des Journées Françaises de Radiologie

le

jfr.radiologie.fr

Dimanche 23 octobre

La recherche en imagerie : notre avenir à tous.

Promouvoir la bientraitance,interview de Jean-Paul Delevoye

Le Quotidien : En tant que médiateur de la Répu-blique, vous n’avez cessé de vous préoccuper du problème de la maltraitance, notamment dans le domaine de la santé. Quelles en étaient les moti-vations principales ?Jean-Paul Delevoye : Les dernières décennies ont vu se déve-

lopper des relations violentes entre personnes humaines, en

même temps qu’une montée d’agressivité globale. Les ensei-

gnements tirés par les dizaines de milliers de réclamations

traitées par les services de médiation sont édifiants : à maintes

reprises, de nombreux conflits ont dégénéré en des situations

graves, alors qu’ils auraient pu être résolus plus simplement

si chacun avait eu au centre de ses préoccupations la notion

du « vivre ensemble ». Cela vient en partie du fait que chaque

individu revendique son identité, mais avec une mésestime

grandissante de soi. Si le pacte républicain est fait pour assurer

la défense du faible, il n’a jamais atteint son but et le faible

se sent de plus en plus écrasé. Pour le sujet en situation de

précarité en particulier, la force du droit s’est transformée en

revendication du droit à la force.

En dépit de toute morale républicaine et/ou religieuse, cette

situation d’échec entraîne une augmentation de la violence

dans les rapports humains. Le milieu hospitalier en est un

exemple concret, avec un sentiment de maltraitance vécu aussi

bien par le patient que par les acteurs de soins, médicaux et

non médicaux.

Ce phénomène est amplifié au sein de l’hôpital et des structures

privées du fait de la mise en exergue d’une analyse et d’une

promotion de l’activité sous forme comptable, et non dans

l’investissement d’une construction de la relation humaine,

extrêmement utile dans le cadre d’un acte médical qui repose

sur une confiance réciproque entre soignant et patient... D’un

côté, manque d’explication de la part du personnel soignant, et

de l’autre côté : « Je veux que le médecin me respecte mais je

n’ai pas besoin de respecter le médecin ». La culture du respect

réciproque rappelle la limite de ce qui est possible par rapport

à la limite de ce qui est interdit.

En cette période de crise, vous avez souligné l’usure des ressorts citoyens. Comment faire passer la nécessité d’un engagement collectif ?Au fil des années, les ressorts citoyens ont été émoussés par

les comportements politiciens, parallèlement aux bouleverse-

ments sociétaux qui ont eu lieu. Une prise de conscience des

citoyens est nécessaire, avec des modifications culturelles qui

ne pourront se faire que sur le long terme. Prendre conscience

du recul actuel de la citoyenneté au profit de la consommation

d’un service public dont on ne respecte plus les valeurs est un

premier pas. L’intérêt propre doit évoluer vers l’intérêt collectif,

y compris au plan institutionnel ; par exemple, la défense du

médecin doit évoluer vers la défense de la médecine. Il faut

changer la culture du management qui repose sur celle d’un

titre et non sur celle de l’exemplarité, de la compétence et de

la responsabilité. Il nous faut trouver un nouvel équilibre, bâti

Suite page 2

SommaireInterview de Jean-Paul Delevoye 1

Evolution des techniques 2

Échographie et urgences abdomino-pelviennes de l’enfant 3

Communication entre radiologue et clinicien : 5

Interviews membres d’honneur 6

Télé-expertise 8

Indications en IRM du sein 9

Manipulateurs 10

Reportages 11

Conférence

Antoine BéclèreAujourd’hui

12h30 - 13h30 - Amphithéâtre Bleu

Promouvoir

la bientraitance

Venez assister à la Conférence Antoine Béclère donnée par Jean-Paul Delevoye, Président du Conseil économique, social et environnemental, sur le thème :

Membres d'honneur

Médaillés d'honneur

Remise de la médailledu Centre Antoine Béclère

Carlo BartolozziPise - Italie

GiovanniCerriSão Paulo - Brésil

ChristianHeroldVienne - Autriche

Yves GrumbachAmiens

Gabriel KalifaParis

Jean-Michel TubianaParis

DaiJianpingBeijing - Chine

Pour Jean-Paul Delevoye, ancien médiateur de la République, la promotion des droits des malades et la «bientraitance» dans les établissements de soins sont des préoccupations constantes des professionnels de santé. Elles doivent contribuer à réduire le phénomène de la violence sous toutes ses formes, des plus manifestes aux plus insidieuses.

2

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

Suite de la page 1

Les produits de contraste ont permis aux radiolo-gues d’opacifi er très tôt la trachée et les bronches dès 1923 par ponction glottique directe ! (Fig. 1). Puis l’injection du contraste se fera par mise en place d’une sonde naso-trachéo-bronchique avec mobilisation du patient pour cathéteriser la bronche souhaitée (Fig. 2). Il a fallu attendre les an-nées 90 pour remplacer défi nitivement cet examen assez agressif par la TDM en coupes fi nes (Fig. 3).

Evolution des techniques : qualité-confort-performance

Exploration des bronchesP Devred • Radiologie Pédiatrique, CHU de la Timone, Marseille

Fig 2 mobilisation du patient pour la réalisation d’une bronchographie lipiodolée avec sonde trachéo bronchiqueIn Journal de Radiologie

Fig 3 coupe TDM sans injection permettant le bilan des anomalies bronchiques dans le cadre d’une mucoviscidoseCliché Ph Petit

Fig 1 injection de l’arbre bronchique des deux côtés par le Lipiodol. L’opacifi cation se réalisait par ponction sous glottiqueCliché A.Delille et Laquerrière 1926. In Journal de Ra-diologie et d’Electroradiologie 1926, tome10 page 328

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sur la culture d’un respect réciproque. Reste que le

droit à l’erreur est fondamental…

D’où croyez-vous que le moteur du changement peut venir ?Les moteurs de la réussite résident dans la restau-

ration de la confiance en soi et dans le collectif.

Nous devons quitter le champ de l’insouciance

pour celui de la lucidité, de la franchise et du

courage. Nous devons quitter la culture du conflit,

qui ne reflète et ne fait qu’accroître nos faiblesses,

pour adhérer à celle du dialogue permanent qui

donnera du crédit aux acteurs et du temps à l’ac-

tion. Il faut en effet passer de la séduction à la

conviction, de la détestation à l’adhésion, de l’in-

dignation à la mobilisation pour un projet soutenu

par des valeurs qui méritent l’engagement.

Comment aller vers la bientraitance en matière de santé ?Dans le domaine de la santé, le Pôle Santé et

Sécurité des Soins a pu constater que de nombreux

établissements se mobilisaient désormais pour

promouvoir la notion de bientraitance.

Le ministère de la Santé a placé l’année 2011 sous

le signe des patients et de leurs droits. À ce titre,

une mission consacrée à la bientraitance a été

chargée de faire des préconisations pour améliorer

la qualité du service vis-à-vis des patients et de

leurs proches, de favoriser le dialogue et de parti-

ciper à la diffusion de bonnes pratiques.

Par ailleurs, la nouvelle version de la certification

proposée par la Haute autorité de santé contient

des références et des critères qui renforcent les

dimensions du respect du patient, l’humanité de

la prise en charge et le respect du droit à l’infor-

mation. ■

Propos recueillis par Sylvia Neuenschwander et Jean-Pierre Laissy

3

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

Imagerie pédiatrique

S Franchi-Abella • Radiopédiatrie, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.

Échographie et urgences abdomino-pelviennes de l’enfant

Pour

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Aujourd'huiEchographie et urgences abdomino-pelviennes de l’enfant10h30 - Salle 251

L’échographie est l’outil de base pour l’explo-

ration des urgences abdomino-pelviennes de

l’enfant. Outre sa disponibilité, son faible coût, et

son innocuité, l’échographie est particulièrement

performante chez l’enfant. Il faut garder à l’esprit

que le scanner est nettement moins performant

que chez l’adulte en raison de la faible quantité de

graisse abdominale chez l’enfant.

L’examen sera conduit de façon rigoureuse avec

dans un premier temps un balayage complet de

l’abdomen, en évitant de commencer par la région

la plus douloureuse. Une compression très douce

est souvent suffisante. Il faut penser à utiliser la

sonde de la fréquence la plus élevée permet-

tant l’analyse complète de l’abdomen (barrettes

linéaires haute fréquence chez le tout-petit, sondes

de 5- 8 MHz chez l’enfant jusqu’à 30 kg, sondes

de 4-5 MHz ensuite). Dans un deuxième temps,

une analyse plus fine des structures digestives par

une sonde haute fréquence est nécessaire.

Les pathologies à rechercher dépendent de l’âge

et du contexte, données cruciales en pédiatrie.

Chez le nourrisson vomisseur, il faut rechercher

une sténose hypertrophique du pylore (épais-

sissement de la musculeuse pylorique supérieur

à 4 mm) ou un volvulus du grêle si les vomis-

sements sont bilieux (pseudo-masse digestive

centrale avec enroulement des vaisseaux mésenté-

riques en Doppler couleur). En cas de syndrome

occlusif, l’échographie fera la part entre occlu-

sion fonctionnelle (distension diffuse) et

organique (coexistence d’anses dilatées et plates).

