Journée inter associative, Congrès Francophone sur le VIH, Paris, France, 29-31mars07

Validité scientifique des programmes de prévention de la

transmission mère-enfant du VIH

Dr Nicolas MEDAMédecin épidémiologiste

Bobo-Dioulasso, Burkina Fasonmeda.muraz@fasonet.bf

Décembre 2006

2

• Enfants vivant avec le VIH 2,32,3 millions [1,7 – 3,5 millions]

• Nouveaux cas d’infection à VIH en 2006 530 000530 000 [410 000 – 660 000]

• Décès dus au SIDA en 2006 380 000380 000 [290 000 – 500 000]

Estimations mondiales à fin 2006,Enfants infectés par le VIH (< 15 ans)

Poids de l’épidémie pédiatrique à VIH :Poids de l’épidémie pédiatrique à VIH : 6-10% de l’épidémie mondiale6-10% de l’épidémie mondiale

Les trois principaux temps de la transmission mère-enfant du

VIH

pendant la grossesseIn utero (20%)

pendant l’accouchementIntra-partum (40%)

pendant l’allaitementPostnatal (40%)

Taux de TME du VIH-1 en l’absence de toute prophylaxie antirétrovirale

De Cock KM, JAMA 2000

Moment

Femmes non-allaitantes

Femmes allaitantes

TME Proportion TME Proportion

In utero 5-10% 25-35% 5-10% 20-25%

Intra partum

10-20% 65-75% 10-20% 35-50%

Postnatal - - 5-10% 20-25%

Total 15-30% 30-45%

Facteurs associés à la transmissionin-utero et peri-partum du VIH-1

Obstétricaux

Fœtaux

Maternels

• Charge virale plasmatique élevée• Lymphocytes T4 bas• Stade clinique avancé

• Petit poids de naissance• Prématurité• Gémellité (+/-)

•Rupture prématurée des membranes• Césarienne (protection)

Facteurs associés à la transmissionpostnatale du VIH-1

Sein

Enfant

Mère

• Charge virale élevée dans le lait et dans le plasma• Séroconversion pendant l’allaitement• Superinfection pendant l’allaitement• Lymphocytes T4 bas• Stade clinique avancé

• Muguet buccal• co-infections

• Mastites, engorgement• Type d’allaitement (mixte vs prédominant vs exclusif)• Durée de l’allaitement

Prévention de la Transmission Mère-Enfant du Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : Prise en charge globale du couple mère-VIH : Prise en charge globale du couple mère-

enfantenfant

PTMEPTME• Plan intégré de communication• Surveillance prénatale• Dépistage VIH• Prophylaxie ARVProphylaxie ARV• Accouchement sûr• Alimentation sûre• PEC médicale & psychosociale• HAART (accès +++)

Prévention des grossesses non désirées (PF)

Prévention primaire du VIH chez les futurs parents

Les mères et les enfants non infectés doivent le rester

Programme PTME

Quelle est l’évidence scientifique (validité interne et externe)

que ce paquet de soins réduit la transmission mère-enfant du

VIH ?

C’est quoi mêmel’évidence scientifique ?

Évidence scientifique*

La preuve par une recherche de qualité irréprochable de l’efficacité en situation

réelle (effectiveness), de l’acceptabilité, de la sécurité d’emploi et de l’applicabilité générale d’un test, d’un traitement ou

d’une stratégie d’intervention

* Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. London, 2004

pour la prise de décision en médecine clinique, pour la prise de décision en médecine clinique, en programmes et en politique de santé publiqueen programmes et en politique de santé publique

Pratique clinique ou de santé publique fondée sur l’évidence scientifique : le

processus1. Se poser les questions pour lesquelles on

souhaite des réponses;

2. Trouver les meilleures données disponibles dans la littérature pour y répondre;

3. Évaluer la validité scientifiquevalidité scientifique et l’intérêt des résultats et extraire les preuves qui supporteront nos décisions;

4. Déduire la conduite à tenir pour nos tests, nos traitements, nos stratégies d’intervention, etc.

PTME : les grandes questions (1)

1. Quelles stratégies de communication et de mobilisation sociale emportent l’adhésion des populations, en particulier, les femmes enceintes pour la PTME ?

2. Quelles stratégies de dépistage du VIH permettent l’offre de la PTME à toutes les femmes enceintes ?

3. Quels régimes ou stratégies thérapeutiques sont sûrs, réduisent le risque de TME du VIH à un niveau proche de 0 et préservent la santé maternelle ?

PTME : les grandes questions (2)

4. Quelles options d’alimentation infantile sont "AFASS", réduisent le risque de TME du VIH à un niveau proche de 0 et améliorent la survie des enfants nés de mères séropositives ?

5. Quels accompagnements "communautaires" renforcent les programmes PTME et améliorent la qualité de vie du couple mère-enfant confronté au VIH ?

