Questions Prise de décisions cliniques

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

L ’hormonothérapieen 2013

Sophie Desindes, M.D.Professeure agrégée

Obstétricienne-gynécologueFaculté de médecine et des sciences de la santé

Université de Sherbrooke

Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur,je déclare avoir agi comme :

Type d’affiliation Nom de la compagnie PériodeConférencière Pfizer, Merck, GSK, Bayer, Amgen 2008 à maintenant

Consultante Pfizer, Merck 2009 à maintenant

Sophie Desindes, M.D.

Divulgation deconflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation - «disclosure»)

Divulgation deconflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation - «disclosure»)

2

Engagement moral

Si, dans ma présentation, je suggère une indication non approuvée pour un médicament, je m’engage à en informer l’auditoire.

Je m’engage à utiliser, le plus possible, les termes génériques plutôt que des noms commerciaux.

Autant que faire se peut, lors de recommandations, je m’engage à donner les NNT, les NNH et les niveaux de preuve. Je m’engage aussi à indiquer, autant que possible, les améliorations en valeur absolue. 3

Objectifs

À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux :

• Identifier les patientes qui pourraient bénéficier d’un traitement hormonal et celles pour qui ce serait contre-indiqué

• Informer les patientes sur les avantages et inconvénients des traitements (CHC, stérilet, hormones bio-identiques)

• Établir le diagnostic de la ménopause chez les patientes sous HT ou CHC

4

* Stades les plus susceptibles d’être caractérisés par des symptômes vasomoteurs : Hausse

Dernières règles (DR)

DéfinitionsSystème de stadification STRAW

DéfinitionsSystème de stadification STRAW

Adapté de Soules, MR et coll. Fertil Steril. 2001;76

GénésiqueTransition

ménopausique Ménopause

-5 -4 -3 -2 -1 +1 +2

Précoce Pic Tardive Précoce Tardive* Précoce* Tardive

Périménopause

0

Stades

Terminologie

Durée du stade

Cycles menstruels

Endocrinien

Variable Variable(b)

4 ansJusqu’au

décès

Am

en X

12

moi

s

De variable

à régulier

RégulierDurée de cycle

variable (différence par comp. avec la

normale >7 jours)

>2 cycles sautés et un

intervalle d’aménorrhé

e (>60 jours)

(a) 1

an

Aucune

FSH FSH FSHFSH normale5

Madame Paris• Femme de 49 ans qui vous consulte, car elle se sent

toute déréglée...• DDM il y a 10 jours • Cycle de 15 à 60 jours depuis 1 an (auparavent était

de 27 jours)• Menstruations de 6 à 14 jours, saignements

modérés à importants• Symptômes fluctuants• Bouffées de chaleur on/off, parfois très

incommodantes6

Madame Labelle

• Femme de 51 ans qui vous consulte, car elle se sent toute déréglée...

• DDM il y a 4 mois • N’a eu que 3 à 4 épisodes de saignements en 12 mois • Menstruations de 2 à 5 jours, saignements légers à modérés• Bouffées de chaleur de plus en plus incommodantes• Trouble du sommeil• Sécheresse vaginale légère

7

PériménopausePrise en charge

• La majorité des femmes ne nécessiteront pas d’intervention médicale lors de la période de transition ménopausique

Consensus NAMS. Menopause. 2000

8

Principaux symptômes de la périménopause

Saignements utérins anormauxSymptômes vasomoteursProblèmes de l’humeurProblèmes sexuelsTroubles du sommeil

9

Madame Paris

Prise et charge des saignements utérins anormaux et symptômes vasomoteurs fluctuants

10

Saignements utérins anormauxPrise en charge

• Médicale– Contraception hormonale combinée– Progestogènes cycliques– Progestatifs incluant le dispositif au lévonorgestrel

• Chirurgicale– Ablation de l’endomètre– Hystérectomie

Lignes Directrices sur la Prise en Charge du Saignement Utérin Anormal. SOGC. 200111