L’invagination intestinale aiguë sera reconnue

devant une image en cocarde ou cible constituée de

parois digestives chez le jeune enfant. L’occlusion

sur bride est possible en cas d’antécédent chirur-

gical. L’échographie permet de voir des signes de

souffrance d’anses digestives qui peuvent justifier

une chirurgie en urgence (épaississement de la

paroi avec dédifférenciation des couches, baisse ou

absence de vascularisation et absence de péristal-

tisme). Une douleur abdominale fébrile de la fosse

iliaque droite doit faire rechercher une appendi-

cite aiguë. La sémiologie échographique est riche.

Un appendice est anormal si son diamètre est

augmenté au-delà de 6 mm, s’il est incompres-

sible, avec des remaniements de la sous-muqueuse

(épaississement, aspect discontinu, disparition)

+/- des remaniements de la graisse mésentérique

adjacente, +/- épanchement ou collection associés.

Si l’appendice est normal, l’échographie permet le

diagnostic différentiel : entéropathie inflamma-

toire ou infectieuse, hyperplasie lymphoïde de la

dernière anse, adénolymphite mésentérique… La

présentation clinique de l’appendicite peut être

trompeuse (apyrexie, douleur projetée, absence de

syndrome infectieux biologique) et il faut y penser

aussi chez le nourrisson et le jeune enfant, chez

qui le retard diagnostique est fréquent, avec risque

de perforation. Ce n’est qu’en cas de discordance

échographie/clinique qu’un scanner peut être

indiqué. La plupart des auteurs recommandent

de faire une seule acquisition après injection de

produit de contraste pour pallier l’insuffisance de

graisse intra-abdominale. Le balisage digestif n’est

généralement pas utilisé.

La pathologie pelvienne non digestive est essen-

tiellement féminine et dominée par la pathologie

ovarienne. Une torsion d’ovaire se manifeste

par un ovaire augmenté de volume, reconnu

par la présence de follicules périphériques. La

persistance d’un signal artériel n’élimine pas le

diagnostic. Les kystes fonctionnels peuvent égale-

ment être symptomatiques. Il ne faut pas négliger

chez l’adolescente la possibilité d’une gros-

sesse extra-utérine. Chez le garçon, une douleur

pelvienne peut correspondre à une projection de

douleur testiculaire et la recherche clinique d’une

torsion testiculaire doit être systématique.

Comme l’illustre particulièrement bien la patho-

logie abdomino-pelvienne, les performances de

l’échographie sont importantes en pédiatrie. La

radiopédiatrie est un excellent terrain d’apprentis-

sage de cette technique. ■

Fig. 1 -Fig. 1 - Aspect échographique d’une invagination intestinale aiguë iléo-colique. Coupes du fl anc droit. A) transversale montrant l’aspect typique en cocarde avec la succession des couches de parois digestives, B) longitudinale montrant le retournement de la paroi colique (fl èche) et les parois de l’anse invaginée (I) ainsi que la graisse mésentérique (M) entraî-née dans le boudin d’invagination.

S Boussouar-Jacquet, O Aidara, Y Ould H’Meidi, PY Brillet • Hôpital Avicenne, Bobigny.

Cas du jour N°5

Madame B. âgée de 64 ans, consulte pour une toux chronique. Elle présente plusieurs épisodes de

surinfection bronchique en 2009. Elle est ancienne fumeuse (il y a très longtemps et très peu). Dans

ses antécédents, on note plusieurs phlébites. Une exploration tomodensitométrique (TDM) (Fig. 1)

est réalisée devant l’existence d’anomalies radiologiques.

Quel est votre diagnostic ? A. Hot tub lung.

B. Infection à Mycobacterium Xénopi.

C. Syndrome de Lady Windermere.

D. Infection à Mycobacterium Fortuitum.

E. Tuberculose latente.

Fig. 1 : TDM thoracique avec coupes axiales transverses après injection de produit de contraste iodé.

Fig. 1

SymposiumsAUJOURD'HUI

De 12h30 à 13h30

IRM et injection en NeuroradiologieSalle 241, Niveau 2Modalités d'inscription :Accès libre, réservé aux congressistes

Une opportunité à saisir : le cone beam dans un cabinet de radiologieSalle Passy, niveau 1Modalités d'inscription :Accès libre, réservé aux congressistes

La sénologie : Evolutions et EnjeuxSalle Maillot, niveau 2Modalités d'inscription :Accès libre, réservé aux congressistes

Espace cas cliniques jeux concours

8h00-19h00, niv. 3

Part

icip

ez

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cas

du jo

ur

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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011 Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

Cas du jour

Cas du jour N°8

Dossiers commentés Imagerie du sein16h00Amphithéâtre BleuNiveau 2

Espace cas cliniques jeux concours

N’hésitez pas à participer et à déposer votre diagnostic dans l’urne électronique

> le prix Louis Delherm (400 € offert par la FNMR) récompensera le gagnant de la semaine.

> 1 crédit vous sera attribué si vous participez à 4 cas.

8h00-19h00, niv. 3

Part

icip

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aux

cas

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A Coffi n, A Bonnard, M Rodallec, J Hodel, S Gerber, M Zins • Radiologie, Hôpital Saint Joseph, Paris

Cas du jour N°6

Patiente de 61 ans adressée pour confusion. Une

IRM cérébrale est réalisée en urgence.

Quel est votre diagnostic ?

A. Ischémie cérébrale.

B. Intoxication au monoxyde de

Carbone.

C. Encéphalopathie de Gayet Wernicke.

D. Syndrome de démyélinisation

osmotique.

E. Maladie de Creutzfeldt Jakob.

Légendes :Fig. 1 : IRM Diffusion (b=1000s/mm2).Fig. 2 : Cartographie ADC.Fig. 3 à 5 : IRM axiale FLAIR.

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

O Aidara; S Boussouar-Jacquet, Y Ould H’meidi, PY Brillet Radiologie, Hôpital Avicenne, Bobigny

Cas du jour N°7

Patient de 85 ans hospitalisé pour prise en charge d’une exacerbation d’asthme.

Ce patient a un asthme mal contrôlé ancien, non traité et se plaint de toux chronique associé à un

épisode d’hémoptysie depuis quelques mois. Dans ses antécédents, on note un pontage coronarien et

une tuberculose ganglionnaire dans l’enfance. Biologiquement, on note l’existence d’une hyperéosino-

philie. Les images de TDM thoracique vous sont présentées.

Quel est votre diagnostic ?

A. Mucoviscidose.

B. Churg Strauss.

C. Kartagener.

D. Asthme hyperéosinophilique.

E. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique

(BPA).

Légendes :Fig. 1 : Coupes axiales, fenêtrage pulmonaire.Fig. 2 : Coupes axiales, fenêtrage médiastinal.Fig. 3 et 4 : Coupes axiales, fenêtrage médiasti-nal.

Fig. 1 Fig. 2

L Legrand, J Hodel, M Rodallec, S Gerber, M Zins • Radiologie, Hôpital Saint Joseph, Paris

Mme L., 32 ans, adressée pour suivi post-opéra-

toire d’un cavernome.

Légendes : IRM cérébraleFig. 1 : Séquence axiale T2 Fat Sat.Fig. 2 : Séquence sagittale T2.Fig. 3 : Séquence axiale FLAIR.Fig. 4 : Imagerie de susceptibilité magnétique,

plan axial.

Quel est votre diagnostic ?

A. Sclérose en plaques.

B. Dégénérescence wallérienne.

C. Gliome.

D. Dégénérescence hypertrophique de l’olive

bulbaire.

E. Accidents ischémiques.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 3 Fig. 4

Aujourd'hui : Séances de cas cliniques

Dossiers commentés Imagerie osteo-articulaire10h30Amphithéâtre BleuNiveau 2

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

5

SéanceNeuro imagerie pédiatrique

Aujourd’hui00h00 - Salle 33

Posters0 Posters sur le même thème

Village institutionnelNiveau 0

Pour

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S Neuenschwander • Radiologie, Institut Curie, Paris

Communication entre radiologue et clinicien : les bonnes pratiques ?

De nos jours, il est difficile de concevoir l’exer-

cice d’une médecine moderne sans image. Aussi

cliniciens et radiologues sont-ils de plus en plus

liés l’un à l’autre, formant un couple indissociable,

fusionnel ou infernal, selon les cas. Que la discorde

s’installe, et c’est le patient qui en fait les frais avec

au bout du compte la perspective d’une double

perte, perte de chance parfois, perte de confiance

toujours. Puisqu’avant d’asséner des solutions, il

est d’usage de poser les problèmes, envisageons

quelques situations à risque où des fausses notes

vont compromettre l’harmonie de la relation.

« Je t’aide, moi non plus », ou la demande et…

la réponse ; ou encore : l’art de tourner en rond.

Lorsque le radiologue exaspéré fait remarquer au

clinicien qu’une demande ne contenant que « faire

pratiquer un scanner TAP avec injection de produit

de contraste » n’est pas le prototype d’une relation

interdisciplinaire de qualité entre professionnels,

il peut s’entendre rétorquer que son compte-rendu

sans conclusion, empli de circonlocutions, d’el-

lipses et de termes dubitatifs n’est pas à même de

faire avancer le problème (quel problème, au fait

?). Autrement dit, s’il est clair que la qualité de

la demande et celle du compte-rendu sont inti-

mement liées, il paraît nécessaire de travailler

à améliorer les deux de façon concomitante. La

HAS s’est saisie de la question, souhaitons que les

travaux progressent rapidement.

