Jusqu’où aller dans l’aptitude avec les normes EASA ?

Réflexion à propos de cas pratiques

MANEN O, MONIN J, BEYLOT V, GUIU G, HORNEZ AP, OLIVIEZ JF, DEROCHE J, PERRIER E

CPEMPN

18 Janvier 2018 HIA Val-de-Grâce

Arrêté du 2 décembre 1988 relatif à l’aptitude physique et mentale du PNT de

l’aviation civile (classe 1 et 2)

Joint Aviation Authorities abordées lors du Brevet de Médecine Aéronautique

et Spatiale (1998)

Arrêté du 27 janvier 2005 relatif à l’aptitude physique et mentale du PNT

professionnel de l’aéronautique civile (JAR-FCL3): 1ères normes européennes

Application en avril 2007 en CEMPN

Classe 2 non concernée

QUELQUES REPERES

1.1.3. Affections cardio-vasculaires L'examen vise à rechercher tout facteur de risque cardio-vasculaire et toute anomalie organique ou fonctionnelle susceptible de nuire à la sécurité. A cet effet, le médecin s'entoure des données de l'examen clinique, radiologique, électrocardiologique, biologique et, éventuellement, des autres explorations non invasives. Un électrocardiogramme est pratiqué. Certaines anomalies électrocardiographiques mineures de l'excitabilité, de la conduction et de la repolarisation et certaines anomalies échocardiographiques valvulaires ou musculaires sont acceptables.

L'insuffisance coronaire susceptible d'entraîner une incapacité subite en vol est une cause d'inaptitude. Les vaisseaux artériels et veineux ne doivent présenter aucune anomalie fonctionnelle ou structurelle importante. L'utilisation de médications anticoagulantes entraîne l'inaptitude. Les pressions systolique et diastolique doivent rester dans les limites de la normale. En cas d'hypertension artérielle, l'utilisation de certains agents hypotenseurs est admise. Une décision d'inaptitude temporaire peut alors être nécessaire pour permettre au médecin de juger de : - l'importance de l'hypertension artérielle et de son retentissement, - l'efficacité du traitement et de la correction des facteurs de risque, - l'absence d'effets médicamenteux indésirables.

Arrêté du 2 décembre 1988

FCL 3.140 Appareil cardio-vasculaire : coronaropathie (a) Le candidat chez qui l'on suspecte une coronaropathie doit subir une exploration coronarienne. Le candidat présentant une atteinte coronarienne mineure, asymptomatique, peut être déclaré apte par le C.M.A.C s’il remplit les conditions du paragraphe 5 Appendice 1 du Sous-partie B. (b) Le candidat atteint de coronaropathie symptomatique doit être déclaré inapte. (c) Le candidat qui a présenté un infarctus du myocarde doit être déclaré inapte à l’examen d’admission. Lors d’un examen révisionnel, l’aptitude par dérogation peut être envisagée par le C.M.A.C si les conditions du paragraphe 6 Appendice 1 de la Sous partie B sont réunies. (d) Le candidat ayant subi un pontage ou une angioplastie des coronaires doit être déclaré inapte à l’examen d’admission. Lors d’un examen révisionnel, l’aptitude par dérogation peut être envisagée par le C.M.A.C si les conditions du paragraphe 7 Appendice 1 de la Sous-partie B sont réunies.

Arrêté du 27 janvier 2005 (JAR-FCL3)

APPENDICE 1 à la sous-partie B 6 Le candidat asymptomatique ayant réduit ses facteurs de risque vasculaire après un infarctus du

myocarde ou toute autre ischémie myocardique, et qui n’a plus besoin d’agents anti-angoreux depuis 6 mois au moins après l’accident initial, doit subir un bilan complet montrant :

Une épreuve d’effort réalisée selon le protocole de Bruce au stade 4 ou son équivalent dont l’interprétation effectuée par un cardiologue reconnu par le C.M.A.C ne montre pas d’ischémie myocardique. Une scintigraphie de stress ou une échocardiographie de stress peuvent être nécessaires si l’ECG de repos est anormal ;

Une fraction d’éjection ventriculaire gauche supérieure ou égale à 50%, sans anomalie significative de la mobilité pariétale telle que dyskinésie, hypokinésie ou akinésie et une fraction d'éjection ventriculaire droite normale ;

Un enregistrement ECG ambulatoire sur 24 heures ne montrant pas de troubles significatifs de la conduction ni de troubles du rythme soutenus ;

Une angiographie coronarienne ne montrant pas de sténose supérieure à 30% au niveau de tous les vaisseaux à distance de l’infarctus du myocarde, ni d’altération fonctionnelle du myocarde alimenté par les vaisseaux sténosés ;

Le suivi annuel par un cardiologue reconnu par le C.M.A.C doit comprendre un électrocardiogramme d’effort ou une scintigraphie d’effort / échocardiographie de stress si l’ECG de repos est anormal ;

Tous les 5 ans l’opportunité d’une angiographie coronaire doit être discutée, mais elle peut ne pas s’avérer nécessaire si un ECG d’effort, reconnu par le C.M.A.C ne montre aucune modification pathologique.