Symptômes vasomoteursPrise en charge

• Contraceptifs hormonaux combinés cycliques ou continus (CHC)– Constituent le traitement permettant

de soulager les deux problèmes principaux (saignements utérins anormaux et symptômes vasomoteurs)

• Hormonothérapie (HT)– Estrogène continu et progestogène cyclique ou continu– Ajout d’une faible dose d’estrogènes lors de l’intervalle sans

CHC (5 mcg d’EE)• Extrapolation possible aux estrogènes conjuqués (ECE) 0,3 ou 0,625 mg

ou estradiol oral 0,5 à 1 mg ou timbre 25 ou 50 mcg ou gel 1,25 à 2,5 g

Shargil AA. Int J Fertil. 1985Casper RF et al. Menopause. 1997

12

Symptômes psychologiquesPrise en charge

• Un essai de traitement à l’ET peut être suggéré aux patientes périménopausées qui présentent de légers symptômes dépressifs

• Les femmes qui présentent des antécédents de dépression ou des symptômes de dépression majeure devraient faire l’objet d’une évaluation en vue de déterminer la nécessité du recours à un antidépresseur

• Amélioration possible de la réponse aux anti-dépresseur avec l’ET

Belisle sS, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus surla Ménopause et l’Ostéoporose.

J Obstet Gynaecol Can. 2006 Fév;171Westlund TL, J Affective disorders, 2003

13

Prise en charge selon

• Considérations :• Besoin de contraception :

– CHC, DIU au LNG ou au cuivre, progestatifs seuls (AMP dépôt ou acétate de noréthindrone), non hormonale

• Symptômes• Saignements utérins anormaux• Facteurs de risque

– Dont le tabagisme 14

Contraceptifs hormonaux combinés

• Prise continue ou cyclique• 20 à 35 mcg d’EE• Bénéfices :

• Contraception• Traitement des saignements utérins anormaux• Amélioration de la DMO• Réduction des symptômes vasomoteurs• Réduction du risque de cancer ovarien et endométrial

Kaunitz AM. Am J Obstet Gynecol. 2001Directives cliniques SOGC sur la contraception, 2004

DeCherney A. Am J Obstet Gynecol. 199615

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES aux CHC

– < 6 semaines à la suite d’un accouchement, si la patiente allaite– Fumeuses de plus de 35 ans (≥ 15 cigarettes par jour)– Hypertension (systolique ≥ 160 mmHg ou diastolique ≥ 100 mmHg)– Antécédents de thrombo-embolie veineuse (TEV)– Cardiopathie ischémique– Antécédents d’accident vasculaire cérébral– Cardiopathie valvulaire compliquée (hypertension pulmonaire, fibrillation

auriculaire, antécédents d’endocardite infectieuse subaiguë) – Migraine accompagnée de symptômes neurologiques en foyer– Cancer du sein (en cours)– Diabète accompagnée de rétinopathie / néphropathie / neuropathie – Grave cirrhose– Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)

Consensus canadien sur la contraception, SOGC 2004

16

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES aux CHC

– Fumeuses de plus de 35 ans (< 15 cigarettes par jour)– Hypertension adéquatement maîtrisée– Hypertension (systolique : 140-159 mmHg, diastolique : 90-99 mmHg)– Migraine (chez les femmes de plus de 35 ans)– Maladie vésiculaire en phase symptomatique– Légère cirrhose– Antécédents de cholestase associés à l’utilisation de CO combinés– Utilisatrices de médicaments pouvant entraver le métabolisme des CO

combinés

Consensus canadien sur la contraception, SOGC 2004 17

Comment faire pour savoir si je suis en postménopause?