« Mais non, mais non… », ou la revanche du

concombre masqué. Voici indubitablement le

terrain favori du radiologue : armé du guide du

bon usage des examens d’imagerie (que le clini-

cien devrait avoir !), des recommandations de

limitation d’exposition aux rayons X, et aussi bien

sûr de ses connaissances cliniques, il a le devoir

de refuser un examen non justifié. Oui, et il est

nécessaire de l’expliquer (sans s’énerver). Oui

mais... Encore faut-il que le problème clinique soit

formulé correctement, reflétant de façon exacte

l’état du patient, afin de ne pas passer à côté d’une

véritable indication, refusée parce que les rensei-

gnements cliniques sont fantaisistes ou inexacts.

Et on reboucle sur le problème précédent.

« Help, I need somebody, help! » Situation d’ur-

gence = situation de tous les dangers. Le sort du

patient dépend réellement de la qualité de toute

l’équipe et des bonnes transmissions. Ici, toute

défaillance expose à l’irréparable : si la transmis-

sion électronique des documents et des images

facilite la rapidité des échanges nécessaires, rien

ne remplace la communication orale et la présence

physique des médecins protagonistes. Lutter côte

à côte contre les éléments déchaînés oblige à la

solidarité et forge généralement des relations

solides.

« Tu parles trop, c’est ton-on défaut ». Un

reproche du clinicien au radiologue venu de la

nuit des temps et, tel le vieux monstre du Loch

Ness, resurgissant de façon périodique ! Reproche

tout à fait justifié parfois, lorsque le clinicien est

mis dans une situation difficile vis-à-vis de son

patient par ce qu’a dit ou écrit le radiologue :

signaler dans un compte-rendu de surveillance

de prothèse une inégalité de longueur de 1 cm

entre les deux membres inférieurs peut engendrer

des discussions sans fin entre un patient devenu

méfiant et son chirurgien de plus en plus agacé par

un problème qui n’en est pas un. Reproche d’un

autre âge pourtant, lorsqu’il s’agit de communi-

quer les résultats d’un examen au patient. À cet

égard, il est frappant de voir que le plan cancer ne

mentionne jamais le radiologue lorsqu’il s’agit de

l’annonce du diagnostic. Depuis quelques années

pourtant, la relation entre radiologue et patient,

de l’information à la communication des résul-

tats, est l’objet de publications, de discussions et

de formations spécifiques. Ici encore, le dialogue

entre clinicien et radiologue est primordial. Le

respect mutuel de la spécificité de chacun devrait

faire disparaître les dénigrements qui, allusifs ou

directs, n’apportent aucun crédit à leur auteur.

« Qu’est-ce qu’il dit celui-là ? Complètement

gaga ! On va le mettre en prison, ce mec-là ! ». Et

si on parlait déontologie ? Une situation de plus

en plus fréquemment rencontrée en centre spécia-

lisé est la discordance entre le compte-rendu

radiologique initial, fait dans un centre de proxi-

mité sans forcément des informations exhaustives,

et l’interprétation de la réunion de concertation

multidisciplinaire ultérieure, fruit de la réflexion

commune de plusieurs spécialistes munis de tous

les éléments nécessaires du dossier. Et comme

l’interprétation au rétrospectoscope est plus

confortable ! Laisser entendre que le radiologue

initial n’est qu’un abruti incompétent et ne rien

faire pour l’informer peut exposer à des consé-

quences désastreuses. Le patient informé, lui, aura

souvent une attitude revendicatrice mais il y a

un risque fort que sa perte de confiance dépasse

le pauvre radiologue et englobe toute la profes-

sion ! Il est urgent de réfléchir à des procédés de

communication des informations de suivi des

patients au radiologue de proximité. S’il a fait un

bon diagnostic, il sera content et s’il s’est trompé,

il pourra progresser.

Comment conclure ? De la discussion naît la

connaissance des contraintes et des besoins de

chacun et aussi l’enrichissement de ses propres

connaissances. Il ne s’agit pas d’une situation

inégale, de prescripteur à exécutant : cet état

d’esprit est d’un autre âge. Nous avons le devoir

d’instaurer un dialogue permanent entre médecins

spécialistes, qui seul nous permettra d’affronter

l’avalanche de nouveautés, pour le bénéfice des

patients. Et si la discussion se fait dans la bonne

humeur, alors voilà probablement une vraie

« bonne pratique » ! ■

Niveau 2

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Quels sont vos liens avec la SFR ?J’ai toujours entretenu des rapports fructueux avec

nombre de radiologues français et j’ai le plus grand

respect pour la SFR, dont l’action est remarquable,

aussi bien au niveau européen qu’international.

Que représentent les JFR à vos yeux ?C’est le deuxième plus important congrès au

niveau européen. Il est difficile de ne pas être

impressionné par l’efficacité de l’organisation et

par la très grande qualité des cours, aussi bien au

niveau scientifique que didactique.

Quelques mots sur le prochain congrès de la SIRM ?À la différence des JFR, notre congrès n’a lieu

que tous les deux ans. Le prochain se tiendra en

2012 à Turin, la ville italienne qui a probable-

ment le plus de liens historiques avec la culture

française. En 2014 j’aurai la responsabilité d’orga-

niser le congrès SIRM à Florence : j’espère que de

nombreux confrères français y participeront !

Quelle est la place de l'imagerie digestive dans votre pays ?Ce domaine de spécialité présente un grand intérêt

scientifique. La SIRM a créé une section d’étude

pour aider la recherche en radiologie diagnostique

et interventionnelle dans le domaine abdominal

et gastro-intestinal. En outre, les radiologues

italiens sont très actifs dans la société ESGAR

qui, au cours des dernières années, a organisé à

deux reprises son rendez-vous annuel (à Florence

et Venise).

Que représente la radiologie inter-ventionnelle en Italie ?La radiologie interventionnelle se porte bien chez

nous. Elle est pratiquée principalement par les

radiologues, aussi les conflits avec les autres méde-

cins sont relativement rares.

Qu’en est-il de la recherche en ima-gerie ?La recherche en imagerie n’a pas trop souffert des

problèmes économiques propres à notre système

de santé. Les sources de financement (nationales

et internationales) sont toujours accessibles pour

les groupes de recherche en concurrence au niveau

scientifique, et les compagnies biomédicales

sont motivées pour investir dans des projets de

recherche réalisés dans notre pays.

Comment est considérée la bien-traitance du patient en Italie ? Est-ce une préoccupation importante ?Oui, c’est une préoccupation majeure. Nous nous

efforçons en particulier d’améliorer la pertinence

des procédures d’imagerie, et d’optimiser les

examens en termes de dose d’irradiation et d’utili-

sation de produit de contraste.

Quels sont d'après vous les enjeux des années à venir ?Nous devons travailler en lien avec d'autres

acteurs-clés dans notre domaine : je pense aux

physiciens médicaux (en charge du confine-

ment des doses d’irradiation), aux spécialistes de

la recherche fondamentale (imagerie molécu-

laire), aux ingénieurs (traitement d'image), et aux

chirurgiens (radiologie interventionnelle). ■

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

6 Interviews

Aujourd'hui 12h30 - 13h30 - Amphithéâtre Bleu

Réception des membres d’honneur lors de la séance plénière

Professeur de radiologie et chef du département de radiologie de l ’Université de Pise, Carlo Bartolozzi est l ’une des grandes f igures de la radiologie européenne. La Société Française de Radiologie est f ière et heureuse de lui décerner la médaille de membre d ’honneur au cours de ces JFR 2011. Nous avons voulu en savoir plus sur ses liens avec la radiologie française et sur les enjeux de la radiologie en Italie.

Carlo Bartolozzi – Past-president de la Société Européenne d’IRM en Médecine et Biologie (ESMRMB) et de la Société Européenne de Radiologie Abdominale (ESGAR).

Quels sont vos liens avec la SFR ?Le Brésil et la France ont toujours entretenu des

liens étroits d’amitié, qui n’ont fait que se renforcer

au cours des décennies, dans le domaine médical

et plus particulièrement dans celui de la radiologie.

Le Brésil encourage activement le partenariat

entre la SFR et l’association franco-brésilienne

de radiologie, en les intégrant au sein du congrès

de l’Institut de Radiologie des Hôpitaux des

Cliniques-FMUSP, qui est l’institution que je

représente. Cette approche a été renforcée par

des programmes boursiers dans les hôpitaux

français dans le domaine de la radiologie inter-

ventionnelle. Plus récemment nous avons renforcé

ce partenariat par la tenue en 2008 du congrès

franco-brésilien de radiologie avec les « Journées

Paulistaines de Radiologie ». Par conséquent c’est

un grand honneur pour moi d’être accepté comme

membre d’honneur de cette institution.

Que représentent les JFR à vos yeux ?Grâce à cette relation, ponctuée de rencontres

et de contacts, nous connaissons mieux le travail

effectué par la Société française de radiologie,

dont le leadership est incontesté en Europe, et

qui rassemble de grands noms de la radiologie

mondiale. Grâce à cette entente avec la SFR, nous

sommes en mesure d’inviter des radiologues et

échographiste français aux événements de l’Ins-

titut de Radiologie des Hôpitaux des Cliniques.

