Journée technique des gestionnaires de risque Clinique des … · · 2011-11-29stockage,...

Approche méthodologique

Anne Bardet EPSILIM

Clinique des

Emailleurs

Journée technique des

gestionnaires de risque

du Limousin 17/2/2011

ANALYSE DES CAUSES

Mise en oeuvreCatherine Buge , Christelle Nozières

Clinique des EMAILLEURS

CB / CN / AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Plan

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Approche

Cas d’utilisation

Identifier les causes à postériori

Identifier les causes à priori

Exemples de mise en oeuvre

Application des « 5 Pourquoi »

Application de l’arbre des causes

Méthode de l’arbre des causes

ConclusionAB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Approche méthodologique

3AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Deux cas d’application

• les causes réelles, à postériori

• les causes potentielles, à priori

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Démarche factuelle

Démarche prospective

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Identifier les causes à postériori

SIGNAL D’ALERTE

INVESTIGATION

ANALYSE DE CAUSES

Champs à explorer

• Accidents

• Presqu’accidents

• Dysfonctionnements

• Incidents sans conséquence

• Plaintes, …


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Quelques outils

• Les 5 « POURQUOI »

• Les « 6M » et ISHIKAWA

• L’ arbre des causes

• La méthode ALARM


7

Méthode des 5 pourquoi

Objectif:

Remonter à la cause originale d'un

phénomène en ne se contentant pas

de la première explication venue,

liée au symptôme, mais en

« creusant » la réflexion avec un

questionnement approfondi.AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

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Objectif:

Identifier les facteurs susceptibles

d’influer sur le processus de travail

en les regroupant par familles

« M comme » main d’oeuvre, matériel, matière,

méthode, milieu, management (voire médicament)


Méthode des « 6M » et ISHIKAWA

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Les causes-racines: elles sont identifiées par rapport :

- à la main d’oeuvre (professionnels de toute catégorie, y compris hiérarchie,

directs, indirects, motivation, formation, absentéisme, expérience)

- au matériel (équipement, machines, petit matériel, capacité, âge, nombre,

maintenance)

- à la matière (consommables, pièces, ensembles, fournitures, identification,

stockage, qualité, manutention, éléments transformés par le processus)

- à la méthode (façon de faire orale, écrite, procédures, instructions,

manuels)

- au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations,

fournisseurs, marché, législation …)

- au management (système, opérationnel…)AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Méthode des « 6M »


ISHIKAWA: une représentation (石川馨)

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Méthode de l’arbre des causes (élaborée par l’INRS)

Objectif:

rechercher l’ensemble des causes

d’accident en considérant celui-ci

comme l’aboutissement d’un

enchaînement de faitsAB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

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Méthode de l’arbre des causes (élaborée par l’INRS)

Méthodologie appliquée:

- recueil des faits en termes concrets et objectifs

- construction de l’arbre des causes en partant du

fait ultime avec deux questions:

o« qu’a-t’il fallu pour que ce fait apparaisse? »

o « Est-ce suffisant ou a-t’il fallu autre chose?

- vérification de la logique de l’arbre

- choix des actions à mener: choisir d’éliminer un fait

revient à éviter l’accident AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

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Méthode ALARM Association of Litigation And Risk Management(développée par Charles Vincent et son équipe, conçue pour les activités cliniques hospitalières , inspirée du modèle de REASON

Objectif:

Produire un protocole d’enquête et

d’analyse des incidents graves en

identifiant notamment les causes

latentes de l’organisation et de la

gouvernance entrainant les erreurs

patentes des équipes. AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

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Méthode ALARM

Causes-racines identifiées par rapport :

- au contexte institutionnel

- aux facteurs organisationnels et de gestion

- aux facteurs liés à l’environnement de travail

- aux facteurs d’équipe

- aux facteurs individuels

- aux facteurs liés à la tâcheAB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

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Identifier les causes à prioriQuelques outils

• L’observation instantanée et l’analyse de déroulement

• La visite de risques


L’analyse de déroulement par observation

Objectif:

Détecter les principaux causes

d’accident d’une activité (ou d’un

processus) par observation directe

dans l’exercice de l ’activité


L’analyse de déroulement par observation

Méthodologie appliquée :

