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AVASTIN® 25 mg/ml, solution à diluer pour perfusion. COMPOSITION* : 100 mg de bevacizumab dans 4 ml et 400 mg dans 16 ml de solution à diluer pour perfusion. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : • Avastin (bevacizumab) en association à une chimiothérapie à base de fl uoropyrimidine, est indiqué chez les patients atteints de cancer colorectal métastatique. • Avastin en association au paclitaxel ou au docetaxel, est indiqué en traitement de première ligne, chez les patientes atteintes de cancer du sein métastatique. Pour une information complémentaire concernant le statut HER2, référez-vous à la rubrique Propriétés Pharmacodynamiques. • Avastin, en association à une chimiothérapie à base de sels de platine, est indiqué en traitement de première ligne chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, dès lors que l’histologie n’est pas à prédominance épidermoïde. • Avastin, en association à l’interféron alfa-2a, est indiqué en traitement de première ligne, chez les patients atteints de cancer du rein avancé et/ou métastatique. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu’à la progression de la maladie sous-jacente. Une réduction de dose n’est pas recommandée en cas de survenue d’effet indésirable. Si nécessaire, le traitement doit être soit arrêté de façon défi nitive, soit suspendu de façon temporaire, comme décrit en rubrique Mises en garde et Précautions d’emploi. Cancer colorectal métastasique : Avastin est recommandé soit à la posologie de 5 mg/kg ou 10 mg/kg de poids corporel administré une fois toutes les 2 semaines, soit à la posologie de 7,5 mg/kg ou 15 mg/kg administré une fois toutes les 3 semaines, en perfusion IV. Une réduction de dose n’est pas recommandée en cas de survenue d’effet indésirable. Dans ce cas, le traitement doit être soit suspendu de façon temporaire, soit arrêté de façon défi nitive. Pour plus de détails, voir Vidal. Cancer du sein métastatique : Avastin est recommandé à la posologie de 10 mg/kg de poids corporel, administré une fois toutes les 2 semaines ou à la posologie de 15 mg/kg de poids corporel administré une fois toutes les 3 semaines, en perfusion IV. Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) : Avastin est administré en association à une chimiothérapie à base de sels de platine jusqu’à 6 cycles de traitement, suivis de Avastin en monothérapie jusqu’à progression de la maladie. Avastin est recommandé à la posologie de 7,5 mg/kg ou 15 mg/kg une fois toutes les 3 semaines, en perfusion IV. Le bénéfi ce

clinique chez les patients atteints de CBNPC a été démontré aux posologies de 7,5 mg/kg et 15 mg/kg. Pour plus de détails, voir Vidal. Cancer du rein avancé et/ou métastatique (CRm) : Avastin est recommandé à la posologie de 10 mg/kg de poids corporel, administré une fois toutes les 2 semaines, en perfusion intraveineuse. Populations particulières : voir RCP. Mode d’administration : La dose initiale doit être administrée par une perfusion intraveineuse de 90 minutes. Si la première perfusion est bien tolérée, la deuxième perfusion peut être administrée en 60 minutes. Si la perfusion administrée en 60 minutes est bien tolérée, toutes les perfusions ultérieures pourront être administrées en 30 minutes. Ne pas administrer par voie I.V. rapide ou en bolus. Les instructions pour la préparation des perfusions de Avastin sont décrites dans la rubrique Précautions particulières d’élimination et manipulation. Les perfusions de Avastin ne doivent pas être administrées, ou mélangées, avec des solutions de glucose. Ce médicament ne doit pas être mélangé à d’autres médicaments excepté ceux mentionnés dans la rubrique Précautions particulières d’élimination et manipulation. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Hypersensibilité aux produits des cellules ovariennes de hamster Chinois ou à d’autres anticorps recombinants humains ou humanisés. Grossesse (voir Grossesse et allaitement). MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI* : Perforations gastro-intestinales. Fistule. Complications de la cicatrisation des plaies. Hypertension artérielle. Syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible. Protéinurie. Thromboembolies artérielles. Thromboembolies veineuses. Hémorragies. Hémorragies pulmonaires/hémoptysies. Insuffi sance cardiaque congestive. Neutropénies. INTERACTIONS*. GROSSESSE ET ALLAITEMENT* : Avastin est contre-indiqué chez la femme enceinte. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des mesures contraceptives effi caces au cours du traitement et pendant les 6 mois qui suivent son arrêt. Les femmes doivent interrompre l’allaitement pendant le traitement et ne doivent pas allaiter pendant au moins 6 mois après l’administration de la dernière dose. EFFETS SUR L’APTITUDE À CONDUIRE DES VÉHICULES ET À UTILISER DES MACHINES*. EFFETS INDÉSIRABLES* : Perforations gastro-intestinales. Fistule. Cicatrisation des plaies. Hypertension artérielle. Protéinurie. Hémorragies. Hémorragies associées à la tumeur. Thromboembolies (artérielles et veineuses). Insuffi sance cardiaque

congestive. Patients âgés. Anomalies des paramètres biologiques. Expérience depuis la commercialisation. SURDOSAGE*. PROPRIÉTÉS PHARMACODYNAMIQUES* : Anticorps monoclonal ; L01XC07. PROPRIÉTÉS PHARMACOCINÉTIQUES*. DONNÉES DE SÉCURITÉ PRÉCLINIQUES*. INCOMPATIBILITÉS* : Glucose. CONSERVATION* : 2 ans. La stabilité chimique et physique en cours d’utilisation a été démontrée pendant 48 heures entre 2°C et 30°C dans une solution injectable de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9%). D’un point de vue microbiologique, une utilisation immédiate est recommandée. Si le produit n’est pas utilisé immédiatement après reconstitution, les délais et conditions de conservation relèvent de la responsabilité de l’utilisateur et ne devraient normalement pas excéder 24 heures entre 2°C et 8°C, sauf si la dilution a été effectuée dans des conditions d’asepsie contrôlées. À conserver au réfrigérateur (entre 2 C et 8 C). Ne pas congeler. A conserver dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière. PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’ÉLIMINATION ET MANIPULATION*. CONDITIONS DE DÉLIVRANCE : Liste I. Médicament réservé à l’usage hospitalier. Prescription réservée aux médecins spécialistes ou compétents en oncologie ou en cancérologie. Agréé aux collectivités à l’exception de l’association au docetaxel dans le CSm. Inscrit sur la liste des spécialités prises en charge en sus de la T2A. NUMÉRO D’IDENTIFICATION : 1 fl acon (verre) de 4 ml : EU/1/04/300/001, CIP 34009566 20074 - 1 fl acon (verre) de 16 ml : EU/1/04/300/002, CIP 34009566 20135. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Roche Registration Limited – 6 Falcon Way – Shire Park - Welwyn Garden City AL7 1TW - Royaume-Uni. REPRÉSENTANT LOCAL : ROCHE - 52, Boulevard du Parc - 92521 Neuilly sur Seine Cedex - Tél. 01 46 40 50 00. DATE D’APPROBATION/RÉVISION : Décembre 2009. V12/09.*Pour une information complète, consulter le RCP disponible sur le site de l’AFSSAPS (www.afssaps.fr) ou à défaut sur le site de ROCHE (www.roche.fr).Le fi chier utilisé pour vous communiquer le présent document est déclaré auprès de la CNIL. Roche est responsable de ce fi chier qui a pour fi nalité le suivi de nos relations clients. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectifi cation et d’opposition aux données recueillies à votre sujet auprès du Service Juridique de Roche, tél. du standard 01 46 40 50 00.

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VOLUME 1 - N°2 - MARS/AVRIL 2010 - 35 €

Recherche • État des lieux de la recherche en oncogériatrie en France

Santé publique • Quels outils utiliser en consultation d’évaluation oncogériatrique ?

Cas clinique • Aspects éthiques de la prise en charge palliative en oncogériatrie

Article original • Bilan de la mise en place d’une procédure de demande d’avis gériatrique chez des patients âgés atteintsde cancers digestifs

Actualités• L’image du JOG - Une caverne dans l’abdomen !

• Congrès - Bevacizumab (Avastin®) en association avec la chimiothérapie chez les patientes âgées atteintesd’un cancer du sein métastatique HER2 négatif

• Littérature commentée - Le cancer semble avoir une relation avec la maladie d’Alzheimer et non avec la démence vasculaire

• Littérature commentée - Les affections de longue durée en France, dernières données disponibles de la CNAMTS

Billet d’humeur • L’Oncogériatrie, au carrefour de la transdisciplinarité : position du Président de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG)

Dossier thématique • Hémopathies malignes du sujet âgé

Dossier thématique • Hémopathies malignes du sujet âgé (1ère partie)

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Avant-propos

Un nouveau journal est né : le JOG, le Journal d’OncoGériatrieMoïse Namer, Nice A

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I l est toujours très émouvant de voir naître quelquechose et particulièrement un journal. Ce nouveau jour-nal, francophone, va se consacrer, comme son nom

l’indique, à l’oncogériatrie, c’est-à-dire à la connaissanceet à l’amélioration de la prise en charge des personnesâgées présentant une maladie cancéreuse.

Était-il nécessaire de créer un journal consacré à cesujet ?

L’oncogériatrie est une science multiforme et à dimen-sions variables. Elle est peu connue en France (elle n’estévoquée que dans 25 % des référentiels régionaux) et sesprincipes sont peu appliqués. Elle est néanmoins néces-saire voire indispensable dans la pratique quotidienne del’oncologie. À l’étranger, seuls les référentiels américains(National Comprehensive Cancer Network) lui consacrentun document spécial.

Cette science va intéresser l’oncologue de toutes disci-plines (diagnosticiens, anatomo-pathologistes, chirurgiens,radiothérapeutes, oncologues médicaux et biologistes) etde toutes spécialités (sénologues, gynécologues, pneu-mologues, gastro-entérologues, urologues, neurologues,etc.). Elle n’a pas qu’une dimension médicale et devra êtreabordée aussi par des angles qui prennent en compte sadimension épidémiologique, philosophique, socio-eth-nique, physiopathologique, pharmacologique, métabo-lique, économique, sans oublier les dimensions cliniqueset de soins de support.

Loin de se cantonner aux problèmes de tolérance des thé-rapeutiques, l’oncogériatrie va questionner l’oncologue à tousles niveaux de la prise en charge et va mettre en évidence denombreux problèmes dont certains ne sont pas résolus.

Problèmes de définitions : qu’est-ce qu’une personne âgée ?

• Si l’on applique une définition purement arithmétiqueet que l’on se cantonne aux pays occidentaux, cette défi-nition par l’âge a beaucoup varié avec le temps et avecl’espérance de vie. 65 ans était, durant la seconde moi-tié du siècle dernier, l’âge communément admis pour défi-nir cette situation. Tous les essais thérapeutiques limi-taient d’ailleurs leurs conditions d’inclusion à cette limitesupérieure. Il est clair que nous assistons actuellement àun glissement de cet âge vers 70 ans, voir 75 ans. Dans

le rapport de l’INCa sur l’état des cancers en France en2005, le nombre des personnes de plus de 70 ans et quiprésentaient une pathologie néoplasique a été estimé à145000 cas incidents soit 45 % de tous les cancers. Pourles personnes de plus de 85 ans, on comptabilisait 21500cas soit 5 % des cas diagnostiqués chez les hommes et9 % chez les femmes.

• Si l’on désire avoir une définition fonctionnelle, qui estcertes plus logique dans une situation décisionnelle, onsera alors amené à établir des scores qui vont permettrece classement. Mais cette décision fera apparaître d’au-tres choix à faire : quel est le ou les scores qu’il faut choi-sir ? Qui va remplir les grilles d’évaluation de ces scores?Qui va les interpréter? Il est évident que l’oncologue géné-raliste est déjà très occupé et qu’il y a très peu d’onco-gériatres. Faudra-t-il mettre en place des Réunions deConcertation Pluridisciplinaire (RCP) d’oncogériatrie danstoutes les structures de soins? Comment seront-ils consti-tués et à quel rythme devront-ils se réunir ? Intentionscertes louables mais dont la réalisation devra s’adapter ànos moyens actuels.

• Une fois un score établi, cela n’empêchera pas qu’ilfaudra encore prendre des décisions qui seront malgré toutliées à l’âge. Ainsi, pour une patiente qui a un très bonscore, il est clair que les décisions ne devraient pas êtrethéoriquement influencées par l’âge : mais… pour toutesles décisions ? De chirurgie ? De chimiothérapie ?D’hormonothérapie? De traitements ciblés? De radiothé-rapie? Et ceci à tous les âges? En d’autres termes, si unepatiente a un très bon score, il faudrait théoriquement latraiter comme si elle était plus jeune. C’est-à-dire, qu’il fau-drait lui appliquer la même chimiothérapie que l’on pro-poserait à une personne de 60 ans : est-ce réaliste quelque soit l’âge administratif ? Peut-on proposer la mêmechimiothérapie à une patiente de 75 ans, 80 ans, 85 ansou 90 ans, même si elle a un bon score gériatrique?

Problèmes épidémiologiquesConnaissant l’actuelle répartition des cancers du sein en

sous-groupes basés sur une définition anatomo-patholo-gique et génomique, en cancers luminaux A et B, triplesnégatifs et HER2 surexprimés, quelle est la proportiondes femmes âgées dans chacun de ces sous-groupes?

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Problèmes socio-ethniquesLa personne âgée souffre souvent spontanément de

solitude ; le conjoint est parfois décédé, les enfants sonttrès occupés par leurs vies familiales et professionnelles,les voisins sont souvent les seules personnes qui mani-festent un quelconque intérêt. A cela s’ajoutent des pro-blèmes financiers traduisant l’inadéquation fréquente desretraites qu’elles perçoivent. Si cette situation est fré-quente dans nos pays occidentaux, elle peut varier, en mieuxou en pire, dans les pays en voie de développement ouavec des habitudes de vie différentes.

Problèmes diagnostiquesLe dépistage des cancers du sein s’arrête à 75 ans. Une

fois le cancer du sein diagnostiqué, doit-on faire le même biland’extension à 40 ans qu’à 80 ans? La même surveillancepost-thérapeutique loco-régionale à 40 ans qu’à 80 ans?

Problèmes d’interprétation de l’espérance de vie

Sachant que l’espérance de vie actuelle d’une personnede sexe féminin est de 85 ans, comment peut-on inter-

préter et prévoir les taux de survie sans rechute et de sur-vie générale pour une personne âgée de 85 ans chez quion découvrirait un cancer du sein?

Comme on le voit, le problème de l’oncogériatrie est immense.Et encore on s’est cantonné ici au cancer du sein. Il devientplus complexe si l’on veut envisager tous les problèmesliés aux autres localisations.

Il est clair que la présence d’un Journal d’OncoGériatriesera utile pour appréhender la problématique des cancersdes personnes âgées.

Dans ce domaine tout reste à faire : il faut revisiter les stan-dards et les recommandations établies pour les patientsmoins âgés, stimuler des observatoires et des études cli-niques bien ciblées, développer des réseaux de soins, favo-riser un enseignement académique, etc. La tâche estimmense.

Il est évident que l’on a besoin d’un Journal d’OncoGériatrie.

Bon vent au JOG ! ■


VOLUME 1 - N°2 – MARS/AVRIL 2010

Rédacteurs en chefV. Girre (Paris)O. Guerin (Nice)

Rédacteur en chef techniqueT. Marquet (Paris)

Advisory boardL. Balducci (Tampa - Floride)J.-P. Droz (Lyon)

Chefs de rubriqueRecherche fondamentale : G. Zulian (Genève - Suisse)Santé publique : T. Cudennec (Boulogne-Billancourt)Cas clinique : F. Retornaz (Marseille)Article original : C. Terret (Lyon)Actualités : L. Balardy (Toulouse), L. Mourey (Toulouse)

Comité éditorialG. Albrand (Lyon) - E.-C. Antoine (Neuilly-sur-Seine) - T. Aparicio (Bobigny) - A. Astier (Créteil) - R. Audisio(Londres - UK) - D. Azria (Montpellier) - S. Baffert (Paris)- S. Bonnin-Guillaume (Marseille) - C. Bouleuc (Paris) -E. Brain (Saint-Cloud) - E. Carola (Senlis) - P. Chaibi(Paris) - A. Charrasse (Monaco) - P. Chassagne (Rouen)- S. Delaloge (Villejuif) - M. Extermann (Tampa - USA) -P. Follana (Nice) - E. François (Nice) - J.-M. Hannoun-Levi (Nice) - Y. Kirova (Paris) - C. Leger-Falandry (Lyon)- F. Lokiec (Saint-Cloud) - N. Magné (Saint-Priest en Jarez)- Y. Menu (Paris) - M. Paccalin (Poitiers) - M. Puts (Toronto- Canada) - L. Ribière (Versailles) - L. Rotenberg (Neuilly-sur-Seine) - F. Rousseau (Marseille) - S. Schneider (Nice)- F. Scotté (Paris) - L. Sifer-Rivière (Paris) - P. Soubeyran(Bordeaux) - J.-P. Spano (Paris) - L. Teillet (Paris) - M.-C. Van Nes (Liège, Belgique)

Comité scientifiqueM. Arcand (Sherbrooke - Canada) - J.-P. Aquino (Paris)- B. Asselain (Paris) - D. Benchimol (Nice) - R.-J. Bensadoun(Poitiers) - H. Bergmann (Montréal - Canada) - G. Berrut(Nantes) - F. Blanchard (Reims) - M. Bonnefoy (Lyon) -I. Bourdel-Marchasson (Bordeaux) - H. Curé (Reims) -T. De Baere (Paris) - M. Debled (Bordeaux) - L. Escalup(Paris) - J.-M. Ferrero (Nice) - M. Ferry (Valence) -G. Freyer (Lyon) - J.-P. Gérard (Nice) - E. Gilson (Nice) -X. Hebuterne (Nice) - M. Hery (Monaco) - C. Jeandel(Montpellier) - P. Kerbrat (Rennes) - D. Khayat (Paris) -J. Latreille (Montréal - Canada) - J.-P. Lotz (Paris) -L. Mignot (Paris) - G. Milano (Nice) - E. Mitry (Boulogne-Billancourt) - F. Mornex (Lyon) - M. Namer (Nice) -F. Nourhashemi (Toulouse) - A. Pesce (Monaco) - J.-Y. Pierga(Paris) - F. Piette (Ivry-sur-Seine) - F. Puisieux (Lille) -M. Rainfray (Bordeaux) - G. Ruault (Paris) - O. Saint-Jean(Paris) - M. Schneider (Nice) - C. Thieblemont (Paris) -A. Thyss (Nice) - A. Toledano (Neuilly-sur-Seine) -J.-M. Vannetzel (Neuilly-sur-Seine) - U. Wedding (Berlin- Allemagne) - H. Wildiers (Louvain - Belgique)

Comité de lectureListe communiquée en fin d’année

EditeurKephren Publishing22, rue Chanez75016 Paris - FranceTél. : + 33 (0)1 75 77 20 91 / [email protected]

Directeur de la publicationD. Verza

MaquetteAu support

ImprimeurS.P.E.I. Imprimeur, Pulnoy

Relations commercialesI. Chartrain - [email protected]

[email protected]

CPPAP 0212 T 90198ISSN 2106-8534Dépôt légal : à parution Les articles publiés dans le Journal d’OncoGériatrie le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.

Un numéro spécial « Focus sur la prise en charge des hémopathies malignes à l’ICACT 2010 (Paris, 1er – 5 février 2010)», de 20 pages, daté avril 2010, est routé avec ce numéro à une partie de la cible.

Sommaire Table of contents

Avant-propos ForewordM. Namer

Editorial EditorialV. Girre, O. Guérin, D. Verza

Recherche ResearchEtat des lieux de la recherche en oncogériatrie en FranceInventory of research in geriatric oncology in FranceV. Girre, O. Guérin, T. Cudennec

Santé publique Public healthQuels outils utiliser en consultation d’évaluation oncogériatrique ?What tools should be used in oncogeriatric assessment?D. Romain, C. Valentin, J.-F. Geay, T. Cudennec

Dossier thématique ReviewHémopathies malignes du sujet âgé (1ère partie)Haematological malignancies in the elderly

Leucémie aigüe de l’âgé : avons-nous fait des progrès ?Acute leukemia in the elderly: have we progressed?M. Extermann

Y-a-t’il un traitement adapté et efficace pour le sujet âgé dans la Leucémie LymphoïdeChronique (LLC) ?The best choice for elderly patients with CLL: “adapted” therapyA.-S. Michallet

Evaluation des comorbiditésEvaluation of comorbid conditionsM. Gisselbrecht, C. Gaxatte

Quels moyens pour faire des progrès ? Les interventions gériatriquesGeriatric interventionsM. Rainfray

Cas clinique Clinical case studyAspects éthiques de la prise en charge palliative en oncogériatrieEthical aspects of palliative care in oncogeratrics G. Gridel, E. Loureiro, C. Bouleuc

Article original Original articleBilan de la mise en place d’une procédure de demande d’avis gériatrique chez despatients âgés atteints de cancers digestifsResults of a geriatric assessment procedure in elderly patients with digestive cancer V. Fossey Diaz, L. Girard, S. Mielczarek, C. Lobry, Y. Wolmark, T. Aparicio

Actualités NewsL’image du JOG - Une caverne dans l’abdomen !Y. Menu, J. Cazejust, P. Bienvenot

Congrès - Bevacizumab (Avastin®) en association avec la chimiothérapie chez les patientesâgées atteintes d’un cancer du sein métastatique HER2 négatifA. Herrera

Littérature commentée - Le cancer semble avoir une relation avec la maladie d’Alzheimeret non avec la démence vasculaireT. Marquet

Littérature commentée - Les affections de longue durée en France, dernières données dis-ponibles de la CNAMTST. Marquet

Communiqué - LEO Pharma : une implication majeure dans la thrombose en oncologieT. Marquet

Billet d’humeur Personal viewL’Oncogériatrie, au carrefour de la transdisciplinarité : position du Président de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG)Interview du Docteur Jean-Pierre Aquino par Dimitri Verza

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Chère Consœur, Cher Confrère,

Nous tenions à vous remercier très chaleureusement de l’accueil très positif que vous avez accordé à la sortie du pre-mier numéro du Journal d’OncoGériatrie (JOG), 1ère revue d’expertise scientifique francophone destinée à l’ensemble desacteurs de la prise en charge des cancers de la personne âgée.

Vous avez été nombreux à nous soutenir dans notre démarche, à franchir les obstacles afin de lancer cette nouvellerevue scientifique qui se veut à l’image de la réflexion Oncogériatrique : pluridisciplinaire et multidimensionnelle.

Nous en sommes extrêmement fiers car elle a été le fruit d’une collaboration étroite avec l’aide de tous : auteurs, mem-bres des comités scientifique et de rédaction, chefs de rubriques, tous fédérés autour de ce projet.

Nous souhaiterions également remercier très sincèrement le GEPO-G, Groupe d’Échange de Pratiques en Onco-Gériatrie, la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG), ainsi que la Société Française de Pharmacie Oncologique(SFPO) pour leur soutien et partenariat, sans qui cette revue n’existerait pas.

Vous allez maintenant découvrir le numéro 2 du JOG. Vous y trouverez notamment un dossier thématique consacré auxhémopathies malignes du sujet âgé dont une première partie traitera, dans ce numéro, des leucémies aigües et chro-niques.

Plus que jamais, le JOG n’acquerra ses lettres de noblesse qu’au travers des travaux scientifiques qu’il éditera. Nousvous sollicitons donc afin que vous puissiez soumettre vos travaux pour qu’ils soient publiés dans la revue.

Enfin, nous comptons sur vous pour continuer à nous soutenir en vous abonnant au JOG, et ainsi marquer notre volontécommune d’inscrire la réflexion Oncogériatrique au cœur des débats.

Bonne lecture à toutes et tous !

Véronique Girre Olivier Guérin Dimitri VerzaOncologue médical – Institut Curie, Paris Gériatre – CHU de Nice Directeur de la Publication

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Éditorial



Les enjeux de la recherche en oncogériatrieUne demande de la société

Vieillissement de la population et cancerDe 2004 à 2006, le nombre de nouveaux cas de can-

cers diagnostiqués annuellement en Europe a augmentéde 300000, passant de 2,9 millions en 2004 à 3,2 mil-

lions en 2006. En dépit d’une meilleure prévention et detraitements plus efficaces, l’Europe est confrontée à unaccroissement sensible du nombre de nouveaux cas decancers en raison du vieillissement de la population.

En France, les données d’incidence et de mortalité parcancer sur la période 1980 – 2005 sont en faveur d’uneaugmentation de l’incidence et d’une diminution du risque

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État des lieux de la recherche en oncogériatrieen FranceInventory of research in geriatric oncology in France

V. Girrea, O. Guérinb, T. Cudennecc

a. Service d’oncologie médicale, Institut Curie, Paris ; b. Service de gériatrie, Hôpital Cimiez, Nice ;c. Service de gériatrie, CHU Ambroise Paré, Boulogne BillancourtSynthèse des travaux réalisés pour le rapport d’expertise de l’INCa « État des lieux et perspectives enoncogériatrie », mai 2009.