Décision à prendre par le C.M.A.C : Le candidat ayant rempli les conditions ci-dessus doit se voir imposé une limitation multipilote OML.

7 Après un pontage coronaire artériel ou une angioplastie avec ou sans stent…

Arrêté du 27 janvier 2005 (JAR-FCL3)

8 avril 2013 : application des nouvelles normes européennes de l’EASA aux

PNT classe 1 et 2 (avion & hélicoptère)

8 avril 2014 : PNC

8 avril 2015 : PNT classe 2 (planeur, ballon libre, brevet de base)

Constat immédiat :

- nouvelles normes

- nouvelles modalités pratiques

QUELQUES REPERES

Arrêté du 27 janvier 2005 relatif à l’aptitude physique et mentale du PNT

professionnel de l’aéronautique civile (JAR-FCL3 ): 1ères normes européennes

Constat rétrospectif :

- pas de bouleversement majeur en pratique

- latitude laissée à l’expert

- crainte initiale non justifiée

« telle qu’elle nous a été enseignée et transmise par nos anciens »

Les 3 piliers de la médecine aéronautique :

- apte en toutes circonstances

- risque acceptable d’incapacité subite ou subtile en vol

- vol non aggravant

Admission : pronostic médico-aéronautique à moyen et long terme

implications différentes en classe 1 et 2

Révision : pronostic à court terme

RAPPEL DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

Cas clinique 1 :

Appel téléphonique

Jeune homme de 19 ans

Greffé rénal depuis 4 ans (motif exact ?)

Sous corticoïdes, Cellcept…

Suivi néphrologique trimestriel

Question de l’aptitude posée à l’équipe, sans réelle réponse

Demande s’il peut s’engager dans une carrière professionnelle classe 1

Cas clinique 2 :

Jeune femme de 22 ans

Maladie de Cröhn diagnostiquée en 2000: PENTASA

2003: IMUREL puis ENTOCORT

2004: résection iléo-caecale

2005: REMICADE (toxidermie sous METHOTREXATE)

2008: Visite d’admission PNC au CPEMPN

« telle qu’elle nous a été enseignée et transmise par nos anciens »

Finalité = sécurité des vols + santé du navigant

3 conséquences pour l’expert :

- dépistage d’affections

- gestion des affections dépistées ou apportées par le PN

- prévention des affections

Expertise selon les bonnes pratiques aéromédicales :

- analyse du dossier

- anamnèse, examen clinique

- examens complémentaires systématiques

- si besoin : autres examens

RAPPEL DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

Type et périodicité des visites

Formulaires et certificats

Contenu des visites

Contenu des normes

QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?

PNT classe 1 et 2 :

- un seul type de visite (prorogation = renouvellement)

- périodicité de rares examens complémentaires

- disparition des visites partielles

- pas de gestion sur pièces

Conséquence si (in)aptitude temporaire : « visite complète »

Justification ?

Temps, coût

PNC :

- type de visite peu documenté : visites partielles maintenues

TYPE ET PERIODICITE DES VISITES

Cas clinique 3 :

Jeune hôtesse de l’Air débutant sur Falcon

Visite révisionnelle en 2013: apte 2 ans

Prothèses mammaires début 2014

Visite de reprise à 2 mois: apte

1 mois plus tard: infection sur cicatrice, ablation d’une prothèse

Visite à 15 jours: inapte 15 jours

Récupération de l’aptitude à l’issue

Nouvelle prothèse quelques mois plus tard, avec inaptitude temporaire et

nouvelle expertise à l’issue

Même histoire chez une pilote ?

Cas clinique 4 :

Pilote de ligne de 38 ans

ECG: 2 ESV d’allure bénigne

Asymptomatique, pas d’antécédent familial cardiologique ou de mort subite

Auscultation: rares extrasystoles, pas de souffle

Contexte: mauvaise nuit, 2 cafés, petite conjugopathie

Gestion ?

Et pour un pilote privé ?

Problème de l’aptitude 5 ans jusqu’à 40 ans (classe 2 & LAPL) :

- pour la prédiction d’un risque : difficile

- pour la prévention nécessaire : impossible

- pour la reprise des antécédents dans l’intervalle : problématique

oubli de l’évènement

oubli des détails

dispersion des examens « il y a 4 ans… »

Car le PN français consulte rarement son AME/AeMC si problème de santé…

… quand son médecin traitant lui a dit que tout allait bien !

TYPE ET PERIODICITE DES VISITES

CLASSE 1 / 2 / LAPL CLASS 1 / 2 / LAPL

RÈGLEMENT (UE) N° 1178/2011 DE LA

COMMISSION

du 3 novembre 2011

Cas clinique 5 :

Jeune homme de 30 ans en Admission PNT classe 1

IMC 32 kg/m², Tour de Taille 105 cm, TG 2 g/l, HDL 0.3 g/l

Fumeur

Diagnostic ?

