Julie Vallée Géographe de la santé Chargée de recherche CNRS UMR Géographie-cités (CNRS; Univ....

Julie Vallée

Géographe de la santéChargée de recherche CNRS

UMR Géographie-cités (CNRS; Univ. Paris 1; Univ. Paris 7), Paris

Prendre en compte les usagers dans l'accès aux services de santé

Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Plan du cours

• Introduction Un constat Des interrogations

• Cadre de référence Quartier de résidence et santé Mobilité des populations et accessibilité aux soins

• Méthodologie Sources et données Quelles délimitations spatiales utiliser?

• Résultats Analyse descriptive des inégalités des recours aux soins Intégrer les pratiques spatiales des usagers

• Discussions

Introduction


Les inégalités de santé en France

Ratios standardisés de mortalitéà l’échelle cantonale (toutescauses de décès confondues)

In Salem G, Rican S, Jougla E. Atlas de la santé en France. Paris, John Libbey, 2000

Introduction


… et à l’échelle intra-urbaine


Forte imbrication des inégalités sociales….

Introduction


… et des inégalités de santé

Introduction


Des interrogations

Approche géographique. Déterminer ce qui dans les inégalités spatiales de santé…

– … est le reflet du profil social de la population et de son profil démographique (Cf. effet de structure ou effet de composition)

– … relève des « lieux ». L’influence des dimensions politique, sociale, physique des lieux

Pas de déterminisme géographique

Fortes interactions entre les caractéristiques des espaces et les pratiques des individus qui y vivent

Introduction

Cadre de référence


Quartier et santé

• Reconnaissance croissante dans la littérature (santé publique, épidémiologie et géographie) de l’influence du quartier de résidence sur la santé

• Caractériser les mécanismes à l’origine du lien entre quartier de résidence et santé5 types de « structures d’opportunités » du quartier qui peuvent promouvoir ou endommager la santé

– les caractéristiques physiques de l’environnement– la salubrité et la sécurité des espaces domestiques, professionnels et de loisirs– les caractéristiques sociales de la population (en lien avec les normes de santé)– les équipements disponibles (commerces, réseau de transport, écoles, services de

santé, équipements sportifs) – la réputation du quartier (perception des habitants et des autorités)


(Macintyre & Ellaway, 2003)


• Considérer l’environnement en articulant plusieurs échelles

• Distinguer l’échelle spatiale utilisée :– pour localiser les

inégalités de santé – pour les expliquer– pour agir contre ces

inégalités

Environnement et santé

Chai

x, 2

012Cadre de référence

Mobilité et Accessibilité spatiale aux équipements

Importance des pratiques de mobilité des individus pour mesurer la distance entre…

• des équipements : des implantations spatialement fixes• et des habitants : pas d’inscription spatiale unique (logement) → réseau de

lieux d’activité


Cadre de référence → Considérer l’espace d’activité (‘activity space’) des individus

→ Inclure la pluralité des lieux avec lequel l’individu est en rapport

… pour étudier l’(in)accessibilité spatiale aux équipements


Mesurer l’accessibilité

• La notion d’accessibilité– géographique, culturelle, sociale, économique

– au cœur de la compréhension des ISS

• L’accessibilité géographique – à travers la répartition spatiale des structures de soins et autres ressources porteuses

de santé

– Mais la densité d’équipements à proximité du logement : une donnée insuffisante

• Combiner la densité d’équipements dans le quartier de résidence et la mobilité quotidienne– Un espace restreint de mobilité

→ + forte sensibilité face à la présence (ou non) d’équipements de santé dans le quartier de résidence

– Un espace étendu de mobilité

→ permet de s’affranchir des contraintes du quartier de résidence

→ + faible sensibilité face à la présence (ou non) d’équipements de santé dans quartier de résidence


Accessibilité+

Accessibilité ++

Accessibilité -

Accessibilité+

Équipements à proximité du logement (‘quartier’)

Mobilité

++--

++--

Beaucoup d’équipements à proximité du logement & faible

mobilité dans la ville. Accessibilité correcte (quartier)

Beaucoup d’équipements à proximité du logement

& forte mobilité dans la ville Cumul des opportunités d’accès dans le quartier et dans la ville

Peu d’équipements à proximité du logement &

forte mobilité dans la ville.Accessibilité correcte (ville)

Peu d’équipements à proximité du logement &

faible mobilité dans la ville. Cumul des difficultés d’accès

(ville + quartier)


→ En déduire une mesure combinée de

l’accessibilité ?