RésuméEn France, en janvier 2009, l’espérance de vie à la naissance d’une femme et d’un homme était de 83,7 et de

76,2 années. À l’âge de 75 ans, ces espérances de vie sont encore respectivement de 14,7 et 11,2 années. De plus,les projections démographiques prévoient un doublement de la population des patients âgés de plus 75 ans et deplus de 85 ans entre 2000 et 2030 pour atteindre 8,3 et 2,45 millions de personnes [Institut National de la Statistiqueet des Études Économiques. Espérance de vie à la naissance. www.insee.fr]. Plus de 45 % des cancers surviennentaprès l’âge de 75 ans [La situation du cancer en France en 2009, Collection Rapports & Synthèses, ouvrage collec-tif édité par l’INCa, Boulogne-Billancourt, octobre 2009]. Les personnes de plus de 75 ans ne sont pas incluses dansles campagnes nationales de dépistage. Leur prise en charge doit s’affronter à deux principaux problèmes : l’ab-sence de règle de prise en charge des patients âgés cancéreux, exclus de la plupart des essais et des recomman-dations ; l’absence de standards thérapeutiques, alors que l’âge seul n’est théoriquement pas une contre-indicationaux traitements. Face à l’évolution démographique, il est nécessaire de disposer d’études cliniques concernant l’ef-ficacité et la tolérance des chimiothérapies dans les classes d’âge élevées, mais également sur les modèles d’or-ganisation et de coopération interdisciplinaire.Mots clés : Oncogériatrie, essais thérapeutiques, recherche, traitements.

AbstractIn France, in January 2009, the life expectancy at birth of a woman and a man was 83.7 and 76.2 years respecti-

vely. After the age of 75, the life expectancy was still 14.7 and 11.2 years. In addition, population projections fore-see the doubling of the population of seniors over the age of 75 and over the age of 85 between 2000 and 2030 toreach 8.3 and 2.45 million [Institut National de la Statistique et des Études Économiques, Espérance de vie à la nais-sance, www.insee.fr]. Over 45 % of all cancers occur after the age of 75 [La situation du cancer en France en 2009,Collection Rapports & Synthèses, Edited by l’INCa, Boulogne-Billancourt, October 2009]. Persons over the age of75 are not included in national screening campaigns. Their care comes up against two main problems: the lack ofrules for the care of elderly cancer patients, excluded from most trials and recommendations and the absence oftherapeutic standards, even though age alone is theoretically not a counter-indication for treatment. In view of theevolution in demographics, clinical trials are required on the efficacy and tolerance of chemotherapies in age groupsof elderly patients as well as on the models of organisation and interdisciplinary co-operation.Keywords: Geriatric oncology, clinical trials, research, treatments.

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Recherche en oncogériatrie en France • Research in geriatric oncology in France

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de mortalité par cancer. En 2005, on estime à 320000 lenombre de nouveaux cas de cancer (180000 chez les hommeset 140000 chez les femmes). Chez les hommes, les can-cers les plus fréquents concernent la prostate, le poumonet le colon. Ces cancers surviennent surtout dans la popu-lation âgée de plus de 65 ans. Chez la femme, il s’agit ducancer du sein, du cancer colorectal et du poumon. En25 ans, l’incidence du cancer a quasiment doublé chezl’homme (+93 %) et fortement augmenté chez la femme(+84 %). Ces augmentations sont liées notamment à l’es-sor démographique et au vieillissement de la population.Cependant, 52 % des cas supplémentaires chez l’hommeet 55 % chez la femme sont dus à l’augmentation du risque.

Enjeux médico-économiquesEn 2008, on peut considérer que le coût global des

médicaments anticancéreux avoisinait les deux milliardsd’euros et représentait près de 2 % des dépenses totalesde santé. Outre le prix des molécules innovantes, l’aug-mentation de l’incidence des cancers, le vieillissement dela population et l’évolution des prescriptions sont des fac-teurs explicatifs de l’augmentation des dépenses liées àla chimiothérapie et plus globalement au cancer 1, 2. Eneffet, les patients âgés n’étaient auparavant que peu trai-tés pour leurs cancers. Du fait de l’augmentation de l’es-pérance de vie avec maintien d’une vie en bon état géné-ral, du développement de molécules parfois plus facilementmaniables telles que certaines chimiothérapies adminis-trées par voie orale et du changement des mentalités à lafois du corps soignant mais également des patients et deleurs familles, les prescriptions dans cette population ontété favorisées.

Des données américaines du registre SEER (SurveillanceEpidemiology and End Results), publiées par Giordano en2006, montrent que sur 41390 patients de plus de 65 ansprésentant une tumeur du sein (stades I à III), 16,3 %avaient reçu une chimiothérapie adjuvante en 1999 contreuniquement 7,4 % en 1991 3. Cet exemple confirme l’évo-lution importante des prescriptions, et par conséquent lerisque de majoration des dépenses de santé. Toutefois,cette augmentation des dépenses doit être contrebalan-cée par l’impact négatif du sous traitement des patientsâgés. En 2003 déjà, une étude suisse avait mis en évi-dence que la moitié des patientes de plus de 80 ansrecensées dans le registre genevois des cancers du seinétaient sous traitées et que cela avait un impact négatifsur la survie 4.

Une demande des patientsLes essais thérapeutiques et les sujets âgésLes essais thérapeutiques sont chez ces sujets âgés,

comme dans toute autre population, un outil de progrès.Véritable nécessité pour développer de nouvelles molé-

cules, cela permet ensuite une homogénéisation des pro-tocoles et aide ainsi à la détermination de référentiels detraitements. Cela permet de réduire l’incertitude médicale,mais ne permet pas de l’abolir en particulier dans cettepopulation si hétérogène. Certaines publications fontmention d’un très faible taux d’inclusion des patientsâgés dans les essais thérapeutiques 5, malgré une volontéde ces patients de participer à la recherche clinique aumême titre que les patients plus jeunes. L’hétérogénéitéde la population âgée est certainement un frein aux inclu-sions dans les essais, de même que des critères d’inclu-sion très strictes ne permettant pas de proposer cesétudes aux patients. Cependant, Kemeny a montré qu’undes freins majeurs à l’inclusion des patients âgés dansles essais de recherche clinique était dû à la réticence despraticiens eux-mêmes 6. C’est ainsi que parmi les étudesdu National Cancer Institute portant sur les cancers dusein à un stade précoce, seulement 18 % des patientesavaient plus de 65 ans, alors que cette population consti-tue 49 % des patientes éligibles 7, 8.

Les souhaits des patientsL’idée est encore très répandue qu’il n’est pas néces-

saire de traiter les patients âgés. Cette décision est par-fois prise en tenant uniquement compte de l’âge biolo-gique des patients, sans évaluation de leur réservefonctionnelle ni de leur souhait. Or, une étude lyonnaiseet américaine a montré que plus de la moitié des patientsde 70 ans ou plus souhaitaient être traités, au besoinpar une chimiothérapie intensive 9 ! Certains essaisactuels, spécifiques aux sujets âgés, développés par laFédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer(FNCLCC) posent la question aux patients de savoir si,en cas de besoin, ils accepteraient le même traitementque celui reçu par un sujet plus jeune et s’ils le conseil-leraient à leurs proches dans la même situation (EssaiGERICO 6).

Une demande des soignantsFormation à la prise en charge spécifique des sujets

âgés en oncologieLes équipes médicales et soignantes des services de

gériatrie et des services de cancérologie (chirurgie, radio-thérapie, oncologie médicale) ne sont encore que peu for-mées à la prise en charge spécifique de ces patientsâgés atteints de cancer. Une demande du personnel soi-gnant depuis quelques années a suscité la mise en placede quelques formations au niveau local et régional. Desdiplômes universitaires ou inter-universitaires en onco-héma-tologie du sujet âgé se sont développés à Lyon, à Paris,puis à Nantes et à Marseille. Des journées nationalesd’oncogériatrie (Échanges de Pratiques en Onco-Gériatrie)regroupent gériatres et oncologues depuis 6 ans. Toutes




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ces initiatives sont la preuve de l’intérêt des soignants pourcette thématique, véritable problème de santé publiquemais aussi considération quotidienne dans les différentsservices.

Importance des référentiels de traitement?Les patients âgés présentent souvent de très nom-

breux problèmes de santé, à la fois physiques avec l’ap-parition de comorbidités et une baisse aléatoire desréserves fonctionnelles, psychologiques avec une dété-rioration fréquente des fonctions cognitives, mais aussides problèmes sociaux avec un isolement fréquent.L’hétérogénéité de cette population rend difficile l’extra-polation des thérapeutiques des adultes plus jeunes.Une prise en charge globale associant gériatres, onco-logues et soignants est donc souhaitable pour dévelop-per des programmes personnalisés de soins. Mais cetteévaluation oncogériatrique, dont les modalités pratiquessont encore très débattues et varient d’un service à l’au-tre, ne permet que de mieux cerner les problèmes dessujets âgés. Aucun arbre décisionnel précis de traitementne peut réellement à l’heure actuelle être élaboré suiteà une telle évaluation. Cette évaluation comporte deuxvolets. Le premier concerne l’identification par les onco-logues des patients à adresser aux gériatres. Le projetONCODAGE, à l’initiative d’un appel d’offres de l’InstitutNational du Cancer (INCa), par la validation d’un outil dedépistage gériatrique en oncologie devrait permettre d’yrépondre. Les inclusions (n = 1 650) se sont terminéesen mars 2010. Concernant l’évaluation gériatrique à pro-poser aux patients âgés cancéreux, il n’existe pas de consen-sus. Cependant, elle repose sur les principes de l’Éva-luation Gériatrique Standardisée (EGS), qui est unedémarche multidisciplinaire dont l’objectif est d’appré-cier de façon globale l’état de santé du malade âgé etles problèmes principaux (somatiques, psychiques etcognitifs, sociaux et environnementaux). Elle devrait avoirun impact sur la décision en augmentation de la surviedes patients qui ont bénéficié de l’EGS par rapport à uneattitude “standard” chez le cancéreux âgé 10. Elle doitpermettre de détecter les grands syndromes gériatriquesqui auraient valeur pronostique sur la tolérance de lachimiothérapie et des autres traitements. Ces élémentsdoivent alimenter les discussions en Réunions deConcertation Pluridisciplinaire (RCP) afin d’envisager aumieux le projet thérapeutique.

Cependant, dans la population des patients âgés cancé-reux, nous demeurons dans des choix de traitement au caspar cas. Peut-être, et c’est ce qu’il faut souhaiter, la multipli-cation des essais thérapeutiques spécifiques aux sujets âgésva-t-elle permettre de faciliter la décision. Il faut pour cela sen-sibiliser la population générale, mais aussi les médecins à l’im-portance de cette recherche clinique et de transfert.

Questions posées par les essaisthérapeutiquesFragilité et consentement : problème des troubles cognitifs, de l’observance des traitements et autres facteurs limitants

Des questions éthiques se posent lors des essais sansbénéfice direct. Elles se posent également lors des déci-sions médicales partagées dans ces pathologies au pro-nostic réservé. La population âgée ayant encore souventun schéma très paternaliste des relations médecin-maladeet laisse le clinicien définir seul la proposition thérapeu-tique.

Les troubles cognitifs sont vécus par les praticiens commedes freins aux inclusions dans les essais. Le caractère éclairéou non du consentement est remis en question lorsqu’ilest difficile d’appréhender la véritable compréhension dupatient. L’évaluation oncogériatrique trouve là toute savaleur. La collaboration entre oncologues et gériatres estune aide indispensable à la prise de décision dans ces situa-tions difficiles. Peu d’essais thérapeutiques sont structu-rés pour permettre l’inclusion des patients déments ou extrê-mement fragiles, cela demeure une piste à développer.

L’observance des traitements est très difficile à appré-hender et peu d’études sont réalisées dans ce domaine,malgré le développement important des chimiothérapiesorales. Le défaut d’observance est majoré en raison dela polymédication importante des sujets âgés. En effet, laconsommation journalière moyenne des personnes âgéesde 65 à 74 ans vivant à domicile est de 3,3 médicamentsdifférents, de 4 pour les 75-84 ans et de 4,6 pour les 85 anset plus. La consommation serait plus élevée chez les per-sonnes âgées vivant en institution (étude Paquid). Une autrecause expliquant le défaut d’observance est l’incidenceélevée dans cette population de certaines comorbiditéstelles que la dépression ou les troubles cognitifs. Uneancienne étude publiée en 1996 avait montré que l’ob-servance concernant la radiothérapie passait de 77 % chezles patients de 65 à 69 ans sans comorbidité à 50 % encas de comorbidités supérieures ou égales à 2. Elle pas-sait de 24 à 12 % dans ces mêmes conditions chez lespatients de plus de 80 ans 11.

Quels objectifs primaires et secondaireschoisir dans les essais spécifiques aux sujetsâgés ?

La balance bénéfice-risque est très importante à consi-dérer dans la population âgée, souvent fragile, en raisond’un index thérapeutique plus étroit. Quel bénéfice peut-on effectivement apporter à cette population âgée ?Classiquement en oncologie, les mesures de réponsetumorale ou de survie sont les indicateurs de résultats lesplus communs. La notion de bénéfice clinique ne serait-elle pas plus appropriée dans cette population âgée? Le




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contrôle des symptômes, l’amélioration ou le maintien dela qualité de vie, la diminution des hospitalisations ou lanécessité d’institutionnalisation sont des objectifs envisa-geables dans cette population. Toutes ces questions doi-vent être posées avant toute démarche de recherche.Des objectifs composites, alliant efficacité et tolérance, sontutilisés dans les études récentes (GERICO 9) et permet-tront une vision plus globale de l’intérêt des traitementsdans cette population spécifique.

La recherche en oncogériatrie : état des lieuxLa recherche fondamentale : sénescence et développement tumoral

Les domaines de recherche fondamentale au sein desÉtablissements Publics à caractère Scientifique etTechnologique (EPST, principalement INSERM, CNRS etdans une moindre mesure CEA et INRIA) et intéressant lacancérologie sont assez bien identifiés et les équipesconcernées sont connues de l’INCa. Concernant leséquipes travaillant sur des domaines en rapport avec levieillissement, c’est beaucoup moins clair. En effet, iln’existe pas de ligne de recherche spécifique « vieillisse-ment » à l’INSERM comme au CNRS. Ces équipes sontéparpillées dans les grandes thématiques comme le méta-bolisme, les neurosciences, les maladies cardio-vasculaires,la cancérologie également.

Nous avions initialement souhaité, dans notre rapport,recenser les équipes des EPST qui travaillent en cancé-rologie ou en vieillissement sur des thématiques « fron-tières ». Ce travail se révèle pour l’instant difficile, mais cesthématiques frontières sont de plus en plus développées.En voici quelques exemples :

• modifications du système immunitaire au cours du vieil-lissement (réponse de tolérance immunitaire Th2, etc.) ;

• intégrité génomique, sénescence et oncogenèse (p53,modèles de sénescence réplicative (syndrome de Werner),analyse des systèmes de réparation de l’ADN double-brin,etc.) ;

• sénescence cellulaire et oncogenèse (attrition télomé-rique et activité de la télomérase, stroma sénescent, etc.) ;

• modifications épigénétiques, oncogenèse et vieillisse-ment.

La recherche de transfertLa recherche de transfert est un outil pour une meilleure

compréhension des mécanismes physio-pathologiques etthérapeutiques. Favoriser la complémentarité entre cher-cheurs et cliniciens à travers des programmes communsest capital pour identifier les paramètres biologiques, géné-tiques et pharmacologiques des tumeurs, identifier d’em-blée les tumeurs à risque métastatique ou encore déter-miner des cibles thérapeutiques pour chaque tumeur. La

collaboration entre les équipes travaillant dans le domainede la cancérologie et celles travaillant dans le domaine duvieillissement reste encore un challenge à relever. Certainsprojets de transfert sont attachés de plus en plus réguliè-rement aux études de recherche clinique.

La recherche cliniqueIl existe actuellement en France de nombreux essais

thérapeutiques en oncologie gériatrique. Le groupe GERICOde la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contrele Cancer (FNCLCC) travaille depuis plusieurs années àl’intégration de données de l’évaluation gériatrique dansses études. De même, la Fédération Française deCancérologie Digestive (FFCD), le Groupe coopérateurmultidisciplinaire en oncologie GERCOR, le Groupe desInvestigateurs Nationaux pour l’Étude des Cancers del’Ovaire (GINECO), le Groupe Français de Pneumo-Cancérologie (GFPC) ont développé des essais spéci-fiques à cette population. Sur le plan hématologique, celafait de nombreuses années que le GELA, Groupe d’Étudedes Lymphomes de l’Adulte a identifié cette populationcomme devant bénéficier d’essais ciblés. Des essais dephase I permettant de mieux connaître la pharmacologiedes drogues chez le sujet âgé se multiplient également.

Le plan cancer a permis de mettre en avant cette thé-matique et l’INCa travaille dans le même sens en favori-sant la création d’Unités Pilotes de Coordination en Onco-Gériatrie (15 UPCOG en France).

De telles mesures visant à développer la recherche enoncogériatrie voient également le jour au niveau interna-tional, que ce soit au niveau européen, avec des essaisau sein de l’European Organization for Research andTreatment of Cancer (EORTC Cancer in the Elderly TaskForce) ou américain avec de nombreux programmes derecherche et création d’une session dédiée à l’oncogé-riatrie lors du congrès de l’ASCO (American Society of ClinicalOncology). La Société Internationale d’Oncologie Gériatrique(SIOG), créée en 2000, organise une conférence annuelleregroupant de plus en plus d’intervenants et permettantde partager nos expériences respectives. Il est donc capi-tal de poursuivre en France cette action de collaborationoncogériatrique pour harmoniser nos actions et dévelop-per de nouveaux projets.

PropositionsPropositions concernant la recherchefondamentale

L’impossibilité d’identifier les équipes des EPST travail-lant sur les thématiques du vieillissement rend difficiletoute collaboration entre ces équipes et les équipes decancérologie travaillant sur des thématiques frontières.Or, il existe de nombreuses approches communes entrevieillissement et cancérologie en recherche fondamen-



tale. Il semble donc nécessaire d’identifier ces équipes.Cela permettra secondairement de faciliter les contacts,au moyen par exemple d’un registre tenu par l’INCa remisà jour annuellement (mentionnant les équipes, leurs mem-bres permanents, leurs thématiques et leurs principalespublications). L’oncogériatrie doit être considérée commeun partage de culture entre spécialités. Dans ce cadre, unregistre des équipes « frontières » pourrait permettre deséchanges d’étudiants en Master 2 recherche ou en doc-torat de sciences, médecins et non médecins.

Propositions concernant la recherche de transfert

• Recenser les équipes travaillant sur cette thématiqueet développer des projets communs.

• Proposer un sujet de recherche de transfert danspresque tous les essais de recherche clinique.

Propositions concernant la rechercheclinique

• Informer médecins, soignants et population généralede l’importance de la recherche clinique dans cette popu-lation âgée.

• Favoriser les études de groupes coopératifs.• Augmenter le nombre d’essais (phase I, II et III).• Développer des essais pour la population « usuelle »,

les patients fragiles.• Favoriser la coopération entre oncologues et gériatres

dans l’élaboration des essais.• Réfléchir aux meilleurs objectifs à atteindre dans cette

population : bénéfice clinique ? Survie sans maladie ?Qualité de vie? Importance de connaître les objectifs despatients (participation de groupes de malades). Il seraintéressant de s’intégrer aux réflexions menées actuelle-ment sur les aspects méthodologiques spécifiques à inté-grer pour la réalisation des essais cliniques chez les sujetsâgés par les sociétés savantes de gériatrie, en y intégrantla complexité supplémentaire de la thérapeutique anti-cancéreuse.

• Travailler sur l’observance des thérapeutiques chez lessujets âgés.

• Concernant l’aspect gériatrique : il parait capital, si l’onveut développer une approche cohérente et rationnelle del’oncogériatrie, que les essais cliniques spécifiques aux per-sonnes âgées atteintes de cancer présentent une basecommune d’évaluation gériatrique. Nous proposons un ensem-ble d’échelles internationales validées qui devraient consti-tuer le socle commun à toute évaluation gérontologiqueglobale 12 lors des essais cliniques spécifiques, qui sontune nécessité 13.

Évaluation cognitive : la batterie cognitive courte 14 estconsensuelle. Elle comprend le Mini Mental StatusExamination (MMSE), le test de l’horloge, le test des 5 motsde Dubois et le test de fluence verbale.

Évaluation des comorbidités : la CIRS-G est particu-lièrement intéressante.

Évaluation du risque de chute : la station unipodale(appui unipodal > 5 secondes possible ou impossible) etle nombre de chute au cours des 6 mois précédents don-nent de bons renseignements en un temps court. Le testde Tinetti, plus long, est également envisageable.

Évaluation de la polymédicamentation et du risqueiatrogène : il est nécessaire d’identifier et de renseignerle nombre de médicaments (molécules) quotidiens.

Évaluation de la dépression : la Geriatric DepressionScale (GDS) 15 items présente le meilleur rapport temps/sen-sibilité-spécificité. La GDS 4 items est cependant égale-ment possible.

Évaluation de l’autonomie : deux échelles incontour-nables, ADL et IADL. Pour les essais français, la grilleAGGIR peut être intéressante puisqu’elle permet de cal-culer le score GIR et donc la détermination de l’AllocationPersonnalisée d’Autonomie (APA).

Évaluation de l’état nutritionnel : le Mini NutritionalAssessment (MNA) est le score anthropo-clinique validé.Il suffit désormais au diagnostic de dénutrition (recomman-dation de la Haute Autorité de Santé 2007).

Évaluation médico-sociale : il n’existe pas de grillestandard. Les données suivantes nous paraissent impor-tantes :

• niveau d’éducation ;• lieu de vie (domicile, institution) ;• entourage familial du patient ;• évaluation des services de soins et d’aides à domicile.Des données gériatriques systématiques amèneront une

meilleure connaissance des facteurs prédictifs de réponseet de tolérance des traitements propres aux sujets âgés.

ConclusionLa recherche dans le domaine de l’oncogériatrie se déve-

loppe activement depuis quelques années sur le plan dela recherche clinique. Le retard qui existe dans ce domainejustifie l’amplification de la coopération entre oncologueset gériatres et un effort soutenu pour améliorer la prise encharge et promouvoir la recherche clinique. Ces étudesdoivent s’enrichir d’une collaboration avec la recherchede transfert ainsi que de la collaboration des laboratoiresde recherche fondamentale travaillant sur la sénescenceet le développement tumoral. ■


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Bibliographie :1 Levy C; Bonastre J : Le coût de la chimiothérapie. Bull cancer 2003 ; 90 (11) : 976-82.2 Borella L, Finkel S, Crapeau N et al : Volume et coût de la prise en charge hospita-lière du cancer en France en 1999. Bull Cancer 2002 ; 89 : 809 – 21.3 Giordano SH, Duan Z, Kuo YF et al : Use and outcomes of adjuvant chemotherapy inolder women with breast cancer. J Clin Oncol 2006 ; 24 : 2750-2756.4 Bouchardy C, Rapiti E, Fioretta G et al : Undertreatment strongly decreases prognos-tic of breast cancer in elderly women. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 3580-3587.5 Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ et al : Underrepresentation of patients 65 yearsof age or older in cancer-treatment-trials. N Engl J Med 1999 ; 341 : 2061-2067.6 Kemeny MM, Peterson BL, Kornblith AB, et al : Barriers to clinical trial participationby older women with breast cancer. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 2268-2275.7 Lewis JH, Kilgore ML, Goldman DP et al : Paricipation of patients 65 years of age orolder in cancer clinical trials. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 1383-1389.8 Yee KWL, Pater JL, Pho L et al : Enrollment of older patients in cancer treatment trialsin Canada : why is age a barrier ? J Clin Oncol 2003 ; 21 : 1618-1623.

9 Extermann M, Albrand G, Chen H et al : Are older French patients as willing as olderAmerican patients to undertake chemotherapy? J Clin Oncol 2003 ; 21 : 3214-3219.10 McCorkle R, Strumpf NE, Nuamah IF et al. A specialized home care interventionimproves survival among older post-chirurgical cancer patients. J Am Geriatr Soc2000 ; 48 (12) : 1707-13.11 Ballard-Barbash R, Potosky AL, Harlan LC et al : Factors associated with surgicaland radiation therapy for early stage breast cancer in older women. J Natl Cancer Inst1996 ; 88 (11) : 716-26.12 Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, et al : Comprehensive Geriatric Assessment : a mata-analysis of controlled trials. Lancet 1993 ; 342 : 1032-6.13 Extermann M. and Hurria A : Comprehensive Geriatric Assessment for older patientswith cancer. J Clin Oncol 2001 ; 25 : 1824-1831.14 Robert P, Schuck S, Dubois B, et al : Validation of the Short Cognitive Battery (B2C).Value in screening for Alzheimer’s disease and depressive disorders. Encephale 2003 ;29 : 266-77.



IntroductionDans notre pratique quotidienne, nous sommes confron-

tés à une augmentation des demandes de prise en chargede personnes âgées atteintes de cancer. Dans ce contexte,une évaluation gériatrique semble pertinente afin de pou-voir, avec les oncologues, proposer à certains patients letraitement le plus adapté. Nous avons essayé de faire lepoint sur les différents outils d’évaluation utilisés par lesUPCOG (Unités Pilotes de Coordination en OncoGériatrie).Ces unités travaillent en relation avec l’INCa (Institut Nationaldu Cancer) et cette collaboration devrait permettre dedégager les fondements d’une prise en charge de qua-lité des personnes âgées atteintes de cancer.