Risques ?

Aptitude classe 1 et 2 ?

Cas clinique 6 :

Pilote privé de 28 ans en visite révisionnelle (apte 5 ans en 2013)

2014: colique néphrétique, SAU, analgésie, échographie à J10 sans calcul

Pas de bilan des facteurs lithogènes

Asymptomatique depuis

Examen: IMC 28 kg/m², « bon mangeur »

Enquête: fromage ++, hydratation < 1 litre/jour

Urines des 24h:

diurèse 1500 ml, calciurie 12 mmol, conso estimée de sel 13 g/jour

Echographie: 2 images hyperéchogènes de 4-5 mm

Objet de discussion : périodicité pour les PNC

- pour le moment maintenue à 2 ans

- rappel de quelques « signes de pénibilité » du métier:

lombalgies

fatigue, plaintes fonctionnelles diverses

poids et rythme de vie

troubles menstruels, hypofertilité (multifactorielle)

difficultés de couple et vie familiale

syndromes anxieux, dépressifs

peur et angoisse en vol…

TYPE ET PERIODICITE DES VISITES

Au final :

Durée d’aptitude large

= disparition d’un suivi spécifique réel,

au profit d’une visite « de contrôle »,

avec difficultés à appliquer notre philosophie

Expérience militaire (Marine) des durées d’aptitude 5 ans

Une arme secrète: le TML ! mais doit être légitime

TYPE ET PERIODICITE DES VISITES

Au final :

Une fois que le pilote privé

a bien mangé,

a bien grossi,

a bien fumé…

A 50 ans: début d’un vrai suivi: annuel (sauf LAPL) !

TYPE ET PERIODICITE DES VISITES

Alfediam :

Prévalence attendue du diabète type 2 en Europe en 2025 : 50 millions

dans le monde : 300 millions

IMPACT DU MANQUE DE PREVENTION

Type et périodicité des visites

Formulaires et certificats

Contenu des visites

Contenu des normes

QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?

Formulaire de déclaration des antécédents

Auto-déclaration souhaitée par les Autorités (responsabilisation)

Constat au CPEMPN pour la classe 1 et les PNC:

extrêmement mal lu et mal rempli (voire non signé)

peu dissuasif pour celui souhaitant dissimuler

non exhaustivité, lacunes… dont profitent certains PN !

Pourtant certains pensent qu’un questionnaire en visite suffirait…

FORMULAIRES ET CERTIFICATS

Formulaire de déclaration des antécédents

Exemples de mauvaises déclarations:

- item « médicaments »

- item « alcool »

- item « maladie du cœur »

- item « traitement pour abus de drogue »

- item « antécédents familiaux »

- item « consultation du médecin traitant »

Est-ce à l’expert (co-signataire) de faire corriger ?

FORMULAIRES ET CERTIFICATS

Etude multicentrique sur la pertinence des questionnaires en Admission

5 centres français

425 candidats déclarés inaptes sur l’année 2011

55% civils - 45% militaires

causes d’inaptitude: 56% OPH, 10% ORL, 47% MED

Questionnaire seul: aurait décelé 1 inapte sur 5

interrogatoire seul: rendement 2 fois supérieur

valeur d’orientation du questionnaire

intérêt indéniable de l’examen clinique et des examens complémentaires

FORMULAIRES ET CERTIFICATS

Destanque C. Méd Aéro Spat 2014; 55(205): 36-43

Cas clinique 7 :

Candidat PNT classe 1 de 34 ans

Formulaire

Examen ORL

Manen O. Méd Aéro Spat 2012; 53(197): 31-5

Cas clinique 8 :

Candidate PNC de 21 ans

Pas d’antécédent déclaré au questionnaire, notamment les items

« trouble psychique »

« autre maladie »

« usage de médicaments »

« remarques »

Examen: 1.62 m - 41 kg

irrégularité cardiaque +++

Hypothèse ?

Cas clinique 8 :

Arythmie ventriculaire sur hypokaliémie en rapport avec une anorexie mentale Interrogatoire: en fait sous Fluoxétine et Oxcarbazépine ECG: ESV polymorphes et répétitives Kaliémie: 2.3 mmol/l

Cas clinique 9 :

Candidat PNT

classe 1 de 28 ans

Questionnaire:

pas d’antécédent

Examen:

Fiche d’observation médicale

Volonté de coder les données en « Normal / Anormal »

limites de la normalité

limites de la réalisation de l’examen

Si anomalie significative: Fiche complémentaire utilisée

A terme: informatisation

Question: comment coder de l’humain ?

FORMULAIRES ET CERTIFICATS

Cas clinique 10 :

Jeune mécanicien navigant militaire

Surcharge pondérale

Biologie: troubles métaboliques

Echographie: foie de surcharge

Discussion initiale sur le poids…

… sur l’intégration des règles hygiéno-diététiques dans le mode de vie…

… sur le célibat géographique…

… les troubles sexuels & la conjugopathie

Où mettre les croix ?