•Réaliser l’observation

• Décrire l’activité par un logigramme (enchainement

d’étapes successives, de taches) logigramme

• Identifier les risques associés à chaque étape ou

tache

• Analyser la criticité du risque

• Identifier les actions de prévention déjà mises en

place17AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Causes potentielles de survenance d’accident sur une activité de soins

« Prise de sang par épicranienne sécurisée »

Remplissage des tubes

Dépose conteneur 0,7L+ support

/ table au chevet du patient

Utilisation de gants?

oui

Enfilage des gants

Préparation aiguille

épicranienne+ tubulure / tulipe

non

Désinfection

Mise en place du garot

Insertion de l’aiguille dans

la veine

Extraction de l’aiguille

Compression (Main gauche)

Activation système de sécurité

(Main droite)

Place dans le

conteneur?

oui

non

Dépose matériel dans

le plateau

Retour plateau dans la

salle de soins

Enfilage

des gants

Dépose tulipe + épicranienne

dans conteneur 4L

Retrait du garot

Pose du

pansement

Dépose conteneur dans la

salle de soinsDépose tulipe + épicranienne

dans conteneur « mobile »

Après arrêt saignement

si port de gants,

retrait des gants

Evacuation compresse

Souillée, gants

Après arrêt saignement

si port de gants,

retrait des gants

Evacuation compresse

Souillée, gants

Pose du

pansement

Stockage

déchets

Conteneur mal

positionné, conteneur

trop plein

Système de sécurité difficile à

actionner d’une seule main

Piqûre lors de l’insertion (effort)

Patient agité, tentant

d’intervenir sur le garrot ou l’aiguille

Système de sécurité mal

engagé,aiguille sur le plateau

Absence de gants

facteur aggravant

Aiguille sortie du bras lors de

l’introduction du tube dans la tulipe

A l’extraction de l’aiguille


La visite de risquesEx: circuit du médicament

Objectif:

Améliorer la sécurité sur l’ensemble

des étapes du circuit du médicament,

depuis la prescription jusqu’à

l’administration.


La visite de risquesEx: circuit du médicament

Méthodologie appliquée:

Couplage de questionnaires et d’observation d’organisation pour

appréhender:

- le fonctionnement et l’étude des barrières déjà en place

- la perception des professionnels concernés sur la sécurité du

circuit du médicament

- les erreurs de dispensation et d’administration lors de la visite

- l’analyse de scénarios d’incidents / accidents pour identifier les

défauts de barrière du système


Exemples de mise en oeuvre à la Clinique

des EMAILLEURS

21CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011

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Application des « 5 Pourquoi »

Analyse d’un AES Février 2010

Problématique:

En déposant l’aiguille dans le container

dasri posé sur le chariot, la victime s’est

piqué la main qui maintenait le container

Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piqure

était profonde et les EPI n’auraient pas était suffisants (gants non

adaptés)

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011

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Description des faitsMéthode QQOQCP

QUI : Z (SFE), Docteur X, Docteur Y (Déclaration)

QUAND : le Dimanche 07 février à 10h00

OU : Dans le couloir maternité en sortant d’une chambre

QUOI : Piqûre de la main avec une aiguille

COMMENT : En déposant l’aiguille dans le container DASRI

posé sur le chariot, la victime s’est piquée la main (qui

maintenait le container DASRI)

POURQUOI : d’après la victime :

1- Elle a tourné la tête au moment d’insérer l’aiguille

2- La victime reconnait une fatigue psychologiqueCB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011

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Analyse du premier facteur contributif

Pourquoi s’est elle piquée la main ? Interpellée par le docteur et tenait le container de la main gauche

Pourquoi l’interpellation l’a déconcentré ? Elle ne l’a pas vu arriver

Pourquoi ne l’a-t-elle pas vu arriver ? Le docteur était hors de son angle de vision

Pourquoi était-il hors de son angle de vision ? Son chariot était en travers du couloir

Pourquoi le chariot était il en travers ?Précipitation à terminer les soins avant la visite des gynécologues


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Analyse du second facteur contributifPourquoi s’est elle piquée la main ? La main gauche tient le container DASRI

Pourquoi la main gauche tenait le container DASRI? Le Container n’est pas fixé

Pourquoi le container n’est pas fixé ? Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés

Pourquoi Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés ?La taille des containers peuvent être différentes, il n’existe pas de système validé (selon les étages fixation par garrot, coincement, posé...)