Les données démographiquesL’évolution démographique de la population française pré-

voit une augmentation de l’espérance de vie à la naissance

et une augmentation de la proportion de sujets âgés dansles années à venir. En 2007 l’espérance de vie d’unefemme est de 84,4 ans. Selon les projections de l’INSEE,en gardant les valeurs actuelles de la fécondité, de la mor-talité et du solde migratoire, elle serait de 91 ans en 2050.

Pour la population masculine, l’espérance de vie en 2007est de 77,5 ans et en 2050, elle sera de 84,3 ans. Cetteaugmentation de l’espérance de vie est responsable d’uneaugmentation de la proportion de sujets de plus de 60 ansdans la population générale. En 2007, la proportion desplus de 60 ans est de 21,3 % soit 13136572 personnesdont 8,4 % de plus de 75 ans soit 5180562 personneset 1314789 de plus de 85 ans 1.

Le cancer en FranceL’incidence des cancers dans la population générale est

elle aussi en augmentation. En 1980, tous cancers confon-

Quels outils utiliser en consultationd’évaluation oncogériatrique ?What tools should be used in oncogeriatric assessment ?

D. Romaina, C. Valentina, J.-F. Geayb, T. Cudennecc

a. Service de gériatrie, Centre hospitalier de Versailles André Mignot, 177 rue de Versailles, 78150 Le Chesnay b. Service d’onco-hématologie, Centre hospitalier de Versailles André Mignot, 177 rue de Versailles, 78150 Le Chesnayc. Service de gériatrie, Hôpital Ambroise Paré, 9 avenue Charles de Gaulles, 92100 Boulogne-BillancourtD. Romain et C. Valentin sont co-1er auteur

RésuméL’objectif de cette étude prospective était d’identifier les outils utilisés en consultation d’évaluation par les 15 Unités

Pilotes de Coordination en OncoGériatrie (UPCOG) françaises. Nous avons adressé un questionnaire aux médecinsresponsables de ces 15 unités afin de connaître les outils qu’ils utilisaient, leur pertinence clinique et leur faisabilitéen pratique quotidienne. Nous avons eu un taux de participation de 46,6 %. Nous avons ainsi pu mettre en évidencequ’il n’y avait pas d’évaluation oncogériatrique standard, que les outils utilisés variaient plus ou moins d’une équipeà l’autre et que les domaines explorés n’étaient pas consensuels. L’évaluation gériatrique approfondie (EGA) n’estpas l’outil commun car son obstacle majeur réside dans le temps de passation (au moins 1h30). Un outil de dépis-tage reste à valider afin d’évaluer de façon simple et rapide les patients qui bénéficieraient d’une EGA.Mots clés : Évaluation, oncogériatrie, outils.

AbstractThis prospective study aims at identifying the assessment tools used by 15 French Experimental Units of Coordination

in Oncogeriatrics. The authors addressed a questionnaire to the doctors responsible for these 15 units in order todetermine which tools were used as well as their clinical relevance and feasibility in everyday practice. The rate ofparticipation was 46.6%. The results revealed that there was no standard assessment, the used tools varied accor-ding to the team and the investigated domains were not consensual. A simple screening tool still has to be valida-ted in order to quickly determine which patients may benefit from an in-depth geriatric evaluation. Keywords: Evaluation, oncogeriatrics, tools.

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Outils en évaluation oncogériatrique • Tools in oncogeriatric assessment

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dus, il y a eu 168850 nouveaux cas et en 2005 il y en aeu 319 380. Cette augmentation devrait se poursuivredans les prochaines années.

Le cancer est une maladie du sujet âgé. En 2005, surles 319 380 nouveaux cas, 98 158 concernaient despatients de plus de 75 ans 2.

Méthodologie et résultatsEn mai 2008, nous avons adressé un questionnaire aux

médecins responsables des 15 UPCOG afin de connaî-tre les outils qu’ils utilisent en consultation, leur pertinenceclinique et leur faisabilité en pratique quotidienne. Le tauxde participation a été de 46,6 %.

L’évaluation de l’autonomie physique est réalisée dans100 % des cas par les ADL (Activities of Daily Living deKatz) et les IADL (Instrumental Activities of Daily Living deLawton). L’autonomie motrice est évaluée dans 86 % descas. Les tests utilisés sont le test moteur minimum (16 %),l’appui unipodal (50 %), le test de Tinetti (50 %), le timedget up and go test (50 %) et la marche double tache(33 %). L’état psychique est évalué systématiquement parla mini-GDS (Geriatric Depression Scale) (4 items) dans57 % des cas et par la GDS complète (30 items) dans 29 %des cas. Dans 14 % des cas, seule la question « vous sen-tez-vous déprimé ? » est utilisée. L’état nutritionnel estévalué dans la totalité des cas par une perte récente depoids dans 14 % des cas, en général complété par la réa-lisation du MNA (Mini Nutritionnal Assessment). Un MNAcomplet seul est réalisé dans 33 % des cas. Le MNA sim-plifié est utilisé également dans 33 % des cas. La cogni-tion est explorée dans tous les cas. Les échelles utiliséessont le MMSE de Folstein (Mini Mental State Examination)(100 %), le test de l’horloge (71 %), les 5 mots de Dubois(43 %) et la BEC 96 (29 %). La BREF (Batterie Rapided’Efficience Frontale) et la fluence verbale le sont dans 14 %des cas.

Les comorbidités sont évaluées dans 57 % des cas. Dans75 % des situations, c’est la CIRS-G (Cumulative IllnessRating Scale for Geriatric) qui est utilisée. Une évaluationsociale et familiale est réalisée dans 71 % des cas.

La pertinence clinique de ces évaluations est correctepuisque tous les outils utilisés sont validés. La faisabilitéde cette évaluation au quotidien a été renseignée dans 4 cas(57 %). Elle est estimée comme étant correcte.

DiscussionIntérêt d’une évaluation en oncogériatrie

En 2005, la SIOG (Société Internationale d’OncologieGériatrique) souligne 3 aspects de l’évaluation gériatrique :

• les approches reposant sur l’EGA sont fortement recom-mandées pour les sujets âgés atteints de cancer afind’améliorer la détection des problèmes de santé ;

• l’incidence des problèmes gériatriques augmente pro-

gressivement après 70 ans, il est recommandé de dépis-ter la fragilité ;

• les sujets âgés fragiles et vulnérables atteints d’un can-cer devraient bénéficier d’une évaluation gériatrique en ayantrecours à une évaluation gériatrique de dépistage pour orien-ter les bons patients vers une évaluation gériatrique appro-fondie.

Cette évaluation comporte au moins le dosage de l’al-bumine, de l’hémoglobine, de la créatininémie et une éva-luation fonctionnelle par les ADL et les IADL.

Le National Comprehensive Cancer Center Networkrecommande 3 d’estimer l’espérance de vie en fonctionde l’âge, du sexe, des comorbidités et de la présence poten-tielle de syndrome gériatrique ; d’évaluer les comorbiditéset d’estimer celles qui peuvent interférer avec le traitement ;d’évaluer l’état psychique et les problèmes psycholo-giques et sociaux qui peuvent interférer avec le cancer ;d’estimer les supports sociaux ; enfin, d’évaluer l’état nutri-tionnel, l’autonomie, la mobilité et les fonctions cogni-tives.

Elle doit être compréhensible et lisible par les différentsacteurs qui participent à la prise en charge du patient. Àl’issue de cette évaluation, le cas du patient est discutéen réunion de concertation pluridisciplinaire où il est décidéde la conduite thérapeutique et du plan personnalisé desoin à proposer.

Les outils utilisés pour l’évaluationLes différentes réponses à notre questionnaire mettent

en évidence qu’il n’y a pas d’outil spécifique à l’oncogé-riatrie. Les outils utilisés sont des outils « standards » vali-dés en gériatrie et issus de l’Évaluation GériatriqueApprofondie (EGA) qui répond le mieux à l’ensemble desrecommandations que nous avons évoquées. C’est unedémarche en deux étapes qui fait intervenir une équipepluridisciplinaire. Dans un premier temps, elle met en évi-dence et identifie les différents problèmes du sujet âgé.Elle évalue son statut fonctionnel, ses comorbidités, sa capa-cité physique, son état cognitif, psychique et nutritionnel,ses traitements et fait une évaluation socio-économique.Ensuite, elle propose un plan de soins adapté 4.

Les études réalisées ont permis de mettre en évidencel’impact de l’EGA dans différents domaines, notammentpour prédire la tolérance et la toxicité de la chimiothéra-pie 5,6 et la mortalité chez le sujet 7.

Différentes contraintes existent et limitent son utilisation.Elle doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire expé-rimentée pour aboutir à la réalisation d’un plan de soinset permettre son suivi. Lorsque le patient est coopérantet attentif, il faut compter entre 1 heure et 1 heure 30 voiredavantage (jusqu’à 2h30) 8 pour la réaliser de façon com-plète et correcte. Nous constatons que certaines UPCOGont essayé de diminuer le temps de cette évaluation




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puisqu’elles utilisent la version abrégée des échelles : lamini-GDS (4 items), le MNA de dépistage (6 items) et laversion courte des IADL (4 items).

Les outils de dépistageDifférentes méthodes de screening ont été proposées.En 2006, Marie-Hélène Rodde Dunet propose la trame

d’une consultation de dépistage. Elle explore 8 domaines :social, physique, cognitif, humeur, nutritionnel, fonction-nel ainsi qu’une évaluation des comorbidités, des traite-ments et de l’état oncologique 9.

La fragilitéLodovico Balducci propose de prendre en compte 10 :• un âge supérieur ou égal à 80 ans ;• une dépendance pour au moins une des activités élé-

mentaires de la vie quotidienne ;• la présence d’au moins 3 comorbidités ;• et la présence d’un syndrome gériatrique parmi les

suivants : démence, confusion, chutes multiples, inconti-nence fécale, dépression, ostéoporose fracturaire, auto-négligence et conduite addictive.

Une autre définition considère comme fragiles les per-sonnes qui présentent au moins un des trois paramètressuivants 11 :

• une perte de poids involontaire de plus de 10 % dupoids en un an ;

• un épuisement ;• une lenteur à la marche ;• une diminution de l’activité physique ;• une diminution de la force musculaire.

Le VES 13 (Vulnerable Elders Survey)Cet auto-questionnaire se compose de 13 items. Les patients

doivent reporter leur âge, leur capacité à réaliser 6 activi-tés physiques, 5 activités fonctionnelles et apprécier leurétat de santé. Le score varie de 0 (risque le plus bas) à 10(risque le plus élevé). L’étude de validation a montré qu’unscore supérieur ou égal à 3 identifie 32 % des patientscomme fragiles. Ce groupe présente 4 fois plus de risquede mortalité ou de déclin fonctionnel à 2 ans que celui dontle score est inférieur à 3 12. Une étude pilote a étudié lafiabilité et la valeur de ce test pour identifier, parmi des patientsâgés atteints d’un cancer de la prostate, ceux à risque depathologies gériatriques 13. Elle montre que les déclinscognitif et fonctionnel ont une prévalence élevée chez lespatients âgés atteints de cancer de la prostate et que laVES 13 est presque aussi performante que l’EGA pour dépis-ter une population à risque de complications gériatriques.

Ces résultats sont à prendre avec précaution car un âgesupérieur ou égal à 85 ans donne à lui seul un score égalà 3. La validation de sa version française fait égalementpartie du projet ONCODAGE.

Évaluation des comorbiditésLe score de Charlson estime la durée moyenne de sur-

vie en fonction de l’âge et des comorbidités. Pour unscore inférieur à 7, la survie moyenne est estimée à39,5 mois. Pour un score supérieur à 9, la survie moyenneestimée n’est plus que de 17 mois 14.

La CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale, versiongériatrique) liste 14 « ensembles d’organes » dont l’étatfonctionnel est coté de 1 (aucun problème) à 5 (défaillanced’organe pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient).Un score total est calculé et un grade établi en fonctionde la sévérité des comorbidités. Différentes études ont confirméqu’un grade élevé à la CIRS-G (> 3-4) était un facteur derisque indépendant de diminution de la durée de vie d’unpatient âgé atteint de cancer 15,16,17,18. Une étude ita-lienne, sur un faible nombre de patients, a confirmé la rela-tion entre la présence de comorbidités et la tolérance auxtraitements 19.

En oncogériatrie, la CIRS-G semble plus adaptée. Elleest plus exhaustive, plus discriminante que le Charlson ettient compte de la sévérité des comorbidités.

L’aCGAL’aCGA (abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment)

est une version abrégée de l’EGA. Elle se compose de15 items sélectionnés en fonction de la corrélation entrel’item et le score total de chaque test. Elle comporte 4 itemsdu GDS, 3 items des ADL (faire sa toilette, transfert et conti-nence), 4 items des IADL (faire les courses, préparationdes repas, ménage et lessive) et 4 items du MMSE (atten-tion et calcul, lecture, écriture et copie). Ce questionnairea été validé de façon rétrospective sur une cohorte de500 patients de plus de 70 ans atteints de différents can-cers. Le fait que le patient estime lui-même une partie deséléments pourrait être considéré comme une limite 20.

Il apparaît important qu’un outil de dépistage communà l’ensemble des UPCOG soit trouvé afin que les patientsbénéficient du même dépistage et que les praticiens par-lent le même langage. Un appel à projet a été lancé parl’INCa en 2007 afin de valider cet outil qui permettra dedépister les patients candidats à une évaluation appro-fondie, c’est le projet ONCODAGE. Son objectif est de vali-der un outil de dépistage pour les oncologues constituédu MNA de dépistage associé à un critère d’âge. Les résul-tats du projet sont en attente.

ConclusionL’augmentation du nombre de sujets âgés atteints de can-

cer confirme la nécessité de mettre au point une prise encharge conjointe des oncologues et des gériatres. Elle per-mettra de proposer au patient une prise en charge glo-bale et adaptée avec une évaluation gériatrique complète.Malgré des études récentes montrant la faisabilité de



Bibliographie :1 Données provisoires 2007, INSEE.2 Institut national de veille sanitaire, données 2005, www.invs.sante.fr.3 Balducci L. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Senior Adult Oncology November1, 2006.4 The Consensus Conference on Comprehensive Geriatric Assessment : a dialogue isthe beginning of consensus, J Am Geriatr Soc 1988 ; 36 (4) : 377-95 Freyer G, Geay JF, Touzet G et al : comprehensive geriatric assessment predicts tole-rance to chimiotherapy and survival in elderly patient with advanced ovarian carci-noma : a GINECO, Ann of oncol 2005 ; 16 : 1795-1800.6 Frasci G, Lorusso V, Panza N, Comella P, Nicolella G, Bianco A, De Cataldis G, IannelliA, Bilancia D, Belli M, Massidda B, Piantedosi F, Comella G De Lena M, Gemcitabineplus vinorelbine versus vinorelbine alone in elderly patient with advanced, no small celllung cancer, J Clin Oncol 2000 ; 18 (13) : 2529-2536.7 Zagonel V, Fratino L, Piselli P et al : the Comprehensive Geriatric Assessment pre-dicts mortality among elderly cancer patient, Proc Am Soc Clin Oncol 2002 ; 21 : 365aabst 1458.8 Rolland A, Croise-Cormerais G, Coelin E, Noye S, Gobert MF, Bab Hamed F, WoerthF, Carola E : Evaluation gériatrique et oncogériatrique au Cegap de Senlis, SoinsGérontologie 2007 ; 66 : 35-38.9 Rodde Dunet MH, Spire A, Bugat R, Vieillesse et cancer, une spécificité à mieux pren-dre en compte. Année Gérontologique 2006 :229-233.10 Balducci L, Stanta G. Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Feb ; 14 (1) : 235-50.11 Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J and al, Frailtyin older adult. Evidence for a phenotype, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; 56 (3) :146-156.

12 Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ et al, The Vulnerable Elders Survey : a tool foridentifying vulnerable older people in the community. J Am Geriatr Soc. 2001 ; 49 :1691-1699.13 Mohile S, Bylow K, Dale W, Dignam J, Martin K, Petrylak D, Stadler W, Rodin M, APilot Study of the Vulnerable Elders Survey 13 compared with the Comprehensive GeriatricAssessment for identifying disability in older patients with prostate cancer who receiveandrogen ablation., 2007 American Cancer Society ; 109 ; 802-810.14 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR, J Chronic Dis 1987 ; 40 : 373-383.15 Read WL, Tierney RM, Page NC, Costas I, Govindan R, Spitznagel EL, Piccirillo JF.J Clin Oncol. 2004 Aug 1 ; 22 (15) : 3099-103.16 Nagel G, Wedding U, Röhrig B, Katenkamp D. J Cancer Res Clin Oncol. 2004 Nov ;130 (11) : 664-70.17 Boulos DL, Groome PA, Brundage MD, Siemens DR, Mackillop WJ, Heaton JP, SchulzeKM, Rohland SL. Cancer. 2006 Apr 15 ; 106 (8) : 1804-14.18 Wedding U, Röhrig B, Klippstein A, Pientka L, Höffken K, Age, severe comorbidityand functional impairment independently contribute to poor survival in cancer patients ;J Cancer Res Clin Oncol (2007) 133 : 945-950.19 Pasetto LM, Basso U, Friso ML, Pucciarrelli S, Agostini M, Rugge M, Sinogalia G,Lise M, Sotti G, Monfardini S, Determining therapeutic approaches in the elderly withrectal cancer, Drugs Aging 2007 ; 24 (9) 781-790.20 Overcash J, Beckstead J, Moody L, Extermann M, Cobb S, The abbreviated com-prehensive geriatric assessment (aCGA) for use in the older cancer patient as a pres-creen : Scoring and interpretation ; Crit Rev Oncol Hematol 2006 ; 59 : 205-210.21 Hurria A, Lachs MS, Cohen HS, MUSS HB, Kornblith AB, Geriatric assessment for onco-logists : rationale and future directions. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 59: 211-217.

l’EGA, son application en routine est peu répandue en rai-son du manque de ressources, du temps nécessaire à saréalisation, des difficultés à interpréter les résultats et à met-tre en place des actions correctives ou préventives en can-cérologie 9,21. Par ailleurs, tous les sujets âgés atteintsde cancer ne nécessitent pas ce type d’évaluation.

Il n’y a pas d’outil de dépistage commun aux différentesUPCOG. Il existe une certaine variété dans le choix destests qui semble être dépendant de l’expérience cliniquedes praticiens.

Certaines échelles comme le VES13, la CIRS-G oul’aCGA ont démontré leur intérêt potentiel mais nécessi-tent d’être validées par d’autres études. C’est dans ce contexteque l’INCa a lancé un appel à projet afin de mettre au pointun outil simple et rapide d’utilisation pour cibler les patientsdont la prise en charge bénéficierait d’une évaluation géria-trique approfondie. ■


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»«Dossier thématique • Hémopathies malignes du sujet âgé • Haematological malignancies in the elderly

Dossier thématique • Hémopathies malignes du sujet âgé (1ère partie)

• Haematological malignancies in the elderly Coordination : P. Soubeyran, Département d’oncologie médicale, Institut Bergonié, Bordeaux


IntroductionIntroductionP. Soubeyran

Leucémie aiguë de l’âgé : avons-nous fait des progrès?Acute leukemia in the elderly: have we progressed?M. Extermann

Y-a-t’il un traitement adapté et efficace pour le sujet âgé dans la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) ?The best choice for elderly patients with CLL: “adapted” therapyA.-S. Michallet

Évaluation des comorbiditésEvaluation of comorbid conditionsM. Gisselbrecht, C. Gaxatte

Quels moyens pour faire des progrès? Les interventions gériatriquesGeriatric interventionsM. Rainfray

ConclusionConclusionM. Rainfray


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Hémopathies malignes du sujet âgé • Haematological malignancies in the elderly


La prise en charge des sujets âgés présentant une tumeur maligne pose des problèmes spéci-fiques que la seule expérience du clinicien ne peut suffire à résoudre. Souvent, la solution pro-posée se limite à une réduction des doses des médicaments voire à la suppression pure et sim-

ple de certains traitements majeurs du fait de leur toxicité attendue. Si cette attitude aboutit à uneréduction du risque toxique, elle peut également conduire à un autre risque : celui de perte de chance.Il peut s’agir de chances de guérisons mais aussi de contrôle de la maladie voire des symptômes.

Pour adapter au mieux nos moyens thérapeutiques, nous disposons fort heureusement de l’expé-rience et des moyens d’évaluation élaborés par les gériatres. Construits pour des patients générale-ment plus âgés et plus fragiles que ceux que l’on prend en charge en oncologie et en hématologie,ces outils sont sophistiqués, relativement longs à compléter et doivent donc être adaptés à nos besoinset aux moyens dont nous disposons dans nos services.

Les tumeurs malignes hématologiques offrent une représentation assez large des différents modèlesde prise en charge des cancers en général :

• tumeurs agressives et potentiellement curables justifiant des traitements généralement efficacesvoire curatifs mais potentiellement toxiques comme les lymphomes agressifs ou les leucémies ;

• tumeurs plus volontiers lentement évolutives, sensibles aux traitements mais considérées géné-ralement incurables comme les myélomes ou la leucémie lymphoïde chronique.

Nous vous proposons dans ce dossier thématique du Journal d’OncoGériatrie de faire le point desconnaissances sur ces différents types d’hémopathies malignes chez les sujets âgés. Cependant, letableau ne serait pas complet sans une vision gériatrique et nous avons choisi également de donnerla parole aux gériatres avec lesquels nous travaillons pour qu’ils nous décrivent leur vision sur lespoints qu’ils considèrent essentiels pour la prise en charge de ces patients.

Dans ce premier dossier « Hémopathies malignes du sujet âgé (1ère partie) », nous aborderons le casdes leucémies aiguës et chroniques ainsi que le problème crucial de l’évaluation des comorbiditéset de la place des interventions gériatriques.

IntroductionIntroduction

P. Soubeyran, Département d’oncologie médicale, Institut Bergonié, Bordeaux


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Leucémie myéloïde aiguëÉpidémiologie

L’incidence des leucémies myéloïdes aiguës (LMA)est restée stable ces dernières années, dans toutesles catégories d’âge (figure 1A). Malheureusement,alors que la survie à 5 ans a plus que doublé en 30ans chez les personnes de moins de 65 ans, elle restetoujours misérable chez la personne âgée (figure 1B).Par nature, les données de population reflètent uncertain retard sur les traitements de pointe, et cesdonnées de survie s’arrêtent pour l’instant aux patientstraités en 2001. A-t-on fait cette dernière décennie desprogrès permettant d’entrevoir un avenir plus souriantpour les patients leucémiques âgés? Cet article va revoirquelques données récentes.

BiologieParmi les domaines où de clairs progrès ont été faits

se trouve notre compréhension du rôle proéminent dela biologie dans le pronostic de la LMA. La proportionde LMA avec cytogénétique défavorable augmente avecl’âge 1 (figure 2). Plusieurs études ont analysé l’in-fluence respective de l’âge et de la cytogénétique.Vey et coll. ont analysé une cohorte de 310 patientsâgés de 65 ans et plus 2. Si la cytogénétique était inter-médiaire ou favorable, le taux de réponse à une chi-miothérapie intensive était de 50 %, quel que soitl’âge. La survie à long terme était moins favorablechez les patients les plus âgés. Si la cytogénétique étaitdéfavorable, le taux de réponse était de moins de15 %. Wedding et coll. 3 ont également analysé une

Leucémie aiguë de l’âgé : avons-nous fait desprogrès ?Acute leukemia in the elderly: have we progressed ?

M. Extermann, Senior Adult Oncology, Moffitt Cancer Center, 12902 Magnolia Drive, Tampa, FL 33612, USA.Correspondance : tél. : +1 (813) 745-3822, fax : +1 (813) 745-1908, e-mail : [email protected]

RésuméLe pronostic des leucémies aiguës se péjore avec l’âge. Pourtant, seules 20 % des leucémies myéloïdes

aiguës (LMA) sont diagnostiquées avant 60 ans. La leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) de l’adulte a aussiun âge médian élevé. Le traitement des leucémies aiguës reste un défi chez les patients de plus de 70 ans.Toutefois, cette décennie a apporté quelques progrès, comme l’arrivée des agents hypométhylants pour laLMA et des inhibiteurs de la tyrosine kinase pour la LLA. Les données s’accumulent indiquant les bénéficesd’une chimiothérapie intensive bien conduite quel que soit l’âge. Le bénéfice est toutefois fortement dépen-dant du profil cytogénétique de la leucémie qui, avec l’état fonctionnel du patient, représentent les facteurspronostiques majeurs dans cette population. Les progrès enregistrés cette décennie devraient inciter les méde-cins traitants à abandonner une approche nihilistique et référer ces patients à des centres spécialisés.Mots clés : Leucémie myéloïde aiguë (LMA), leucémie lymphoblastique aiguë (LLA), sujet âgé, imatinib, agentshypométhylants.