Type et périodicité des visites

Formulaires et certificats

Contenu des visites

Contenu des normes

QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?

D’une extrême à une autre

Visite classe 1

CONTENU DES VISITES

Il y a quelques années…

RP, EEG, toxiques en admission

Révision:

ECG à chaque visite

RP / 2 ans

biologie « complète »

/ 5 ans puis / 2 ans

bilan OPH + médecin

bilan ORL + médecin

Maintenant…

Pas de RP, EEG, toxiques… mais EFR

Révision:

ECG / 5 ans, 2 ans, 1 an,

puis à chaque visite

EAL 2 fois / vie

+ Hb à chaque visite

médecin OPH / 2 visites

médecin ORL si besoin

Histoire de la RP

Justification initiale: tuberculose

Evolution épidémiologique

arrêt de la RP périodique en milieu militaire

maintien en milieu civil

Normes JAR-FCL: maintien en admission PNT… et PNC

Normes EASA: arrêt de la RP pour les PNT en avril 2013… 2014 pour les PNC

Inutilité ?

CONTENU DES VISITES

Cas clinique 11 :

Admission classe 1 (entrée ENAC)

Asymptomatique

RP

Cas clinique 12 :

Admission classe 1

Antécédents: « RAS »

RP

?

Cas clinique 13 :

Jeune contrôleur militaire

Traumatisme du thorax

Grill costal + RP

Gestion ?

Problématique de l’EEG

Etude Phase 1 au CPEMPN sur 9 ans (2007-2015)

4061 candidats PN militaires (21.9 ans)

150 EEG sensibilisés anormaux ou douteux (3.7%)

CONTENU DES VISITES

104

84

18

17

16

9

0 20 40 60 80 100 120

Diffuse slow waves bursts

Overload of slow activities (delta/thêta)

Typical paroxysmal phenomena

Atypical parxysmal phenomena

Photoparoxysis reactions

Other patterns

Epileptiform pattern

(51 = 1,26%)

Ferain A. Thèse de médecine 2017; Huiban N, 88th AsMA meeting, Denver, mai 2017

Problématique de l’EEG

Etude Phase 2 au CPEMPN sur 9 ans (2007-20015)

143 candidats déclarés inapte pour EEG anormal (26.7 ans)

Questionnaire de suivi (4.8 années)

44 retours: taux de participation 30%

CONTENU DES VISITES

Crise généralisée 1

Convulsions 2

Perte de conscience 1

Rupture de contact 1

Hallucination sensorielle 1

Mouvements anormaux 1

Malaise présyncopal 3

Ferain A. Thèse de médecine 2017; Huiban N, 88th AsMA meeting, Denver, mai 2017

Problématique de l’EEG

Réalité de survenue de crises en vol

Air France, 1968-1988: 2 crises (déclarées)

FAA (classe 1), 1980-2002: 7 crises

FAA (classe 3), 1993-2002: 6 crises

Armée française, 1977-2000: 4 crises

USAF, 1970-1980: 4 crises

Le dépistage d’une susceptibilité épileptique est-il si important ?

CONTENU DES VISITES

Hendriksen IJ. Aviat Space Environ Med 2001; 72(11): 1025-33

Dubourdieu D. Méd Aéro Spat 2009; 50(186): 10-8

Risque d’épilepsie si pas d’EEG : 0.5%

Risque d’épilepsie si EEG réalisé et normal : 0.25% (RR / 2)

Risque d’épilepsie si EEG réalisé et pathologique : 8% (RR x 16)

EEG

Décision d’un maintien en milieu militaire (admission)

contraintes spécifiques

activités en monopilote

prédictibilité jugée améliorée

CONTENU DES VISITES

CONTENU DES VISITES

EEG

Abandon en milieu civil depuis les JAR-FCL

risque probablement jugé faible

réalisation longue de l’EEG, interprétation difficile

contentieux délicats ?

CONTENU DES VISITES

Bilan sanguin minimal

Diabète ?

Hépatites virales ?

Maladies inflammatoires ?

Leucémies ?

Thrombocytémies ?

…

Lipides à l’admission et 40 ans

Bénéfice pour la sécurité aérienne ?

Bénéfice pour la santé ?

Conséquence pratique au CPEMPN

Proposition régulière d’un bilan pour un pilote classe 1

CONTENU DES VISITES

L’ECG de repos

Périodicité en classe 1: fastidieuse et source d’erreur

Classe 2: un ECG jusqu’à 50 ans, puis / 2 ans

Examen simple, rapide, peu onéreux

Nombreuses informations

Aspect comparatif

Etudes épidémiologiques spécifiques chez le PN : BBDC, BBGC, repol. précoce

Nombreuses anomalies à l’ECG

intermittentes

potentiellement dangereuses pour la sécurité des vols

voire mortelles

N Engl J Med 2008; 358: 2016-23.