Méthodologie


Le programme SIRS : Santé, Inégalités et Ruptures Sociales

• Objectif généralProgresser dans la compréhension des processus à l’origine des inégalités sociales et territoriales de santé dans l’agglomération parisienne

• Approche pluridisciplinaire– Épidémiologie sociale et contextuelle– Sociologie de la santé– Géographie de de santé

• Associant plusieurs équipes de recherches (INSERM; CNRS et universités)

• Méthodes– Statistique descriptives et multivariées– Modélisation multiniveaux et géospatiale– Méthodes qualitatives

Méthodologie


L’enquête SIRS - Santé, Inégalités et Ruptures Sociales -

• Plan de sondage - Tirage au sort de– 50 IRIS de l’agglo. parisienne– 60 ménages / IRIS– 1 adulte / ménage

≈ 3000 adultes

• Cohorte : 2005 et 2010

Méthodologie


Les données de l’enquête SIRS

Méthodologie

MÉNAGES- Type de ménages; nb corésidents- Age, sexe, étude, activité prof.

Données personnellesNom, prénom - Adresse, Téléphone, email Personnes contact

INDIVIDUSPlus de 300 variables… A propos du quartier de résidence de chaque individu

LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG)

Santé

Caractéristiques sociales

Pour caractériser les espaces de vie- Bases de données externes- Agrégation des données individuelles

Analyse DESCRIPTIVE de la fréquence des dépistages des cancers féminins

dans l’agglomération parisienne


Quelles données de l’enquête SIRS ?

Analyse descriptive



INDIVIDUSPlus de 300 variables…

A propos du quartier de résidence de chaque individu


Santérecours aux soins préventifs & curatifs ; dépistage VIH; santé perçue; symptômes dépressifs; poids/taille; comportements alimentaires; consommation alcool & tabac etc.

Caractéristiques socialesSexe; âge ; nationalité ; niveau d’éducation ; profession; occupation; nb. d’enfants; vie maritale etc.



Caractériser la fréquence des dépistages des cancers féminins

Date du dernier frottis du col de l’utérus pour les femmes

– Données 2005

Femmes avec un frottis tardif du col de l’utérus (> 2 ans)

→ 26 % des femmes

Echantillon de 1774 femmes

– Données 2005 & 2010

Femmes à jour dans leur frottis en 2005 mais en retard en 2010

→ 14 % des femmes

Echantillon de 662 femmes

Analyse descriptive


Inégalités spatiales du recours aux frottis

Pas de correspondance systématique avec le niveau social du quartier !

Analyse descriptive


% of incident delayed cervical screening

Age18-29 years 15.230-44 years 12.445-59 years 8.4≥ 60 years 27.3NationalityFrench 13.0Foreign 23.6Level of educationPostsecondary 8.2Secondary school 17.1None or primary school 37.7Monthly household incomeHigh 9.1Intermediate 12.6Low 20.8Current employment statusWorking or studying 8.3Unemployed 15.4At home (housewives/men) 23.8Retired 29.2Health coverageFully covered by health insurance 12.8Not fully covered by health insurance 25.3

Facteurs individuels associés aux recours aux soins tardifs

Analyse descriptive

Fréquence des dépistages ET

Pratiques de mobilité des habitants


Définir la mobilité des individus

• Mobilité fonctionnelle : être physiquement capable ou non de se déplacer

• Mobilité effective: l’espace au sein duquel les personnes réalisent leurs activités quotidiennes → l’espace d’activité

Mobilité






A propos du quartier de résidence de chaque individuMobilité dans/hors du quartierTemps passé Ancienneté d’installationAppréciation du quartierL’ampleur et la fréquence de la sociabilité au sein du quartier


Santé



Mobilité


La mesure de la concentration des activités quotidiennes dans le quartier de résidence

• Question : Lorsque vous, personnellement, faites les activités suivantes, à quel endroit cela se passe-t-il le plus souvent ?– Faire les courses alimentaires – Utiliser les services tels que la banque, la poste – Aller au café, au restaurant – Se promener– Rencontrer des amis

Prise en compte indirect du lieu de travail via les activités faites à proximité

• Réponses possibles : – Principalement dans le quartier (valeur 1)– Principalement hors du quartier (valeur 0)– Moitié-moitié (valeur 0.5)– Vous ne le faites pas

!!! La délimitation du quartier est laissée à l’appréciation des enquêtés

• Score caractérisant la concentration des activités dans le quartier de résidence– De 0 : toutes les activités faites «principalement hors de leur quartier »– À 1 : toutes les activités faites «principalement dans le quartier »

Mobilité


Une mobilité spatialement restreinte: Où et pour qui?