• Quand mesurer FSH?• Dosage FSH, LH et E2 sériques après 3 mois de CO (30 et

35 µg EE) au jour 14 et 28 chez 40 femmes en postménopause avec FSH > 30 UI/L FSH j28 était < 30UI/L chez 62,5 % des sujets FSH/LH > 1 au jour 28 chez 100 % des sujetsOestradiol j28 était non décelable chez 95 % des sujets

Creinin MD, Fertil Steril, 1996• Dosage FSH et E2 après 7 et 14 jours d’arrêt chez 3 groupes

de femmes (pré, péri et postménopause) Pas d’élévation du taux sérique d’ E2 au j7 Pas d’élévation de la FSH chez certains sujets FSH > 30 UI/L et/ou pas d’élévation d’E2 après 14 jours sans

CO = POST-MÉNOPAUSECastracane VD et al. Contraception. 1995

18

Quand doser les hormones?

• FSH et estradiol sérique :– Si aménorrhée avant 40-45 ans pour le diagnostic– Pour cesser une contraception hormonale

• Vers 55 ans = pas de dosage• À partir de 50-52 ans: 7e jour de l’ISH

– FSH supérieure à 30 – Estradiol qui ne s’élève pas après 2 semaines d’ISH

• Estradiol sérique :– Si absence de réponse adéquate à une dose

standard d’ET par voie transdermiqueMon opinion

19

Hormonothérapies

• Progestatif cyclique– Non contraceptif

• Dispositif intra-utérin avec LNG +/- ET• Dépo-Provera +/- ET• EPT cyclique

– Non contraceptif– Même principes d’utilisation qu’en post-ménopause

Kaunitz AM. Menopause Management. 2004Position Statement NAMS. Menopause. 2003

Consensus NAMS. Menopause. 200020

Hormonothérapie combinéeIndications / Bénéfices

Hormonothérapie combinéeIndications / Bénéfices

MacLennan et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4)Belisle S, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur la Ménopause et l’Ostéoporose. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Fév;171 Rupprecht R et al. Steroids. 1999;64; Gambacciani M et al. Maturitas. 2005;50NAMS Guidelines 2012

• Symptômes (vasomoteurs, psychologiques, douleurs somatiques, sommeil)

• Prévention et traitement de l’ostéoporose

• Santé génitale (estrogènes locales)

21

Estrogénothérapie Symptômes vasomoteurs (SVM)

Estrogénothérapie Symptômes vasomoteurs (SVM)

• L’ET constitue le traitement le plus efficace contre les SVM

• Une analyse de la base de données Cochrane a indiqué :

- Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 % attribuable à quelque forme d’ET que ce soit

- Baisse importante de la gravité des bouffées de chaleur

- Combinaison E+P légèrement plus efficace que E seulsurtout à faible dose

MacLennan et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4)Belisle S, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur la Ménopause et l’Ostéoporose. ; J Obstet Gynaecol Can. 2006 Fév;171

22

Hormonothérapie :Contre-indications (C-I)

• C-I aux estrogènes– Cancer du sein et autres cancers estrogéno-dépendants– MCAS - MVAS– TEV– Maladie hépatique active– Saignements utérins non diagnostiqués

• C-I aux progestogènes– Cancer du sein– Allergie aux arachides (uniquement pour la progestérone

micronisée)

Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update 2009.J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31

23

Résultats de l’étude WHI : conclusions• L’âge au début de l’HT et le temps écoulé depuis le

début de la ménopause jouent un rôle clé dans la modulation des risques de coronaropathie et de mortalité (toutes causes confondues)

• L’HT est sûre pour la femme ménopausée depuis peu• L’association E + P accroît légèrement le risque de

cancer du sein; les estrogènes seuls n’augmentent pas ce risque

• L’HT ne doit pas servir au traitement des maladies chroniques

• L’étude WHI n’aborde pas les effets d’une HT de longue durée

24

Depuis WHI….