AbstractThe prognosis of acute leukemia worsens with age. However, only 20 % of acute myelogenous leukemias

(AML) are diagnosed before the age of 60. Likewise, adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) occurs at ahigh median age. Although the treatment of acute leukemia in patients above the age of 70 remains a chal-lenge, some progress was made during the last decade. Hypomethylating agents became available for AML,and tyrosine kinase inhibitors for ALL. An increasing amount of data indicates that well conducted intensivechemotherapy is beneficial at all ages. This benefit is however highly dependent on the leukemia’s cytogene-tics and the patient’s functional status. These are the major prognostic factors in this population. The recentprogresses should prompt 21st century physicians to steer away from therapeutic nihilism and refer their patientsto specialized centers for treatment.Keywords: Acute myelogenous leukemia (AML), acute lymphoblastic leukemia (ALL), elderly, imatinib, hypo-methylating agents.




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cohorte de 63 patients âgés de 19 à 85 ans. En ana-lyse multivariée, la cytogénétique (HR 6,0 ; IC95 % 2,5-14,3), le score de Karnofsky (HR 4,8 ; IC95 % 1,9-12,3), les IADL (HR 4,3 ; IC95 % 1,7-10,5), mais pasl’âge étaient associés avec la durée de survie.

Les leucémies à cytogénétique favorable, commel’inversion 16 ou la translocation 8 ; 21, ont une réponsecomplète de 88 % chez la personne âgée 4. Les LMAà cytogénétique normale – la majorité du groupe inter-médiaire – semblent être un groupe hétérogène. Desanalyses moléculaires plus poussées ont permis récem-ment de séparer plusieurs sous-groupes pronostiquesimportants. Une mutation favorable est la mutation dugène pour la nucléoplasmine 1 (NPM1). Dans uneétude de la CALGB comprenant 148 patients âgés de60 à 83 ans, tous traités avec une chimiothérapie detype 3+7 (3 jours d’anthracyclines, et 7 jours de cyta-rabine en infusion continue), les LMA avec une NPM1mutée avaient un taux de réponse complète de 84 %versus 48 %, et une survie à trois ans de 35 % versus8 % 5. L’impact sur la survie est surtout visible après

70 ans, avec une survie de 45 % versus 5 %. Chez lepatient jeune, l’effet de NPM1 est modulé par les modi-fications de Flt3-ITD (Flt3-Internal Tandem Repeat) 6,7.

Figure 1 : Evolution de l’incidence et la survie pour la LMA dans le registre SEER

Figure 2 : Survie des patients avec une LMA et délétion du chromosome 5 ou 7

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Total Décès Survie médianeAgents hypométhylants 81 62 9 mois

Autre chimiothérapie 151 123 5 mois

p = 0,019

Incidences SEER ajustées en fonction de l’âgeEn fonction de l’âge au diagnostic / Décès

Leucémies Myéloïdes Aigües, toutes races et pour les 2 sexes1992-2006 (SEER 13)

Taux de survie relative à 5 ans en fonction de l’année dudiagnostic. En fonction de l’âge au diagnostic / Décès

Leucémies Myéloïdes Aigües, toutes races et pour les deux sexes

1975-2001

Les services de cancérologie n'ont inclus que les formes invasives, sauf précision contraire. Source des don-nées d'incidence : SEER, 13 régions (San Francisco, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, Nouveau Mexique,Seattle, Utah, Atlanta, San José-Monterey, Los Angeles, registre indigène de l'Alaska et Géorgie rurale).Les taux sont pour 100 000 et ajustés en fonction de l'âge à la population standard des USA en 2000 (19 Groupes d'âge-Census P25-1130). Les lignes de régression ont été calculées en utilisant le JoinpointRegression Program, version 3.3.2, Juin 2008, National Cancer Institute.

Les sites n’incluent que les formes invasives sauf indication différente. Source des données desurvie : SEER, 9 régions (San Francisco, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, Nouveau Mexique, Seattle,Utah et Atlanta). Les taux de survie sont des taux relatifs exprimés en pourcentage. Les estima-tions des survies à 5 ans sont calculées en utilisant des intervalles mensuels.

(source : http://seer.cancer.gov).

Année du diagnosticAnnée du diagnosticAges < 20

Ages 50-64

Ages 75+

Ages 20-49

Ages 65-74 Ages < 20

Ages 50-64

Ages 75+.

Ages 20-49

Ages 65-74

Reproduit de la référence 17 avec permission.


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Becker et coll. n’ont pas retrouvé ce résultat chez lespatients âgés.

Les traitements sont-ils devenus plusefficaces ?

Depuis le début des années 80, le traitement standarddes LMA est basé sur le régime 3+7. Durant la décen-nie suivante, une chimiothérapie de consolidation avecde la cytarabine à haute dose a démontré son effica-cité chez les patients de moins de 60 ans. La transplan-tation de moelle allogénique a aussi amélioré le pronos-tic des patients qui y sont candidats. Ceci explique engrande partie les progrès visibles dans la figure 1B. Cestraitements sont toutefois difficilement tolérés par nom-bre de patients âgés. Quand ils le sont, leur efficacitéest moindre que chez le jeune. Doit-on en conclure quel’abstention est la meilleure stratégie? Des donnéesspécifiques montrent que la clé semble être plutôt dansla sélection des combinaisons patients/traitements.

Pour commencer, le 3+7 est-il un traitement efficacepour des patients de 75 ans et plus? Dans la série mar-seillaise, en analyse multivariée, le traitement reçu (3 +7et autres traitements avec anthracyclines versus antimé-tabolites) était le seul facteur influençant la survie 2. Surl’ensemble du groupe, la survie à deux ans était de 23 %entre 65 et 74 ans, et de 19 % à 75 ans et plus. Parmiles patients traités intensivement, la survie à deux ansétait de 27 % et 25 % respectivement. La limite de cetteétude est qu’elle est rétrospective et que donc les choixde traitement n’étaient pas aléatoires. Le groupe obte-nant une rémission complète a une survie supérieure auxautres, ce qui tend à démontrer un bénéfice réel.

Une étude plus ancienne de l’EORTC a aussi démon-tré qu’il était préférable de donner ce traitement immé-

diatement plutôt que d’attendre et utiliser un régime decytarabine à dose basse chez les patients de plus de65 ans 8. Ces résultats sont aussi soutenus par les don-nées du registre SEER : les patients de plus de 65 ans(âge médian 75 ans) semblent avoir une survie médianeplus longue, ajustée pour la comorbidité, quand ilsreçoivent une chimiothérapie plutôt qu’un seul soin desoutien : 6,1 mois versus 1,7 mois 9. Le registre sué-dois des leucémies aiguës démontre aussi un effetbénéfique d’un traitement intensif chez les patientsâgés 10. Pour des patients dans la septantaine, le trai-tement semble être bénéfique quel que soit le scorede performance OMS (tableau 1). Alors que l’augmen-tation de la dose d’anthracyclines semble bénéfique chezles patients de moins de 60-65 ans, ce bénéfice n’estpas retrouvé chez l’âgé 11-13.

Le bénéfice de ce traitement sans consolidation partransplantation semble surtout être parmi les patientsqui ont une cytogénétique intermédiaire et favorable,et même dans ce groupe, pourrait être amélioré. Denombreuses thérapies ciblées sont devenues disponi-bles. L’acide trans-rétinoïque et le trioxyde d’arsenic ontpermis avec succès d’améliorer le traitement de la leu-cémie promyélocytaire. Malheureusement, ce succèsreste jusqu’à présent isolé et les tentatives d’ajouter desthérapies ciblées à la thérapie d’induction pour lesautres sous-types de LMA se sont avérées jusqu’àprésent peu efficaces. Les inhibiteurs de la glycopro-téine P ont donné des résultats mitigés 14. L’additiond’autres agents chimiothérapeutiques a aussi été déce-vante, avec l’exception possible de la cladribine, maisplus de résultats sont nécessaires chez l’âgé 15,16.

En revanche, quelques progrès se sont fait jour pourles patients ayantune cytogénétiquedéfavorable, ce quireprésente la moi-tié des patients de75 ans et plus 1.Les leucémies avecune délétion duchromosome 5 ou7 ont un pronosticparticulièrementdéfavorable avecdes traitementsconventionnels.L’équipe du MDAnderson a revu sesrésultats avec desagents hypométhy-lants dans ce groupe



Tableau 1 : Résultats thérapeutiques dans différentes régions de Suède en fonction de la prévalence de traitements intensifs : patients de 70 à 79 ans.

Région Basse Intermédiaire Haute Comparaison : X2 (P) Haute versus Basse

Tous maladesIntensif/Total (%) 141/348 (41%) 153/264 (58 %) 189/252 (75 %) 70 (P << 0,001)Avec traitement intensifPS (0/I/II/III/IV) nombre 25/65/25/15/6 24/59/41/22/4 27/82/52/18/5 0,57 (P = 0,45)*PS (0/I/II/III/IV) % 18/48/18/11/4 16/39/27/15/3 15/45/28/10/3Taux de décès précoces 77/349 (22 %) 50/265 (19 %) 54/253 (21 %) 0,04 (P = 0,83)Avec traitement intensif 20/141 (16 %) 14/153(9 %) 31/189 (16 %) 0,30 (P = 0,58)Avec traitement palliatif seul 56/207 (27 %) 36/111 (32 %) 22/63 (35 %) 1,46 (P = 0,23)Taux de RCTraitement intensif 58/141 (41 %) 80/153 (52 %) 93/189 (49 %) 2,12 (P = 0,15)Intensif et palliatif 68/349 (19 %) 83/265 (31 %) 93/253 (37 %) 22,3 (P < 0,00 1)Patients vivantsA 2 ans 24 31 50 22,7 (P < 0,001)A 5 ans 1 5 13 15 (P = 0,001)

Figures en fonction de la région géographique regroupées et classées en fonction du pourcentage de malades ayant reçu un traitement intensif.* Valeur pour les PS 0-II versus III-IV.

Reproduit de la référence 10 avec permission.


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de leucémies 17. La survie médiane, comparée à des groupesparallèles non-randomisés traités avec d’autres agents,était de 9 mois contre 5 (p = 0,019) (figure 2). Fenaux etcoll. ont revu leur sous-groupe de syndromes myélodys-plasiques avec 20-30 % de blastose médullaire, que l’onclassifie maintenant comme LMA 18. L’âge médian était70 ans (50-83). Les patients traités avec azacytidineavaient une survie meilleure que les patients traités avecdes thérapies conventionnelles (soins de support, Ara-Cà dose basse, ou chimiothérapie intensive). La survie àdeux ans était de 50 % versus 16 % (p = 0,001). Uneétude de phase II a administré de la décitabine (20 mg-m2,5 jours par mois) à 54 patients de 60 ans et plus avecLMA (âge médian 74 ans) 19. Leur cytogénétique étaitintermédiaire ou défavorable. Leur survie médiane étaitde 7,7 mois. Le taux de réponse complète était de 24 %.

Une consolidation est nécessaire 20. Toutefois, peude données sont disponibles quant au type à employer.Traditionnellement, les centres européens ont tendanceà répéter le 3+7, alors que les centres américains onttendance à utiliser de l’Ara-C à dose intermédiaire(1-1,5g-m2, deux fois par jour, j1,3,5). Le rôle des anthra-cyclines dans les régimes de consolidation n’est pasclair 21. Le régime d’Ara-C intermédiaire a l’avantagede pouvoir être donné en ambulatoire. Une étuderécente a comparé un autre régime ambulatoire à uneconsolidation intensive, avec une meilleure survie 22.Chez des patients à haut risque, il est possible qu’unesimple maintenance puisse être bénéfique 20,23-25.

Jusqu’à récemment, la transplantation médullaire étaitconsidérée comme inadéquate pour les patients de70 ans et plus. Toutefois, le développement de régimesnon myélo-ablatifs mieux tolérés, comme par exem-ple busulfan-fludarabine 26, rendent les transplanteursde plus en plus ouverts à offrir cette option à des patientsaux environs de 70 ans en excellente condition 14,27.Ce qui peut être intéressant dans la leucémie à hautrisque cytogénétique. L’approche doit être discutéecas par cas dans des centres spécialisés.

Les traitements sont-ils devenus moinstoxiques ?

Un souci légitime des médecins traitant des personnesâgées avec une LMA est la lourdeur d’un traitementclassique. Les figures citées pour une mortalité durantle premier mois varient largement entre 10 et 40 %.Que disent les données récentes sur le risque chezla personne âgée? Une étude rétrospective de patientstraités dans les années 80 trouvait une mortalité ini-tiale de 40 % chez les patients de plus de 70 ans,contre 12 % chez les patients de 60 à 70 ans 28. Legroupe de Marseille toutefois, dans sa revue de patients

traités une décennie plus tard, mentionne une mor-talité de 19 %, que ce soit entre 65 et 75 ans ou au-delà 2. Les séries plus récentes mentionnent souventdes mortalités de l’ordre de 5 à 15 % 29-31. Unesérie publiée par le Southwest Oncology Group 1 aanalysé le rôle du score de performance OMS. Lespatients avec un score de 0 ou 1 avaient une morta-lité de 15 % (65-75 ans) et 17 % (>75 ans), alors queles patients avec un score de 2 ou 3 avaient une mor-talité de 38 et 64 %. De même, dans le registre sué-dois, la mortalité précoce est de 14 % pour les patientsâgés de 76 à 89 ans qui ont un score OMS de 0 à 2,et de 36 % pour ceux qui ont un score de 3 ou 4 10.La mortalité précoce est encore pire pour les patientstraités à but palliatif : 17 % pour les scores de 0 à 2,et 52 % pour les scores de 3 et 4. Les progrès sontclairement attribuables à un meilleur traitement descomplications infectieuses. Dans notre expérience, unebonne prophylaxie et une reconnaissance précoce descomplications par une équipe multidisciplinaire expé-rimentée est fondamentale pour obtenir de bons résul-tats. Le traitement intensif des leucémies doit doncimpérativement se faire dans des centres avec uncertain volume de cas.

Une chimiothérapie à basse dose est souvent pres-crite aux patients jugés incapables de tolérer un trai-tement intensif. Il faut toutefois noter que dans une étuderandomisée de l’EORTC comparant de l’Ara-C à bassedose et un régime intensif, la durée de neutropénie etles journées d’hospitalisation étaient les mêmes 8. Lesagents hypométhylants ont très peu d’effets secondairessystémiques. Toutefois, ils peuvent aussi générer descytopénies de longue durée. Il semble donc que lacytopénie soit liée plus étroitement au remplacementde la mœlle par la leucémie et au temps nécessaire pourson remplacement par une hématopoïèse saine qu’àun effet secondaire de la chimiothérapie.

De façon intéressante, la qualité de vie et l’état fonc-tionnel des patients âgés paraissent peu affectés parle type de traitement 32.

Leucémie lymphoblastique aiguëÉpidémiologie

Si le pronostic à long terme des LMA est limité, celuides LLA l’est encore plus chez l’âgé. Le nombre depatients en vie à 5 ans se compte sur les doigts de lamain dans le registre SEER (figure 3), et il n’y a pas deprogrès visible entre 1975 et 2001. Y a-t-il des chan-gements possibles?

BiologieComme l’incidence des LLA est environ 10 fois moin-

dre que celle des LMA chez l’âgé, les données sur la


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biologie sont aussi plus rares. Un phénomène notableest toutefois l’augmentation de prévalence de la pré-sence d’une translocation 9 ; 22 : 4 % des leucémiesde l’enfant sont Philadelphie positives, contre 25-30 %chez l’adulte, et probablement plus chez la personneâgée 33. Ceci offre une cible thérapeutique intéres-sante.

Thérapeutique : efficacité et toléranceLes régimes classiques pour la LLA ressemblent à des

menus que Jean Anthelme Brillat-Savarin n’aurait pasdéniés. Ils contiennent comme ingrédients principauxdes corticostéroïdes, une anthracycline, de la vincris-tine et de l’aparaginase, du méthotrexate et de la cyta-rabine. Le tout mélangé au gré des auteurs. L’additiond’autres agents au régime de base d’anthracyclines,vincristine et stéroïdes est nécessaire pour un effetoptimal 34. Un régime qui est de plus en plus utilisé estHyperCVAD, un régime créé au MD Anderson quialterne de mois en mois un régime de type CHOPintensifié et un cycle de méthotrexate et cytarabine 35.Il a l’avantage d’une certaine simplicité. Ces régimesont prouvé leur bénéfice chez le jeune, mais leur utili-sation optimale chez le patient âgé reste à déterminer,en raison de leur toxicité et durée. Chez le jeune, unetransplantation allogénique est habituellement utiliséeen première rémission. Malheureusement cette solu-tion ne s’applique pas à la personne âgée, ce qui estprobablement la raison majeure de la différence desurvie observée après 65 ans dans le registre SEER(figure 3). Toutefois, comme mentionné ci-dessus, lalimite d’âge pour une transplantation tend à s’élever.

Un progrès récent et plus spécifique est l’adjonctionde l’imatinib au traitement des LLA Philadelphie posi-tives. La survie médiane, qui était minimale avant l’in-troduction des inhibiteurs de la tyrosine kinase, estmaintenant de 20 mois et plus 33,34,36. Une questionintéressante est de savoir quelle intensité de chimio-thérapie est nécessaire en parallèle avec de l’imatinib.Le groupe allemand (GMALL) a randomisé 55 patientsâgés de plus de 55 ans (médiane 68), à recevoir unechimiothérapie intensive ou de l’imatinib 36. Il n’y avaitpas de différence de survie à 2 ans (42 %), mais le groupeinduit avec une chimiothérapie a reçu de l’imatinib defaçon non-contrôlée après induction. Le groupe italien(GIMEMA) a traité 30 patients âgés de 61 à 83 ans avecde l’imatinib et de la prednisone 33. La survie médianeavec ce régime ambulatoire était de 20 mois. L’additionde vincristine est possible 37. Pour les patients qui ontune rechute au niveau du système nerveux central, ledasatinib est une option, car il a une meilleure péné-tration du SNC que l’imatinib 38.

ConclusionLe traitement des leucémies aiguës reste un défi chez

la personne âgée. Toutefois, cette décennie a apportéquelques progrès, comme l’arrivée des agents hypo-méthylants pour la LMA et de l’imatinib pour la LLA.La transplantation médullaire devient une option pourles patients en excellente santé. Pour les autres, les pro-grès en maladies infectieuses ont réduit la mortalité dela phase d’induction. Ceci devrait inciter les oncologuesà offrir autant que possible à leurs patients âgés un trai-tement standard, surtout pour les LMA de cytogéné-tique favorable ou intermédiaire, puisque le bénéfice sem-ble être présent à tout âge. Les options sont plusouvertes dans les leucémies à cytogénétique défavo-rable. En conséquence, la triste courbe de survie à 5 ansdevrait commencer à rosir dans les prochaines ana-lyses des registres épidémiologiques… ■

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Figure 3 : Evolution de la survie des LLA dans le registre SEER

(source : http://seer.cancer.gov).

Taux de survie relative à 5 ans en fonction de l’année du diagnostic

En fonction de l’âge au diagnostic / DécèsLLA, toutes races et pour les deux sexes

1975-2001

Année du diagnostic

Les sites n’incluent que les formes invasives sauf indication différente. Source des données desurvie : SEER, 9 régions (San Francisco, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, Nouveau Mexique,Seattle, Utah et Atlanta). Les taux de survie sont des taux relatifs exprimés en pourcentage. Lesestimations des survies à 5 ans sont calculées en utilisant des intervalles mensuels. Les pointscorrespondant aux taux calculés à partir de moins de 16 cas ne sont pas montrés.

Ages < 20Ages 50-64Ages 75+

Ages 20-49

Ages 65-74

Pour

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21 Stone RM, Berg DT, George SL, et al : Postremission therapy in older patientswith de novo acute myeloid leukemia : a randomized trial comparing mitoxan-trone and intermediate-dose cytarabine with standard-dose cytarabine. Blood 2001;98 : 548-53.22 Gardin C, Turlure P, Fagot T, et al : Postremission treatment of elderly patientswith acute myeloid leukemia in first complete remission after intensive inductionchemotherapy: results of the multicenter randomized Acute Leukemia French Association(ALFA) 9803 trial. Blood 2007 ; 109 : 5129-35.23 Corre E, Marie JP, Legrand O : Is Consolidation and/or Maintenance Treatmenta Standard Therapy in Elderly AML in First Complete Remission? Blood 2005 ;106 : Abstr 2775.24 Lowenberg B, Suciu S, Archimbaud E, et al : Mitoxantrone versus daunorubi-cin in induction-consolidation chemotherapy--the value of low-dose cytarabinefor maintenance of remission, and an assessment of prognostic factors in acutemyeloid leukemia in the elderly : final report. European Organization for theResearch and Treatment of Cancer and the Dutch-Belgian Hemato-OncologyCooperative Hovon Group. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 872-81.25 Robles C, Kim KM, Oken MM, et al : Low-dose cytarabine maintenance the-rapy vs observation after remission induction in advanced acute myeloid leuke-mia : an Eastern Cooperative Oncology Group Trial (E5483). Leukemia 2000 ; 14 :1349-53.26 Pidala J, Kim J, Anasetti C, Alsina M, Ayala E, Field T, Kharfan-Dabaja MA,Ochoa JL, Perez L, Perkins J, Tomblyn M, Fernandez HF : Targeted IntravenousBusulfan and Fludarabine Allogeneic Transplantation Conditioning in Acute MyeloidLeukemia. Blood 2009 ; 114 : 904.27 McClune BL, Weisdorf DJ, Pedersen TL, et al : Effect of Age on Outcome ofReduced-Intensity Hematopoietic Cell Transplantation for Older Patients WithAcute Myeloid Leukemia in First Complete Remission or With Myelodysplastic Syndrome.J Clin Oncol 2010 ; 28 :1878-87.28 Oberg G, Killander A, Bjoreman M, et al : Long-term follow-up of patients > or= 60 yr old with acute myeloid leukaemia treated with intensive chemotherapy.Eur J Haematol 2002 ; 68 : 376-81.29 Bouabdallah R, Lefrere F, Rose C, et al : A phase II trial of induction and conso-lidation therapy of acute myeloid leukemia with weekly oral idarubicin alone inpoor risk elderly patients. Leukemia 1999 ; 13 : 1491-6.30 Leoni F, Ciolli S, Nozzoli C, et al : Idarubicin in induction treatment of acutemyeloid leukemia in the elderly. Haematologica 1997 ; 82 : 13-8.31 Mori M, Ohta M, Miyata A, et al : Treatment of acute myeloid leukemia patientsaged more than 75 years : results of the E-AML-01 trial of the Japanese ElderlyLeukemia and Lymphoma Study Group (JELLSG). Leuk Lymphoma 2006 ; 47 :2062-9.32 Alibhai SM, Leach M, Kermalli H, et al : The impact of acute myeloid leuke-mia and its treatment on quality of life and functional status in older adults. CritRev Oncol Hematol 2007 ; 64 : 19-30.33 Vignetti M, Fazi P, Cimino G, et al : Imatinib plus steroids induces completeremissions and prolonged survival in elderly Philadelphia chromosome-positivepatients with acute lymphoblastic leukemia without additional chemotherapy: resultsof the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto (GIMEMA) LAL0201-Bprotocol. Blood 2007 ; 109 : 3676-8.34 Thomas DA, Faderl S, Cortes J, et al : Treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD and imatinib mesylate. Blood2004 ; 103 : 4396-407.35 Kantarjian HM, O’Brien S, Smith TL, et al : Results of treatment with hyper-CVAD, a dose-intensive regimen, in adult acute lymphocytic leukemia. J Clin Oncol2000 ; 18 : 547-61.36 Ottmann OG, Wassmann B, Pfeifer H, et al : Imatinib compared with chemo-therapy as front-line treatment of elderly patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia (Ph + ALL). Cancer 2007 ; 109 : 2068-76.37 Mukhopadhyay A, Mukopadhyay S, Ranjan Gupta P, Kanti Roy U, Sinha A. :Imatinib plus vincristin and prednisolone induces complete remissiion and pro-longed survival in elderly Philadelphia chromosome positive acute lymphoblas-tic leukemia patients. Blood 110 : Abstr 4339.38 Porkka K, Koskenvesa P, Lundan T, et al : Dasatinib crosses the blood-brainbarrier and is an efficient therapy for central nervous system Philadelphia chro-mosome-positive leukemia. Blood 2008 ; 112 : 1005-12.


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Y-a-t’il un traitement adapté et efficace pour le sujet âgé dans la LeucémieLymphoïde Chronique (LLC) ?The best choice for elderly patients with CLL: “adapted” therapy

A.-S. Michallet, Centre hospitalier Lyon Sud, Service d’hématologie clinique et oncologie médicale, 165 chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre Bénite. Correspondance : [email protected]

RésuméDifférentes stratégies thérapeutiques sont possibles chez le sujet âgé atteint de Leucémie Lymphoïde

Chronique (LLC) allant du traitement le plus agressif dit curatif à une approche palliative. Ces approches dis-tinctes doivent être envisagées en fonction de l’état global du patient. La majoration des effets indésirablesdans cette population conduit à un véritable débat sur la tolérance et la faisabilité du traitement dit de réfé-rence chez les sujets âgés. En effet, l’essentiel de la prise en charge de cette population spécifique doit ten-dre à une amélioration de la qualité de vie, que ce soit par une prise en charge symptomatique ou par l’ob-tention d’une réponse de qualité durable.Mots clés : LLC, sujet âgé, efficacité, adapté, qualité de vie.