N Engl J Med 2009; 361: 2529-37.

EARLY REPOLARIZATION PATTERN

J Am Coll Cardiol 2015; 66: 470-7.

EARLY REPOLARIZATION PATTERN

European Society of Cardiology Congress, Munich, August 23-29, 2012 [Eur Heart J 2012].

Cas clinique 14 :

Candidat PNC, asymptomatique

Cas clinique 15 :

Pilote ALAT de 32 ans, asymptomatique

Cas clinique 16 :

Mécanicien navigant ALAT de 53 ans, asymptomatique

ECG d’effort à 80% FMT chez un cardiologue 15 jours avant la visite

ECG de repos ?

Ondes q en inférieur

Inspiration forcée: persistance

Echographie: FEVG 45%

Coronarographie: tritronculaire

4 stents

Cas clinique 17 :

Pilote professionnel

ESV asymptomatique entre 43 à 47 ans

retard gauche

Holter: 400 - 1200 / 24h, rares doublets

échographie: normale

ECG d’effort: disparition

Quelle impression ?

April 2009

September 2009

February 2010

August 2010

April 2011

September 2011

March 2012

September 2012

0

400

800

1200

Total PVBs / 24h

Cas clinique 17 :

Holter de 2013 avec 3300 ESV, 37 doublets, 1 triplet, 1 salve de TV

Cas clinique 17 :

Diagnostic posé de cardiomyopathie ventriculaire droite

arythmogène (CAVD)

Traitement par Atenolol + Flecaïnide

Pas de DAI

CMAC: inaptitude définitive (comprise)

L’histoire tiendrait entre 43 et 47 ans

en classe 2

sans ECG systématique

d’autant qu’ESV rares au pouls

Révélation par une mort subite inaugurale ?

CONTENU DES VISITES

SYNTHESE

Législation européenne en faveur d’un suivi avec

un dépistage minimal

un « bénéfice santé » faible

par souci exclusif de rentabilité et de coût

Pour le PN: un certain étonnement, voire mécontentement

visites moins crédibles

dissimulation plus facile

Pour l’expert: perte de l’habitude à la gestion de certaines situations

SOFRAMAS 15 novembre 2007 Val-de-Grâce

La sarcoïdose, une maladie de gestion

particulière en médecine aéronautique

MANEN O, VACHER A, PERRIER E, LEDUC PA, DEROCHE J, PARIS JF, MARTEL V,

GOMIS JP, DUBOURDIEU D, BRUNETTI G, GOURBAT JP, GENERO M

CPEMPN HIA PERCY

SECURITE

DES

VOLS

CŒUR

Myocarde, endocarde, péricarde

TDR, TDC, valvulopathies

Risque de MS = 50%

SYSTEME NERVEUX

Crises convulsives

Troubles psychiatriques

ŒIL

Uvéite ++

Kérato-conjonctivite

REINS

Lithiases rénales par hypercalciurie

CONTENU DES VISITES

Appelé à être modifié par moment…

Faut-il attendre l’irréparable ?

Type et périodicité des visites

Formulaires et certificats

Contenu des visites

Contenu des normes

QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?

Implementing Rules Acceptable Means of Compliance

and Guidance Material

Classe 1 Classe 2

LAPL PNC

Généralités : 6 pages

Classe 1 et 2 : 10 pages

LAPL : ½ page

PNC : 1 ½ pages

Généralités : 5 pages

Classe 1 : 21 pages

Classe 2 : 12 pages

LAPL : 8 pages

PNC : 11 pages

CONTENU DES NORMES

CONTENU DES NORMES

Création de « sous-navigants » (LAPL et PNC) ?

L’expert peut faire ce qu’il veut (IR)

mais on lui montre comment (AMC/GM) !

Futur pilote de planeur: classe 2 ou LAPL ?

Normes EASA (et JAR-FCL): conçues pour des pays éventuellement sans médecine aéronautique développée volonté d’exhaustivité parfois loin de la pratique, manque de logique éléments qui dérangent

Les normes LAPL

Implementing Rules

Exigences spécifiques relatives aux certificats médicaux pour licences LAPL

MED.B.095 Examen et/ou évaluation médicaux des demandeurs d’un certificat médical pour licence LAPL a) Le demandeur d’un certificat médical pour licence LAPL est évalué sur la base des meilleures pratiques aéromédicales. b) Une attention particulière est portée aux antécédents médicaux complets du demandeur. c) L’évaluation initiale, toutes les réévaluations ultérieures après l’âge de 50 ans et les évaluations effectuées sans que l’examinateur dispose du dossier médical du demandeur comportent au moins les éléments suivants: 1) examen clinique; 2) pression artérielle; 3) analyse d’urine; 4) vision; 5) capacité auditive; d) Après l’évaluation initiale, les réévaluations ultérieures jusqu’à l’âge de 50 ans comportent: 1) une évaluation du dossier médical du titulaire de LAPL et 2) les éléments énumérés au point c) dans la mesure où le AeMC, l’AME ou le GMP le juge nécessaire au regard des meilleures pratiques dans le domaine aéromédical.