• Dans l’agglo. parisienne ≈ 18% de la pop. reste centrée sur son quartier de résidence [0 - 47%]

• Nombreux facteurs associés à un espace d’activité limité (régression statistique multiniveau)

– avoir plus de 60 ans (OR=1,7)

– être de nationalité étrangère (OR=1,3)

– avoir un faible niveau d’éducation (OR=2,0)

– avoir des difficultés physique pour se déplacer (OR=2,2)

– être sans emploi / retraité / à la maison (OR=1,5)

– vivre dans un ménage à faible revenu (OR=1,9)

– vivre dans un quartier• Dont le revenu moyen de la pop. est élevé (OR=2,5)

• Avec une forte densité de commerces (OR=1,6)

• Dans Paris intra-muros (OR=2,0)

• Effet contraire de la pauvreté (au niveau de l’individu ou du quartier)– Les habitants des quartiers privilégiés n'ont pas nécessairement besoin de sortir de leur quartier pour

accéder aux équipements commerciaux ou de loisirs

– Les personnes aisées disposent d’un capital financier, culturel et social qui leur donne un plus grand potentiel de mobilité (même s’ils ne l’utilisent pas forcement)

Distinguer la mobilité choisie de la mobilité contrainte

Mobilité


Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants (1/2)

Frottis tardifs en 2005

Nouveaux frottis tardifs

entre 2005 et 2010

Femmes avec un espace de mobilité + large que le quartier

24%(n= 1455)

12%(n=533)

Femmes avec un espace de mobilité restreint au quartier

33%(n=313)

22%(n=129)

Toutes femmes 26%(n=1768)

14%(n=662)

Différences stat. significatives (p<0,01)

Mobilité et dépistage


Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants (1/2)



entre 2005 et 2010

Femmes avec un espace de mobilité + large que le quartier OR = 1 OR = 1

Femmes avec un espace de mobilité restreint au quartier OR = 1.8* OR = 1.9*

* OR stat. significatifs (p<0.05)

Régression « multivariée» Ajustement sur facteurs individuels (âge, revenus, éducation, assurance maladie)→ Raisonnement toutes choses égales par ailleurs

Mobilité et dépistage

Fréquence des dépistages ET

Présence d’équipements de santé dans le « quartier » de résidence



Equipements de proxim

ité




A propos du quartier de résidence de chaque individu

LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG)− Lieu de résidence− Lieu de travail− Autre quartier visité− Médecins consultés− Limites de quartier perçu

Santé


Pour caractériser les espaces de vie- Bases de données externes (ex : localisation des structures de soins ; revenus moyens par IRIS etc.)- Agrégation des données individuelles


Le quartier

• L’objet « quartier » tantôt défini comme :– une portion de ville– un espace de proximité– un lieu de vie– un cadre d’action– …

• Pas de consensus sur l’échelle optimale à considérer

• En pratique le quartier = le découpage administratif le plus fin pour lequel les données sont disponibles

• Or, pour un même lieu de résidence, la représentation du quartier (sa forme et son étendue) peut varier d’un individu à l’autre.

DISTINGUER L’ÉCHELLE SPATIALE UTILISÉE - POUR LOCALISER LES INÉGALITÉS DE SANTÉ - ET POUR LES EXPLIQUER

Quel découpage adopter ?


ité


Quel découpage adopter?

• Espaces administratifs– IRIS– Groupe d’IRIS adjacents

• Espaces centrés sur un point (par ex. buffer ou carroyage centré sur lieu de résidence)

• Espace perçus individuellement

Exemple pour un individu résidant à Paris 5e)

irisiris adjacents

quartier perçubuffer 500 m

Le Roux, 2010.


ité


Exemple pour un individu résidant à MontreuilEquipements de proxim

ité

Quel découpage adopter?


Fréquence des dépistages ET présence d’équipements de santé dans le « quartier » (1/2)



entre 2005 et 2010

Densité médicale intermédiaire et élevée

24 %(n=1220)

14 %(n=225)

Faible densité médicale 30 %(n=548)

15 %(n=437)

Toutes femmes 26%(n=1768)

14%(n=662)

Différences stat. significatives (p<0,01)

Unité spatiale retenue: IRIS + IRIS adjacents

Equipements et dépistage


Fréquence des dépistages ET présence d’équipements de santé dans le « quartier » (2/2)



entre 2005 et 2010

Densité médicale intermédiaire et élevée OR = 1 OR = 1

Faible densité médicale OR = 1.3 OR = 1.3

* OR non significatifs (p>0.05)

Régression « multivariée» Ajustement sur facteurs individuels (âge, revenus, éducation, assurance maladie)→ Raisonnement toutes choses égales par ailleurs

Equipements et dépistage


Offre de proximité et recours aux soins:Quelles relations?