Pourriez-vous nous dire quelques mots sur les prochains congrès ICR 2012 et JPR 2012 ?Le congrès international de radiologie se tiendra

au Brésil pour la deuxième fois en mai 2012, ainsi

que les 42èmes journées paulistaines de radiologie

( JPR 2012), la Société Paulistaine de Radiologie

étant en partenariat avec l’ISR. Le comité inter-

national, dont le président est le Dr Adam Renato

Mendonça, directeur scientifique de la SPR, et

dont le vice-président est le radiologue italien Carlo

Bartolozzi, est en train de finaliser les détails du

programme scientifique qui vont composer l’ICR

2012. Ce travail est supervisé par le Dr Nicholas

Gourtsoyiannis, président de l’ISR, en plus des

docteurs Eric Stern et James Brink, responsables

d’une innovation majeure dans le congrès : le

cours catégoriel. Le programme international de

cours aura différents formats : en plus du cours

catégoriel, il y aura des conférences, des recom-

mandations cliniques et des séances sur l’état de

l’art et des sujets d’actualité. Les agences interna-

tionales seront responsables de certaines parties de

la grille des cours, l’American College (ACR), la

société européenne (ESR) et l’American Society

of Radiology (RSNA) sont quelques-unes des

entités qui en composeront la trame. Avec elles,

le programme ISR sera axé sur l’éducation et la

politique médicale. J’aurai l’honneur de prononcer

la « conférence Fuchs ».

Quelques mots sur votre présidence à la tête de la WFUMB ?Dans mon mandat comme président de la

WFUMB, j’ai principalement basé mon action

sur l’enseignement dans le domaine de l’écho-

graphie, et la création de programmes pour les

pays en développement. Nous cherchons à faire

coïncider les activités de la WFUMB avec les

programmes ISR, en établissant des accords de

coopération afin d’apporter des connaissances et

d’améliorer le secteur de l’imagerie médicale dans

les régions pauvres.

Giovanni Cerri - Past-president de la Fédération Mondiale d’Échographie (WFUMB)

Giovanni Cerri est actuellement l ’un des plus brillants radiologues du Brésil. Francophone et très francophile, il a tissé de nombreux liens parmi la communauté radiologique française, aussi la Société Française de Radiologie est heureuse de recevoir le Professeur Giovanni Cerri comme membre d ’honneur à l ’occasion de ces JFR 2011. Toujours disponible, il a accepté de répondre aux questions du Quotidien.

Séan

ce p

léni

ère

Aujourd'huiRéception des membres d’honneur

12h30 à 13h30Amphithéâtre Bleu

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

7Interviews

Déjà reçu comme invité spécial aux Journées Françaises de Radiologie en 2000, le Professeur Christian Herold reçoit aujourd ’hui le titre de membre d ’honneur de la Société Française de Radiologie. Ses fonctions, notamment comme président de l ’ESR, lui ont permis de promouvoir la radiologie européenne à travers le monde. Nous l ’avons interrogé sur les enjeux de la radiologie autrichienne, pour le présent et pour l ’avenir.

Quels sont vos liens avec la Société Française de Radiologie ?Au cours des années, j’ai développé des liens très

étroits avec la direction de la SFR, aussi bien à

travers notre travail commun pour faire progresser

la radiologie européenne, que par les efforts péda-

gogiques et scientifiques que nous avons fourni

pour soutenir les radiologues en France et en

Europe. Notre collaboration a souvent conduit à

des amitiés profondes entre nos dirigeants respec-

tifs, ce dont je suis très satisfait. Je suis également

très fier d’avoir été choisi comme « invité spécial

de la SFR » en 2000. Cette invitation a clairement

renforcé les relations entre les radiologues fran-

çais et autrichiens.

Que représentent pour vous les JFR ?Pour moi les JFR représentent l’un des congrès

de radiologie les plus prestigieux au monde.

L’ampleur de ce congrès, aussi bien que la qualité

du contenu de ses interventions, reflète la place

de la radiologie dans la médecine française, mais

aussi la stature de la radiologie française dans

l’Europe et dans le monde.

Quelques mots sur les ECR 2012 ?Du 1er au 5 mars 2012, le Congrès Européen

de Radiologie (ECR), cette année présidé par

le professeur Bonomo (Rome), se tiendra dans

le Centre Autrichien de Vienne. Une nouvelle

fois, le congrès présentera un choix de séances

savamment agencé, une grande exposition tech-

nique et la gamme habituelle de services annexes.

ECR 2012 présentera deux nouveaux cours sur

l’imagerie génito-urinaire et sur les urgences

en neuroradiologie, ainsi qu’une actualisation

d’un des cours de l’an dernier : le très populaire

« CLICK » (Clinical Lessons for Imaging Core

Knowledge). Parmi les mini-cours, la récente

série consacrée aux organes de A à Z va inclure

les poumons, comme d’autres séries s’étendront

à l’imagerie moléculaire, aux controverses en

matière d’imagerie abdominale et de radiographie

pulmonaire ; la RSNA co-dirige pour la deuxième

fois « L’essentiel sur l’imagerie oncologique ». Le

programme de rencontres d’ESR 2012 accueillera

Christian Herold – Past-president de la Société Européenne de Radiologie

Quelle est la place de la radiologie interventionnelle dans votre pays ?Le Brésil bénéficie d’un haut degré de déve-

loppement dans le domaine de la radiologie

interventionnelle, et une partie de ce succès est due

à la proximité des experts français, dont le profes-

seur Dominique Doyon, qui en plus de recevoir

des experts brésiliens à Paris à plusieurs reprises,

a manifesté la volonté de participer à des événe-

ments au Brésil.

Quelle est la place de la recherche en imagerie dans votre pays ?La recherche dans le domaine de l’image au Brésil

est centralisée dans les grands centres universitaires

d’enseignement médical, ou dans les grands hôpi-

taux de référence. Le financement de la recherche

est limité, mais certains États, comme São Paulo,

ont un organisme de financement qui initie des

projets, en particulier dans le domaine des neuros-

ciences. L’Institut de Radiologie (Hospital das

Clinicas) a encouragé son équipe et a créé des

programmes éducatifs axés sur la recherche. Dans

nos programmes de recherche nous avons déjà

notre propre Ciclotron et une IRM 7 Teslas sera

bientôt installée.

Comment est considérée la bien-traitance du patient dans votre pays ? Est-ce une préoccupation importante?En raison de son étendue territoriale, le Brésil

connaît des situations très contrastées. D’un côté

nous avons des unités de référence dans les grandes

capitales, équipées de technologies de pointe et

où le patient est totalement pris en charge, mais

d’un autre côté nous avons des services de santé

publique aux ressources limitées : ces différences

économiques régionales sont un facteur aggravant ;

quoi qu’il en soit, offrir le meilleur au patient reste

notre préoccupation première.

Quels sont d’après vous les enjeux des années à venir ?Le domaine de l’imagerie s’est élevé à un haut

niveau de sophistication dans notre pays ; nous

avons atteint une stabilité financière et contrôlons

à peu près notre inflation, de sorte que nos services

sont équipés avec du matériel de pointe et que nous

envisageons l’avenir avec optimisme. La profession

médicale, comme dans le monde entier, connaît

une période complexe, mais au Brésil l’espoir est

grand, avec des investissements et une motivation

pour la participation à des programmes d’éduca-

tion et de mise à niveau. ■

la Société Italienne de Radiologie pour présenter

une session variée intitulée « De la morphologie

à la fonction ». L’initiative permettra également

d’accueillir les sociétés nationales radiologiques

de l’Egypte et de la Roumanie, qui vont chacune

livrer leurs propres sessions sur l’un des sujets prin-

cipaux de ces ECR : l’imagerie oncologique ; cet

accent mis sur l’oncologie sera également reflété

dans le choix de la discipline partenaire invitée

pour le programme « rencontres », à savoir la

radio-oncologie. Le congrès accueillera également

des installations d’apprentissage électronique, une

exposition complète d’affiches électroniques, des

discussions, des ateliers et des sessions interac-

tives. Enfin le congrès peut se targuer d’accueillir

une exposition technique gigantesque, avec plus

de 300 exposants dans le domaine de l’imagerie

médicale, venus du monde entier pour présenter

leurs développements les plus récents.

Quelle place occupe la radiologie pulmonaire dans votre pays ?En Autriche, la radiologie pulmonaire est une

spécialité reconnue, toutefois elle n’est pas orga-

nisée comme sous-spécialité au sein d’une entité

spécifique. L’Autriche possède une excellente

tradition de radiologues du poumon qui remonte

à Félix Fleischner, qui a commencé sa carrière

chez nous ; nous avons aussi de nombreux radiolo-

gues thoraciques qui travaillent dans les hôpitaux

universitaires et communautaires, mais aussi en

pratique privée. Il y a une étroite collaboration

entre les radiologues thoraciques, les chirurgiens

thoraciques et les pneumologues.