Pourquoi pas d’uniformisation ? Achat considéré comme non prioritaire


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Analyse du troisième facteur contributif

Pourquoi la victime reconnait une fatigue psychologique?

Pas de récupération mentale de sa semaine de travail

Pourquoi la victime n’a-t-elle pas récupéré ?

Formation le vendredi, travail du lundi au mercredi (8h00) et Dimanche

et Samedi (12h00)

Pourquoi avoir ce planning ?

Cinq sages femmes en formation, difficulté à les remplacer

Pourquoi 5 sages femmes en formation ?

Formation dépendante du conseil de l’ordre des sage-femmes


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Actions décidées suite à l’analyse

Uniformisation de la taille

des containers présents

sur les chariots

Achat de systèmes de

fixation pour les containers

sur chariotCB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011

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Application des « 5M »

Présence de germes saprophytes en quantité excessive dans l’environnement

Problématique:

Demande émanant du CLIN de

réaliser l’analyse des causes suite à

constatation d’une dérive dans la

quantité de germes présents dans

l’environnement


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Réalisation d’un diagramme d’Ishikawa

METHODE MILIEU MATERIELPas adapté Contamination eau Stockage

Mal appliqué Système traitement air

Protocole Pas adapté Eau Utilisation Lavettes

Enpoussièrement

Prélèvement Nettoyage Texture

Pas appliqué Pas connue Mobilier Usure

Transport Ventilation chambres Chariot

Fiche technique

Moins performant Mauvaise dilution Stockage Stockage Technique

Technique Formation

Péremption Mal utilisée

Produit Préléveur ASH

Boîte de gélose

Temps entre préparation et utilisation Remplacement

Mauvaise utilisation Conditionnement Formation Pancarte incompréhensive

Gants Revêtements Mouvement de personnes

Fréquence Non respect de l'indertiction

MATIERE MAIN D'ŒUVRE


30

Première cause retenue:Empoussièrement des chambres

MILIEUContamination eau

Système traitement air

Eau

Enpoussièrement

Mobilier

Ventilation chambres


31

Les premières actions

Suspicion sur le système de traitement de l’air:

Réalisation des prélèvements de surface dans deux chambres:

-une avec le système de traitement de l’air en fonctionnement-une avec le système de traitement de l’air coupé


32

Les résultats

L’empoussièrement reste aussi important que le système de traitement de l’air soit coupé ou pas

Recherche d’une nouvelle cause probable


33

Deuxième cause retenue:Technique de nettoyage

Technique

Technique Formation

Préléveur ASH

Remplacement

Formation Pancarte incompréhensive

Mouvement de personnes

Non respect de l'indertiction

MAIN D'ŒUVRECB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011

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Les actions de deuxième intention

Demande, au prestataire, d’analyser:

-les techniques de nettoyage utilisées

-la formation du personnel effectuant le nettoyage, notamment lors des remplacements


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Les résultats

Audit réalisé par l’institut Pasteur sur les techniques de bio-nettoyage

Mise en place d’une nouvelle technique de bio-nettoyage

Obtention de résultats satisfaisants


36


AES au bloc opératoire

Problématique:

Le médecin, en voulant faire un point

d’hémostase, a piqué l’IBODE qui

tenait les écarteurs


37


IBODE avait les

mains dans le

champ opératoire

(AES)

IBODE tenait les

écarteurs

Césarienne en

urgence à

13h00

Mode opératoire

pendant la suture

IBODE n’a

pas déjeuné

Patiente

corpulente

Médecin pique

l’IBODE avec une

aiguille souillée

Champs

opératoire peu

accessible

Nombreuses

couches graisseuses

Ecarteurs

difficiles à

maintenir en

place

Ecarteurs non

adaptés à une

patiente

corpulente

Taille maxi

utilisée dans

cette spécialité

IDE

fatiguée

IBODE

concentrée sur

les écarteurs

IBODE n’a pas

vu le docteur

s’approcher avec

le porte aiguille


38

Action en cours

On peut supposer que la cause racine est

due à la forte corpulence de la parturiente

avec toutes les difficultés que cela entraîne

au niveau du maintien des écarteurs face

aux nombreuses couches graisseuses.

Essai d’écarteurs plus longs, provenant

d’une autre spécialité


Conclusion


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