Chirurgie du kyste amygdaloïde

plan

I- IntroductionII- rappels:

1- embryologique2- situation anatomique3- histologie 4- clinique

III- IndicationsIV- Contre indicationsV- principe de la chirurgie 

VI- Technique: TDD kyste amygdaloide type

II1- préparation du patient2-instrumentation3- anesthésie 4- position du patient et mise en

place des champs 5- l’intervention 6- soins post op7- incidents et accidents 

VII – variantes 

VIII- conclusion

Introduction :• Les tumeurs bénignes kystiques

dysembryologiques se développent au niveau de la partie antéro-latérale du cou. Il représente 2% des tumeurs latéro-cervicales du cou,

• Les kystes amygdaloïdes comptent parmi les plus fréquentes des anomalies branchiales, ils représentent 6,1 à 85,2% des anomalies de la deuxième fente. Ils sont dus à la persistance du sinus cervical au cours de la différenciation de l’appareil branchial. Le siège habituel est le tiers moyen du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien mais ils peuvent se situer à n’importe quel point depuis le muscle constricteur moyen du pharynx à la région susclaviculaire.

• Définitions générales- le sinus, pathologie borgne externe, dérivé d’une fente- le kyste, pathologie borgne interne, dérivé d’une poche- la fistule mettant en communication fente et poche

• La terminologie courante ne respecte pas toujours ces définitions

• LE KYSTE AMYGDALOÏDE : C’est avant tout une tuméfaction latérocervicale moyenne RARE

Rappels :

1- embryologique

amygdale

PharynxFistule interne

KYSTE

2- situation anatomique :

3- histologie:• Le kyste amygdaloïde est tapissé par

un épithélium de différents types, le plus malpighien ;

• Il peut s’agir aussi d’un épithélium de type cylindrique cilié d’origine éctodermique. Certains auteurs pensent que la présence de kératine, la présence de tissu lymphoïde sont des critères obligatoires au diagnostic du kyste amygdaloïde

4- clinique :• La masse kystique, en avant et en dedans

du muscle sternocléido-mastoïdien, est située sous l’os hyoïde. Mobile par rapport à la peau, le kyste est rénitent ou élastique, rond ou ovoïde. Les kystes latérocervicaux ont été classés en quatre stades par Bailey.

• L’orifice interne de la fistule est rarement retrouvé. Il se situe au niveau de l’amygdale palatine, le plus souvent à son bord postérosupérieur, à proximité de la fossette de Rosenmüller. Il peut aussi être retrouvé au niveau du bord libre du voile, ou sur les piliers antérieur ou postérieur de l’amygdale

Indications :

L'indication opératoire est formelle, le risque d'infection est en effet toujours présent et risque de compliquer une exérèse ultérieure. De plus le risque de cancérisation du kyste a été décrit par certains auteurs

Contre indications

• les périodes de réchauffement• à l’anesthésie générale

Principe de la chirurgie :

La dissection est menée au contact de la paroi en essayant de ne pas la rompre ce qui peut parfois gêner la dissection à venir

le nerf spinal est repéré sur le flanc externe de l’apophyse transverse de l’atlas

. La dissection par rapport aux vaisseaux doit être très prudente car le kyste adhère parfois fortement aux différents éléments vasculaires (type II) (jugulaire interne déprimé et laminé par la tumeur).

Technique proprement diteTDD : kyste amygdaloide

type II• préparation du patient :

-psychologique  -bilan préopératoire standard -imagerie échographie cervicale au mieux TDM cervical pour classer la tumeur-rasage des cheveux au-delà de la ligne d’implantation sur la nuque, à distance de 2 cm

• Instrumentation- boite de chirurgie du cou -L’instrumentation vasculaire et

de microchirurgie nerveuse doit être fourni dans l’immédiat ainsi que du fil vasculaire

- coagulation bipolaire• anesthésie :

Le geste doit se faire sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale

• position du patient et mise en place des champs :-décubitus dorsal, billot sous les épaules, tête tournée du coté opposé au kyste, fixé à la table par un adhésif- désinfection large de la région latérale du cou et du pavillon de l’oreille

• l’intervention :a- incision

cutané :- Débute en avant du tragus, descend sous le lobule et là se recourbe en avant, dans le pli cervical supérieur- L’incision de la peau est mené jusqu’au plan aponévrotique

• b- exposition du kyste :

- En haut, la peau est

décollée de la parotide et le coin du lambeau antérieur est saisi par des fils tracteurs

- En bas, on ouvre la gaine du SCM

- La VJE et la branche auriculaire du plexus cervical superficiel est recliné ou bien sacrifié

c- ablation du kyste :- libération du pôle inferieur : A la fin de ce temps, on aura repérée la VJI et le TTLPF

- libération du pôle post et sup : on identifie et on dissèque le nerf spinal en arrière et on le libère VJI jusqu’au VPD

- libération de la partie antérieure du kyste : on repère en avant la glande sous mandibulaire, la veine faciale et la veine linguale qui repère elle-même le XII, ce nerf est libéré jusqu’au contact avec la carotide ; la partie ant du kyste sera libéré de ces élément

- le reste de l’ablation sera terminé au doigt en gardant toujours à l’esprit l’existence d’un pédicule que l’on sectionne après ligatured- fermeture

Faite en deux plans sur Redon aspiratif

• soins post op*antibiothérapie facultative si les règles d’asepsie sont respectés*le drain est retiré au 3ème jour post op*les soins de la plaie se feront chaque jour jusqu’au 8ème jour on retire les points de suture

• incidents et accidents :a- per opératoire

– blessure des gros vaisseaux : on l’évitera en travaillant qu’avec la pointe des ciseaux au contacte de la capsule

– blessure du XI – XII la meilleur façon d’éviter de blesser ces nerfs est de les reperer et de les avoir sous les yeux pendant tout l’acte chirurgical.

– Ouverture du kyste : incident sans gravité

b- post op immediat : exptionnel

c- à distance : anésthésie du pavillon de l’oreille qui

s’atténue en quelque mois

VII – variantes :

• incision cutanée :*incision arciforme dans le pli cervical sup (esthétique)

• *incision esthétique type lifting : elle commence en avant du tragus, passe sous le lobule et suit en arrière la ligne d’implantation de cheveux sur 6 à 8 cm

• *incision faite sur le bord ant du SCM

2- exérèse du kyste :* sa ponction première seule ou suivie de la mise en place d’une petite compresse dans sa lumière

3- kyste type IV de Bailey :On utilise une voie pharyngée avec possibilité d’exerèse en monobloc avec la tonsille palatine homolatérale

4- Kyste amygdaloïde inférieur du cou- sont exceptionnel- leur exérèse est régie par les principes de la cervicotomie exploratrice- l’incision cutané est arciforme ou horizontale dans un pli du cou, on rattache le kyste à un triangle anatomique du cou, autrement dit, il faudra localiser le kyste dans les limites d’un triangle pour localiser l’élément vasculo nerveux situé à proximité

Conclusion

• Le secret dans la chirurgie du kyste amygdaloïde est le repérage du plan de clivage, rester à son contact garanti la sécurité du geste ; dans ce type de chirurgie on note aussi l’importance de l’utilisation du doigt du chirurgien, car dans un type I une digitoclasie est souvant suffisante après découverte du bon plan de clivage

Mawlid Nabaoui Moubarek

Notre mémoire est elle ainsi?

Merci de votre attention