Qu’en est-il de la radiologie inter-ventionnelle ?En Autriche, la radiologie interventionnelle joue

un rôle grandissant au niveau scientifique, dans

l’enseignement comme dans la pratique quoti-

dienne. D’une manière générale, la position de

la radiologie interventionnelle est forte dans la

mesure où les radiologues sont responsables de

la plupart des procédures interventionnelles et

minimalement invasives. Les radiologues inter-

ventionnels sont organisés en sous-spécialité au

sein d’une société distincte.

La recherche en imagerie a-t-elle une place importante en Autriche ?La recherche en imagerie est principalement

réalisée dans les centres universitaires, mais il y a

aussi des groupes de recherche très actifs dans les

hôpitaux communautaires, les hôpitaux privés et

quelques cabinets privés. Alors que dans le passé

les projets de recherche clinique ont dominé, la

recherche fondamentale bénéficie de nos jours

d’une attention croissante et les laboratoires

d’imagerie moléculaire se développent désormais

dans les centres universitaires.

Comment est considérée la bien-traitance du patient dans votre pays ? Est-ce une préoccupation majeure ?En Autriche, chaque patient bénéficie de la

sécurité sociale, qui couvre tous les examens

d’imagerie, y compris pour le cancer du sein. En

général les temps d’attente pour l’imagerie et les

examens sont de courte durée et la qualité des

services est optimale. Le degré de satisfaction est

élevé concernant les services de radiologie, aussi

bien dans les hôpitaux que dans les cabinets privés.

Selon vous, quels sont les enjeux des années à venir ?En Autriche, comme dans beaucoup de pays, la

radiologie est considérée comme un facteur de

coût plutôt que comme un service clinique ayant

pour but le meilleur diagnostic et le meilleur trai-

tement. Les politiques, ainsi que les assurances

sociales, tentent de réduire le nombre de centres

de radiologie accessibles aux patients ambula-

toires. Par conséquent, il sera plus difficile de

maintenir le niveau actuel de service et de satis-

faction des patients… ■

Cette année, le dimanche 23 octobre, sera l’occasion d’accueillir les nombreux radiologues

anglophones souhaitant visiter nos journées, en organisant une journée dite internationale autour

d’un programme en anglais (avec traduction simultanée* anglais/français) sur les bonnes

pratiques.

Anglophone ou non, participez nombreux à ces séances riches en enseignement et écouter des intervenants de renommée internationale…

*Remise d’écouteurs à l’entrée de la salle

Do you speak english ? NEW !

8

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011 Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

Télé-expertiseV Hazebroucq1, A Rahmouni2 • 1. Université Paris Descartes. 2. Imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil

La télé-expertise a pour objet, selon le décret télé-

médecine du 21 octobre 2010, de permettre à un

professionnel médical de solliciter à distance l’avis

d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en

raison de leurs formations ou de leurs compé-

tences particulières, sur la base des informations

médicales liées à la prise en charge d’un patient.

Notons que le décret envisage par ailleurs la télé-

assistance, notion voisine de la télé-expertise,

puisqu’il s’agit de partager un savoir-faire.

• Exemple : Un patient souffrant d’un acci-

dent vasculaire cérébral arrive dans le service des

urgences d’un établissement. Un examen cérébral

par IRM est réalisé et interprété ; le radiologue

local A souhaite obtenir le second avis d’expertise

d’un confrère distant B. Les images et données

cliniques et biologiques sont adressées ou mises à

disposition de B. Un échange téléphonique ou par

visioconférence a ensuite lieu entre A et B, avec les

cliniciens concernés sur les deux sites, pour affiner

le diagnostic et préciser les options thérapeutiques.

La double lecture des examens d’imageriePour limiter le risque d’erreur humaine, il peut

être utile d’instaurer une double lecture avant de

rendre compte du résultat d’examen.

Cette proposition peut être faite pour la pratique

clinique de routine, dans un but d’assurance

qualité visant à réduire le nombre de faux positifs

et de faux négatifs.

• Exemple: la double lecture systématique des

examens considérés comme normaux par le

premier lecteur lors du dépistage organisé du

cancer du sein. Actuellement, cette double lecture

se fait sur des films radiologiques dont le trans-

fert physique et les manipulations occasionnent

d’importants frais de gestion et des délais de

transmission des résultats, qui pourront être

considérablement réduits par la dématérialisation

des images et leur transfert numérique.

Cette double lecture peut également être utile

pour la recherche et pour l’évaluation des inno-

vations diagnostiques et thérapeutiques, où des

centres d’imagerie se spécialisent dans la relec-

ture centralisée d’examens radiologiques effectués

dans des sites multiples dans le cadre de l’évalua-

tion radiologique de l’efficacité d’un traitement

ou d’une stratégie thérapeutique. Il s’agit ici

d’uniformiser les critères de lecture et de réduire

la variabilité intersites, tout en bénéficiant d’un

recrutement large des patients.

• Exemple : la fédération de médecine nucléaire a

mis en place un réseau national de télé-imagerie

reliant 20 centres de médecine nucléaire dans le

cadre d’un projet européen de recherche clinique :

en un an, plus de 1000 examens ont ainsi été relus

par le centre de référence. La même infrastructure

a permis d’une part de supporter un second projet

de recherche clinique nécessitant des relectures

multiples, et d’autre part de mettre en place des

collaborations régionales multi-établissements.

Ce système a permis d’atteindre, en 2010, 5000

échanges environ.

À noter qu’en conformité avec les recommanda-

tions de novembre 2009 de la Haute autorité de

santé pour l’anatomopathologie, la double lecture

dont il vient d’être question ne doit pas être

confondue avec la télé-expertise, laquelle suppose

un niveau d’expertise et de spécialisation supé-

rieurs, et se formalise par un résultat d’une autre

nature que celui d’un « simple » deuxième avis.

Définition de l’expertCette définition ne fait pas l’unanimité et il est

souvent difficile de déterminer un seuil multicri-

tère indiscutable. Le groupe SFR téléradiologie

a retenu un certain nombre de critères : recon-

naissance par les professionnels de la spécialité

d’organe ; pratique quotidienne importante dans

les diverses pathologies relevant de son domaine

d’expertise ; nombre de dossiers vus par an ;

participation aux staffs et réunions de concerta-

tion pluridisciplinaire ; activités de recherche et

de publications ; activités d’enseignement dans le

domaine concerné. De plus, le radiologue expert

doit appartenir à un centre de compétence ou de

référence ou coopérer avec un tel centre.

Organisation de la télé-expertiseLe téléradiologue expert doit pouvoir avoir accès à

l’ensemble du dossier médical du patient : examens

cliniques, biologiques… Il doit pouvoir avoir accès

non seulement à l’examen radiologique pour lequel

il est sollicité, mais à l’antériorité des examens

d’imagerie. L’expertise ne doit pas prendre la

forme d’un compte-rendu radiologique, qui reste

sous la responsabilité du radiologue ayant pris en

charge le patient. En revanche, le téléradiologue

expert doit donner un avis motivé écrit incluant :

• La validation ou non de la réalisation tech-

nique des images qui lui sont fournies afin de

juger si son expertise/second avis est réalisable ;

• La validation ou non de la description et

de l’analyse des résultats radiologiques du

compte-rendu initial (hypothèses et conduite

à tenir) ;

• L’ensemble de la démarche diagnostique

radiologique permettant au radiologue ayant

pris en charge initialement le patient de pou-

voir bénéficier ainsi d’une formation par le

téléradiologue expert. Dans la même logique,

le téléradiologue expert doit pouvoir expliquer

la prise en charge qu’il propose ;

• L’avis du téléadiologue expert pourra au besoin

être argumenté par des références de la litté-

rature ;

• L’avis du téléradiologue expert doit pouvoir

être donné dans des délais appropriés à l’état

du patient décrit par le radiologue qui l’a pris

en charge initialement. ■

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savo

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Aujourd'huiTélé-expertise 16h00 - Salle 243

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

9

Pour

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su

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mêm

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ème

SéanceIRM et imagerie du sein, les standards en 2011 : les indicationsAujourd’hui10h30 - Salle 252

ExpositionScientifi que16 Posters en sénologie8h00 - 19h00, niv. 3

P Taourel • Imagerie médicale, Hôpital de Lapeyronie, Montpellier

Indications en IRM du sein

Les indications d’IRM du sein sont un sujet de

débat et de polémique depuis plusieurs années.

L’IRM est indiscutablement l’examen d’imagerie

ayant aujourd’hui les meilleures performances

diagnostiques, avec une sensibilité supérieure

à celles de la mammographie et de l’échogra-

phie, une spécificité inférieure, mais les places à

l’IRM manquent (déficit chronique français en

termes d’IRM), l’accès aux prélèvements sous

IRM reste difficile, mais surtout les « Evidence

Based Medicine » manquent. La polémique est

personnalisée par l’opposition existant entre une

radiologue allemande, C Kuhl, partisane d’indica-

tions plus larges, qui dit « prouvez et justifiez qu’il

ne faut pas utiliser l’examen d’imagerie le plus

performant en sénologie » et une chirurgienne

nord-américaine, M Morrow, arguant du fait que

l’IRM n’a pas fait ses preuves sur l’amélioration du

pronostic du cancer du sein.