AbstractDifferent therapeutic strategies can be considered in the elderly patient with Chronic Lymphocytic Leukemia

(CLL) ranging from the most aggressive treatment said to be curative to a palliative approach. These differentapproaches depend on the global condition of the patient. The increase in adverse effects in this populationgave rise to a real debate about the tolerance and feasibility of the so-called reference treatment in elderlypatients. The main consideration in the treatment of this specific population should be an improvement in thequality of life, whether by symptomatic care or by obtaining lasting quality.Keywords: CLL, elderly, adapted, efficacy, quality of life.

A lors que plus de la moitié des patients porteursd’une LLC ont plus de 70 ans, peu d’essais cli-niques ont été menés spécifiquement auprès

de cette population. En effet, les principales études cli-niques comportent des critères d’inclusions strictsavec, en particulier, un score de morbidité faible et unefonction rénale non altérée limitant très largement la par-ticipation des « vrais » patients âgés dans ces études.Il n’existe donc pas de prise en charge standardiséeet consensuelle. Néanmoins, les objectifs thérapeutiquesdoivent répondre à deux notions essentielles :

1 - Déterminer les patients qui nécessitent un traite-ment du fait des caractéristiques de leur maladie (mala-die évolutive, symptomatique) ;

2 - Définir la stratégie thérapeutique en fonction duprofil du patient (caractéristiques propres, âge physio-logique) et ce à l’aide d’une prise en charge multidis-

ciplinaire intégrant le gériatre et l’hématologue.L’allongement de l’espérance et de la qualité de vie

dans la population générale comme pour les patientsatteints de LLC justifie leur prise en charge par des thé-rapeutiques efficaces. Enfin, l’acquisition d’une réponsedurable et de bonne qualité favorise le retour à une vieplus active et à une meilleure qualité de vie, ce qui doitêtre largement pris en compte dans le choix thérapeu-tique lorsque l’on s’intéresse à une population géria-trique. Les problèmes posés par le choix des thérapeu-tiques dites curatives sont essentiellement liés à un déclinprogressif des capacités et des réserves fonctionnellesdes organes accompagnant le vieillissement. Il appa-raît donc pertinent d’une part, de caractériser le profilde cette population par une analyse gériatrique simpleet reproductible et, d’autre part, de proposer une adap-tation thérapeutique précise à ce profil particulier de patients.

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Différentes stratégies thérapeutiques sont possiblesallant du traitement le plus agressif dit « curatif » à uneapproche essentiellement palliative. Ces approchesdistinctes doivent être envisagées en fonction de l’étatglobal des patients. Des échelles gériatriques spécifiquesont été conçues afin d’évaluer cet état, c’est le cas dela CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) qui intè-gre l’état fonctionnel, l’autonomie, les comorbiditésainsi que les états cognitifs, thymiques et nutritionnels.Les comorbidités associées peuvent aussi être évaluéespar un score spécifique, le CIRS (Cumulative Illness RatingScale). Trois grands profils de patients peuvent être éta-blis en se basant sur ces échelles auxquelles sontassociées des approches thérapeutiques distinctes. Legroupe 1, « FIT Elderly ou Go Go » concerne les patientsindépendants et sans comorbidités; le groupe 3, « FRAILElderly ou No Go » rassemble les patients fragiles,dépendants dans plus d’une activité quotidienne, pré-sentant au moins trois comorbidités et au moins un syn-drome gériatrique pour lesquels l’approche thérapeu-tique demeure essentiellement palliative ; et enfin le groupe2, « Slow Go » correspond à des états intermédiaires.

Aujourd’hui, tout traitement de première ligne doitcomporter de la Fludarabine (F). Au vu des récentesdonnées du CLL8, l’association Fludarabine,Cyclophosphamide et Rituximab (FCR) apporte unbénéfice significatif en termes de réponses objectives,de survie sans progression, mais surtout de survie glo-bale (American Society of Hematology 2009) avec desniveaux d’efficacité jamais observés jusqu’à présent.Cette stratégie s’impose actuellement comme le trai-tement de première ligne dans cette pathologie.Néanmoins, les résultats de l’étude CLL8 montrentune augmentation du nombre de neutropénies de grade3-4 mais également du nombre de neutropénies fébrileslorsque l’on s’intéresse à la population des patients deplus de 70 ans (35 % de neutropénies de grade 3-4 et5 % d’infections graves pour les patients de plus de70 ans versus 20 % et 0,7 % pour les moins de 70 ans).La majoration des effets indésirables dans cette popu-lation conduit à un véritable débat sur la tolérance etla faisabilité du traitement dit de référence chez lessujets âgés. Dans la majorité des cas, les doses sontréduites de façon arbitraire sans évaluation réelle del’efficacité et de la toxicité de ces adaptations. L’essaiCLL2007 SA conduit par l’intergroupe français (GFCLLet GOELAMS), qui inclut les patients de plus de 65 ans,est destiné à évaluer les effets d’un protocole associant4 cycles de FCR (3 jours de FC en prise orale). Cet essaiest actuellement en cours. Un essai clinique australien

s’intéresse également à cette question en comparant3 bras de traitements : l’association FR per os, FCR sur3 jours per os et FCR sur 5 jours per os également (S.P.Mulligan, Abstract 7.8, IWCLL 2009). L’évaluation deces traitements dits « agressifs » est essentielle pourjuger de leur intérêt dans cette population spécifique.En effet, il persiste très clairement des réticences à trai-ter activement les patients âgés et le choix du traite-ment peut se porter vers des molécules moins toxiques.La prise en charge dite palliative, comme l’utilisationdu Chloraminophène, peut être une vraie stratégie thé-rapeutique, mais doit être réservée à la population âgéefragile, dépendante et comorbide. Parmi les autresstratégies thérapeutiques, apparaissent des stratégiesdites « intermédiaires » comme les associationsR-Chloraminophène ou R-Fludarabine. Une étudeanglaise teste actuellement la tolérance et l’efficacitéde l’association R-Chloraminophène. Les résultats pré-liminaires sur les 50 premiers patients montrent que l’as-sociation est possible sans majoration de la toxicité.Cette étude est également intéressante parce qu’elleest véritablement représentative de la population âgéetraitée pour LLC avec une médiane d’âge de 70,5 ans(P. Hillmen, Abstract 3428, IWCLL 2009). Enfin, parmiles nouvelles drogues, l’utilisation du lénalidomide paraîtséduisante (voie orale, tolérance acceptable dans le myé-lome pour cette même population). L’expérience du léna-lidomide reste actuellement limitée dans la LLC, sousla forme d’essais de phase II, des taux de réponses del’ordre de 50 %, moins de 5 % de réponses com-plètes, et une recherche encore en cours de la doseefficace et non toxique. Enfin, l’essentiel de la prise encharge dans cette population spécifique doit tendre àune amélioration de la qualité de vie que ce soit parune prise en charge symptomatique et/ou par l’obten-tion d’une réponse de qualité durable. ■


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Evaluation des comorbiditésEvaluation of comorbid conditions

M. Gisselbrecht, C. GaxatteService de gériatrie, Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), 20-40 rue Leblanc, 75015 Paris.Correspondance : M. Gisselbrecht, Service de gériatrie, HEGP, 20-40 rue Leblanc, 75015 Paris, tél. : 01 56 09 27 09, fax : 01 56 09 38 21, e-mail : [email protected]

RésuméL’augmentation de l’espérance de vie s’accompagne d’un risque accru de survenue de pathologies liées à

l’âge. Lorsqu’on prend en charge un patient âgé atteint d’hémopathie maligne, il est indispensable de fairele point sur l’ensemble des comorbidités. Le gériatre peut aider l’hématologue à hiérarchiser les problèmes,limiter les traitements au strict nécessaire et anticiper la survenue d’un certain nombre de complications. Cetarticle détaille les principales comorbidités à évaluer chez les patients âgés souffrant d’une pathologie héma-tologique dans l’hypothèse qu’un traitement effectif sera proposé.Mots clés : Comorbidités, évaluation, patient âgé, hémopathie maligne.

AbstractIncreased life expectancy is accompanied by an increased risk of age-related diseases. All comorbidities

should be carefully assessed when treating an elderly patient with a haematological disease. The geriatriciancan help the haematologist define the hierarchy of patient diseases and prioritise those requiring immediatetreatment, limit medication to a minimum and anticipate the occurrence of a certain number of complica-tions. This article details the major comorbidities that need to be assessed in elderly patients suffering froma haematological disease based on the assumption that an effective treatment will be offered.Keywords: Comorbidities, assessment, elderly patient, haematological disease.

IntroductionUne des caractéristiques des personnes âgées est la

coexistence fréquente de plusieurs maladies. Aux États-Unis, 35 % des personnes entre 65 et 79 ans rappor-tent au moins 2 maladies. Ce pourcentage augmentejusqu’à 70 % chez les personnes de plus de 80 ans 1.On ne peut pas faire abstraction de ces comorbiditéslorsqu’on prend en charge un patient âgé atteint d’hé-mopathie maligne. Le gériatre peut aider l’oncologueà hiérarchiser les problèmes et réduire les traitementsau strict nécessaire 1. Mais il peut aussi anticiper la sur-venue d’un certain nombre de complications induitesou décompensées par les traitements spécifiques. Cetarticle aborde l’impact des principales comorbiditésdans l’hypothèse qu’un traitement potentiellement cura-tif sera proposé.

Évaluation des comorbiditésFonction rénale

Les principales modifications rénales du sujet âgésont la diminution de la filtration glomérulaire et tubu-laire. La créatininémie est un mauvais indicateur de la

fonction rénale chez le sujet âgé. Les patients âgés,dénutris en particulier, peuvent avoir une insuffisancerénale à créatinine normale. Il existe plusieurs formulespour apprécier la fonction rénale dont les plus utiliséessont celles de Cockroft et Gault (ml/mn) et la Modificationof Diet in Renal Disease (MDRD) (ml/mn/1,73 m2) dontla formule simplifiée prend en compte non seulementl’âge mais aussi le sexe et la race. La première a ten-dance à sous-estimer la fonction rénale chez les per-sonnes âgées, la seconde à la surestimer. Les 2 méthodesétant dépendantes de la fiabilité de la méthode dedosage de la créatinine sérique. La formule MDRDsemble plus fiable et devrait à l’avenir être utilisée pré-férentiellement 2,3. En cas d’insuffisance rénale avé-rée, les doses de certains médicaments excrétés parle rein doivent être diminuées pour limiter les effetssecondaires. Malheureusement les variations d’aires sousla courbe des différents produits de chimiothérapiesont importantes et le plus souvent il n’est pas possi-ble de prédire la toxicité attendue chez les patients avecou sans insuffisance rénale pour une même surface cor-porelle 4. Un suivi régulier de la fonction rénale comme

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chez le sujet plus jeune doit être effectué tout au longdu traitement.

Équilibre glycémiqueL’interrogatoire du patient ou de son entourage doit

pouvoir nous renseigner sur l’existence d’un diabèteet son traitement (régime simple, antidiabétiques oraux,insulinothérapie). Les fortes doses de corticoïdes fré-quemment utilisées lors des traitements peuvent entraî-ner la décompensation d’un diabète jusque-là méconnuou conduire à un fort déséquilibre de celui-ci avecnécessité de recourir à une insulinothérapie transi-toire 5. Le dosage de l’hémoglobine glyquée permetd’avoir des informations sur l’équilibre glycémique des3 mois précédents. En l’absence de diabète connu ousi ce dernier est traité par régime seul, un contrôle dela glycémie à jeun est utile.

État nutritionnelDe nombreuses personnes âgées n’ont pas une ali-

mentation suffisante. Cette sous-alimentation peutconduire insidieusement vers une malnutrition protéino-calorique, elle-même aggravée par la pathologie néopla-sique. Pour évaluer l’état nutritionnel, des mesures sim-ples telles que le poids, la taille, la mesure de l’indice demasse corporelle [IMC (kg/m2)] (on parle de dénutritionlorsque l’IMC est inférieur à 21 et de dénutrition sévèrelorsque l’IMC est inférieur à 18), la notion de perte depoids dans les 6 mois précédents (calculée en pourcen-tage), peuvent nous orienter. Un IMC < 21 est un fac-teur de risque de dénutrition chez le sujet âgé, un IMC< 18 traduit bien souvent une dénutrition sévère. Uneévaluation plus approfondie par le MNA (Mini NutritionalAssessment) qui combine des mesures anthropométriquesà des facteurs de risque de dénutrition 6 peut égalementêtre utilisée. Les marqueurs biologiques sont utiles telsque le taux d’albumine sérique, le taux de pré-albumine(1/2 vie brève < 48h) associés à la mesure de certainesprotéines de l’inflammation. La relation entre dénutritionet mauvais pronostic est bien établie pour différentes patho-logies cancéreuses indépendamment de la réponse autraitement. En situation de dénutrition, la toxicité de cer-tains médicaments fortement liés à l’albumine peut éga-lement être majorée 7.

AnémieIl n’y a pas d’anémie physiologique au cours du vieil-

lissement. Plus de 10 % des sujets au-delà de 65 ansrépondent à la définition de l’anémie établie par l’OMS(Hb < 12 g/dl chez la femme, < 13 g/dl chez l’homme),et la prévalence atteint 20 % chez les sujets de plusde 80 ans 8. L’anémie est souvent d’origine plurifac-torielle, à l’origine d’une augmentation de la morbi-

mortalité 9,10. L’hématopoïèse basale reste normale aveccependant une adaptabilité moindre au stress. L’anémieest fréquente chez les patients atteints de cancer etpeut atteindre 70 % en cas de pathologie hématolo-gique au cours de l’évolution 11. Le taux d’hémoglo-bine doit donc être vérifié avant traitement et interprétéen fonction de l’hémodilution le cas échéant. La cor-rection d’une d’anémie importante (< 9-10 g d’Hb/dlen fonction du terrain), couplée au bilan étiologique, peutêtre nécessaire du fait du retentissement sur l’étatgénéral et du risque de diminution de l’efficacité de cer-taines drogues fortement liés aux érythrocytes (exem-ple : les anthracyclines) 4.

Évaluation cardiaqueL’interrogatoire et l’examen clinique permettent de

rechercher des facteurs de risque cardio-vasculaires,des signes d’insuffisance cardiaque. Une évaluation dela fonction cardiaque par échographie (mode M, 2D, dop-pler) est recommandée avant traitement, à la recherched’une dysfonction ventriculaire gauche systolique et/oudiastolique, d’anomalies ventriculaires ou valvulaires.La ventriculographie isotopique n’est pas systématiqueen pratique courante. Lors de l’utilisation de certaineschimiothérapies cardiotoxiques, un suivi échographiquependant et après le traitement est le plus souvent utilesurtout chez les patients asymptomatiques. La toxicitécardiaque tardive des anthracyclines est bien établie.Elle est responsable d’une cardiomyopathie d’alluredilatée chez l’adulte. Les marqueurs biochimiques, tro-ponine cardiaque, peptides natriurétiques, CRP ultra-sensible sont en cours d’évaluation comme élémentsdiagnostiques et pronostiques de ces cardiopathies 12.Peu de données sont disponibles sur l’intérêt du BNPet du NT-proBNP chez le sujet âgé. Actuellement lesapplications en gériatrie sont essentiellement dans l’in-suffisance cardiaque où leur rôle est le mieux établi entant que marqueurs diagnostiques, pronostiques etd’adaptation du traitement mais les valeurs seuils ne sontpas établies avec précision dans cette population. Lesvaleurs discriminantes sont plus élevées que chez l’adultejeune avec des seuils proposés, variables selon lesétudes, entre 100 et 500 pg/ml pour le BNP, aux alen-tours de 1500 pg/ml pour le NT-proBNP chez le sujetde plus de 75 ans 13. Les autres applications des pep-tides natriurétiques en gériatrie, en particulier l’évalua-tion de la cardiotoxicité d’une chimiothérapie, doiventfaire l’objet d’études spécifiques.

Évaluation cognitiveLe risque de troubles cognitifs augmente avec l’âge.

La suspicion clinique n’est pas suffisamment sensibleet en l’absence de troubles importants de la mémoire


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Bibliographie :1 Terret C, Zulian GB, Naiem A, Albrand G. Multidisciplinary approach to the geria-tric oncology patient. J Clin Oncol 2007 ; 25 : 1876-81.2 Launay-Vacher V, Chatelut E, Lichtman SM, Wildiers H, Steer C, Aapro M. Renalinsufficiency in elderly cancer patients : International Society of Geriatric Oncologyclinical practice recommendations. Ann Oncol 2007 ; 18 : 1314-21.3 Pedone C, Corsonelo A, Incalzi RA for the GIFA investigators. Estimating renalfunction in older people : a comparison of three formulas. Age Ageing 2006 ; 35 :121-6.4 Basso U. Multidimensional geriatric evaluation in elderly cancer patients : a prac-tical approach. Eur J Cancer Care 2004 ; 13 : 424-33.5 Kusnik-Joinville O, Weill A, Salanave B, Ricordeau P, Allemand H. Prevalenceand treatment of diabetes in France : trends between 2000 and 2005. DiabetesMetab 2008 ; 34 : 266-72.6 Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition.The Mini Nutitional Assessment. Clin Geriatr Med 2002 ; 18 : 737-57.7 Blanc-Bisson C, Fonck M, Rainfray M, Soubeyran P, Bourdel-Marchasson I. Undernutritionin elderly patients with cancer : target for diagnosis and intervention. Crit Rev OncolHematol 2008 ; 67 : 243-54.8 Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalenceof anemia in persons 65 years and older in the United States : evidence for a highrate of unexplained anemia. Blood 2004 ; 104 : 2263-8.9 Zakai NA, Katz R, Hirsch C et al. A prospective study of anemia status, hemo-globin concentration, and mortality in an elderly cohort : the Cardiovascular HealthStudy. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 2214-20.10 Spivak JL. Anemia in the elderly. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 2187-9.11 Spaëth D, Desablens B, Rodon P et al. Epoetin β once-weekly therapy in ane-mic patients with solid tumors and non-myeloid hematological malignacies recei-ving chemotherapy. Oncology 2008 ; 74 : 112-8.12 Roul G, Cohen C, Liebe A. Cardiopathie aux anthracyclines. Presse Med 2009 ;38 : 987-94.13 Guillaumou G, Celton B, Ferreira E, Ventura E, Reygrobellet P, Durant R.Usefulness of brain natriuretic peptide and N-terminal pro-brain natriuretic pep-tide in the elderly. Rev Med Interne 2009 ; 30 : 678-85.14 Folstein MF, Folstein SE, McMugh PR. “Mini-mental state”. A practical methodfor grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975 ;12 : 189-98.15 Jalenques I, Bézy O, Curé H. Specific traits of psycho-oncology in elderly sub-jets. Ann Med Psychol 2007 ; 165 : 209-15.16 Lespessailles E, Cotté FE, Roux C, Fardellone P, Mercier F, Gaudin AF. Prevalenceand feature of osteoporosis in the French general population : the Instant study.Joint Bone Spine 2009 ; 76 : 394-400.17 Roux C, Fardellone P, Lespessailles E, Cotté FE, Mercier F, Gaudin AF. Prevalenceof risk factors for referring post-menopausal women for bone densitometry. TheINSTANT study. Joint Bone Spine 2008 ; 75 : 702-7.

immédiate le problème n’est pas toujours évoqué. Il importenéanmoins d’en faire le diagnostic car en dehors duretentissement sur la survie, l’existence de troublescognitifs peut compliquer la prise en charge par l’in-termédiaire d’une non-compliance au traitement enraison de troubles de la compréhension ou du com-portement. Parmi les tests de débrouillage on utilise leMMSE (Mini Mental Status Examination), le test del’horloge, la batterie d’efficience frontale 14. La réalisa-tion d’un bilan plus complet peut être nécessaire (éva-luation neuropsychologique complète, imagerie céré-brale).

Évaluation d’un état dépressifLa symptomatologie est souvent trompeuse chez la

personne âgée, la tristesse de l’humeur peut être rem-placée par une irritabilité, un émoussement affectif, unralentissement psychomoteur. L’anxiété associée estsouvent patente. Dans le cas d’une pathologie néopla-sique associée il est encore plus difficile de faire la partdes symptômes à rattacher au cancer ou à la dépres-sion. Il importe d’avoir une évaluation initiale car dessyndromes dépressifs iatrogènes peuvent survenir encours de traitement. Plusieurs échelles d’évaluationont été développées spécifiquement pour la personneâgée : GDS, mini-GDS (Geriatric Depression Scale) 15.

Évaluation de l’ostéoporoseLa prévalence de l’ostéoporose et le risque fracturaire

augmentent avec l’âge. L’usage fréquent des corti-coïdes dans la pathologie hématologique majore lerisque de complications osseuses dans cette popula-tion 16,17. Le clinicien s’attachera à rechercher à l’anam-nèse les antécédents de fractures et les résultats d’unedensitométrie osseuse éventuelle. Une perte de taillede plus de 3 cm par rapport à l’âge adulte fera sus-pecter un tassement vertébral. Un bilan phosphocal-cique et un dosage de la 25OH vitamine D compléte-ront l’examen clinique. La réalisation d’une densitométrieosseuse se discutera au cas par cas.

ConclusionLa détermination de l’état de santé d’un patient âgé

passe par l’évaluation des comorbidités et de leur sévé-rité. Pourtant certaines de ces comorbidités sont par-fois ignorées au moment de la consultation avec l’hé-matologue. Cette évaluation est indispensable pourguider les choix thérapeutiques en fonction de l’hémo-pathie et prévenir d’éventuelles complications. ■ D

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L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) per-met de repérer les comorbidités, dépister les signesde fragilité et de vulnérabilité qui peuvent être

source de mauvaise tolérance aux traitements onco-logiques, de décès précoces et de morbi-mortalitéultérieure 1. Elle permet également d’adapter au mieuxle traitement onco-hématologique 2 mais au-delà del’EGS, ce sont les interventions gériatriques que l’onmet en place qui valorisent ses résultats.

Les objectifs1 - Consolider l’état du patient pour lui permettre de

bénéficier d’un traitement spécifique optimal et del’aborder dans les meilleures conditions possibles :équilibration des pathologies chroniques (diabète, HTA,hypothyroïdie, cardiopathie), révision du traitement debase, prise en charge de la dénutrition avérée ou sim-plement des risques de dénutrition, prise en charge destroubles de l’humeur et de l’anxiété.

2 - Prévenir les situations aiguës pouvant survenir lorsd’interventions chirurgicales ou de chimiothérapies :confusion postopératoire, décompensation psycholo-gique avec syndrome de glissement, anorexie prolon-gée, insuffisances rénales aiguës, décompensations car-

diaques, complications de decubitus…3 - Mettre en place si besoin des aides matérielles ou

techniques à domicile adaptées au niveau de dépen-dance de la personne au moment de sa prise en chargeoncologique.

4 - Suivre le patient au cours du traitement avec pos-sibilité de mise en place d’autres interventions en casde besoin.

Les interventions gériatriquesRévision de l’ordonnance

Les sujets âgés sont exposés au risque de prescrip-tions inutiles ou inadaptées à leur état (âge, fonctionrénale, albuminémie, troubles cognitifs) ou à l’inversed’abstention thérapeutique pour des pathologies dontles schémas thérapeutiques sont bien établis. Avant demettre en place un traitement spécifique hématolo-gique, il est important de hiérarchiser les priorités enrelation avec le médecin traitant et d’appliquer les règlesde bonne prescription chez les sujets âgés 3.

Intervention nutritionnelleLa prise en compte du statut nutritionnel est recom-

mandée depuis longtemps en oncologie mais ces

Quels moyens pour faire des progrès ? Les interventions gériatriquesGeriatric interventions

M. Rainfray, Pôle de gérontologie clinique, CHU Bordeaux, Hôpital Xavier Arnozan, Avenue du Haut Lévêque - 33604 Pessac Cedex.Correspondance : [email protected], tél. : 05 57 65 65 57, fax : 05 57 65 65 60.

RésuméL’efficacité de l’évaluation gériatrique standardisée tient à la mise en place d’interventions spécifiques des-

tinées à améliorer la prise en charge du patient âgé au cours de son traitement onco-hématologique. Les pluspertinentes sont la révision du traitement habituel du patient, la prise en charge nutritionnelle, le traitementdes troubles anxio-dépressifs, la prise en charge sociale le cas échéant. Elles permettent au patient de débu-ter le traitement dans des conditions optimales et de diminuer la morbi-mortalité.Mots clés : Interventions gériatriques, patients âgés atteints de cancer, prise en charge globale.

AbstractThe efficiency of the Comprehensive Geriatric Assessment relies on specific geriatric interventions to opti-

mise the onco-haematological treatment. The most pertinent ones include a review of the usual prescriptionin view of the evidence-based medicine, the treatment of undernutrition and mood disorders as well as consi-deration of the social resources. They provide optimum conditions when beginning the onco-haematologicaltreatment and during the follow-up.Keywords: Geriatric interventions, elderly cancer patients, global assessment.


