 6.2 - 13.1 13.1119 6.3 6.3 - 13.2 13.2120 6.3 6.3 - 13.3 13.3121 6.4 6.4 - 13.4 13.4122 6.4 6.4 - 13.6 13.6123 6.5 6.5 - 13.7 13.7124 6.5 6.5 - 13.8 13.8125 6.6 6.6 - 13.9 13.9126 6.6 6.6 - 14.0 14.0127 6.7 6.7 - 14.1 14.1128 6.7 6.7 - 14.2 14.2129 6.8 6.8 - 14.3 14.3130 6.8 6.8 - 14.4 14.4131 6.9 6.9 - 14.6 14.6132 6.9 6.9 - 14.7 14.7133 7.0 7.0 - 14.8 14.8134 7.1 7.1 - 14.9 14.9

Score 0 Perte de

poids < 5%

Score 1 Perte de

poids 5 - 10%

Score 2 Perte de

poids > 10%

Perte de poids au cours des 3 à 6 derniers mois

kg Inférieur à (kg)

Entre (kg)

Supérieur à (kg)

135 7.1 7.1 - 15.0 15.0136 7.2 7.2 - 15.1 15.1137 7.2 7.2 - 15.2 15.2138 7.3 7.3 - 15.3 15.3139 7.3 7.3 - 15.4 15.4140 7.4 7.4 - 15.6 15.6141 7.4 7.4 - 15.7 15.7142 7.5 7.5 - 15.8 15.8143 7.5 7.5 - 15.9 15.9144 7.6 7.6 - 16.0 16.0145 7.6 7.6 - 16.1 16.1146 7.7 7.7 - 16.2 16.2147 7.7 7.7 - 16.3 16.3148 7.8 7.8 - 16.4 16.4149 7.8 7.8 - 16.6 16.6150 7.9 7.9 - 16.7 16.7151 7.9 7.9 - 16.8 16.8152 8.0 8.0 - 16.9 16.9153 8.1 8.1 - 17.0 17.0154 8.1 8.1 - 17.1 17.1155 8.2 8.2 - 17.2 17.2156 8.2 8.2 - 17.3 17.3157 8.3 8.3 - 17.6 17.4158 8.3 8.3 - 17.6 17.6159 8.4 8.4 - 17.7 17.7160 8.4 8.4 - 17.8 17.8161 8.5 8.5 - 17.9 17.9162 8.5 8.5 - 18.0 18.0163 8.6 8.6 - 18.1 18.1164 8.6 8.6 - 18.2 18.2165 8.7 8.7 - 18.3 18.3166 8.7 8.7 - 18.4 18.4167 8.8 8.8 - 18.6 18.6168 8.8 8.8 - 18.7 18.7169 8.9 8.9 - 18.8 18.8

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APEN

Références

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ISBN 978-1-899467-91-2