Un référentiel publié par The European Society

of Breast Cancer Specialist (EUSOMA) dans

European Journal of Cancer en mars 2010 et issu

d’un workshop tenu à Milan les 20 et 21 octobre

2008 a l’avantage de proposer une position

médiane et argumentée. Il analyse les indica-

tions de l’IRM dans diverses situations cliniques

et émet des recommandations selon la métho-

dologie de l’Evidence Based Medicine avec un

degré de preuve classé de 1 à 5 et un degré de

recommandation classé de A à D. Lorsque les

recommandations n’étaient pas fondées sur des

évidences scientifiques, mais sur une conviction

d’expert, cela était également précisé.

Le document proposé ici correspond à une traduc-

tion légèrement adaptée et nettement résumée

des recommandations du groupe EUSOMA

en termes d’indications et de non indications,

auxquelles ont été adjointes les recommandations

émises par la HAS pour la situation clinique du

bilan avant traitement d’un cancer du sein.

Bilan d’un cancer du sein diagnosti-quéIndications

• Pancer lobulaire invasif (niveau de preuve 2A,

niveau de recommandation B) ;

• Patiente à haut risque de cancer du sein (� 20-30

%) (niveau de preuve 2B, niveau de recommanda-

tion B) ;

• Patiente de moins de 60 ans avec une discordance

d’au moins 1 cm en taille entre la mammographie

et l’échographie, avec impact attendu sur la déci-

sion thérapeutique (niveau de preuve 2B, niveau

de recommandation B) ;

• Patiente programmée pour un traitement

complémentaire par irradiation partielle sur les

données de l’examen clinique et de l’imagerie

conventionnelle (niveau de preuve 3B, niveau de

recommandation B) ;

• Patiente jeune de moins de 40 ans (recomman-

dation HAS) ;

• Patiente avec un diagnostic clinique de cancer

avec mammographie normale (HAS) ;

• Patiente opérable pour laquelle une chimiothé-

rapie néo-adjuvante est préconisée.

Patientes à haut risque de cancer du seinIndications

Un dépistage annuel devrait être proposé chez :

• Les patientes présentant des mutations BRCA

1, BRCA 2 ou TP 53 ;

• Les patientes à risque d’au moins 50 % de

mutation BRCA 1, BRCA 2 ou TP 53, patientes

présentant une apparentée du premier degré avec

des patientes à mutation prouvée ;

• Les patientes non testées ou avec des tests non

conclusifs pour une mutation BRCA avec un

risque relatif supérieur ou égal à 20-30 %, (niveau

de preuve 2, niveau de recommandation B) ;

• Les patientes qui ont eu une radiothérapie du

manteau avant 30 ans (par exemple maladie de

Hodgkin), l’IRM devant commencer 8 ans après

leur traitement (niveau de preuve 3, niveau de

recommandation B).

Non indications

Les facteurs de risque comme les antécédents de

cancer invasif ou de CCIS ou des lésions à risque

histologique (hyperplasie épithéliale atypique,

néoplasie intra-lobulaire) ou des facteurs de

risque mammographique (seins denses ou hété-

rogènes en mammographie) lorsqu’ils ne sont pas

associées à d’autres facteurs, ne justifient pas l’uti-

lisation du dépistage par IRM (opinion d’expert).

Évaluation de la réponse à la chimio-thérapie néo-adjuvanteIndications

• Une IRM pré-chimiothérapie néo-adjuvante

doit être réalisée chez les patientes avec un cancer

du sein opérable traité par chimiothérapie néo-

adjuvante en vérifiant qu’elle ne retarde pas de

façon significative la prise en charge thérapeutique

(niveau de preuve 1, niveau de recommanda-

tion A) ;

• Une IRM d’évaluation est recommandée à la fin

de la chimiothérapie néo-adjuvante.

Non indications

• L’IRM n’a pas d’indication dans l’évaluation de

la réponse chez une patiente avec un cancer du

sein inopérable au moment du diagnostic (opinion

d’expert) ;

• Chez les patientes non répondeuses à la chimio-

thérapie néo-adjuvante, l’IRM confirme en

général le résultat de la clinique et de l’imagerie

conventionnelle et donc n’est pas obligatoire

(opinion d’expert).

Suivi après prothèses à but esthé-tique ou chirurgie de reconstruction

Indications

• Chez les patientes avec des signes cliniques

compatibles avec une rupture de prothèse

(douleurs, asymétrie, modification de forme),

l’IRM sans injection de produit de contraste est

recommandée pour confirmer ou exclure une

rupture après l’image conventionnelle (niveau de

preuve 1A, niveau de recommandation A) ;

• Chez les patientes avec des implants et des

symptômes de maladie du sein (exemple :

masse) lorsque l’imagerie conventionnelle n’est

pas diagnostique, l’IRM sans et avec injection

de contraste est recommandée pour exclure une

rupture d’implant et pour évaluer le parenchyme

mammaire (niveau de preuve 3, niveau de recom-

mandation C) ;

• Chez les patientes symptomatiques qui ont béné-

ficié de chirurgie d’augmentation de volume du

sein par injection directe de gel, l’IRM sans et avec

injection de produit de contraste est recommandé

(niveau de preuve 4, niveau de recommanda-

tion C) ;

• Chez les patientes symptomatiques, quand

l’imagerie conventionnelle est négative ou

douteuse, l’IRM sans et avec injection de produit

de contraste est indiquée (niveau de preuve 2,

niveau de recommandation B).

Non indications

• L’IRM n’est pas recommandée comme une tech-

nique de dépistage des ruptures de prothèse chez

les patientes asymptomatiques ;

• Chez les patientes asymptomatiques après

chirurgie oncoplastique de reconstruction, une

surveillance systématique n’est pas recommandée

en cas de risque moyen. Seul un haut risque fait

recommander une IRM de dépistage.

Recherche d’un cancer occulte dans le bilan de métastases (en particu-lier ganglionnaires axillaires).Indications

L’IRM est indiquée devant une maladie métas-

tatique d’origine mammaire possible ou

probable (typiquement ganglions axillaires) et

un examen clinique et une imagerie convention-

nelle négative (niveau de preuve IB, niveau de

recommandation A).

Non indications

L’IRM n’est pas indiquée lorsque la maladie

métastatique est diffuse et/ou que le pronostic est

très sévère, si l’identification du site de la tumeur

primitive n’a pas d’influence sur la prise en charge

thérapeutique ou la survie attendue (opinion

d’expert).

Récidive d’un cancer du sein traitéIndications

• Devant des signes ne permettant pas de conclure

sur l’imagerie conventionnelle entre récidive et

cicatrice et si la biopsie ne peut pas être réalisée

pour des raisons techniques ou ne peut pas être

réalisée de façon fiable, (niveau de preuve 1B,

niveau de recommandation A) ;

• Lorsqu’une récidive de cancer du sein a été

confirmée, la place de l’IRM doit être envisagée

comme vu dans le bilan d’extension préopératoire.

Non indications

• Les antécédents de cancers du sein invasifs ou

in situ traités ne justifient pas l’utilisation d’une

IRM de dépistage annuelle ;

• Si l’imagerie conventionnelle montre une proba-

bilité élevée de récidive et que la biopsie peut être

réalisée, l’IRM ne doit pas être pratiquée comme

une alternative à la biopsie (opinion d’expert).

Écoulement mammaireIndications

Dans les pays pour lesquels la galactographie est

considérée comme la technique à utiliser devant

un écoulement mamelonnaire suspect, c’est-à-

dire uniporique, unilatéral, l’IRM sans injection

de produit de contraste avec des séquences en

T2 et injectée pourrait être une alternative à la

galactographie, si celle-ci échoue pour des raisons

techniques ou si la patiente refuse la procédure.

Non indications

Cependant, de manière générale, il n’y a pas d’in-

dication pour recommander l’utilisation de l’IRM

devant un écoulement mamelonnaire considéré

comme suspect (opinion d’expert).

Caractérisation de signes d’imagerie ne permettant pas de conclure sur l’imagerie conventionnelleIndications

L’IRM doit être envisagée chez les patientes avec

imagerie anormale mais sans cible sur l’imagerie

conventionnelle permettant de réaliser de façon

fiable une biopsie guidée (opinion d’expert).

Non indications

L’IRM ne doit pas être utilisée comme une alter-

native à la biopsie si celle-ci peut être réalisée

(niveau de preuve 1A, niveau de recommandation

A).

Cancer inflammatoireIndications

Après traitement d’une mastite présumée, si les

doutes persistent quant à la présence d’un cancer

sous-jacent (niveau de preuve 2B, niveau de

recommandation C).

Non indications

L’IRM ne doit pas être utilisée pour le diagnostic

différentiel entre cancer du sein inflammatoire et

mastite aiguë avant traitement (niveau de preuve

1B, niveau de recommandation A).