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recommandations ne sont pas toujours suivies parmanque de temps et difficultés d’organisation bien queleur effet semble efficace sur l’état fonctionnel, la qua-lité de vie et le pronostic global. Plus récemment,l’European Society for Parenteral and Enteral Nutritionrecommande une intervention nutritionnelle orale ou arti-ficielle (entérale) avant toute chimiothérapie 4. Le dépis-tage des sujets à risque de dénutrition et leur prise encharge semble avoir une importance majeure pour limi-ter la mortalité au cours de la chimiothérapie.

Prise en charge psychologiqueL’influence néfaste de la dépression sur le cours de

la maladie cancéreuse est bien prouvée. Les capaci-tés de « faire face » sont très variables d’une personneà une autre et de grandes décompensations psychia-triques sont parfois observées au cours du traitement,limitant son efficacité et exposant le patient à des com-plications imprévues. Le traitement de la dépression resteun atout majeur dans de nombreux cas. Les psycho-thérapies de soutien pour les patients et leur entourageont également leurs indications et ont fait preuve d’ef-ficacité 5.

Prise en charge socialeIl s’agit d’évaluer la dépendance des patients pour les

actes de la vie quotidienne et si besoin, de constituerun dossier APA et mettre en place un système d’aidesà domicile : aide-ménagère, auxiliaire de vie.

Accompagnement du traitement hémato-oncologique dans les structuresgériatriques

Certains patients au cours de leur traitement déve-loppent des complications qui nécessitent une prise encharge gériatrique en milieu spécialisé. Les services decourt séjour gériatrique sont adaptés au traitement desproblèmes aigus. Les services de Soins de Suite etRéadaptation sont les mieux adaptés à ces prises encharge qui associent une réadaptation psychomotrice,une renutrition et un accompagnement psychologique. ■

Bibliographie :1 Clough-Gorr KM, Stuck AE, Thwin SS, Silliman RA. Older breast cancer survi-vors : geriatric assessment domains are associated with poor tolerance of treat-ment adverse effects and predict mortality over 7 years of follow-up. J Clin Oncol2010 ; 28 (3) : 380-6. Epub 2009 Dec 14.2 Girre V, Falcou MC, Gisselbrecht M. Does a geriatric oncology consultation modifythe cancer treatment plan for elderly patients ? J Gerontol A Biol Sci Med Sci2008 ; 63 (7) : 724-30.3 Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé. Outils EPP destinés aux méde-cins généralistes, spécialistes, prescripteurs occasionnels HAS 2005 www.has-sante.fr4 Blanc-Bisson C, Fonck M, Rainfray M, Soubeyran P, Bourdel-Marchasson I. Undernutritionin elderly patients with cancer. Target for diagnosis and intervention Clin Rev Oncolhematol 2008 ; 67 : 243-54.5 Hurria A, Li D, Hansen K, Patil S, Gupta R, Nelson C, Lichtman SM, Tew WP,Hamlin P, Zuckerman E, Gardes J, Limaye S, Lachs M, Kelly E. Distress in olderpatients with cancer. J Clin Oncol 2009 ; 27 (26) : 4346-51. Epub 2009 Aug 3.

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La diffusion de nos réflexions oncogériatriques au domaine des hémopathies malignes des sujetsâgés est une nouvelle gageure qui s’offre à nous dans les années qui viennent. En effet, leur fré-quence importante après 70 ans et l’apparition de molécules offrant de meilleures chances de

survie suscitent de nouvelles prises en charge thérapeutiques qui ne sont pas dénuées de consé-quences en termes de toxicité et de coût. Une collaboration entre les hématologues et les gériatresdoit se mettre en place rapidement car les services d’hématologie spécialisés sont actuellement insuf-fisants pour prendre en charge ces patients qui se font de plus en plus nombreux dans les servicesde court séjour gériatrique. Dans les leucémies aigües, le pronostic reste très péjoratif pour les sujetsâgés ce qui doit motiver une sélection rigoureuse des patients qui peuvent bénéficier des traitementsles plus efficaces. L’état fonctionnel du patient, au même titre que le type cytogénétique de la leucé-mie, est un facteur pronostique important. Il faut dans ces cas que les gériatres fournissent aux héma-tologues les moyens d’apprécier au mieux cet état fonctionnel. L’outil doit être simple et rapide d’uti-lisation car la mise en route du traitement est urgente. Dans les leucémies chroniques, le problèmeest tout autre car le temps y est moins compté. Le diagnostic et la prise en charge optimale descomorbidités sont ici les éléments les plus importants. C’est probablement d’un suivi conjoint héma-tologue-gériatre dont les patients les plus fragiles bénéficieront réellement. L’évaluation médico-économique de ces prises en charge thérapeutiques complexes reste un point incontournable auquelnous devrons nous attaquer pour que les patients qui ont de bonnes chances de survie puissent pro-fiter des traitements les plus performants. ■

ConclusionConclusion

M. Rainfray, Pôle de gérontologie clinique, CHU Bordeaux, Hôpital Xavier Arnozan, Avenue du Haut Lévêque - 33604 Pessac Cedex.Correspondance : [email protected], tél. : 05 57 65 65 57, fax : 05 57 65 65 60.


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L’histoire cliniqueLe 8 juin 2009, Monsieur P., âgé de 82 ans, est hospi-

talisé en urgence pour une insuffisance rénale aiguë.Ce patient a pour antécédent un cancer bronchique en

1989 et une hypercholestérolémie. Il est pris en chargedepuis 1996 pour adénocarcinome prostatique (Gleason 6)traité par blocage hormonal complet. En février 2008, il aété hospitalisé pour une douleur inguinale droite entraî-nant des troubles de la marche et révélant une lésionostéolytique de la symphyse pubienne droite. Il reçoit une

radiothérapie à visée antalgique. Un nouveau traitementspécifique est mis en route, le diéthylstilbestrol (Distilbène®).Il existait déjà alors une insuffisance rénale obstructive(créatinine à 140 micromoles par litre et clairance estiméeà 30 millilitres par minute) avec à l’imagerie une urétéro-hydronéphrose bilatérale et un rein gauche atrophique. Enfévrier 2009, en raison de la réapparition de douleursinguinales droites, un traitement par sulfate de morphine(Skénan® LP) s’avère un échec en raison de l’intolérancedigestive sévère qu’elle provoque. Le patient est ensuite

Aspects éthiques de la prise en charge palliativeen oncogériatrieEthical aspects of palliative care in oncogeriatrics

G. Gridel, E. Loureiro, C. BouleucUnité Mobile d’Accompagnement, Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris

RésuméUn patient de 82 ans atteint de cancer de la prostate avec métastases osseuses pelviennes est hospitalisé en juin 2009

pour une altération aiguë de l’état général, révélant une insuffisance rénale sévère obstructive. Après dérivation parnéphrostomie droite, et arrêt de traitements spécifiques, le patient rentre à domicile en perte d’autonomie due à unegrabatisation favorisée par l’hospitalisation, et est confié à l’équipe mobile de soins palliatifs. Le projet de passerl’été dans une maison familiale pyrénéenne formulé par le patient et ses proches se réalise grâce à l’intervention duréseau de soins palliatifs local. De retour à Paris, le patient se dégrade, et décède en octobre après une hospitali-sation in extremis de 48 heures.

Les modalités de la décision de dérivation urinaire en urgence pour une insuffisance rénale aiguë pour un patienten phase palliative sont discutées. Les conséquences fonctionnelles et globales liées à une hospitalisation pour cepatient âgé en état général apparemment conservé jusque-là sont ensuite exposées. Enfin, le rôle d’une équipe desoins palliatifs est expliqué dans sa mission essentielle d’écoute, de soutien et d’aide à la réalisation du projet defin de vie souhaité par le patient et ses proches.Mots clés : Soins palliatifs, cancer de la prostate métastatique, oncogériatrie, autonomie.

AbstractAn 82-year-old patient with prostate cancer and pelvic bone metastases was hospitalised in June 2009 for acute

global weakness, revealing severe obstructive renal failure. After diversion by right nephrostomy, a decision was madeto stop specific treatments. The patient returned home, bedridden due to the hospitalisation, resulting in a loss ofautonomy. He was followed by the mobile palliative care team. The project, expressed by the patient and his rela-tives, to spend the summer in a family house in the Pyrenees was made possible due to the intervention of the localpalliative care network. Upon return to Paris, the patient’s condition deteriorated and he died in October after48 hours of hospitalisation.

The modalities behind the decision for an emergency urinary diversion to treat acute renal failure in a patient in apalliative phase are discussed. The functional and global consequences of hospitalisation for this elderly patient,previously in apparently good general condition, are then discussed. Finally, the role of a palliative care team is des-cribed as regards its essential role of listening, supporting and helping the patient and his close relatives realise theirend of life project.Keywords: Palliative care, metastatic prostate cancer, oncogeriatrics, autonomy.



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bien soulagé par un patch de fentanyl (Durogésic®) à25 microgrammes/heure.

Lors de son hospitalisation en juin 2009, le patient pré-sente une altération de l’état général sévère avec asthé-nie, anorexie et un amaigrissement de 9 kilogrammes (de62 à 53 kg en 4 mois, soit plus de 10 % du poids corpo-rel en 6 mois), avec un taux d’albumine à 30 g/l et un indicede masse corporel à 19,6. Les douleurs pelviennes droitesentraînent une impotence fonctionnelle très importante.La fonction rénale est très altérée avec une créatinine à250 micromoles par litre, une clairance rénale estimée à15 millilitres par minute et une dilatation des cavités pye-localicielles majorée à droite. Après un contact télépho-nique avec l’urologue par l’interne responsable du sec-teur d’hospitalisation, il est réalisé en urgence la posed’une sonde de néphrostomie droite, ce qui permettra larécupération de la fonction rénale à son état antérieur, alorsque l’état général restera très altéré avec un épisodeconfusionnel de plusieurs jours, une grabatisation com-plète et des difficultés à équilibrer le traitement antalgiqueau décours de l’épisode aigu.

Le patient sort à domicile après avoir rencontré l’équipemobile de soins palliatifs, à laquelle il est maintenant confié.De nombreuses complications urologiques émaillent alorsson suivi à type d’infections ou de problèmes locauxcomme la chute de la sonde de néphrostomie ! Le patientest conscient de sa situation médicale et pronostique, toutcomme sa fille, alors que l’épouse reste en retrait. Rapidementun projet de vie se fait jour, auquel le patient semble beau-coup tenir : séjourner durant l’été dans la maison devacances familiales dans les Hautes-Pyrénées, à Saint-Lary-Soulan près de Tarbes, ce qui sera réalisé, avec uneprise en charge médicale assumée par le médecin trai-tant et le soutien du réseau de soins palliatifs ARCADE.Le patient revient en région parisienne en septembre, sonétat général s’altère progressivement, mais son épouseet sa fille souhaitent le maintien à domicile. Après une hos-pitalisation in extremis de 48 heures, il décède à l’hôpitalde proximité le 1er octobre 2009.

DiscussionNous souhaiterions soulever trois problématiques onco-

gériatriques et éthiques palliatives dégagées par ce casclinique. D’une part, les modalités de la décision de déri-vation urinaire en urgence pour une insuffisance rénale aiguëpour un patient en phase palliative sont souvent complexes.D’autre part, les conséquences fonctionnelles et globalesliées à une hospitalisation pour des patients âgés en étatgénéral apparemment conservé jusque-là sont parfoiscatastrophiques. Enfin, le rôle d’une équipe de soins pal-liatifs doit favoriser, accompagner et guider la réalisationd’un projet de fin de vie.

Les décisions médicales sont complexes lors de la sur-

venue d’une insuffisance rénale aiguë obstructive venantcompliquer l’évolution d’un patient en phase métasta-tique avancée.

Le caractère éthique d’une décision médicale tient sur-tout dans le débat qui la précède, faisant émerger les dif-férentes valeurs morales, légales ou personnelles qui sontprivilégiées selon chaque alternative thérapeutique. Laquestion ici posée est celle de l’indication ou non de la déri-vation urinaire en urgence devant le tableau d’insuffisancerénale terminale chez un patient âgé, métastatique et enéchappement thérapeutique. En effet, l’indication de lachimiothérapie n’est pas retenue compte tenu du terrainet de l’insuffisance rénale sévère, alors qu’elle n’a pas étéproposée préalablement par l’oncologue, jugeant le contrôlede la maladie suffisant jusqu’à ce jour 1,2. Dans un regardpaternaliste, certains médecins souhaiteront réaliser cegeste en le pensant indispensable puisqu’il peut retarderl’échéance vitale imminente. D’autres diront que la dériva-tion est absurde compte tenu de l’échappement thérapeu-tique spécifique et que l’insuffisance rénale aiguë est uneoccasion à saisir pour une mort douce. Le concept éthiquede l’autonomie du patient qui consiste à lui demander sonavis et qui permet souvent de trancher lorsque les avis médi-caux divergent est ici inapplicable. Qui pourrait demanderau patient s’il souhaite un geste chirurgical sans lequel ilsera mort dans les prochains jours? La discussion de ladérivation urinaire en urgence dans un contexte palliatif doitdonc se faire au cas par cas, dans une attitude de com-munication honnête avec le patient (penser tout ce qu’ondit sans pour autant forcément dire tout ce qu’on pense) 3.Plus que le résultat, ce sont les modalités de la discussionqui sont importantes, avec si possible une discussion del’équipe soignante avec le médecin oncologue référent, l’uro-logue et tous les professionnels de soins concernés par lepatient. L’intervention des équipes mobiles peut être utile,et d’autant plus qu’elle sera intervenue en amont de la sur-venue de la complication.

Par ailleurs, lors de l’hospitalisation de ce patient en juin 2009,on observe en quelques jours la survenue d’une perted’autonomie complète, alors que ce patient, âgé de 82ans, était parfaitement autonome sur le plan moteurjusque-là (il conduisait sa voiture, se déplaçait sansaide…). On observe donc une dégradation extrêmementrapide liée, comme souvent en gériatrie, à une compli-cation aiguë venant déséquilibrer une situation chro-nique fragile, parfaitement explicable par le raisonne-ment « 1+2+3 » de Bouchon 4 (Figure 1). Ici, en effet, leterrain sous-jacent est celui d’un homme de 82 ans,présentant donc physiologiquement une sarcopénie,une diminution de sa masse maigre, une altération de lasensibilité proprioceptive responsable d’une instabilité pos-turale, ainsi qu’une altération des capacités d’adapta-tion au stress. Dans ce contexte, compliqué d’un anté-

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Prise en charge palliative en oncogériatrie • Palliative care in oncogeriatrics

VOLUME 1 - N°2 – MARS/AVRIL 2010 Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie


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cédent de cancer de prostateavec métastases osseuses respon-sables de douleurs du bassincontribuant elles aussi à altérer sescapacités motrices, l’épisode aigud’insuffisance rénale entraîne unehospitalisation avec alitement deplusieurs jours, associé à un syn-drome confusionnel lié à la dou-leur et aux difficultés d’adaptationde doses antalgiques. Ces facteursprécipitants, dans un contexte defragilité gériatrique sous-jacente,expliquent bien malheureusementla perte d’autonomie rapide dece patient, et sa grabatisationbrutale, rendant la suite de la priseen charge, tant psycho-socialeet matérielle, que médicale oncogériatrique, bien plus com-plexe. Pour mémoire, les notions de fragilité gériatriqueou de vulnérabilité ont commencé à être définies et étu-diées dans les années 80 5, permettant d’ouvrir uneréflexion sur les critères de décision thérapeutique en onco-gériatrie. On peut aussi ajouter, sur le plan épidémiolo-gique, que seuls 30 % des patients de plus 60 ans ayantconnu une situation de confinement au lit récupèrentune autonomie normale à un an, ce chiffre étant évidem-ment largement pondéré par le grand âge 6.

Enfin, devant cette nouvelle situation de dépendance, ayantnécessité la mise en place de nombreuses aides maté-rielles et humaines au domicile, et ayant guidé la décisiononcologique d’arrêt de traitements spécifiques, la ques-tion du projet de fin de vie revêtait un caractère particu-lièrement douloureux pour Monsieur P., dont la vie se par-tageait jusque-là entre sa maison natale des Pyrénées etla région parisienne le reste du temps. Ainsi, devant l’an-nonce d’un pronostic vital engagé à court ou moyen terme,le patient a initialement pensé ne jamais pouvoir retour-ner en province, ce qui lui était extrêmement pénible. Sonépouse est toujours restée très en retrait durant toutecette prise en charge palliative et de fin de vie. Les inter-locuteurs des soignants étaient donc le patient lui-mêmeet sa fille sur laquelle il se reposait énormément, dans unerelation très ambivalente constituée d’une part d’unegrande proximité et complicité, mais s’exprimant en pré-sence des soignants par de fréquents désaccords et dis-putes, l’un reprochant facilement à l’autre les décisionsprises. Sur un plan éthique, l’avis du patient semblait pré-pondérant, et un retour dans les Pyrénées a très tôt étéévoqué. Néanmoins, cette solution n’était pas très facile-ment acceptée par sa fille, qui envisageait à juste titre etavec crainte un risque de non-retour possible en régionparisienne à la fin de l’été, et donc l’impossibilité pour elle

de soutenir son propre fils (âgé de 14 ans, qu’elle élèveseule) pour la rentrée scolaire le cas échéant. Les consi-dérations matérielles d’organisation d’une prise en chargepalliative avec aides à domicile loin de l’hôpital de réfé-rence sont généralement de faux obstacles, car l’organi-sation des structures d’aide sur le territoire français estdésormais bien suffisante pour permettre dans l’immensemajorité des cas d’assumer ces projets, avec l’aide desmédecins généralistes et des réseaux locaux. La problé-matique ici était donc plutôt éthique, et illustre bien latriangulation dans la communication pour tout projet defin de vie en soins palliatifs. La place des soignants estalors celle de la tierce personne, dans un rapport triple patient-proche-soignant, avec ici le cas particulier typique de l’on-cogériatrie, où un patient dépendant physiquement maisnon cognitivement doit trouver avec sa fille une attitudeconsensuelle. Ce rapport père-fille (ou plus généralementparent-enfant) est opposé à leurs relations naturelles, avecun aîné s’en remettant souvent aux décisions du plusjeune, ce dernier n’osant pas assumer cette position dedécideur, totalement opposée à sa position historiqued’enfant. En tant qu’équipe soignante, quel avis privilé-gier, en gardant sa place d’accompagnant? Comment gui-der la décision sans prendre parti de manière trop radi-cale pour le patient ou pour ses proches? Dans tous lescas, la réponse des soignants doit rester strictement pro-fessionnelle, expliquant au mieux à chacune des partiesles enjeux médicaux et organisationnels de la décision, afinde laisser la famille se concerter pour décider elle-même,avec l’assurance de leur soutien une fois le choix exprimé.Dans ce cas clinique précisément, la possibilité finale-ment pour le patient de réaliser son dernier séjour dansles Pyrénées a été très bénéfique, lui permettant sur unplan personnel de voir son désir aboutir, et ne compro-mettant pas sur le plan médical les projets de traitement


Seuil « d’insuffisance »

sna 001 0 Age

Fonction d’organe x

100%

1-Vieillissement physiologique

2-Maladie chronique

3-Maladie aiguë 1

2

3 3

Figure 1 : 1+2+3 de Bouchon



symptomatique le concernant. Sa fille, quant à elle, bienque très anxieuse au moment du départ, a préféré suivrela volonté de son père. La possibilité – inattendue initiale-ment – de pouvoir revenir à Paris à la fin de l’été a évi-demment aidé cette derrière à être fière et satisfaite d’avoirpu accompagner son père dans ses désirs de fin de vie.

ConclusionÀ partir de ce cas clinique évoquant des décompensa-

tions médicales en cascade chez un patient âgé atteintde cancer de la prostate métastatique osseux en échap-pement thérapeutique, on peut voir combien chaque déci-sion médicale (dérivation urinaire en urgence, adaptationsthérapeutiques symptomatiques, élaboration d’un projetde vie en phase palliative avancée…) est le fruit d’une réflexion

éthique pluridisciplinaire tenant compte du principe d’au-tonomie du patient, de ses fragilités sous-jacentes, et desrelations de communication triangulaires entre le patient,ses proches et les équipes soignantes. ■

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Bibliographie :1 Management of metastatic prostate cancer : the crucial role of geriatric assess-ment. Droz JP, Chaladaj A, BJU Int. 2008 ; 101 Suppl 2 : 23-9.2 Management of hormone refractory prostate cancer. Lin AM, Small EJ., Curr OpinSupport Palliat Care 2007 ; 1 (3) : 187-91.3 Communication in palliative care : a review of recent literature. de Haes H, TeunissenS., Curr Opin Oncol. 2005 ; 17 (4) : 345-50.4 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, J.P. Bouchon, Rev Prat 1984,34 : 888.5 Rubenstein LZ et al., N Eng J Med 1984 ; 311 : 1664-70.6 Enquête Handicap-Incapacité-Dépendance (HID) réalisée par l’INSEE lors du recen-sement de 1999.



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Bilan de la mise en place d’une procédure de demande d’avis gériatrique chez des patients âgés atteints de cancers digestifsResults of a geriatric assessment procedure in elderly patients with digestive cancer

V. Fossey Diaza, L. Girardb, S. Mielczarekb, C. Lobryc, Y. Wolmarka, T. Aparicioc, d

a. Service de gériatrie, Hôpital Bretonneau, Paris ; b. Service de gériatrie, Hôpital Bichat, Paris ;c. Service de gastroentérologie, Hôpital Bichat, Paris ; d. Service de gastroentérologie, Hôpital Avicenne, Bobigny Correspondance : V. Fossey Diaz, Hôpital Bretonneau, AP-HP, 23 rue Joseph de Maistre, 75018 Paris, tél. : 01 53 11 17 42, fax : 01 53 11 17 29, e-mail : [email protected]

RésuméLa réalisation d’une évaluation gériatrique chez les patients âgés atteints de cancer est recommandée. Il est néces-

saire de mettre en place une procédure spécifique pour que les avis puissent être rendus rapidement.Objectif : Évaluation de la mise en place d’une procédure d’avis gériatrique chez des patients âgés atteints d’un

cancer digestif.Patients et méthodes : Les dossiers des patients de plus de 75 ans pris en charge pour un cancer digestif dans le

service de gastroentérologie de l’établissement pendant la période d’étude ont été inclus. Une analyse des demandesd’avis gériatriques a été réalisée.

Résultats : De novembre 2008 à juin 2009, 37 patients de plus de 75 ans ont été pris en charge en gastroentéro-logie. Une demande d’avis gériatrique a été faite pour 11 patients (30 %). Les motivations des avis étaient soit uneévaluation gériatrique globale dans 10 cas (91 %), soit une demande de soins de suite (45 %), soit une évaluationdu traitement de fond (18 %).

Les avis gériatriques ont concerné les patients les plus récemment pris en charge (p = 0,0002), ceux qui avaientle plus de comorbidités cardiologiques et neurologiques (p = 0,059) et ceux pour lesquels un traitement antitumo-ral était prévu (p = 0,073). L’avis gériatrique a modifié la prise en charge sociale dans 6 cas (54 %) et le traitementdes comorbidités dans 4 cas (36 %).

Conclusion : Le recours à l’évaluation gériatrique n’est pas systématique par les spécialistes d’organes malgré uneprocédure d’accès organisée. La sélection des patients relevant d’une évaluation gériatrique est à déterminer.Mots clés : Évaluation gériatrique, cancer digestif.

AbstractA geriatric assessment is recommended for elderly cancer patients. However, a specific procedure is required for

a rapid geriatric assessment.Aim: To evaluate the request for geriatric advice for elderly patients treated for digestive cancer in a gastroentero-

logy unit.Patients and methods: The case files of all patients over the age of 75 in the gastroenterology unit during the study

period were included. The requests for geriatric advice were analysed.Results: From November 2008 to June 2009, 37 patients over the age of 75 were admitted to the gastroenterology

unit. Geriatric advice was required for 11 patients (30 %). The reasons advice was requested were either for geria-tric assessment in 10 cases (91%), the need for admission to rehabilitation units (45%) or the evaluation of a co-morbidity treatment (18%).

The geriatric evaluations concerned the most recently admitted patients (p = 0.0002), as well as those with themost cardiologic and neurologic co-morbidities (p=0.059) and those with scheduled anti-tumour treatment (p=0.073).The geriatric assessment led to an improvement of social support in 6 cases (54%) and to the modification of co-morbidity treatment in 4 cases (36%).

Conclusion: The oncologist did not systematically request geriatric advice despite an easy specific process. Thepatient requiring a geriatric assessment still has to be defined.Keywords : Geriatric evaluation, digestive cancer.



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Evaluation gériatrique de cancers digestifs • Geriatric assessment for digestive cancers

IntroductionLe cancer concerne de plus en plus le sujet âgé. On estime

qu’en 2008, 30 % des cas de cancers touchaient des per-sonnes de plus de 75 ans et que 7 % concernaient lesplus de 85 ans 1. 50 % des patients atteints de cancersseront âgés de plus de 75 ans en 2050. En ce qui concerneles cancers digestifs et notamment colorectaux, 27 %surviennent chez des patients âgés de 65 à 74 ans et 44 %chez des patients âgés de 75 ans et plus (données FRAN-CIM 2005).