On peut ne pas examiner

l’intéressé pendant ~ 30 ans !

Les normes PNC

Implementing Rules

Exigences pour l’évaluation aéromédicale des équipages de cabine … MED.C.025 Contenu des évaluations aéromédicales a) Toute évaluation aéromédicale doit comporter au moins: 1) une évaluation des antécédents médicaux, et 2) un examen clinique des domaines suivants: i) appareil cardiovasculaire; ii) appareil respiratoire; iii) système musculo-squelettique; iv) oto-rhino-laryngologie; v) système visuel; et vi) perception des couleurs. b) Par la suite, chaque réévaluation aéromédicale doit comprendre: 1) une évaluation des antécédents médicaux, et 2) un examen clinique si cela est jugé nécessaire au regard des meilleures pratiques dans le domaine aéromédical. …

On peut n’examiner l’intéressé

qu’en visite d’admission !

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « bon »

Le « moins bon »

Le « pas bon »

Réflexion personnelle, pas du CPEMPN ou autre(s) centre(s)

Pas de confit d’intérêt

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « bon »: situations sans ambiguïté dans les IR en classe 1 et 2

Gestion par l’AME ou l’AeMC possible si:

- BBDC, ESSV et ESV…

Renvoi ou concertation (Pôle Médical) si:

- Maladie coronaire, BBGC

- Sarcoïdose évolutive, SAHOS

- Diabète sous médicament

- Troubles mentaux ou comportementaux liés à l’abus d’alcool

- Antécédent de cancer…

Inapte si:

- DAI, BAV complet, QT long symptomatique

- Maladie épileptique, tumeur maligne intra-cérébrale

- Diplopie

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « bon »: situations sans ambiguïté dans les IR en classe 1 et 2

Latitude d’appréciation laissée à l’expert:

- Hernies du tube digestif « Le demandeur ne doit pas être porteur d’une hernie capable de provoquer des symptômes susceptibles d’entraîner une incapacité »

- Hépatites chroniques

« Le demandeur ne doit pas présenter de […] diagnostic clinique d’une maladie infectieuse susceptible d’influer sur l’exercice en toute sécurité des privilèges de la licence dont il est titulaire - Chirurgie ophtalmologique « Le demandeur qui a subi une intervention chirurgicale oculaire peut être déclaré apte si une évaluation ophtalmologique donne un résultat satisfaisant »

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « moins bon »: IR et situations peu claires ou illogiques

Asthme

- Renvoi ou concertation dès que traitement

… & l’asthme intermittent ?

Pneumothorax

- Renvoi ou concertation

… & le pneumothorax traumatique ?

MICI

- Renvoi mais pas de concertation !

Anomalie fonctionnelle significative de toute valve cardiaque - Inapte ! (idem transplantation cardiaque !!)

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « moins bon »: AMC/GM et situations peu claires ou illogiques

BBDC AMC1 MED.B.010 Cardiovascular system … 6) Complete right bundle branch block

Applicants with complete right bundle branch block should require cardiological evaluation on first presentation and subsequently: (i) For initial applicants under age 40, a fit assessment may be considered by the licensing authority. Initial applicants over age 40 should demonstrate a period of stability of 12 months;

(ii) For revalidation, a fit assessment may be considered if the applicant is under age 40. A multi-pilot limitation should be applied for 12 months for those over age 40.

Présentation à l’Autorité ?

OML selon l’âge !!!

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « pas bon »: AMC/GM et catégories de PN

Asthme sous corticoïdes systémiques

- Classe 1: « are » disqualifying

- Classe 2: « should be »

- LAPL: « may be » selon « dosage and side effects »

- PNC ?

« should undergo respiratory evaluation

with a satisfactory result before

a fit assessment can be considered »

Classe 1 Classe 2

LAPL PNC

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « pas bon »: AMC/GM et catégories de PN

Après infarctus du myocarde

- Classe 1: recul de 6 mois, exploration et résultats détaillés

OML

- Classe 2: apte sans restriction !

OSL si ECG d’effort seulement réalisé !!

- LAPL: très flou, aucun délai, aucune restriction

« satisfactory cardiological evaluation »

« should be on acceptable secondary prevention treatment »

- PNC: symptomatique: « should be unfit »

asymptomatique: « should have fully recovered »

Cas clinique 2 (retour) :

Jeune femme de 22 ans

Maladie de Cröhn diagnostiquée en 2000: PENTASA

2003: IMUREL puis ENTOCORT

2004: résection iléo-caecale

2005: REMICADE (toxidermie sous METHOTREXATE)

2008: Visite d’admission PNC au CPEMPN

A la lecture des normes EASA : inapte PNC ?