6. Quel type de système de santé favorise une bonne performance des programmes PTME ?

Qualité de la preuve scientifique aux fins de décision*

I. Évidence solide tirée d’au moins une revue systématique (méta-analyse) de plusieurs essais randomisés contrôlés (RCT) de très bonne facture

II. Évidence solide tirée d’au moins un RCT de très bonne facture avec une taille d’échantillon appropriée

III. Évidence tirée d’essais bien menés mais sans randomisation, d’une étude avant-après, d’une cohorte, de séries chronologiques ou d’études cas-témoins appariés

IV. Évidence d’études non-expérimentales ou observationnelles multicentriques ou de différents groupes de recherche

V. Opinions d’autorités éminentes respectées fondées sur l’expertise clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts

A. Bonne évidence pour recommander la mise en œuvre de l’intervention

B. Assez bonne évidence pour recommander la mise en œuvre de l’intervention

C. Faible évidence pour recommander la mise en œuvre de l’intervention

D. Assez bonne évidence pour recommander le rejet de la mise en œuvre de l’intervention

E. Bonne évidence pour recommander le rejet pur et simple de l’intervention

* Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. London, 2004

Recherche des meilleures données disponibles: Medline, SUMSearch, autres bases pertinentes

Q1. Mobilisation sociale, preuves inexistantes

Q2. Stratégies de dépistage du VIH, preuves limitées

Q3. Stratégies thérapeutiques, preuves abondantesQ3. Stratégies thérapeutiques, preuves abondantes(Volmink et al. Cochrane Database Syst Rev 2007)(Volmink et al. Cochrane Database Syst Rev 2007)

Q4. Options d’alimentation, preuves faibles

Q5. Accompagnement, preuves inexistantes

Q6. Typologie du système de santé, preuves inexistantes

Une décennie de recherche pour la PTME du VIH en période peri-partum

1994 2005

1994 ACTG 076 ZDV 67 % de réduction de la TME

1998 Thai Bangkok ZDV court AP/IP

50 % de réduction de la TME

1998 essais Côte ivoire ZDV AP/IP courte durée

37 % de réduction de la TME (allaitement maternel)

1999 PETRA ZDV/3TC50 % de réduction dans le bras le

plus long (6 semaines)38 % de réduction dans le bras

IP/PP

2004 Thai PHPT-2TME < 2 % sous ZDV + NVPmd

2003 Côte d’ivoire DITRAME + 1,1TME 4,7 % avec ZDV/3TC+ NVPmd

2002 Côte d’ivoire DITRAME + 1TME 6,5 % avec ZDV et NVPmd

2000 Thaïlande ZDV long vs, courtTME 4 % bras long (sans allaitement

maternel)

1999 HIVNET 012, Ouganda NVP monodose47 % de réduction de TME (allaitement maternel)

McIntyre J, CROI 2005

Régimes d’antirétroviraux et taux de TME

à S4-S8 en Afrique (1995-2005) 24,8

15,1

12,3 11,9

6,55,7

4,7

0

5

10

15

20

25

Placebo ZDV (ANRS)

NVPmd(SAINT)

ZDV+3TC & NVPmd (DP 1,1)

ZDV+NVPmd(DP 1,0)

ZDV+3TC(PETRA)

NVPmd(HIVNET)

%

Taux de transmission du VIH chez les femmes ayant une indication de HAART Expérience de la Côte d’Ivoire (Ditrame Plus et MTCT

Plus)

23,6%

13,6%8,9%

2,4%

0%

25%

50%

AZT AZT+ mdNVP AZT+3TC+mdNVP HAART

* Indication de mise sous HAART : OMS stade 4 ou Stade 3 et CD4<350/mm3 ou stade 1 et 2 et CD4<200/mm3

Régimes recommandés pour traiter les femmes enceintes et prévenir la TME du VIH

•Les femmes, y comprises celles enceintes, qui ont besoin de trithérapie (HAART) pour leur propre santé doivent recevoir ce traitement

•Les femmes sans indication de HAART devraient se voir offrir une chimioprophylaxie de la TME du VIH Le régime prophylactique recommandé est :

Mère :Antepartum: ZDV à partir de 28 semaines de grossesse

ou aussitôt que possible après 28 semainesIntrapartum: mdNVP + ZDV/3TCPostpartum: ZDV/3TC pour 7 jours

Enfant : mdNVP plus une semaine de ZDV

Conclusions

• Validité établie des traitements antirétroviraux pour prévenir la TME du VIH.

• De nombreuses questions non moins importantes pour améliorer les programmes PTME restent sans réponse à ce jour.

• La recherche fondamentale, stratégique et opérationnelle doit continuer.

• La culture de la médecine ou de la pratique de santé publique fondée sur les faits doit se forger pour l’élimination de l’épidémie pédiatrique à VIH.

Remerciements

• François Dabis (PU-PH, ISPED, Bordeaux, France)

• Équipe VIH Afrique (ISPED à Bordeaux et à Abidjan)

• Didier Ekouevi (MD PhD, Abidjan, Côte d’Ivoire)

• ANRS à travers le Site ANRS Burkina

• Les organisateurs de la Journée Inter Associative