Quinze unités pilotes (UPCOG) ont été mises en placedepuis 2006 sous l’impulsion de l’INCa. Au-delà desUPCOG, des services d’oncologie ou de spécialité d’or-gane avec une forte activité d’oncologie se sont organi-sés afin d’offrir aux patients fragiles de plus de 75 ans uneévaluation gériatrique.

Le bénéfice potentiel d’une chimiothérapie ou d’une chi-rurgie peut être contrebalancé par l’augmentation durisque de survenue de morbidités liées au traitement.L’oncologue ou le spécialiste d’organe a des difficultés àsélectionner les patients qui bénéficieront d’un traitementclassique par chimiothérapie ou chirurgie lourde. Lesmalades âgés sont donc souvent « sous-traités » pour plu-sieurs raisons. Soit ils ne sont pas adressés à l’onco-logue 2, soit la crainte d’induire des toxicités pouvant avoirdes répercussions sévères et précipiter une perte d’au-tonomie ou une cascade de décompensations provoqueune réticence des praticiens à traiter les sujets âgés demanière conventionnelle. Enfin, la dépendance de certainsmalades et/ou leur isolement social imposent de mettreen place une structure d’aide. La prise en charge de pro-blèmes médicaux complexes associés (pathologies décom-pensées, dénutrition, rééducation à la marche…) peutnécessiter une hospitalisation en SSR (soins de suite réa-daptation), dont la disponibilité rapide peut être un freinpour administrer les traitements.

Une étude rétrospective à l’hôpital Bichat a montré queseuls 48 % des patients de 75 ans et plus atteints d’uncancer colorectal pris en charge pour la période 1995-2000avaient eu un traitement conforme aux recommanda-tions 3. Des résultats similaires étaient observés au niveaudu registre de Côte-d’Or sur la même période 4. Cependant,la mise en place des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire(RCP) et la prise de conscience de devoir mieux prendreen charge cette population a permis d’augmenter la pro-portion de patients âgés traités selon les recommanda-tions 5.

Des études rétrospectives 6 et prospectives 7,8 ont mon-tré que des chimiothérapies y compris intensives pouvaientêtre réalisées chez des patients âgés atteints de cancerscolorectaux métastatiques.

Partant de ce constat, plusieurs actions ont été entre-prises pour améliorer la prise en charge des patients âgés

atteints de cancers digestifs. Une première action a mon-tré qu’une mini-évaluation gériatrique réalisée par le gas-troentérologue permettait d’adapter le traitement du can-cer, en revanche une intervention gériatrique était très utilepour adapter la prise en charge sociale ou le traitementdes comorbidités 9.

Au vu des résultats positifs de cette première expé-rience et des arguments apportés par d’autres équipes10-12 en faveur d’une évaluation gériatrique pour amé-liorer la prise en charge des patients âgés atteints de can-cer, il a été décidé de proposer un avis gériatrique à cespatients.

L’objectif de ce travail est de faire le bilan de la mise enplace de demande d’avis gériatrique sur une période de6 mois.

Patients et méthodesLes cliniciens du service de gastroentérologie avaient la

possibilité de demander un avis gériatrique pour toutpatient âgé de 75 ans ou plus pris en charge pour un can-cer digestif à chaque fois qu’ils le jugeaient nécessaire.L’avis pouvait être demandé à n’importe quel moment dela prise en charge du patient.

Les motivations de la demande d’avis étaient rensei-gnées sur un formulaire (annexe 1) adressé au secrétariatdu service de gériatrie de l’hôpital Bichat. Les motifs à choi-sir concernaient soit le contexte médical soit le contextesocial. Plusieurs motifs pouvaient être indiqués. Deuxgériatres, des services de gériatrie de l’hôpital Bichat etde l’hôpital Bretonneau, étaient impliqués pour ces éva-luations gériatriques. L’avis était rendu soit en consulta-tion de gériatrie si le patient était ambulatoire soit au lit dumalade s’il était hospitalisé dans un délai de 7 jours sui-vant la demande.

Les données recueillies par le gériatre lors de son éva-luation étaient les suivantes :

• pathologie tumorale ;• proposition de prise en charge oncologique par le gas-

troentérologue ;• comorbidités cardiologiques (insuffisance cardiaque, HTA,

antécédent thromboembolique) ou neurologique (AVC,maladie neurodégénérative) ;

• traitements : la prise de plus de 5 traitements étaitconsidérée comme une polymédication ;

• perte d’autonomie : marche avec aide matérielle ougrabataire ;

• évaluation cognitive par MMSE (seuil à 26/30) ;• évaluation de la thymie ;• évaluation du réseau d’aide existant : l’isolement était

défini par l’absence d’un aidant familial, amical ou profes-sionnel ;

• évaluation nutritionnelle : albumine, poids.



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Au décours de l’évaluation gériatrique, un avis était rendusur la décision de traitement oncologique prise par le gas-troentérologue et une intervention était proposée : modi-fication de traitement des comorbidités, mise en place desoins de support (aides à domicile, hospitalisation au SSRde l’hôpital Bretonneau ou Bichat), avis sur la faisabilitédu traitement oncologique.

Le recensement des patients pris en charge pour un can-cer digestif pendant la période d’étude a été réalisé en fai-sant une requête auprès du département d’information médi-cale pour identifier toutes les hospitalisations, en hospitalisationcomplète ou ambulatoire comportant un code de cancerdigestif pendant la période d’étude.

Analyse statistiqueLes variables catégorielles ont été comparées à l’aide du

test du χ2. Les variables continues ont été comparées àl’aide du test t de Student’s t. Pour tous les tests statis-tiques, une valeur de p égale ou inférieure à 0,05 était consi-dérée comme significative.

RésultatsDe novembre 2008 à juin 2009, 37 patients de plus de

75 ans ont été pris en charge dans le service de gas-troentérologie de l’hôpital Bichat. L’effectif comportait 18femmes et 19 hommes, d’âge moyen 80,8 ans. Lesdeux principales localisations tumorales étaient colorec-tales dans 16 cas (43 %) dont 13 métastatiques (81 %)et pancréatiques dans 4 cas (11 %) dont 4 métastatiques(67 %).

Parmi ces patients, 11 (30 %) ont eu une demande d’avisgériatrique.

Motifs des avisParmi les 11 avis gériatriques demandés, les motifs indi-

qués par le gastroentérologue étaient dans 10 cas (91 %)une évaluation gériatrique globale, dans 5 cas (45 %) unedemande de soins de suite gériatriques dans le cadred’intercure et dans 2 cas (18 %) une réévaluation du trai-tement de fond.

Caractéristiques des patientsLes caractéristiques des patients sont présentées dans

le tableau 1. Pour les patients n’ayant pas eu d’avis géria-trique, certaines données ont pu être obtenues dans ledossier du patient.

En l’absence d’avis gériatrique, certaines caractéris-tiques clés pour la décision de la stratégie thérapeutiquen’étaient pas renseignées dans le dossier source dupatient. Ainsi, aucun renseignement sur l’autonomie et l’en-tourage du patient n’était signalé dans le dossier dans 36 %et 53 % des cas respectivement. Aucune évaluation pardes tests cognitifs n’avait été réalisée.

Comparaison des patients ayant eu et n’ayant pas eu d’avis gériatriqueComorbidités

Les patients évalués présentaient plus fréquemment descomorbidités cardiologique et neurologique (p = 0,059).

PolymédicationIl y avait une tendance non significative à une polymédi-

cation plus fréquente chez les patients pour lesquels unavis gériatrique avait été demandé (54 % versus 31 %).

AutonomieConcernant l’autonomie et l’entourage des patients, il n’a

pas été réalisé de comparaison entre les patients ayantbénéficié d’un avis gériatrique et les autres, en raison del’absence de renseignement dans plus d’un tiers des dos-siers des patients non évalués. Cependant, il apparaîtchez les patients évalués et au travers des données par-cellaires des patients non évalués que la proportion de patientsisolés dans notre étude est faible.

CognitionChez les patients pour qui un avis gériatrique a été

demandé, la moitié des patients présentaient des trou-bles cognitifs. Deux patients n’ont pu être évalués, l’unen raison d’une barrière de la langue et l’autre en raisond’une importante altération de l’état général et d’uncontexte palliatif rendant cette évaluation sans objet. Pourles patients pour lesquels il n’y avait pas eu de demanded’avis gériatrique, aucune évaluation de l’état cognitifn’avait été réalisée.

NutritionLes données concernant l’état nutritionnel (albumine et

poids) n’étaient retrouvées que dans 6 des dossiers despatients ayant eu un avis gériatrique. L’avis gériatrique adans le cas de dossier incomplet permis de prescrire uneévaluation nutritionnelle.

Traitement proposé par la RCPLes patients pour lesquels un avis gériatrique a été

demandé avaient plus souvent un traitement actif antitu-moral prévu (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) queles patients pour lesquels il n’y a pas eu de demande d’avisgériatrique (p = 0,073).

Période de prise en chargeLes patients évalués avaient été pris en charge signifi-

cativement plus récemment que les patients pour les-quels il n’y avait pas eu de demande d’avis (p = 0,002).La totalité des 11 patients évalués par un gériatre avait euune prise en charge initiale pendant la période d’étude.En revanche, aucun avis gériatrique n’a été demandé pour



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des patients anciennement pris en charge. Parmi les 26patients pour lesquels l’avis gériatrique n’a pas été demandé,17 patients (65 %) avaient été pris en charge avant la miseen place de la procédure organisée d’avis oncogériatriqueet 9 patients (35 %) avaient eu une prise en charge initialependant la période d’étude.

Patients nouvellement pris en chargependant la période d’étude

Parmi les 9 patients pris en charge pendant la périoded’étude et pour lesquels il n’y a pas eu d’avis gériatriquedemandé, les informations tant sur l’autonomie que surles aides à domicile n’étaient renseignées que pour 5patients (56 %). La prise en charge décidée a été signifi-cativement plus fréquemment limitée à des soins de confortseuls, 5/9 (56 %), que chez les patients pour lesquels unavis gériatrique a été demandé, 1/11 (9 %) (p = 0,02).

Résultats de l’avis gériatriquePour les 11 patients qui ont bénéficié d’un avis gériatrique,

celui-ci a débouché sur les propositions de modificationsde prise en charge suivantes. Dans 1 cas (9 %) de can-cer du côlon compliqué de métastases synchrones, uneréserve a été émise concernant la faisabilité de la chimio-thérapie décidée par la RCP en raison d’une altération desfonctions cognitives (MMS à 22/30) et d’un isolement dupatient. Finalement, la chimiothérapie a pu être mise enœuvre en ambulatoire grâce à des aides à domicile. Dans6 cas (54 %) une amélioration de la prise en charge socialea été réalisée et dans 4 cas (36 %) une modification dutraitement des comorbidités a été réalisée.

DiscussionLes recommandations récentes de l’INCa encouragent

à une évaluation gériatrique des patients pris en chargepour un cancer. Néanmoins, la demande d’un avis spé-cialisé n’est pas une attitude systématique pour les clini-ciens en charge des patients. Les questions des spécia-listes d’organes ou des oncologues concernent principalementla faisabilité du traitement et les soins de support.

Dans les cancers du sein, il a été démontré par deux étudesprospectives, sur de faibles effectifs, qu’une évaluation géria-trique standardisée modifiait la prise en charge oncolo-gique dans près de 40 % des cas 10, 11.

Dans notre étude l’objectif n’était pas d’évaluer l’impactde l’avis gériatrique mais d’évaluer la faisabilité de la miseen place d’une procédure de demande d’avis gériatrique.Précédemment, une évaluation gériatrique standardiséeen hôpital de jour avait été mise en place pour les patientsâgés pris en charge pour un cancer digestif 9. Cette orga-nisation avait dû être interrompue en raison de la capa-cité insuffisante de la structure pour répondre à la demande.Une procédure moins contraignante a été décidée au vu

des bons résultats obtenus par une évaluation ciblée réa-lisée par une équipe mobile gériatrique 13.

Globalement, malgré une structure spécifiquement miseen place et un délai rapide d’obtention des avis gériatriques,ceux-ci n’ont été demandés que dans 28 % des cas depatients âgés pris en charge pour un cancer.

Les gériatres ont été principalement sollicités pour de nou-veaux patients en début de prise en charge. Cependantmême dans ce cas la demande d’avis n’a pas été exhaus-tive bien que plus de la moitié des nouveaux patients aienteu une demande d’avis. Les patients en fin de vie béné-ficiant de soins de confort seuls ont rarement fait l’objetd’un avis gériatrique. L’expertise du gériatre est donc pro-bablement attendue en cas de discussion d’un projet thé-rapeutique complexe. D’autre part, l’avis gériatrique a étédemandé pour des patients atteints de comorbiditéssévères.

L’intervention du gériatre a été déterminante pour amé-liorer la prise en charge globale des patients notammentpour l’orientation en soins de suite ou l’adaptation du trai-tement de certaines comorbidités. L’entourage du patientet les conditions de vie sont insuffisamment évalués parl’équipe de spécialistes d’organes, le rôle du gériatre dansce cas étant essentiel. L’état nutritionnel bien qu’étant unfacteur pronostique reconnu 14 reste encore insuffisam-ment évalué.

Comme dans l’étude précédente 9 l’intervention géria-trique a peu modifié la prise en charge oncologique pro-posée par la RCP. Ce point reflète soit une certaine exper-tise de l’équipe de spécialistes d’organes pour l’indicationdes thérapeutiques chez les patients âgés soit la difficultépour le gériatre d’appréhender la lourdeur exacte du trai-tement oncologique proposé.

Cette expérience met en évidence que le recours augériatre par le spécialiste d’organe n’est pas systématiquemalgré une procédure facilitée. La sélection des patientsdevant impérativement bénéficier d’une prise en chargegériatrique reste à déterminer.

La mise au point d’une échelle simplifiée permettant àl’oncologue de catégoriser les patients pourrait l’aider àsélectionner les patients pour un avis gériatrique. La vali-dation d’échelles simplifiées est actuellement en cours dansdeux études spécifiques aux patients âgés : ONCODAGEet OLD. La présence d’un gériatre en RCP pourrait éga-lement favoriser la discussion de la prise en charge onco-logique et de l’opportunité d’une intervention gériatrique.Cette présence est maintenant régulière au sein de laRCP de cancérologie digestive de l’établissement et sonapport devra être évalué. ■




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POUR LES CONSULTATIONS, PRESENCE D’UN AIDANT INDISPENSABLE

Fiche à laisser dans le dossier source du patient

Pour tout patient ≥ 75 ans atteint d‘une pathologie néoplasique

Annexe 1



Bibliographie :1 Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, Guizard AV,Molinie F, Danzon A, Bara S, Bouvier AM, Tretarre B, Binder-Foucard F, Colonna M, DaubisseL, Hedelin G, Launoy G, Le Stang N, Maynadie M, Monnereau A, Troussard X, Faivre J,Collignon A, Janoray I, Arveux P, Buemi A, Raverdy N, Schvartz C, Bovet M, Cherie-ChallineL, Esteve J, Remontet L, Velten M. Cancer incidence and mortality in France over theperiod 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008 ; 56 : 159-175.2 Bennett CL, Greenfield S, Aronow H, Ganz P, Vogelzang NJ, Elashoff RM. Patterns ofcare related to age of men with prostate cancer. Cancer 1991 ; 67 : 2633-2641.3Aparicio T, Navazesh A, Boutron I, Bouarioua N, Chosidow D, Mion M, Choudat L, SobhaniI, Mentre F, Soule JC. Half of elderly patients routinely treated for colorectal cancer receivea sub-standard treatment. Crit Rev Oncol Hematol 2009 ; 71 : 249-57.4 Faivre-Finn C, Bouvier AM, Mitry E, Rassiat E, Clinard F, Faivre J. Chemotherapy forcolon cancer in a well-defined French population: is it under- or over-prescribed? AlimentPharmacol Ther 2002 ; 16 : 353-359.5 Aparicio T, Bouarioua N, Girard L, Lobry C, Gueye A, Chosidow D, Choudat L, SouléJC. Modification par la mise en place d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinairede la prise en charge des patients âgés de 75 ans et plus opérés d’un adénocarci-nome colique de stade II ou III. Gastroenterol. Clin Biol. 2009 ; 33 : A216 Aparicio T, Desrame J, Lecomte T, Mitry E, Belloc J, Etienney I, Montembault S, VayreL, Locher C, Ezenfis J, Artru P, Mabro M, Dominguez S. Oxaliplatin- or irinotecan-basedchemotherapy for metastatic colorectal cancer in the elderly. Br J Cancer 2003 ; 89 :1439-1444.7 Francois E, Berdah JF, Chamorey E, Lesbats G, Teissier E, Codoul JF, Badetti JL, HebertC, Mari V. Use of the folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan (FOLFIRI 1) regimen in elderly

patients as a first-line treatment for metastatic colorectal cancer : a Phase II study.Cancer Chemother Pharmacol 2008 ; 62 : 931-6.8 Mitry E, Phelip JM, Bonnetain F, Lavau Denes S, Adhoute X, Gasmi M, Jouve J, KhemissaF, Lecomte T, Aparicio T. Phase III trial of chemotherapy with or without irinotecan inthe front-line treatment of metastatic colorectal cancer in elderly patients (FFCD 2001-02 trial) : Results of a planned interim analysis. Proceedings of ASCO GI CancerSymposium 2008 ; A281. 9 Aparicio T, Girard L, Bouarioua N, Patry C, Legrain S, Soule JC. A mini geriatric assess-ment helps treatment decision in elderly patients with digestive cancer. A pilot study.Crit Rev Oncol Hematol 2010 (à paraître).10 Extermann M, Meyer J, McGinnis M, Crocker TT, Corcoran MB, Yoder J, Haley WE,Chen H, Boulware D, Balducci L. A comprehensive geriatric intervention detects multipleproblems in older breast cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 49: 69-75.11 Girre V, Falcou MC, Gisselbrecht M, Gridel G, Mosseri V, Bouleuc C, Poinsot R, VedrineL, Ollivier L, Garabige V, Pierga JY, Dieras V, Mignot L. Does a geriatric oncology consul-tation modify the cancer treatment plan for elderly patients ? J Gerontol A Biol Sci MedSci 2008 ; 63 : 724-730.12 Retornaz F, Monette J, Batist G, Monette M, Sourial N, Small D, Caplan S, Wan-Chow-Wah D, Puts MT, Bergman H. Usefulness of frailty markers in the assessmentof the health and functional status of older cancer patients referred for chemotherapy :a pilot study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008 ; 63 : 518-522.13 Cudennec T, Gendry T, Labrune S, Giraud V, Moulias S, Teillet L, Chinet T. Use of asimplified geriatric evaluation in thoracic oncology. Lung Cancer 2010 ; 67 : 232-6.14 Blanc-Bisson C, Fonck M, Rainfray M, Soubeyran P, Bourdel-Marchasson I.Undernutrition in elderly patients with cancer : target for diagnosis and intervention.Crit Rev Oncol Hematol 2008 ; 67 : 243-254.

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Tableau 1 : Caractéristiques des patients en fonction de la demande d’un avis gériatrique

Avis gériatrique demandén = 11

Absence de demande d’avis gériatriquen = 26

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Age médian (extrêmes) 83 (74-86) 79,5 (77-90) 0,375

Prise en charge initiale pendantla période d’étudePrise en charge initiale préalableà l’étude

11 (100 %)

0 (0 %)

9 (35 %)

17 (65 %)0,0002

Traitement proposéSoins de confort seulsTraitement antitumoral

1 (9 %)10 (91 %)

10 (38 %)16 (62 %)

0,073

ComorbiditésCardiologique etneurologiquePas de comorbiditéNon renseigné

9 (82 %)2 (18 %)

0

11 (42 %)12 (46 %)3 (12 %)

0,059

Polymédication (> 5 médicaments) 6 (54 %) 8 (31 %) 0,173

Patient autonomePatient non autonomeNon renseigné

6 (54 %)5 (46 %)

0

10 (38 %)7 (27 %)9 (35 %)

Non évaluable

Altération des tests cognitifsPas d’altération des testsNon renseigné

5 (46 %)4 36 %)2 (18 %)

00

26 (100%)Non évaluable

Aidant familialAides professionnellesPatient isoléNon renseigné

7 (64 %)3 (27 %)1 (9 %)

0

12 (46 %)1 (4 %)2 (8 %)

11 (42 %)

Non évaluable



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L’image du JOG

Une caverne dans l’abdomen !Y. Menu, J. Cazejust, P. BienvenotService de Radiologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris

Un homme de 76 ans, lors d’une visite systématique liée à son diabète bien équilibré et à une hypertension arté-rielle traitée, signale à son médecin que depuis quelques semaines il souffre de douleurs modérées de la fosseiliaque droite à type de pesanteur sans horaire particulier et sans véritablement de troubles du transit. Il n’y a pas

de méléna.L’examen clinique montre une impression d’empâtement de la fosse iliaque droite sans vraiment de masse individuali-

sée. L’échographie visualise une zone anormale dans la fosse iliaque droite qui évoque un épaississement pariétal del’iléon ou du colon.

On décide de faire une IRM du grêle, dont deux images sont présentées ici. Les deux images, la première en coupeaxiale (Figure 1), la seconde en coupe coronale (Figure 2), passent par l’anomalie. Il s’agit d’images pondérées T1 effec-tuées après injection intraveineuse de produit de contraste (chélate de gadolinium).

Réponses page suivante

Quels sont les signes observés ?

Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

Figure 1 Figure 2



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Quels sont les signes observés ?L’image est celle d’un épaississement d’une paroi diges-

tive, dessinant une sorte d’image caverneuse. Il peut êtredifficile de savoir si cette lésion est située sur le grêle ousur le colon, mais les reconstructions obliques montrentque cette image est en continuité avec la dernière ansegrêle (Flèche sur la figure 3).

Il n’existe pas de dilatation d’amont du grêle, ce quiconfirme le caractère non obstructif de cette lésion.

Quelles sont les hypothèsesdiagnostiques ?

Identifier avec précision la localisation est évidemmenttrès important car le premier diagnostic à envisager en casd’épaississement de la paroi colique est celui d’un adé-nocarcinome. Par contre l’épaississement localisé de laparoi de l’iléon peut correspondre rarement à une mala-die inflammatoire de type Crohn ou à une tumeur. Il y atrès peu d’arguments en faveur de la maladie de Crohn :l’âge, le caractère très localisé de la lésion, l’absence oula discrétion des signes cliniques. Également, on note queles contours extérieurs de la lésion sont nets, ce qui neva pas du tout avec l’hypothèse d’une maladie inflamma-toire du grêle.

Si on revient donc vers l’hypothèse tumorale, celle d’unlymphome, par argument de fréquence, vient en premier,car l’adénocarcinome du grêle est beaucoup plus rare. LesGIST (Tumeurs Stromales Gastro-Intestinales), assez fré-quentes, ne se présentent pas comme un é pais sis sementde la paroi du grêle, mais comme une masse arrondie àdéveloppement plutôt extra-luminal.

Un signe radiologique classique mais peu connu va finird’emporter la décision : on peut être frappé de la taille dela lumière résiduelle. En effet, chacun sait que lorsqu’unetumeur se développe de façon circonférentielle, ceci abou-tit presque toujours à une sténose et donc à un syndromeobstructif. Dans le lymphome c’est très particulier.Probablement en raison de la faible abondance du stroma,parce que le lymphome est un tissu non rétractile, le déve-loppement de la tumeur digestive, même circonférentiel,s’accompagne souvent du maintien d’une cavité de taillecorrecte, et même parfois de taille supérieure à la normale.C’est ce qu’on appelle l’aspect « anévrismal ». Même s’ilfaut se garder de dire que cette image est pathognomo-nique, cet ensemble sémiologique facile à retenir orientecependant dans la grande majorité des cas vers le bondiagnostic.

Après avoir complété le bilan par une scanographie,dans le but de détecter des lésions additionnelles, lepatient a été opéré, puis a reçu une chimiothérapie. À unan, il ne reçoit plus de traitement, il est en rémission cli-nique, biologique et radiologique complète. ■

Figure 3

L’image du JOG • Réponses

Lymphome à grandes cellules B de l’iléon.Aspect typique « anévrismal »



Lors du dernier SABCS (San Antonio Breast CancerSymposium) qui s’est déroulé du 9 au 13 décembredernier, ce sujet a fait l’objet de deux posters.

Le premier (O’Shaughnessy et al., abstract 207) 1 com-parait la Survie Sans Progression (PFS) de différentes sous-populations de malades, et notamment celles âgées de 65 anset plus, dans trois essais de phase III dans lesquels beva-cizumab était associé à une chimiothérapie chez despatientes atteintes de cancer du sein métastatique HER2négatif.

Ces trois essais randomisés, multicentriques, contrôléscontre placebo (E 2100, AVADO et RIBBON-1) évaluaientl’association de bevacizumab à un taxane, la capécitabineou une chimiothérapie comportant une anthracycline.

Dans tous les cas, l’addition de bevacizumab a permisune amélioration significative de la PFS.

Dans le cas des patientes HER négatives, la diminutiondu risque de rechute était égale à 50 % dans l’étude E2100, 47 % dans AVADO (bevacizumab 15 mg/kg), 28 %dans la cohorte capécitabine de RIBBON-1 et 22 % dansla cohorte taxane/anthracycline.