• Plusieurs études observationnelles et méta-analyses (niveau d ’évidence II) qui démontrent :

• Des effets cardiovasculaires et cognitifs différentsselon le moment d ’initiation de l’HT

• Que les faibles doses entraînent moins de risquescardiovasculaires et de TEV

• Que la voie transdermique entraînent moins de risquescardiovasculaires et de TEV

• Que les progestogènes ont des profils de risquesdifférents

• 2 études contrôlées randomisées très récentes... 25

Étude KEEPS• Kronos Early Estrogen Prevention Study

• Étude multicentrique contrôlée à double insu et avec répartition aléatoire

• Trois groupes : – œstrogènes oraux (œstrogènes conjugués équins [CEE] à 0,45 mg)

et progestérone micronisée (200 mg pendant 12 jours) – œstrogènes transdermiques (timbre de 50 µg) et progestérone

micronisée (200 mg pendant 12 jours) – placébo

• Femmes âgées de 42 à 59 ans dont la ménopause était survenue dans les trois dernières années

• But : Le traitement estrogénique instauré rapidement après la ménopause aide-t-il à retarder ou à prévenir l’apparition de maladies cardiovasculaires chez les femmes?

Congrès NAMS octobre 2012Communications scientifiques et affiches

26

Caractéristiques des patientes

• Âge moyen = 63 (50 à 79)• Temps écoulé depuis les dernières

menstruations normales = variable• Hypertension dans 64 % des cas• Fumeuses incluses• EP, TVP et IM antérieur• Risque FRS sur 10 ans :

3 à 6 %

KEEPS• Âge moyen = 52 (42 à 59)• Temps écoulé depuis les dernières

menstruations normales = 6 à 36 mois

• Hypertension dans 46 % des cas• Fumeuses de plus de

10 cigarettes/jour exclues• Aucun antécédent d’IM, d’AVC ou

de TVP• Risque FRS sur 10 ans : 1 %

WHI

27

Protocole de l’étude• 145 femmes par groupe • Durée de 48 mois• Les sujets ont été évalués au début de l’étude ainsi qu’après 12,

24, 36 et 48 mois• Les objectifs étaient :

– A. Évaluer la progression de l’athérosclérose en mesurant l’épaisseur intima-média de la carotide (ÉIM) à l’échographie

– B. Évaluer l’apparition / la progression de la calcification des artères coronaires (CAC) grâce à la tomodensitométrie

– Autres études : fonctions cognitives, affectives, endothéliales et sexuelles, qualité de vie, symptômes vasomoteurs, DMO et la densité mammographique 28

Résultats – CV• Aucune différence entre les 3 groupes pour :

– Épaisseur de l’intima-média (ÉIM)– Calcification des artères coronaires (CAC)

• Fractions lipidiques sériques– Réduction du LDLC avec la prise d ’ET transdermique et orale (plus

marquée avec oral)– Hausse du taux de triglycérides avec la prise d ’ET orale– Hausse du taux de HDL-C dans les deux groupes de traitement (plus

marquée avec oral)• Métabolisme du glucose

– Les œstrogènes transdermiques ont abaissé la glycémie à jeun– La prise d’œstrogènes transdermiques a eu pour effet d’abaisser les

indices standard de résistance à l’insuline (HOMA-IR) (diminution significative sur le plan statistique) Traitement oral = placebo

• Aucune différence sur la TA

29

Résultats – Fonctions cognitives, affectives et sexuelles

• Aucune différence significative sur le plan statistique entre les groupes pour ce qui est des résultats obtenus lors des tests objectifs de la fonction cognitive

• Le fait de recourir à l’hormonothérapie a permis d’améliorer l’humeur, comparativement au placebo

• Une amélioration significative sur le plan statistique a été notée dans les groupes de traitement quant à l’excitation sexuelle, l’orgasme, la lubrification et la douleur

• Une amélioration significative sur le plan statistique a été observée chez les patientes traitées au moyen de l’œstrogène transdermique (comparativement à l’œstrogène oral) en ce qui a trait à l'excitation sexuelle et les orgasmes 30

Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently post-menopausal women: randomised trial