« may be assessed as fit subject to satisfactory evaluation after successful

treatment and full recovery after surgery »

AMC1 MED.B.055 Psychiatry

a) Psychotic disorder…

b) Organic mental disorder…

c) Psychotropic substances…

d) Schizophrenia, schizotypal or delusional disorder…

e) Mood disorder…

f) Neurotic, stress-related or somatoform disorder…

g) Personality or behavioural disorder…

h) Disorders due to alcohol or other substance use…

i) Deliberate self-harm…

Classe 1Classe 2

LAPL PNC

Classe 1Classe 2

LAPL PNC

Acceptable Means of Compliance

and Guidance Material

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

AMC1 MED.B.055 Psychiatry

a) Psychotic disorder…

b) Organic mental disorder

c) Psychotropic substances…

d) Schizophrenia, schizotypal or delusional disorder…

e) Mood disorder

f) Neurotic, stress-related or somatoform disorder

g) Personality or behavioural disorder

h) Disorders due to alcohol or other substance use…

i) Deliberate self-harm

Acceptable Means of Compliance

and Guidance Material

Classe 1Classe 2

LAPL PNC

Classe 1Classe 2

LAPL PNC

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Specific requirements for class 2 medical certificates AMC2 MED.B.010 Cardiovascular system AMC2 MED.B.015 Respiratory system AMC2 MED.B.020 Digestive system AMC2 MED.B.025 Metabolic and endocrine systems AMC2 MED.B.030 Haematology AMC2 MED.B.035 Genitourinary system AMC2 MED.B.040 Infectious diseases AMC2 MED.B.045 Obstetrics and gynaecology AMC2 MED.B.050 Musculoskeletal system AMC2 MED.B.055 Psychiatry AMC2 MED.B.060 Psychology AMC2 MED.B.065 Neurology AMC2 MED.B.070 Visual system AMC2 MED B.075 Colour vision AMC2 MED.B.080 Otorhino-laryngology AMC2 MED.B.085 Dermatology AMC MED.B.090 Oncology Specific requirements for LAPL medical certificates AMC1 MED.B.095 Medical examination and/or assessment of applicants for LAPL medical certificates AMC2 MED.B.095 Cardiovascular system AMC3 MED.B.095 Respiratory system AMC4 MED.B.095 Digestive system AMC5 MED.B.095 Metabolic and endocrine systems GM1 MED.B.095 Diabetes mellitus Type 2 treated with insulin AMC6 MED.B.095 Haematology AMC7 MED.B.095 Genitourinary system AMC8 MED.B.095 Infectious disease AMC9 MED.B.095 Obstetrics and gynaecology AMC10 MED.B.095 Musculoskeletal system AMC11 MED.B.095 Psychiatry AMC12 MED.B.095 Psychology AMC13 MED.B.095 Neurology AMC14 MED.B.095 Visual system AMC15 MED.B.095 Colour vision AMC16 MED.B.095 Otorhino-laryngology

Classe 1Classe 2

LAPL PNC

Classe 1Classe 2

LAPL PNC

Classe 1Classe 2

LAPL PNC

Classe 1Classe 2

LAPL PNC?

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « pas bon »: la fin des dogmes

Les anticoagulants

Risque hémorragique connu et stable

évolution des mentalités

3ème pilier de la médecine aéronautique oublié (turbulences, chutes,

accidentologie)

L’insuline Risque d’hypoglycémies non réduit et bien connu dans la vraie vie concept nouveau: gestion d’un risque dans un cockpit !!

ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM

Le « pas bon »: la fin des dogmes

Anticoagulants et insuline

Bilan en 2018

CL1 et PNC: pas d’explosion du nombre de PN voulant voler sous AVK/AOD CL2: surexpertises régulières pour les anticoagulants, très rares pour l’insuline

Vol SQ308

Singapour - Londres

11 passagers et 1 PNC blessé

Protocole en vol pour les pilotes sous insuline:

Si légitime en LAPL: applicable en Classe 2

Pas de décollage si Gly > 15 mmol/l

10-15g HC si Gly < 4.5 mmol/l

+ dextro dans les 30 min

Dextro

120 min avant

décollage

Toutes les 60 min

30 min avant

décollage

30 min avant

atterrissage

Mesures correctrices

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?

Différents niveaux de responsabilités

Conséquences humaines et matérielles d’un crash commercial

Faible nombre d’heures de vol du pilote privé

PNC et déroutement mais pas sécurité aérienne

…

Classe 1 Classe 2

LAPL PNC

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?

Cependant en pilotage privé:

Fréquente activité en monopilotage

Niveau de gestion d’une ISV du copilote à bord ?

Expérience de vols en conditions dégradées ?

Pilote CL2 si éloigné du CL1 avec travail aérien en monopilote ?

Certains CL2 volent beaucoup

Certaines activités sont sous-déclarées (montagne, voltige)

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?

Retenir:

Si problème médical grave en vol: plus de risque de crash en CL2 qu’en CL1

Statistiques BEA: causes médicales d’accidents aériens en CL2 très plausibles

Quand crash: notion statistique vite oubliée

dossier médical saisi

recherche de responsables

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?