Cancer du sein chez l’homme

Non indications

L’IRM n’a pas d’indication en routine dans le

diagnostic ou le bilan de cancer du sein chez

l’homme. ■

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

10

Radiologues-Manipulateurs : une nouvelle relationR Husson • Président de l’AFPPE

Le domaine de l’échographie a été le témoin d’une

approche structurée du développement d’une

discipline. Jusqu’à présent, la délégation de tâches

et la reconnaissance de celles-ci, si elles faisaient

l’objet d’un discours de consensus, n’allaient pas

jusqu’à la reconnaissance des compétences asso-

ciées. En partant de l’expérience de l’échographie

déjà validée dans certains centres, et en définis-

sant les compétences nécessaires à l’exercice de ce

domaine, radiologues et manipulateurs ont défini

les rôles et la formation nécessaires à chacun et l’ont

traduit dans un processus de formation. Aux uns

l’acquisition et sa validation, aux autres le contrôle

et l’interprétation. Cette approche consensuelle

autour de l’avenir mérite d’être poursuivie, et doit

en particulier permettre de redéfinir ensemble le

rôle et la présence du radiologue dans l’exercice

général de la radiologie. Les rapports construc-

tifs entre le G4 et l’AFPPE dans le domaine de

l’échographie préfigurent un travail harmonieux

sur cette question. ■

« Poser des mots sur mes gestes »AFPPE • Association Française du Personnel Paramédical d'Électroradiologie.

Pour la première fois, les manipulateurs ont accès aux ateliers d’échographie. Virginie Jegou, manipulatrice en échographie au CHU de Rennes, a participé vendredi à l ’atelier concernant l ’optimisation des paramètres en écho-Doppler. Elle revient sur son expérience.

Comment s’est déroulée votre participation à cet atelier ?Virginie Jegou : C’est très intéressant et

ludique. Il comporte une première partie

théorique puis une deuxième plus pratique

avec un mannequin. Nous pouvons véri-

fier la position de la sonde avec le médecin,

tout en visualisant l’image échographique

qu’il réalise. Il nous explique précisément

comment optimiser l’image. Cet atelier

permet de perfectionner mes connaissances

et de théoriser certaines habitudes. Cette fois, j’ai pu

poser des mots techniques et précis sur les gestes que

je réalise au quotidien. Cela va me permettre d’amé-

liorer mes pratiques quotidiennes.

Quelles sont justement les spécificités requises en échographie ?

V.J : Il faut au départ bien connaître l’anatomie

normale de la région explorée. La manipulation

directe des images, le post-traitement direct, est un

autre facteur. Enfin, une vision « 3D » de l’anatomie

que l’on n’a pas forcément sur d’autres techniques

telles que le scanner ou l’IRM.

Quel est votre rôle, en tant que manipulatrice en échographie ?V.J : A Rennes, nous réalisons des examens très

ciblés, surtout des écho-Dopplers vasculaires. Notre

domaine est l’analyse des vaisseaux en échographie

2D et l’étude hémodynamique selon un protocole

précis.

Comment se déroule la collaboration manipulateur-médecin en échographie ?V.J : A partir de nos acquisitions le médecin établit

son diagnostic. Il peut être amené occasionnellement

à compléter l’examen.

En quoi est-il indispensable de suivre une formation qualifiante en échographie ?V.J : La formation est essentielle pour garantir la

sécurité des soins car le médecin s’appuie sur les

informations que nous lui fournissons. Elle est

aussi le ciment de la confiance instaurée entre le

corps médical et les manipulateurs. Le temps de la

formation permet de réfléchir en profondeur à ce

que l’on fait, de se poser des questions, ce que l’on

ne peut pas toujours faire au quotidien. Les ateliers

d’échographie des JFR jouent aussi ce rôle. Enfin,

une formation qualifiante en échographie permet la

reconnaissance de la place des manipulateurs dans

cette pratique. ■

basse au névrome de Morton (en réalité un pseudo-

névrome touchant principalement le 3ème

espace

inter-orteils volontiers multifocal et bilatéral).

Le message clé était de s’aider de « fils d’Ariane »

(vaisseaux et muscles remarquables) afin de repérer

les nerfs, notamment en échographie. Au genou,

les pathologies les plus fréquentes sont liées par

exemple à la compression du nerf fibulaire commun

au niveau de la tête de la fibula (repérable aisément

car périphérique du biceps fémoral). Au niveau de

la cheville, l’atteinte du tunnel tarsien est également

une pathologie fréquente et invalidante.

Au final, une plongée dans cet univers complexe et

fascinant qui nécessite une pratique régulière et une

formation personnelle ambitieuse afin d’être bien

appréhendé. Une heure trente vraiment trop courte

mais qui donne envie de s’investir pour en savoir

plus ! ■

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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

Radiologie Interventionnelle

Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

JV Zink • Hôpital de la Conception, Marseille

Radioprotection : pour qui ? Pourquoi ? Comment ?

Session enrichissante traitant à la fois de radioprotec-

tion des patients et du personnel, des présentations

d’un contenu très varié, allant des techniques de

diminution de doses en scanner à des présentations

plus « radio-cliniques » sur le syndrome d’irradiation

aiguë localisée accidentelle, en passant par des études

d’évaluations dosimétriques.

C. Costes (Montpellier) nous a d’abord présenté

l’impact d’un plan « radioprotection patient » en

radiologie interventionnelle digestive (formation des

personnels, optimisation des pratiques) ayant permis

une diminution significative des doses délivrées sur

une période d’un an, en rappelant l’intérêt des films

de type Gafchromic (référence pour la mesure de la

dose à la peau)

C. Salvat (Paris) a exposé son expérience de mise en

place de niveaux d’alerte pour la neuroradiologie et

la cardiologie interventionnelle. Le choix des seuils

d’alerte ayant été défini en collaboration entre le

chef de service et le physicien, les données obtenues

étaient comparables aux niveaux de référence de

l’IRSN (méthode du 75e percentile).

Y-S. Cordoliani (Le Chesnay) nous a rappelé utile-

ment les effets secondaires des rayonnements sur le

cristallin (opacités cristalliniennes, cataracte) et les

hypothèses en faveur d’un risque stochastique et

non déterministe, avec une probable modification

prochaine des recommandations du CIPR (diminu-

tion du seuil des limites de doses équivalentes pour

le cristallin).

L’étude de S. Delisle (Créteil) a montré l’intérêt des

études de postes et zonage, permettant une évalua-

tion de la dose annuelle des travailleurs, une mise à

jour du classement des travailleurs (ex. : dose équi-

valente aux extrémités [>150mSv] entraînant un

reclassement des radiologues interventionnels en

catégorie A), et une cartographie du risque radiolo-

gique en fonction du zonage.

Y. Rolland (Rennes) a comparé l'irradiation du

radiologue et du médecin nucléaire pendant l'ad-

ministration de deux types différentes de sphères

chargées à l’Yttrium lors de l’embolisation de

tumeurs hépatiques, variant surtout en fonction du

temps d’injection.

Dans son étude, R. Tetreau (Montpellier) a

calculé l’exposition annuelle prévisible reçue par

le personnel lors de la réalisation des repérages du

ganglion sentinelle avant chirurgie mammaire après

lymphoscintigraphie.

D. Bourhis (Vannes) nous a plongés dans la tech-

nique du scanner en expliquant les techniques

de diminution de la dose et leur impact par des

méthodes dites de « reconstructions itératives »

comme l’ASIR (GE), Adaptive Statistical Iterative

Reconstruction.

L’étude comparative dosimétrique et qualitative des

systèmes EOS et Capteur Plan Dynamique dans

l'imagerie de la scoliose présentée par M. Yvert

(Bordeaux) a permis de nous rappeler entre autres la

différence significative pouvant exister entre le PDS

(indicateur de sécurité en pratique courante) et dose

d’entrée (reflet plus tangible de la dose délivrée).

La session a pris fin par une étude plus clinique

présentée par G. Weber-Donat (Clamart), nous

rappelant les formes et grades du syndrome d’irra-

diation aiguë localisée accidentelle et l’intérêt de

l’IRM dans la prise en charge de cette pathologie. ■

A Lecler • Hôpital Sainte-Anne, Paris

Très simple finalement, l’imagerie des plexus et des nerfs !

Fig 1 - Dosimètre Bague TLD (thermoluminescent dosimeter : dosimétrie par thermoluminescence).

L’imagerie des plexus et des nerfs périphériques

représente un véritable challenge pour le radiologue

en raison de la diversité des connaissances requises

pour l’interprétation : anatomie fine, pathologies

variées, croisement entre neuroradiologie et imagerie

ostéo-articulaire… Cette vaste session d’imagerie

nerveuse a permis de redonner des connaissances

de base ainsi que des petits « trucs et astuces » pour

réussir à s’orienter.

Le premier exposé (F. Lapègue, Toulouse) s’est foca-

lisé sur les pathologies du plexus brachial. Rappels

anatomo-radiologiques avec coupes clés structurées

: défilé des scalènes, espace costo-claviculaire, défilé

pectoral (3 coupes sagittales de base). On retiendra

l’analogie avec un chapeau de schtroumpf pour la

forme du plexus au niveau pectoral ! L’ensemble des

pathologies traumatiques, néoplasiques ou variantes

anatomiques ont ensuite été présentées, avec un

point d’intérêt sur les magnifiques séquences de

tractographie qui utilisent l’anisotropie des fibres

nerveuses pour donner des informations localisa-

trices sur les nerfs composant le plexus.

En seconde partie de session, C. Cyteval

(Montpellier) nous a présenté la pathologie des

nerfs périphériques du membre supérieur : rappels

d’anatomie en IRM et échographie pour pouvoir

reconnaître et localiser parfaitement les trajets

nerveux ainsi que les principales pathologies en lien

avec leur clinique. À connaître : les compressions

ulnaires au coude ou les atteintes du canal carpien

et de Guyon (remaniements du piriforme essen-

tiellement). L’aspect postopératoire de la section du

ligament annulaire du carpe est utile pour la compré-

hension des échecs de la chirurgie du canal carpien.