• Étude contrôlée randomisée chez 1006 Danoises de 46 à 58 ans, issues de l’étude Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS)– « open label », sans placebo– HT triphasique (2 mg 17-B-estradiol pour 12 jours, puis 10 jours avec 1 mg

d ’acétate de noréthistérone suivi de 6 jours de 17-B-estradiol 1 mg) ou 2 mg de 17-B-estradiol si hystérectomie

• Suivi de 10 ans dans l ’étude puis 6 ans post-intervention• Objectifs:

– Primaire : score composé comprenant la mort, l’hospitalisation pour un IM ou l’insuffisance cardiaque

– Secondaires : mort, IM, insuffisance cardiaque et le AVC– de sécurité : mort, cancer du sein, autres cancers, TEV (EP et TPP)

Schierbeck LL BMJ 2012

31

Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently post-menopausal women : randomised trial

• 502 sujets sous HT et 504 contrôles• Moyenne d’âge de 49,7 ans (groupe contrôle était plus âgé de 5 mois)• IMC moyen de 25• En moyenne 7 mois post-ménopause• 43 % de fumeuse• 192 femmes avec hystérectomie (dont 95 dans le groupe HT)• Puissance insuffisante pour comparer ET vs HT• Durée : 10 ans d ’intervention + 6 ans post-intervention

Schierbeck LL BMJ 2012 32

Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently post-menopausal women : randomised trial

• Résultats– Réduction du risque global (mortalité, IM et

insuffisance cardiaque) à 10 et 16 ans : • Rapport de cote de 0,48 (0,26-0,87) et 0,61 (0,39-0,94)

– Pas d ’augmentation du risque d ’AVC, de cancer du sein ni d’autres cancers

Schierbeck LL BMJ 2012 33

Limitations et conclusions de l’étude Danoise

• Absence de placébo, échantillons de 1006 sujets• Formulation d’HT différente• Renforce l’hypothèse du “timing”• Nous permet de :

– Rassurer les femmes sur les risques cardiovasculaires et possiblement de remettre la prévention des MCAS parmi les avantages chez les femmes jeunes nouvellement en postménopause

Schierbeck LL BMJ 2012 34

EstrogénothérapieChoix de la voie d ’administration

EstrogénothérapieChoix de la voie d ’administration

Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update 2009.J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31

The North American Menopause Society. Menopause. 2007;14(2)

• Tous les types d’estrogènes par voie orale ou transdermique sont d’une efficacité équivalente

• À la lumière de la littérature actuelle, on doit aussi considérer qu’ils ont des profils de risque différents

• La voie vaginale est le choix le plus efficace pour traiter l’atrophie vulvo-vaginale

35

Estradiol transdermiqueQu’en est-il des risques cardiovasculaires?

• Absence d’impact négatif sur les bio-marqueurs (protéine C-réactive, triglycérides, facteurs de coagulation)

• Pas de différence entre voie orale et transdermique quant à ÉIM et CAC

• Absence d’étude dont l’objectif principal est la survenu d’événements cardiaques

• AVC : Étude cas - contrôles (15 710 cas et 59 958 contrôles)– RR de 1,28 (1,15 - 1,42) pour ET orale et 0,95 (0,75 - 1,20)

pour ET transdermiqueHemelaar M, Fertil Steril 2008

Renoux C, BMJ 2010KEEPS 2012

36

Estradiol transdermiqueQu’en est-il des risques de TEV?

Étude Devis Échantillon RR ET orale

RR ET transdermique

Esther 2007

cas/contrôles 271/610

4,2 (1,5-11,6)

0,9 (0,4-2,1)

E3N cohorte 80 308 1,7 (1,1-2,8)

1,1 (0,8-1,8)

Revue systématique

et méta-analyse

-------- 2,5 (1,9-3,4)

1,2 (0,9-1,7)

Renoux cas/contrôles 23 500/ 230 000

1,49 (1,4-1,6)

1,01 (0,9-1,2)

Canonico M, Circulation 2007 Canonico M, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010

Canonico M, BMJ 2008Renoux C, J Thrombosis and Haemostasis 2010

37

Estradiol transdermiqueQu’en est-il du risque de cancer du sein?