• La densité médicale, une caractéristique peu discriminante dans les recours aux dépistage dans l’agglomération parisienne :– Conclusion établie sur l’ensemble de la population….– …. mais qu’il faut nuancer pour les personnes qui ne sortent guère de leur

quartier

• La présence d’équipements de santé de proximité est essentielle pour les habitants «peu mobiles »

Discussion

Densité de médecins dans le quartier de résidence

Mobilité en dehors du

quartier de résidence

++--

++--

Accessibilité correcte (quartier)

Cumul des opportunités d’accès dans le quartier et dans la villeAccessibilité correcte (ville)

Cumul des difficultés d’accès (ville + quartier)


Proportion de femmes avec un dépistage du cancer du col de l’utérus de plus de 2 ans

en 2005

27 %

60 % 30 %

22 %

Densité de médecins dans le quartier de résidence

Mobilité en dehors du

quartier de résidence

++--

++--

Accessibilité correcte (quartier)

Cumul des opportunités d’accès dans le quartier et dans la villeAccessibilité correcte (ville)

Cumul des difficultés d’accès (ville + quartier)


Proportion de femmes sans dépistage du cancer du col de

l’utérus entre 2007 et 2010 alors qu’elles avaient effectués un dépistage du cancer du col de l’utérus entre 2002 et 2005.

→ l’apparition d’un comportement de santé

inapproprié

12%

34 % 18 %

12 %

L’approche géographique des inégalités de santé:Pourquoi prendre en compte les usagers?

• Nécessaire d’envisager les territoires tels qu’ils sont vécus et pratiqués au quotidien pour améliorer la compréhension des ISS

• Dangereux de conduire des politiques d’aménagement du territoire et de rationalisation géographique de l’offre de soins qui négligeraient la population dont la mobilité quotidienne est spatialement réduite.

• Implications en santé publique et en aménagement du territoire– Cibler les population peu mobiles des quartiers défavorisés lors des campagnes de

prévention– Proposer aux habitants peu mobiles des alternatives aux structures traditionnelles de soins – Limiter les freins à la mobilité : barrières matérielles, financières, culturelles ou symboliques– Etc.


Discussion

En guise de conclusion

Pour mesurer l’accessibilité spatiale aux ressources de santé

• Articuler les échelles– de la ville

– et du quartier de résidence

• Intégrer la variabilité des pratiques des usagers

• Adopter une approche relationnelle de l’espaceCompléter les mesures traditionnellement centrées sur l’espace - ‘place-basedaccessibility’- par des mesures d’accessibilité centrées sur les individus - ‘people-basedaccessibility’ (Kwan, 2009)

…. Car l’accessibilité est autant une question de personnes que de lieux (Farrington,2007).


MERCI POUR VOTRE ATTENTIONDes commentaires? Des questions?

[email protected]

Reférences bibliographiques

Farrington J.H. (2007). The new narrative of accessibility: its potential contribution to discourses in (transport) geography. Journal of Transport Geography, 15(5), pp 319-330.

Macintyre, S., & Ellaway, A. (2003). Neighbourhoods and health: An overview. In I. Kawachi, & L. Berkman (Eds.), Neighbourhoods and health. Oxford: Oxford University Press.

Kwan M.-P. (2009). From place-based to people-based exposure measures. Social Science and Medicine, 69(9), pp 1311-1313.

Pour plus de détailsVallée J., Cadot E., Grillo F., Parizot I., & Chauvin P. (2010). The combined effects of activity space and neighbourhood of residence on participation in preventive health-care activities: The case of cervical screening in the Paris metropolitan area (France). Health & Place, 16, pp 838-852.

Vallée J., & Chauvin P. (soumis). Investigating effects of medical density on health-seeking behaviours from a multiscale approach of residential and activity spaces. Results from a prospective cohort study in the Paris metropolitan area (France) . International Journal of Helath Geographics.

Vallée J (2012). L’influence croisée des espaces de résidence et de mobilité sur la santé. L’exemple des recours aux soins de prévention et de la dépression dans l’agglomération parisienne. Bulletin de l’Association de Géographes Français. Numéro spécial sur la géographie de la santé en France 2012(2), pp 269-275.

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