En ce qui concerne les patientes de 65 ans ou plus, beva-cizumab a permis une augmentation de la PFS médianede 6,1 à 10,4 mois (HR = 0,67 ; IC à 95 %: 0,42 – 1,05)dans l’étude E 2100, de 8,0 à 8,8 mois dans le bras15 mg/kg de bevacizumab de l’étude AVADO (HR = 0,68 ;IC à 95 %: 0,53 – 0,89), de 6,2 à 9,1 mois dans la cohortecapécitabine de l’étude RIBBON-1 (HR = 0,69 ; IC à 95 %:0,47 – 1,02) et de 8,5 à 10,1 mois dans la cohortetaxane/anthracycline (HR = 0,83 ; IC à 95 %: 0,52 – 1,34).

Ce maintien de l’efficacité de bevacizumab chez le sujetâgé est également retrouvé par les auteurs du deuxièmeposter (Geberth et al., abstract 6085) 2 qui rapportaientl’expérience allemande dans le cadre d’une étude non-interventionnelle où cet anticorps monoclonal, à la dosede 10 mg/kg tous les 15 jours ou 15 mg/kg toutes les3 semaines, était associé au paclitaxel.

Sur les 445 patientes incluses, 142 (32 %) avaient 65 ansou plus.

L’exposition au traitement n’était pas différente entre lesdeux groupes d’âge, 6,9 mois en moyenne pour les303 patientes de moins de 65 ans et 6,5 pour celles de65 ans ou plus. À un an, 11 % (51) des patientes étaientencore sous traitement, 12 % dans le groupe de moinsde 65 ans et 10 % dans celui de 65 ou plus.

En termes d’effets secondaires on notait sensiblementplus de neuropathies sensorielles, de diarrhées, d’événe-ments cardiaques et de protéinurie dans le groupe despatientes âgées. En revanche, les douleurs, la leucopé-nie et la neutropénie y étaient moins fréquentes.

Concernant l’efficacité, si le taux de réponse apparaît supé-rieur chez les patientes les plus jeunes, 61 % versus 49 %sur l’ensemble de la population, il faut noter qu’un plusgrand nombre de patientes âgées avaient une maladie nonévaluable, 17 sur 142 versus 9 sur 303.

Et surtout, il faut souligner qu’aucune différence n’a été retrou-vée en termes de PFS, 8,3 mois dans le groupe de moinsde 65 ans versus 8,1 mois dans celui de 65 ans et plus.

L’ensemble de ces données suggèrent, comme le sou-ligne M. Geberth dans la conclusion de son poster, quel’association de bevacizumab à un taxane, la capécitabineou une anthracycline constitue un traitement efficace etbien toléré y compris chez les sujets de plus de 65 ans etune alternative, chez ceux-ci, aux doublets de chimiothé-rapie qui souvent ne peuvent pas être proposés. Une éva-luation prospective de bevacizumab en association à lachimiothérapie est d’ailleurs en cours chez le sujet âgé etrépondra définitivement à ces questions. ■

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Congrès

Bevacizumab (Avastin®) en association avec la chimiothérapie chez les patientes âgéesatteintes d’un cancer du sein métastatiqueHER2 négatifA. Herrera, Paris

Références :1 O’Shaughnessy J., Diéras V., Glaspy J., Brufsky A., D. Miller K., W. Miles D., et al.Comparison of Subgroup Analyses of PFS from Three Phase III Studies of Bevacizumabin Combination with Chemotherapy in Patients with HER2-Negative Metastatic BreastCancer. SABCS 2009 ; abstract 207.2 Geberth M., Foerster F., Klare P., Schneeweiss A., Schumacher C., Hahn L., et al.Efficacy and safety of first-line bevacizumab combined with paclitaxel according toage: subpopulation analysis of a large, multicenter, non-interventional study in patientswith HER2-negative metastatic breast cancer. SABCS 2009 ; abstract 6085.



Le JOG - Le Journal d’OncoGériatrie VOLUME 1 - N°2 – MARS/AVRIL 2010103

AnalyseCe travail prospectif est issu du suivi de la cohorte nord

américaine (USA) de la Cardiovascular Health Study (soussection Cognition Study) promue depuis 1992 par leNational Institute of Health (NIH). Ce travail épidémiolo-gique ancillaire à cette très importante cohorte s’attacheà préciser les risques de maladie d’Alzheimer (MA) et decancer sur le suivi de plus de 3020 personnes âgées de65 ans et plus. Les patients porteurs d’un déficit cognitifléger (MCI = Mild Cognitive Impairement) ont été préala-blement exclus. Il compare ces relations entre la MA (mala-die neurodégénérative) et un autre type de démence nondégénérative, la démence vasculaire pure (DVa). Au débutde l’étude, 165 personnes (5,4 %) souffraient déjà de MA,et 522 avaient déjà été diagnostiquées d’un cancer (17,3 %).Pendant la durée du suivi de la cohorte, 478 personnesont développé une démence et 376 personnes ont déve-loppé un cancer (hospitalisation pour cancer).

La durée du suivi a été d’une moyenne de 5,4 ans pourles démences et de 8,3 ans pour les patients porteurs decancers.

En effet deux types de relations ont été étudiées : l’uneportait sur le suivi de patients souffrant de MA pure ou dedémence mixte (MA + démence vasculaire), ou de DVapure et l’observation de l’incidence d’un cancer (tous can-cers confondus) ; l’autre sur la corrélation entre la présenced’un cancer et le risque dans le suivi longitudinal de déve-lopper une MA pure ou mixte, ou une DVa pure.

Après ajustement de toutes les valeurs confondantes,et sur un modèle statistique de Cox proportional hazard,les résultats suggèrent que souffrir d’une MA pure et d’unedémence mixte prévalentes réduit de 59 % le risque de

développer un cancer incident dans la durée du suivi, etmême de 69 % ce même risque pour la population de MApure. Par contre aucune corrélation statistique n’est notéepour la DVa pure.

La présence d’un cancer prévalent, quant à elle, réduitdans le suivi de 28 % le risque de développer une MA pureou mixte et de 43 % une MA pure (sur la population derace blanche). L’analyse retrouvait sur cette analyse unecorrélation inverse dans les minorités en particulier afro-américaines mais les effectifs portent pour cette analysesur seulement 29 patients et sont donc sujet à caution.

Aucune association significative entre cancer et démencevasculaire pure n’a été observée.

Les auteurs concluent que le développement de nom-breux cancers est probablement inversement corrélé aucaractère neurodégénératif de la démence.

CommentaireFin janvier 2010, l’Académie Américaine de Neurologie

a largement communiqué par voie de presse sur la miseen valeur de cet important papier signé en premier auteurpar Catherine Roe (épidémiologiste & méthodologiste). L’éditorialde DA. Bennett et S. Leurgans (Alzheimer’s Disease Centerde l’Université de Chicago) du numéro de Neurology dejanvier lui est aussi consacré (Neurology, 2010 ; 74 :100-101). Ce travail épidémiologique d’envergure préciseles risques liant la MA et le cancer chez le patient âgé quiapparaissent ici inversement corrélés. Par ailleurs la DVapure, démence sans composante neurodégénérative, n’aici aucune corrélation avec le cancer retrouvé.

Tout comme la MA, une autre maladie neurodégénéra-tive, la maladie de Parkinson, a déjà décrit cette même

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Littérature commentée

Le cancer semble avoir une relation avec lamaladie d’Alzheimer et non avec la démencevasculaireT . MarquetHôpital Charles Foix (AP-HP), 7 avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine Cedex

Analyse de l’article :Roe C.M. et al., Cancer linked to Alzheimer disease but not vascular dementia, Neurology 2010 ; 74 : 106 -112.Washington University School of Medecine of Saint Louis (Missouri) : [email protected]


corrélation inverse. Nous retrouvons aussi dans la littéra-ture quelques références suggérant des mécanismesmoléculaires communs entre MA et cancer. Les auteurssoulignent qu’il manque dans l’analyse la distinction entreles différents types de cancer, puisqu’ici tous les cancersont été comptabilisés [cancer primitif in situ, récidivant, métas-tasé, et quel que soit leur type (digestif, prostate, sein, etc.)] ;par ailleurs la mortalité n’a pas été étudiée ni son influencesur le suivi, les deux pathologies, cancer et démence,

étant associées à un risque majoré de décès. Néanmoinsla confirmation de liens entre ces deux maladies, MA etcancer chez le patient âgé, ouvre à nouveau la voie à larecherche d’éléments intriqués, tant en recherche fonda-mentale, qu’en recherche translationnelle et in fine à desfins thérapeutiques. Papier à lire absolument quand on saitcombien les deux maladies interfèrent en partage de cul-ture oncogériatrique. ■

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AnalyseUn « Points de repère », parution électronique de la

CNAMTS, récent 1, donne les dernières données dispo-nibles sur les affections de longue durée (ALD) en France.Au 31 décembre 2008, 8,3 millions de personnes béné-ficient du ticket modérateur au titre d’une ALD, soit prèsd’un français sur sept du régime général. Une croissanceannuelle de 3,5 % est notée par rapport à 2007, soit unralentissement de la croissance connue aux périodes pré-cédentes (+ 5,7 % par an en moyenne sur la période1994-2004, et + 3,9 % entre 2005 et 2007).

Par contre il semble que le nombre moyen d’ALD parpatient augmente (1,22 en 2008 versus 1,14 en 2004),marqueur en partie lié au vieillissement (âge moyen = 61,5 ans).Les tumeurs malignes sont au deuxième rang du nombrede personnes en ALD (avec 1,7 million de patients, soit3 % des bénéficiaires du régime général) derrière les affec-tions cardiovasculaires (2,8 millions, surtout maladies coro-naires, insuffisances cardiaques graves), et devant le dia-bète (1,6 million) et les affections psychiatriques de longuedurée (0,95 million). Ces 4 ALD (dans l’ordre décroissantde fréquence : cardiovasculaire, cancer, diabète, psychia-trie) concentrent plus des trois-quarts des personnes enALD.

En 2008, 3 pathologies expliquent à elles seules 81 %de la croissance des ALD, le cancer aura contribué pour19 % de la croissance des ALD derrière les maladies car-diovasculaires (38 % de la croissance) et le diabète (23 %de la croissance).

Les tumeurs malignes les plus fréquentes sont le can-cer du sein (n = 483000) et celui de la prostate (n = 301000).Malgré tout, pour les tumeurs malignes, on observe unemoindre croissance de certains cancers sur 2008, faitprincipalement notable pour le cancer de la prostate(+ 8,3 % en 2008 versus + 11 % en 2007), due à une baisse

de nouveaux cas d’ALD pour cancer de la prostate décla-rés en 2008 (40423 cas incidents en 2008 versus 45411cas en 2007, sur une tendance baissière également notéelors des années précédentes). On note aussi une baisse(PMSI hospitalier) des actes chirurgicaux pour traitementdu cancer de la prostate. La prise en charge thérapeu-tique active du cancer de la prostate est donc en baisseen France, phénomène d’ailleurs noté aussi aux Etats-Unis.

Pour les tumeurs malignes (1,7 million de personnes), l’âgemoyen est plus élevé que pour la population générale desALD, soit 66 ans. A titre de comparaison, l’ALD tumeursmalignes est au troisième rang des moyennes d’âge lesplus élevées (66 ans contre 70 ans pour les affections car-diovasculaires, ou 82 ans pour l’ALD Maladie d’Alzheimeret maladies apparentées). Toutes affections confondues,les 80 ans et plus représentent 1,5 million de personnes,soient 18 % des personnes en ALD.

Concernant la répartition par sexe, au total les femmesreprésentent 51,9 % des ALD. Toutefois, à âge égal, lapart des hommes en ALD est supérieure à celle desfemmes, traduisant la surmorbidité masculine. Les hommesconcentrent par exemple 72,7 % des cancers du poumon.Sur les ALD pour cancer, la part des femmes atteint54,9 %. Cette prépondérance s’explique par la survie à5 ans après le diagnostic qui est plus élevée pour lesfemmes que pour les hommes (63 % contre 44 %), leshommes étant généralement affectés par des cancersplus graves, notamment ceux liés au tabac et à l’alcool.

La surmortalité des personnes en ALD est affirmée, avecun taux de 3,7 % par an, soit 11,5 fois plus élevée que lapopulation au régime général sans ALD. Il va de soi quececi s’explique par la gravité des affections.

Enfin, on observe que les maladies graves sont de plusen plus chroniques. Ainsi pour le cas des tumeurs malignes,qui sont devenues en 2004 la première cause de morta-

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Littérature commentée

Les affections de longue durée en France,dernières données disponibles de la CNAMTST . MarquetHôpital Charles Foix (AP-HP), 7 avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine Cedex

Analyse de l’article :M. Païta, A. Weill, Les personnes en affection de longue durée au 31 décembre 2008, Points de repère,Assurance Maladie n° 27, décembre 2009.CNAMTS



lité, 785000 personnes (soit 46,2 % des patients en ALDpour cancer) sont en ALD depuis plus de 5 ans (sous l’ef-fet de dépistages plus précoces, de traitements plus effi-caces et d’allongement continu de l’espérance de vie).

CommentaireIl s’agira de suivre de très près ces nouveaux indicateurs

promus par la CNAMTS et qui pourront aussi à terme êtrecroisés avec des données de consommation de soins, tanten soins de ville qu’à l’hôpital (PMSI), ainsi bien sûr qu’avec

les niveaux d’évolution des dépenses de santé. C’est toutl’enjeu attendu de l’amélioration des systèmes d’informa-tion ainsi que de leur régionalisation, pour obtenir cesindicateurs par région au travers de la création des AgencesRégionales de Santé (ARS). ■

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Références :1 www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/points-de-repere/n-27-les-personnes-en-ald-en-2008.php




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La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) repré-senterait la seconde cause de mortalité chez lespatients atteints d’un cancer.

Par MTEV on entend la survenue d’une thrombose vei-neuse profonde et/ou d’une embolie pulmonaire. Ces évé-nements thromboemboliques surviendraient pour 15 à20 % des patients cancéreux avec un risque majoré d’unfacteur 4 à 6 par rapport à la population générale. LaMTEV peut même précéder la survenue des manifesta-tions cliniques du cancer et le risque de leur survenue aug-mente en cas de métastases. Le traitement par la chimio-thérapie est lui aussi un facteur de risque.

Le Professeur Dominique Farge-Bancel (Hôpital Saint-Louis, Paris) a bien détaillé toutes les études liant la MTEVet le cancer et bien mis l’accent sur la problématique cli-nique fréquente au quotidien de gestion de cette patho-logie associée. Sous l’égide de l’INCa, une recomman-dation pour la pratique clinique du traitement curatif de laMTEV a été produite en 2008 1. Sur ces MTEV, chez lespatients atteints de cancer (hors thrombose sur cathéter),elle préconise l’utilisation des héparines de bas poidsmoléculaire (HBPM) à visée curative en première intentionau-delà du dixième jour avec des durées de traitement pluslongues que pour la MTEV non liée au cancer. Une duréede traitement optimale de 6 mois est préconisée avec unminimum de 3 mois en curatif. Les laboratoires LEO Pharmaont décidé d’accompagner durablement un groupe mul-tidisciplinaire intitulé Groupe Français Thrombose et Cancer

(GFTC) qui a, entre autre, pour objectif de faire vivre cesrecommandations.

Dans un autre registre, le Professeur Guy Meyer (HEGP,Paris) a présenté l’essai TILT (Tinzaparin In Lung Tumours),financé par l’APHP, avec un soutien de LEO Pharma, afinde préciser l’intérêt des HBPM dans une évaluation en termed’amélioration de la survie non liée aux événements throm-botiques de certaines pathologies tumorales plus ciblées,en se servant du paradigme d’un effet antiangiogéniquedes HBPM. En effet, certains travaux posent clairementl’intérêt de cette voie, car en inhibant la synthèse de fac-teurs tissulaires par les cellules tumorales et en inhibantla synthèse de fibrine, les HBPM pourraient avoir un rôledans la moins bonne fixation de cellules migrantes et doncdans la constitution de métastases. A cette étape, il s’agitde travaux de recherche sur une action supposée antitu-morale cliniquement significative des HBPM.

Le Président du Directoire de LEO Pharma France,Monsieur Guillaume Clément, a confirmé l’implicationimportante de sa filiale dans ces soutiens à la commu-nauté des chercheurs et des cliniciens français pouvantrapprocher les domaines de la thrombose et du cancer,arguant du poids de la filiale française dans le groupedanois et rappelant que c’est en France que se trouve l’usinede production de l’Innohep® pour le monde. ■

Communiqué

LEO Pharma : une implication majeure dans la thrombose en oncologieT. Marquet, Hôpital Charles Foix (AP-HP), 7 avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine Cedex.

Conférence de presse des Laboratoires LEO Pharma France (Critical Care, Tinzaparine, Innohep®) du 19 mars 2010en marge du congrès de la Société Française d’Hématologie (SFH).

Références :1 www.e-cancer.fr/les-soins/recommandations/les-recommandations-destinees-aux-medecins-specialistes/recommandations-produites-par-l-inca.


Le Journal d’OncoGériatrie : Quelle est la positionde la Société Française de Gériatrie et Gérontologie(SFGG) dans la réflexion oncogériatrique et quelleplace souhaite-t-elle y prendre?

Jean-Pierre Aquino : Par principe, la SFGG organisedes groupes de travail sur des thématiques qui ont pourhabitude de croiser les disciplines entre elles. L’oncogériatriefait partie bien évidemment de ses objectifs. Le ProfesseurLaurent Teillet, administrateur de la SFGG, a été missionnésur cette thématique. D’autre part nous savons que le Grouped’Échange de Pratiques en Onco-Gériatrie (Gépo-g) joueun rôle tout à fait déterminant dans la réflexion en onco-gériatrie. Nous avons donc échangé avec le Gépo-g pouressayer de trouver un modus vivendi qui soit à la fois enharmonie avec ce que souhaite faire le Gépo-g et ce quela SFGG peut faire.

La SFGG et le Gépo-g ont évoqué plusieurs hypothèseslors de la dernière assemblée du Gépo-g en janvier 2010.Il existe une volonté de rapprochement dont les modali-tés restent à définir. La Société Française de Gériatrie etGérontologie a proposé que le groupe soit intégré à la SFGG.

Cette proposition de la SFGG est intéressante car latotalité des gériatres, réunis dans une seule société savante,reconnaîtraient tous le Gépo-g. Par contre, les cancéro-logues pourraient craindre d’être en quelque sorte pha-gocytés par les gériatres dans le domaine de l’oncogé-riatrie.

Pour autant, est-il souhaitable de créer une SociétéFrançaise d’Oncogériatrie puisque l’oncogériatrie n’estpas à considérer comme une nouvelle discipline maiscomme un exercice de la cancérologie des personnes âgées ?

Finalement, ne serait-il pas plus intéressant de fairereconnaître l’oncogériatrie dans les sociétés savantes decancérologie ?

Le JOG : Comment voyez-vous concrètement ledéveloppement de l’oncogériatrie en France?

J.-P. A. : L’oncogériatrie n’est pas une spécialité nouvelle.C’est un exercice qui consiste à avoir un double regardsur un patient complexe : le regard de l’oncologue et dugériatre. La survenue d’une maladie cancéreuse chez unpatient présentant des comorbidités impose un exerciced’analyse, d’évaluation et de synthèse qui permet de défi-nir une stratégie thérapeutique.

Tous les malades âgés cancéreux n’ont pas besoin decette double expertise, certains d’entre eux étant mono-pathologiques ou ayant une maladie associée parfaitementstabilisée.

Ce qui veut dire qu’il faut que nous ayons à dispositiondes outils de repérage permettant de connaître les patientspour lesquels un exercice de double regard s’avère néces-saire et c’est le mérite du travail ONCODAGE.

Le JOG: Quels seraient les moyens de diffuser l’on-cogériatrie en pratique quotidienne?

J.-P. A. : Un des éléments de réponse peut être, dansles cas difficiles, de regrouper les dossiers en Réunionsde Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et de demanderl’avis d’un gériatre pour ces cas précis.

Le JOG: Jusqu’où aller dans le transfert de com-pétence entre oncologue et gériatre?

J.-P. A. : Pour les oncologues, les données épidémiolo-giques sont un incitateur très fort à ce qu’ils aient une atten-tion ou un regard particulier sur la population vieillissantequi va croître de façon très forte au sein de leur patien-tèle.

Pour les gériatres, c’est plus en fonction de l’appétencedes équipes au sein des structures hospitalières. L’inscription

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L’Oncogériatrie, au carrefour de la transdisciplinarité : position du Président de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG)Interview du Docteur Jean-Pierre Aquino, Président de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie, Cliniquede la Porte Verte, Versailles.Correspondance : [email protected] Dimitri Verza, Directeur de la publication du Journal d’OncoGériatrie




à un D.U. peut être un bon élément pour les aider danscette expertise qu’ils pourraient apporter en RCP notam-ment en tant que gériatre.

Le JOG : Quelle prise en charge du patient enEHPAD?

J.-P. A. : De manière très concrète, le médecin traitantdoit pouvoir s’appuyer sur le réseau de cancérologie duterritoire sur lequel il se trouve. D’autre part, il faut utiliserles dispositifs en place : les consultations spécialisées, lesRCP, etc.

Le JOG: Quels acteurs sur lesquels s’appuyer pourdévelopper la dynamique oncogériatrique ?

J.-P. A. : Bien évidemment sur les Unités Pilotes deCoordination en OncoGériatrie (UPCOG) qui apportentdes premiers résultats de réflexion croisée et les travauxde la SIOG (Société Internationale d’Oncologie Gériatrique)au niveau international.

Le JOG: Quels sont les axes forts de l’oncogéria-trie dans le futur?

J.-P. A.: L’oncogériatrie est une activité en devenir. Il existedes perspectives de développement intéressantes dont

l’objet reste l’optimisation de la prise en charge desmalades âgés. L’évaluation gériatrique se présente commeun outil clairement identifié qui va permettre d’être contri-butif de la prise en charge des maladies cancéreuses.

Il faut entreprendre des travaux communs entre onco-logues et gériatres. Nous savons que les études manquentafin de connaitre les actions qui doivent être engagées ourécusées. Nous étions auparavant sur des situationsquelque peu non scientifiques de prise en charge despatients âgés sans résultats d’études sur lesquels s’ap-puyer.

Mais les choses bougent et la dynamique est en train deprendre. La promotion d’une recherche clinique et théra-peutique active chez les patients âgés présentant un can-cer est en marche.

Enfin, il existe une certaine homologie entre les deuxdisciplines qu’il convient de cultiver. Les chemins se croi-sent et se recroisent. Les disciplines sont faites pour tra-vailler ensemble. ■

L’Oncogériatrie, au carrefour de la transdisciplinarité : position du Président de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG)

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AgendaMai 2010• 18 mai - Femmes âgées et cancer, Paris, France - Si vous êtes intéressés, merci de contacter votre Attaché

Scientifique Chugai Pharma France et/ou votre Attaché Scientifique des Laboratoires BioAlliance Pharma• 29 mai - 3 juin - AUA annual meeting, San Francisco, USA - www.aua2010.org

Juin 2010• 4 - 8 juin 2010 - ASCO annual meeting, Chicago, USA - http://chicago2010.asco.org• 10 - 13 juin 2010 - 15th EHA congress, Barcelone, Espagne - http://eha.eurocongres.com/15th • 20 - 24 juin 2010 - Eurocancer, Paris, France - www.eurocancer.com• 27 - 28 juin 2010 - Best of ASCO®, Paris, France - www.bestofascofrance.com• 30 juin - 3 juillet 2010 - 12th World Congress on Gastrointestinal Cancer (ESMO GI), Barcelone, Espagne -

www.esmo.org/events/gastrointestinal-2010-gi.html

Retrouvez l’agenda complet des congrès sur notre site internet www.le-jog.com Ag

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FormationDiplôme Universitaire d’Oncogériatrie - NantesCe DU est ouvert aux équipes oncogériatriques en fonction ou en constitution ainsi qu’aux praticiens et aux soignants confrontés àces problématiques liant traitement du cancer et vieillissement. Il est proposé par la formation continue de l’Université de Nantes etl’UFR de médecine, avec le soutien de l’Institut National du Cancer et de l’Unité Pilote de Coordination en Onco-Gériatrie desPays-de-la-Loire, sous la responsabilité pédagogique du Professeur Gilles Berrut, gériatre (CHRU de Nantes) et du Professeur Jean-Luc Harousseau, oncologue (CHRU de Nantes).Les inscriptions pour le D.U. d’Oncogériatrie 2010-2011 seront ouvertes à partir du mois d’avril 2010Pour tous renseignements : Charlette Cloarec, Responsable d’Action de Formation, Service Formation Continue de l’Université deNantes. Tél. : 0251250716 (secrétariat) - Courriel : [email protected] - 2 bis, boulevard Léon Bureau - BP 96228 -44262 Nantes cedex 2Retrouvez les supports de cours et les informations sur l’Oncogériatrie en Pays de la Loire sur le web :• Sur le site de l’Université de Nantes : www.fcont.univ-nantes.fr/du-onco/0/fiche_formation• Sur le site ONCO PL (réseau régional de cancérologie) : www.onco-paysdelaloire.asso.fr/pro/page24461.asp


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