Retenir:

PNC: population fragile, métier et environnement particuliers

nécessité d’un soutien voire « coaching médical » pour bon nombre

TML 3 mois

SSL suivi AeMC Percy

OOL aménagement de planning nécessaire

Cas clinique 18 :

PNC

Suicide du mari… suicide du conjoint… nouveau compagnon dépressif !

Psychothérapie

Aptitude TML régulière

Cas clinique 19 :

PNC

AVP 1er enfant (20 ans) en 2016...

… mort subite inexpliquée 2ème enfant (21 ans) en 2017

Inaptitude TML actuelle

Cas clinique 20 :

PNC

MSC (IDM massif) du mari 45 ans, peu de FDR

Initialement hantée par le MCE

Aptitude TML récente

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

2/ Classe 2, LAPL et éthique

Niveau d’exigence d’examens, de résultats et de décisions différents,

pour un même problème médical,

pour 2 pilotes privés,

sur des considérations technico-aéronautiques…

…Ethiquement acceptable pour un médecin(-expert) ?

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

2/ Classe 2, LAPL et éthique

Logiquement:

Situation médicale donnée: explorations appropriées ~ standardisées

motivations: 1/ santé 2/ aptitude

gestion unique d’une aptitude pilote privé

Cas clinique (imaginaire) 21 :

Candidat de 58 ans

Se lance dans le pilotage d’avion

SCA il y a 7 ans, 2 stents actifs sur l’IVA, traitement médical classique

Facteurs de risque ~ contrôlés (LDL 1.1 g/l)

Suivi cardiologique annuel

Echographie 2016: FEVG 55%

ECG d’effort 2017: « négatif »

Aptitude Classe 2 et LAPL ?

Cas clinique (imaginaire) 21 :

Version LAPL:

Histoire ancienne, asymptomatique, traitement médical adapté

FDR maitrisés (majorer statine)

Suivi cardiologique régulier avec ECG d’effort négatif

Apte, TML 12 mois

4 mois plus tard :

Oubli de l’Aspégic quelques jours

Nécrose inférieure, extension au VD, décompensation droite

FEVG résiduelle 40-45%

Cas clinique (imaginaire) 21 :

Version Classe 2:

Demande d’éléments complémentaires (cf dossier Pôle Médical)

CoroN initiale (2011): CD dominante, très infiltrée, 2 lésions intermédiaires

ECG d’effort réalisé sous bétabloquant, 80% FMT (comme chaque année)

IRM de stress: ischémie inférieure (5-10% myocarde)

CoroN: sténose sub-occlusive CD: 2 stents actifs

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

3/ Limitations et éthique

Limitation « OPL » conceptuellement dérangeante

- surtout OPL sans OSL !!

Eventualité de son utilisation suggérée dans peu de situations

- anti-coagulation (classe 2)

- abus d’alcool (classe 2)

- maladie neurologique invalidante (LAPL)

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

CL2

(c) Neurological disease Any stationary or progressive disease of the nervous system which has caused or is likely to cause a significant disability is disqualifying. In case of minor functional loss associated with stationary disease, a fit assessment may be considered after full evaluation. LAPL (b) Neurological disease Applicants with any stationary or progressive disease of the nervous system which has caused or is likely to cause a significant disability should be assessed as unfit […] An OPL limitation may be appropriate if a fit assessment is made.

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

3/ Limitations et éthique

Limitation « OCL » en classe 1 également discutable…

Pourquoi pas l’ « OPL » en classe 1 (fret, travail aérien) ?

La palme serait l’avènement de l’ « ORL » !

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

4/ Intérêts d’une présentation de dossier à l’Autorité

Obligation à une certaine rigueur de l’expert

Discussion collégiale

Décision finale partagée

Effets possibles de la non-présentation (LAPL et PNC):

expert plus rigoureux (responsabilité)

ou

expert moins rigoureux (décision personnelle)

CONTENU DES NORMES

QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE

5/ Déclarer un sujet inapte devient-il discriminatoire ?

Oui, d’où création de situations d’expertise

- inapplicables

- éthiquement et déontologiquement inadmissibles

Quelques phrases courageuses en LAPL:

« Applicants with symptomatic hypertrophic cardiomyopathy should be assessed as unfit »

« Applicants with an established history or clinical diagnosis of schizophrenia, schizotypal or

delusional disorder should be assessed as unfit »

« Applicants with an established diagnosis of and under treatment for epilepsy should be assessed as unfit »

CONCLUSION

Normes d’aptitude: la base seulement de nos expertises aéromédicales Savoir les (re)lire, connaître leurs limites, savoir les utiliser intelligemment ne pas se retrancher derrière Garder en tête l’objectif initial et la philosophie de notre activité Sécurité aérienne optimale Avis médical Priorité à la santé

APTITUDE SANTE

Oser l’inaptitude… … en l’expliquant

CONCLUSION

QUESTIONS ?

CPEMPN