L’atteinte du nerf supra-scapulaire de l’épaule est

également un grand classique, avec la recherche d’un

kyste para-glénoïdien postérieur facilement traitable

par injection cortisolique.

La troisième et dernière partie de session était consa-

crée aux atteintes des nerfs périphériques du membre

inférieur, depuis la hanche jusqu’aux espaces interos-

seux des pieds. N. Sans (Toulouse) nous a guidé, de

la très classique méralgie causée par les jeans taille

Fig.1 - A : schéma d’un plexus brachial avec les coupes clés. B, C et D : scanner en coupes sagittales : défilé des scalènes (A), pince costo-claviculaire (B), défilé pectoral (C).

Rédacteur en chef :

Jean-Pierre Laissy

Rédacteurs adjoints :

Myriam Edjlali-Goujon, Olivier Naggara

Comité éditorial du Quotidien des JFR : Louis Boyer,

Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani,

Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre Pruvo,

Alain Rahmouni

Directeur de la publication : Jean-Pierre Pruvo

Tirage : 5 000 exemplairesImprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357

© Société Française de Radiologie.

Tous droits de reproduction, strictement réservés.

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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011

M Wagner • Hôpital Beaujon, Clichy

Nodules hépatiques: comment aboutir au diagnostic?

S Gonidec • Hôpital Louis Pradel, Lyon

Ne dites plus « scanner thoracique » mais « scanner cardio-thoracique » !

Dans une salle archi-comble, cette séance de

cours a ciblé les points clés de la réalisation d’un

scanner ou d’une IRM hépatique pour explora-

tion d’une lésion focale hépatique (LFH).

Tout d’abord B. Guiu (Dijon) a fait un rappel sur

l’anatomie hépatique et les protocoles d’imagerie.

Si la localisation précise d’une LFH, et donc la

connaissance de la segmentation hépatique, sont

indispensables pour la rédaction d’un compte-

rendu, la description de l’anatomie vasculaire,

artérielle, portale et hépatique, ne doit pas être

oubliée. En cas d’exérèse chirurgicale ou d’une

prise en charge par radiologie interventionnelle,

certaines variations anatomiques peuvent en effet

modifier la prise en charge.

Le scanner pour exploration d’une LFH doit

comporter impérativement 4 phases (sans injec-

tion, artérielle tardive (35s), portale et tardive).

Pour une interprétation optimale, il est impor-

tant de ne pas réduire la quantité, le volume ou

le débit de l’injection de produit de contraste

iodé (>350mg/ml d’iode, débit 3ml/sec et volume

1.5-2 ml/kg).

L’IRM reste l’examen majeur dans l’exploration

de LFH et doit inclure au minimum un T2 «

anatomique » (type SS FSE), T2 « parenchyme

» (TSE avec fat-sat), T1 en phase et en oppo-

sition de phase, diffusion et 3DEG avant et

après injection de gadolinium aux phases arté-

rielle, portale et tardive. Plusieurs astuces ont

été données : l’importance d’avoir un TE adapté

(≈75ms ; il détermine le contraste entre le paren-

chyme et la lésion), la possibilité de diminuer ce

TE chez les patients présentant de l’ascite pour

augmenter le rapport signal sur bruit et de réaliser

des séquences en turbo-flash avec inversion récu-

pération, rapides, après injection chez les patients

ne tenant pas l’apnée.

V. Laurent (Nancy) a ensuite expliqué la conduite

à tenir devant une LFH sur foie sain, situation

particulièrement fréquente. Plusieurs messages

ont été passés : l’importance 1. du contexte qui

souvent oriente à lui seul le diagnostic, 2. de l’ana-

lyse du parenchyme hépatique et des vaisseaux,

certaines lésions survenant dans des pathologies

hépatiques parenchymateuses ou vasculaires, et 3.

d’analyser toutes les données à disposition. Les

diagnostics d’angiome et d’HNF ne doivent être

retenus qu’en cas de présence de l’ensemble des

signes typiques car ils conduisent à l’absence de

toute surveillance. La présence d’un hypersignal

T2 modéré, d’un caractère hétérogène ou d’un

lavage doivent orienter vers une lésion maligne.

Des signes simples, comme la présence de calci-

fications, d’une hyperdensité spontanée, d’un

contingent graisseux ne doivent pas être négligés

car informatifs.

Pour finir, C. Aubé a présenté la prise en charge

d’un nodule sur foie cirrhotique, avec principa-

lement la question diagnostique du carcinome

hépatocellulaire (CHC). Si le diagnostic d’un

CHC de plus de 3 cm pose rarement des soucis

(sémiologie typique dans la majorité des cas :

hypervascularisation et lavage), le challenge de

l’imagerie est le diagnostic des petits CHC, d’au-

tant plus que la taille lors du diagnostic est un

facteur pronostique majeur. Plusieurs solutions

sont proposées : la multiplication des techniques,

l’adjonction d’une séquence de diffusion, l’utilisa-

tion de l’échographie de contraste et l’injection de

produit de contraste hépato-spécifiques, quand

ils seront disponibles en France.

Au final, même si l’imagerie multi-modalité nous

permet d’énormes progrès diagnostiques, il ne

faut pas oublier la place de la biopsie tumorale en

cas de lésion atypique, que ce soit sur foie sain ou

cirrhotique. ■

Fig 1 - IRM avec séquences de diffusion et T1EG après injection de gadolinium au temps artériel et portal. Carcinome hépato-cellulaire typique, hypervasculaire au temps artériel, présentant un lavage au temps portal et en hypersignal en diffusion. (C. Aubé)

Cette séance organisée par le groupe de travail

SFR-scanner a rapporté les différentes avancées

technologiques et leurs implications pratiques

pour l’interprétation du scanner thoracique ainsi

qu’en pathologie cardio-vasculaire, aussi bien en

urgence que pour l’exploration ou la détection de

la maladie coronaire.

Olivier Vignaux (Paris) nous a exposé les inno-

vations développées par les constructeurs afin

d’améliorer les performances du scanner cardiaque.

Le but est de pouvoir réaliser un scanner pour un

maximum de patients, en contournant les limitations

liées à la fréquence cardiaque ou l’apnée, d’améliorer

l’ analyse des sténoses, du contenu des plaques et des

conséquences sur le myocarde, tout en maîtrisant la

dose délivrée et en limitant le temps de post-trai-

tement. L’augmentation du nombre de détecteurs

vise à imager le cœur en un battement cardiaque.

Des algorithmes sont développés pour corriger

le mouvement coronaire et le développement des

reconstructions itératives participe à diminuer la dose

avec un objectif de moins de 1 mSv. Des perspectives

intéressantes s’ouvrent avec le scanner double énergie

pour l’évaluation de la perfusion myocardique sous

stress.

Martine Rémy-Jardin (Lille) a souligné la

nécessité d’intégrer l’analyse cardiaque dans

l’interprétation du scanner thoracique car d’une

part, certaines pathologies comme la BPCO et

l’EP ont des répercussions cardio-vasculaires,

et d’autre part les avancées technologiques

permettent actuellement une visualisation satis-

faisante du cœur et des segments proximaux et

moyens des coronaires, même pour une explora-

tion à visée thoracique.

Jean-Nicolas Dacher (Rouen) a rappelé la place

centrale du scanner cardio-thoracique dans l’ex-

ploration des douleurs thoraciques aiguës, à la

recherche d’une EP ou d’un syndrome aortique

aigu pour lequel la synchronisation ECG est

indispensable. De plus, les patients suspects

d’angor instable (syndrome coronarien aigu sans

sus-décalage ST ni élévation de la troponine)

sont adressés par l’USIC pour écarter la maladie

coronarienne, en se basant sur la forte valeur

prédictive négative de l’examen.

Matthieu Lapeyre (Toulouse) a fait le point

sur la place du scanner cardiaque en dehors de

l’urgence pour l’exploration de la maladie coro-

naire. L’intérêt d’un dépistage est montré pour

les populations à risque, diabète et artériopa-

thies, ainsi qu’en cas d’événement clinique, dans

les populations à faible risque de maladie corona-

rienne. En cas de positivité, des tests fonctionnels

seront réalisés dans un deuxième temps. Enfin, le

scanner cardiaque permet le suivi postopératoire

des pontages coronariens, après pose de stent ou

parfois pour le bilan préopératoire de candidats à

la chirurgie et dont la réalisation des tests fonc-

tionnels est limitée.

La séance s’est conclue par une table ronde

animée ; les innovations techniques amènent

une petite révolution dans notre pratique, en

commençant par changer la dénomination

du scanner « thoracique  » en scanner « cardio-

thoracique ». Il est désormais possible, et pour

certains obligatoire, d’être capable de signaler

dans nos comptes-rendus de scanner thoracique

une sténose des artères coronaires de plus de 50

%. L’attente est donc très forte vis-à-vis des sociétés

savantes radiologiques pour une augmentation des

offres d’action de formation dans ce domaine. ■

Fig 1 - Exemple d’une acquisition en mode flash bi-tube avec une dose de 0,7 mSv.