• Million Women Study :– Risque relatif de 1,32 (1,21 à 1,45) pour ET orale et

1,24 (1,11 à 1,39) pour ET transdermique• Cohorte E3N-EPIC

– Augmentation similaire du risque de cancer du sein• Cohorte de 111 000 femmes Finlandaises

– Augmentation similaire du risque de cancer du sein

Million women study collaborators, Beral V. Lancet 2003Fournier A, Int J Cancer 2005

Lyytinen H, Obstet Gynecol 2006

38

Estrogénothérapie :voie d’administration

Estrogénothérapie :voie d’administration

• Choix- Estrogènes équins conjugués oraux- Estradiol micronisé oral- Estradiol transdermique (gel ou timbre)

• Efficacité comparables• Choix principalement selon les préférences de

la patiente 39

EstrogénothérapieVoie transdermique

EstrogénothérapieVoie transdermique

• Moins d’effet sur la fonction hépatique

• Moins d’augmentation des :-Triglycérides-HDL-Facteurs de coagulation-Saturation de la bile

• Premier choix pour les patientes avec :- Hypertriglycéridémie- Haut risque de lithiase vésiculaire- Fumeuse?- Réponse insatisfaisante aux ET par voie orale (mon opinion)

ChetkowskiRJ. N Engl J Med. 1986;314:1615; Walsh BW. N Engl J Med. 1991;325:1196; Van Erpecum KJ. Gastroenterology. 1991;100:482

40

HormonothérapiePosologie

HormonothérapiePosologie

Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update 2009.J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31

• Les experts s’entendent pour recommander de débuter une HT par la dose la plus faible pour la durée la plus courte afin de soulager les symptômes. Si cette dose est inefficace et que la patiente présente toujours des symptômes, la dose peut être augmentée progressivement.

• Un progestogène doit être utilisé chez les femmes ayant un utérus. Celui-ci peut être utilisé en continu ou en cyclique et sa dose ajustée en fonction de la dose d’estrogène utilisée. 41

Hormonothérapie combinéeQuel progestogène choisir?

• Risque de cancer du sein :• Absence d ’impact négatif de la progestérone micronisée

(PM) sur les bio-marqueurs comparée à l ’acétate de médroxy-progestérone (AMP)

• Moins d’augmentation de la densité mammaire à la mammographie avec la PM comparée à l ’AMP (étude PEPI)

• Cohorte de 3175 femmes suivi pendant 8,9 ans (55 % sous HT dont 80 % sous estradiol transdermique et progestogènes autre que l ’AMP)

– RR de 0,98 (0,65 à 1,5)

Foidart J-M, Fertil Steril 1998Wood CE, Breast Cancer Res Treat 2006

Greendale GA, J Natl Cancer Inst 2003de Lignières B, Climacteric 2002

42

Hormonothérapie combinéeQuel progestogène choisir?

• Risque de cancer du sein :– Cohorte E3N-EPIC: 54 548 femmes

– RR 1,1 (0,8 - 1,6) ET seule – RR 0,9 (0,7 - 1,2) ET + PM– RR 1,4 (1,2 - 1,7) ET + progestatifs synthétiques

– Cohorte E3N : 80 000 femmes, suivi moyen de 8,1 ans– RR de 1,29 (1,02 - 1,65) ET seule– RR de 1,00 (0,83 - 1,22) ET + PM– RR de 1,69 (1,50 - 1,91) ET + progestatifs synthétiques

Fournier A, Int J Cancer 2005Fournier A, Breast Cancer Res Treat 2008

Fournier A, J Clin Oncol 2008

43

Hormonothérapie : Quels produits choisir?

• Absence d’étude contrôlée randomisée• Risque moindre de TEV avec l’ET transdermique

(études cas-contrôle et de cohorte, niveau II-2)• Risque moindre d’AVC avec l’ET transdermique (une

étude cas-contrôles, niveau II-2)• Risque moindre de cancer du sein avec la

progestérone micronisée (études de cohorte et cas-contrôles, niveau II-2)

44

Hormonothérapie : Quels produits choisir?

