L3-UE2 CANCEROLOGIE Place de la Médecine Nucléaire

IMAGERIE

Imagerie Caméra TEP

• Technique d’Imagerie Fonctionnelle et métabolique

– Système hybride : TEP couplée à un TDM: imagerie couplée morphologique et fonctionnelle

– PET Scan (terme anglais)

• Injection d’un radiopharmaceutique « émetteur de positons »

Caméra TEP

Traceurs TEP autorisés en France

• 18 FDG

• 18 FDOPA

• 18 F Choline

• Fluorure de sodium : 18FNa

Traceurs TEP autorisés en France

• Analogues de la somatostatine : 68Ga-DOTATOC

• 18F-Fluciclovine

Imagerie TEP 18 FDG

• TEP au 18 FDG Analogue du glucose marqué au 18Fluor: [18F]-fluoro-2deoxyglucose

– Premier traceur TEP utilisé en cancérologie

• S’accumule dans les tissus fonction de la consommation du glucose: cellule cancéreuse

• Mesure l’activité métabolique glucidique au niveau des tumeurs

Imagerie TEP 18 FDG Indications

• Différentiation : lésion bénigne ou maligne? non

• Rechercher un primitif devant la découverte d’une maladie métastatique

• Bilan d’extension initial pré-thérapeutique

– Maladie localisée : une lésion primitive unique

– Maladie locorégionale: lésion primitive et atteinte ganglionnaire loco-régionale

– Maladie métastatique

• Recherche de récidive

Imagerie TEP 18 FDG Indications

• Evaluation de la réponse au traitement Recherche de récidive

• Bilan pré radiothérapie externe : guider le centrage de la tumeur

Contre-indications

• Absolue:

– Grossesse

• Relative:

– Allaitement

• Précautions: diabète équilibré car si élévation de la glycémie, la fixation du traceur au niveau des tumeurs est diminuée

Préparation du patient

• Patient à jeun de 6 heures mais hydratation correcte

• Contrôle de la glycémie: glycémie < 11 mmol

• Mise au repos et au chaud (éviter de fixations musculaires et de la graisse brune)

• Injection IV de 2 à 5 MBq /Kg de 18F-DG

• Acquisition des images à 1 heure après injection

Distribution physiologique du traceur

• Cerveau

• Glandes salivaires

• Cœur

• Foie

• Elimination urinaire

• Elimination digestive

• Moelle osseuse

Interprétation des images

• Fixation anormale si non physiologique

• Fixation : traduit un hypermétabolisme Glucidique

• Analyse semi-quantitative:

– Valeur standardisée de la fixation SUV « standardized uptake value » quantité de FDG rapportée à l’activité injectée et au poids du corps

Interprétation des images

• Augmentation de la fixation est retrouvée dans de nombreuses lésions malignes mais aussi dans des lésions infectieuses, inflammatoires, granulomateuses…

• Mesures quantitatives sont importantes pour l’évaluation de la réponse thérapeutique : SUV max, SUV mean, mais aussi volume métabolique etTLG

Interprétation des images

• Respect d’un intervalle d’environ 3 semaines entre la dernière cure de chimiothérapie et l’examen TEP 18 FDG :

– car la chimiothérapie diminue la captation du 18 FDG (faux négatifs)

– Car la chimiothérapie entraîne une activation de la moelle osseuse

• Délai à respecter après une chirurgie ou de la radiothérapie externe: car fixation inflammation

18FDG TEP en pneumologie: indications

• Caractérisation d’un nodule pulmonaire isolé lorsque sa taille est > 1cm)

• Bilan d’extension d’un cancer broncho-pulmonaire avéré

• Détection des récidives

• Évaluation sous traitement

Imagerie 18 FDG TEP en Pneumologie

• Diagnostic de malignité d’un nodule solitaire

• Risque de faux négatifs :

– Taille des lésions (infracentimétriques)

– Nature histologique ( cancer bronchiolo-alvéolaire)

• Risque de faux positifs : maladies inflammatoires ou infectieuses

Limites TEP 18 FDG

• Faux positifs: – Infection, inflammation (sarcoïdose, tuberculose..)

– Délai trop court après la radiothérapie

• Faux négatifs: – Hyperglycémie

– Certains cancers (Cancer bronchoalvéolaire)

– Interaction médicamenteuse (délai trop court après la chimiothérapie)

Autres traceurs TEP: indications

• Bilan d’extension initial pré-thérapeutique

• Recherche de récidive

• Evaluation de la réponse au traitement Recherche de récidive

TEP FDOPA

Métabolisme des acides aminés

Imagerie TEP 18F DOPA

• Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées ont la capacité de capter, décarboxyler et de stocker dans des granules de sécrétion l’acide aminé dihydroxyphénylalanine (DOPA).