• Équivalences des estrogènes- EEC 0,3 mg - 0,625 mg

- Estradiol micronisé 0,5 mg - 1 mg

- Estradiol timbre 25 mcg - 50 mcg

- Estradiol gel 0,75 mg (une pression) - 1,5 mg (2 pressions): 2,5g de gel = 1,5mg d’estradiol

– Estradiol gel 0,1% (sachet de 0,25g, 0,5g, 1,0g): 1,0g de gel = 1mg d’estradiol

• Ces doses sont suffisantes pour la majorité des patientes

• Progestogènes cycliques (14 jours par mois)• Acétate de médroxyprogestérone 5 mg à 10 mg• Progestérone micronisée 200 mg à 300 mg

Mashchak CA. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:511Ettinger B. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:74Bachmann GA. Obstet Gynecol. 2007;110:771

45

Hormonothérapie : Quels produits choisir?

• Progestogènes continus :• Acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg à 5 mg• Progestérone micronisée 100 mg à 200 mg

• Alternatives :• DIU avec levonorgestrel• Noréthindrone 0,35 mg

• Combinaisons :• Estradiol 1 mg et drospirénone 1 mg per os• EE 5 mcg et acétate de noréthindrone 1 mg (2,5 mcg et 0,5 mg)• Estradiol 45 mcg et 15 mcg LNG en timbre• Acétate de noréthindrone et estradiol 250/50 ou 140/50 mcg par jour en

timbre

Mashchak CA. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:511Ettinger B. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:74Bachmann GA. Obstet Gynecol. 2007;110:771Monographies de produits: Angeliq, Climara Pro , Estalis

46

Madame Bibeau

• Femme de 51 ans avec des symptômes vasomoteurs qui nuisent considérablement à sa qualité de vie.

• En bonne santé hormis un tabagisme actif (5 à 10 cigarettes par jour)

• Antécédents familiaux de cancer du sein (sa mère à 65 ans)

• Aménorrhée depuis 5 mois (cycles de plus en plus long depuis 2 ans)

• Mammographie récente normale• A tenté plusieurs produits “naturels” sans succès• Très inquiète des risques de l’HT

47

Madame Lemieux a chaud!

• Femme de 51 ans avec des symptômes vasomoteurs qui nuisent considérablement à sa qualité de vie.

• En bonne santé hormis un tabagisme actif (5 à 10 cigarettes par jour)

• Antécédents familiaux de cancer du sein (sa mère à 65 ans)

• Aménorrhée depuis 5 mois (cycles de plus en plus long depuis 2 ans)

• Mammographie récente normale• A tenté plusieurs produits “naturels” sans succès• Très inquiète des risques de l’HT

48

Question 1

• Quel est selon vous le meilleur choix de traitement pour Madame Lemieux?– Le temps– Les phytoestrogènes– La venlafaxine ou la desvenlafaxine– Le gabapentin ou la prégabaline– L’exercice– L’hormonothérapie 49

Réponse 1

• Quel est selon vous le meilleur choix de traitement pour Mme Lemieux?– Le temps– Les phytoestrogènes– La venlafaxine ou la desvenlafaxine– Le gabapentin ou la prégabaline – L’exercice– L’hormonothérapie 50

Madame Lemieux : mon approche• HT recommandée• Explication des avantages

• Soulagement des symptômes• Prévention de l’ostéoporose

• Explication des risques• Cancer du sein légèrement augmenté après 5 ans d’utilisation• Légère augmentation du risque d’AVC (risque absolu minime) et du

risque TEV (moindre si transdermique)• Pas d’augmentation du risque MCAS

• Estrogènes per os ou transdermique faible dose et un progestogène cyclique ou continu

• Suivi dans 3-6 mois (attendre au moins 6 semaines avant d’augmenter la dose de l’estrogène)

• Saignements irréguliers possibles les premiers 6 mois (investiguer si persistance après 6 mois)

51

Explications lors d’une prescription HT : mon approche

• Évaluer les C-I à l’HT et les facteurs de risque• Avantages :

• Symptômes• Qualité de vie• Prévention ostéoporose

• Régime continu si en post-ménopause et cyclique si périménopause• Selon préférences et facteurs de risque :

– Per os ou transdermique • Suivi

– Durée à réévaluer régulièrement– Réduire posologie d’abord puis sevrage ou arrêt subit (même risque de

reprise de l’HT)

Risques:•TEV (moindre avec transdermique)•AVC (moindre avec transdermique)•Cancer du sein après 5 ans (moindre avec progestérone micronisée)

Grady D, Ettinger B et al. Obstet Gynecol. 2003;102(6)

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Madame Gamache veut garder ses hormones!

• Femme de 68 ans qui utilise une HT depuis plus de 15 ans. En 2002, elle a tenté sans succès de cesser son HT

• Elle prend actuellement estradiol per os à 1 mg et acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg

• Elle souffre d’HTA bien contrôlée et de dyslipidémie• Elle prend du calcium et de la vitamine D• Suite à une ostéodensitométrie, son médecin désire

débuter un bisphosphonate, ce qu’elle refuse• Que dire à Mme Gamache? 53

Madame Gamache veut garder ses hormones!

• Risques avec le temps :– Cancer du sein– Risque de base AVC plus élevé avec le temps et les

comorbidités– Au niveau cardiovasculaire: protection possible!

• Avantages– Traitement de l’ostéoporose– Qualité de vie

• Plan : réduire la dose à estradiol per os 0,5 (ou passer au transdermique faible dose si triglycérides élevés) et garder le progestogène

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Madame Gamache a la visite de suivi

• Depuis 6 mois, elle utilise estradiol 0,5 mg et AMP 2,5 mg. Elle est satisfaite au niveau sommeil, symptômes vasomoteurs et psychologiques, mais a remarqué une augmentation de la sécheresse vaginale et l’apparition d’une dyspareunie superficielle

• À l’examen, on note des signes d’atrophie génitale modérée• Elle désire donc reprendre 1 mg d’estradiol.• Que faire?

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Madame Gamache a la visite de suivi

• Ajout d’une ET vaginale– Crème ECE ou estrone

• O,5g intra-vaginal dié pour 2 semaines puis 2X par semaine– Comprimé d’estradiol

• 10mcg intra-vaginal dié pour 2 semaines puis 2X par semaine– Anneau d’estradiol

• Changer aux 3 mois

• Maintient de l’HT systémique idem

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Madame Soucis

• Femme de 41 ans, n’est plus menstruée depuis son traitement de chimiothérapie pour un lymphome en décembre 2011.

• Elle présente de l’insomnie, des troubles anxieux (de novo), mais peu de bouffées de chaleur.

• Elle n’a pas de partenaire sexuel.• Elle est très inquiète des risques de cancer du sein

avec l’HT.• Doit-elle débuter une HT?

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Madame Soucis 41 ans • Doit-elle débuter une HT?

– OUI• À cet âge, les avantages cardiovasculaires, osseux

et sur la qualité de vie surpassent de loin les risques.• Les experts recommandent de poursuivre l’HT

jusqu’à au moins 50 ans. (Recommandation C)• La dose standart d’ET est recommandée chez cette

population.• Les femmes en post-ménopause avant 45 ans (50

ans) devraient utiliser une HT. (Avis d’expert –recommandation C) 58

Messages clés• L’HT est le traitement le plus efficace pour les

symptômes vasomoteurs• L’utilisation de l’HT est sécuritaire chez les

patientes jeunes qui débutent la période post-ménopause

• La posologie (la plus faible dose efficace) et la durée du traitement doivent être individualisées

• Le choix de la voie d’administration estprincipalement fonction du désir de la patiente

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Ressource Web

www.mamenopause.ca

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