– Essentiellement Tumeurs du grêle anciennement appelées « carcinoïdes »

Imagerie TEP 18F DOPA Indications en cancérologie

• Tumeurs neuroendocrines:

– Digestives ( surtout les tumeurs du grêle)

– Phéochromocytomes

– Paragangliomes

• Gliomes

Distribution physiologique de la F-DOPA

noyaux gris centraux

cérébraux

vésicule biliaire

pancréas

duodenum

Elimination urinaire

Réalisation de l’examen

• Patient à jeun de 6 heures mais hydratation correcte

• Injection IV de 2.5 - 4MBq /Kg de 18F DOPA

• Acquisitions précoce 5 mn et à 1 heure après injection

Imagerie TEP 18F-Choline

• La choline est un composant des phospholipides membranaires

• Indications de l’imagerie TEP 18F Choline:

– Cancers de la prostate

– Carcinome hépatocellulaire

Imagerie TEP 18F-Choline versus TEP 18FDG

TEP 18FNa

TEP 18F Fluciclovine

• Cancer de prostate

TEP 68 Ga-Analogues de la somatostatine

• Radiopharmaceutique: analogue de la somatostatine radiomarqué:

– Il existe des récepteurs de la somatostatine au niveau de

certaines tumeurs en particulier les tumeurs neuroendocrines – L’analogue marqué va se fixer au niveau de ces récepteurs

dans les tumeurs : permettre leur visualisation en scintigraphie

• Indications: Tumeurs neuroendocrines digestives

– Bilan initial pré-thérapeutique – Recherche de récidive – Suivi thérapeutique

Contre-indications

• Absolue:

– Grossesse

• Relative:

– Allaitement

Distribution physiologique du traceur

• Aspect normal : fixation physiologique :

–Hypophyse, thyroïde, seins,

– Foie, rate et reins, accumulation digestive

Interprétation des images

• Image anormale:

– Foyer hyperfixant qui ne correspond pas à une répartition physiologique

Examens Octreoscan® ou 68Ga-DOTATOC

• Préparation du patient: aucune

• Durée : • Octreoscan® : Images sur 2 jours après injection IV

• 68Ga-DOTATOC : Images 1 h après IV

• Disponibilité:

– Octreoscan®: disponible partout

– 68Ga-DOTATOC : autorisé mais problème d’approvisionnement

• Performances :

– 68Ga-DOTATOC >> Octreoscan ®

En conclusion

– Imagerie TEP dans le bilan d’extension avant prise en charge thérapeutique et dans le suivi après traitement

– Nouveaux traceurs TEP: nouvelles cibles

– Place de la TEP pour le traitement en radiothérapie conventionnelle des cancers: car elle permettra de centrer les champs d’irradiation des cancers selon les zones tumorales où la fixation du traceur est élevée.

THERAPIE

Radiothérapie Interne Vectorisée

Principe

• Radiothérapie interne

– Irradiation continue à bas débit de dose

– Irradiation bas débit décroissant: période effective

– Biodistribution hétérogène du radiopharmaceutique dans les tissus tumoraux

• Radiothérapie interne : différente de la radiothérapie externe

Principe

• Injection : intra veineuse directe lente ou en perfusion ou injection intra-artérielle

• Tolérance : généralement bonne

• Précautions: limiter la toxicité des organes cibles tels que reins et moelle osseuse

Y90-Microsphères

Traitement par 90Y-Microsphères

Indications : – traitement des tumeurs hépatiques non opérables

– traitement des métastases hépatiques

Autorisations : – FDA approval, marquage CE, DMIA

Fournisseurs : – SIRTEX (Australie), IDB (Canada)

Yttrium 90

• Emetteur beta «pur»

• Eβmax = 2,28 MeV, Eβmoy = 935 keV

• R0(2,28) ≃ 11 mm, R0(0,935) ≃ 5 mm

• 90% de l’énergie des électrons absorbée dans une sphère de 5 mm de rayon

• Tumeurs hyper-vascularisées

• Ciblage vasculaire ou sélectif

➡ Radiothérapie interne sélective (RTIS)

• Injection des microsphères par voie intra-artérielle

• Microsphères transitent par le flux sanguin jusqu’aux micro-vaisseaux

• Traitement lobaire, segmentaire ou sous-segmentaire

Traitement par 90Y-Microsphères

9 Traitement par 90Y-Microsphères

Traitement par 90Y-Microsphères

• Traitement en 2 étapes:

– Imagerie préimplantation (macroagrégats d’albumine marqués au 99mTechnétium : 99mTc-MAA):

• vues statiques ANT & POST pour la quantification du shunt pulmonaire

• TEMP/TDM abdominal – vérification du territoire perfusé

– passages extra-hépatique (gastrique…)

– dosimétrie

– Traitements par sphères d’Yttrium 90 et imagerie post thérapeutique

Traitement par 90Y-Microsphères

Traitement par Analogues de la somatostatine marqués

avec de fortes activités

Radiothérapie interne : Administration

• 177Lu-DOTATATE : 4 cycles de 7,4 GBq (200mCi ),

• 90Y-DOTATOC : 3,7 GBq par cycles

– 6 -10 semaines

– Installation de 2 voie veineuses

– Kwekkeboom et al. J Clin Oncol 2008

– Imhof et al. J Clin Oncol 2011

– Bodei et al. Neuroendocrinology 2013

Traitement des métastases osseuses

• 89Sr Chloride (Metastron®)

– Métastases osseuses de cancer de prostate

• 153Sm EDTMP (Quadramet®)

– Métastases osseuses hyperfixantes (tous cancers)

• Radium (223Ra : Alpharadin ou Xofigo)

– Métastases osseuses de cancer de prostate

Conclusions et perspectives

• Place importante de l’imagerie fonctionnelle TEP en oncologie

• Développement de nouvelles molécules marquées pour le traitement des métastases de prostate

• Traitement associés aux autres thérapies (chimiothérapie et thérapie ciblée)

• Utilisation plus précoce